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Pruebas preliminares de revistas

Reporte de un caso

Toxicidad por talio por infusión adulterada de sulfato de talio en ocho miembros
pertenecientes a un mismo núcleo familiar: hallazgos de autopsia y análisis icp-ms
(espectrometría de masas con plasma acoplado inductivamente) en un triple homicidio

Domenico Di Candia, Enrico Muccino, Alessio Battistini, Michele Boracchi,

Guendalina Gentile, Riccardo Zoja

IIP: S1344-6223(19)30328-1
DOI: https://doi.org/10.1016/j.legalmed.2019.101661
Referencia: PATATAS 101661

Aparecer en: Medicina Legal

Fecha de recepción: 17 junio 2019

Fecha revisada: 29 octubre 2019
Fecha de aceptación: 5 diciembre 2019

Cite este artículo como: Di Candia, D., Muccino, E., Battistini, A., Boracchi, M., Gentile, G., Zoja, R., Toxicidad por talio debido a
infusión adulterada con sulfato de talio en ocho miembros pertenecientes al mismo núcleo familiar: hallazgos de autopsia y
análisis icp-ms (espectrometría de masas con plasma acoplado inductivamente) en un triple homicidio,Medicina Legal(2019),
doi:https://doi.org/10.1016/j.legalmed.2019.101661

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TOXICIDAD POR TALIO POR INFUSIÓN AUDULTERIZADA DE SULFATO DE TALIO EN OCHO MIEMBROS DEL
MISMO NÚCLEO FAMILIAR: HALLAZGOS EN AUTOPSIA Y ANÁLISIS ICP-MS (ESPECTROMETRÍA DE MASAS
CON PLASMA ACOPLADO INDUCTIVAMENTE) EN UN TRIPLE HOMICIDIO.

Domenico Di Candia, BSc

Enrico Muccino, MD

Alessio Battistini, MD, PhD

Michele Boracchi, MD

Guendalina Gentile, BSc

Riccardo Zoja, MD, PhD

Laboratorio di Istopatologia Forense e Microbiologia Medico Legale - Sezione di Medicina Legale e delle

Assicurazioni - Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute - Università degli Studi di Milano Via Luigi

Mangiagalli, 37, 20133 Milano Italy

Para correspondencia y separatas

Prof. Riccardo Zoja

Sezione di Medicina Legale – Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute - Università degli Studi, via Luigi

Mangiagalli, 37, 20133 Milán Italia

Teléfono: +390250315685

Fax: +390250315724

riccardo.zoia@unimi.it

ID ORCID Di Candia: 0000-0003-1401-6815 ID

ORCID Battistini: 0000-0001-6007-0658 ID ORCID

Muccino:0000-0002-2217-9094 ID ORCID

Boracchi: 0000- 0002-4240-4121 ID ORCID

Gentile: 0000 -0002-4407-9844 Identificación

ORCID Zoja: 0000-0003-3347-2541

RESUMEN
La prohibición del metal pesado talio (Tl) en muchos países, debido a su toxicidad, llevó a una notable reducción del número de casos

de intoxicación tanto accidental como homicida, obligándonos a estudiar mejor la farmacocinética de este veneno utilizando nuevas

tecnologías. Los Autores, en este trabajo, están reportando el caso de una intoxicación colectiva por talio causada por la adulteración

voluntaria de una infusión con sulfato de talio, ocurrida en 8 miembros de un mismo núcleo familiar; la administración de Prussian

Blu resultó ineficaz para 3 de estos miembros que fallecieron posteriormente.

Se discuten los aspectos más peculiares de esta rara forma de envenenamiento; los procedimientos analíticos utilizados, en particular la

Espectrometría de Masas de Plasma Acoplado Inductivamente (ICP-MS), resultaron fundamentales en el proceso de diagnóstico forense de las

intoxicaciones agudas por talio.

PALABRAS CLAVE

envenenamiento agudo con talio; homicidio; ICP-MS; patología Forense.

Cabeza corriente: Triple homicidio con adulteración de una infusión con sulfato de talio

INTRODUCCIÓN
Entre todas las diferentes intoxicaciones causadas por metales pesados, las causadas por talio (Tl) siguen siendo bastante

significativos, pero generalmente pueden enlistarse como eventos accidentales o profesionales [1], intentos de suicidio [2] y

raras adulteraciones voluntarias de alimentos [3] con fines homicidas [4-6]. Los autores de estos hechos homicidas

aprovechan la alta toxicidad de este veneno y sus características, siendo esta sustancia incolora, insípida, inodora y

desafiando tanto al clínico como al patólogo forense en un diagnóstico difícil que requiere varias investigaciones y una sólida

pericia.

Los autores, en el siguiente manuscrito, informan los datos sobre un caso excepcional y único de
Envenenamiento homicida con talio ocurrido en Italia y que involucró a 8 miembros de un mismo núcleo familiar, tres de los

cuales fallecieron a causa de la adulteración voluntaria de una infusión de hierbas, envenenada con sulfato de talio por otro

miembro de la familia, nieto de las víctimas. Se discuten casos singulares y se informan los resultados del análisis toxicológico-

forense, fundamental en el perfilamiento del hecho homicida, evaluado con ICP-MS.

REPORTE DE UN CASO

En octubre de 2017, tres miembros de una misma familia -un matrimonio de edad avanzada y su hija mayor- comenzaron a

presentar síntomas de malestar sistémico, disentería, náuseas, vómitos, hinchazón, falta de energía, entumecimiento, hormigueo en los

miembros inferiores, sensación de quemazón en la piel y fiebre, por lo que fueron trasladados al servicio de urgencias más cercano e

ingresados. El personal médico, al detectar alta concentración de talio tanto plasmática (padre = 3.4 mcg/mL; madre = 5.7 mcg/mL; hija =

10 mcg/mL) como urinaria (padre = 22.7 mg/L; madre = 16.3 mg/L; hija = 42 mg/L), diagnosticó una intoxicación por talio y le administró

una terapia de quelación con Prussian Blu, denunciando el hecho a las fuerzas del orden.

Al día siguiente fueron llevados a la misma A&E otros cinco miembros de la misma familia: los dos suegros de la hija

mayor (hija 1), la hija menor de la primera pareja de ancianos, el esposo de la hija mayor y la enfermera a domicilio de

la primera pareja (Fig.1). Estos pacientes mostraron los mismos síntomas de los tres primeros pacientes y el

diagnóstico formulado fue idéntico.

Se evaluaron las investigaciones de la escena del crimen en varias casas pertenecientes a la familia y se analizaron 70 especímenes,

muestras ambientales y muestras de alimentos, entre las que se encontraba una infusión sin etiquetar. Según las investigaciones

realizadas, se detectó una dosis elevada de sulfato de talio en la misma infusión que habitualmente bebía toda la familia todas las

tardes. De hecho, todos los familiares que bebieron la infusión habían manifestado los mismos síntomas y desde
la intoxicación involucró a todos los miembros de una familia específica se infirió que la intoxicación fue evaluada con intenciones

homicidas.

El padre y la hija mayor, a pesar de la intervención médica, fallecieron 2 días después de la hospitalización, la madre a los 14

días, mientras que los otros 5 miembros de la familia, aunque gravemente intoxicados, lograron sobrevivir.

INVESTIGACIONES DE AUTOPSIA

La Autoridad Judicial ordenó el examen de autopsia de los tres cadáveres 3 días después de la muerte de los pacientes. El

examen fue evaluado en la Oficina de Medicina Legal de la Universidad de Milán.

Examen externo
Los cadáveres parecían estar en buenas condiciones generales de conservación. Se detectaron algunos signos de inyecciones

(antebrazo, región laterocervical y muñecas) y se remontaron a los procedimientos médicos administrados durante la hospitalización.

Examen Interno

1. Padre: cadáver de sexo masculino y raza caucásica, edad estimada entre 90 y 95 años, peso promedio (longitud: 172

cm; peso 64 kg). A la disección cadavérica: foco hemorrágico cerebral de pocos milímetros de diámetro; petequias

pleurales; inflamación bilateral de los lóbulos pulmonares inferiores; cardiomegalia; aterosclerosis y esteatosis

hepática.

2. Hija: cadáver de sexo femenino y raza caucásica, edad estimada de 60-65 años, obesa (longitud: 162 cm; peso: 94 kg). A la

disección cadavérica se pudo detectar una glándula tiroides de dimensiones aumentadas con fibrosis; derrame pleural

bilateral; petequias pleurales bilaterales, edema pulmonar; enfermedad de la válvula aórtica y esteatosis hepática.

3. Madre: cadáver de sexo femenino y raza caucásica, edad estimada entre 85 y 90 años, peso promedio (longitud: 155 cm; peso 59

kg). En la disección cadavérica fue posible notar los resultados de una craneotomía temporal izquierda, con acceso quirúrgico

transduramadre relacionado; derrame pleural bilateral; adherencias pleurales visceral-parietales posteriores bilaterales;

edema pulmonar bilateral; inflamación de los lóbulos pulmonares medios e inferiores derechos; enfermedad de las válvulas

mitral y aórtica; enfermedad coronaria trivascular; esclerosis de la aorta y nefroesclerosis.

De todos los cadáveres, durante el examen de autopsia, se evaluó un muestreo extenso de todas las matrices biológicas para realizar

análisis químico-toxicológicos. Las muestras recolectadas fueron: sangre femoral y cardiaca, bilis, orina y contenido gástrico;

fragmentos de cerebro, pulmones, riñones, hígado y mucosa colecística, mucosa gástrica, músculo psoas, tejido adiposo, láminas

ungueales de todos los dedos de ambas manos; Hisopos nasales y mechones de cabello (6 centímetros proximales recogidos de la

zona occipital).

Además, para evaluar posibles exámenes histológicos, análisis que posteriormente no fueron solicitados por la Autoridad Judicial,

muestras de cerebro, cerebelo, tronco encefálico, tiroides, pulmones, corazón, estómago, hígado, bazo, intestino delgado, riñones,

páncreas, glándulas suprarrenales y esófago fueron recolectados.

En el examen de autopsia, para las tres víctimas, no se pudo determinar ninguna otra causa letal de muerte y elsalirpodría

atribuirse a insuficiencia respiratoria en contexto de sospecha de intoxicación para el padre y para la hija mayor y la madre, la

causa de muerte se identificó en insuficiencia multiorgánica en contexto de sospecha de intoxicación aguda por talio.

INVESTIGACIONES TOXICOLOGICO-FORENSES
Para confirmar el episodio de intoxicación por talio, ya detectado conintravitamínicoevaluados durante la hospitalización, se

procedió a investigaciones toxicológicas post-mortem sobre matrices biológicas muestreadas durante el examen de autopsia

de los tres cadáveres. El cribado toxicológico se evaluó siguiendo los procedimientos estándar de la Oficina de Medicina Legal

de la Universidad de Milán y evaluamos una investigación específica de las sustancias de abuso más comunes.

Las drogas psicoactivas (cocaína, anfetaminas, éxtasis, metadona, opiáceos y ketamina) se cribaron mediante análisis

inmunoenzimático (ELISA) utilizando un instrumento Dinex y analizando sangre femoral, sangre cardíaca y una muestra de hígado. Las

tres víctimas no mostraron positividad para estas moléculas. BAC (Blood Alcohol Content) evaluado con cromatografía de gases y

columna HPB-Alc con técnica head-space para detectar un valor cualitativo-cuantitativo de alcohol etílico en sangre femoral; todas las

víctimas resultaron ser negativas. Sustancias orgánicas volátiles tamizadas con cromatografía de gases con columna CP Sil 8MS/LB.

Todas las víctimas resultaron ser negativas para estas sustancias.

Con el fin de orientar mejor la investigación de los metales, dado queintravitamínicoLos exámenes mostraron una toxicosis severa por talio,

procedimos con una evaluación cuantitativa del talio a través del análisis ICP-MS en varias matrices biológicas muestreadas durante el examen de

autopsia.

Para la preparación de las muestras con el fin de evaluar el análisis ICP-MS, se digirieron 0,5 mL de sangre femoral, 0,5

mL de orina y 0,5 mL de contenido gástrico según los procedimientos estándar de la EPA DG-CL-03. Ácido nítrico (HNO3,

solución Hiperpur al 69 %) y peróxido de hidrógeno (H2O2, solución Hiperpur al 30 %) se adquirieron de Panreac Química SLU

(Castellar del Valles, Barcelona, España). El agua purificada se obtuvo a través de un sistema Milli-Q (Millipore, Merck KGaA,

Darmstadt, Alemania). Junto a estas muestras, se procedió también a la digestión de los puntos de calibración, preparados con

diluciones adecuadas de un patrón de talio de Agilent en una solución acuosa de HNO al 5%.3. Cada muestra se mineralizó de

acuerdo con el método de digestión de la EPA citado anteriormente.

Para la preparación de las muestras de cabello, se segmentó un mechón de cabello de cada cadáver en tres secciones diferentes cada

una: una muestra estuvo compuesta por los 2 centímetros proximales de cabello, la segunda muestra estuvo compuesta por los 2

centímetros medios de cabello y la tercera muestra estaba compuesto por los 2 centímetros distales de cabello. Luego se digirieron 250

mg de cada una de las 9 muestras de cabello de acuerdo con los procedimientos estándar EPA DG-CL-10. Se preparó y digirió una curva

de calibración, específica para muestras de cabello, siguiendo el mismo procedimiento EPA utilizado para las muestras biológicas. El

espectrómetro de masas de plasma de acoplamiento inductivo (Agilent 7500ce, Agilent Technologies, Santa Clara, CA, EE. UU.) utilizado

en nuestro estudio estaba equipado con un muestreador automático Cetac ASX-510 (Thermo Fisher Scientific, San José, CA, EE. UU.). El

argón y el helio utilizados eran puros al 99,999 %. La solución estándar interna se preparó a partir de una solución estándar de itrio de

Agilent mediante dilución apropiada usando ácido nítrico al 1 % (v/v) hasta una concentración de 1 mcg/mL y se agregó mediante una

bomba peristáltica. Las altas concentraciones de talio detectadas en las matrices biológicas de las tres víctimas (Tab.1), muy superiores a

las dosis ya consideradas letales desde el punto de vista toxicológico, evaluadas en un rango entre 0,5 y 11 mcg/mL, se consideraron

como coherente con la presentación clínica de la intoxicación y se evaluó el diagnóstico de una intoxicación aguda por el metal,

administrada por vía oral y responsable de su muerte.

La Autoridad Judicial no permitió el análisis de muestras biológicas recolectadas de los cinco familiares

sobrevivientes ni la divulgación de los resultados analíticos obtenidos durante la hospitalización de los pacientes.

INVESTIGACIONES POLICIALES

Luego de dos meses de investigaciones, los agentes de la Policía encontraron un correo electrónico no borrado en la computadora de un nieto de

la pareja de ancianos, de 27 años, hijo de la hija menor. El correo electrónico se refería a una solicitud para la entrega de 6 frascos de
sulfato de talio por un peso total de 60 g pedido en junio. La Autoridad Instructora detectó, además, una serie de llamadas telefónicas en las que

el sospechoso se puso en contacto con una industria paduana especializada en el comercio de talio. El hombre recogió personalmente el veneno

-según el análisis de las celdas de los celulares utilizados por su teléfono móvil- proporcionando una identificación falsa, pagando en efectivo la

sustancia y justificando su viaje ante sus familiares diciendo que viajaba para sostener una entrevista de trabajo. .

El contable desempleado estaba inscrito en una secta judía desde 3 años antes llamada Concilio Vaticano II y, tras lahikikomori

reglas (palabra japonesa que significa “estar confinado”), vivía voluntariamente aislado del mundo exterior y de la vida social,

pasando sus días usando su computadora personal.

Interrogado por los agentes del orden, confesó que había intentado adulterar varias veces la infusión que su madre

preparaba todas las tardes y servía a sus ancianos padres y otros familiares, reunidos todos para beberla, con sulfato de

talio para estimar la dosis adecuada para causar la muerte de sus familiares. Según su confesión, el motivo de tal acto

fue que consideraba a su familia “culpable de ser impuros” y “demasiado apegados a los bienes materiales”.

Por lo tanto, el joven fue arrestado y acusado de triple asesinato en primer grado y quíntuple intento de asesinato, pero luego fue

declarado inocente debido a una enfermedad mental completa y condenado a 10 años de hospital psiquiátrico judicial.

DISCUSIONES
Presentamos el caso excepcional y único de talio-toxicosis ocurrido en Italia en 2017 por adulteración voluntaria de

una infusión con sulfato de talio y ocurrido en ocho miembros de una misma familia, tres de los cuales fallecieron a

causa de la intoxicación. Según las investigaciones evaluadas, el veneno se colocó en una infusión de hierbas que

consumía toda la familia todas las tardes y el autor fue identificado en un nieto de las víctimas, luego acusado de

triple homicidio y tentativa de homicidio de otras cinco personas.

La toxicidad de los metales pesados puede ser causada, además de acciones delictivas, por exposición ambiental, intoxicación

profesional o eventos accidentales: en todos estos casos, el diagnóstico logrado con la práctica clínica general es bastante raro y se

caracteriza por una alta mortalidad y morbilidad si la causa no se reconoce y trata con prontitud. Cuando se involucra en delitos como

los expuestos en nuestro trabajo, la intoxicación por talio puede ser mal detectada debido a la amplia gama de síntomas de presentación

de la intoxicación, a las características físicas de la sustancia (incolora, insípida e inodora) y a los síntomas que pueden presentar. varían

desde eventos que pueden confundirse con otras enfermedades comunes (toxicosis crónica por talio) hasta eventos más específicos

(toxicosis aguda por talio). Los primeros síntomas de intoxicación, dentro de las primeras 48 horas desde la intoxicación, puede incluir

síntomas gástrico-intestinales (dolor abdominal, calambres, fiebre y estreñimiento), efectos cardiotóxicos agudos, signos hemáticos

(anemia y trombocitopenia), seguidos de síntomas neurotóxicos (temblor, parálisis aguda y progresiva de las extremidades, coma),

efectos mutagénicos [ 7] y eventos genotóxicos [8]. A las 3 semanas, por lo general, la alopecia aparece principalmente en las cejas y la

zona axilar.

La intoxicación aguda por talio (la dosis letal en hombres se estima entre 8 y 12 mg/kg; la concentración plasmática letal se

considera entre 0,5 y 11 mcg/mL) es una condición excepcional y a menudo rara [9] y es una de las situaciones más raras y

complejas estudiadas [10]: en los procesos biológicos, el talio actúa de manera similar al potasio pero con una afinidad 10 veces

mayor, reemplazando a esta última sustancia en una serie de complejos enzimáticos, especialmente mitocondriales, que

necesitan esta sustancia como activador y acaba dañándose [11]. De hecho, la administración inmediata de talio, por cualquier

vía de administración, genera efectos letales causados por una alteración completa de procesos importantes con un

mecanismo que aún no ha sido aclarado [12]. Además, existen otros mecanismos
sospechosa de tener un papel importante en estos procesos como el ya citado estrés oxidativo, la interrupción de la

homeostasis regulada por potasio y del metabolismo del glutatión [13].

La terapia, en los casos de intoxicaciones por talio, consiste en la administración de agentes quelantes capaces de ligar la sustancia

para facilitar el metabolismo renal y la eliminación del torrente sanguíneo. El Azul de Prusia es la sustancia comúnmente utilizada con

un proceso extremadamente lento -el 78% de la dosis se elimina en un mes, en su mayoría, con las heces- pero la muerte puede

ocurrir precozmente por falla cardiocirculatoria o, tardíamente, por falla multiorgánica relacionada con los efectos globales del veneno

sobre el metabolismo celular [14].

A pesar de sus terribles propiedades, el talio se ha utilizado en el tiempo con diversos fines médicos como en el tratamiento de micosis

cutáneas, gonorrea, sífilis y TBC [4] mientras que sus radioisótopos -talio-201- se utilizan actualmente en el diagnóstico de melanomas

y en la gammagrafía cardíaca [ 1].

El talio es un "metal pesado" tóxico [15] que se puede encontrar en bajas concentraciones [16] en varios minerales de la

corteza terrestre [13] y se utiliza en muchas industrias: joyería [17], fotografía y lentes ópticas [18], tinturas y pigmentos [17],

industrias del hormigón [6], productos de cera [19] y para pirotecnia verde [20] que aprovechan las emisiones espectrales de este

elemento [21].

Está en forma de sales y soluciones: sulfato, acetato y carbonato, con una concentración del 2% como rata.

veneno [17]- que el talio ejerce su acción letal: en particular, cuando está sulfatado, se le llama “veneno del envenenador” [22]

porque, al igual que el arsénico, es insípido [23], incoloro [4] e inodoro [23] . Gracias a sus propiedades desaparece rápidamente de

los fluidos biológicos, provocando un retraso en el diagnóstico [23] Es de difícil detección durante los análisis toxicológicos

estándar, aunque se distribuye rápidamente a varios órganos: cerebro, corazón, hígado, glándulas suprarrenales, cartílagos,

cabello. y clavos [24].

En los casos tratados en este trabajo, la demostración de altas concentraciones de talio en matrices biológicas

(sangre cardiaca, orina, contenido gástrico y cabello) de las tres víctimas durante el examen de autopsia, se
evaluó con una técnica analítica muy sensible para detectar la presencia de estos elementos traza y capaz
de medir cantidades ppq (parte por cuatrillón) en solución: el ICP-MS [25]. Se tomaron muestras de cabello
del área occipital del cuero cabelludo, de acuerdo con las directrices del Ministerio de Salud italiano, ya que
esta región está ricamente vascularizada, lo que garantiza una distribución más confiable de sustancias de
interés toxicológico en esta matriz. La presencia de talio en los primeros 2 centímetros de cabello
analizados con la técnica ICP-MS, y la ausencia del elemento en los 4 centímetros distales restantes, estaba
de acuerdo con los varios intentos de adulteración realizados por los imputados y confesados durante el
interrogatorio por la policía.

La evidencia de las investigaciones de autopsia, junto con el análisis toxicológico, gracias a la ayuda brindada por este

técnica sensible y específica, demostró la presencia de altas concentraciones de talio en el material biológico examinado, y fue

de fundamental ayuda para construir la acusación de toxicidad letal por talio en los casos analizados. De hecho, el presente

trabajo de interés forense se erige como un ejemplo de ayuda para aquellos casos en los que los signos clínicos y patológico-

forenses pueden inducir a error por signos poco claros de intoxicación, síntomas neurológicos agudos no especificados y

aspectos similares al síndrome de Guillain-Barrè. 4] y destaca cómo el ICP-MS es un análisis fundamental en casos similares

donde los perpetradores aprovechan la demora en el diagnóstico para destruir pruebas críticas.

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Leyenda de figura y tabla

Leyenda a Figura
Figura 1.Representación gráfica de la relación parental entre las víctimas: el símbolo † indica los pacientes
fallecido.

Leyenda de la tabla
Pestaña. 1.Concentraciones de talio detectadas en las víctimas durante la hospitalización y en el examen toxicológico-forense.

Dosificación de talio en Supervivencia Dosificación de talio post-mortem con

Víctima Matriz
hospital tiempo ICP-MS
Sangre 3,40 microgramos/ml 2,75 microgramos/ml

Orina 22,00 microgramos/ml 1,49 microgramos/ml

Padre Gástrico 2 días

/ 1,93 microgramos/ml
contenido

Pelo / 10,11 ng/mg

Sangre 10,00 microgramos/ml 6,01 microgramos/ml

Orina 42,00 microgramos/ml /

Hija
Gástrico 2 días
1 / 3,43 microgramos/ml
contenido

Pelo / 5,72 ng/mg

Sangre 5,70 microgramos/ml 1,15 microgramos/ml

Orina 16,30 microgramos/ml /

Madre Gástrico 14 dias
/ 1,11 microgramos/ml
contenido

Pelo / 10,38ng/mg

Reflejos
1) Envenenamiento agudo de Talio en la familia;
2) análisis ICP-MS para comprender la naturaleza del envenenamiento;
3) Triple homicidio con Talio.

Los Autores declaran, bajo su responsabilidad, que no tienen ningún conflicto de interés.