CAPÍTULO 20 - Obesidad

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Greenspan. Endocrinología básica y clínica, 10e
CAPÍTULO 20: Obesidad
Alka M. Kanaya; Christian Vaisse
INTRODUCCIÓN
αMSH (αMelanocyte–stimulating hormone), Hormona estimulante de los melanocitos α
ACTH (Adrenocorticotropic hormone), Hormona adrenocorticotrópica
AGRP (Agoutirelated peptide), Péptido relacionado con agutí
ARC (Arcuate nucleus of the hypothalamus), Núcleo arqueado del hipotálamo
BDNF (Brainderived neurotrophic factor), Factor neurotrófico derivado del cerebro
BMI (Body mass index), Índice de masa corporal
CCK (Cholecystokinin), Colecistoquinina
CCK1R (CCK 1 receptor), Receptor de CCK 1
CSF (Colonystimulating factor), Factor estimulante de colonias
FFA (Free fatty acid), Ácido graso libre
FTO (Fat mass and obesityassociated gene), Gen relacionado con la masa grasa y la obesidad
GI (Gastrointestinal), Gastrointestinal
GLP1 (Glucagonlike peptide 1), Péptido tipo glucagón 1
IL6 (Interleukin 6), Interleucina6
LepR (Leptin receptor), Receptor de leptina
LHA (Lateral hypothalamic area), Área hipotalámica lateral
MC4R (Melanocortin4 receptor), Receptor de melanocortina4
MCP1 (Monocytechemoattractant protein1), Proteína quimioatrayente de monocitos1
NAFLD (Nonalcoholic fatty liver disease), Enfermedad de hígado graso no alcohólico
NCEP (National Cholesterol Education Program), Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol
NEGR1 (Neuronal growth regulator 1), Regulador del crecimiento neuronal 1
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CAPÍTULO 20: Obesidad, Alka M. Kanaya; Christian Vaisse Page 1 / 19
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NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute), Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre
MCP1 (Monocytechemoattractant protein1), Proteína quimioatrayente de monocitos1
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
NAFLD (Nonalcoholic fatty liver disease), Enfermedad de hígado graso no alcohólico
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NCEP (National Cholesterol Education Program), Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol
NEGR1 (Neuronal growth regulator 1), Regulador del crecimiento neuronal 1
NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute), Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre
NPY (Neuropeptide Y), Neuropéptido Y
NTRK2 (Neurotrophic tyrosine kinase, receptor, type 2), Receptor neurotrófico de tirosina quinasa tipo 2
OSA (Obstructive sleep apnea), Apnea obstructiva del sueño
PAI1 (Plasminogenactivated inhibitor), Inhibidor activado de plasminógeno
PC1 (Proconvertase 1), Proconvertasa 1
PCOS (Polycystic ovarian syndrome), Síndrome de ovario poliquístico
POMC (Proopiomelanocortin), Proopiomelanocortina
PVN (Paraventricular nucleus), Núcleo paraventricular
PYY (Peptide YY), Péptido YY
RYGB (RouxenY gastric bypass), Derivación gástrica en Y de Roux
SH2B1 (Adapter protein 1), Proteína adaptadora 1
SIM1 (Single minded 1), Mente única 1
SOS (Swedish Obese Subjects), Individuos obesos suecos
STAT (Signal transducer and activator of transcription), Transductor de señal y activador de la transcripción
T2DM (Type 2 diabetes mellitus), Diabetes mellitus tipo 2
TMEM18 (Transmembrane protein 18), Proteína transmembrana 18
T N F α (Tumor necrosis factorα), Factor de necrosis tumoralα
WHO (World Health Organization), Organización Mundial de la Salud
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Definición
Las categorías de obesidad y sobrepeso se han definido mediante el examen de datos de estudios longitudinales que asocian un peso determinado
con futuros efectos de salud adversos. La medida sustituta actualmente aceptada de la gordura corporal es el índice de masa corporal (BMI) que se
mide como el peso en kilogramos dividido entre la altura en metros al cuadrado. Para los adultos, un BMI inferior a 18.5 kg/m2 se considera de bajo
peso, de 18.5 a 24.9 kg/m2 es saludable, de 25.0 a 29.9 kg/m2 el adulto tiene sobrepeso y de 30 kg/m2 es obeso. Para los niños y adolescentes, un BMI
entre 85 y 95 percentil para la edad y el sexo se considera en riesgo de sobrepeso, y el BMI igual o superior al 95 percentil se considera con sobrepeso u
CAPÍTULO 20: Obesidad, Alka M. Kanaya; Christian Vaisse
obesidad. Page 2 / 19
Sin embargo, el BMI no tiene en cuenta las diferencias étnicas en la estructura esquelética o la musculatura. El tamaño del cuerpo varía drásticamente
según la raza/etnia, desde los adultos de Asia oriental de constitución corporal pequeña hasta los habitantes de las islas del Pacífico de un tamaño
Las categorías de obesidad y sobrepeso se han definido mediante el examen de datos de estudios longitudinales que asocian un peso determinado
con futuros efectos de salud adversos. La medida sustituta actualmente aceptada de la gordura corporal es el índice de masa corporal (BMI) que se
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mide como el peso en kilogramos dividido entre la altura en metros al cuadrado. Para los adultos, un BMI inferior a 18.5 kg/m2 se considera de bajo
peso, de 18.5 a 24.9 kg/m2 es saludable, de 25.0 a 29.9 kg/m2 el adulto tiene sobrepeso y de 30 kg/m2 es obeso. Para los niños y adolescentes, un BMI
entre 85 y 95 percentil para la edad y el sexo se considera en riesgo de sobrepeso, y el BMI igual o superior al 95 percentil se considera con sobrepeso u
obesidad.
Sin embargo, el BMI no tiene en cuenta las diferencias étnicas en la estructura esquelética o la musculatura. El tamaño del cuerpo varía drásticamente
según la raza/etnia, desde los adultos de Asia oriental de constitución corporal pequeña hasta los habitantes de las islas del Pacífico de un tamaño
corporal mayor. Además, los puntos de corte convencionales para el sobrepeso en adultos (BMI ≥ 25 kg/m2) y la obesidad (BMI ≥ 30 kg/m2) no
corresponden a un riesgo metabólico absoluto o relativo similar en todos los grupos étnicos. Como resultado, la Organización Mundial de la Salud
(WHO, World Health Organization) y el Grupo de Trabajo Internacional para la Obesidad (International Obesity Task Force) propusieron un punto de
corte del BMI más bajo para definir la obesidad en adultos del sur y este de Asia: 23 kg/m2 para el sobrepeso y 25 kg/m2 para la obesidad.
Prevalencia y proyecciones
Las encuestas nacionales realizadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en Estados Unidos (Centers for Disease Control
and Prevention in the United States) han encontrado un aumento significativo en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los últimos 30 años. En
el periodo de 2003 a 2004, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES), 32.2% de los adultos era obeso. Las tendencias
entre adultos se han rastreado mediante encuestas repetidas de NHANES, que muestran que el porcentaje de sobrepeso u obesidad ha aumentado de
47.0% de 1976 a 1980 a 66.2% de 2003 a 2004, y la prevalencia de obesidad se ha más que duplicado de 15.0 a 32.9% en general. En 2015, la prevalencia
de la obesidad fue de 48.1% entre los negros no hispanos, de 42.5% entre los hispanos y de 34.5% entre los blancos no hispanos.
Las tendencias en la obesidad han sido más llamativas entre los niños y adolescentes con aumentos de dos a tres veces en las tasas en las últimas tres
décadas en todos los grupos de edad. En la encuesta NHANES 2003 a 2004, un total de 17.1% de los niños y adolescentes de Estados Unidos tenía
sobrepeso (BMI ≥95 percentil). Sin embargo, los informes de tendencias más recientes de los Centros para el Control de Enfermedades (Centers for
Disease Control) muestran que no se ha observado ningún cambio en la prevalencia de la obesidad entre el periodo de recopilación de datos de 2011–
2012 y 2013–2014.
Mientras que Estados Unidos lidera la mayor parte del mundo con una alta prevalencia de sobrepeso y obesidad; estas condiciones son cada vez más
frecuentes en todo el mundo, incluso en los países en desarrollo. En China, la prevalencia de sobrepeso en adultos aumentó de 14.6 a 21.8% entre
1992 y 2002, con los mayores incrementos observados entre hombres, residentes urbanos y grupos de altos ingresos. En la India, la prevalencia del
sobrepeso varió de 9.4% en los hombres de las zonas rurales a 38.8% en las mujeres de zonas urbanas de 2003 a 2005.
A nivel mundial, de acuerdo con un análisis conjunto, en 2005 hubo un estimado de 937 millones (95% CI, 922 a 951 millones) de adultos con
sobrepeso y 396 millones (388 a 405 millones) de adultos obesos. Utilizando estimados conservadores, para el año 2030 la cantidad de adultos con
sobrepeso se estimó en 1.35 mil millones y 573 millones de individuos obesos sin ajustarse a las tendencias seculares. Los autores advirtieron que, si
las tendencias seculares recientes continúan sin disminuir, las cifras absolutas pueden sumar 2.16 mil millones de individuos con sobrepeso y 1.12 mil
millones de obesos adultos. Entre los residentes de Estados Unidos, los estimados pronostican que para 2030, 86.3% de los adultos tendrán
sobrepeso u obesidad (51.1%), siendo las mujeres negras (96.9%) y los hombres mexicanoamericanos (91.1%) los más afectados. Wang et al. estiman
que para 2048, todos los adultos estadounidenses tendrán sobrepeso u obesidad, y en los niños, la prevalencia de sobrepeso (BMI ≥95 percentil) casi
se duplicará al 30%.
Posibles explicaciones para el aumento de las tasas de obesidad
Se han propuesto varias hipótesis para explicar el rápido aumento del sobrepeso/obesidad en los países desarrollados y en desarrollo. Las
explicaciones simples comienzan con cambios en las conductas de estilo de vida, principalmente la falta de actividad física regular y el aumento de la
ingesta calórica que inclina el balance del equilibrio energético. La realidad de los factores que promueven la epidemia de obesidad es claramente
más compleja e involucra múltiples capas de factores determinantes que incluyen normas y valores sociales, varios sectores de influencia de los
gobiernos desde los medios de comunicación a las industrias de alimentos/entretenimiento, contextos conductuales incluyendo el entorno
trabajo/hogar/vecindario, a factores individuales que incluyen factores culturales y psicosociales. En un novedoso análisis de redes sociales de la
cohorte de Framingham, los investigadores encontraron que el estado del peso (ganancia, pérdida o estabilidad del peso) de un individuo estaba muy
influenciado por sus amigos y familiares, que se extendían a tres grados de separación. Se requerirá un enfoque multifacético para detener
significativamente la epidemia de obesidad a nivel mundial.
FISIOPATOLOGÍA Y GENÉTICA DE LA OBESIDAD
Regulación de la ingesta de alimentos y el gasto de energía
La obesidad es un aumento de la energía almacenada como grasa que ocurre cuando la ingesta calórica excede el gasto calórico. Lo que causa este
trabajo/hogar/vecindario, a factores individuales que incluyen factores culturales y psicosociales. En un novedoso análisis de redes sociales de la
cohorte de Framingham, los investigadores encontraron que el estado del peso (ganancia, pérdida o estabilidad del peso) de un individuo estaba muy
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influenciado por sus amigos y familiares, que se extendían a tres grados de separación. Se requerirá un enfoque multifacético para detener
significativamente la epidemia de obesidad a nivel mundial.
FISIOPATOLOGÍA Y GENÉTICA DE LA OBESIDAD
Regulación de la ingesta de alimentos y el gasto de energía
La obesidad es un aumento de la energía almacenada como grasa que ocurre cuando la ingesta calórica excede el gasto calórico. Lo que causa este
desequilibrio es menos claro, pero los avances recientes en nuestra comprensión de los sistemas fisiológicos, responsables del mantenimiento de las
reservas de energía en respuesta al acceso variable a la nutrición y las demandas de gasto de energía, han proporcionado algunos conocimientos
sobre la fisiopatología de la obesidad. El sistema fisiológico que controla la ingesta de alimentos y el gasto energético se compone de 1) señales
aferentes a corto y largo plazos que permiten detectar el estado energético del individuo; 2) centros cerebrales integrados, lo más importante dentro
del hipotálamo, donde se determina el nivel de la respuesta eferente, y 3) señales eferentes que incluyen aquellas que regulan la intensidad del
hambre y el nivel de gasto de energía.
Un error común es que este sistema fisiológico está dedicado a la prevención de la obesidad. En cambio, el papel esencial de este sistema es la
prevención de la inanición (es decir, garantizar la ingesta de energía adecuada para compensar los requisitos energéticos del metabolismo basal, la
actividad física, el crecimiento y la reproducción). Como resultado, este sistema fisiológico está más predispuesto a la prevención de la deficiencia de
energía en lugar del exceso de almacenamiento.
Informando al cerebro sobre el estado de la energía: la leptina y las señales gastrointestinales a corto plazo
Leptina.
La principal señal aferente que permite al cerebro detectar el nivel de las reservas de energía es la hormona leptina. Descubierta en 1994, esta proteína
de 167 aminoácidos de tipo citocina es liberada por los adipocitos. En condiciones basales, los niveles circulantes de leptina sérica se correlacionan
con la masa grasa (r = 0.8) y disminuyen después de la pérdida de peso. La disminución de los niveles de leptina informa al cerebro sobre la
disminución del almacenamiento de grasa como resultado del balance energético negativo. Esto da como resultado efectos compensatorios en el
apetito y el gasto de energía, destinados a reponer el almacenamiento y restablecer el equilibrio energético. El papel de la leptina se comprende mejor
a partir del fenotipo de casos raros de humanos con deficiencia completa de leptina. A pesar de la obesidad extremadamente severa de inicio
temprano, estos pacientes muestran comportamientos y signos fisiológicos de inanición. Esto incluye hiperfagia, función inmune disminuida e
hipogonadismo hipogonadotrópico. Este último refleja la deficiencia de la señal de leptina que informa al cerebro que hay suficientes reservas de
energía disponibles para la reproducción. El reemplazo hormonal de pacientes con deficiencia de leptina corrige todas estas anomalías, suprimiendo
la hiperfagia que conduce a la normalización del peso y la maduración del eje reproductivo.
La acción de la leptina está mediada por el receptor de leptina (LepR). Este receptor es un miembro de la familia de receptores de citocinas clase I que
también incluye los receptores de la hormona del crecimiento, la prolactina y la eritropoyetina (véase el capítulo 1). Estos receptores tienen un único
dominio transmembrana y se homodimerizan tras la unión del ligando. La unión de la leptina a LepR conduce a la fosforilación de la quinasa asociada
al receptor JAK2 seguida del reclutamiento y la fosforilación del transductor de señal y el activador de la transcripción STAT3. Tras la activación, el
STAT3 se dimeriza y se translocaliza al núcleo, donde activa la transcripción de genes blancos. El LepR se expresa en casi todos los tejidos, pero sólo
una de las cinco isoformas, el LepRb, contiene el dominio de reclutamiento de STAT3. Esta isoforma se expresa específicamente en regiones
cerebrales sensibles a la leptina.
En resumen, la leptina funciona como una señal a largo plazo del balance energético informando al cerebro de los cambios en el nivel de energía
almacenada como grasa. Una disminución percibida en los niveles de leptina aumenta la cantidad de alimentos consumidos y minimiza el gasto de
energía. Los niveles de leptina no cambian con las comidas, y la leptina no cambia de manera aguda el volumen de la comida.
Señales del tracto gastrointestinal.
Además de la leptina, que representa una señal de adiposidad a largo plazo, varias otras hormonas, la mayoría de las cuales son segregadas por el
sistema gastrointestinal (GI), regulan el apetito a corto plazo (es decir, en respuesta a una comida) (tabla 20–1). Estas hormonas actúan sobre la
saciedad (la sensación de plenitud que contribuye a la decisión de dejar de comer) más que sobre la satisfacción (la prolongación del intervalo
hasta que reaparece el hambre o el deseo de comer). Se ha demostrado que algunas de estas hormonas actúan en los mismos centros cerebrales que
la leptina. La secreción alterada de estas hormonas GI o la respuesta a las mismas pueden contribuir directamente a la patogénesis o al
mantenimiento de la obesidad. La colecistoquinina (CCK) es segregada por las células duodenales I al torrente sanguíneo. Su secreción es estimulada
por la presencia de grasa y proteína en el duodeno. La CCK estimula la motilidad intestinal, la contracción de la vesícula biliar, la secreción de enzimas
pancreáticas, el vaciamiento gástrico y la secreción ácida. La CCK actúa localmente, estimulando los nervios sensoriales vagales a través del receptor
CCK 1 (CCK1R) e informa al cerebro que la grasa y las proteínas están siendo procesadas y pronto serán absorbidas. Este mensaje se transmite al
hipotálamo a través del cerebro posterior. Los niveles circulantes de CCK aumentan después de las comidas y la infusión de un agonista de CCK1R
Además de la leptina, que representa una señal de adiposidad a largo plazo, varias otras hormonas, la mayoría de las cuales son segregadas por el
sistema gastrointestinal (GI), regulan el apetito a corto plazo (es decir, en respuesta a una comida) (tabla 20–1). Estas hormonas actúan sobre la
saciedad (la sensación de plenitud que contribuye a la decisión de dejar de comer) más que sobre la satisfacción (la prolongación del intervalo
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hasta que reaparece el hambre o el deseo de comer). Se ha demostrado que algunas de estas hormonas actúan en los mismos centros cerebrales que
la leptina. La secreción alterada de estas hormonas GI o la respuesta a las mismas pueden contribuir directamente a la patogénesis o al
mantenimiento de la obesidad. La colecistoquinina (CCK) es segregada por las células duodenales I al torrente sanguíneo. Su secreción es estimulada
por la presencia de grasa y proteína en el duodeno. La CCK estimula la motilidad intestinal, la contracción de la vesícula biliar, la secreción de enzimas
pancreáticas, el vaciamiento gástrico y la secreción ácida. La CCK actúa localmente, estimulando los nervios sensoriales vagales a través del receptor
CCK 1 (CCK1R) e informa al cerebro que la grasa y las proteínas están siendo procesadas y pronto serán absorbidas. Este mensaje se transmite al
hipotálamo a través del cerebro posterior. Los niveles circulantes de CCK aumentan después de las comidas y la infusión de un agonista de CCK1R
(CCK33), a niveles posprandiales, suprime la ingesta de alimentos. Por el contrario, la infusión de un antagonista de CCK1R aumenta la ingesta de
calorías. La CCK es también un mediador proximal más amplio del proceso de saciedad, que atenúa los cambios inducidos por comida de hormonas GI
más distales, como la ghrelina y el péptido YY (PYY).
TABLA 20–1
GI seleccionadas y péptidos pancreáticos que regulan la ingesta de alimentos
Sitio principal de
Patrón de secreción Efecto en la ingesta de alimentos
síntesis
Ghrelina Células gástricas Aumenta antes de la comida; disminuida por el Estimula la ingesta de alimentos

similares a X /A consumo de alimentos
Colecistoquinina (CCK) Células I intestinales Estimulada por la presencia duodenal de grasa y Favorece la finalización de la comida y reduce el

proximales proteína volumen de la misma
Péptido YY3–36 (PYY) Células L distales Estimulado por la presencia de grasa en el Reduce el apetito y la ingesta de alimentos

intestinales lumen
Péptido similar al Células L distales Estimulado por la presencia de nutrientes en el Inhibición a corto plazo de la ingesta de

glucagón 1 (GLP1) intestinales lumen alimentos
Polipéptido pancreático Células F Liberado en proporción a las calorías ingeridas Reduce el apetito y la ingesta de alimentos

(PP) pancreáticas
El péptido 1 similar al glucagón (GLP1) es un péptido de 30 aminoácidos derivado del gen del proglucagón. El GLP1 es segregado al torrente sanguíneo
por las células L intestinales del íleon y el colon en respuesta a la presencia de nutrientes en el lumen. El GLP1 tiene una vida media muy corta (dos
minutos) y se degrada por dipeptidil peptidasa4. Aumenta la secreción de insulina de una manera dependiente de la glucosa, disminuye la secreción
de glucagón, aumenta la masa de células beta, inhibe el vaciamiento gástrico y disminuye la ingesta de alimentos. Se cree que GLP1 señaliza a través
del rombencéfano por medio de la estimulación del receptor GLP1 (GLP1R) en el nervio vago.
El PYY, un péptido de 36 aminoácidos, se libera en el torrente sanguíneo por las células L endocrinas intestinales del intestino distal (íleon y colon)
después de la ingestión de alimentos y en respuesta a la presencia de grasa en el lumen. El PYY336, la principal forma de circulación de PYY, se une al
receptor hipotalámico NPYY2 y reduce la ingesta de alimentos. Los individuos obesos tienen niveles de PYY más bajos después de una comida de
prueba que en los niveles de los controles de los individuos no obesos.
La ghrelina, un péptido octanoilado de 28 aminoácidos, es segregada al torrente sanguíneo por células endocrinas que recubren el fondo del
estómago. La secreción de ghrelina es estimulada por el ayuno, aumenta preprandialmente y se suprime por la ingesta de alimentos. La ghrelina es
orexigénica, lo que aumenta la ingesta de alimentos cuando se administra periféricamente, y actúa en parte al modular directamente la actividad de
las neuronas NPY (neuropéptido Y)/AGRP (péptido relacionado con agouti) en el núcleo arqueado del hipotálamo.
Integración central de señales de homeostasis de energía
El principal desafío al adaptar la ingesta de alimentos al gasto energético radica en la disponibilidad discontinua del primero y los niveles continuos y
variables del segundo, necesarios para la supervivencia, el crecimiento y la reproducción. El modelo prevaleciente actual es que la concentración de
señales de adiposidad circulantes, principalmente leptina, influye en la respuesta a señales de saciedad a corto plazo, lo que permite una ingesta de
energía suficiente para mantener un nivel constante de energía almacenada. Los estudios genéticos en ratones y humanos han delineado varias
poblaciones neuronales críticas y circuitos que traducen la información proporcionada por las señales hormonales circulantes aferentes en
respuestas neuronales que regulan el apetito y el gasto de energía. El locus primario para la integración de señales periféricas que influyen en el
balance de energía es el hipotálamo (figura 20–1). Específicamente, dos grupos adyacentes de neuronas en el núcleo arqueado (ARC) del hipotálamo,
Integración central de señales de homeostasis de energía
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El principal desafío al adaptar la ingesta de alimentos al gasto energético radica en la disponibilidad discontinua del primero y los niveles continuos y
variables del segundo, necesarios para la supervivencia, el crecimiento y la reproducción. El modelo prevaleciente actual es que la concentración de
señales de adiposidad circulantes, principalmente leptina, influye en la respuesta a señales de saciedad a corto plazo, lo que permite una ingesta de
energía suficiente para mantener un nivel constante de energía almacenada. Los estudios genéticos en ratones y humanos han delineado varias
poblaciones neuronales críticas y circuitos que traducen la información proporcionada por las señales hormonales circulantes aferentes en
respuestas neuronales que regulan el apetito y el gasto de energía. El locus primario para la integración de señales periféricas que influyen en el
balance de energía es el hipotálamo (figura 20–1). Específicamente, dos grupos adyacentes de neuronas en el núcleo arqueado (ARC) del hipotálamo,
que se caracterizan por su producción de neuromediadores específicos, actúan como el sitio primario en el cerebro para recibir las señales humorales
que reflejan el estado de energía del cuerpo. Las neuronas AGRP/NPY son orexigénicas. Están inhibidas por la leptina y su actividad también está
modulada por las hormonas GI, como la ghrelina y el PYY. Las neuronas proopiomelanocortinas (POMC) son anorexígenas y se activan con leptina. En
estas neuronas, la POMC es procesada por las proteasas específicas proconvertasa1 y proconvertasa2 a la hormona anorexígena neuropéptido α
melanocito estimulante (αMSH). Las interacciones entre estas neuronas dentro de la ARC permiten el diálogo cruzado y la modulación de la salida
neuronal.
FIGURA 20–1
Sistema de equilibrio de energía de leptinamelanocortina. La información sobre las reservas de energía del cuerpo se transmite al cerebro mediante
hormonas como la leptina. La leptina es segregada por los adipocitos en proporción a la masa grasa del cuerpo. La leptina se une a sus receptores en
dos poblaciones de neuronas en el núcleo arqueado del hipotálamo: las neuronas orexigénicas que expresan AGRP/NPY y las neuronas anorexígenas
que expresan POMC. Estos dos grupos de neuronas tienen proyecciones al núcleo paraventricular del hipotálamo, así como a otras regiones del
cerebro. El PVN tiene una población neuronal densa que expresa MC4R. Cuando la leptina se une a sus receptores en las neuronas POMC, se libera α
MSH, un producto de escisión del POMC. La activación de MC4R en el PVN por αMSH transmite una señal de saciedad y causa una disminución en la
ingesta de alimentos. AGRP es un antagonista de MC4R y compite con αMSH por la unión a MC4R. La unión de AGRP a MC4R conduce a una mayor
ingesta de alimentos. La leptina activa las neuronas POMC e inhibe las neuronas AGRP. Por tanto, al activar sus receptores en estas dos poblaciones
neuronales, la leptina actúa de manera concertada para aumentar la activación de MC4R por αMSH y disminuir su antagonismo por AGRP, lo que
resulta en una disminución neta en la ingesta de alimentos. (αMSH: hormona estimulante de αmelanocitos; AGRP: péptido relacionado con agouti;
ARC: núcleo arqueado; MC4R: receptor de melanocortina 4; NPY: neuropéptido Y; POMC: proopiomelanocortina; PVN: núcleo paraventricular; LepR:
receptor de leptina).
neuronales, la leptina actúa de manera concertada para aumentar la activación de MC4R por αMSH y disminuir su antagonismo por AGRP, lo que
resulta en una disminución neta en la ingesta de alimentos. (αMSH: hormona estimulante de αmelanocitos; AGRP: péptido relacionado con agouti;
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ARC: núcleo arqueado; MC4R: receptor de melanocortina 4; NPY: neuropéptido Y; POMC: proopiomelanocortina; PVN: núcleo paraventricular; LepR:
receptor de leptina).
Estas neuronas de primer orden envían proyecciones a neuronas de segundo orden en otras regiones del hipotálamo, específicamente el núcleo
paraventricular (PVN) y el área hipotalámica lateral (LHA), así como al rombencéfalo. Tanto la αMSH como el AGRP actúan sobre un receptor común, el
receptor de melanocortina4 (MC4R) expresado en las neuronas PVN. La αMSH se une al receptor de melanocortina 4 y lo activa al competir con αMSH
por la MC4R, el AGRP inhibe las neuronas que llevan MC4R. Las neuronas MC4R luego inervan las neuronas en otras áreas del hipotálamo y el tallo
cerebral para producir una inhibición integrada del apetito y un aumento en el gasto de energía.
Resistencia a la leptina en la obesidad
Mientras que la leptina recombinante puede corregir los casos excepcionalmente raros de obesidad debido a la deficiencia genética de leptina, todos
los demás pacientes obesos tienen niveles de leptina que son proporcionales a su masa grasa. Además, las inyecciones de leptina recombinante en
pacientes obesos no conducen a la pérdida de peso. Por tanto, a pesar de la presencia de concentraciones elevadas de leptina, que deberían reducir la
ingesta de alimentos y la grasa corporal, los pacientes obesos parecen ser insensibles o resistentes a la leptina. Se ha demostrado que tanto los
factores genéticos como los ambientales contribuyen a esta resistencia a la leptina, y se ha sugerido que varias alteraciones específicas en las vías
corriente abajo efectoras de la leptina participan en esta resistencia a la leptina asociada a la obesidad. Comprender la naturaleza de esta resistencia a
la leptina puede permitir el desarrollo de nuevos tratamientos contra la obesidad, pero la base molecular de la obesidad es probablemente
heterogénea y diferente en cada paciente.
Genética de la obesidad
El exceso de consumo de calorías y la tendencia hacia un estilo de vida más sedentario son sin duda las causas del aumento de la prevalencia de la
obesidad, aunque los individuos expuestos a las mismas presiones ambientales tienen diferentes niveles de vulnerabilidad. De hecho, los estudios
epidemiológicos genéticos, como los estudios de gemelos y los estudios de adopción, han reconocido factores genéticos en la susceptibilidad a la
obesidad. Estos estudios han demostrado que los factores genéticos representan de 40 a 70% de la variación de la población en el BMI y que el
carácter hereditario de la obesidad aumenta con su gravedad. Por tanto, ahora se ha hecho hincapié en la cuestión de si la obesidad humana tiene un
componente genético de cuántas variantes genéticas y cuáles subyacen a esta susceptibilidad. Si bien la mayoría de los genes que contribuyen a la
heterogénea y diferente en cada paciente.
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Genética de la obesidad
El exceso de consumo de calorías y la tendencia hacia un estilo de vida más sedentario son sin duda las causas del aumento de la prevalencia de la
obesidad, aunque los individuos expuestos a las mismas presiones ambientales tienen diferentes niveles de vulnerabilidad. De hecho, los estudios
epidemiológicos genéticos, como los estudios de gemelos y los estudios de adopción, han reconocido factores genéticos en la susceptibilidad a la
obesidad. Estos estudios han demostrado que los factores genéticos representan de 40 a 70% de la variación de la población en el BMI y que el
carácter hereditario de la obesidad aumenta con su gravedad. Por tanto, ahora se ha hecho hincapié en la cuestión de si la obesidad humana tiene un
componente genético de cuántas variantes genéticas y cuáles subyacen a esta susceptibilidad. Si bien la mayoría de los genes que contribuyen a la
predisposición a la obesidad aún se desconocen, se han descrito variantes genéticas comunes, con pequeños efectos sobre el BMI a nivel de la
población, y defectos genéticos únicos, que causan formas mendelianas de obesidad.
Grandes y completos estudios de asociación del genoma han encontrado que varias variantes genéticas comunes están asociadas con la obesidad
(tabla 20–2). Estas variantes están cerca de los genes que se expresan en el sistema nervioso central, sugiriendo además un papel para una alteración
de las vías reguladoras centrales en la patogénesis de la obesidad. Sin embargo, dado que estas variantes no se encuentran dentro de las regiones
codificantes de proteínas de estos genes, aún no se ha dilucidado el mecanismo exacto por el cual predisponen a la obesidad. Más importante aún, los
efectos individuales y combinados de estas variantes comunes sólo explican una pequeña fracción de la variabilidad heredada en la obesidad (10 a
20%), lo que sugiere que son variantes raras las que pueden contribuir más significativamente a la predisposición genética a esta condición.
TABLA 20–2
Variantes comunes que aumentan el riesgo de obesidada
Localización cromosómica Genes cercanos Proporción de obesidad en adultos
16q12 FTO 1.25
18q21 MC4R 1.14
2 TMEM18 1.20
16p11 SH2B1 1.10
1p31 NEGR1 1.06
11p14 BDNF 1.05
aSólo se replican las variantes en múltiples estudios y con proporciones de obesidad por encima de 1.05.
De hecho, se han descubierto varios defectos genéticos únicos que causan la obesidad humana. Estos defectos han proporcionado más información
sobre la predisposición genética y la fisiopatología de la obesidad. Ciertas mutaciones pueden causar obesidad como parte de un síndrome complejo,
en el cual los fenotipos de desarrollo son prominentes (tabla 20–3). Sin embargo, la mayoría de los defectos genéticos únicos que causan las formas
mendelianas de obesidad se encuentran en los genes del sistema leptinamelanocortina (tabla 20–4). La descripción de los pacientes con estas
mutaciones ha proporcionado información sobre la predisposición genética a la obesidad y ha confirmado que el sistema hipotálamo leptina
melanocortina es fundamental en el equilibrio energético en los humanos. Las mutaciones en leptina y LepR causan obesidad severa asociada con
hipogonadismo hipogonadotrópico. Las mutaciones en la POMC causan obesidad severa, debido a la ausencia de síntesis de αMSH en el hipotálamo,
y a la insuficiencia suprarrenal neonatal, debido a la falta de producción de la ACTH en la glándula pituitaria anterior. Estos síndromes recesivos son
extremadamente raros. En contraste, las mutaciones en el MC4R representan la causa genética más común de la obesidad severa que constituye 2.5%
de todos los casos. Los pacientes que portan tales mutaciones no tienen características clínicas o biológicas específicas que los diferencien de otros
pacientes con obesidad severa; las pruebas genéticas son el único método confiable para identificar a estos pacientes. En la actualidad, tales pruebas
no se recomiendan ya que la presencia o ausencia de una de estas mutaciones no conlleva implicaciones específicas para el manejo clínico de estos
pacientes.
TABLA 20–3
Síndromes que causan la obesidad humana
Nombre/
Características clínicas Prevalencia Genética
OMIM
de todos los casos. Los pacientes que portan tales mutaciones no tienen características clínicas o biológicas específicas que los diferencien de otros
pacientes con obesidad severa; las pruebas genéticas son el único método confiable para identificar a estos pacientes. En la actualidad, tales pruebas
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no se recomiendan ya que la presencia o ausencia de una de estas mutaciones no conlleva implicaciones específicas para el manejo clínico de estos
pacientes.
TABLA 20–3
Síndromes que causan la obesidad humana
Nombre/
Características clínicas Prevalencia Genética
OMIM
PraderWilli Disminución de la actividad fetal, obesidad, hipotonía muscular, retraso mental, baja 1/25 000 Impresión + Eliminación

OMIM#176270 estatura, hipogonadismo hipogonadotrópico, manos y pies pequeños 15q12
BardetBiedl Hipogonadismo, retinopatía pigmentaria, polidactilia, retraso mental, obesidad 1/100 000 Recesivo >12 genes

OMIM#209900 implicados en la función
del cilio primario
Alström Miocardiopatía, déficit sensorial (retinopatía, sordera), dislipidemia por obesidad, Raro Recesivo ALMS1, 2p13

OMIM#203800 diabetes
Börjeson Defecto mental severo, epilepsia, obesidad mórbida, hipogonadismo, dismorfia facial Muy raro Recesivo PHF6, Xq26.3

Forssman vinculado a X
Lehman
OMIM#301900
Cohen Retraso mental, facies característica, obesidad Muy raro Recesivo COH1, 8q22

OMIM#216550
Carpenter Acrocefalosindactilia, polidactilia, obesidad, retraso mental Muy raro Recesivo RAB23, 6p11

OMIM#201000
TABLA 20–4
Obesidad monogénica debida a mutaciones en genes relacionados con el sistema leptinamelanocortina
Gen N = Familias Transmisión Obesidad Otros fenotipos
Leptina 5(2) Recesivo Muy severa, inicio Hipogonadismo hipogonadotrópico

temprano
Receptor de 3(1) Recesivo Muy severa, inicio Hipogonadismo hipogonadotrópico

leptina temprano
POMC 5(5) Recesivo Muy severa, inicio Deficiencia de ACTH

temprano
PC1 2(2) Recesivo Severa, inicio Hiperproinsulinemia, hipercortisulismo, hipogonadismo

temprano hipogonadotrópico
NTRK2 1 Dominante Muy severa, inicio Retardo mental

temprano
SIM1 3(3) Dominante Muy severa, inicio +/– Retardo mental

temprano
MC4R 2.5% de pacientes con Dominante Severa, inicio Ninguno Page 9 / 19
obesidad severa variable
Carpenter Acrocefalosindactilia, polidactilia, obesidad, retraso mental Muy raro Recesivo RAB23, 6p11
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OMIM#201000
TABLA 20–4
Obesidad monogénica debida a mutaciones en genes relacionados con el sistema leptinamelanocortina
Gen N = Familias Transmisión Obesidad Otros fenotipos
Leptina 5(2) Recesivo Muy severa, inicio Hipogonadismo hipogonadotrópico

temprano
Receptor de 3(1) Recesivo Muy severa, inicio Hipogonadismo hipogonadotrópico

leptina temprano
POMC 5(5) Recesivo Muy severa, inicio Deficiencia de ACTH

temprano
PC1 2(2) Recesivo Severa, inicio Hiperproinsulinemia, hipercortisulismo, hipogonadismo

temprano hipogonadotrópico
NTRK2 1 Dominante Muy severa, inicio Retardo mental

temprano
SIM1 3(3) Dominante Muy severa, inicio +/– Retardo mental

temprano
MC4R 2.5% de pacientes con Dominante Severa, inicio Ninguno

obesidad severa variable
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD PARA LA SALUD
Mecanismo subyacente de las complicaciones de la obesidad: tejido adiposo como órgano endocrino
El impacto masivo que para la salud pública tiene la obesidad se debe a las consecuencias psicológicas, conductuales y médicas de este aumento
crónico en la masa de tejido adiposo. Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en las complicaciones de la obesidad incluyen las respuestas
psicológicas y conductuales a la imagen proyectada en una sociedad en la que la obesidad se considera estéticamente poco atractiva, los efectos
mecánicos del aumento de la masa adiposa en las articulaciones que soportan peso y otros órganos y las consecuencias metabólicas de aumento de
los ácidos grasos libres circulantes (FFA).
Ahora también está claro que la célula adiposa no se dedica simplemente a almacenar energía de forma inerte como triglicéridos y liberar ácidos
grasos libres y glicerol durante los periodos de mayor necesidad de energía. Además de la leptina, descrita anteriormente, que informa al cerebro
sobre el nivel de reservas de energía, las células adiposas segregan una serie de factores, conocidos como adipocinas, que pueden desempeñar un
papel en la fisiopatología de la obesidad y sus complicaciones (figura 20–2). Por ejemplo, la adiponectina es una proteína plasmática abundante,
estructuralmente relacionada con la familia del complemento 1q, que se segrega exclusivamente a partir del tejido adiposo. La adiponectina circula en
el suero como un rango de multímeros desde trímeros de bajo peso molecular hasta dodecámeros de alto peso molecular (HMW, Highmolecular
weight). Los niveles circulantes de adiponectina se correlacionan negativamente con la masa grasa y se reducen en la obesidad. La adiponectina
mejora la sensibilidad a la insulina de todo el cuerpo a través de sus acciones mediadas por el receptor en el músculo y el hígado. Específicamente, la
adiponectina estimula la oxidación de los ácidos grasos y la captación de glucosa en el músculo esquelético y suprime la producción de glucosa en el
hígado.
FIGURA 20–2
Secreciones de tejido adiposo que influyen en el metabolismo.
mejora la sensibilidad a la insulina de todo el cuerpo a través de sus acciones mediadas por el receptor en el músculo y el hígado. Específicamente, la
adiponectina estimula la oxidación de los ácidos grasos y la captación de glucosa en el músculo esquelético y suprime la producción de glucosa en el
hígado. Access Provided by:
FIGURA 20–2
Secreciones de tejido adiposo que influyen en el metabolismo.
Existen, además, una serie de factores segregados por el tejido adiposo, particularmente en el contexto de la obesidad, son las citocinas
proinflamatorias. Ahora se acepta por lo general que la obesidad es un estado de inflamación crónica de bajo grado. Estas moléculas inflamatorias
ejercen sus efectos a través de las vías paracrina y endocrina. Inicialmente se pensó que eran segregados por los adipocitos, la mayoría de estos
factores en realidad son producidos por otras células, como los macrófagos, que se infiltran en el tejido adiposo en la obesidad. El factor de necrosis
tumoral alfa (TNFα,) fue el primer factor derivado de tejido adiposo que se sugirió que representa un vínculo entre la adiposidad y la resistencia a la
insulina asociada con la diabetes tipo 2. Liberado por los macrófagos activados, que se infiltran en la expansión del tejido adiposo en la obesidad, esta
citocina ha estado fuertemente implicada en la patogénesis de la resistencia a la insulina, lo que afecta directamente a la señalización de la insulina en
los hepatocitos y los adipocitos. Otras adipocinas involucradas en la inflamación asociada a la obesidad incluyen la interleucina 6 (IL6), el monocito
proteína quimiotáctica1 (MCP1), el inhibidor activado de plasminógeno (PAI1) y el factor estimulante de colonias (CSF).
Complicaciones metabólicas de la obesidad: resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2
La hiperinsulinemia se asocia de forma característica con la obesidad. La hiperinsulinemia está relacionada con la resistencia a la insulina (es decir, la
disminución en la utilización de glucosa estimulada por la insulina, que aumenta proporcionalmente con la masa de grasa). Una de las principales
consecuencias de la resistencia a la insulina asociada a la obesidad es el requerimiento de una mayor secreción de insulina. Si bien la mayoría de las
personas obesas pueden segregar suficiente insulina para adaptarse al estado resistente a la insulina, esta mayor carga sobre las células beta
pancreáticas productoras de insulina aumenta la susceptibilidad a la insuficiencia, lo que da como resultado la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) en
individuos genéticamente predispuestos. De hecho, más de 80% de los pacientes con la T2DM es obeso. En comparación con un individuo de peso
normal, el BMI mayor de 40 (obesidad clase 3) en una persona menor de 55 años de edad aumenta el riesgo de T2DM en 18.1 veces en los hombres y
12.9 veces en las mujeres. La clasificación como sobrepeso (BMI 25 a 30) aumenta la prevalencia de T2DM de tres a cuatro veces tanto en hombres
como en mujeres menores de 55 años, y un BMI mayor o igual a 25 kg/m2 ha sido el criterio recomendado para la revisión de la diabetes. Sin embargo,
en 2015 la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association) revisó este criterio para la detección de la diabetes en asiáticos con un
BMI mayor o igual a 23 kg/m2, según varios estudios que muestran un mayor riesgo de diabetes con un BMI más bajo en la mayoría de los grupos
asiáticos. Los riesgos relativos asociados con el exceso de peso corporal son más débiles en las personas mayores, pero todavía están presentes (por
ejemplo, aproximadamente el doble para el sobrepeso y de tres a seis veces para la obesidad clase 3).
El aumento de la tasa de T2DM es el problema de salud pública más preocupante relacionado con el aumento de las tasas de obesidad. Los resultados
de salud anticipados, como enfermedad cardiaca prematura, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal, ceguera, son profundamente
preocupantes y lo sitúan entre nuestras prioridades más altas de salud pública contemporánea. Algunos estudios recientes han estimado que la
generación actual de jóvenes estadounidenses será la primera generación que tendrá una vida más corta que sus padres, debido al impacto de la
obesidad en la T2DM.
Dislipidemia
La obesidad se asocia con dislipidemia caracterizada por niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL,
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lipoprotein), triglicéridos y colesterol total, así como una disminución en el colesterol HDL y un aumento en partículas de LDL pequeñas y densas. La
diferencia en las concentraciones séricas de triglicéridos entre individuos con un BMI menor de 21 y aquellos con un BMI mayor a 30 es de
de salud anticipados, como enfermedad cardiaca prematura, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal, ceguera, son profundamente
preocupantes y lo sitúan entre nuestras prioridades más altas de salud pública contemporánea. Algunos estudios recientes han estimado que la
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generación actual de jóvenes estadounidenses será la primera generación que tendrá una vida más corta que sus padres, debido al impacto de la
obesidad en la T2DM.
Dislipidemia
La obesidad se asocia con dislipidemia caracterizada por niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, Very low density
lipoprotein), triglicéridos y colesterol total, así como una disminución en el colesterol HDL y un aumento en partículas de LDL pequeñas y densas. La
diferencia en las concentraciones séricas de triglicéridos entre individuos con un BMI menor de 21 y aquellos con un BMI mayor a 30 es de
aproximadamente 65 mg/dL (en mujeres) y de 62 a 118 mg/dL (en hombres, dependiendo de la edad). Para el colesterol HDL, cada cambio del BMI de
una unidad se asocia con una disminución del colesterol HDL de 1.1 mg/dL para hombres jóvenes y 0.7 mg/dL para mujeres jóvenes. Se ha
demostrado que todos los componentes de la dislipidemia asociada a la obesidad son aterogénicos y desempeñan un papel importante en el
desarrollo de aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular en individuos obesos.
La pérdida de peso y el ejercicio, incluso si no dan como resultado la normalización del peso corporal, pueden mejorar la dislipidemia y así reducir el
riesgo de CVD. Además, las personas obesas deberían ser el objetivo de una terapia intensa para reducir los lípidos, cuando sea necesario.
El síndrome metabólico
El concepto del síndrome metabólico se introdujo por primera vez en 1923 por Kylin, quien describió la agrupación de hipertensión, hiperglucemia
y gota como un síndrome. Reaven y otros redefinieron este concepto como el síndrome de resistencia a la insulina, una agrupación de intolerancia a la
glucosa, triglicéridos altos, colesterol HDL bajo e hipertensión. Las dos características más consistentes de las personas con el síndrome son la
resistencia a la insulina y la obesidad abdominal central. Existe una fuerte evidencia epidemiológica y fisiopatológica que vincula la adiposidad visceral
con la resistencia a la insulina y la diabetes, con dislipidemia, hiperinsulinemia y la disminución de la fibrinólisis como posibles mediadores de la
relación entre la grasa visceral y la diabetes tipo 2 y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
El primer intento de crear una definición para esta constelación de trastornos metabólicos fue realizado por la OMS, donde se requirió que un
individuo con intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina tuviera dos o más criterios (triglicéridos elevados, colesterol HDL bajo, BMI alto o
proporción cinturacadera, hipertensión o microalbuminuria) para clasificarse como síndrome metabólico. El siguiente intento de definición clínica
fue el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP, National Cholesterol Education Program)III Panel de Tratamiento de adultos en
2001 que requirió tres o más de los siguientes criterios para la definición del síndrome metabólico: glucosa alta en ayunas, triglicéridos altos, HDL
bajo, alta presión arterial o circunferencia de la cintura. La Federación Internacional de Diabetes (IDF, The International Diabetes Federation) propuso
nuevos criterios específicos que requieren obesidad abdominal central, y dos criterios más según lo propuesto por el NCEP. Los criterios de IDF fueron
los primeros en dar cuenta de la heterogeneidad del tamaño corporal entre los diferentes grupos étnicos, y el comité recomendó diferentes puntos de
corte de la circunferencia de la cintura en función de la etnia con una definición revisada para los asiáticos del sur, chinos y japoneses. Recomendaron
puntos de corte de circunferencia de cintura similares en hombres (≥90 cm) y en mujeres (≥80 cm) entre estos diversos grupos étnicos, en
comparación con los puntos de corte europeos de más de 94 cm o mayores en hombres y mayores que o igual a 80 cm en mujeres. Más recientemente,
se ha cuestionado la caracterización del síndrome metabólico, dado que no hay opciones de tratamiento disponibles, y cada factor de riesgo
cardiometabólico (p. ej., control de la presión arterial) se trata individualmente.
Complicaciones cardiovasculares
El mayor riesgo de enfermedad cardiovascular se ha relacionado con la adiposidad visceral y hepática con varios procesos distintos que incluyen
inflamación, trombosis, hiperglucemia, dislipidemia aterogénica y adipocitocinas (hormonas y proteínas segregadas exclusivamente por el tejido
adiposo). La obesidad ha sido señalada como uno de los principales factores de riesgo de hipertensión, insuficiencia cardiaca y enfermedad
coronaria. Otras afecciones cardiovasculares asociadas con la obesidad incluyen la enfermedad arterial periférica y la fibrilación auricular.
La hemodinámica alterada de la obesidad debida a los aumentos en el volumen sanguíneo total, la presión arterial sistémica y el gasto cardiaco
aumentan la carga de trabajo del corazón y pueden provocar efectos adversos sobre la estructura y la función cardiovascular. Las personas con
sobrepeso desarrollan dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo y agrandamiento auricular izquierdo. Estas anomalías estructurales aumentan
el riesgo de insuficiencia cardiaca y de fibrilación auricular. En el Estudio de Corazón de Framingham (Framingham Heart Study), cada aumento de una
unidad en el IBM aumentó el riesgo de insuficiencia cardiaca en un 5% en hombres y un 7% en mujeres. Sin embargo, varios estudios recientes
también han encontrado una paradoja de la obesidad y la enfermedad cardiovascular en la que los individuos con sobrepeso y obesos con
insuficiencia cardiaca o enfermedad cardiaca tienen un riesgo de mortalidad menor que aquellos con bajo peso o peso normal. Estos hallazgos
sugieren que las personas obesas pueden tener la reserva metabólica para resistir las altas necesidades catabólicas que existen en la insuficiencia
cardiaca.
Complicaciones pulmonares Page 12 / 19
La obesidad puede causar hipoventilación alveolar, aumento del volumen de sangre pulmonar y efectos mecánicos en el sistema respiratorio. La
apnea obstructiva del sueño (OSA) se asocia con la obesidad y otras características del síndrome metabólico, y el factor más estrechamente
el riesgo de insuficiencia cardiaca y de fibrilación auricular. En el Estudio de Corazón de Framingham (Framingham Heart Study), cada aumento de una
unidad en el IBM aumentó el riesgo de insuficiencia cardiaca en un 5% en hombres y un 7% en mujeres. Sin embargo, varios estudios recientes
también han encontrado una paradoja de la obesidad y la enfermedad cardiovascular en la que los individuos con sobrepeso y obesos con
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insuficiencia cardiaca o enfermedad cardiaca tienen un riesgo de mortalidad menor que aquellos con bajo peso o peso normal. Estos hallazgos
sugieren que las personas obesas pueden tener la reserva metabólica para resistir las altas necesidades catabólicas que existen en la insuficiencia
cardiaca.
Complicaciones pulmonares
La obesidad puede causar hipoventilación alveolar, aumento del volumen de sangre pulmonar y efectos mecánicos en el sistema respiratorio. La
apnea obstructiva del sueño (OSA) se asocia con la obesidad y otras características del síndrome metabólico, y el factor más estrechamente
relacionado es la hipertensión. La obstrucción intermitente de la vía aérea superior produce hipoxia, sobrecargas del sistema nervioso simpático e
inflamación de las vías respiratorias. Los pacientes con apnea del sueño tienen un mayor riesgo de hipertensión sistémica y pulmonar, insuficiencia
cardiaca, disritmias, infarto de miocardio y mortalidad general. Los mecanismos que se han visto implicados en el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares en la OSA incluyen aumento del estrés oxidativo e inflamación que causa disfunción endotelial. Si bien la pérdida de peso
significativa puede mejorar la OSA y las características metabólicas asociadas, no se ha encontrado que las terapias mecánicas utilizadas para tratar la
apnea del sueño con presión positiva constante en la vía aérea mejoren la hipertensión u otras características metabólicas.
Complicaciones gastrointestinales
La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) se observa comúnmente con resistencia a la insulina u obesidad e incluye un espectro de
enfermedad hepática desde esteatosis hasta esteatosis hepática no alcohólica, fibrosis avanzada y, raramente, cirrosis. La grasa se acumula dentro
del hígado con el reclutamiento de células inflamatorias y fibrosis. La prevalencia de NAFLD en la obesidad es de 50 a 85%. Los factores de riesgo
asociados con NAFLD además de la obesidad incluyen el avance de la edad, la adiposidad visceral, la dislipidemia aterogénica y la hipertensión. La
NAFLD es la principal causa de enfermedad hepática crónica en Estados Unidos, y dadas las altas tasas de obesidad, se estima que aproximadamente
un tercio de los adultos estadounidenses tienen NAFLD.
Se ha observado la NAFLD en niños y adolescentes con sobrepeso con una prevalencia estimada de 6 a 23% en muestras de la población de Estados
Unidos. En los niños, parece haber un claro predominio masculino de la NAFLD que sugiere mecanismos fisiopatológicos distintos para la NAFLD entre
adultos y niños. Se han propuesto criterios histológicos para distinguir la NAFLD adulto (tipo 1) y pediátrico (tipo 2). En un amplio estudio realizado en
niños alemanes, los tres principales factores que contribuyeron a la NAFLD mediante el análisis de componentes principales incluyeron un factor de
adiposidad visceral/resistencia a la insulina, un factor de distribución de grasa corporal/CRP y, finalmente, un factor de la hormona esteroidea sexual.
Otras complicaciones gastrointestinales de la obesidad abdominal incluyen la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la hernia hiatal. Ambas
afecciones pueden causar cambios erosivos de la mucosa en el esófago inferior que conducen a un mayor riesgo de esófago de Barrett.
Reproducción y complicaciones ginecológicas
La obesidad se ha asociado con la infertilidad femenina y masculina. En las mujeres, el síndrome de ovario poliquístico (PCOS) es la principal causa de
infertilidad femenina asociada con la obesidad. Las mujeres con PCOS tienen disfunción ovulatoria e hiperandrogenemia. El PCOS se revisa con más
detalle en el capítulo 13. En los hombres, la obesidad puede causar un recuento reducido de espermatozoides y motilidad. Los cambios hormonales
con la obesidad y los trastornos metabólicos asociados pueden conducir a una producción de esperma pobre. La obesidad también se asocia con la
disfunción eréctil a través de mecanismos proinflamatorios y niveles de testosterona disminuidos.
Cáncer
Varios cánceres se han relacionado con la obesidad, incluidos los carcinomas de mama, endometrio, colorrectal, de próstata y de células renales. Los
mecanismos aceptados para el cáncer de mama y de endometrio incluyen niveles circulantes más altos de estrógeno sin oposición y de
hiperandrogenismo ovárico, causando niveles más altos de testosterona y niveles más bajos de hormona luteinizante. La relación entre la obesidad y
el cáncer de colon es mayor en los hombres que en las mujeres.
MANEJO DEL PACIENTE OBESO
Detección y prevención de complicaciones
En muchas organizaciones, incluidos el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), el Grupo de Trabajo de los Servicios
Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force) y la OMS, se recomiendan exámenes periódicos de salud con una medición de la
estatura y el peso para calcular el IBM. Además, el NHLBI también recomienda la medición de la circunferencia de la cintura de forma rutinaria para
encontrar personas en riesgo de complicaciones metabólicas de sobrepeso. A los pacientes que se encuentran en las categorías de IBM con sobrepeso
u obesidad se les recomienda que revisen también otros factores de riesgo, incluida la presión arterial, la glucosa en ayunas y los niveles de
lipoproteína.
Detección y prevención de complicaciones
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En muchas organizaciones, incluidos el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), el Grupo de Trabajo de los Servicios
Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force) y la OMS, se recomiendan exámenes periódicos de salud con una medición de la
estatura y el peso para calcular el IBM. Además, el NHLBI también recomienda la medición de la circunferencia de la cintura de forma rutinaria para
encontrar personas en riesgo de complicaciones metabólicas de sobrepeso. A los pacientes que se encuentran en las categorías de IBM con sobrepeso
u obesidad se les recomienda que revisen también otros factores de riesgo, incluida la presión arterial, la glucosa en ayunas y los niveles de
lipoproteína.
Enfoques terapéuticos para la pérdida de peso
Se han estudiado varias terapias conductuales, farmacológicas y quirúrgicas para perder peso en ensayos aleatorios controlados. En general, las
intervenciones conductuales con cambios en el estilo de vida que incluyen dieta y ejercicio y terapias farmacológicas funcionan para lograr cantidades
modestas de pérdida de peso mientras los pacientes se adhieren a la intervención. Sobre la base de estos estudios, en 2012 el Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos recomendó que los adultos con un IBM mayor o igual a 30 kg/m2 se ofrezcan o se los recomiende para asesoramiento e
intervenciones conductuales para promover la pérdida de peso. La cirugía bariátrica, recomendada para niveles más severos de obesidad, conduce a
una mayor pérdida de peso, pero requiere supervisión médica de por vida y tratamiento de los efectos secundarios asociados con la cirugía.
A. Comportamiento, dieta y terapias de ejercicio.
Mientras muchos creen que la mayoría de los pacientes no puede lograr la pérdida de peso a largo plazo con cambios en el estilo de vida, estudios
longitudinales han encontrado que 20% de las personas con sobrepeso tiene éxito en la pérdida de peso definida como perder al menos 10% del peso
corporal inicial y mantener la pérdida durante al menos un año. Las personas inscritas en el Registro Nacional de Control de Peso (National Weight
Control Registry) han perdido un promedio de 33 kg y han mantenido la pérdida por más de cinco años. Los comportamientos que han sido más
efectivos para la pérdida de peso a largo plazo incluyen altos niveles de actividad física (~1 hora/día), autocontrol de peso, una dieta baja en calorías y
baja en grasas, un desayuno regular y el mantenimiento constante de un patrón de alimentación durante toda la semana. Los monitores de la
actividad física y las aplicaciones de teléfonos inteligentes son útiles para autocontrolar la actividad física y la ingesta dietética.
Intervenciones dietéticas.
Existen varias intervenciones dietéticas comerciales, de moda y terapéuticas para la pérdida de peso. Las tendencias alimentarias recientes se han
centrado en los cambios relativos en la composición de macronutrientes de la dieta para lograr la pérdida de peso, como las dietas bajas en grasa o
bajas en carbohidratos. Pocos han sido probados rigurosamente, y ningún ensayo tiene datos de resultados a largo plazo (definidos como la
aparición de comorbilidades o mortalidad). Un reciente ensayo aleatorio que comparó cuatro dietas populares [Atkins, Zone, Weight Watchers
(Controladores de peso) y dieta Ornish] encontró que el cambio de peso no difirió significativamente entre los participantes asignados en ninguna de
las cuatro dietas, y una mejor adherencia dietética predijo una mayor cantidad de pérdida de peso. Las dietas más difíciles de cumplir para los
participantes fueron la dieta muy baja en grasas (Ornish) y la dieta baja en carbohidratos (Atkins). En un metaanálisis reciente de cinco ensayos
dietéticos para la pérdida de peso, las dietas bajas en carbohidratos no restringidas en energía resultaron ser tan efectivas como las dietas bajas en
grasas y con restricción de energía para perder peso hasta un año. En un metaanálisis de 48 ensayos controlados aleatorios que probaron una
variedad de dietas conocidas frente a los que no realizaban ninguna dieta de pérdida de peso, no hubo diferencia en la pérdida de peso de los ensayos
de dieta baja en carbohidratos en comparación con los estudios de dieta baja en grasas (ambos tipos de dieta tenían una media –7.3 kg de pérdida de
peso a los 12 meses frente a la no realización de dieta).
Intervenciones de actividad física.
El Instituto de Medicina (Institute of Medicine) recomienda una actividad física de 60 min/d la mayoría de los días de la semana para perder peso y/o
controlar el peso. Las recomendaciones para la prevención de enfermedades del corazón son 30 min/d de actividad física de intensidad moderada la
mayoría de los días a la semana, o al menos 150 min/semana.
En una revisión sistemática de 21 ensayos de pérdida de peso de la dieta con o sin un componente de ejercicio, hubo evidencia de calidad moderada
de que tanto la dieta como el ejercicio juntos fueron más efectivos para el manejo de la obesidad. Los ensayos comparativos que evalúan la eficacia de
la pérdida de peso con dieta frente a ejercicios solamente han encontrado que la dieta se asocia con una mayor pérdida de peso (–2.9 kg en promedio)
que sólo con el ejercicio. El ejercicio aeróbico aislado para la pérdida de peso se asoció con un promedio de 1.6 kg de pérdida de peso en otro
metaanálisis.
El ejercicio ha demostrado ser importante para el logro de la pérdida de peso. En un ensayo controlado aleatorio de 140 mujeres posmenopáusicas
que habían perdido 25 libras con una dieta muy baja en calorías, todos los gradientes de gasto energético disminuyeron después de la pérdida de
peso, pero los grupos asignados al azar para entrenamiento aeróbico o de resistencia tuvieron aumentos en el gasto de energía total y en la
termogénesis no relacionada con el ejercicio en comparación con un grupo que no hizo ejercicio.
Intervención farmacológica/CAM.
de que tanto la dieta como el ejercicio juntos fueron más efectivos para el manejo de la obesidad. Los ensayos comparativos que evalúan la eficacia de
la pérdida de peso con dieta frente a ejercicios solamente han encontrado que la dieta se asocia con una mayor pérdida de peso (–2.9 kg en promedio)
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que sólo con el ejercicio. El ejercicio aeróbico aislado para la pérdida de peso se asoció con un promedio de 1.6 kg de pérdida de peso en otro
metaanálisis.
El ejercicio ha demostrado ser importante para el logro de la pérdida de peso. En un ensayo controlado aleatorio de 140 mujeres posmenopáusicas
que habían perdido 25 libras con una dieta muy baja en calorías, todos los gradientes de gasto energético disminuyeron después de la pérdida de
peso, pero los grupos asignados al azar para entrenamiento aeróbico o de resistencia tuvieron aumentos en el gasto de energía total y en la
termogénesis no relacionada con el ejercicio en comparación con un grupo que no hizo ejercicio.
Intervención farmacológica/CAM.
Los medicamentos para la pérdida de peso han tenido resultados diversos, ya que la mayoría propicia modestas cantidades de pérdida de peso a
corto plazo, a menudo asociadas con muchos efectos secundarios indeseables. Actualmente hay seis categorías principales de medicamentos para la
pérdida de peso aprobados por la FDA: agentes adrenérgicos, agentes serotoninérgicos, combinación de agentes adrenérgicos/serotoninérgicos,
inhibidores de lipasa, antagonistas del receptor GABA y agonistas del receptor GLP1. La mayoría de los tratamientos de obesidad disponibles
funcionan suprimiendo el apetito fundamentalmente. Un medicamento aprobado, orlistat, previene la digestión y la absorción de la grasa de la dieta
mediante la inhibición de la enzima lipasa intestinal.
La tabla 20–5 muestra los medicamentos específicos en cada categoría, la cantidad de pérdida de peso informada en los ensayos en comparación con
el placebo de una revisión reciente y metaanálisis, y los efectos secundarios comunes de cada agente. La lorcaserina, un agonista que se dirige a los
receptores de serotonina 2C dentro del hipotálamo, promueve la liberación de la melanotropinaα, que estimula el receptor de melanocortina4, lo
que produce una sensación de saciedad en el apetito. Una combinación de medicamentos fentermina/topiramato se dirige a múltiples vías que
regulan la homeostasis energética y parece ser la medicación más efectiva disponible para la obesidad, aunque se necesitan estudios a largo plazo. El
mecanismo de acción de naltrexona/bupropión no se conoce completamente, pero incluye el sistema de melanocortina hipotalámico y el sistema de
recompensa mesolímbico. La liraglutida, un agente peptídico similar al glucagón (GLP)1, funciona periféricamente al disminuir el vaciamiento
gástrico y en el tronco cerebral caudal para mejorar la saciedad.
TABLA 20–5
Medicamentos para el tratamiento de la obesidad
Pérdida de peso
Fármaco Categoría Dosis recomendada promedio frente a Efectos secundarios
placebo
Fentermina Agente adrenérgico 15 a 37.5 mg al día 3.6 kg (0.6 a 6.0 kg) mayor Boca seca, dolor de cabeza, insomnio,

pérdida de peso que el irritabilidad, taquicardia, ↑ BP
placebo
Orlistat Inhibidor de lipasa 60 a 120 mg dos veces –5.8 kg frente a –3.0 kg Diarrea, flatulencia, urgencia fecal e

al día para el placebo incontinencia, dolor abdominal, dispepsia
Lorcaserina Agonista selectivo del 10 mg diarios o dos –4.5 a –5.8% vs. –1.5 a – Dolor de cabeza, náuseas, mareos, fatiga,

receptor de serotonina veces al día 2.5% para el placebo boca seca, hipoglucemia
2c
Fentermina/ Agente adrenérgico/ 7.5/46 mg al día –10.9 vs. –1.6% para el Parestesias, boca seca, estreñimiento,

topiramato antagonista del placebo insomnio, náuseas, depresión
receptor GABA
Naltrexona/bupropión Antagonista del 90 mg/8 mg a la dosis –5.0 a –9.3% vs. –1.2 a – Náuseas, dolor de cabeza, estreñimiento,

SR receptor máxima de 360 mg/32 5.1% en placebo mareos, insomnio, boca seca
opiáceo/agente mg
adrenérgico
Liraglutida Agonista del receptor 0.6 mg SC/día, hasta –6.2% a –8.0% vs. –0.2% a Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento,

GLP1 una dosis máxima de 3 –2.6% en placebo hipoglucemia, infección del tracto
mg/día respiratorio superior
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regulan la homeostasis energética y parece ser la medicación más efectiva disponible para la obesidad, aunque se necesitan estudios a largo plazo. El
mecanismo de acción de naltrexona/bupropión no se conoce completamente, pero incluye el sistema de melanocortina hipotalámico y el sistema de
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recompensa mesolímbico. La liraglutida, un agente peptídico similar al glucagón (GLP)1, funciona periféricamente al disminuir el vaciamiento
gástrico y en el tronco cerebral caudal para mejorar la saciedad.
TABLA 20–5
Medicamentos para el tratamiento de la obesidad
Pérdida de peso
Fármaco Categoría Dosis recomendada promedio frente a Efectos secundarios
placebo
Fentermina Agente adrenérgico 15 a 37.5 mg al día 3.6 kg (0.6 a 6.0 kg) mayor Boca seca, dolor de cabeza, insomnio,

pérdida de peso que el irritabilidad, taquicardia, ↑ BP
placebo
Orlistat Inhibidor de lipasa 60 a 120 mg dos veces –5.8 kg frente a –3.0 kg Diarrea, flatulencia, urgencia fecal e

al día para el placebo incontinencia, dolor abdominal, dispepsia
Lorcaserina Agonista selectivo del 10 mg diarios o dos –4.5 a –5.8% vs. –1.5 a – Dolor de cabeza, náuseas, mareos, fatiga,

receptor de serotonina veces al día 2.5% para el placebo boca seca, hipoglucemia
2c
Fentermina/ Agente adrenérgico/ 7.5/46 mg al día –10.9 vs. –1.6% para el Parestesias, boca seca, estreñimiento,

topiramato antagonista del placebo insomnio, náuseas, depresión
receptor GABA
Naltrexona/bupropión Antagonista del 90 mg/8 mg a la dosis –5.0 a –9.3% vs. –1.2 a – Náuseas, dolor de cabeza, estreñimiento,

SR receptor máxima de 360 mg/32 5.1% en placebo mareos, insomnio, boca seca
opiáceo/agente mg
adrenérgico
Liraglutida Agonista del receptor 0.6 mg SC/día, hasta –6.2% a –8.0% vs. –0.2% a Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento,

GLP1 una dosis máxima de 3 –2.6% en placebo hipoglucemia, infección del tracto
mg/día respiratorio superior
Los medicamentos complementarios y alternativos, como hierbas, vitaminas, suplementos nutricionales y terapias de reemplazo de comidas son
comúnmente utilizados por la población en general para la pérdida de peso. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de estos remedios herbales no se
han estudiado bien. Un reciente metaanálisis de ensayos encontró que los compuestos que contienen efedra, Cissus quadrangularis, el ginseng, el
melón amargo y el zingiber tienen alguna eficacia a corto plazo con la pérdida de peso con efectos adversos generalmente leves. Sin embargo, se
necesitan ensayos aleatorios controlados a largo plazo para demostrar la eficacia y la seguridad de los mismos.
B. Cirugía bariátrica.
El tratamiento quirúrgico para la pérdida de peso se ha realizado durante los últimos 50 años, y estos procedimientos están aumentando en
popularidad. Aproximadamente 20 000 cirugías de pérdida de peso se realizaron en 1995 y más de 179 000 se realizaron en 2013, un aumento de nueve
veces. Existen tres tipos principales de cirugías bariátricas: restrictivas, malabsortivas y aquellas que tienen un componente restrictivo y otro de
malabsorción. Las cirugías puramente restrictivas incluyen gastroplastia horizontal, gastroplastia con banda vertical, gastroplastia vertical en anillo
silástico y banda gástrica ajustable. Las cirugías puramente malabsortivas incluyen el más antiguo de todos los procedimientos bariátricos, el bypass
yeyunoileal, la derivación biliopancreática, el interruptor duodenal y el bypass gástrico de los miembros largos. La combinación de cirugía restrictiva y
malabsortiva es la cirugía bariátrica más comúnmente utilizada en todo el mundo, el procedimiento de bypass gástrico RouxenY (RYGB), que consiste
en engrapar la parte superior del estómago en una pequeña bolsa de 30 mL y unirla al yeyuno evitando la parte inferior del estómago y el duodeno.
Este procedimiento puede realizarse con un abordaje quirúrgico abierto, o ahora más comúnmente con un abordaje laparoscópico.
Varios estudios han examinado los efectos de diferentes tipos de cirugías bariátricas con diversos resultados, incluida la pérdida de peso, la
enfermedad comórbida, las tasas de complicaciones y la mortalidad. Existen muy pocos ensayos controlados aleatorios que comparten diferentes
procedimientos quirúrgicos, por lo que la mayoría de los datos de los resultados provienen de series de casos, análisis de cohortes prospectivos o
ensayos no aleatorios. El estudio de cohorte doble más grande y largo hasta la fecha es el estudio de Individuos obesos suecos (SOS) en el que adultos
obesos que se sometieron voluntariamente a cirugía bariátrica fueron comparados con un grupo de control de pacientes tratados médicamente.
yeyunoileal, la derivación biliopancreática, el interruptor duodenal y el bypass gástrico de los miembros largos. La combinación de cirugía restrictiva y
malabsortiva es la cirugía bariátrica más comúnmente utilizada en todo el mundo, el procedimiento de bypass gástrico RouxenY (RYGB), que consiste
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en engrapar la parte superior del estómago en una pequeña bolsa de 30 mL y unirla al yeyuno evitando la parte inferior del estómago y el duodeno.
Este procedimiento puede realizarse con un abordaje quirúrgico abierto, o ahora más comúnmente con un abordaje laparoscópico.
Varios estudios han examinado los efectos de diferentes tipos de cirugías bariátricas con diversos resultados, incluida la pérdida de peso, la
enfermedad comórbida, las tasas de complicaciones y la mortalidad. Existen muy pocos ensayos controlados aleatorios que comparten diferentes
procedimientos quirúrgicos, por lo que la mayoría de los datos de los resultados provienen de series de casos, análisis de cohortes prospectivos o
ensayos no aleatorios. El estudio de cohorte doble más grande y largo hasta la fecha es el estudio de Individuos obesos suecos (SOS) en el que adultos
obesos que se sometieron voluntariamente a cirugía bariátrica fueron comparados con un grupo de control de pacientes tratados médicamente.
Después de 10 años de seguimiento de 1 703 participantes, los pacientes tratados con cirugía tuvieron una pérdida de peso de 16% en comparación
con 2% en los pacientes controles del grupo de control (p <0.001). Compararon los diferentes tipos de abordajes de cirugía bariátrica en este estudio y
encontraron que aquellos que tenían bypass gástrico perdieron más peso que los que recibieron procedimientos de bandas o la gastroplastia con
banda vertical.
Un metaanálisis anterior determinó el efecto de la cirugía bariátrica sobre la pérdida de peso, la mortalidad y cuatro enfermedades comórbidas,
incluidas la diabetes, la hiperlipidemia, la hipertensión y la apnea del sueño. La pérdida media de exceso de peso fue de 61.2% (58.1 a 64.4%), más alta
en aquellos que tuvieron la desviación biliopancreática o el cambio duodenal (70.1%) y la más baja en aquellos que se sometieron a banda gástrica
(47.5%). La mortalidad operatoria dentro de los 30 días de la cirugía fue de 0.1% para los procedimientos puramente restrictivos, de 0.5% para el
bypass gástrico y de 1.1% para la derivación biliopancreática o los procedimientos de cambio duodenal. La diabetes tipo 2 se solucionó en
aproximadamente 77% de los pacientes después de la cirugía, la hiperlipidemia mejoró en 70%, la hipertensión se solucionó en 62% y la OSA se
solucionó en 86%.
Mucha atención se ha dedicado a la tarea de determinar los mecanismos implicados en la dramática pérdida de peso asociada con la cirugía bariátrica.
Las hipótesis anteriores de que los procedimientos restrictivos reducen la cantidad de alimentos ingeridos en un momento dado, los procedimientos
de malabsorción causan la pérdida de calorías en grasa, con RYGB empleando una combinación de ambos mecanismos, no han sido respaldadas por
los estudios. El análisis más reciente atribuye la pérdida de peso después de los procedimientos bariátricos a una disminución sustancial del apetito y
al aumento de la saciedad que se regula a través de mecanismos neuroendocrinos y hormonas intestinales como la ghrelina y el PYY. El efecto de la
cirugía RYGB sobre los niveles de ghrelina es controvertido, ya que algunos estudios han encontrado niveles elevados, niveles disminuidos o no han
encontrado cambios después de la cirugía. Estos resultados inconsistentes pueden explicarse por el momento del muestreo de ghrelina después de la
cirugía. Posterior a las cirugías puramente restrictivas, los niveles de ghrelina aumentan, lo que puede ayudar a explicar la pérdida de peso más
dramática observada después del RYGB frente a las cirugías puramente restrictivas. Los niveles de PYY después de una gastroplastia con banda vertical
se elevan a los niveles de una persona no obesa. Sin embargo, con el RYGB, hay una respuesta temprana exagerada en la secreción de PYY,
aproximadamente de dos a cuatro veces mayor que la observada en pacientes delgados, obesos o con banda gástrica, lo que puede contribuir a la
pérdida de peso sostenida observada con este tipo de procedimiento.
Se ha debatido acerca de la definición de los criterios apropiados para cada paciente con el objetivo de minimizar los riesgos y maximizar los
beneficios de la cirugía bariátrica. Algunos estudios han concluido que la intervención quirúrgica es más efectiva para la pérdida de peso y el control
de enfermedades comórbidas que los tratamientos no quirúrgicos en pacientes con un IBM mayor o igual a 40 kg/m2. En 2004, con un amplio aporte
científico, el panel del Comité Asesor Nacional de Cobertura (National Coverage Advisory Committee) concluyó que la cirugía bariátrica podría
ofrecerse a beneficiarios de Medicare con un IBM mayor o igual a 35 kg/m2 que tienen al menos una enfermedad comórbida asociada con la obesidad
y no han tenido éxito previamente con tratamiento médico para la misma. Otros criterios para la selección de pacientes propuestos por las principales
asociaciones incluyen el compromiso adecuado del paciente con el seguimiento médico y el uso de suplementos dietéticos, sin otros trastornos
endocrinos reversibles que causan obesidad, sin abuso actual de sustancias y sin enfermedades psiquiátricas graves.
C. Intervenciones con eficacia en niños.
Varios estudios han investigado los programas de intervención conductual y de estilo de vida para la pérdida de peso pediátrica. La mayoría de los
ensayos controlados aleatorios de niños y adolescentes con sobrepeso han encontrado efectos positivos, pero de leves a moderados, de
intervenciones combinadas en el estilo de vida sobre el IBM. Los programas de pérdida de peso conductual desarrollados en la familia han producido
efectos más grandes que se mantienen durante varios meses de seguimiento. Se sabe menos acerca de la seguridad y eficacia a largo plazo de los
agentes farmacológicos para el tratamiento de la obesidad pediátrica.
REFERENCIAS
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Berthoud HR, Morrison C. The brain, appetite, and obesity. Ann Rev Psychol . 2008;59:55.
efectos más grandes que se mantienen durante varios meses de seguimiento. Se sabe menos acerca de la seguridad y eficacia a largo plazo de los
agentes farmacológicos para el tratamiento de la obesidad pediátrica. Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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CAPÍTULO 20 - Obesidad

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Universidad

Ghrelina Células gástricas Aumenta antes de la comida; disminuida por el Estimula la ingesta de alimentos

Colecistoquinina (CCK) Células I intestinales Estimulada por la presencia duodenal de grasa y Favorece la finalización de la comida y reduce el

Péptido YY3–36 (PYY) Células L distales Estimulado por la presencia de grasa en el Reduce el apetito y la ingesta de alimentos

Péptido similar al Células L distales Estimulado por la presencia de nutrientes en el Inhibición a corto plazo de la ingesta de

Polipéptido pancreático Células F Liberado en proporción a las calorías ingeridas Reduce el apetito y la ingesta de alimentos

Localización cromosómica Genes cercanos Proporción de obesidad en adultos

16q12 FTO 1.25

18q21 MC4R 1.14

16p11 SH2B1 1.10

1p31 NEGR1 1.06

11p14 BDNF 1.05

Prader­Willi Disminución de la actividad fetal, obesidad, hipotonía muscular, retraso mental, baja 1/25 000 Impresión + Eliminación

Bardet­Biedl Hipogonadismo, retinopatía pigmentaria, polidactilia, retraso mental, obesidad 1/100 000 Recesivo >12 genes

Alström Miocardiopatía, déficit sensorial (retinopatía, sordera), dislipidemia por obesidad, Raro Recesivo ALMS1, 2p13

Börjeson­ Defecto mental severo, epilepsia, obesidad mórbida, hipogonadismo, dismorfia facial Muy raro Recesivo PHF6, Xq26.3

Cohen Retraso mental, facies característica, obesidad Muy raro Recesivo COH1, 8q22

Carpenter Acrocefalosindactilia, polidactilia, obesidad, retraso mental Muy raro Recesivo RAB23, 6p11

Gen N = Familias Transmisión Obesidad Otros fenotipos

Leptina 5(2) Recesivo Muy severa, inicio Hipogonadismo hipogonadotrópico

Receptor de 3(1) Recesivo Muy severa, inicio Hipogonadismo hipogonadotrópico

POMC 5(5) Recesivo Muy severa, inicio Deficiencia de ACTH

PC­1 2(2) Recesivo Severa, inicio Hiperproinsulinemia, hipercortisulismo, hipogonadismo

NTRK2 1 Dominante Muy severa, inicio Retardo mental

SIM1 3(3) Dominante Muy severa, inicio +/– Retardo mental

Gen N = Familias Transmisión Obesidad Otros fenotipos

Leptina 5(2) Recesivo Muy severa, inicio Hipogonadismo hipogonadotrópico

Receptor de 3(1) Recesivo Muy severa, inicio Hipogonadismo hipogonadotrópico

POMC 5(5) Recesivo Muy severa, inicio Deficiencia de ACTH

PC­1 2(2) Recesivo Severa, inicio Hiperproinsulinemia, hipercortisulismo, hipogonadismo

NTRK2 1 Dominante Muy severa, inicio Retardo mental

SIM1 3(3) Dominante Muy severa, inicio +/– Retardo mental

MC4R 2.5% de pacientes con Dominante Severa, inicio Ninguno

Fentermina Agente adrenérgico 15 a 37.5 mg al día 3.6 kg (0.6 a 6.0 kg) mayor Boca seca, dolor de cabeza, insomnio,

Orlistat Inhibidor de lipasa 60 a 120 mg dos veces –5.8 kg frente a –3.0 kg Diarrea, flatulencia, urgencia fecal e

Lorcaserina Agonista selectivo del 10 mg diarios o dos –4.5 a –5.8% vs. –1.5 a – Dolor de cabeza, náuseas, mareos, fatiga,

Fentermina/ Agente adrenérgico/ 7.5/46 mg al día –10.9 vs. –1.6% para el Parestesias, boca seca, estreñimiento,

Naltrexona/bupropión Antagonista del 90 mg/8 mg a la dosis –5.0 a –9.3% vs. –1.2 a – Náuseas, dolor de cabeza, estreñimiento,

Liraglutida Agonista del receptor 0.6 mg SC/día, hasta –6.2% a –8.0% vs. –0.2% a Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento,

Fentermina Agente adrenérgico 15 a 37.5 mg al día 3.6 kg (0.6 a 6.0 kg) mayor Boca seca, dolor de cabeza, insomnio,

Orlistat Inhibidor de lipasa 60 a 120 mg dos veces –5.8 kg frente a –3.0 kg Diarrea, flatulencia, urgencia fecal e

Lorcaserina Agonista selectivo del 10 mg diarios o dos –4.5 a –5.8% vs. –1.5 a – Dolor de cabeza, náuseas, mareos, fatiga,

Fentermina/ Agente adrenérgico/ 7.5/46 mg al día –10.9 vs. –1.6% para el Parestesias, boca seca, estreñimiento,

Naltrexona/bupropión Antagonista del 90 mg/8 mg a la dosis –5.0 a –9.3% vs. –1.2 a – Náuseas, dolor de cabeza, estreñimiento,

Liraglutida Agonista del receptor 0.6 mg SC/día, hasta –6.2% a –8.0% vs. –0.2% a Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento,

Sweeting AN, Hocking SL, Markovic TP. Pharmacotherapy for the treatment of obesity. Mol Cell Endocrinol . 2015;418 Pt 2:173. [PubMed: 26360586]

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BardetBiedl Hipogonadismo, retinopatía pigmentaria, polidactilia, retraso mental, obesidad 1/100 000 Recesivo >12 genes

Börjeson Defecto mental severo, epilepsia, obesidad mórbida, hipogonadismo, dismorfia facial Muy raro Recesivo PHF6, Xq26.3

PC1 2(2) Recesivo Severa, inicio Hiperproinsulinemia, hipercortisulismo, hipogonadismo

PC1 2(2) Recesivo Severa, inicio Hiperproinsulinemia, hipercortisulismo, hipogonadismo