EXAMEN CLNICO PSICOPATOLOGICO

(EXAMEN MENTAL)

I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

APELLIDO Y NOMBRE (EDAD) :
LUGAR FECHA NAC :
N° HERMANOS :
GRADO INSTRUCCION :
OCUPACION :
CENTRO LABORAL :
ESTADO CIVIL (AÑOS) :
N° HIJOS :
RELIGION :
DOMICILIO :
VIVE CON :
TELEFONO / CELULAR :
E-MAIL :
EVALUADOR :
RESPONSABLE :

II. ANÁLISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA.

Prácticas del curso …..
Paciente varón de 30 años de edad que acude a consulta refiriendo (relato)…………………
…………………….......presenta (enuncia síntomas)……………………………………………….
el (los) estresor(res) desencadenante / relacionado al episodio actual es………………………
el tiempo de su enfermedad es ……………….el episodio actual es el primero (segundo,
tercero, etc.) (EN CASO DE ATENCIÓN EN CONSULTORIO)

DIAGNÓSTICO DE REFERENCIA: ……………………………………………........

DIAGNÓSTICADO POR: ……………………………………………………………………………..

III. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

Generales: varón adulto joven de 30 años de edad, Biotipo: normotipico, de contextura
media, atlético, tez trigueña, cabello negro lacio y corto, raza mestiza, estatura 1.60 m., peso
80 k., Señas particulares: cicatrices en ambas piernas por quemaduras en una
demostración para la visita de inspección, cicatriz pequeña en brazo izquierdo por
mordedura de un perro en curso de comando alfa, Vestimenta: viste con pijama del
servicio, Aseo y arreglo personal: en adecuadas condiciones de higiene y arreglo
personal, Actitud ante la evaluación: muestra una actitud colaboradora a la entrevista y la
evaluación, Comportamiento: su comportamiento se encuentra de acuerdo a la situación y
el contexto.

IV. EXAMEN CLÍNICO DE FUNCIONES PSICOLÓGICO

a. Funciones Cognitivo-lingüísticas:
Conciencia: al examen se encuentra despierta, lucida. Orientación: orientada en
tiempo, espacio, persona y contexto. Atención: su foco de atención se orienta
voluntariamente a la situación de entrevista y evaluación, sin embargo esta es
interrumpida por estereotipias cinéticas músculo-faciales que en una hora pueden ser
hasta 25 en promedio, con una duración de 40 a 140 segundos cada uno. Percepción:
a nivel de la función senso-perceptiva no presenta alucinaciones, sin embargo refiere
ilusiones corporales somato-sensoriales como la sensación de que un velo cubre su
personalidad, o el jalar sus pensamientos o su personalidad con un hilo de energía;
refiere experiencias pasadas de des-realización “…sentía como si yo miraba el mundo
desde una óptica como si el mundo fuera una película y yo no estaba viviendo en el
mundo…” y des-personalización “….hay veces en que yo misma me meto cabe (cuando
ESTE INFORME NO TIENE VALOR LEGAL, ES SOLO PARA USO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD QUE LO
REQUIERA
 se siente vencida por sus pensamientos antagonistas) y digo no, no, no entonces el
cuerpo reacciona en contra mío, no me obedece, que tal raza…”. Memoria: su memoria
de evocación y de fijación se encuentra conservada. Lenguaje: coherente, muy
elaborado, vago, metafórico, lleno de disgresiones y circunstancial. Pensamiento: su
pensamientos es de nivel abstracto, es lógico y coherente, sin embargo en ocasiones se
torna tangencial, genérico y extravagante, sobre todo al referirse a su manera de
pensar, sobre ella misma y sobre sus experiencias emocionales, el curso de sus
pensamientos se interrumpe por la presencia de rumiaciones obsesivas sin resistencia
interna pero en “conflicto”, refiere una lucha interna con pensamientos e intereses
escindidos y antagónicos, conflicto que trata de controlar a través de sus estereotipias
ellos son percibidos como deseables y necesarias y resistiéndose a abandonarlos,
refiere: “… cuando realizo esta cuestión (estereotipias cinéticas músculo-faciales) es
cuando pienso un montón de cosas, me encuentro conmigo misma, me siento tranquila,
llego al punto, es cuando en realidad siento yo quien soy, lo profundo…”, en su
contenido presenta ideas extravagantes, creencias fantásticas y preocupaciones
autísticas que no configuran claras ideas delirantes, sus pensamientos se encuentra
impregnado de pensamientos relacionados a su incapacidad o limitación para afrontar
las responsabilidades de la vida diaria, obligaciones académica y visión del futuro.
Presenta creencias fantásticas pseudo-autísticas como la sensación de que un velo
cubre su personalidad y le ayuda a mantenerla unida, integrada y protegida de otras
influencias sobre ella, al realizar sus estereotipias cinéticas al sentarse, o que al realizar
sus estereotipias cinéticas músculo-faciales jala sus pensamientos como si éstos
estuvieran unidos a ella por un hilo de energía, o cuando al entrar o salir de un lugar
realiza sus estereotipias cinéticas de marcha para asegurarse de que se lleva consigo
su personalidad. Si no realiza estos rituales siente angustia, como si se desintegrara su
personalidad o entraran en caos sus pensamientos. Inteligencia: Impresiona con un
Nivel Intelectual Normal Promedio sin embargo su rendimiento se ve afectado por sus
rumiaciones obsesivas y manías. Conciencia de Enfermedad: Posee muy poca
conciencia de enfermedad. Juicio de realidad:

b. Funciones Motivacional-afectivas:
Se le observa afectividad fría, vacía de contenido, emocionalmente conflictuada y
asaltada por preocupaciones autistas. Marcado empobrecimiento en sus relaciones
interpersonales, tendencias al retraimiento social y anhedonia. Se esfuerza por
colaborar pero no voluntariamente, es analítica, critica tiende a ser reservada, rígida,
pesimista, cautelosa.

c. Funciones Sensorio-motoras:
Presenta comportamiento y apariencia extraña y peculiar, presenta estereotipias
cinéticas (de movimiento). Refiere sobre sus estereotipias cinéticas de marcha que al
entrar o salir de un lugar camina cuatro pasos haciendo un esfuerzo para jalar su
personalidad y luego se impulsa en un pie para llevársela consigo; sobres sus
estereotipias cinéticas al sentarse nos dice que lo hace porque siente como si tuviera un
velo que envuelve su personalidad y a ella y que acomoda al sentarse para protegerse
de influencias de las personas que se sentaron en ella antes. También presenta
estereotipias cinéticas músculo-faciales y estereotipias posturales que acompaña de
hiper-contractura muscular, tensa los maseteros, aprieta los dientes, abre los labios (por
la tensión facial), tensa los músculos del cuello, hombros y brazos, manteniendo el
brazo izquierdo doblado y tenso hacia atrás, haciendo puño con las dos manos,
realizando un gran desgaste de energía física, lo que le ha condicionado, según
estudios radiológicos (Suiza Lab - feb. 2004 ), una escoliosis lumbar de concavidad
derecha e hiperlordosis lumbo-sacra, escoliosis cérvico-dorsal compensatoria y
contractura muscular cervical.

ESTE INFORME NO TIENE VALOR LEGAL, ES SOLO PARA USO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD QUE LO
REQUIERA
 d. Funciones Biológicas:
SED, APETITO, EXCRECIONES, SUEÑO, LIBIDO
Presenta incontinencia urinaria y fecal debido a que no acude oportunamente al baño
por encontrarse realizando sus esteriotipias, principalmente esteriotipias músculo-
faciales y esteriotipias posturales, lo que en ocasiones incluso provoca el manchado de
su ropa interior con orina, material fecal y flujo menstrual, por ello usa pañales para
adultos, para no ensuciar su ropa en el día y la cama por la noche. Presenta
disminución de la libido y del apetito con pérdida significativa del peso normal. Refiere
además que debido a que sus rituales “se le están yendo” experimenta un incremento
de su ansiedad lo que le “suelta el estómago” y “se le escapa”, antes de poder ir al
baño, ya que no interrumpe su ritual hasta que termina.

VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (COD. F – CIE/10)

F21 trastorno esquizotipico

ESTE INFORME NO TIENE VALOR LEGAL, ES SOLO PARA USO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD QUE LO
REQUIERA