Código: INC-PC-GT -01-F-01

Fecha: 31/07/2019
FICHA DE DATOS DE PERSONAL Versión: 1
Página: 1 de 2
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POR FAVOR, LEA ATENTAMENTE LA FICHA. COMPLÉTELA UTILIZANDO LETRA MAYÚSCULA, LEGIBLE Y EVITANDO REALIZAR BORRONES (AMBAS CARAS).
Aquí

CARGO AL QUE POSTULA :

I. DATOS PERSONALES
DNI
Apellido Paterno (o Carnet de Extranjería)

Apellido Materno Edad

Nombres Estado Civil

Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
(Departamento y País)

Dirección
(Especificar si es Teléfonos Celulares
Jr./Av./Calle/Urb./Pje./N°/D (Favor de especificar si es RPC, RPM,
pto./Mz./Lt., etc., según el Entel, etc.)
caso)

Distrito Teléfono Fijo

Provincia Correo Electrónico

Departamento Categoría y Numero de Brevete

Régimen Año de obtención N° de

ONP Hábitad Integra Prima Profuturo
Pensionario de colegiatura Colegiatura

II. ESTUDIOS Y CAPACITACIÓN

Año de
Año de Inicio Centro de Estudios Especialidad Grado Obtenido
Término

Secundaria

Técnico

Universitario

Maestría

Post-grado

III. EXPERIENCIA LABORAL

Período de Trabajo Bonos o
Nombre de la Empresa Remuneración
Desde Hasta Puesto que ocupó Reconoci_ Motivo de Cese
(Comience por su empleo más reciente) en Bruto (S/.)
(Mes / Año) (Mes / Año) mientos

IV. REFERENCIAS LABORALES (Mencionar sólo a jefes directos)

Nombre del Jefe Puesto Empresa Teléfonos

V. REFERENCIAS PERSONALES (Mencionar a sus pares o compañeros de trabajo que nos puedan brindar referencia de su desempeño laboral)

Nombre Completo Puesto Empresa Teléfonos

VI. DATOS FAMILIARES
Fecha de
Nombre Completo DNI Edad Sexo Ocupación
Nacimiento

Cónyuge o Conviviente

Hijos

Madre

Padre

VII. CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre Completo Parentesco Teléfonos

VIII. CONDICIONES LABORALES

2. ¿Cuándo podría empezar a trabajar luego de ser
1. ¿Se encuentra laborando a la fecha? Sí No
aceptado?
4. ¿Tiene disponibilidad para trabajar bajo Sistema?
3. ¿Cuenta con disponibilidad para viajar? Sí No Sí No
(Régimen Atípico 14x7)

5. ¿Actualmente se encuentra habilitado? Sí No 6. ¿Se encuentra actualmente estudiando? Sí No

7. **De ser así, indicar su horario de estudios

8. PREFERENCIAS SALARIALES (En Bruto)

* Campo de llenado Obligatorio
S/. 9. Otros Beneficios

INFORMACIÓN A COMPLETAR POR PERSONAL YA SELECCIONADO

No llenar estos campos

Impuesto a la Renta 5ta Categoría

He percibido ingresos y generado retenciones para el Impuesto de 5ta Categoría en el presente año Sí No

IMPORTANTE:
desde su fecha de ingreso a INCIMMET S.A. En caso de no realizar la entrega del certificado, usted asumirá la responsabilidad correspondiente a los descuentos que se
puedan generar por Impuesto a la renta de 5ta categoría por el ejercicio del año en curso.

Cuenta Sueldo
Si Usted tiene cuenta para el depósito de sus Remuneraciones, registrar el Banco, Nº de Cuenta, y adjuntar voucher
Sí No
del banco donde figure la cuenta.

IMPORTANTE:
interbancario a INCIMMET. En caso de no presentarlo la empresa realizará la apertura de una cuenta en el banco BBVA Continental o Banco de Crédito del Perú (BCP).

Banco N° de Cuenta o CCI

Cuenta CTS (Compensación por tiempo de servicio)
Banco BBVA Banco de
La empresa maneja las cuentas de CTS en los bancos BBVA Continental y Banco de Crédito del Perú (BCP). Continental Crédito del Perú
(BCP)
Seleccione a continuación el banco de su preferencia.

IMPORTANTE: De elegir un banco distinto, presentar el nombre del banco o entidad financiera con el número de cuenta y código interbancario en un plazo no mayor a 15
días, de lo contrario la empresa podrá realizar la elección de la entidad bancaria. Presentar estos datos ante la oficina de Administración en su Proyecto/ Sede.

DECLARACIÓN JURADA: Declaro bajo juramento, que la información proporcionada en esta FICHA DE DATOS DE PERSONAL además de la
documentación entregada a la empresa INCIMMET S. A. es verdadera, y podrá ser comprobada. En el caso de haber registrado información falsa,
se podrá prescindir del contrato de trabajo, en aplicación de la legislación laboral vigente.

Fecha:
DIA MES AÑO FIRMA DEL COLABORABOR
 LOGO
FOTOGRAFIA
FICHA DE DATOS TAMAÑO
FECHA DE PRESENTACION
CARNET

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

F_ DE NACIMIENTO EDAD LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD TIPO COMUNERO COMUNIDAD

COMUNERO
HIJO DE COMUNERO
ESPOSO/A DE COMUNERO/A
POR TIEMPO DE RESIDENCIA
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / ISTRITO
DOMICILIO ACTUAL TIPO DE VIA

NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR

TIPO DE ZONA

RUPO / CASERIO / FUNDO NOMBRE DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO ESTADO CIVL CORREO ELECTRONICO
DNI
CARNET EXTRANJERIA
PARTIDA NACIMIENTO

TEL - CASA
C/ CODIGO MOV - CELULAR SISTEMA DE PENSIONES CUSPP FECHA DE AFILIACION
AFP HORIZONTE AFP PRIMA ONP
AFP INTEGRA AFP PROFUTURO

AUTOGENERADO ESSALUD BANCO DEPOSITO DE HABERES CUENTA DE AHORROS MN EPS

G:SANGUINEO
PESO ESTATURA TALLAS NIVEL DE INSTRUCCIÓN GRADO

OVEROL ZAPATOS CASACA

II.- EDUCACION

GRADO DE
CENTRO DE FORMACION LUGAR DESDE HASTA GRADO O TITULO OBTENIDO
INSTRUCCIÓN
PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

IDIOMAS INSTITUTO NIVEL CONVERSACION NIVEL COMPRENSION ORAL NIVEL ESCRITURA

 IV.- DATOS FAMILIARES - REGISTRO DERECHOHABIENTES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CFECHA DE NACIMIENTOEDAD SEXO ESTADO CIVL LUGAR DE NACIMIENTO

O DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
N
DOMICILIO DEL CONYUGE
TIPO DE VIA
Y
U NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR

G
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
E TIPO DE ZONA

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO TEL - CASA C/CODIGO MOV - CELULAR

C/CODIGO NIVEL DE INSTRUCCIÓN GRADO
DNI
CARNET EXTRANJERIA
PARTIDA NACIMIENTO

FECHA DE Vive IN LUGAR NACIMIENTO G

SE TIPO Y NUMERO GRADO
APELLIDOS Y NOMBRES NACIMIENT EDAD con CA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / RA
XO DE O
DISTRITO INSTRUCC
Ud. PA D
DNI
C. EXT.
P.NAC.

DNI
H C. EXT.
P.NAC.

I
DNI
J C. EXT.
P.NAC.
O
DNI
S C. EXT.
P.NAC.

DNI
C. EXT.
P.NAC.

DNI
C. EXT.
P.NAC.

*** SI ALGUNO DE LOS HIJOS NO VIVE EN EL DOMICILIO DEL TRABAJADOR, INDICAR EL DOMICILIO
DOMICILIO DE HIJOTIPO DE VIA
NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR

TIPO DE ZONA NOMBRE DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO / PROVINCIA /
IN DISTRITO

CA G
P FECHA DE Vive GRADO
SE TIPO Y NUMERO PA RA
a APELLIDOS Y NOMBRES NACIMIENT EDAD con INSTRUCCI
XO DE DOCUMENTO O Ud.
CI
ÓN D
d DA O
r D
e
s
M DNI
C. EXT.
P.NAC.

DNI
C. EXT.
P.NAC.

Firma

DNI :
 DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS
SEGURO DE VIDA LEY D.LEG. 688
DECLARACIÓN JURADA

El suscrito, en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 6° del Decreto Legislativo 688, efectúa su declaración de beneficiarios
conforme a lo siguiente:

PRIMEROS BENEFICIARIOS:
a) Cónyuge o Conviviente* y;
b) Descendientes sin límite de edad (Hijos, nietos, bisnietos)

Nombres y Apellidos DNI Parentesco Fec. de Nac.

SOLO FALTA DE PRIMEROS BENEFICIARIOS:

a) Ascendientes (Padres, abuelos, bisabuelos) y;
b) Hermanos menores de 18 años

Nombres y Apellidos DNI Parentesco Fec. de Nac.

Nombres y Apellidos del Empleado Asegurado:

DNI N°:

Firma del Asegurado que debe ser certificada notarialmente:

* En caso del Conviviente se requiere que el periodo de convivencia sea continua y por un mínimo de 2 años, y que ninguno de los
convivientes tenga vínculo matrimonial, conforme al artículo 326° del Código Civil.

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros

Av. Javier Prado Este y Fco. Masías N°370, 3° Piso, San Isidro. Lima - Perú RUC: 20454073143 Teléfono: (511) 513-0000
 LEY N° 28882
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir
“Certificados Domiciliarios”

(Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444)

(Ley de simplificación Administrativa N° 25035)

Yo, de Nacionalidad
Peruana; con DNI N° ; domiciliado en:
;
en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la
LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero,
donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna
estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.

Formula la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:

TRABAJO
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie
del presente Certificado para los fines legales correspondientes.

Lima, de de 202_.

Huella Digital
Firma

ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O
DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL, ESTUDIOS, VIAJE, MATRIMONIO Y ADMIINISTRATIVOS.
 DECLARACION JURADA
DE NO PERCIBIR INGRESOS AFECTOS
AL IMPUESTO A LA RENTA DE QUINTA CATEGORÍA

Yo,__________________________________________________________________________,

identificado con DNI Nº ____________________, domiciliado en ________________________

____________________________________________________________________________,

declaro bajo juramento, NO haber percibido ingresos afectos al impuesto a la renta de quinta

categoría de enero a la fecha.

Nota:

Si existiera una acotación por parte de SUNAT producto de no habernos enviado en su

momento el Certificado de Retención de 5ta Categoría el importe referido será descontado al
Colaborador en el mes de la incidencia.

_____________________________

Firma

DNI __________________________

Huella Digital

Fecha: ___/___/___