Car ran za

Pe rio do nt ol og ía
clínica Décim a edición

MICHAEL G.. N_EWMAN, DDS

A9junct Professor, Section of Periodontics
u1nivf rsity of Californiª1 Los Angeles-Sch ool of Dentistry
Los Angeles, California
\ t .
ffillNRY H.,TAKEI, DDS, MS
Clinfcal Professor, * ctfon of Periodontif s-
Uµivr rsity of California, Los Angeles-Schc iol of Dentistry
Los Angeles, California

PERRY R. KLOKKE VOLD, DDS, MS

Associate Professor, Section of Periodontics
University of Californié\~1 Los Angeles-Sch ool of Dentistry
■-----►Los Angeles, California
'- E-J? IT ITO .
f ERMfN. f . ~·"' NZA, DR ODONT
Professor Emeritt'.ls, Se tio Periodontics
University of C~ ifor a, geles- School of Dentis
Los Angeles, Cali~or1:·a
, Traduce : '

f\~~
Dia d ne
tu a
!

•B • CARA'. • GUATE • NUEVA YORK

T I~ O • SAO P ULO • ~ UCKLAND • L • MONTREAL
•' SAN FRANC S O •-'SIDNEY • SINGAP TORONTO
 Auxiliares radiográficos
en el dia gnó stic o
de la enf erm eda d per iod ont al
Satirios Tetradis, Fermin A. Carranza, Robert C. Fazio
y Henry H. Takei
C oNT ENI Do
TABIQUE INTERDENTAL NORMAL
DISTORSIONES PRODUCIDAS POR VARIACIONES
EN LA TÉCNICA RADIOGRÁFICA
DESTRUCCIÓN ÓSEA EN LA ENFERMEDAD
PERIODONTAL
Pérdida ósea
Patrón de destrucción ósea
APARIENCIA RADIOGRÁFICA DE LA ENFERMEDAD
PERIODONTAL
Period ontltis
a radiografía es una herram ienta útil para el diag-
nóstico de la enferm edad period ontal, la determina-
ción del pronós tico y la evaluación del resultado del
tratamiento. Sin embargo, la radiograf[a es un complemento, no
un sustituto, del examen cl(nico.
La radiografía revela alteraciones en el tejido calcificado,
no revela actividad celular, sino que muestra los efectos de la
experie ncia celular pasada sobre el hueso y las raíces. Se
requieren técnicas especiales que no se usan en la rutina clí-
nica para mostrar cambios en los tef ldos blando s del peri-
odoncio.
TABIQUE INTERDENTAL NORMAL
La evaluac ión radiográfica de los cambios óseos en la enfer-
medad period ontal se basa sobre todo en la aparlencl~ de los
. tabiques interdentales, debido a que la estructura radicular
relativa mente densa oculta las lámina s óseas vestibular y
lingual. El tabique interde ntal suele presen tar un borde radio-
opaco delgado que es adyacente al ligame nto periodontal
(PDL) y la cresta alveolar, referida como cortica l alveolar (figu-
36
CA Pf TU LO
•••
Cráteres Interdentales
Lesión de furcaclón
Absceso perlodontal
Sondeo clínico
Perlodontltls agresiva localizada
Trauma por oclusión
CRITERIOS RADIOGRÁFICOS ADICIONALES
ALTERACIONES ESQUELÉTICAS MANIFESTADAS
EN LOS MAXILARES
RADIOGRAFÍA INTRABUCAL DIGITAL
ra 36-1). En -las radiografías aparece como una línea blanca
continua, pero en realidad está perforada con mucho s aguje-
ros pequeños y la atraviesan vasos sanguíneos, linfáticos y
nervios, que pasan entre el PDL y el hueso. Debido a que la
cortical alveolar representa la superficie ósea que reviste el alveolo
dentario, la forma y posición de la raíz y los cambios en el ángulo
del haz de rayos X produce variaciones considerables en su apa-
rlencia.15
El ancho y la forma del tabique interdental y el ángulo de
la cresta suelen variar de acuerdo con la convexidad de las
superficies proximales del diente y el nivel29de la unión ame-
locementaria (CEJ) de los dientes cercanos. El espacio inter-
dental y, por tanto, el tabique entre los dientes con superficies
proximales convexas promin entes tienen mayor amplitud
anteroposterlor que los que se encuen tran entre los dientes
con superficies proximales más o menos planas. El diámetro
vestlbulollngual del hueso se relaciona con el ancho de la
superficie radicular proximal. Efugy!o de la cresta del tabi-
_Q.Ue toterde ntal por lo~ l es _¡iara.lela_a la línea entre la
~]...de-les-d.i.enres-ce.u:an.osi (figura 36-1). Cuand o hay una
diferencia en el nivel de los CEJ, la cresta del hueso interden-
tal parece angulada más que horizontal.
561
 PARTE 7 • Tratamiento de la enfennalod pmodo'11a/
562
~lgura 36-1 Cresta del tabique Interdental que suele ser paralela
a una línea trazada entre la unión amelocem~ntarla de los ~lentes
adyacentes (flecha). También obsérvese la cortical alveolar rad1oopa-
ca alrededor de las raíces y el tabique interdental.
DISTORSIONES PRODUCIDAS
POR VARIACIONES ,
EN LA TÉCNICA RADIOGRAFICA
Las variaciones en la técnica producen artificios que limitan
el valor diagnóstico de la radiografía. Se modifica el nivel
óseo, el fatrón de destrucción ósea y el ancho del espacio
del PDL, 3 además de la radiodensidad, el patrón trabecu-
lar y el contorno marginal del tabique interdental con la
alteración de la exposición y el tiempo de desarrollo, el
tipo de película y el ángulo de los rayos X.17 Se requieren
técnicas estandarizadas y reproducibles para obtener radio-
grafías confiables para comparaciones antes y después del
tratamiento. 16•24•31 Una rejilla calibrada en milímetros, super-
. impuesta sobre la película terminada, es útil para comparar
los niveles óseos en las radiografías tomadas bajo condicio-
nes similares6 (figura 36-2).
Los efectos de la angulaci6n son útiles para producir radio-
grafías diagnósticas. La ·técnica de planos paralelos con cono
largo proyecta la imagen en forma más realista del nivel del
hueso alveolar8 (figura 36-3). La técnica de bisectriz del ángulo
aumenta la proyección y hace que el margen óseo parezca
más cercano a la corona; se distorsiona más el nivel del mar-
gen óseo vestibular que el del lingual. La desviación del cono
mesial o distalmente sin cambiar el plano horizontal proyec-
ta los rayos X en forma oblicua y cambia la forma del hueso
u:iterden~al en la radiografía, el ancho radiográfico del espa-
c10 del hgamento periodontal y la apariencia del cortical
alveolar. También puede distorsionar la extensión de la lesión
de furcación (figura 36-4). 19
P~ichard23 estableció los siguientes cuatro criterios para de-
termmar el ángulo adecuado de las radiografías periapicales:
l. La radiografía debe mostrar las puntas de las cúspides de
los molares, y muy poco o nada de la superficie oclusiva.
2. Se deben distinguir las capas de esmalte y las cámaras de
la pulpa.
3. Los espacios interproximales deben estar abiertos.
4. No se deben ·superponer los contactos proximales a
menos que los dientes estén desalineados
anatómicamente.
Figura 36-2 Radiografía con una rejilla superpuesta ealihrad,, ,.11
milímetros.
Con frecuencia las radiografías periapicalcs tomadas con 1,1
técnica de planos paralelos con cono largo o la hi~cctriz d<:I
ángulo no revelan la relación correcta entre el hueso al veol;,,
y la unión amelocementaria. Esto es cierto sobre todo <:n
casos de un paladar o piso de la boca superficiales que nn
permiten la colocación ideal de la película periapical.
Una proyección intrabucal adicional que puede usarst
para la evaluación de la cresta alveolar es la proyección dt
aleta mordible. Para las radiografías de aleta mordible, la
película se coloca detrás de las coronas de los dientes superio-
res e inferiores paralelos al eje longitudinal de los dientes. El
haz de rayos X se dirige a través de áreas de contacto de los
dientes y en forma perpendicular a la película.35 Por tanto, la
geometría de proyección de las películas de aleta mordible
permite la evaluación de la relación entre la cresta alveolar
interproximal y la unión amelocementaria sin distorsión
(figuras 36-5 y 36-6). Si la pérdida ósea es grave y no se puede
visualizar el nivel óseo en las radiografías normales de aleta
mor~ible, se pueden colocar las películas verticalmente para
cubnr un área más grande de los maxilares (figura 36-7).
Pueden necesitarse más de dos películas de aleta mordible
para cubrir todos los espacios interproximales del área de
interés.
DESTRUCCIÓN ÓSEA
EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
La radiografía no revela los cambios destructivos mínimos en
el hue~o. 3•4•25 Por tanto, los cambios radiográficos ligeros en
los tejidos perlodontales Indican que la enfermedad ha pro-
gresado más allá de las etapas iniciales. Se deben detectar clíni-
camente los signos más tempranos de la enfermedad periodontal.
Pérdida ósea
La imagen radiográfica tiende a mostrar una faérdida ósea
n:ienos grave que la que en realidad se presenta. 8 La diferen-
cia entre la altura de la cresta alveolar y la apariencia radio-
 Auxiliares radiográficos en el diagnóstico de la enfermedad pn iodontal • (' \ph-. ,
, 11 uLO 36 563

A B

e D

Figura 36-3 ~omparación entre las _ técnic_as de planos paralelos con cono largo y de la bisectril del
á~gulo. A, Técnica de con~ largo; rad1ografla de un ejemplar seco. B, Técnica de cono largo, mismo
e¡emplar de _A. ~I alambre liso esta sobre el margen de la lámina vestibular y el alambre anudado está
s~bre la lámina lingual ~ar~ mostr~r sus _posici?nes relativas. C, Técnica de bisectriz del ángulo, mismo
e¡emplar de A y~· D, Tecrnca de bisectriz del angulo, mismo espécimen. Ambos márgenes óseos están
desplazados hac!a 1~ _corona, el margen vest1~ular (alambre liso) más que el lingual (alambre anudado),
lo 9ue _crea la 1lus1on de que el margen oseo lingual se desplaza apicalmente. (Cortesía del Dr.
Ben¡am1n Patur, Hartford, Conn.)

A B

Figura 36-4 Deformación por una proyección radiográfica oblicua. /i., Técnica de planos paralelos
con un cono largo. El alambre liso está sobre la lámina ósea vestibular y el alambre anudado está sobre
la lámina lingual. Obsérvese el nudo (flecha) cerca del centro de la raíz distal del primer molar, que
muestra lesión de bifurcación. B, Técnica de planos paralelos de cono largo. El cono se coloca de
forma distal, proyectando los rayos X de forma mesial y oblicua. La proyección oblicua desvía la ima-
gen de todas las estructuras mesialmente. Las estructuras mós cercanas al cono son los que mós se des-
vían. Esto crea la ilusión de que el nudo (flecha) se mueve distalmente. Obsérvese que la lesión de
bifurcación mostrada en A quedó oculta en B. (Cortesía del Dr. Benjamín Patur, Hartford, Conn.)

gráfica va de O a 1.6 mm, 2 7 en su mayoría debido al ángulo
de los rayos X.
Cantidad. La radiografía es un método indirecto para
determinar la cantidad de pérdida ósea en la enfermedad
periodontal; muestra la cantidad de hueso restante más que
la cantidad perdida. La cantidad de hueso perdido se estima
que es la diferencia entre el nivel óseo fisiológico del pacien-
te y la altura del hueso restante.
Muchos investigadores han analizado la distancia desde la
unión amelocementaria h asta la cresta alveolar_l 2 • 14 •27 Casi
todos los estudios se han realizado en adolescentes, y según
el consenso general, parece que la distancia es de 2 mm, si
bien ésta puede aumentar en pacientes mayores.
 PARTE 7 • Tratamiento de la mfm,,trlad pmodonti1I
AadiOl)réllé perlaplcal
-
Haz de
rayos X
Pellcula
Radiografía de aleta mordible
Figura 36-S Esquema de la radiografía periapical (A) y de aleta
mordible (B). El ángulo del haz de rayos X y la película sobre la
radiografía periapical distorsionan la distancia entre la cresta alveolar
y la unión ameloceme_ntaria (CE]) (c_~mpárese a-b_vs. a':b'). Por el
contrario, la geometna de proyecc1on de la rad1ograf1a d_e ale~a
mordible permite una ilustración más precisa (a'-b') de la d1stanc1a
entre la cresta alveolar y la CEJ (a-b).
Distribución. La distribución de la pérdida ósea es un
signo diagnóstico importante. Señala la ubicación de los fac-
tores destructivos locales en diferentes áreas de la boca y en
relación con diferentes superficies del mismo diente.
Patrón de destrucción ósea
. _gua!, creaodo unaJ~ ~ca ~~
En la enfermedad periodontal los tabiques interdentales pasan
por cambios que afectan la cortical alveolar, la radiodensidad
de la cresta, el tamaño y forma de los espacios medulares y la
altura y el contorno del hueso. Se puede ieducir la altura de
los tabiques interdentales, con la cresta horizontal y perpen-
dicular al eje longitudinal de los dientes adyacentes (pérdida
ósea horizonal; figura 36-8), o los tabiques pueden tener defec-
tos angulares o arcuatos (pérdida ósea angular, o vertical: figu-
ra 36-9) (consúltese el capítulo 28).
Las radiografías no indican la morfología interna o la pro-
fundidad de los defectos Interdentales tipo cráter, que se
muestran como defectos angulares o verticales. Asimismo, las
radiografías no revelan la extensión de la lesión sobre la su-
perficie vestibular y lingual. La destrucción ósea de la super-
B
Figura 36-6 Radiografía periapical ~A) y de aleta_mordi_b_le (B) de
una serie de toda la boca de un paciente con penodont1t1s. La pe-
lícula periapical subestima de manera evidente la cantidad de pérdi-
da ósea (flechas blancas). Debido a la proyección geométrica apro-
piada, se ilustra de forma precisa la altura de la cresta alveolar en la
radiografía de aleta mordible (flechas blancas).
ficie vestibular y lingual se oculta con la estructura radicular
densa, y la destrucción ósea en las superficies radiculares
mesial y distal puede escondérse en parte con una cresta
milohioidea densa (figura 36-10). En casi todos los casos
puede asumirse que las pérdiqa~. óseas que se s,bservan de
forma interdental contfüuiín Y.ª sea en la región facial o lin-
6ñ real puede
det~~~-~ ól!i,poi·medlo'ldel ·sondeo ~nico1del defecto.
Las láminas corticales densas en la superficie vestibular y
lingual de los tabiques interdentales ocultan la destrucción
que se da en el hueso esponjoso que interviene . .PQT. tanto, es
posible tener un oáte1.prQ.~ n<!.o e~
eso_enjre la lámina
vestibul'!L.}'.J!ngual.si11 i~ ores radiogr.@co..s_de su pre-
senc~ Para registrar en una radiografía la destrucción ínter-
proximal del tejido esponjoso, el hueso cortical debe estar
lesionado. Una reducción de sólo 0.5 a 1.0 mm en el grosor
de la lámina cortical es suficiente para permitir la visualiza-
ción radiográfica de la destrucción de la trabécula esponjosa
interna. 20
Tal vez las lesiones verticales interdentales en el área pos-
terior con un hueso vestibular o lingual grueso no estén aisla-
 Auxiliares radiográficos e11 el cliag11óstico dt' lll t'l1fam r,le11l pai0tlo11r, ,1 • C,.\pj !TI.O .\ 6
Figura 36-7 Las películas verticales de aleta mordible pueden usarse para cubrir un área más amplia
del hueso alveolar.
das en el área interdental sino que continúen de forma ves-
tibular o lingual, o ambas, para formar un defecto aca nalado
que no se puede observar en radiografías. Estas lesiones pue-
den terminar sobre la superficie radicular o comunicarse con
el área interdental adyacente para formar una lesión continua
(fi¡,rura 36-11 ).
En la figura 36-12 se muestran dos lesiones interdenl'a lcs
adya~entes que se conectan sobre la superficie radicular para
formar una lesión ósea interconectada. Junto con el sondeo
clínico de estas lesiones, el uso de un apuntador radioopaco
colocado en estos defectos radiculares demuestra la magni-
tud de la pérdida ósea.
Atacar gutapercha alrededor de los dientes aumenta la
u~ilidad de la radiografía para detectar los cambios morfoló-
gicos de los cráteres óseos y las lesiones de la superficie vesti-
bular y lingual (figura 36-13). Sin embargo, esta es una
técnica complicada y se usa rara vez. La exposición quirúrgi-
ca y el examen visual proporcio nan la información más defi-
nitiva sobre la arquitectura ósea producida por la destrucción
periodon ta 1.22
565
APARIENCIA RADIOGRÁFICA
DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
Periodontitis
La secuencia de cambios radiográficos de la periodontitis y
los cambios causantes en los tejidos son de la siguiente ma-
nera:
1. La /Jorrosiclad y mpt11m e11 lg conti1111idad de la, cor.tical
alveolar en la región mesial o distal de la cresta del
tabique interdental se han considerado como los
cambios radiográficos más tempranos en la periodontitis
(figura 36- 14, A y B) . Éstos son el resultado de la
extensión de la inflamación gingival hacia el hueso, lo
que produce un ensanchamiento de los canales
vasculares y una reducción del tejido calcificado en el
margen del tabique. Sin embargo, estos cambios
dependen en gran medida de la técnica radiográfica
(angulación del tubo, colocación de la película) y en las
 PARTE 7 • Tratamiento de la mfemrtdad periodo11ta/
566

Figura 36-8 Pérdida ósea horizontal generalizada.

Figura 36-9 Pérdida ósea angular sobre el primer molar con lesión de furcación .
r
Auxiliares radiográficos ni el diag,ióstiro de la mfrrm n lml {'a iodontul , tru
• CAP LO 36 567
variaciones a nató micas (grosor >' d ensidad d el hueso puede conclu irse q ue ta presc.il 1
interdental, posició n d e los die ntes adyacentes). No se alveolar d e la n e~ta flliedc ~l' r 11~ªde ~a 1:orliral
ha encontrado correlación entre la cortical alveo lar d e la perlodontal, m ientras l¡ue su •nllicador de salud
" .
. d ,agno~tica:·
re 1evanc,a ,1u~cnri 'l 11n 1·IClll'
cresta en las radiografía s y la presencia o ausencia d e
1nílamacló n clínica, he m o rragia al sondeo, bolsas 2. Se rorma un 1ím 1 rm/io/ur í,/a ro 11 111
1
pcriodo ntales o pé rdida d e la Inserción. ll .26 Po r tanto reE(ión mesial o d istal de¡ 1 cre", ''L el• hi ilr • 111111 l' ll l,1
• s ,1 1 •e~o (1el t,,hiqm·

Figura 36-1O Pérdida ósea angular sobre el molar inferior escon-

dida por una cresta milohioidea densa.

Figura 36-12 A, Lesiones interdentales mesial y distal. B, Esque-

Figura 36-11 Lesión interdental que se extiende hacia la superfi- ma vestibular o lingual de la lesión real. C, Vista oclusiva de la lesión.
cie vestibular y lingual de una forma acanalada . D, Radiografía real de la lesión mesial y vestibular.
 5.68 PARTE 7 • Tratamiento de la en(mn#tld pmodotltal
A B
Figura 36-13 La gutapercha ayuda a detectar los defectos óseos. A, La gutapercha alrededor de los
dientes muestra p~rdida ósea interproxlmal, vestibular y lingual. 8, La misma área en A sin gutapercha
presenta pocos signos de la magnitud de la lesión.
(figura 36-14, B). El ápice del área apunta en dirección de
la raíz. Esto es producido 1>9r la resorción ósea de la
región lateral del tabique interdental, con un
ensanchamiento del espacio periodontal.
3. El proceso de destrucción se extiende a lo largo de la
cresta del tabique interdental, y se reduce la altura. Las
proyecciones radiolúcidas en forma de dedo se extienden
desde la cresta hacia el tabique'(figura 36-14, C). Las
proyecciones radiolúcidas hacia el tabique interdental
son el resultado de l.a extensión más profunda de
la inflamación hacia el hueso. Las células y el líquido
inflam¡¡torio, la proliferación de las células del tejido
conectivo y el aumento de la osteoclasis provocada por
una mayor resorción ósea a )o largo de los márgenes
endósticos de los espacios medulares. Las proyecciones
radioopacas que sep¡¡ran los espacios· radiolúcidos son las
imágenes compuestas de las trabéculas óseas con erosión
parcial.
4. Se reduce de forma progresiva la altura del tabique
interdental por la extensión de la inflamación y la
resorción ósea (figura 36-14, D).
Cráteres interdentales
.
Los cráteres interdentales se observan como áreas irregulares
de radioopacldad reducida sobre las crestas del hueso alveo-
lar. 28 Los cráteres por lo general no están bien demarcados
del resto del hueso, con el que se mezclan de manera gradual.
Las radiografías no ilustran de forma precisa la morfología o
profundidad de los cráteres interdentales, que. en ocasiones
aparecen como defectos verticales.
Lesión de furcadón
El diagnóstico definitivo de la lesión de furcación se realiza
por medio del examen clínico, que incluye un sondeo cuida-
doso con una sonda de dlseflo especial (como Nabers). Las
radiografías son útil~s pero muestran artificios que permiten
que se presenten lesiones de furcación sin cambios radiográ-
ficos detectables. . de soporte. Los abscesos en la superficie vestibular o
Como regla general, la pérdida ósea siempre es mayor a la
que se muestra en las radiografías. Las variaciones en la téc-
nica radiográfica pueden ocultar la presencia y la extensión
de las lesiones de furcaclón. Un diente puede presentar una
lesión de bifurcación marcada en una película (figura 36-15,
A), y no mostrar lesiones en otra (figura 36-1 5, /IJ. \,· •ll'bc:
tomar radiografías en diferentes ángulos para rc:dul ir l'I riei~
go de omitir una lesión de furcación.
El reconocimiento de una radiolucidez grande y rnn defi.
nición clara en el área de furcación no representa un proble-
ma (figura 36-15, A) pero suelen omitirse cambim radiográ-
ficos con una definición menos clara producido) ¡.,or las
lesiones de furcación. Para ayu(.iar en la detección rc1diugrá-
fica de las lesiones de furcación, se sugieren los sigu ientes
criterios diagnósticos:
l. Se debe investigar clínicamente hasta el cambio
radiográfico más ligero en el área de furcación,
especialmente si hay pérdida ósea en las raíces
adyacentes (figura 36-16).
2. La radiodensidad disminuida en el área de furcación en
donde se pueden observar los contornos de las trabéculas
óseas sugiere lesiones de furcación (figura 36-1 7).
3. Siempre que hay una pérdida ósea marcada en relación
· con una sola raíz molar, se puede asumir que también
hay una lesión de furcación (figuras 36-18 y 36-19).
Absceso periodontal
La apariencia radiográfica típica del .absceso periodontal es
un área discreta de radiolucidez a lo largo de ta región late-
ral de la raíz (figuras 36-20 y 36-21). Sin embargo, el wadro
radiográfico con frecuencia es atípico (figura 36-22) debido a las
muchas variables, como las siguientes:
l. La etapa de la lesión. En las etapas iniciales el absceso
perlodontal agudo es demasiado doloroso pero no
presenta cambios radiográficos.
2. la extensión de la destrucción ósea y los cambios
morfológicos del hueso.
3. La ubicación del absceso. Las lesiones en ta pared de tejido
blando de una bolsa periodontal tienen menos·
probabilidad de producir cambios radiográficos que
aquellas que se localizan en la profundidad de los tejidos
lingual están ocultos por la radiopacidad de la raíz; es
más probable visualizar en radiografías las lesiones
interproximales.
Por tanto, no se puede confiar sólo en ta radiografía para el
diagnóstico de un absceso periodontal.
 Auxiliares radiográficos e11 el diag116.1tico rlt' la enfer111ed,1rl prri0<lo11ta/ •
B
A
e o
Figura 36-14 Cambios radiográficos en la periodontitis. A, Apa-
riencia normal del tabique interdental. B, Borrado y pérdida de la
continuidad de la cortical alveolar en la cresta ósea distal al incisi-
vo central (izquierda). Hay áreas radiolúcidas con forma de cuña en
las crestas de otros tabiques interdentales. C, Las proyecciones ra-
diolúcidas desde la cresta hacia el tabique interdental indican la ex-
tensión de los procesos de destrucción. D, Pérdida ósea grave.
Sondeo clínico
Los diseños e incisiones de los colga jos regenerativos y resec-
tivos requieren un conocimiento previo de la topografía
ósea subyacente. El sondeo cuidadoso de estas áreas de la
bolsa después del raspado radicular y cureta je con · frecuen-
cia requieren a nestesia local y una evaluación radiográfica
definitiva de las lesio nes óseas. Las radiografías tomadas con
<. \ tr
.· r uto J6 569
Figura 36-15 A, Lesión de furcación indicada por una radioluci-..
dez triangular en el área de bifurcación del primer molar inferior. El
segundo molar sólo presenta un ligero engrosamiento del espacio
· periodontal en el área de bifurcación. B, Misma área que en A, dife-
rente ángulo. La radiolucidez triangular en la bifurcación del primer
molar está oculta, y la lesión de bifurcación del segundo molar es
evidente.
sondas periodontales u otros indicadores (p. ej., señaladores
Hirschfeld) colocados en la bolsa anestesiada muestran la
extensión real de la lesión ósea. Como ya se indicó, no se pue-
de visualizar el nivel de inserció n sobre la superficie radicular
o las lesiones interdentales con hueso vestibular o lingual
grueso en la radiografía. El uso de los indicadores rad ioopa-
cos es una herramienta diagnóstica eficiente para que el clí-
nico visualice mejor cada parte del defecto. En la figura 36-23
 PARTE 7 • Tmtmnir 11to de la mfrrmtdt1tl pt'rir1,i,mt,,/
570

FI a 36-16 Lesión temprana de f urcación sugerida por lo

b!~~so en la bifurcación del primer molar inferior, sobre todo cuan-
do se relaciona con una pérdida ósea en las rafees.

Figura 36-19 Lesión de furcación del primer molar, on,I1 , 1 r 1 1

.
raíz lingual radioopaca. La l•rnea honzonta
" ª.
1a 1o 1argo de 1,, rw rliit
0
vestibular demarca la porción apical (flecha), que está cub•··rt ~ p
hueso, del resto de la raíz, donde se ha destruido el huev, or

Figura 36-17 Lesión de furcación del primero y segundo molares

inferiores indicada por el engrosamiento del espacio periodontal en
el área de furcación. La furcación del tercer molar también está
lesionada, pero el engrosamiento del espacio periodontal está ocul-
to de manera parcial por la línea oblicua externa.

Figura 36-18 Lesión_de furcación del primer molar, relacionada Figura 36-20 Área radiolúcida sobre el área lateral de la raíz con
con la pérdida ósea de la raíz distal. un absceso periodontal crónico.
 A11xílim('s mdiopdfi<m "' t'I di,,p1ti•tico ,le 10 m(nmn li1,l r, ,¡,,.to,,,.,, • l \ rl ítr l n .i6 57 1

Flgurn 36-21 Apariencia radiográfica normal de un absceso periodontal sobre el incisivo central
derecho.

A B

Figura 36-22 Absceso periodontal crónico. A, Absceso periodontal en las áreas central y lateral de-
rechas del incisivo. B, Destrucción ósea extensa y engrosamiento del espacio del ligamento periodon-
tal alrededor del incisivo central derecho.

se proporcionan ejemplos de las sondas colocadas en las bol-
sas para indicar el nivel óseo.
Periodontitis agresiva localizada
La periodontitis agresiva localizada (antes "juvenil localiza-
da") se caracteriza por una combinación de las siguientes
características radiográficas:
1. La pérdida ósea puede iniciar en los incisivos inferiores
y superiores o las areas de los primeros molares, o ambas,
.usualmente de forma bilateral, y P,roduce patrones
destructivos verticales en forma de arco
(figura 36-24). -
2. La pérdida del hueso alveolar puede volverse
generalizada conforme progresa la enfermedad pero
sigue siendo menos pronunc_iada en las ftreas premolar.es.
Trauma por oclusión
El trauma por oclusión puede producir cambios detectables
mediante radiografías en la cortical alveolar, en la morfología
de la cresta alveolar, en el ancho del e~pacio del ligamento
periodontal y en la densidad del hueso esponjoso circundante .
 m,,tJad periodontc1/
PARTE 7 • Tratamimto de fa en(I
572

B
A

. t a pérdida ósea vestibular. B,

. 36 23 A Radiografía del canino superior. Esta vista no mues rha en la bolsa vestibular para
:~~~~~rafí~ del mi~mo canino superior que en A, con conos de gutaperc
señalar la pérdida ósea.

Figura 36-24 Periodontitis agresiva localizada. La destrucción ósea acentuada en el área anterior y
del primer molar se considera que es una característica de esta enfermedad.

Las lesiones traumáticas se manifiestan de forma más cla- las variaciones ligeras en las superficies proximales pueden
ra en las regiones vestibulolinguales, debido a que mesiodis- indicar cambios más grandes en la regió n vestibular y lin-
talmente el diente tiene una mayor estabilidad debido a gual. Los cambios radiográficos enlistados a co11ti11uació11 110 WII
las áreas de contacto con los dientes adyacentes. Por tanto, patog11omó11icos del trauma por oclusión y deben i11tt'rprt'l,lfW ,.,,
 A IIXI•,tare5
· ra d'---sfi,co5
/113,0• ·
en el diagnóstico de la m(tnritdad pcriodo11111l • (' .WITULO 36
Figura 36-25, Amp\iación del espacio p_eriodontal debi~o a trau-
ma por oclusion. Observese la mayor densidad del hueso circundan-
te provocada por una nueva formación ósea en respuesta al
aumento de las fuerzas oclusivas.
combinación con los hallazgos clínicos, sobre todo la movilidad
dental, la presencia de facetas de desgaste, la profundidad de
bolsa y el análisis de los contactos y hábitos oclusivos.
La etapa de lesión del trauma por oclusión produce una
pérdida de la cortical alveolar que puede observarse en los
. ápices, las furcaciones y las áreas marginales. Esta pérdida de
cortical alveolar produce un ensanchamiento del espacio del
ligamento periodontal (figura 36-25). Este cambio, en espe-
cial cuando es incipiente o circunscrito, puede confundirse
fácilmente con variaciones técnicas provocadas por el ángulo
de los rayos X o la mala posición del diente; se puede diag-
nosticar con certeza sólo en las radiografías de la calidad más
alta.
La fase de reparación del trauma por oclusión provoca un
intento por fortalecer las estructuras periodontales para tole-
rar mejor el aumento en las cargas. En las radiografías, esto
se manifiesta por medio de una ampliación del espacio del
ligamento periodontal, que puede ser generalizada o locali-
zada.
Aunque las medidas microscópicas han determinado que
existen variaciones normales en el ancho del espacio del
ligamento periodontal en las diferentes regiones radiculares,
por lo general no se detectan en radiografías. Cuando se
detectan variaciones en el ancho entre el área marginal y la
raíz media o entre la raíz media y el ápice, significa que el
diente está sujeto a mayores fuerzas. Los intentos exitosos
por reforzar las estructuras periodontales al ampliar el espa-
l
513
TRANSFERENCI A OE LA CIENCIA
El d',rv,n&tko
· -:1
de la enfermedad f)eriodontal ,, - • qlle "'
.,urere _., c,,.
"
nlca usé varias técnicas y habilldades y, por ultimo, la combino-
c/6n de estas hallazgos pem,ite l/11 diagnóstko diferencio/.
Cada tkni~a o habilidad tie~.e sus ventajas y desventaj,u, y
estar conmente de éstas fac1hta el diagnóstico.
El análisis radiográfico de los tejidos periodont,iles permi-
te la evaluación precisa de los resultados de In enlermedt1d
interproximal previa, pero es muy limitado ,,cerca de 1,1 evt1-
luación de la enfermedad actual o la enfermedad prrvi,1 rn
las superficies radiculares vestibulares y linguales. Otro ospl.'c.-
to importante del análisis radiográfico es 111 capt1cid11d pc1r,1
detectar los cambios en las estructuras periodontalcs. Se h,1
puesto mucho esfuerzo en aumentar la sensibilidad para de-
tectar estos cambios y, aunque se han hecho mejoras, toda-
vía hay limitaciones. El clínico debe recordar que los eventos
metabólicos relacionados con la pérdida de los tejidos pcri-
odontales, sobre todo el hueso, son los mismos que los que
ocurren en todo el esqueleto; por tanto, los eventos impor-
tantes ocurren en el nivel celular. Por desgracia se da una
cantidad relativamente grande de desmineralización antes
de que puedan detectarse los cambios radiográficos.
La interpretación de las imágenes radiográficas de la
enfermedad periodontal debe complementarse con los
hallazgos clínicos, debido a la gran variación en las imágenes
por factores técnicos. El ángulo, la exposición y la superpo-
sición de hueso cortical vestibular y lingual o palatino del
proceso alveolar aumentan la complejidad de la interpreta-
ción radiográfica. Por ejemplo, la altura del hueso interden-
tal puede mostrar una diferencia de hasta 1.6 mm en la
radiografía en comparación con su altura diagnóstica real.
Asimismo, los cambios óseos en la periodontitis no se obser-
van en las radiografías en las primeras etapas de la enferme-
dad. Además, la pérdida ósea en las furcaciones puede ser
provocada por periodontitis u oclusión traumática, y se debe
tener cuidado para medir clínicamente los niveles de inser-
ción para distinguir la pérdida ósea provocada por la peri-
odontitis de la provocada por la oclusión traumática. En
casos en que sólo hay oclusión traumática, se da una pérdida
ósea sin pérdida de la inserción o formación de bolsas.
cio del ligamento periodontal se acompañan por un aumen-
to en el ancho de la cortical alveolar y en ocasiones por la
condensación del hueso esponjoso perialveolar.
Las lesiones traumáticas más avanzadas pueden generar
una pérdida ósea angular profunda, que, cuando se combina
con inflamación marginal, puede llevar a la formación de
bolsas intraóseas. En las etapas terminales, estas lesiones se
extienden alrededor del ápice radicular, produciendo una
imagen periapical radiolúclda amplia (lesiones cavernosas).
La resorción radicular también puede ser el resultado de
fuerzas excesivas sobre el periodoncio, sobre todo las provo-
cadas por aparatos ortodónticos. Aunque el trauma por oclu-
sión produce muchas áreas de resorción radicular, estas áreas
suelen tener una magnitud insuficiente para poder detectarse
en las radiografías.
 PARTE 7 • Tratamiento de la mfem,tdad pniodotlt,1/
574
f' gura 36-26 Líneas horizontales en las raíces de los incisivos
c~ntrales (flechas). El área de las raíces debajo de las líneas _hori~on-
tales está parcial o completamente denudada de la lámina osea
vestibular y lingual.
• ósea) se desarrolla en el hiperparatiroidismo primario
Figura 36-27 Canales vasculares prominentes en la mandíbula.
CRITERIOS RADIOGRÁFICOS ADICIONALES
Se pueden usar los s1guientes criterios diagnósticos como
herramientas adicionales para identificar la enfermedad
periodontal por medio de las radiografías:
1. Una /{nea radloopaca horizontal a través de las raíces. Esta
línea demarca la porción de la raíz donde se ha destruido
parcial o completamente la lámina ósea labial n ,
del resto de la porción con soporte óseo (fi •ur 111 1.~11,11
2. Co11,l11cto.1 11,sculurrs rrr rl l,11rso ah'í:'Oltir 1-1 · ~ . '1 l1i. ~h l
describió áreas radtohicldas lineales y c·irc:,~~\hít•lit 1'
producidos por conductos Interdentales v s '1 e~ .
respectivamente (figura 36-27), Estos c · ,. us •1~u1t·11i1
e1curso de 1suministro vascular del ·hueso onc11c1n~ · ·
%111 ,111
hallazgos radiográficos normales I a irn . Y ~0 11
de los conductos con frecuencia ·es.,.tan prorni age11 r 11·11
• t, •¡:r,1f1r,1
sobre todo en la reglón anterior ele la rnamlíh' 1h•.
pueden confundirse con rndlolucidez por la l.1 :•1· qu,,
:tr
periodontal. 11 11
t r 1t·d,111
3. Dlfem1cl11rl611 entre la e11fm11,•c/111/ /ll'r/od,m/t1I ,. ,, .
1
tmtamlenlo, En ocas1ones es nect•~ario tlNerrni, 1 ) ' 11,,
1,Ir \ 1. 11
reducción del ntve 1 Óseo es e1 resultado de· la l'llft·r ·.
perlodontal que ya no es destructiva (por lo i:l'llt·r,il111ttl,HI
después del tratamiento Y mantenimiento apropi.,<1;,
si hay enfermedad perlodontal destructiva FI l•x·ii l 0
clínico es el determinante básico. Sin emhM¡¡o, . ' ' 11('11
1,"
alteraciones detectables en radiografía s en el r0 1111
Jf l l( ¡
Periférico nítido normal de los tabiques • son un ,¡ 0 11, I((•
1
enfermedad perlodonta 1destruct1va , f ,
·
ALTERACIONES ESQUELÉTICAS MANIF ESTADAS
EN LOS MAXILARES
Las alteraciones esquelétic~s,,pueden ~~aducir cambio, ~n los
maxilares que afectan la mterpretac1on de las radiografíai
desde la perspectiva periodontal. La destrucción del hu1:,o de
soporte del diente puede presentarse en múltiples cnft rme-
dades.
La osteítis fibrosa quística (enfermedad de Recklinghausen
0
secundario avanzado y produce la resorción osteoclástica del
hueso con un reemplazo fibroso y' hemorragia con depósitos
de hemosiderina, lo que crea una masa conocida como tumor
pardo5 (véase figura 17-6). Con frecuencia aparece como una
lesión quística del maxilar. Esta enfermedad produce zonas
radiolúcidas moteadas, granulares y difusas de aspecto quís-
tico diseminadas en los maxilares, y una desaparición gene-
ralizada éle la cortical alveolar. 30 La corrección de la hiper-
función paratiroid~a suele producir una reversión rápida del
hueso a la normalidad.
En,la enfermedad de Paget se reemplaza el patrón trabecular
normal con una trama indefinida y difusa de marcas trabecu-
lares finas y densas, con cortical alveolar ausente (figura
36-28) o las áreas radiolúcidas dispersas pueden contener
zonas radioopacas con forma Irregular. 1º· 34
La displasia fibrosa puede aparecer como una pequetia área
radlolúcida en el ápice radicular o como un área radiolúcida
extensa con marcas trabeculares con una disposición irregu-
lar.9 Pueden agrandarse los espacios esponjoso s, con una
distorsión del patrón trabecular normal (apariencia de vidrio
molido) y obliteración de la cortical alveolar (figura 36-29).
La histiocitosis de cé/11/as de Langerhans es producto de alte-
raciones en la lnmunorregulaclón, y sus diferentes formas
que comprenden las enfermedades antes llamadas enferme-
dad de Hand-Schüller-Christian, enfermedad de Letterer-
Slwe, enfermedad de Gaucher y granuloma eosinofílicoY 1
Las manifestaciones de la enfermedad aparecen como áreas
radlolúcldas solas o múltiples, que tal vez no estén relaciona-
das con los dientes o que incluyen destrucción del hueso de
soporte dental (figura 36-30).
Se presentan muchas áreas radiolúcidas cuando los maxi-
lares están lesionados por mieloma múltiple.
 A11xílíares radiográficm en el cliagmhtico ilr la mfrrmnlt1J r•rivJ c111t,1/ •
e- -\PÍ flºl() 36 575

Figura 36-28 Patrón trabecular alterado y disminución en la prominencia de la cortical alveolar en

la enfermedad de Paget.

)
Figura 36-29 Osteoporosis y disposición trabecular alterada en la displasia fibrosa.

En la osteoporosís (enfermedad marmórea, enfermedad de
Albers-Schonberg) 7•34 la radioopacidad difusa de los maxila-
res puede ocultar los contornos de las raíces. En casos menos
graves el aumento de la densidad se confina al hueso en rela-
ción con los conductos de nutrientes y la cortical alveolar.
En la esclerodermia, se ensancha de forma uniforme el
ligamento periodontal a expensas del hueso alveolar circun-
dante1 (figura 36-31).
La malignidad, primaria y metastásica, puede afectar el bor-
de alveolar y suele presentarse como enfermedad periodon-
tal. Un ensanchamiento uniforme del ligamento periodontal
puede ser un signo temprano de osteosarcoma. La destruc-
ción irregular del hueso periodontal sin desplazamiento den-
tal con frecuencia es el resultado de carcinoma de célula
escamosa o carcinoma metastásico. 3'
RADIOGRAFÍA INTRABUCAL DIGITAL
Las radiografías digitales intrabucales ofrecen muchas venta-
jas por sobre las radiografías convencionales de película en la
odontología clínica. El número de dentistas que usan radio-
grafías digitales intrabucales ha aumentado de forma cons-
tante, y hoy en día muchas prácticas son completamente
digitales. El telediagnóstico, las videoconferencias, la trans-
 576 PARTE 7 • Tratamiento de la mfm,,tdod pmodo11t,1I

Figura 36-30 Osteoporosis en la enfermedad di' Goucher.

Figura 36-31 Esclerodermia, que muestra un ensanchamiento uniforme típico del ligamento peri-
odontal y engrosamiento de la cortical alveolar. (Cortesía de los doctores David F. Mitchell y Anand P.
Chaudhry.)

misión rápida de imágenes entre dentistas y terceras perso-
nas, los registros electrónicos integrados de los pacientes y
la integración de software diagnóstico son áreas en las que la
información digital está revolucionando la odontología. 36
Hay dos sistemas digitales intrabucales principales. 1" El
primero usa dispositivos de cargas acopladas (CCD) o recep-
tores complementarios semiconductores de óxido metal
como detectores. Estos detectores se colocan en la boca del
paciente y se conectan con un cable a la computadora. Bajo
exposición por radiación, en tiempo casi real, la imagen ra-
diográfica aparece en el monitor de la computadora. Entonces
se mueve el detector a la siguiente posición, y así sucesiva-
mente, hasta que se obtengan imágenes de toda el área de
interés. El segundo sistema usa láminas de fósforo fotoes-
timulable (PSP) como detectores. Las láminas de PSP se pa-
recen a la película con un lado cubierto con PSP. Cuando
interactúa con los rayos X, el PSP almacena energía, que se
libera bajo la estimulación de luz con una longitud apropia-
da de onda. Las láminas de PSP se colocan y se exponen de
forma similar a la película normal. Las láminas expuestas se
colocan sobre un escáner y son escaneadas por un haz léíser,
y la imagen radiográfica aparece en el monitor de la compu-
tadora.18
Una vez capturadas y mostradas, se puede usar software' de
computadora para mejorar la imagen digital y aumentar su
eficacia diagnóstica.21 El ajuste de la exposición proporciona
una imagen balanceada que utiliza la escala completa de
niveles de grises y no omite la información diagnóstica (figu-
ra 36-32, compárese A y B). Un filtro de definición (mejora-
miento de los bordes) aumenta la definición y separación de
las estructuras adyacentes (figura 36-32, compárese B y C).
Los filtros de inversión proporcionan un negativo de la ima-
gen que a veces puede revelar una enfermedad que no se
observa en la imagen positiva (figura 36-32, D). La capacidad
para ampliar la imagen permite un examen de cerca del área
de interés y la detección de una enfermedad oculta (figura
 Auxiliares radiográficos e11 el diagnóstico de la enftnlledad perlodontal • CAPITULO 36 577

A B e

D E F

E
Fig~ra 36-32 , Muchas .opcion~s de co~traste ayudan a optimizar la apariencia de la imagen radio-
grá~•~a para. me¡orar el d1a.Qnóst1co. Se ajusta (B) el brillo y el contraste de una imagen con una ex-
pos1c16n ba¡a (A) para ut1hzar la escala total de grises. e, Luego, aumenta la calidad de la imagen
usando la herramienta de "vista clara". D, La opción de "invertir" proporciona un negativo de la ima-
gen. E, ~a funció~ de "zoom" permite un examen de cerca del espacio interproximal. F, El contraste
d~I ~rea mt~rprox1mal se maximiza para ayudar en el diagnóstico de posibles caries. (Cortesía de Dexis
D1g1tal Rad1ography, Alpharetta, Georgia.)

36-32, E). Diferentes calidades de la imagen permiten una REFERENCIAS

mejor detección de la enfermedad dental. Por ejemplo, las
imágenes con contraste alto favorecen la detección de caries,
mientras que las imágenes con contraste bajo permiten una
ilustración más precisa de la cresta alveolar. Las imágenes
digitales pueden ajustarse para aumentar el contraste de los
contactos interproximales para la detección de caries mien-
tras que no se altera el resto de la imagen (figura 36-32, F).
Las ventajas de la radiografía intrabucal digital incluyen
la velocidad de la captura y despliegue de la imagen; la baja
exposición a rayos X; la capacidad para manipular la imagen
y maximizar la eficacia diagnóstica; el uso de herramientas
digitales, como las medidas lineales, angulares y de la densi-
dad; una mejor educación del paciente; facilidad de almace-
namiento, transferencia y copia; y la integración perfecta con
la adnúnistración del registro electrónico de los pacientes u
otro software. Casi todos los estudios concluyen que las he-
rramientas que proporcionan las radiografías digitales en el
diagnóstico de las enfermedades dentales comunes como las
caries son similares a las de las radiografías convencionales.
Sin embargo, el uso apropiado de las radiografias intrabu-
cales digitales requiere estar familiarizado con la naturaleza
digital de las imágenes y el entendimiento de los principios
de la manipulación de la imagen por medio del software para
computadora. 3s Aunque los ajustes de contraste y brillo pue-
den usarse para refinar la imagen, no pueden corregir una
proyección con sobreexposición o con baja exposición. La
facilidad de adquisición de la imagen digital no debe reem-
plazar la colocación correcta del detector y las técnicas de
exposición. El mejoramiento de la imagen debe usarse con
precaución y debe orientarse a tareas. Por ejemplo, un mayor
contraste puede ayudar en el diagnóstico de caries pero pue-
de hacer que se subestime la altura de la cresta del hueso
alveolar. Si se usa de manera apropiada, la radiografia intra-
bucal digital ofrece grandes beneficios en el diagnóstico de la
enfermedad denta!. 35
L Alexandridis C, White SC: Periodontal ligament changes in pa-
tients with progressive systemic sclerosis, Oral Surg 58:113, 1984.
2. Armitage G: Periodontal diseases: diagnosis, A nn Periodontol
1:37, 1996.
3. Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic and direct observation of
experimental lesions in bone. 1, J Am D ent Assoc 62:152, 1961.
4. Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic and direct observation of
experimental lesions in bone. 11, J Am Dent Assoc 62:708, 1961.
5. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL: Robbins pathologic basis o( dis-
ease, ed 5, Philadelphia, 1994, Saunders.
6. Everett FG, Fixott HC: Use of an incorporated grid in the diag-
nosis of oral roentgenograms, Oral Surg 9:1061, 1963.
7. Fairbank HAT: Osteopetrosis, f Bone foint Surg 30:339, 1948.
8. Fitzgerald GM: Dental radiography. IV. The voltage factor (kp), J
Am Dent Assoc 41:19, 1950.
9. Glickman 1: Fibrous dysplasia in alveolar bone, Oral Surg 1:895,
1948.
10. Glickman 1, Glidden S: Paget's disease of the maxillae and man-
dible: clinical analysis and case reports, / Am Dent Assoc 29:2144,
1942;.
1 L Greensteln G, Polson A, lker H, et al: Associations between crest-
a! lamina dura and periodontal status, / Periodontol 52:362,
1981.
12. Hausmann E, Allen K, Clerehugh V: What alveolar crest level on
a bite-wlng radiograph represents bone loss? J Periodontol 62:570,
1991.
13. 1-lirschfeld 1: Interdental canals, J Am D ent Assoc 14:617, 1927.
14. K~llestAI C, Matsson L: Criterla for assessment of interproxima1
bone loss on blte-wlng radlographs in adolescents, / Clin
Periodontol 16:300, 1989.
15. Manson JD: The lamina dura, Oral Surg 16:432, 1963.
16. Nicopoulos-Karayianni K, Mombelli A, Lang NO: Diagnostic
problems of periodontitls-like lesions caused by eosinophilic
granuloma, f Clin Periodontol 16:505, 1989.
 d
PARTE 7 • Tratamiento de la e11fer111eda periodonta/
578
s Jn alveolar 28. Rees TD, Blggs NL, ColJtn gs CK: Radlographlc ¡nterpret· .
1
17. Parfitt GJ: An tnvestlgatlon of the normal varJatJon pertod onta 1osseou s estons , Oral Surg Oral Med O dl1011
1962. mi Patito/ 'S·.934or
oone trabeculatlons, Oral Surg 15:1453, 1962.
verview ¡
011 0 ·
18. Parks ET, Willla mson GF: Digital radiogr ap/ly: '
29. RHchey B, Orban B: The crests of the ¡ nterd en1a1 septa
f alveol ar Perlodontol 24:75, 1953.
Contemp Dent Pract 3:23, 2002. '/
J9. Patur 8, Glickman 1: Roentgenographlc eva!ua tt~~/
Am 4:47, 30. Rosenberg EH, Guralnlck WC· H
15(suppl 2):84, 1962. · yperparalh yroidisrn, Ora/ 5lirg
bone change s in period ontal disease , / C/III N
1960. rimentally pro- 31 . RosIlng B, Hollender L, Nyman s' et al·· A radºrogra h1·
f expe for assessing changes in alveolar bone h erght . P c rneth O<J
20. Pauls V, Trott JR: A radiological study o1966 od
foil .
4 · CDA 127.935 f Cli~ Perlodontol 2:2l l, _ ow,ng Per¡.
duced lesions in bone, Drot Pract 16:25 , o~tal therapy, 1975
· '
21 . Prestan JD: Digital radiog raphy: not tf, but when, 32. Therlade J: An evaluation of. the reliability of rad'rograph 1.
s n the
1999. d' · d measurement of bone loss m periodontal dºrsease, I i'l'riodonto/
22. Prichard JF: Role of the roentgenogram in lhe ragnosis an 31: 143, 1960.
82 196 .
1.
prognosis of periodontal disease, Oral Med l4:~ • tic 33. Van der Linden LWJ, Van Aken J: The period ontal
/"
ntal disease : surg,ca l and prosthe rgarnent in
23. Prichard JF: Advanced periodo the roentg enogra m, / Periodontol 41:243 , 1970_
management, ed 2, Philadelphia, 1972, Saunders. 34. Waldron CA: Bone pathol. ogy. In Neville BW, 0 amm DO A
of the same
24. Puckett J: A device for comparing roentgenograms . ' lien
CM, et al: Oral and max1/lofacial pathology, Philadelphra, 1995,
mouth, / Periodontol 39:38, 1968. Saund ers.
of exper-
25. Ramadan ABE, Mitchell DF: A roentgenographic study d.
35. White SC, Pharoah MJ: Oral radiology: principies ª" 111trrp
imenta l bone destru ction, Oral S11rg 15:934 , 1962.
cresta)
.tion, ed 5, St Louis, 2004, Mosby, Elsevier. reta.
26. Rams TE, Listgarten MA, Slots ]: Utility of radiographic in de .
ting period ontal disease activit y, / Clin 36. Whlte se, Yoon DC, Tetradis S: Digital radiography
lamina dura for predic ntJSlry:
what it should do for you? CDA / 27:942, 1999 _
Periodontol 21:571 , 1995.
tlon mea-
27. Regan JE, Mitchell DF: Roentgenographic and dissec
height , f Am Dent Assoc 66:356,
surements of alveolar crest
1962.