HISTORIA CLINICA PERINATAL

Nº DE HISTORIA: 67878 FECHA: 2 septiembre 2019

REALIZADA POR: DR. Germán Salazar
SUPERVISADADA POR: DR. Germán Salazar

DATOS DE IDENTIFICACIÓN (DEMOGRÁFICOS):

NOMBRE: MARTHA DORIS ABELLA CHALACAN
C.C: 1.032.682.345
EDAD: 28
SEXO: FEM
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO BOGOTÁ 21 MARZO 1995
EDO. CIVIL: UNION LIBRE
Nº DE HIJOS: 0-madre gestante
OCUPACIÓN: docente
CELULAR 3148596352
DIRECCIÓN: calle 75 # 76 23
ACOMPAÑANTE: JAIME ALBERTO RUEDA ESPINOSA
NEXO: conyugue
TELÉFONO: 3205050505

MOTIVO DE CONSULTA:
inicia proceso medico por etapa prenatal, mujer joven de 28 años, con 4 semanas y 5 días de gestación.
NOMBRE PADRE GESTANTE JAIME ALBERTO RUEDA ESPINOSA
 Gastritis leve detectada y controlada hace 5 años.
Hipoglicemia tipo 1 afección detectada hace 7 años.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES: No manifiesta padecimientos actuales.

DATOS GENERALES:
PESO: 60 km
ALTURA: 1.65 m
GRUPO SANGUÍNEO Y RH : A+
ABORTOS: 0
CIRUGIAS: 0

ESTILOS DE VIDA
Fumadora activa no reporta
Fumadora pasiva no reporta
Alcohol no reporta
Valencia no reporta

FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN 15-jun-19

FECHA PROBABLE DE CONCEPCIÓN 29-jul-19
FECHA PROBABLE DE PARTO 20-abr-20

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE Lupus eritematoso sistémico
MADRE Presión arterial Alta 180/120
HERMANOS No indica

ANTECEDENTES DEL PADRE GESTANTE

No indica

CONTROL #1
FECHA 2-sep-19
PESO 60 km
ALTURA 1.65 m
PRESIÓN ARTERIAL 120/80
OBSERVACIONES:
Se toma registro de medidas generales, se genera remisión a laboratorio clínico para exámenes de rutina
prenatal de sangre y orina.
Sangre: hepatitis B, sífilis, VIH, inmunidad a la rubéola y la varicela, anemia, fibrosis quística y atrofia muscular
espinal, factor Rh.

CONTROL #2
FECHA 2-oct-19
PESO 60 km
ALTURA 1.65 m
PRESIÓN ARTERIAL 120/85
OBSERVACIONES:
se realiza primera ecografía de control, a su vez se hace toma de medidas y se aclaran inquietudes.

CONTROL #3
FECHA 2-nov-19
PESO 62 km
ALTURA 1.65 m
PRESIÓN ARTERIAL 120/80
OBSERVACIONES:
Se realiza control de rutina, toma de medidas y se le indica toma de esquema de vacunación.

CONTROL #4
FECHA 2-dic-19
PESO 60 km
ALTURA 1.65 m
PRESIÓN ARTERIAL 120/90
OBSERVACIONES:
se realiza control de rutina, toma de medidas todos los resultados con normalidad.

CONTROL #5
FECHA 2-ene-20
PESO 60 km
ALTURA 1.65 m
PRESIÓN ARTERIAL 120/80
OBSERVACIONES:
se realiza control de rutina, toma de medidas todos los resultados con normalidad.

CONTROL #6
FECHA 9-feb-20
PESO 60 km
ALTURA 1.65 m
PRESIÓN ARTERIAL 120/80
OBSERVACIONES:
Se realiza ecografía pélvica rutinaria, donde se evidencia normalidad en el crecimiento del feto

REPORTE DE EMERGENCIAS CLÍNICA EL CONTRY

FECHA Y HORA 13/02/2020-2:00:00 a. m.
PROFESIONAL DE EMERGENCIAS DR. luz Angela Arellano
 llega mujer gestante con aproximadamente siete meses de
embarazo, donde indica que padece de fuertes dolores
DESCRIPCIÓN DE LLEGADA: abdominales.

se genera contacto con el doctor de control asignado a la

paciente DR. Germán Salazar, el cual informa antecedentes
de gastritis, por ende se llega a la conclusión que esta
PROCEDIMIENTO: agudizando su patología a gastritis aguda.
RESULTADO: aplicación de una ampolleta de ‘ranitidina’

REPORTE DE EMERGENCIAS VIDA COLSEGUROS S.A., E.P.S

FECHA 15/02/2020-13:00
PROFESIONAL DE EMERGENCIAS DR. Germán Salazar

llega mujer gestante con aproximadamente siete meses de

embarazo, donde indica que después del suministro del
medicamento ‘ranitidina’ no a evidenciado mejora alguna y
DESCRIPCIÓN DE LLEGADA: su padecimiento de dolor persiste.
Teniendo en cuenta la sintomatología actual y los
antecedentes de gastritis, se remite a profesional
PROCEDIMIENTO: especialista.
Emitir al DR. Ricardo Cepeda Vásquez, experto
RESULTADO: gastroenterólogo.

CONSULTA ESPECIALISTA GASTROENTERÓLOGO

FECHA
PROFESIONAL DE EMERGENCIAS
DESCRIPCIÓN DE LLEGADA:
15/02/2020-16:00
DR. Ricardo Cepeda Vásquez
llega mujer gestante con aproximadamente siete meses de
embarazo, remitida por DR. Germán Salazar, donde indica
que después del suministro del medicamento ‘ranitidina’ no
a evidenciado mejora alguna y su padecimiento de dolor
persiste.
 se hace examen superficial en consultorio, teniendo en
PROCEDIMIENTO: cuenta antecedentes se ratifica padecimientos por gastritis.

RESULTADO: Se remite toma de tabletas claritromicina y amoxicilina.

CONSULTA ESPECIALISTA GASTROENTERÓLOGO

FECHA 16/02/2020-14:00
PROFESIONAL DE EMERGENCIAS DR. Ricardo Cepeda Vásquez
llega mujer gestante con aproximadamente siete meses de
embarazo, reincidente en consulta por dolor abdominal, la
cual manifiesta que después de la toma de medicamentos
suministrados, no presenta mejora, y el dolor se ha
DESCRIPCIÓN DE LLEGADA: intensificado.
se realiza análisis pertinentes donde se concluye
padecimiento de ‘gastritis crónica antrocorporal superficial
PROCEDIMIENTO: leve’.
RESULTADO: práctica de exámenes medicos y toma de buscapina.

LABORATORIO CLINICO
FECHA 17/02/2020-8:00
Se recepción muestra de heces, para su análisis según
remisión de DR. Ricardo Cepeda Vásquez "Pruebas para el
OBSERVACION Helicobacter pylori".

CONSULTA ESPECIALISTA GASTROENTERÓLOGO

FECHA
PROFESIONAL DE EMERGENCIAS
DESCRIPCIÓN DE LLEGADA:
20/02/2020-7:00
DR. Ricardo Cepeda Vásquez
llega mujer gestante con aproximadamente siete meses de
embarazo, reincidente en consulta por dolor abdominal, la
cual manifiesta que después de la toma de medicamentos
suministrados, no presenta mejora, y el dolor se ha
intensificado.
 se le indica espera para resultado de exámenes
PROCEDIMIENTO: coprológicos, así mismo se le receta buscapina.
se le indica espera para resultado de exámenes
RESULTADO: coprológicos, así mismo se le receta buscapina.

REPORTE DE EMERGENCIAS CLÍNICA EL CONTRY

FECHA Y HORA 20/02/2020-22:00
PROFESIONAL DE EMERGENCIAS DR. Roberto Ramírez Bayer- Ginecologo
llega mujer gestante con aproximadamente siete meses de
embarazo, donde indica que padece de fuertes dolores
DESCRIPCIÓN DE LLEGADA: abdominales.
se realiza análisis y exámenes, de los cuales se deduce
PROCEDIMIENTO: Preclampsia con inminencia de eclampsia.
RESULTADO: práctica de parto inducido de emergencia.

PRÁCTICA DE PARTO INDUCIDO DE EMERGENCIA

FECHA 21/02/2020-8:00

Se realiza proceso de parto inducido de emergencia por

preclamsia, producto de ello, nace vivo prematuro de 7
OBSERVACION meses de gestación peso: 1.500 g y midió entre 40 cm.

REMITE.

Tulio Casas Tovar

cc.1032482952
Jefe de area de archivo