Trastorno Límite de la

Personalidad
MTRO. MARIO BARBOSA LUNA
 Introducción
 El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es una entidad psiquiátrica que se
caracteriza por una desregulación emocional, un control deficiente de los
impulsos, un trastorno de la identidad y relaciones interpersonales inestables.

 Es probable que varios factores etiológicos contribuyan al desarrollo del TLP,

incluidos factores genéticos, neurobiológicos, del entorno familiar y de la
personalidad.

 La psicoterapia es el tratamiento base de esta enfermedad, sin embargo, los

costos económicos y la terapia a largo plazo han dificultado el apego al mismo.
Epidemiología
 El Trastorno de Personalidad Límite, es el más común dentro de los
trastornos de personalidad, presenta una prevalencia del 1-2% de la
población mundial, y algunos estudios reportan hasta el 5.9% de la
población.

 Entre el 11-20% de los pacientes ambulatorios y el 18-32% de los

pacientes hospitalizados en unidades psiquiátricas.

 No hay diferencias significativas en la presencia de la enfermedad

entre ambos sexos.
Comorbilidad
 El TLP con frecuencia es comórbido con los trastornos del estado de
ánimo, por consumo de sustancias, de ansiedad, de la conducta
alimentaria, de somatización y de estrés postraumático.

 Cuenta con un alto índice de mortalidad, ya que aproximadamente

entre el 69-75% cursan con tendencias autolesivas, y por arriba del
10% llegan a cometer suicidio.

 Algunos estudios han explorado la relación entre el TLP y los

trastornos bipolares (I y II). Encontrando que el 43,75% de los
pacientes con TLP pertenecen a un espectro bipolar, concluyendo que
el TLP es esencialmente un trastorno de ciclo rápido que se diferencia
de los trastornos bipolares solo en grado, no en especie (Deltito et al.,
2001).
Criterios diagnósticos DSM-5
Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la
autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las
primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y
que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1) Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.

2) Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se
caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y
de devaluación.
3) Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la
autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas
(p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones
alimentarios).
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o
comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de
ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej.,
exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas
disociativos graves.
Patrón límite CIE-11
El calificador de patrón límite se puede aplicar a individuos cuya
alteración de la personalidad se caracteriza por un patrón generalizado
de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y los
afectos, así como por una marcada impulsividad, como lo indican
muchos de los siguientes aspectos:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginario.

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas.
3. Alteración de la identidad que se manifiestan en una autoimagen o
sentido del yo.
4. Una tendencia a actuar impulsivamente en estados de gran afectividad
negativa que conlleva a comportamientos potencialmente dañinos para
sí mismo.
5. Episodios recurrentes de autolesiones.
6. Inestabilidad emocional debida a una marcada reactividad emocional.
7. Sentimientos crónicos de vacío; enojo intenso e inapropiado o
dificultad para controlarlo.
8. Síntomas disociativos transitorios o características de tipo psicótico en
situaciones de alta excitación afectiva.
Etiología
 Las causas del TLP son multifactoriales incluyendo factores
genéticos, neuroquímicos, neurobiológicos y psicosociales (tipo de
crianza y entorno familiar).

Factores
Neuroquímicos

Factores Factores
Genéticos Psicosociales

Factores
Neurobiológicos
Factores genéticos
 Se ha observado que la influencia genética juega un papel muy
importante en el desarrollo del TLP, llegando a ser de hasta 69%. Sin
embargo, dicha influencia se encuentra más ligada a características
impulsivas y alteraciones del estado de ánimo, que a la etiología del
TLP como tal.

 Zaboli et al identificaron variaciones del gen TPH-1, en mujeres con

tendencia suicida que contaban con el diagnóstico de TLP, sin
embargo, este mismo gen se presume que conlleva al desarrollo de
otros desórdenes psiquiátricos como los trastornos del ánimo,
agresividad y suicidio.
Factores Neuroendócrinos
 El eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) se estudia comúnmente
en el TLP por su papel en la coordinación de la respuesta fisiológica
del cuerpo al estrés. Muchas personas con TLP exhiben ideas
paranoides o síntomas disociativos relacionados con el estrés, y las
disfunciones en el eje HPA se asocian con trastornos mentales que
con frecuencia coexisten con el TLP.

 Estudios que examinan mediciones de cortisol en el TLP han

informado hallazgos mixtos. Mientras que algunos mostraron
concentraciones mas altas cortisol, otros no encontraron diferencias
significativas en comparación con los grupos de control. Sin
embargo pacientes mujeres con TLP han mostrado un nivel basal
más alto de actividad del eje HPA en el TLP.
Eje HPA
Catecolaminas: Glucocorticoides:
Dopamina Cortisol = glucosa
Noradrenalina
Adrenalina
Factores Neuroquímicos
 Los neurotransmisores se han asociado fuertemente al control de las
emociones y de las conductas impulsivas de los pacientes que sufren
TLP.

 Receptores de serotonina, dopamina, noradrenalina y acetilcolina

juegan un papel muy importante en el control emocional, y en la
modulación de la agresión, comportamientos impulsivos y
autolesivos.

 Alteraciones en los receptores de oxitocina podrían estar ligados con

alteración en las relaciones interpersonales y con déficits
conductuales relacionados con el apego patológico característico del
TLP.
Factores neurobiológicos
 Los primeros estudios que midieron el volumen
de las regiones cerebrales en el TLP se centraron en estructuras específicas
que se teorizó que se alterarían.

 El estudio de Lyoo et al. (1998) fue el primero en informar

sobre las diferencias de volumen cerebral en pacientes con TLP, centrándose
principalmente en los lóbulos frontal y temporal. Se demostró que las
mujeres con TLP tenían volúmenes más pequeños de los lóbulos frontales.

 Otras investigaciones se han centrado en el estudio de la amígdala y el

hipocampo, encontrando menos volumen en estas regiones de forma
bilateral para los pacientes con TLP en comparación con los controles no
psiquiátricos. Sin embargo, muchos estudios también encontraron que
los volúmenes más pequeños de la amígdala , el hipocampo y la corteza
frontal están asociados con un trauma infantil severo.
Estudios estructurales
 Más allá de la amígdala y el hipocampo, los estudios han examinado
los volúmenes de materia gris y blanca en otras regiones
del cerebro en pacientes con TLP.

 Se ha demostrado que los hombres y las mujeres con TLP tienen

menos materia gris en la corteza cingulada y el CPF medial en
comparación con los controles.

 Además, los delincuentes con TLP y trastorno de personalidad

antisocial parecen tener volúmenes más bajos en la corteza
orbitofrontal (OFC) y PFC ventromedial en comparación con los
controles no psiquiátricos.
Estudios estructurales
 Se han realizado varios meta-análisis en estudios de resonancia
magnética estructural de pacientes con TLP.

 Nunes et al. (2009) sintetizaron cuantitativamente los resultados de

siete estudios volumétricos que incluían 104 pacientes con TLP y
encontraron volúmenes de amígdala e hipocampo bilateralmente
más pequeños.

 Ampliando este trabajo, Ruocco et al. (2012), analizaron los

resultados de 11 estudios que incluyeron 205 pacientes con TLP,
revelando un volumen promedio de 13% y 11% más pequeño de
la amígdala e hipocampo bilateralmente.
Estudios estructurales
 Schulze et al. (2016) realizaron un meta-análisis de diez estudios de
morfometría basados en vóxeles que incluyeron un total de 263
pacientes con TLP. Los resultados mostraron volúmenes más bajos
de materia gris en varias regiones, incluidas las circunvoluciones
temporales medias bilaterales, el hipocampo bilateral y la
circunvolución frontal inferior derecha.

 También tenían un volumen relativamente mayor en el área motora

suplementaria derecha, el cerebelo derecho (lóbulos IV / V) y la
circunvolución frontal media derecha, incluida la CPF dorsolateral.
 Hallazgos Anatómicos
Disminución de Volumen

CPFDL Amígdala

COF

Hipocampo
CCA

COFm
Estudios funcionales
 Estudios enfocados en la regulación emocional por medio de
Imágenes de Resonancia Magnética.

 Los pacientes con TLP parecían mostrar menos activación que los
controles durante la reevaluación cognitiva en regiones
involucradas en el control cognitivo, especialmente la ACC dorsal,
circunvolución frontal inferior y surco parietal inferior, y mayor
activación en el surco temporal superior. Los pacientes también
mostraron menos desactivación que los controles en la amígdala .

 Estos resultados sugieren que los individuos con TLP pueden tener
dificultades para reclutar las regiones cerebrales involucradas en la
regulación cognitiva de las emociones.
Factores psicosociales

 El desenvolvimiento de las personas en un entorno familiar

inestable, no sano, (ya sea en relación con abuso de sustancia en
familiares, o abusos físicos, sexuales y emocionales) puede ser
crucial para el desarrollo de TLP.

 Estos factores desencadenantes tienen una incidencia muy alta y

acompañados de una negación emocional y psicológica, son 4 veces
más propensos a desarrollar la enfermedad.
Evaluación
 Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje II (SCID-II).

 Entrevista diagnóstica revisada para pacientes con trastorno límite de la

personalidad (DIB-R).

 Escala o lista de síntomas de Trastorno Límite de Personalidad (BSL).

 Impresión global del Trastorno Límite de Personalidad (CGI-BPD).

 Evaluación de la Severidad del TLP a través del Tiempo (BEST).

 Escala de Impulsividad de Barratt (BIS-11)

Tratamiento
 El tratamiento primario de este trastorno se basa en la psicoterapia,
que puede estar orientada hacia principios psicodinámicos,
focalizada en la transferencia o con enfoque cognitivo conductual,
que permite una reestructuración psicoterapéutica del estado general
del paciente (específicamente la terapia dialéctica-conductual o
terapia basada en esquemas).

 Otro tipo de tratamiento, que ha sido usado para el control de los

síntomas, es el farmacológico, en forma de monoterapia o
politerapia, usando fármacos como son los inhibidores selectivos de
la recaptura de serotonina (SSRI) y los estabilizadores del estado de
ánimo.
Estimulación Magnetica
Transcraneal repetitiva
 Los efectos de neuromodulación que tiene sobre la corteza cerebral,
indican que la Estimulación Magnética Transcraneal puede ser un
tratamiento potencial para el TLP, ya que mediante estudios
neuropsicológicos y de neuroimagen se ha mostrado que las
manifestaciones y síntomas de TPL están relacionadas con una
hipofuncionalidad marcada en estructuras prefrontales.
Calderón-Moctezuma, A.R., Reyes-López, J.V., Rodríguez-Valdés, R.,
Barbosa-Luna, M., Ricardo-Garcell, J., Espino-Cortés, M., Hernández-
Chan, N., García-Noguez, L., Roque-Roque, G., Trejo-Cruz, G. and
Cañizares-Gómez, S., 2020.
 Gráfica 3. En la gráfica se muestran los valores obtenidos en el BSL, en el eje de las “x” se muestra el
tiempo de evaluación (de manera inicial y a lo largo de las 6 semanas), así como el puntaje obtenido sobre el
eje de las “y”. Se observan diferencias significativas para las maniobras activas en ambos grupos.
**p<0.01
***p<0.001
 Gráfica 5. En la gráfica se muestran los valores obtenidos en el BEST, en el eje de las “x” se
muestra el tiempo de evaluación (de manera inicial y al finalizar cada maniobra: 3 y 6 semanas), así
como el puntaje obtenido sobre el eje de las “y”. Se encontraron diferencias significativas para las
maniobras activas en ambos grupos.
*p<0.05
**p<0.01
***p<0.001
 Gráfica 6. En la gráfica se muestran los valores obtenidos en el HDRS, en el eje de las “x” se
muestra el tiempo de evaluación (de manera inicial y a lo largo de las 6 semanas), así como el
puntaje obtenido sobre el eje de las “y”. Hay diferencias significativas para las maniobras activas en
ambos grupos.
***p<0.001
 Gráfica 7. En la gráfica se muestran los valores obtenidos en el HARS, en el eje de las “x”
se muestra el tiempo de evaluación (de manera inicial y a lo largo de las 6 semanas), así como el
puntaje obtenido sobre el eje de las “y”. Con diferencias significativas para las maniobras activas
en ambos grupos.
***p<0.001