TOC

Es una patología severa, muy discapacitante, presenta alta refractariedad a los

tratamientos y el nivel de sufrimiento para el paciente y la familia es muy alto, se
agrupa en el DSM V junto al trastorno dismórfico corporal, tricotilomanía y el
trastorno por descontrol de impulsos; en el DSM IV estaba en los trastornos
ansiosos.
Es un cuadro donde el paciente se resiste a pedir ayuda, por considerarse una
enfermedad vergonzosa o por los mismo patrones que se presentan, afecta de
forma muy severa y especialmente en la juventud, ya que en un 40-50% suele
remitir en la adultez
Se define como un trastorno caracterizado por la presencia recurrente de
obsesiones y/o compulsiones que interfieren en el funcionamiento adecuado y la
adaptación de la persona. Desarrollan comportamiento que afectan a si mismo, a
sus familiares y al entorno en sí, pueden llegar a ser muy rígidos e inflexibles,
incluso simulando cuadros psicóticos.
Hay un circulo vicioso donde primero se presenta una ide negativa, seguida de
una obsesión o un ritual que le sirve para calmar esa ansiedad, esto será temporal
ya que nuevamente tendrá la ansiedad y la obsesión, este circulo debe ser roto y
es lo que permitirá al paciente conseguir alivio a largo plazo
Las obsesiones son ideas egodistónicas, imágenes o impulsos recurrentes y
persistentes, vividos o no y donde el sujeto trata de imponer una resistencia pero
siguen ocurriendo de forma incontrolable y genera mucho malestar; la única
manera de defenderse es a través de las compulsiones
Pueden ser de tipo
- Religioso, sagrado y metafísico
- Moral
- Pureza y protección corporal
- Protección ante peligros
- Orden y simetría
- Precisión y completitud
- Referente al paso del tiempo
- Sexual
Las compulsiones son conductas generalmente motoras, pero también pueden ser
cognitivas que tienen como resultado reducir o prevenir el malestar generado por
las obsesiones. Hay que tener en cuenta que las compulsiones se vuelven
patológicas cuando se repiten constantemente, son dominantes y perturbadoras,
si es ocasional no es TOC.
Las obsesiones más comunes son:
- Contaminación: miedo al contagia
- Seguridad
- Dudar de la memoria / percepción
- Escrupulosidad (hacer lo correcto miedo a cometer una transgresión)
- Necesidad de orden o simetría
- Pensamientos sexuales / agresivos no deseados e intrusivos
Las compulsiones comunes
- Limpieza y lavado
- Comprobación
- Contar / repetir acciones hasta que se sienta bien
- Organizar objetos
- Tocar / golpear objetos
- Acaparamiento
- Confesar / buscar tranquilidad
- Elaborar listas
En la mente de un paciente con TOC, piensa que si no realiza sus acciones de
una manera determinada algo terrible va a pasarle a el o a su familia.
Epidemiologia
- Prevalencia del 2-3%
- Edad promedio de inicio 19 años
- Igual en hombres que en mujeres
- Raro después de los 35 años
- Común en la edad juvenil y desaparece posteriormente
- Dos periodo que hay mayor probabilidad, 6-15 años y 20-29 años
Etiopatogenia
A mediados del siglo XX aparecen pruebas que indican que hay un aspecto
neuropsiquiátrico y se ignora que haya un fondo conflictivo en la infancia,
posteriormente se entiende que hay patrones heredables que pueden explicar esta
patología y con la clomipramina se comprueba que hay una disfunción
serotoninérgica
Hay alteraciones en los niveles de serotonina en la corteza orbitofrontal, córtex
cingular anterior y en los ganglios basales y el tálamo, con disfunción asociada,
aquí es donde actúan las dianas terapéuticas que a través de cx se colocan
electrodos para inactivar las zonas del cerebro que están hiperactivas, hay
refractariedad a este tto por lo que se busca alternativas.
La hipótesis inmunológica señala que un infección por estreptococo beta
hemolítico del grupo A en la infancia provoca factores autoinmunes con
inflamación a nivel cortical en la regiones mencionadas y que daría lugar a una
presentación más temprana, hay algunos casos donde se correlaciona con las
infecciones por lo que responden a antibióticos.
En cuanto a la genética, se descubrió que en gemelos monocigóticos la
concordancia llegaba a ser casi del 90%, no hay ninguna otra enfermedad con tal
relación. Varios estudios demuestran la existencia de genes que actúan sobre las
vías serotoninérgicas, dopaminérgicas, glutamatérgicas y otras
Neuropsicológicamente se observa afectación de las funciones ejecutivas,
visuoespaciales y la memoria no verbal, lo que lleva a la exacerbación de la duda;
normalmente esta presente la duda en el ser humano y por eso solemos verificar
ciertas cosas, pero si es persistente y dominante ya es patológica

Factores de riesgo
- Padres o familiares con TOC
- Acontecimientos estresantes o traumáticos, que desencadenen los
pensamientos intrusivos y las compulsiones
- Otros trastornos como ansiedad, depresión, abuso de sustancias,
trastornos del tic, síndrome de Tourette o trastorno de la personalidad
(pueden ser consecuencia de estos y al manejarlos desaparece)
Cuadro clínico
Signos y síntomas:
- Temor a contaminarse
- Dudar si puso la llave o apago la estufa
- Estrés intenso si hay desorden
- Imágenes indeseadas
- Pensamiento sobre gritar o perder el control
 - Evitar situaciones que pueden desencadenar obsesiones
- Angustia por imágenes sexuales desagradables que se repiten en lamente
- Evasión ante desencadenantes
Las compulsiones se asocian a cada obsesión como lavarse las manos, verificar,
ordenar, rutinas estrictas etc.
Evolución de la enfermedad
INICIO
- Promedio 19 años
- 25% después de los 14 años
- Hombres inicio más temprano
CALIDAD DE VIDA
- Reducción correlacionada con la gravedad de los síntomas
- Tiempo dedicado al TOC
- Evitación de desencadenantes
- Afecta el desarrollo
- Problemas de convivencia
SINTOMAS
- Progresión gradual
- Puede ser episódico
REMISIÓN
- Sin tratamiento es muy baja
- Es la que enfermedad que menos responde al placebo, esto se debe a que
en otras patologías hay un componente emocional mientras que es este
caso es estructural principalmente (90% casos)
- 40% que inician en infancia y adolescencia remiten al inicio de la adultez
Dx
Tener claro el cuadro clínico y descartar otras patologías
Criterios DSM V
- Presencia de compulsiones, obsesiones o ambas
- Consumen mucho tiempo y causan angustia o deterioro significativo en
áreas sociales, ocupacionales
- No son atribuibles a efectos fisiológicas de alguna sustancia o condición
medica
- La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental
El paciente puede tener una buena, poca o nula introspección
Tratamiento
Son dos pilares
- Farmacoterapia
- Terapia cognitivo conductual
Cabe destacar que un 30% de pacientes no responde al tto y lo que se hace es
reducir o controlar los síntomas
Monoterapia
Como primera línea están los ISRS, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina,
citalopram y escitalopram, suele haber EA pero se toleran, se inicia a dosis bajas y
se llega a dosis tope que suelen ser 2 a 3 veces las indicadas para depresión, se
puede ir probando para ver cual tiene mejor respuesta, la fluvoxamina es el que
mayor respuesta empírica ha tenido
Clomipramina
- Segunda o tercera línea, antes de usar otras terapias
- Fue el primero en descubrirse su eficacia
- Lleva mas de 50 años y aun no se ha remplazado como la mejor terapia
para TOC
- Dosis: 25 mg 3 veces al día pero puede requerirse hasta 150 o 300 mg al
día
- Es difícil de conseguir
- Al ser un tricíclico tiene bloqueo alfa periférico, anticolinérgico,
antihistamínico y muy cardiotoxico
La venlafaxina también es un medicamento eficaz que se utiliza a dosis altes de
150 – 300 mg al día, se inicia con 75

Recordar que si no es en dosis altas no va a haber respuesta al tto, además, el

efecto terapéutico aparece 2 a 3 meses de inicio, mucho más que en depresión
por ejemplo (15 días), para determinar si es efectivo se hace controles al mes y a
los dos meses, si hay remisión leve es buen indicativo. La fluvoxamina es el mas
recomendado y el citalopram se debe evitar, ya que a dosis altas es cardiotoxico y
prolonga el QT
Otros medicamentes que se han estudiado como alternativas o coadyuvantes
cuando no hay respuesta a los ISRS son el tramadol, ondansetron, mirtazapina y
N acetilcisteína, risperidona y aripiprazol. Lamotrigina como modulados del afecto.
Los síntomas pueden reaparecer si se deja de tomar el medicamento.
Terapia cognitivo conductual
 Exposición y prevención de la respuesta
 Se explica al paciente la naturaleza de la enfermedad, la naturaleza errónea
de las cogniciones y se busca que aprenda a tolerar la ansiedad o no hacer
el ritual obsesivo
 Un ejemplo es someter al paciente al causante y no hacer la compulsión
hasta que la ansiedad sea excesiva, esto le indica al paciente
progresivamente que nada malo va a pasar
 Inicialmente la ansiedad será terrible pero va a ir disminuyendo
Terapia combinada
- Terapia conductual + risperidona y clomipramina
- Reducción de síntomas hasta 50%
- Estimulación magnética transcraneal logra respuesta hasta del 60%
o Electrodos que se colocan en la periferia y se estimula la corteza
Cirugía
- Estimulación de ciertas zonas del cerebro, núcleo accumbens, estriado
ventral, capsula interna, se implanta un electrodo y se intensifica cada cierto
tiempo con el fin de controlar los síntomas
- Es la última alternativa después de TCC, farmacoterapia y EMTC