Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Licenciatura en Enfermería

Módulo: Enfermería Pediátrica

Libreta de Escalas y Procedimientos

Asesoras Académicas:
MCSP. Norma Herrera Roque
MTRA. Judith Casimiro Ocampo
L.E Teresa Ortiz Galindo

Alumnas:
Calderón Jiménez Leyda Berenice
Calvo Sánchez Anayanci
Hernández Pérez Gabriela Yared
Salinas Rocha Xanath Valeria

Grupo: 3302
Enero 2022
 INDICE
Técnica de higiene de manos OMS……………………………………………………………………..……1
Posiciones terapéuticas en pediatría y sus indicaciones…………………………………………….…….5
Valoración de signos vitales en pediatría y cifras normales…………………………………………...…12
Técnica de peso y talla por edad para niños y niñas………………………………………………….……18
Cifras normales de pesos y talla en niños y cifras de referencia según la edad…………….…….…….21
Técnica de valoración y límites normales de referencia de los perímetros cefálico,
toráxico, abdominal y segmentos en pediatría………………………………………………………...……25
Escalas de valoración del recién nacido……………………………………………………………………28
Apgar……………………………………………………………………………………………………...29
Silverman……………………………………………………………………………………………..…..33
Capurro…………………………..……………………………………………………………………….35
Ballar………………………………………………………………………………………………………38
Niveles de conciencia…………………………………………………………………………………………40
Escala de NORTON…………………………………………………………………………………………..43
Escala de BRADEN…………………………………………………………………………………………...46
Escala de DOWTON…………………………………………………………………………………….……49
Escala de MADOXX……………………………………………………………………………..……………52
Escala de ALDRETE…………………………………………………………………………..……………...55
Escala de EVA………………………………………………………………………………….……………...58
Valoración de Glasgow pediátrica…………………………………………………………………………...60
Valoración de Silverman –Anderson……………………………………………….………………………..63
Cambios de posición en pediatría. Recomendaciones y diagrama de reloj……………….…………....66
Atención al niño deshidratado……………………………………………………………………….…….…69
Código de Evacuaciones…………………………………………………………………………...…….…..73
Sitios de inyección intramuscular en niños..………………………………………………………..…..…..76
Terapéutica intravenosa……………………………………………………………………………………....82
Infiltración y extravasación venosa……………………………………………………………..…………....89
Lista de medicamentos y soluciones parenterales de alto riesgo en pediatría……………..…………..95
Fórmula para cálculo de goteo con normogotero y microgotero……………………………..…………..102
Fisioterapia pulmonar…………………………………………………………………………….….………106
Indicaciones médicas de drenaje pulmonar o pleural y manejo del sello de agua……….…….….…117
Medidas o tipos de aislamiento...…………………………………………………………………………..121
Manejo de incubadora……………………………………………………………………………..……..…126
Cuna de calor radiante……………………………………………………….………………….………..…130
Indicaciones y cuidados al recién nacido con hiperbilirrubinemia y fototerapia……………..…..……..133
Uso de bililabstix en pediatría……………………………………………………………………….………142
Glicemia capilar en niños…………………………………………………………………………….……..145
Instalación de sondas gástricas……………………………………………………………………………149
Técnica de alimentación por sonda oro gástrica y nasogástrica……………………………………….154
Técnica de alimentación por gastrostomía…………………………………………………………..…….157
Técnica de instalación de sonda vesical en niños……………………………………………………..….161
Valoración y cuidados de Enfermería al niño con yeso…………………………………………………..165
Cifras normales de gases arteriales.………………………………………………………………...…….169
Características de los monitores de signos vitales pediátricos,
utilidad, objetivos, precauciones y recomendaciones…………………………………………………….173
Ilustración que señale con toda claridad de zonas de colocación
de electrodos o derivaciones para monitoreo cardiaco………………………………………………….176
Bibliografía……………………………………………………………………………………………………179
Lavado agua y jabón, solución antiséptica.

1 1
 ¿Qué es el lavado de manos?

El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas,

seguida de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad,
materia orgánica, flora transitoria y residente, y así evitar la transmisión de estos
microorganismos de persona a persona.

El uso de soluciones alcohólicas para el lavado de manos constituye una alternativa

a tener seriamente en cuenta en la higiene de las manos en la actualidad.

✓ OBJETIVOS
Evitar la transmisión de gérmenes perjudiciales y evitar las infecciones asociadas a
la atención sanitaria.

Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria y parte de la flora residente

de las manos, consiguiendo además cierta actividad microbiana residual.

✓ MATERIAL Y EQIPO

Jabón líquido ordinario, en dispensador desechable, con dosificador.

Toalla de papel desechable.

Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina al 4% o povidona

yodada al 7,5%), en dispensador desechable, con dosificador.

Toalla de papel desechable.

2
✓ TÉCNICA

3
✓ RECOMENCADIONES ¿CUÁNDO LAVARSE LAS MANOS?

4
EN PEDIATRÍA E INDICACIONES.

5
5
 POSICIONES TERAPÉUTICAS

Las posiciones terapéuticas son aquellas que brindan comodidad al paciente;

posiciones que el niño adopta en la cama, cuna, incubadora o camilla, mesa de
exploración y otros, de interés para el buen manejo del niño y por el personal de
enfermería; además de mantener una buena alineación del cuerpo, evitando
contracturas, mejorando la respiración y disminuyendo los riesgos de daños
tisulares.

Además, están relacionadas con cambios en el organismo y en las funciones de

estos pequeños pacientes. Dependiendo, de la postura adoptada se observarán
variaciones en la frecuencia cardíaca, sueño o respiración, entre otras, de los
neonatos.

✓ OBJETIVO
Lograr que el niño permanezca lo más cómodo posible en situaciones críticas
requeridas, beneficiando al mejoramiento de su salud y confort.

6
 ▪ POSICIONES

decúbito lateral.
Es la postura para acostar a un recién nacido más habitual, y la que más utilizamos
las madres, puesto que brinda al bebé una mayor comodidad y seguridad.
Lo más adecuado, si optamos por esta postura, es levantar y estirar el brazo de
abajo del bebé, es decir, el que está junto al colchón, para evitar que en un
movimiento giren sobre sí mismos y queden boca abajo.

INDICACIONES

Es la posición más conciliadora para el bebé prematuro ya que permite la

exploración del entorno y la actividad.

decúbito prono.
Esta posición tiene muchas ventajas para los recién nacidos prematuros, sin
embargo, existe el riesgo de sufrir anomalías posturales y está asociada, durante
el sueño, al Síndrome de Muerte Súbita Infantil. Esta postura facilita la
oxigenación y disminuye el reflujo gastroesofágico, pero, debido al riesgo
existente debe reforzarse con la monitorización de signos vitales. La correcta
colocación de esta posición es con las rodillas dobladas debajo de las caderas;
brazos flexionados, con las manos cerca de la boca, para facilitar la succión y con

7
almohadilla escapular debajo de los hombros, ubicando el extremo de la almohada
a la altura de la línea media mamilar, con los brazos alrededor, para evitar la
retracción de los hombros y facilitar la protracción.

INDICACIONES

Los bebés prematuros sintomáticos con signos de dificultad respiratoria, bajo peso
al nacer y con reflujo pueden beneficiarse con la posición prona durante el sueño.

decúbito supino.
Esta es la posición menos recomendable pues facilita la extensión y dificulta la
flexión. Se emplea como postura de valoración y en ciertas intervenciones
realizadas por los profesionales de la salud. Consiste en caderas y rodillas
flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los hombros, y la cabeza en línea
con el cuerpo o un poco flexionada.

8
 POSICIÓN FOWLER
Se trata de una posición dorsal en un plano inclinado de tal modo que la espalda
forme un ángulo de unos 45 grados con la horizontal. Se obtiene al elevar unos 40-
50 cm la cabecera de la cama. Las extremidades inferiores pueden mantenerse
flexionadas en mayor o menor ángulo o mantenerse extendidas. En ocasiones se
habla de posición de Fowler baja (semi Fowler) o elevada, en función del ángulo
que adopte la espalda.

POSICIÓN SEMI FOWLER

El paciente este semisentado con la cabeza y los hombros ligeramente elevados en
ángulo de 30 grados. Favorece el descanso y facilita la respiración en pacientes con
dificultad para respirar. Mejora la expansión torácica y la ventilación pulmonar.
Facilita la realización de determinadas actividades de la vida cotidiana como comer
o beber.

RECOMENDACIONES
▪ Se pueden colocar almohadas detrás del cuello, hombros, zona lumbar y
bajo los tobillos para elevar los talones.

9
RECOMENDACIONES

10
11
Y CIFRAS NORMALES EN PEDIATRÍA.

12 12
 Valoración de signos vitales y cifras
normales en pediatría.

Los signos vitales son la manifestación externa de funciones vitales básicas tales
como la respiración, la circulación y el metabolismo, los cuales pueden ser
evaluados en el examen físico y medirse a través de instrumentos simples. Sus
variaciones expresan cambios que ocurren en el organismo, algunos de índole
fisiológico y otros de tipo patológico. Los valores considerados normales se ubican
dentro de rangos y en el caso particular de la pediatría, estos rangos varían según
la edad y en algunos casos también con el sexo. Los cuatros principales signos
vitales son: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión (presión) arterial,
temperatura y oximetría.

✓ OBJETIVO

Evaluar el estado de salud o enfermedad y ayudar a establecer un diagnóstico.

✓ MATERIAL Y EQUIPO

Temperatura: termómetros digitales, hoja de

registro, torundas con alcohol. Respiración: reloj
segundero, hoja de registro y bolígrafo.

Pulso: reloj segundero, hoja de registro y bolígrafo.

Presión arterial: esfigmomanómetro brazalete de acuerdo a la edad, estetoscopio,

hoja de registro y bolígrafo.
13
✓ DESARROLLO DE LA TÉCNICA

14
15
TABLAS DE SIGNOS VITALES NORMALES

16
 RECOMENDACIONES
Debemos saber que los recién nacidos pierden calor por cuatro condiciones:

Evaporación: el recién nacido emerge mojado, por ello debe ser secado y cobijado
de inmediato.

Radiación: las zonas de más calor se desplazan a las áreas donde hay menos, con
el fi n de equilibrar las dos temperaturas. Por esta razón, nunca se colocará a un
recién nacido cerca de una ventana cuando la temperatura exterior sea inferior a la
interior.

Conducción: no se debe colocar a un neonato sobre una superficie fría, pues por
conducción, su calor corporal pasa a la superficie fría y vice versa.

Convección: la temperatura ambiente que rodea al bebé es inferior a la de su

cuerpo; por tanto, siempre será necesario protegerlo y taparlo.

17
POR EDAD PARA NIÑOS Y NIÑAS.

18
18
 Técnica de peso y talla por edad

para niños y niñas.

La técnica de somatometría se refiere al grupo de técnicas que permiten realizar

mediciones exactas de las dimensiones de un cuerpo.

✓ OBJETIVO
• Valorar el crecimiento y desarrollo del individuo.
• Evaluar el estado de salud o enfermedad.
• Ayudar a determinar el diagnóstico médico y de enfermería.

▪ MATERIAL Y EQUIPO
• Báscula con estadiómetro.
• Hoja de registros clínicos.
• Toallas desechables.
• Cinta métrica.

▪ PASOS
Peso
1. Calibrar la báscula colocar una toalla de papel en el piso del aparato
Colocar al niño en la báscula, con cuidado, con el cuerpo alineado (con la
menor ropa posible).
2. Mover las barras de la báscula y encontrar el peso del niño

19
3. El niño debe estar alineado; el vértice de la cabeza y los talones juntos
forman un ángulo recto Bajar la rama del estadiómetro y hacer la lectura de
la talla.
4. Vestir al niño.
5. Hacer las anotaciones pertinentes en el formato específico.

20
DE PESO Y TALLA EN NIÑOS
SEGÚN EDAD.

21 21
TABLA DE CIFRAS NORMALES PESO Y TALLA.

22
Datos
El peso medio al nacer es 2 500 a 3 500
g En los primeros meses de vida
aumenta 750 g; a los cuatro meses
duplica su peso; alrededor de los dos
años aumenta 250 g por mes.
La talla de un recién nacido a término
mide entre 48 y 52 cm, pero diversos
factores pueden hacer que esto varíe
y son los mismos que en el peso. A los
seis meses, un bebé aumenta 16 cm;
a los 12 meses, 8 cm; a los dos años,
1 cm por mes.

1.1 Índice de masa corporal en pediatría e

interpretación del percentil según índice
de masa corporal.

¿Qué son las categorías de percentil de IMC?

Para los pediatras, estas son categorías útiles que pueden mostrar si un niño está
aumentando de peso demasiado rápido o si no lo está haciendo lo suficientemente
rápido.

23
24
Y LIMITES NORMALES DE
PERÍMETROS

25 25
 Técnica de valoración y límites normales de
referencia de los perímetros Cefálico, toráxico,
abdominal y segmentos en pediatría.

PERÍMETRO
2. Colocar al bebé en decúbito dorsal.
3. Rodear la cabeza (circunferencia occípito-frontal) con la cinta métrica,
cuidando de sostener el cuello y la cabeza.
4. Rodear el tórax con la cinta métrica a la altura de los pezones.
5. Rodear el abdomen con la cinta métrica a la altura del ombligo.
6. Registrar los resultados en la hoja de anotaciones.

Perímetro cefálico. Pasar la cinta métrica por la región frontal y el occipucio. A los

tres meses de edad es de 35 cm; a los seis meses, 41 cm; al año, 47 cm.

 Si el perímetro cefálico se encuentra dentro de los percentiles 3 y 97 se

considerará como valor normal.
 Si el perímetro cefálico se sitúa por fuera de los valores percentiles
mencionados, o si cambia dos carriles centilares hacia arriba o hacia abajo,
se debe enviar a una unidad médica especializada, para su atención.

26
Perímetro torácico. Se obtiene pasando la cinta métrica en el nivel de las tetillas, a

la mitad de una respiración; a los tres meses de edad mide 32 cm; a los seis 40 cm;
a los nueve meses, 43 cm; al año, 45 cm.

Perímetro abdominal. De un recién nacido a término es de 32 a 33 cm; se obtiene

pasando la cinta métrica en el nivel de la cicatriz umbilical (tiene limitaciones por

edad y por peso); al año aumenta 1 cm/mes 47 cm; a los dos años, 50 cm; a los
cinco años, 56 cm.

27
DEL RECIÉN NACIDO.

28 28
 7.1 TEST DE APGAR
La prueba de Apgar es un examen rápido que se realiza al primer y quinto
minuto después del nacimiento del bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué
tan bien toleró el bebé el proceso de nacimiento. El puntaje al minuto 5 le indica al
proveedor de atención médica qué tan bien está evolucionando el bebé por fuera
del vientre materno.

¿Cómo se realiza la prueba?

La prueba de Apgar la realiza un médico, una enfermera obstétrica o una enfermera.

El proveedor examina en el bebé:

• Esfuerzo respiratorio

• Frecuencia cardíaca

• Tono muscular

• Reflejos

• Color de la piel

A cada una de estas categorías se le da un puntaje de 0, 1 o 2 según el estado

observado.

Esfuerzo respiratorio:

✓ Si el bebé no está respirando, el puntaje es 0.

✓ Si las respiraciones son lentas o irregulares, el puntaje del bebé es 1 en

esfuerzo respiratorio.

✓ Si el bebé llora bien, el puntaje respiratorio es 2.

La frecuencia cardíaca se evalúa con el estetoscopio. Esta es la evaluación más

importante.

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 ✓ Si no hay latidos cardíacos, el puntaje del bebé es 0 en frecuencia cardíaca.

✓ Si la frecuencia cardíaca es menor de 100 latidos por minuto, el puntaje del

bebé es 1 en frecuencia cardíaca.

✓ Si la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje del

bebé es 2 en frecuencia cardíaca.

Tono muscular:

✓ Si los músculos están flojos y flácidos, el puntaje del bebé es 0 en tono

muscular.

✓ Si hay algo de tono muscular, el puntaje del bebé es 1.

✓ Si hay movimiento activo, el puntaje del bebé es 2 en tono muscular.

Respuesta a las gesticulaciones o reflejo de irritabilidad es un término que describe

la respuesta a la estimulación, como un leve pinchazo:

✓ Si no hay reacción, el puntaje del bebé es 0 en reflejo de irritabilidad.

✓ Si hay gesticulaciones o muecas, el puntaje del bebé es 1 en reflejo de

irritabilidad.

✓ Si hay gesticulaciones y una tos, estornudo o llanto vigoroso, el puntaje del

bebé es 2 en reflejo de irritabilidad.

Color de la piel:

✓ Si el color de la piel es azul pálido, el puntaje del bebé es 0 en color.

✓ Si el cuerpo del bebé es rosado y las extremidades son azules, el puntaje es
1 en color.
✓ Si todo el cuerpo del bebé es rosado, el puntaje es 2 en color.

Resultados normales

El examen de Apgar se basa en un puntaje total de 1 a 10. Cuanto más alto sea el
puntaje, mejor será la evolución del bebé después de nacer.

30
Un puntaje de 7, 8 o 9 es normal y es una señal de que el recién nacido está bien
de salud. Un puntaje de 10 es muy inusual, ya que casi todos los recién nacidos
pierden un punto por pies y manos azulados, lo cual es normal después del
nacimiento.

Resultados anormales

Cualquier puntaje inferior a 7 es una señal de que el bebé necesita atención médica.
Cuanto más bajo es el puntaje, mayor ayuda necesita el bebé para adaptarse fuera
del vientre materno.

Casi siempre un puntaje de APGAR bajo es causado por:

• Parto difícil
• Cesárea
• Líquido en la vía respiratoria del bebé

Un bebé con un puntaje de Apgar bajo, puede necesitar:

• Oxígeno y despejar las vías respiratorias para ayudar con la respiración.

• Estimulación física para lograr que el corazón palpite a una tasa saludable.

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32
 ESCALA SILVERMAN
El Test de Silverman- Anderson evalúa la dificultad respiratoria del recién
nacido. Es recomendable que se pase al niño dentro de la primera hora de vida y
dentro de la primera media hora de vida en los neonatos pretérmino, con alguna
dificultad respiratoria, aspirado de líquido en el parto, etc.

Con una puntuación mínima de 0 y una máxima de 10, a mayor puntuación peor es
la dificultad respiratoria, los recién nacidos que nazcan con una puntación entre 7
y 10 puntos precisaran de algún tipo de soporte respiratorio.

 Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.

 Recién nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.
 Recién nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada.

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34
 TEST DE CAPURRO
La valoración o test de Capurro (o método de Capurro) es un criterio utilizado para
estimar la edad gestacional de un neonato. El test considera el desarrollo de cinco
parámetros fisiológicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la estimación
buscada. Este método fue obtenido mediante un estudio protocolizado y prospectivo
basado en el trabajo de Dubowitz y tiene dos formas de evaluación: A y B.

La edad gestacional es la forma de juzgar la madurez y tamaño de un recién nacido.

Esta determinación tiene el propósito de anticipar riesgos médicos, prevenir
complicaciones y distinguir capacidades de cada niño de acuerdo a su desarrollo,
como alimentarse o estipular necesidades de su cuidado.

La evaluación por este método determina cinco intervalos básicos para la edad
gestacional:

 Posmaduro: 42 semana
 A término: entre 37 y 41 semanas.
 Prematuro leve: entre 35 y 36 semanas.
 Prematuro moderado: entre 32 y 34 semanas
 Prematuro extremo: menos de 32 semanas.

A cada parámetro fisiológico se le asocia una puntuación de acuerdo a la valoración

del neonato al nacer. A continuación se suman las puntuaciones obtenidas (a esta
suma la llamaremos P) y se aplica la siguiente fórmula para obtener la edad
gestacional estimada (que llamaremos E).

35
36
37
 ESCALA DE BALLARD
El test de Ballard es uno de los métodos que se utiliza en neonatología y que estima
la edad gestacional de los recién nacidos. Este test consiste en la observación de
una serie de características físicas y neurológicas a partir de las cuales se asigna
una puntuación determinada. Diferentes estudios muestran que utilizar el test de
Ballard de forma aislada para determinar la edad gestacional no es suficiente, es
necesario, por lo tanto, comparar los resultados obtenidos en el test con otros
métodos para determinar la edad gestacional como son la FUR (fecha de ultima
regla) y la ecografía fetal.

Cada uno de los criterios en el test de Ballard, tanto físicos como neurológicos,
reciben una puntuación desde 0 hasta 5. La puntuación total varía entre 5 y 50, con
la correspondiente edad gestacional localizado entre 26 y 44 semanas. Un aumento
de la puntuación de 5 corresponde a un incremento en la edad de 2 semanas. La
nueva puntuación de Ballard permite valores de -1, por lo que es posible una
puntuación negativa, creando un nuevo rango entre -10 y 50, extendiendo la edad
gestacional prematura a las 20 semanas. A menudo se usa una fórmula para el
cálculo de la puntuación total:

Edad gestacional = [(2 x puntuación) + 120] / 5

38
39
CONCIENCIA

40
40
 NIVELES DE CONCIENCIA

El nivel de conciencia varía de forma fisiológica desde la vigilia hasta el sueño,

pudiendo verse alterado en las patologías que provoquen alguna afectación en el
sistema neurológico.
Existe diferente terminología para definir los estados por los que puede pasar un
enfermo, desde la alerta o el estar despierto, hasta el coma en el que no hay
respuesta a los estímulos. Independientemente de la terminología usada en cada
caso, es importante recordar que estamos hablando de una graduación,
necesariamente sutil, de la capacidad de respuesta del individuo a sus propios
estímulos y a los del medio que le rodea.

Alerta
El paciente está orientado y responde bien a los estímulos verbales y sensitivos.
Letárgico
Es un estado de somnolencia y confusión donde al paciente le cuesta pensar con
fluidez, aunque sale de su estado al estimularle verbal o sensitivamente.
Estuporoso
El paciente atiende momentáneamente a estímulos vigorosos volviendo a su
estado cuando éste cesa. Sus respuestas verbales son lentas e incoherentes.
Comatoso
En este estado hay una desconexión del medio que rodea al enfermo. La
sensibilidad y la motilidad están disminuidas al máximo y sólo hay respuestas
verbales incomprensibles ante estímulos muy enérgicos. En los estados más
profundos del coma no hay respuesta al dolor y pueden estar suprimidos los reflejos
corneales, pupilar faríngeo y osteotendinoso.

41
42
Norton

43 43
 CONCEPTO

La Escala de Norton, sirve para cuantificar el riesgo que tiene un paciente

de desarrollar úlceras por presión o UPPs. Doreen Norton (enfermera inglesa)
fue la primera que afirmó que las úlceras por presión podían evitarse con la
movilización periódica de los pacientes encamados. Por tanto, se utiliza para
predecir el pronóstico de supervivencia a corto, medio y largo plazo en pacientes
ingresados en unidades hospitalarias de Medicina Interna. Una forma de prever la
calidad de vida.

Para cada uno de estos cinco aspectos, se establece una puntuación que va de 1 a
4 puntos (el más alto es mejor) y finalmente se suman las puntuaciones. Así, la
puntuación puede ir de 5 (la peor puntuación) a 20 (la mejor). A partir de esta
puntuación se establecen niveles de riesgo de aparecer úlceras por presión en
el paciente

44
45
BRADEN

46

46
 CONCEPTO

Evalúa el riesgo de desarrollar úlceras por presión en base a la sensibilidad y

humedad de la piel, la fricción del cuerpo con las sábanas, la movilidad, actividad y
nutrición del paciente. Un puntaje menor o igual a 16 implica riesgo de desarrollar
úlceras por presión, se utilizó este punto de corte ya que es lo que se describe por
los autores de la escala para su utilización.

La utilidad fundamental de esta escala de úlceras por presión es la prevención de

su aparición. Además, es útil también para mejorar sus cuidados, actuando no solo
de forma local sobre la piel, sino también modificando los factores de riesgo que
han conducido a esta situación.

47
48
downton

49
49
 CONCEPTO

Es una escala que se utiliza para evaluar el riesgo que presenta una persona de
sufrir una caída con el fin de, en caso necesario, implementar medidas preventivas
encaminadas a evitar nuevas caídas.

Su objetivo principal es prevenir y reducir el riesgo de caídas en los pacientes

hospitalizados.

Las caídas son la segunda causa mundial de muertes por lesiones accidentales o
no intencionales y se definen como acontecimientos involuntarios que hacen que el
individuo pierda el equilibrio y se precipite al suelo u otra superficie firme que lo
detenga. Específicamente en los pacientes pediátricos el riesgo de caerse está
presente por la propia naturaleza de ser niño, la cual se caracteriza por su curiosidad
y necesidad de familiarizarse con el entorno, además de otros factores como la edad
menor a tres años, la enfermedad, el encontrarse en un entorno nuevo y
desconocido, tratamiento farmacológico con medicamentos anticonvulsivos y para
el dolor, antecedentes de caídas previas o ser propenso a lastimarse, dificultad para
respirar, debilidad muscular, fiebre, lesión traumática, infección o cambios en la
química del organismo; problemas sensoriales como: adormecimiento, visión
borrosa, problemas auditivos o incapacidad para comunicarse y el saltar en la cuna,
la cama o los muebles, todo esto en los niños favorece el riesgo de caída, por lo
que deberán monitorizarse para poder prevenir caídas.

Se deberán evaluar factores de riesgo presentes en cada

paciente, de forma individual, mediante un proceso de
¿CÓMO SE puntuación, que, al sumarse, nos dará como resultado el nivel
LLEVA A CABO?
de riesgo (bajo o alto) y los factores que se deben vigilar,
implementando medidas preventivas. También se realiza
también la educación del propio paciente, de sus familiares o de la persona que
actúa como cuidadora para que asegure el seguimiento de estas medidas.

Resultados: >2 puntos = alto riesgo

<2 puntos = bajo riesgo

50
51
MADDOX

52 52
 CONCEPTO

Es un parámetro orientador para la identificación de flebitis, y gradúa la severidad

de acuerdo con las señales, presentes, su intensidad y extensión.

Su objetivo principal es brindar las herramientas visuales necesarias para la

identificación de la flebitis en los pacientes, de forma que pueda atenderse según
sus severidad.

Una de las técnicas más realizadas a diario por el personal de enfermería en el

ámbito hospitalario es la canalización de catéteres venosos periféricos (CVP). Como
todo procedimiento, no está exenta de posibles complicaciones, siendo la más
común la flebitis. Las manifestaciones clínicas que presenta la flebitis son dolor,
eritema, sensibilidad, calor local, edema, induración, y/ o cordón indurado a la
palpación, su aparición es más habitual en catéteres venosos periféricos, sin llegar
a producir infección en la mayoría de los casos. Aunque en ocasiones puede
acompañarse de fiebre y/o exudado purulento, pudiendo causar una trombosis
venosa en los casos más graves, por dicho motivo es importante su detección
oportuna y de hecho aún más su prevención mediante la higiene de manos, uso de
material estéril, desinfección de la piel del paciente, tiempo de permanencia y
monitorización del sitio de inserción.

Según el mecanismo inflamatorio se puede dar:

*Flebitis mecánica o traumática: Es una respuesta producida por un trauma en la

vena, generando cambios en su endotelio, produciendo inflamación, e debe a la
zona de inserción, longitud y calibre del catéter.

*Flebitis química o postinfusión: Es la inflamación e irritación producida por la

administración de fármacos, es la más frecuente y depende del tipo, forma, duración
y velocidad de infusión de los medicamentos, principalmente de su pH y
osmolaridad.

*Flebitis infecciosa o bacteriana: Producida cuando los agentes patógenos que se

encuentran en la piel se introducen en el interior de la vena produciendo inflamación
en el punto de inserción del catéter y su posterior colonización.

53
 La escala Maddox es de tipo visual, por lo que debe observarse de
¿CÓMO SE manera sistemática y minuciosa los catéteres insertados en los
LLEVA A
pacientes, detectando los signos y síntomas presentes en cada paciente
CABO?

54
DE ALDRETE

55 55
 CONCEPTO

Según la NOM-006-SSA3-2017, Para la práctica de anestesiología, se le denomina

a la escala de Aldrete al puntaje para medir y documentar la recuperación
posanestésica del paciente.

Sus objetivos son la monitorización del despertar anestésico del paciente

postquirúrgico y emitir un juicio de valor con relación a la evolución de dicho
despertar en el paciente post operado inmediato, de forma que si se presenta un
retraso o algún dato alterado se pueda intervenir de forma oportuna y adecuada,
mediante esta escala es que se establece si el paciente tiene los criterios adecuado
para su traslado al área de recuperación.

Previo al establecimiento de esta escala para la medición de la recuperación

posanestésica, los pacientes eran transferidos directamente de las salas de cirugía
a las camas de hospitalización, es en la segunda guerra mundial que se hace
evidente la necesidad de que los pacientes debían ser observados durante su
recuperación de la anestesia y es el Dr. Antonio Aldrete quien crea la reconocida
escala conformada por 5 ítems que se evalúan con una escala de 0 a 2. Ahora, para
evaluar y seguir mejor la recuperación anestésica en pacientes pediátricos,
especialmente menores de seis años, que requieren ciertos cuidados en el
posoperatorio inmediato diferentes a los de los adultos, el criterio para el alta es
diferente, pero deberá evaluarse de igual forma su respuesta y evolución
postquirúrgica y posanestésica.

Los 5 ítems que integra son la actividad, que evalúa la función

¿CÓMO SE motora del paciente, la respiración, pues es importante la
LLEVA A
recuperación del reflejo de la tos y la capacidad de comprender la
CABO?
indicación de tomar una inspiración profunda, también se evalúa la
circulación, que deberá medirse y controlarse antes, durante y después de la
cirugía, la conciencia, que evalúa los estímulos auditivos a físicos y finalmente la
oxigenación. Cada ítem tendrá una escala del 0 al 2, la sumatoria de toso estos
ítems indicará si el despertar está siendo normal o con irregularidades.

56
Resultados: >=9 Sugiere una adecuada
recuperación tras la anestesia

57
DE EVA

58 58
 CONCEPTO

Escala que permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la
máxima reproducibilidad entre los observadores.

Su objetivo es identificar del forma más simple posible el grado de dolor que el
paciente está experimentando y así determinar la gravedad de la situación, y las
estrategias para aminorar el dolor.

El dolor se define como una experiencia sensorial o emocional desagradable,

asociada a daño tisular real o potencial, con frecuencia, el niño hospitalizado, sufre
dolor a consecuencia del proceso patológico que esté sufriendo o por las prácticas
asistenciales derivadas de la atención a ese proceso. Por muchos años el dolor en
niños estaba en un segundo plano pues se creía que no percibían el dolor de la
misma manera que los adultos, e incluso percibían menos dolor debido a la
inmadurez del sistema nociceptivo, sin embargo, los niños sufren dolor de igual
manera que un adulto, incluidos los neonatos y prematuros que incluso son más
sensibles al dolor, por tanto, es de gran importancia llevar un buen control y
tratamiento del dolor para favorecer una buena adaptación del niño a la
hospitalización, y varias escalas, incluida la escala EVA, están adaptadas
especialmente a la edad y las características cognitivas del niño.

Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos

extremos se encuentran las expresiones del síntoma. En el ¿CÓMO SE
izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho LLEVA A
CABO?
la mayor intensidad. Y se pide al paciente que marque en la línea
el punto que indique la intensidad del síntoma, en este caso, dolor.

La valoración será:
*Dolor leve si el
paciente puntúa el dolor
como menor de 3.
*Dolor moderado si la
valoración se sitúa
entre 4 y 7.
*Dolor severo si la
valoración es igual o
superior a 8

59
DE GLASGOW PEDIÁTRICA

60 60
 ¿Qué es? y ¿Para qué sirve?

La Escala de Glasgow fue diseñada por los neurocirujanos ingleses Graham

Teasdale y Bryan Jennett, se publicó por primera vez en el año de 1974 en la revista
The Lancet con el título Assessment of coma and impaired consciousness. A
practical scale, fue creada con el objetivo de estandarizar la evaluación del nivel de
consciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico, valorar la evolución
neurológica de pacientes con éste y como un método para determinar objetivamente
la severidad de la disfunción cerebral, aparte de crear una comunicación confiable
y certera entre profesionales de la salud.

El traumatismo craneoencefálico es una alteración física o funcional producida por

fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus partes, en los niños
es un motivo frecuente de consulta en Urgencias, siendo el grupo de edad <2 años
quienes lo presentan con mayor frecuencia. Las consecuencias y la propia
recuperación de los infantes son diferentes a las de un adulto debido a su anatomía,
por ejemplo, el lactante tiene una cabeza proporcionalmente de mayor tamaño con
músculos del cuello más débiles lo que los predispone a mayores lesiones cuando
hay mecanismos de rotación y aceleración, los niños tienen una mayor capacidad
elástica del cráneo y lactantes tienen las suturas abiertas por lo que las hemorragias
intracerebrales no manifiestan signos iniciales, de igual forma los niños tienen alto
contenido de agua y viscosidad en encéfalo por lo que hay más probabilidades de
desarrollo de daño axonal y por otro lado, al haber mayor plasticidad neuronal,
tienen mayor recuperabilidad, su respuesta verbal se puede ver modificada por
miedo o por dolor . Por las diferencias e importancia mencionada es que se realiza
una modificación a la escala tradicional de Glasgow, de forma que permitiera la
identificación de problemas neurológicos tras algún traumatismo en los lactantes y
niños, sobre todo en menores de 2 años es que se utilizará esta escala modificada.

61
*Una puntuación ≤ 12 sugiere un traumatismo encefálico grave. Una puntuación <
8 sugiere la necesidad de intubación y asistencia ventilatoria. Una puntuación ≤ 6
indica la necesidad de controlar la presión intracraneal.

En Pediatría, la exploración neurológica es un proceso dinámico en función de la

maduración y la colaboración del niño por lo que exige flexibilidad, en la edad
preescolar deben tenerse presentes las diferencias y etapas del desarrollo
psicomotor con sus variaciones fisiológicas y signos de alarma, en el niño mayor y
el adolescente son generalmente más colaboradores y se puede realizar una
participación en la exploración neurológica casi al igual que en el adulto.

En un niño mayor con preguntas La orientación (a partir de los

sencillas puede explorarse la
orientación (fecha, lugar en el
que está), la atención, memoria y
cálculo (repetir palabras,
capacidad de contar objetos o en
caso de ser escolar de sumar o
restar)
dos años conocen las partes del
cuerpo y desde de los 6 años
diferencian entre
izquierda/derecha), el lenguaje
comprensivo y expresivo
(contexto, fluidez, vocabulario,
articulación

62
DE SILVERMAN-ANDERSON

63
63
 ¿Qué es? y ¿Para qué sirve?

Es un sistema que fue diseñado por el Dr. William Silverman y Dorothy Andersen
en 1956 que constituye una forma fácil, rápida y sencilla de aprender para evaluar
los problemas respiratorios de los neonatos mediante la evaluación de 5 parámetros
clínicos con una escala del 0 al 10 donde a medida que la puntuación aumenta es
indicativo de mayor dificultad al respirar, lo que permite determinar la presencia o
ausencia de dificultad respiratoria (DR) caracterizado por una respiración anormal
donde el paciente no puede realizar la correcta “oxigenación y eliminación del
anhídrido carbónico” es por ello que es importante diagnosticar rápidamente este
síndrome durante las primeras horas de vida de los neonatos, y para ello se usa el
test de Silverman-Anderson. Esta dificultad se da mayormente por una alteración
de la adaptación cardiopulmonar y determina la causa de los problemas
respiratorios que constituyen una importante causa de mortalidad y morbilidad en el
recién nacido. El cambio de la respiración intrauterina por la placenta a la
extrauterina pulmonar le da una característica única a estos problemas, durante la
vida intrauterina el feto tiene movimientos respiratorios desde la semana 12 – 15 de
gestación pero se considera que se trata de un entrenamiento del aparato
respiratorio para la futura y brusca respiración aérea posnatal, sobre todo porque
en ese momento los alveolos se encuentran llenos de líquido, sin embargo al
momento del nacimiento, se produce el paso brusco ante la inhalación de aire, en
la que los alvéolos se expanden, poniendo en marcha la circulación pulmonar
funcional.
Parámetros evaluables:

*Tiraje Intercostal: Se debe a la presencia de unas pliegues entre las costillas por la
intervención de los músculos intercostales para ayudar a respirar, en condiciones
normales estos músculos no intervienen
*Retracción Xifoidea o Esternal: En condiciones normales esta estructura ósea no
presenta movimiento alguno durante la respiración o es imperceptible.
*Aleteo Nasal: Sucede cuando las fosas nasales tienen que abrirse más de lo
normal porque no llega el suficiente aire a los pulmones durante la inspiración.
Cuando no existe dificultad respiratoria no debe de haber aleteo nasal.
*Movimientos Toracoabdominales: Estos van acompañados de una expansión
torácica y abdominal durante la inspiración y una depresión en la fase espiratoria,
lo normal es que sea un movimiento rítmico y armónico.

*Quejido Respiratorio: Se trata de un sonido característico que se presenta cuando

es expulsado el aire por una vía respiratoria estrecha. En condiciones normales no
debe presentarse

64
Para la obtención del puntaje total, se le asigna a cada parámetro un valor de 0, 1
o 2 luego, se suman los puntajes parciales obtenidos de la evaluación de cada
parámetro para así obtener el puntaje total que determinará el grado de dificultad
respiratoria y según esta puntuación y la severidad se decidirá la mejor opción
terapéutica, que puede ir desde el apoyo con oxigenoterapia la intubación u otros
dispositivos ventilatorios.

65
POSTURALES

66
66
 ¿Por qué y cómo
realizarlos?

Las ulceras por presión son un problema de salud que afecta a cualquier persona
expuesta a una presión mantenida, ya sea por inmovilidad o por dispositivos
terapéuticos, aunque su aparición se asocia generalmente con la población adulta
algunas de las nuevas tecnologías sanitarias adaptadas a la edad pediátrica y
neonatal como la oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO), Ventilación
de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO), hemodiálisis, Ventilación Mecánica Invasiva
(VMI) y no invasiva (VMNI), sensores de pulsioximetría, etc, que obligan al niño a
tener un estado de inmovilidad que favorece la aparición de UPP relacionadas con
la presión sobre la piel del niño, especialmente en las unidades de cuidados
intensivos, además la piel de los pacientes pediátricos tiene características que los
hacen más susceptibles:

*Menor espesor del estrato córneo,

*Disminución de la cohesión dermis-epidermis
*Presencia de poca cantidad de tejido subcutáneo
*Edad: En menores de 36 meses por el tamaño de la cabeza más grande en relación
con la superficie corporal
*Prematuridad y bajo peso al nacimiento: Tienen piel fina y seca, baja cohesión
epidermis-dermis, mínimo tejido subcutáneo e inmadurez de los sistemas orgánicos
*Incontinencia pues la contaminación con orina y heces cambiará el pH causando
alteración de la integridad de la piel.

Una úlcera por presión (UPP) es cualquier EDAD LOCALIZACIONES

lesión de la piel y de los tejidos subyacentes
Región occipital,
causada por un proceso isquémico, debido a orejas (por
la presión, fricción, cizallamiento o una <36 meses
intubación) y pies
(3 años)
combinación de estos, más comúnmente es por presencia de
por presión mantenida entre dos planos duros pulsioxímetro
y la tolerancia de los tejidos a ésta, si la >36 meses Zona sacra y talones
presión que se ejerce está por encima de 16 (3 años) por decúbito supino
mmHg, se produce un colapso de la red
capilar, de no desaparecer esta presión en 30 Desde 6-10 Zonas comunes en
minutos se produce isquemia local, trombosis años adultos
venosa y alteraciones degenerativas que
desembocan en necrosis y ulceración. 67
Recomendaciones:
*Solo con un cambio postural lateral de 15º se consigue realizar una redistribución
completa de la presión, en pediatría suelen lograrse cambios posturales de forma
más eficaz por su bajo peso. En los niños de bajo riesgo de UPP se hará un cambio
postural cada 4 o 6 horas (si se encuentra sobre una SEMP, siendo la reactiva sin
motor la mejor elección para evitar las UPP en pediatría). Si no estuviera sobre una
SEMP adecuada, ni tuviera ningún acondicionamiento, el riesgo será mayor y será
necesario hacer los cambios cada 2 horas.

*En neonatos con edad gestacional < 32 semanas, se desaconsejan los cambios
posturales cada dos horas porque ocasionan agitación, apneas y bradicardias.

*Se pueden usar superficies especiales para el manejo de la presión, que

redistribuyen la presión en zonas que todavía no son presionadas. Por ejemplo, los
cojines occipitales, siendo los de gel y viscoelástico dos buenas opciones, así como
las espumas de poliuretano, agua o aire no adhesivos.

*Realizar inspección de la piel al menos

una vez al día

*No está recomendado el uso de

sistemas tipo corona ya que
reducen el aporte sanguíneo a
la zona.

*Valorar procesos que puedan

originar un exceso de humedad,
como incontinencia, sudoración
profusa, drenajes y exudado de
heridas cambiando con frecuencia el
pañal del niño y utilizando si es necesario
productos barrera que no contengan alcohol.

68
AL NIÑO DESHIDRATADO

69
69
 ¿Qué es LA DESHIDRATACIÓN?

Se conoce como deshidratación a la a la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos

del cuerpo, según la NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la
atención a la salud del niño. La causa más frecuente es la gastroenteritis aguda y
los vómitos, siendo la edad más común en menores de 18 meses y en los niños con
lactancia materna, puede producirse deshidratación en los primeros días de vida,
por problemas de adaptación.

El metabolismo hidrosalino de los niños tiene 3 características específicas que lo

diferencian y lo hacen más propenso a la deshidratación que los adultos:

1. Mayor porcentaje de agua corporal por kilogramo de peso, con predominio del
espacio extracelular (más capacidad para perder agua).
2. Mayor recambio diario de aguda y electrolitos (más posibilidad de desequilibrio
hidrosalino).
3. Inmadurez renal para eliminar orinas concentradas (menor capacidad de
adaptación a los cambios de agua y sal del medio interno).
Para la atención del niño deshidratado, deberemos conocerla severidad del cuadro,
la forma más objetiva es a través del peso corporal, siendo deshidratación leve con
< 5% de pérdida de peso, deshidratación moderada con entre el 5-10% de pérdida
de peso y deshidratación grave con > 10% de pérdida de peso. Sin embargo, debido
a la falta de registro previo del peso en muchas ocasiones, la aparición y gravedad
de los signos y síntomas pueden orientarnos algunos de estos, son: desasosiego,
somnolencia, irritabilidad, piel fría o sudorosa, letargo, ausencia de lágrimas al llorar,
sequedad de mucosas, ojos o fontanela hundidos, oliguria o anuria.

70
71
 PLANES DE REHIDRATACIÓN

A B C
Se aplica a individuos que
cursan con sintomatología de
deshidratación grave o a
individuos con deshidratación
Paciente que tolere la vía moderada que no toleren la
oral. Si es menor de 2 años, vía oral.
se aplican de 50 a 100 cc de
Deben administrarse sales de En caso de moderada sin
sales de rehidratación oral
rehidratación oral en tolerancia VO deben
por cada evacuación líquida
cantidades de 50 a 100 cc por administrarse 25 cc por kg de
que presente.
kg de peso en un tiempo de 4 peso IV de solución
Si es mayor de 2 años, debe a 6 horas, y luego reevaluar. fisiológica en la primera hora,
consumir de 100 a 200 cc de y repetir la misma cantidad en
SRO (Sales de Rehidratación la segunda y la tercera hora.
Oral-Vida/Suero Oral) por El plan B se aplica a Luego se debe reevaluar.
cada evacuación líquida. individuos que cursan con
En grave deben
sintomatología de
El plan A se aplica a administrarse 50 cc por kg de
deshidratación moderada
individuos que no tienen peso IV de solución
que toleren la vía oral.
ninguna sintomatología o a fisiológica en la primera hora,
pacientes con deshidratación 25 cc de solución por kg de
leve. peso en la segunda hora y
repetir esto último durante la
tercera hora. Luego,
reevaluar.

*En caso de no contar con SRO disponibles para aplicar los planes de rehidratación,
la OMS sugiere usar esta receta: dilución en un litro de agua de 6 cucharadas rasas
de azúcar y una cucharada de sal*.

En menores de seis meses, el seno materno es el líquido por excelencia y durante

los episodios de diarrea se debe ofrecer con mayor frecuencia. Para mayores de
seis meses, además del seno materno se recomiendan líquidos de uso natural y
disponibles en el hogar como: atoles de arroz o maíz, caldos, sopas, aguas de frutas
entre otro

72
DE EVACUACIONES

73 73
 ¿Qué es? y ¿Para qué sirve?

Es una herramienta, en la que mediante un sistema de abreviaturas se facilita el

diagnóstico y tratamiento del niño hospitalizado. Clasifica y describe las
evacuaciones por características como su aspecto, color, consistencia y otros
fenómenos que pueden acompañarlas como parásitos, moco, sangre fresca o
melena, cuerpos extraños, entre otros. Su objetivo es facilitar el registro de las heces
mediante una nomenclatura corta y específica para uniformar criterios en su
interpretación de las características de las evacuaciones intestinales.

Las heces se eliminan a través del esfínter anal y son los desechos acumulados en
los intestinos, están formadas por residuos digestivos (alimentos no digeridos y no
absorbidos, desechos de secreciones digestivas, de células de descamación y
moco eliminado del recubrimiento del tubo gastrointestinal), bacterias y agua. El
color pardo usual de las heces se debe a la presencia de sales biliares, en especial
estercobilina. La primera evacuación del recién nacido se denomina
meconio, es una sustancia alquitranada que va cambiando del color negro al
pardo amarillento durante la primera semana de vida, por lo general evacuan cada
vez que se llena el estómago, en respuesta al reflejo rectal; por su parte los lactantes
evacuan de 4 a 7 veces al día y los alimentados con seno materno, defecan heces
más líquidas, de color amarillo claro y menos fluidas que las de los alimentados con
leche industrializada El estrés y la ansiedad pueden aumentar o disminuir la
motilidad del tubo digestivo y cualquier alteración de la función intestinal pueden
afectar de manera importante el equilibrio de líquidos y electrólitos corporales.

74
75
DE INYECCIÓN

76
76
 ¿Qué es? y ¿Para qué sirve?

La inyección intramuscular es el método más frecuente de administración de

medicación después de la vía oral, consiste en la administración por medio de una
jeringa de un fármaco o sustancia biológica en la masa muscular profunda, su
objetivo es la administración rápida y efectiva de un medicamento. La OMS, define
como “inyección segura” aquella que no perjudica al receptor, no expone al
profesional sanitario a ningún riesgo evitable ni produce desechos que sean
peligrosos para la comunidad.

El vasto externo es un músculo bien desarrollado,

VASTO LATERAL incluso en los niños, tiene pocos vasos
sanguíneos y nervios importantes, tiene menos
grasa y está alejada de la zona rectal (menor riesgo de contaminación). Es
recomendable, en todas las edades y especialmente en los niños, por su
accesibilidad, también se recomienda para la auto inyección. Como desventaja se
encuentra que solo puede realizarse si hay buen desarrollo de la masa muscular, y
que no podrá realizarse administración constante en esta zona por riesgo de
desarrollar fibrosis local lo que produce una reducción progresiva de la absorción.

¿Dónde está? Se ubica en la porción

anterolateral del muslo, es un músculo par, nace
de la porción inferior del trocánter mayor y de la
porción superior de la línea intertrocantérea, y se
desplaza hacia abajo por todo el fémur por su
cara externa.

77
Procedimiento: Con el paciente boca arriba o sentado, se delimita un área que
vaya, por la cara externa del muslo elegido, desde el trocánter mayor hasta la rodilla,
se dividirá en tres partes iguales, siendo el tercio medio el área de punción, esta
zona admite volúmenes de hasta 5ml, la aguja deberá colocarse en un ángulo de
90°

También denominada zona de Von

Hochsteter. Es una de las más
Glúteoventral o ventroglútea
seguras, ya que posee una masa
muscular compacta en la cual hay escasas posibilidades de lesionar nervios o vasos
sanguíneos, tiene una masa muscular grande y bien definida, es menos dolorosa
que el muslo, siendo ideal para niños a partir de los 3 años y adultos inmovilizados,
en pacientes obesos es la más recomendada para evitar administrar el fármaco en
el tejido adiposo. Como desventaja, es una poco conocida por muchos profesionales
y les puede ser difícil de situar anatómicamente a pesar de ser bastante segura.

¿Dónde está? Pertenece al

plano superficial de los músculos
de la región glútea y abarca el
glúteo medio y el menor.

Procedimiento: Para localizarlo

el paciente deberá estar decúbito
lateral o decúbito supino, se
colocará la mano sobre el
trocánter mayor del fémur, con el
dedo índice en la espina iliaca superior y el dedo corazón en la cresta iliaca.
Posteriormente se procede a pinchar en el triángulo formado por ambos dedos y la
78
cresta iliaca. Admite hasta 5ml y se colocará la aguja en un ángulo de 90° (de forma
perpendicular). La posición más adecuada del paciente será en decúbito supino o
decúbito lateral, con la rodilla flexionada para reducir la tensión del músculo.

También llamada zona de Barthelemy, se usa

DORSOGLÚTEA preferentemente en los adultos, no así en lactantes y niños
menores de tres años; existe mayor riesgo de lesionar el
nervio ciático, pues el músculo no está plenamente desarrollado, éste se desarrolla
con la ejercitación de la marcha que los niños aún no realizan. Es la zona que más
cantidad de fármaco permite (hasta 7 ml), sin embargo tiene gran desventaja al ser
vulnerable a lesiones nerviosas y vasculares (nervio ciático), de realizar la técnica
incorrecta (usar el cuadrante superior interno) se puede lesionar el nervio perineo y
causar una parálisis de los músculos dorsiflexores del pie y del tobillo, su tasa de
absorción es relativamente lenta y además está cubierta por una gruesa capa
adiposa (a menudo mayor de 3,5 cm de espesor), lo que dificulta la entrada del
fármaco realmente al músculo.

¿Dónde está? El glúteo mayor se encuentra cubriendo al glúteo medio se origina

en los primeros 2/3 de la fosa iliaca externa, es uno de los músculos más grandes

79
 del organismo, ocupando el 1/3 de la nalga,
hacia la parte interior cubre el nervio ciático.

Procedimiento: Para localizarlo de manera

adecuada se divide de manera imaginaria el
glúteo en 4 cuadrantes de esta manera, se
evita lesionar el nervio ciático; se elige el
cuadrante superior externo del glúteo para la
administración del fármaco, con el paciente en decúbito ventral la aguja se debe
dirigir perpendicular al plano de la camilla, no en forma perpendicular al plano
cutáneo (90°).

Es un músculo de fácil acceso, bien tolerada, no afecta la

deambulación, sin embargo, la capa muscular es pequeña DELTOIDES
este lugar no deberá usarse si la persona es muy delgada o el
músculo muy pequeño pues puede causar. contracturas del deltoides, por fibrosis
secundaria a las inyecciones y hay gran potencial de daño por ser una zona muy
cercana al nervio radial y a la arteria radial. Se utiliza habitualmente para la
administración de vacunas pues por ser un músculo relativamente pequeño se
considera de vía rápida de absorción, recomendándose en adultos y niños mayores
de 18 meses,

¿Dónde está? Se localiza en el borden inferior del acromion y el punto medio de la

cara lateral del brazo y por debajo de él pasan los nervios radial y cubital, la arteria
braquial a lo largo del húmero.

80
 Procedimiento: Se inyectará en la cara
externa del deltoides, dentro de un
triángulo invertido formado por el acromio
(base del triángulo) y una punta que
queda a nivel de la axila, estando el punto
de punción cuatro dedos por debajo del
acromion, la aguja deberá colocarse a 90°
y esta área solo tolera hasta 2ml
sustancia. La posición más adecuada es el paciente en decúbito supino o en
sedestación con el antebrazo relajado, cruzado sobre el abdomen.

MATERIAL Y PROCEDIMIENTO GENERALES

*Guantes no estériles. Se confirma prescripción, dosis, vía, hora e

información del paciente
*Agujas 20-21-22G longitud de 25mm
Se realiza higiene de manos y se prepara el material
*Fármacos prescritos. y medicamento
*Algodón
Se elige el lugar de punción y se desinfecta la piel
*Solución antiséptica (alcohol 70º) con torunda impregnada de alcohol
*Contenedor para material punzante Con un movimiento rápido y seguro se inserta la
aguja en un ángulo de 90°

Se ingresa el medicamento, se coloca una torunda

con antiséptico en el punto de inyección y se retira
la aguja rápida y suavemente

Se desecha el punzocortante en el contenedor

correspondiente y se realiza higiene de manos

81
INTRAVENOSA

82 82
 CONCEPTO Y FUNCIÓN

Es un procedimiento con propósitos profilácticos, diagnósticos o terapéuticos que consiste

en la inserción de un catéter en la luz de una vena, a través del cual se infunden al cuerpo
humano líquidos, medicamentos, sangre o sus componentes.

PROTOCOLO PARA EL MAEJO ESTANDARIZADO PARA EL PACIENTE

CON CATETER PERIFERICO, CENTRAL Y PERMANENTE

Los profesionales de la salud y específicamente el de enfermería, desempeñan un

papel trascendental en el uso de dispositivos intravasculares tales como: catéteres
venosos periféricos, centrales y de estancia prolongada. En lo que se refiere a los
cuidados que proporciona durante la inserción, mantenimiento y retiro de éstos es
de vital importancia el conocimiento que se tenga debido a su utilización cada vez
más frecuente para el diagnóstico y tratamiento curativo o paliativo de ciertos
padecimientos, lo que significa que los dispositivos intravasculares son de uso
cotidiano en la práctica médica moderna ya que se utilizan para ministrar líquidos
intravenosos, fármacos, hemoderivados, nutrición parenteral total o para
monitorear el estado hemodinámico de pacientes en estado crítico.

OBJETIVO

Brindar una atención de calidad a pacientes que requieren terapia intravenosa

hospitalaria y ambulatoria, para su aplicación en las instituciones del Sistema
Nacional de Salud y como directriz para la enseñanza de los recursos humanos en
formación.
OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Establecer un protocolo para homogeneizar las acciones, equipo y material

que debe utilizarse durante la instalación, mantenimiento y retiro de los
accesos vasculares y en su aplicación en las instituciones del Sistema
Nacional de Salud.

83
 • Unificar el procedimiento de manejo óptimo de los accesos vasculares para
asegurar que la terapia intravenosa cumpla con los requisitos establecidos
de calidad en la atención.
• Establecer los mecanismos técnicos para el proceso de administración de
instalación manejo o retiro de accesos vasculares a fin de reducir al máximo
los eventos adversos y optimizar los recursos institucionales.
• Establecer un sistema de monitoreo en la instalación y mantenimiento de los
accesos vasculares que permita identificar desviaciones y establecer
estrategias de mejora.

PRINCIPIOS BASICOS DE LA TERAPIA

INTRAVENOSA
Los criterios básicos son: la preservación del capital venoso del paciente para
la aplicación de la terapia intravenosa y el uso racional de su anatomía vascular.
Esto relacionado con el tiempo estimado para el uso de la terapia intravenosa y
las características tales como: la osmolaridad, el pH de la solución y el producto
vesicante o irritante, entre otros criterios.

INDICACIONES

• Cuando no es posible administrar la medicación o los líquidos por vía oral.

• Se requiere efecto inmediato del fármaco.
• La administración de sustancias es imprescindible para la vida.

SELECCIÓN DEL SITIO DE INSERCION

La selección de la vía venosa y el método a emplear para el tratamiento, dependen

principalmente: del objetivo terapéutico, de su duración y del tipo de fármaco, pero
también, del diagnóstico del paciente, su edad, su estado de salud y las
características de las venas, así como de la lateralidad (diestro o zurdo). Las zonas
anatómicas de elección serán de primera instancia los miembros superiores,
(metacarpiana, cefálica y basílica) aunque se puede requerir el acceso a las venas

84
de la cabeza en neonatos y de miembros inferiores en los casos de inaccesibilidad
de otros vasos o por el estado del paciente.

Como norma general debe intentarse el abordaje venoso en la zona más distal para
plantearse posteriormente el dorso de la mano y continuar por antebrazo y flexura
del codo.

SITIOS ANATOMICOS DE INSERCION DE CATETER VENOSO CORTO

PERIFERICO
Dorso de la mano: El uso de esta vía ofrece
ventajas, por el daño mínimo del árbol vascular.
Sólo permite catéteres con diámetros pequeños,
limita el movimiento de la mano y puede variar el
flujo según la posición de la misma.

Antebrazo: Es
un sitio cómodo para el paciente y garantiza un
flujo más constante, sin embargo, causa un
mayor daño al mapa venoso del miembro
superior. Las venas que se encuentran son la
vena cefálica, mediana antebraquial y la
basílica. El pliegue del codo: Admite mayores
diámetros de catéter y su canalización es
relativamente fácil. Presenta el inconveniente
de que el daño que causa al árbol vascular es
importante y además, puede variar fácilmente el flujo según la posición del brazo.
Las venas que se encuentran en este sitio son las
venas cefálica, mediana del codo y la basílica.

Miembros inferiores: Se utiliza la vena safena que se

encuentra a lo largo del aspecto medial de la pierna y
es utilizada con frecuencia en niños.

85
 TIPOS DE CATETER PERIFERICO CORTO

SITIOS ANATOMICOS DE INCERSION DE CATETER VENOSOS CENTRAL EN PEDIATRIA

La vía femoral se considera de primera

elección, al contrario de lo que ocurre en los
adultos, no incrementa el riesgo de infección y
tiene menos complicaciones inmediatas.
Los lugares de acceso para vía central son: las
venas yugular, subclavia y femoral.

86
 CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON CATETER CENTRAL
PRE, TRANS Y POST COLOCACION

Cuidados pre

• Informar al paciente dela técnica, siempre que pueda comprender esta

información. De nos ser asi habrá que informar a sus familiares.
• La elección del catéter depende de la vena de acceso y del tamaño del niño.
La via femoral se considera la primera elección.
• Monitorización cardiaca y colocación adecuada del paciente.
• A ser posible se aplicará crema anestésica en la zona de punción una hora
antes.
• Lavar la zona de punción con agua y con jabón.
• Aplicar solución antiséptica desde el centro de la zona de inserción, con
movimientos circulares, hacia la periferia, dejándola actuar hasta que seque.

Cuidados trans:

• Se suministrara anestesia local con lidocaína, previa sedacion y analgesia

(midazolam, cloruro mórfico, Propofol) del paciente.
• El facultativo procedera a la inserción del catéter mediante la técnica de
Seldinger. Consiste en la punción del vaso con una aguja introduciendo a
continuación una guía metálica flexible que se deja situada en el interior del
vaso. Tras retirar la aguja se procede a preparar el trayecto del catéter hasta
el vaso mediante un dilatador de material de plástico. A continuación se
introduce el catéter de la longitud deseada a través de la guía, retirando esta
a medida que esta progresa dentro de la vena.
• Fijar la via con puntos de sutura y tapar con apósitos esteriles de gasa o
transparentes semipermeables. Retirar todo el material utilizado y pedir Rx
urgente de torax para comprobar la situación del catéter.

Cuidados post:

• Observar y palpar el punto de puncion cada 24 horas, comprobando

que el aposito no se encuentre despegado en ningún punto, especialmente
en neonatos con sudoración profusa o muy activos.

87
• Durante las primeras horas tras la inserción del CVC se debe vigilar
la tensión arterial y controlar la zona de inserción por si existen hematomas.
Si se presentan, poner aposito compresivo y frio local. Vigilar
frecuentemente durante las primeras 24 horas la aparición de cualquier
sangrado.
• Vigilar que en ningún momento se interrumpa la perfusión de suero.
En epicutaneo, dado su escaso calibre, se puede llegar a obstruir fácilmente,
por lo que si hay que administrar una medicación intravenosa directa se hará
lentamente para evitar romper el catéter o desconectarlo si se ejercen
presiones muy elevadas.
• Es necesario realizar un primer cambio de aposito a las 24 horas de
la implantación del catéter para retirar los posibles restos hemáticos que
puedan haber salido por el lugar de la puncion tras haber fijado la via y que
seria caldo de cultivo para posibles infecciones. Posteriormente se hará cada
72 horas como máximo o siempre que esten mojados, sucios o despegados.
• Al retirar el aposito, observar si hay signos de infección:
enrojecimiento, inflamación, dolor o supuración.
• Limpiar con suero salino desde el punto de inserción del catéter en
sentido circular. Proceder con el antiseptico de la misma manera, dejar secar
y cubrir con el aposito.
• En caso de salida involuntaria de parte del catéter no se ha de volver
a introducir.
• Asegurar la inmovilidad del catéter. Evitar acodamientos o
estiramientos del catéter.

• No mojar el catéter con agua durante el aseo. No aplicar pomadas

antibióticas en el punto de inserción del catéter.

• Registrar en la hoja de Enfermeria correspondiente la fecha de cambio

de sistemas, apósitos, etc. Para que sirva de referencia para el próximo
cambio

88
Infiltración y Extravasación

89 89
 INFILTRACION VENOSA

Se refiere a la fuga de soluciones no vesicantes (no irritantes) de un catéter hacia

los tejidos circundantes. Los infiltrados son casi siempre benignos a menos que
grandes cantidades de líquido causen compresión de estructuras nerviosas o
síndrome compartimental.

SIGNOS

Los signos y síntomas de infiltración incluyen el edema y los cambios en la

apariencia y la temperatura de la zona de inserción, como son la inflamación, la
palidez y la frialdad.

El paciente puede aquejar dolor o malestar y referir una sensación de tirantez en el

punto de inserción. Pero no todos los pacientes tienen molestias. De hecho, la
investigación clínica demuestra que el dolor, el edema y la induración son
indicadores poco fiables de infiltración, por lo que no siempre es fácil identificarla.

El mayor malestar y la mejor delimitación de los bordes de infiltración suelen

producirse de inmediato. Dependiendo del tipo de líquido, la sustancia infiltrada
puede disiparse rápidamente, aliviando la sintomatología.

CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA PREVENIRLA

Con el fin de mejorar la calidad de los cuidados de Enfermería y prevenir la

aparición de flebitis y de infiltración, antes de seleccionar un catéter venoso, el
enfermero deberá analizar las características del paciente y de los medicamentos
prescritos por vía intravenosa (irritante y/o vesicante, pH y osmolaridad), el tiempo
previsto de tratamiento intravenoso y los factores de riesgo para el acontecimiento
de estas complicaciones. Además, es necesario sopesar los riesgos y beneficios
de cada tipo de catéter y considerar las preferencias del paciente(6). Dicho análisis
puede llegar a señalar la indicación de otros catéteres venosos para el paciente,
como el catéter venoso central de inserción periférica.

90
 INTERVENCION DE ENFERMERIA

Los profesionales de enfermería, son los encargados de llevar a cabo la inserción

de la vía periférica, el mantenimiento de ella y la administración de terapias
intravenosas, por lo tanto deben mantener conocimientos actualizados y buenas
prácticas clínicas que minimicen el riesgo de aparición de flebitis, aumentar la
seguridad y el bienestar del paciente.

La enfermera como encargada de realizar la técnica de inserción de la vía

periférica, debe llevar a cabo la elección de la zona de punción. Para ello se deben
tener en cuenta una serie de factores:

• La actividad del paciente: grado de movilidad, agitación…

• Tipo de terapia intravenosa a administrar: velocidad y volumen de
infusión, osmolaridad…
• Duración del tratamiento intravenoso.

Los miembros superiores son las zonas de elección, evitando flexuras, venas
varicosas, trombosadas o utilizadas previamente.

Para proporcionar la mayor comodidad al paciente mientras porte la vía venosa,

será importante tener presente a la hora de la elección el miembro que menos
utilice.

Se deberán tener en cuenta patologías previas del paciente o procedimientos a los

que se vayan a someter, de este modo se realizará la inserción de la vía periférica
en el brazo contrario.

EXTRAVASACION VENOSA

Extravasación es la fuga inadvertida de soluciones vesicantes (líquidos o fármacos

muy cáusticos que pueden causar necrosis hística) de un catéter a los tejidos
contiguos; esto puede ocurrir por desplazamiento del catéter o aumento de la
91
permeabilidad vascular.
 SIGNOS

Los principales signos para identificar extravasación venosa son:

• Disminución o cese total del flujo del suero
• El paciente se queja de dolor, ardor o escozor
• Edema o enrojecimiento en la zona de venopunción
• Parada de retorno venoso.

CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA PREVENIRLA

• Esté al corriente del protocolo de su hospital con respecto a la utilización de

antídotos para los vesicantes. * Asegúrese de que conoce el antídoto y otros
tratamientos recomendados para el fármaco vesicante que usted está
administrando.
• Asegúrese de que el fármaco ha sido correctamente diluido antes de la
inyección o la perfusión. La dilución reduce la cantidad de vesicante que
llegaría al tejido subcutáneo si se produjera una extravasación. Además, la
dilución le ayuda a detectar el edema o las quejas de dolor antes de que se
haya administrado la dosis completa.
• Elija un catéter de calibre pequeño para reducir al mínimo el traumatismo de
la vena y permitir un flujo suficiente de sangre alrededor del catéter para
hemodiluir los vesicantes.
• Seleccione cuidadosamente la zona de punción venosa y utilice una vena
distal para que, si es necesario, usted pueda hacer punciones venosas
proximales consecutivas. No utilice el dorso de la mano, la muñeca, los
dedos, la fosa antecubital u otras zonas de flexión, ni superficies lesionadas
previamente o zonas con alteraciones de la circulación.
• No trate de encontrar una vena. Si no la penetra de inmediato, deténgase y
empiece de nuevo en otro lugar.
• No administre un vesicante en una vía i.v. de más de 24 h, ya la vena puede
estar irritada. Realice la punción venosa en otro lugar para poder garantizar
una colocación correcta de la aguja o el catéter y la permeabilidad de la vena.
• Fije el catéter adecuadamente. Cubra el sitio de la punción venosa con un
apósito transparente para poder observar la zona.
92
• Valore la zona para volver a confirmar la permeabilidad de la vena y del
catéter, inmediatamente antes de administrar cada una de las dosis del
fármaco o cada hora o 2h en el caso de perfusión continua. Limpie con
cuidado el catéter con 5 o 10 ml de solución de cloruro sódico al 0,9%
mientras palpa la zona para detectar el edema. Pídale al paciente que le
informe si siente algún tipo de dolor o sensibilidad a la presión en la zona.
• Aspire el catéter antes de inyectar un vesicante y espere encontrar un
retorno sanguíneo rápido. Retenga el vesicante y valore el emplazamiento
del catéter si no observa retorno de sangre. La falta de retorno sanguíneo
no siempre indica la infiltración del catéter: el retorno de sangre puede estar
obstruido si la vena es fina o la luz del catéter está comprimida contra la
pared de la vena. Además, la presencia de retorno de sangre no significa
forzosamente que el catéter esté correctamente colocado; aun así, el catéter
puede haber erosionado parcialmente la vena.
• Revise para detectar una infiltración antes de iniciar la perfusión del
vesicante, mediante la aplicación de un torniquete por encima del catéter
para ocluir la vena y observar si la solución i.v. continua fluyendo a pesar del
torniquete. Si es así, se está infiltrando dentro de los tejidos.
• Inyecte o perfunda el fármaco vesicante a través de la conexión de inyección
en forma de Y de una solución i.v. que fluye libremente, como una solución
de cloruro sódico al 0,9%. Este líquido complementario ayuda a diluir el
fármaco y reduce el riesgo de lesionar la vena.
• Utilice una bomba de perfusión para controlar el ritmo de fármacos como el
cloruro potásico. (Su institución puede tener un protocolo sobre cómo
administrar ciertos fármacos mediante una bomba de infusión.) Valore la
zona con frecuencia; la bomba continuará perfundiendo el fármaco aunque
se produzca extravasación.
• Durante la perfusión, observe la zona de punción para detectar eritema o
edema. Dígale al paciente que le comunique si tiene dolor, sensaciones de
quemazón, punzada, prurito o cambios de temperatura.
• Después de finalizada la perfusión, utilice solución de cloruro sódico al 0,9%
para lavar el equipo de sueroterapia y el catéter.

93
 INTERVENCION DE ENFERMERIA

Tenga en cuenta que la extravasación es una urgencia y siga el protocolo de su

institución, que debería incluir estos pasos esenciales:

• Interrumpa la perfusión de inmediato y desconecte el equipo de sueroterapia

tan cerca de la conexión del catéter como le sea posible. Acople una jeringa
a la conexión del catéter e intente aspirar el fármaco restante.
• Deje el catéter en la vena si está indicado un antídoto inyectable.
• Calcule la cantidad de solución extravasada y notifíquela al médico del
paciente.
• Inyecte el antídoto adecuado a través del catéter si ha aspirado líquido con
buenos resultados. Si la aspiración no fue productiva, extraiga el catéter sin
ejercer presión sobre la zona. Emplee una aguja del calibre 25 para inyectar
el antídoto en el tejido subcutáneo.
• Eleve el brazo afectado.
• Aplique bolsas de hielo o compresas calientes en la zona afectada, en
función del tipo de vesicante. Para la mayor parte de las extravasaciones
usted tendrá que aplicar hielo durante 20 min por lo menos 4 veces al día
durante 24 a 48 h. Sin embargo, trate las extravasaciones de alcaloides de
la vinca con calor.

94
DE ALTO RIESGO EN PEDIATRIA

95 95
 MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

• La interacción del sulfato de magnesio con calcio puede

ELECTROLITOS
CONCENTRADOS potenciar sus efectos produciendo una excesiva y
repentina disminución de la tensión arterial. Los niveles
de magnesio por encima de 12 mg producen depresión
respiratoria.
• Administración por error del cloruro de potasio a una
velocidad superior a 10 mEq/h que puede causar un paro
cardiorrespiratorio.
• Confusión de los viales de cloruro de potasio con otras
soluciones IV de aspecto similar.
• La interacción del sulfato de magnesio con calcio puede
potenciar sus efectos produciendo una excesiva y
repentina disminución de la tensión arterial.

CITOTOXICOS • De medicación en la administración de citostáticos, son

debido a errores de escritura, por confusión en las unidades de
medida. La mayoría de los errores Los tratamiento con
citostáticos son generadores de efectos adversos con
consecuencias graves.

• Alteraciones generales: cansancio, fatiga, disminución

del apetito.

• Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos,

diarreas y aparición de aftas en la boca.

• Alteraciones dermatológicas: alteraciones de la piel

sobre todo en las palmas de las manos y en las plantas de los
pies.

• Alteraciones musculoesqueléticas: dolor y debilidad

muscular, dolor de huesos, alteraciones sensitivas.

96
.
• Alteraciones cardiovasculares: favorecimiento de la retención de líquidos y
la aparición de hipertensión arterial..

• Alteraciones sanguíneas: disminución de los niveles de glóbulos rojos,

blancos y plaquetas, lo que predispone a la aparición de hematomas, infecciones y
sangrados

• El uso inapropiado de heparina puede provocar

ANTICOAGULANTES
hiprsensibilidad al principio activo, nausea, vomito,
urticaria, malestar general, cefalea, fiebre, asma, rinitis,
reacciones anafilácticas, irritación local, eritema,
hematoma, ulceración y hemorragia.
• Las reacciones adversas que se presentan con más
frecuencia al utilizar heparina son:
• Asociadas a sobredosis: Sangrado.
• Asociadas a uso prolongado: Osteoporosis.
• Asociadas a formación de complejos inmunes:
Síndrome de trombocitopenia / trombosis y necrosis
cutánea por heparina

• La sobredificacion de insulina puede causar:

INSULINAS
hipoglucemia, astenia, confusión, palpitaciones, transpiración,
vomito, cefalea.

• La hipoglucemia es la complicación más frecuente de la

terapia con insulina y representa el evento adverso
extremadamente frecuente en pacientes postquirúrgicos.

• Las reacciones de hipoglucemia o hiperglucemia que no

se corrigen a tiempo pueden causar pérdida de la conciencia,
coma y muerte.

97
 MEDICAMENTOS DE
QUIMIOTERAPIA

Debido a que estos medicamentos dañan el ADN, pueden afectar a las células de
la médula ósea que forman nuevas células sanguíneas. Rara vez, esto podría
ocasionar leucemia. El riesgo de leucemia debido a los agentes alquilantes
depende de la dosis, por lo que el riesgo es menor con dosis más bajas, pero
aumenta cuando se incrementa la cantidad total del medicamento.

RADIOTERAPIA

Su aplicación en la infancia requiere una especial atención debido a sus potenciales

efectos sobre los tejidos en fase de crecimiento y desarrollo y el riesgo de segundos
tumores a largo plazo.

98
CLASIFICACION

99
100
101
Con normogotero y microgotero

102
102
RECORDAR

103
104
 FORMULAS DE CALCULO DE GOTEO CON NORMOGOTERO

OPCION 1

OPCION 2

FÓRMULAS DE CALCULO DE GOTEO CON

MICROGOTERO

OPCION 1

OPCION 2

105
PULMONAR

106
106
 CONCEPTO

Es una forma para ayudar a tratar los problemas respiratorios debido a la

inflamación y al exceso de mucosidad en las vías respiratorias de los
pulmones.También llamado drenaje bronquial es un procedimiento que nos sirve
para mover secreciones (flemas), que hay en los pulmones, colocando al paciente
en distintas posiciones y que por gravedad salgan por la boca tosiendo. Se le puede
ayudar a la gravedad dando pequeños golpeteos.

OBJETIVOS

• Prevenir la acumulación de secreciones en pacientes con aumento de la

producción de flemas o en la viscosidad de éstas, ya que puede producir
complicaciones en pacientes con bronquitis crónica, fibrosis quística,
pacientes con mucho tiempo recostado sin moverse o aquellos que fueron
operados y les pusieron anestesia general o cortes que no les permita
respirar de forma profunda.
• Eliminar secreciones ya acumuladas. En pacientes muy débiles o personas
adultas mayores, con enfermedades como neumonía, atelectasia,
infecciones pulmonares o EPOC, ya que en ellos, la tos no es tan eficaz para
expulsar las flemas o la producción es mucha y su acumulación es rápida.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

El drenaje postural usa la gravedad para ayudar a mover las secreciones desde los
pulmones hasta la garganta. La persona se acuesta o se sienta en diversas
posiciones, para que el segmento que se va a drenar quede en la posición más
arriba del cuerpo del paciente.

DESARROLLO DE LA TECNICA
Adopte una de las siguientes posiciones:

• Sentado

• Acostado boca arriba, boca abajo o de lado

• Sentado o acostado con la cabeza horizontal, arriba o abajo

107
Permanecer en la posición el tiempo que se haya indicado (al menos 5 minutos).
Usar ropa cómoda y usar almohadas, repitiendo la posición con la frecuencia
indicada. Además de la posición para facilitar la limpieza de secreciones en las vías
respiratorias, se utiliza algunas técnicas manuales para aumentar la eficacia del
drenaje postural.
PERCUSION

Es una serie de golpes alternados y rítmicos con la palma de la mano ahuecada

sobre la pared torácica que se está drenando. La percusión se hace de forma
suave, comenzando primero despacio e ir aumentando de forma gradual la
velocidad, ésta debe tomar la dirección hacia la tráquea y debe durar de cinco a
siete minutos por zona a drenar. Se debe aplicar 30 minutos antes de comer o, 90
minutos después de hacerlo.

VIBRACION

Colocar los brazos extendidos con las manos planas y dedos extendidos junto a la
otra, sobre el segmento pulmonar afectado. Indicar al paciente que respire
profundamente y, mientras espira lentamente el aire, hacer vibrar los brazos y las
manos contrayendo los bíceps y tríceps, al tiempo que extiende los codos
lentamente. Efectuar la vibración varias veces seguidas.

PRECAUCIONES

Deben evitarse las percusiones, en fracturas, fusiones de huesos o en huesos con

osteoporosis, en el área de un tumor, cuando existe embolo pulmonar o en
pacientes que presentan hemorragias con facilidad.

108
 ASPIRACION DE SECRECIONES

Es el procedimiento por el cual se extraen las secreciones acumuladas del tracto

respiratorio aplicando presión negativa en el tubo endotraqueal, para llevar acabo
el cuidado en la higiene de la vía aérea.

OBJETIVOS
• Mantener la vía aérea permeable para favorecer la ventilación y mantener
oxemia.
• Prevenir complicaciones por acumulo de secreciones y/o atelectasias.
• Toma de muestras para cultivo.

FUNDAMENTO CIENTIFICO
La aspiración de secreciones tiene como objetivo retirar del árbol bronquial
las secreciones que el paciente no pueda eliminar de forma espontánea, de esta
manera se mantiene la permeabilidad del tubo endotraqueal, permitiendo un
correcto intercambio de gases a nivel alveolo-capilar.

MATERIAL Y EQUIPO

• Sistema de aspiración • Bolsa de resucitación acorde a

• Sonda de aspiración la edad
• Equipos para aspiración • Gasas estériles.
• Solución fisiológica al 0.9% de • Cubre bocas
250 ml (Agua estéril) • Protección ocular (gafas o
• Frasco de aspiración gogles)
• Fuente de oxigeno • Guantes ambidiestros estériles
• Fuente de succión y no estéril
• Tubo tigón • Solución antiséptica: Alcohol
• Adaptador delgado y grueso Gel
(si aplica) • Solución con Gluconato de
• Jeringa de 1 y/o 3ml Clorhexidina para higiene
• Estetoscopio. manos
• Monitor en las áreas críticas
109
DESARROLLO DE LA TECNICA

110
111
112
 RECOMENDACIONES Y/O PRECAUCIONES

• No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiración cuando hay

resistencia, ya que puede ocasionar traumatismos de las membranas o
pólipos nasales. Si existen datos de hemorragia notificar al médico

• La aspiración repetida puede producir irritación de las membranas mucosas,

edema, dolor, edema laríngeo y traumatismo. Suspender la aspiración si
ésta es difícil o existe obstrucción.
• Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del árbol
traqueobronqueal, valorando el estado del paciente, y evitar una
acumulación excesiva de las secreciones.
• Mantener una técnica estéril para reducir el riesgo de infecciones.
• El procedimiento de la aspiración de secreciones no debe durar más de 10
segundos en cada aspiración, y debe haber un intervalo de uno a dos
minutos entre cada episodio para dar tiempo al paciente a respirar.
• Tener ambú para oxigenar los pulmones del paciente antes y después de
aplicar la técnica, para reducir el riesgo de hipoxemia, disrritmias y
microatelectasias.
• Control de los signos vitales antes y después de realizar el procedimiento,
para detectar problemas respiratorios, disrritmias e hipotensión.
• Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiración,
utilizando sondas de aspiración estéril de material blando con múltiples
orificios (las sondas con un solo orificio pueden adherirse a la mucosa
adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local).
• Utilizar solución estéril para el lavado traqueal cuando las secreciones están
espesas.

EJERCICIOS RESPIRATORIOS

Ejercicios para la reeducación respiratoria

• Se le pide al niño que inspire profundamente y luego expulse totalmente el

aire por la boca, como un suspiro de alivio audible. Cuando lo esté
realizando, observe cómo se aplana el abdomen, indíquele que lo aplane
más aún, haciendo salir hasta el último residuo de aire, en la siguiente
113
 inspiración el aire debe fluir por sí sola por la nariz, perciba cómo se dilata el
abdomen del niño (Para controlar esta ejecución debe orientarle que coloque
las manos superpuestas sobre el abdomen, para observar cuando suben o
bajan en dependencia del movimiento respiratorio).
• La técnica de cambiar de respiración torácica a diafragmática consiste en
exhalar completamente durante una sola espiración. Esta es la razón por la
cual exhalamos por la boca ese primer aire que inspiramos, para desocupar
totalmente los pulmones. Esa exhalación completa expulsa todo el aire
viciado del fondo de los pulmones, y el consiguiente vacío produce
automáticamente una profunda inspiración diafragmática.

Ejercicios para el aprendizaje de la respiración abdominal o diafragmática

• PI. Parado, piernas ligeramente separadas, manos en la cintura, semicírculo

de la cabeza a la derecha e izquierda. (el padre ejecutará el movimiento para
que sea imitado por el niño).
• Posición inicial: sentado en un banco, silla o en el piso, le orienta que coloque
las manos apoyadas en las rodillas, con respiración calmada con
disminución voluntaria de su frecuencia durante 20-30 segundos (se indica
que retarde la inspiración y espiración).
• Posición inicial: sentado en un banco, silla o en el piso, manos apoyadas en
los hombros, inspiración mientras se levantan los brazos, y espiración
mientras se bajan; (repetir 8-10 veces en tiempo lento).
• Posición inicial: sentado, manos apoyadas en las rodillas, torsión del tronco
a la derecha, (no se realizan movimientos de la cadera solo el tronco rota a
ambos lados), realizando una inspiración, posición inicial, espiración
profunda; cambio para el lado izquierdo; repetir 3-4 veces.
• Marcha lenta con respiración dirigida: cada dos pasos; inspiración; a los dos
siguientes; espiración (en las sesión siguientes se alarga de 3-4 pasos);
realizar durante 1 minuto.
• Posición inicial: parado con agarre al espaldar de una silla;
realizar inspiración y posteriormente se ejecuta una cuchilla, con espiración
del aire mientras vuelve a la posición inicial, repetir de 4-5 veces.

114
 • Posición inicial: parado, realizar elevación de los brazos mientras se efectúa
una inspiración y espirar mientras se llevan los brazos al lado del
cuerpo; repetir de 4 - 5 veces.
• Posición inicial: decúbito supino, inspirar con elevación de los brazos, espirar
flexionando el tronco 45 -60 grados, repetir de 2 - 3 veces.
• Acostado boca arriba, con ambas piernas flexionadas y manos colocadas
sobre el abdomen, espirar presionándose el abdomen con las manos, repetir
de 2 - 3 veces.
• Parado, con las manos en la cintura, inspirar proyectando el abdomen hacia
delante, espirar introduciendo el abdomen al máximo, repetir de 2 - 4 veces
(se estimularán con la frase barriga llena, barriga vacía).
• Parado con las manos en los hombros, inspirar profundo, llevando los codos
hacia atrás, espirar profundo, trayendo los codos hacia delante.
• Acostado boca arriba, flexionar un muslo sobre el abdomen, espirando.
Extender la pierna a la posición inicial, inspirando. Repetir con cada
miembro.
• Acostado boca arriba, flexionar el tronco llevando las manos a la punta de
los pies, espirando, retornar a la posición inicial, inspirando.

Ejercicios para la espiración torácica

• Parado con las manos en el pecho (control manual al inicio) hinchar el pecho
mediante una inspiración; aplanarlo, hundiendo el pecho mientras se realiza
la espiración.
• Sentado en una silla, banqueta o en el piso, colocar las palmas de las manos
en la parte inferior del tórax. Inspirar moderadamente sin presionar con las
manos (haciendo resistencia a la inspiración), espirar profundamente y al
final de la espiración presionar con ambas manos sobre el tórax, tratando de
expulsar el resto del aire contenido en los pulmones.

115
Ejercicios para el control del ritmo respiratorio

• Respiración rítmica: Parado, inspiración, tomando el aire en dos tiempos y

expulsando en cuatro tiempos (se le orienta que realice movimientos en los
dos momentos para poder determinar la correcta ejecución).
• Realizar apneas en la espiración (detener la respiración después de una
espiración), cambiando o independizando cada fase de la función
respiratoria.

Ejercicios para la espiración prolongada

Emisión de sonidos vocálicos sostenidos (O, D, A, I) desde la posición de sentado

y de parado.

a. Emitir fuerte.
b. Emitir suave.
c. Emitir suave, manteniéndolo.
d. Emitir el máximo de tiempo posible.

Estos ejercicios estimulan al niño, además ayudan a la comunicación verbal, (cada

padre debe participar junto al niño para estimularlo hacia la ejecución).

Ejercicios para el aprendizaje de la espiración bucal

• Realizar espiraciones y sentir el aire sobre la mano.

• Soplar fuerte.
• Soplar débil.
o Se puede colocar un papel en la mano para observar la fuerza de la
espiración al moverse y poder controlar la espiración.
• Colocar una pelota de ping - pong en una mesa y soplarla fuerte y
prolongada. (3 - 5 repeticiones)
• Inflar una pelota o globo, se debe inspirar con fuerza. (2 - 3 repeticiones)

116
DEL DRENAJE PLEURAL Y MANJEO DEL SELLO
DE AGUA (PLEUROVAK)

117 117
 INDICACIONES MEDICAS DE DRENAJE PLEURAL

Dentro de la cirugía de tórax, las pleurostomías desempeñan un papel fundamental,

tanto en el tratamiento como en la rehabilitación y pesquisa de complicaciones. Un
mal manejo de las pleurostomías puede desencadenar serias complicaciones, que
en algunos casos requieren de una cirugía a cielo abierto para ser solucionadas,
agregando inherentemente una morbimortalidad considerable.

La mayoría de los cirujanos maneja las pleurostomías basados en los dogmas de

sus mentores o del lugar donde se entrenaron, más que en revisiones actualizadas
de literatura científica, dada la escasa información respecto al tema. A pesar de
esto, no hay discusión en que el uso de las pleurostomías es un medio que
acompaña, salvo excepciones muy precisas, a todos los procedimientos en que se
abre la cavidad pleural.

INDICACIONES

Se requiere de un drenaje pleural en los casos de neumotórax sintomático,

neumotórax asintomático con una distancia >2cm entre la pleura visceral y la pared
torácica, neumotórax a tensión, hemotórax, derrame paraneumónico complicado,
empiema pleural no tabicado, quilotórax, derrame pleural neoplásico (en aquellas
ocasiones en que no es suficiente la toracocentesis) y en el postoperatorio de la
cirugía torácica y cardíaca.

MANEJO DEL SELLO DE AGUA (PLEUROVAK)

Preparación del sistema Pleur-evac®: sólo se

debe llenar la Cámara del Sello de Agua hasta 2
cm, con todo el líquido incluido en el paquete, por
el único orificio visible.

118
Así se crea un sistema de válvula
unidireccional que permite el drenaje, pero
no el retorno o la entrada de aire exterior en
la cavidad torácica. Se trata de una Cámara
de seguridad básica indispensable.

La siguiente es la Cámara Recolectora,

graduada para la colección del drenaje, que permite fácilmente observar las
características del líquido drenado, así como cuantificarlo.

La Cámara Recolectora se continúa en un Tubo protegido de látex que deberá

conectarse asépticamente al tubo torácico para permitir el drenaje de aire, líquido
y/o sangre hacia la cámara recolectora, situada siempre por debajo del nivel del
tórax del paciente. No cubrir nunca las conexiones con esparadrapo.

Situado en la parte superior de la cámara del sello de agua, encontramos el orificio

por el que hemos vertido el agua estéril al inicio Deberá dejarse abierto al aire y,
por tanto, sometido a la presión atmosférica si se desea un drenaje por gravedad,
ó conectarlo con una goma de aspiración al Sistema de vacío

Sistema de vacío: fuente de aspiración externa

conectada a toma de vacío y goma de
aspiración, en el caso de que se desee añadir
una presión negativa de aspiración al sistema.
En este caso, se conectará la goma de
aspiración al dispositivo descrito en el punto
anterior.

119
 Manómetro con escala numérica que determina
la presión negativa ejercida (Prefijada en - 20 cc.
de H2O, y puede modificarse por prescripción
médica). Cuando está conectado a aspiración
aparece un testigo de color NARANJA junto al
manómetro.

El tubo de látex que va al paciente, dispone de

una llave para obtención de muestras: se realizará insertando una jeringa sin aguja
en el orificio Luer del tubo colector del sistema de drenaje, desinfectando
previamente la zona con antiséptico.

Si la columna de sello de agua se

elevase de forma permanente por
encima de 2cm, habría que comprobar si
existe alguna obstrucción en el catéter o
en el tubo. Una vez comprobado esto,
como último recurso, podemos disminuir
el exceso de presión negativa del sistema presionando la válvula negra de la parte
superior del Pleur-evac®.

En el caso poco probable de que faltase agua estéril en la Cámara de sello de agua,
o de que hubiese exceso, podría extraerse o rellenarse con una jeringa a través del
diafragma-válvula de color amarillo que hay en el sello de agua.

120
AISLAMIENTO

121
121
 LAS PRECAUCIONES ESTANDAR
(PROTECTOR)

Las precauciones estándar son el resultado de la combinación de las

precauciones universales y las precauciones para sustancias corporales. Son
medidas que buscan proteger a pacientes, familiares y trabajadores de la salud, de
infecciones que pudieran adquirir a través de las diferentes vías de entrada durante
la ejecución de actividades y procedimientos cotidianos en la atención de pacientes.
Las “Precauciones estándar” se aplican a:

• 1) sangre;
• 2) todos los fluidos corporales, excepto sudor, contenga o no sangre visible;
• 3) piel no intacta;
• 4) membranas mucosas.

Dichas precauciones están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de

microorganismos de fuentes de infecciones nosocomiales reconocidas o no; Las
precauciones incluyen lo siguiente:

• Lavado de manos
• Uso de guantes
• Uso de bata
• Uso de cubrebocas y mascarilla
• Manejo de material punzocortante
• Manejo de ropa sucia
• Manejo de equipo, material e instrumental

SISTEMAS DE TRANSMISION
Y AISLAMIENTO

Para el control del microorganismo infeccioso en los hospitales, se utilizan además

de las precauciones estándar los sistemas de aislamiento por contacto, por aire y
por gotas de acuerdo con la ruta de transmisión.

122
Los microorganismos pueden transmitirse por: contacto, gotas, vía aérea, vehículo
común y vectores de la misma manera, un microorganismo puede transmitirse por
más de una ruta.

TRANSMISION POR CONTACTO

Se considera la ruta más frecuente de transmisión

de infecciones nosocomiales, ya sea por contacto
directo entre superficies corporales o por con- tacto
indirecto con la participación de un objeto inanimado.

Precauciones por contacto

• Eduque al paciente, familiar y/o visitantes, sobre

los objetivos de las precauciones de aislamiento que
se aplican, a fin de lograr la colaboración de ellos
• La higiene de manos es absolutamente necesaria
• Use guantes cuando va a tener contacto directo con el paciente
• Use bata impermeable o antifluídos antes de entrar en contacto con el
paciente y/o con su entorno
• Listado de microorganismos con perfil de resistencia y de
interés epidemiológico para la institución

TRANSMISION POR GOTAS

Este tipo de transmisión es generada por una

persona al toser, estornudar o hablar durante los
procedimientos, depositando las gotas expelidas
en la conjuntiva, boca o mucosa nasal, su
tamaño es de más de 5 micras y no se desplazan
a más de un metro.

Precauciones por gotas

• La higiene de manos es absolutamente necesaria

123
 • Cuarto individual (deseable). Cohortizar (ubicación geográfica de los
pacientes con un mismo microorganismo), con una distancia mayor de un
metro entre paciente y paciente
• Use mascarilla convencional para estar a menos de un metro del paciente o
para realizar cualquier procedimiento
• El transporte del paciente debe ser limitado, pero si es necesario, se le debe
colocar mascarilla convencional y explicar al paciente la razón de dicha
medida
• Los sistemas de tratamiento de aire especiales y uso de máscaras
respiratorias de más alto nivel no son necesarios para el cuidado de
pacientes con enfermedades que son capaces de la transmisión por gotas.
• Las puertas de habitaciones utilizadas para albergar estos pacientes pueden
permanecer abiertas, en contraste con las precauciones de aerosoles.

TRANSMISION POR AIRE

La transmisión ocurre por la diseminación de

núcleos de gotas de tamaño menor a 5
micras que permanecen suspendidas en el
aire por largos periodos de tiempo, o por
partículas de polvo con agentes infecciosos
diseminándose ampliamente por las
corrientes de aire. De esta forma pueden inhalarse en el mismo espacio del sujeto
infectado o a largas distancias.

Precauciones por aire

• Eduque al paciente, familiar y/o visitantes sobre los objetivos de las

precauciones de aislamiento que aplicamos en el paciente, a fin de lograr la
colaboración de ellos.
• La higiene de manos es absolutamente necesaria
• Los pacientes con aislamiento por aire deben ser colocados en una sala de
aislamiento infección por el aire (AIIR El AIIR debe ser una habitación

124
 privada) con presión de aire negativa y un mínimo de 6 a 12 cambios de aire
por hora.
• Las puertas de las habitaciones de aislamiento deben permanecer cerrada,
y todas las personas que entra debe usar un respirador con una capacidad
de filtración del 95 por ciento que permite un sellado hermético sobre la nariz
y la boca.
• Si no existe el sistema, mantener la puerta cerrada y las ventanas abiertas.
• Mascarilla de alta eficiencia, N95, antes de ingresar a la habitación.
• Transporte del paciente limitado y en caso necesario colocarle la mascarilla
de alta eficiencia N95.
• Se recomienda el uso de guantes cuando se va a tener contacto directo con
el paciente.
• Use bata impermeable o antifluídos antes de entrar en contacto con el
paciente y/o con su entorno. Esta bata debe ser retirada antes de salir de la
habitación y colgada de tal forma, que la persona que la use nuevamente no
entre en contacto con la superficie antes expuesta al microorganismo
aislado.
• Los artículos contaminados deben ser desinfectados y luego esterilizados.

125
INCUBADORA

126
126
 CONCEPTO Y FUNCIÓN

Las incubadoras se usan para proporcionar un clima templado y húmedo al recién

nacido y ayudarle a controlar su temperatura corporal. Son cámaras con paredes
plásticas de una o dos capas, que descansan sobre una base sobre la que hay un
colchon ailado. Debajo de la base hay un sistema de ventiladores que duerzan el
aire filtrado de la habitación a pasar sobre unos elementos calefactores y
recipientes que se pueden llenar de agua, proporcionando el grado de humedad
deseado.
OBJETIVOS

-Mantener las incubadoras en condiciones optimas para su buen funcionamiento.

-Proporcionar un ambiente cálido, húmedo y con aporte de oxigeno si es necesario

al recién nacido para conseguir mantener su homeostasis en equilibrio.

RECOMENDACIONES

Para conseguir un buen funcionamiento de las

incubadoras hay que tener un buen
mantenimiento que consiste en cambiar los
filtros del aire, sensores de oxigeno y limpieza de
todas las partes de la incubadora por el equipo
de auxiliares del servicio. Las incubadoras se
limpian todos los días con un paño húmedo.
Las incubadoras se cambian una vez a la
semana o al alta del paciente.

PREPARACION

Las incubadoras siempre tienen que estar enchufadas a la red eléctrica, para
mantenerlas a una temperatura inicial en su interior de 33°C.

Al ingreso: Conectarla a la toma de oxigeno si el niño precisa O2 ambiental y

calibrarlo para conseguir el valor indicado.

127
Poner agua destilada en el deposito para el suministro de humedad y programarla
dependiendo del peso del niño.

Elevar la bandeja del colchon con una inclinación de 45°

CLASIFICACION

Incubadoras Estacionarias.

En este grupo se encuentran las incubadoras

que se ubican en las áreas de urgencias,
cuidados intensivos, cuidados intermedios y
cuidados transitorios y eventualmente en áreas
asignadas a cuidados fisiológicos

Incubadoras de Traslado.

Las incubadoras de traslado, como su nombre

lo indica, son equipos usados para transportar
neonatos ya sea dentro de la unidad médica o
bien fuera de la unidad médica. Dicho
transporte puede ser terrestre o aéreo. Por lo
general, son más ligeras y más pequeñas a fin
de facilitar su movilidad y manejo para ingresar
o salir de vehículos de emergencia,
quirófanos, salas de rayos x, etc.

Estas incubadoras deben de:

Operar con corriente alterna, corriente directa y/o con batería (120 VAC, 12 VDC,
24 VDC).

Contar con los requerimientos necesarios para que la estructura sea capaz de
poder ser transportada en aire y en tierra.

Protección contra vibraciones y ruido externo.

128
Contar con emisiones electromagnéticas limitadas para no interferir con medios de
transporte aéreo.

Incubadoras / Unidades de calor radiante.

Algunos equipos combinan las capacidades térmicas de una incubadora neonatal

con las ventajas que brinda una unidad de calor radiante en cuanto al fácil acceso
al paciente. Este tipo de unidades cuentan con control de temperatura, oxigenación
y humedad del aire, así como de la temperatura de la piel del paciente, tanto en
modo de incubadora neonatal como en modo de unidad de calor radiante. La
conversión entre las configuraciones es automática, eliminando la necesidad de
transferir a un paciente entre una incubadora y una unidad de calor radiante.

129
RADIANTE

130
130
 CONCEPTO Y FUNCIÓN

Las cunas de calor radiante son unidades diseñadas para proporcionar calor
radiante a los neonatos, con el fin de que puedan mantener una temperatura
corporal de 36° a 37° C.

Los neonatos que son sometidos a este tratamiento son:

• Pacientes prematuros o pacientes de bajo peso que presentan problemas

de termorregulación (incapacidad de compensar las variaciones de
temperatura) y en consecuencia son incapaces de mantener un equilibrio
térmico.
• Neonatos que presenten alguna enfermedad crítica que requiera una
intervención constante de parte de personal médico.
• Neonatos en tratamientos que tengan una exposición prolongada a
ambientes fríos.

La importancia de ayudar al neonato en la manutención del equilibrio térmico, radica

en proporcionar un “ambiente termo neutral” en el cual el consumo de oxígeno y su
metabolismo se reduzcan al mínimo, de manera tal que las calorías y nutrientes
que ingiera, se dediquen a la maduración, desarrollo y crecimiento de su organismo.

TIPOS DE CUNAS DE CALOR RADIANTE

Las cunas de calor radiante, por el tipo de mecanismo de control de su

funcionamiento, se pueden dividir en dos grupos.

Cunas de calor radiante con control manual

En este tipo de control el parámetro que se controla es la temperatura máxima que

debe proporcionar la fuente de calor la cual es fijada por el operador. Este tipo de
control requiere una revisión constante del paciente por parte de los operadores,
ya que de no realizar una supervisión adecuada se presenta el riesgo de no
mantener la temperatura deseada del paciente o bien tener una hipertermia,
causándole quemaduras. A fin de disminuir este daño potencial, la mayor parte de
los fabricantes ha incluido una alarma que recuerda al operador, en cierto intervalo
de tiempo, que es necesario verificar la temperatura del paciente.

131
Cuna de calor radiante con control automático o servo controlado y con
control manual.
En este tipo de control el parámetro que se controla es la temperatura corporal del
neonato. En este tipo de dispositivo los elementos de calefacción se encienden y
se apagan en respuesta a los cambios en la temperatura del bebé, las cuales se
detectan por medio de un sensor colocado sobre la piel del paciente y a través de
él se retroalimenta al sistema para comparar con la temperatura de control que
previamente fue seleccionada por el usuario, la intención final es mantener la
temperatura corporal del neonato igual a la temperatura de control seleccionada.

132
hiperbilirrubinemia y fototerapia

133
133
 ¿Qué es la hiperbilirrubinemia y por qué es
un problema?

La hiperbilirrubinemia es un problema frecuente en los neonatos. Entre un 25%-

50% de los recién nacidos a termino y un porcentaje mayor en los recién nacidos
pretermino presentan ictericia durante la primera semana de vida.

La bilirrubina proviene de la transformación, en el sistema reticuloendotelial de la

hemoglobina procedente de la destrucción de los globulos rojos. Al pasar a la
circulación sistémica, es transportada por la albumina hasta su captación por los
hepatocitos, donde sufre varias transformaciones para ser excretada.

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas producida por el

deposito de bilirrubina. Aparece cuando la cifra de bilirrubina >7 mg/dl, su
progresión es cefalocaudal, comienza por la cara y se va extendiendo por el tronco
y las extremidades.

NIVELES DE BILIRRUBINA NORMALES EN

RECIEN NACIDO
En el neonato a término sano, niveles de bilirrubina por encima de 15mg/dl (o cifras
menores si hay factores de riesgo asociados) y 18 mg/dl (cifras menores si factores
de riesgo asociados) a los 3 y 4 días de vida, respectivamente, deben ser
subsidiarios de tratamiento con fototerapia.

134
 SIGNOS Y SINTOMAS DE
HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIEN NACIDO

• La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta

de la piel y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción
y la eliminación de bilirrubina
• Letargo
• Mala actitud alimentaria (sugestivos de posible Kernicterus)

Estos síntomas pueden progresar a estupor, hipotonía o convulsiones y

finalmente a hipertonía.

ZONAS DE KRAMER Y NIVELES DE

BILIRRUBINA

135
 FOTOTERAPIA

La fototerapia es una medida terapéutica utilizada en el tratamiento de la

hiperbilirrubinemia neonatal. La fototerapia transforma la bilirrubina que esta
presente en los capilares y en el espacio intersticial. La administración de la
fototerapia depende de las cifras de bilirrubina, pero también de la edad de vida, de
la edad gestacional al nacer y del estado clínico del niño.

OBJETIVOS

• Unificar criterios de actuación cuando se aplica la fototterapia.

• Proporcionar cuidados de calidad
• Disponer de una base que facilite la integración del personal que se
incorpore a la unidad.

MATERIAL

• Unidad de fototerapia
• Lamparas con tubos fluorescentes o bancos de luz
• Mantas de fibra optica

136
 PROCEDIMIENTO

• Lavado de manos
• Preparacion del paciente:
-Desnudar al niño, retirar los restos de cremas, dejar solo el pañal.
-Proteccion ocular: colocar suavemente las gafas cerciorándose que los ojos
están cerrados, ajustar las gafas sin ejercer demasiada presión.
• Preparacion del material:
Bancos de luz:
-Comprobar el perfecto asiento de la unidad en el soporte.
-Conectar el cable a la luz
-Pulsar los interruptores blanco y azul para conectar la iluminación
-Comprobar el numero de horas de funcionamiento de los tubos, no deben
sobrepasar las 1000 horas.

-Cuando se ponen sobre la incubadora, es necesario dejar un espacio de 5-8 cm

entre la lampara y el techo de la incubadora, para que no se genere un calor
excesivo. Es conveniente disminuir la temperatura de esta para evitar el
sobrecalentamiento del RN. Colocar alrededor un cobertor blanco.
-Si se utiliza sobre una cuna se debe mantener una distancia máxima de separación
de 30 cm entre el borde inferior de la FT y el paciente. Con el fin de evitar la perdida
de calor y aumentar la eficacia de la luz se rodea la unidad de fototerapia y la cuna
con un cobertor, teniendo la precaución de no tapar las rejillas de ventilación de la
unidad.

137
• Manta de fibra óptica
-Conectar el cable a la red
-Formar la almohadilla de la fibra óptica y parte del cable con una cubierta
protectora asegurando su ajuste.
-Encender el interruptor
-Comprobar el numero de horas de funcionamiento, no debe sobrepasar las
800 horas de funcionamiento
-Ajustar el selector de intensidad variable de la luminosidad
• Formas de aplicación de la fototerapia
-Fototerapia simple, radiación 8-10 W/em2/nm. Se usan lamparas con tubos
fluorescentes (4 tubos de luz azul y 2 de la luz blanca) rodeadas con un
cobertor banco, el niño se desnuda manteniendo el pañal.
-Fototerapia intensiva, radiación >30 W/em2/nm. Se usan lamparas con
tubos fluorescentes (6 tubos de luz azul) rodeadas con un cobertor blanco,
se reduce la distancia de la lampara lo máximo posible, se cubre la cuna con
papel de aluminio y se añade una manta de fibra óptica debajo del niño al
que se le retira el pañal.
• Retirada del material
Bancos de luz
-Apagar interruptores
-Desconectar de la red
-Retirar cobertores
-limpieza con un paño húmedo con detergente. No utilizar productos de
limpieza que contengan alcohol
-Vigilar que no penetre ningún liquido en el interior durante la limpieza
• Manta de fibra óptica
-Apagar interruptor
-Desconectar de la red y dejar enfriar por lo menos diez minutos antes de
mover
-Retirar la cubierta de la almohadilla
-Limpiar con un paño y una pequeña cantidad de solución limpiadora, tanto
el exterior de la unidad como la almohadilla.

138
 CUIDADOS DE ENFERMERIA

Los cuidados de enfermería tienen como objetivos: Asegurar la efectividad de la

fototerapia y reducir las complicaciones

• Garantizar una irradiación efectiva:

o Verificar el número de horas de uso de las unidades de fototerapia.
o Situar la fototerapia lo más cerca posible del niño (10-30 cm). Cuando
se aplica sobre una incubadora se debe elevar mantener en horizontal
el sorporte del colchón.
o Dirigir el centro de la luz al tronco del RN.
o Rodear la fototerapia con cobertores blancos y/o papel de
aluminio para aumentar el poder reflectante.
o No colocar objetos sobre la incubadora.
o Realizar cambios posturales (decúbito prono y supino) cada 3 horas.

• Protección y cuidados de los ojos:

o Colocar suavemente las gafas sin ejercer demasiada presión.
o Comprobar periódicamente su correcta colocación con el fin de
evitar riesgos, lesiones retinianas y apnea obstructiva o asfixia si
tapan las fosas nasales.
o Retirar las gafas cada 3 horas, coincidiendo con la alimentación con
el fin de: facilitar el parpadeo, valorar si existe signos de conjuntivitis
y reducir la deprivación sensorial.
o Lavar los ojos con suero fisiológico por turno.
o Cambiar las gafas cuando sea necesario.

• Evaluar la exposición de la piel

o Desnudar al niño, solo se retira el pañal cuando se aplique
fototerapia intensiva.

• Control de la temperatura corporal

o Vigilar la temperatura del RN.
o Bajar la temperatura de la incubadora si es necesario.
o Comprobar que la incubadora tiene un nivel de humedad alto, para
limitar las pérdidas insensibles.

• Favorecer la integridad cutánea

o Evitar exponer lesiones cutáneas a la fototerapia.
139
 o Limpieza exhaustiva de la zona perianal.
o No aplicar sustancias oleosas durante el tratamiento con fototerapia.

• Asegurar una ingesta adecuada

o Favorecer la lactancia materna: ayudar a la madre en la técnica del
amamantamiento, incrementar la frecuencia de las tomas mínimo 8
tomas al día.
o Verificar que el niño toma la cantidad pautada en la lactancia artificial.
o No es necesario suplementar con agua o suero glucosado, si el niño no
está deshidratado.

• Reforzar el vinculo paterno filial

o Apoyar y calmar a los padres, explicarles en qué consiste el tratamiento.
o Favorecer el contacto físico.
o Integrarlos en los cuidados habituales, cambio de pañal, colocación de
gafas.
o Apagar la fototerapia durante las visitas si los niveles de bilirrubina
no son elevados.
o Proporcionar gafas a los padres gafas oscuras protectoras si no
se puede suspender la fototerapia cuando están junto a su hijo.
o Al alta, recomendar a los padres que observen si: el niño se pone
más amarillo (brazos y piernas fundamentalmente) o si deja de comer.

• Evaluar aparición de signos de alteración neurológica: succión

deficiente, hipertonía, hipotonía, letargia…

• Valoración de la coloración del RN: evaluar al neonato desnudo, con una

iluminación adecuada (preferentemente luz natural) y presionando la piel. La
ictericia progresa en sentido céfalo-caudal. La valoración clínica no sustituye
a la determinación de laboratorio.

• Proteger de la luz, con paños verdes a los niños cercanos.

• Realizar las determinaciones analíticas pautadas: hemograma, Grupo RH,

Coombs.

• Apagar la fototerapia al realizar la extracción de sangre para determinar los

niveles de bilirrubina, la luz de la fototerapia puede falsear los resultados.

140
 COMPLICACIONES DEL NIÑO CON
HIPERBILIRRUBINEMIA

La encefalopatía bilirrubínica o toxicidad aguda y el kernicterus o toxicidad crónica

se usan actualmente en forma intercambiable y se deben a la deposición de
bilirrubina no conjugada en el cerebro. Cuando la cantidad de bilirrubina libre no
conjugada sobrepasa la capacidad de unión de la albúmina, cruza la barrera
hematoencefálica y cuando ésta, está dañada, complejos de bilirrubina unida a la
albúmina también pasan libremente al cerebro.

141
EN PEDIATRÍA.

142
142
 Uso de Bililabstix en pediatría.
Concepto: Método para determinar la presencia de glucosa,
sangre, cetonas, bilirrubinas, proteínas y PH en orina.
Objetivo:
• Confirmar diagnósticos.
• Medio de control para pacientes diabéticos.

Fundamentación científica: El uso de Bililabstix tiene como

objetivo la identificación de alteraciones en el metabolismo, que son alteraciones hereditarias que
que se caracterizan por alteraciones bioquímicas que pueden llegar a pasar desapercibidas en
etapas tempranas de la vida.
En la actualidad existe una gran cantidad de pruebas diagnósticas para detectar estas alteraciones,
siendo la prueba de Bililabstix una de las más accesibles.
La toma de Bililabstix son tiras reactivas para la detección de urobilinógeno, glucosa, cetonas, bilirrubina,
proteínas, nitritos y PH.
Material y equipo:
Charola con cubierta que contenga:
• Frasco con reactivos. • Guantes de látex.
• Recipiente limpio. • Muestra de orina.
Desarrollo de la técnica:
1. Lavarse las manos.
2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
3. Identificar al paciente.
4. Explicar el procedimiento de forma clara y asegurar la comodidad del paciente para la toma
de muestra.
5. Solicitar al paciente que miccione en el recipiente, vaciando el primer chorro de orina en la taza o
cómodo, y depositar el resto en el recipiente para la muestra.
6. Introducir la tira reactiva dentro del recipiente para que se impregne de orina.
7. Sacar la tira reactiva y efectuar la lectura de los cuadros reactivos, con la tabla de colores. El color
más parecido será el resultado.
8. Efectuar la lectura en el tiempo estipulado según el fabricante y anotar los resultados
143
obtenidos.
Recomendaciones y/o precauciones:
• Una recolección incorrecta de la muestra puede alterar los resultados.
• Un exceso de orina en la tira puede ocasionar resultados erróneos.
• Efectuar la lectura en el tiempo indicado para obtener el tiempo indicado.

144
EN NIÑOS

145
145
 GLICEMIA CAPILAR.
1. Concepto.
El análisis de glucemia capilar se realiza con el objetivo de verificar los niveles de
azúcar en la sangre, obtenida por medio de una punción de vasos capilares. Es una
prueba de control para identificar alteraciones metabólicas. En unidades para el
cuidado pediátrico y neonatal se realizan frecuentemente extracciones de sangre
para determinaciones analíticas que nos ayudan al diagnóstico y tratamiento de los
niños enfermos.
2. Objetivos.
• Verificar los niveles de azúcar en la sangre en un determinado momento del
día.
• Conocer diariamente en forma inmediata los niveles de glucosa y de cetonas
para evaluar el grado de control metabólico y establecer ajustes.
3. Fundamento científico.
La glucemia capilar es una prueba en la que se evalúa el nivel de glucosa del
momento por medio de una pequeña gota de sangre y un aparato para la lectura de
la concentración de glucosa en sangre.
El conocimiento de la técnica adecuada para la toma de muestra capilar permitirá
que la evaluación de los niveles de glucosa de forma inmediata tras la toma, para
con ello realizar una interpretación y así diagnosticar y tratar posibles trastornos
metabólicos existentes.
4. Material y equipo.
• Frasco con tiras reactivas.
• Torundas alcoholadas.
• Lancetas o agujas.
• Deposito de RPBI.
• Glucómetro.

146
5. Sitio de punción.

6. Técnica de toma con glucómetro.

• Lavarse las manos.
• Reunir el material y equipo necesario y llevarlo a la unidad del paciente.
• Identificar al paciente y explicar el procedimiento.
• Graduar la profundidad de la pluma pinchadora o preparar la aguja.
• Colocar la tira en el medidor y esperar a que pida la gota de sangre.
• Desinfectar el área a puncionar con torundas humedecidas con alcohol.
• Aplicar ligera presión sobre el área a puncionar para favorecer la salida de
sangre y puncionar.
• Acercar la punta de la tira reactiva a la gota de sangre para que la absorba.
• Esperar a que el glucómetro marque el resultado de la glucemia.
• Extraer la tira del medidor y desecharla.
• Anotar el resultado, indicando la fecha y si es antes o después de ingestas.
7. Valores normales.

147
8. Recomendaciones y precauciones:
• No se debe utilizar la glucemia capilar para el rastreo de la diabetes en
población sana.
• Las variaciones en resultados pueden deberse a distintos aspectos, como:
Manos inadecuadamente limpias, almacenamiento inadecuado de las tiras,
suciedad del aparato, etc.
• Considerar las limitaciones físicas y psicológicas del paciente, valorando su
grado de colaboración.
• Se debe verificar que las tiras reactivas no estén caducadas.

148
NASOGASTRICA Y OROGASTRICA.

149 149
 Instalación de sondas.
Concepto: Es la introducción de una sonda de determinado calibre a través de la
boca o nariz hacia el estómago con fines terapéuticos.
Son indicadas para función nutricional en recién nacidos prematuros con inmadurez
en la succión-deglución, o aquellos en periodo de transición en el que el aporte por
vía oral no es suficiente. También pueden ser indicadas en recién nacidos con
trastornos respiratorios, anatómicos o neurológicos que impidan la alimentación por
vía oral.
Fundamentación Científica: La nutrición enteral
es una técnica destinada a aportar energía y
nutrientes al organismo, de forma alternativa o
complementaria, realizado con intención
terapéutica con la finalidad de contribuir a la
obtención de los requerimientos de nutrientes.
Sonda Nasogástrica: La sonda nasogástrica es un
dispositivo de nutrición enteral que consiste en un
tubo de plástico (Polivinilo, silicona, o poliuretano)
flexible que se introduce a través de la nariz y
permite llevar el alimento directamente
al estómago.
Sonda Orogástrica: Técnica que consiste en la
introducción de una sonda en el estómago del paciente
a través de la boca.
Objetivos:
• Alimentar y/o hidratar al paciente.
• Proporcionar al paciente los requerimientos nutricionales de acuerdo con sus
necesidades.

150
 • Permitir el vaciamiento del contenido gástrico.

Material y equipo:

• Guantes desechables.
• Sonda nasogástrica de calibre
adecuado.
• Lubricante hidrosoluble.
• Gasas estériles.
• Jeringa de 50 ml.
• Fonendoscopio.
• Estetoscopio.
• Agua.
• Tapón para sonda o pinzas.
• Según la indicación del sondaje, se
necesitará: Bolsa colectora o
sistema de aspiración.

Procedimiento:

1. Reunir todo el material y llevarlo a la unidad del paciente.

2. Si el niño se encuentra despierto, explicarle el procedimiento y disipar dudas
para disminuir sus nervios.
3. Explorar la cavidad oral y nasal del niño para verificar cuál es la más
permeable.
4. Elegir el diámetro de la sonda adecuado al paciente.
5. Lavarse las manos y colocarse los guantes.
6. Colocar al niño en posición supina.
7. Medir la longitud de la sonda. En el caso de la sonda nasogástrica, medir
desde la nariz hasta el borde inferior del lóbulo de la oreja y luego hasta el
apéndice xifoides, colocando una marca con una tela adhesiva finita. En el
caso de la sonda orogástrica, se toma desde la comisura labial hasta el borde
inferior del lóbulo de la oreja y luego hasta el apéndice xifoides.

151
 8. Tomar la cabeza del niño y lubricar la sonda con agua destilada.
9. Se introduce suavemente la sonda a través de la nariz (Por narinas hacia la
parte posterior) hasta la medida, observando en todo momento la tolerancia
del paciente al procedimiento.
10. Se verificará su ubicación, ya sea aspirando suavemente el contenido
gástrico con una jeringa de 2 a 5 ml o consultado en la zona gástrica luego
de introducir aproximadamente 2ml de aire. (Luego retirar el aire)
11. Se procederá a la fijación de la sonda según la técnica.

Fijación:

1. La importancia de la fijación radica en la permanencia

y el cuidado de la piel de los recién nacidos. Existen
diferentes métodos de fijación, lo importante es que
sea acordada por todo el equipo de enfermería y que
sea siempre la misma para poder evaluar los resultados.
2. Colocar sobre el labio superior un rectángulo de apósito
de hidrocoloide. Se adhiere una tela adhesiva en forma
de “H”, una de las tiras va sobre el labio, encima del
hidrocoloide; uno de los extremos se enrolla adherido
a la sonda.

Cuidados de enfermería:

• Valoración clínica y monitorización: Color, frecuencia cardiaca y saturación

ya que pueden presentar hipoxia y bradicardia.
• Asegurar la fijación de la sonda.
• Rotular con fecha y turno en que se colocó la sonda.
• Limpieza de la sonda.
• Comprobar permeabilidad mediante lavados con agua o solución fisiológica.
• Valorar signos de intolerancia.
• Limpieza de las fosas nasales e higiene bucal para evitar la irritación.

152
Consideraciones y precauciones:

• Durante la introducción de la sonda puede ocurrir que el niño presente tos,

cianosis o cambio de coloración, en este caso se deberá retirar
inmediatamente.
• No colocar en recién nacidos ya que puede provocar vómito.
• Si la sonda queda en el esófago, corre riesgo de aspiración, por lo que se
debe verificar su correcta ubicación.

153
POR SONDA NASOGASTRICA Y OROGASTRICA.

154 154
 Alimentación por Sonda.
Concepto: Es la introducción de nutrientes y/o formulas especiales a través de una
sonda al tubo digestivo con el objetivo de proporcionar al paciente todas las
necesidades nutricionales que no puedan ser ingeridas de forma natural por la vía
oral. Es un procedimiento que está indicado a niños con alteraciones patológicas
que impiden la ingestión de alimentos en cantidad y calidad suficiente a pesar de
tener un tracto gastrointestinal funcional.

Fundamento Científico: La nutrición enteral aporta nutrientes por vía digestiva

mediante fórmulas químicamente definidas a través de una sonda nasogástrica o
gástrica en pacientes cuyos requerimientos no se cubren apropiadamente por vía
oral. Son utilizadas con el fin de garantizar la nutrición, y administrar fármacos a
pacientes incapaces de tonarlos por vía oral debido a su situación. Debe estar
cuidadosamente programado teniendo en cuenta la edad, enfermedad de base y
valoración nutricional.

Objetivos:

• Proporcionar una nutrición adecuada a pacientes con riesgo de desnutrición.

• Corregir desnutrición.
• Preservar la integridad anatómica y funcional del intestino.
• Reducir el riesgo de complicaciones.

Material y equipo:

• Formula láctea y/o dieta indicada según prescripción.

• Jeringa de 60 ml.
• Guantes.
• Gasas.
• Vaso con agua graduada de 10 o 20 ml.

155
Procedimiento:

1. Identificar al paciente.
2. Verificar indicación médica prescrita.
3. Valorar signos de alarma como nauseas,
vómitos, distensión abdominal.
4. Realizar lavado de manos.
5. Explicar al niño y los padres el procedimiento
que se va a realizar.
6. Colocar al paciente en posición Fowler.
7. Colocarse los guantes.
8. Realizar la medición de contenido gástrico.
En caso de que haya un incremento de más
del 50% suspender el procedimiento y/o evaluar
para administrar el porcentaje absorbido.
9. Conecte la jeringa e inicie la administración de la alimentación indicada.
10. Mantener la sonda nasogástrica y la solución a una altura por encima de la
nariz del paciente y administre la alimentación enteral a gravedad.
11. Valorar signos de alarma durante la administración.
12. Administrar 5-10 ml de agua al termino de procedimiento.
13. Dejar ordenada y limpia la unidad del paciente.
14. Retirarse los guantes de procedimientos y realice higiene de manos.
15. Registrar el volumen administrado, la velocidad y tiempo de administración.

Recomendaciones y precauciones:

• La valoración oportuna de los signos de alarma favorece la detección

temprana de complicaciones, como la aspiración.
• Antes del inicio de la administración de la nutrición enteral por sonda se
deben comprobar con cuidado la permeabilidad y posición de la sonda.
• No se debe mezclar la alimentación con el medicamento.

156
Por Gastrostomía

157 157
Alimentación por Gastrostomía.
Concepto: Consiste en la inserción quirúrgica de una sonda de alimentación a
través de la piel del abdomen hasta el estómago con el fin de administrar
medicamento directamente al estómago.

Fundamento Científico: La nutrición enteral es

una
herramienta de soporte nutricional mediante
una formula
química definida al estómago, duodeno o yeyuno a través de una sonda. La sonda
de gastrostomía es la modalidad de elección para nutrición enteral de larga
duración, y puede ser de carácter transitorio o permanente. Requiere de una
intervención quirúrgica en el estómago desde la pared abdominal, e modo que el
alimento puede ser introducido sin pasar a través de la boca o garganta.
Objetivos:

• Cubrir las necesidades nutricionales y farmacológicas en los pacientes que

tienen dificultad en ingerir suficiente cantidad de alimento por la boca.
• Tener vía de acceso directo al estómago para facilitar la alimentación.
• Mejorar el estado del paciente.

Material y Equipo:

• Aparato de administración.
• Vaso medidor con boquilla.
• Alimento a temperatura ambiente.
• Jeringa.
• Vaso con agua.

Procedimiento.

158
Por método de gravedad.

1. Realizar higiene de manos.

2. Reunir el material y equipo necesario y
llevarlo a la unidad del paciente.
3. Asegurarse de que la formula o
alimento
estén tibios o a temperatura ambiente
poniendo unas gotas en la muñeca.
4. Se debe colocar la bolsa con el
alimento en el tripie y apretar el
depósito debajo de ella para llenarlo hasta la mitad con alimento.
5. Abrir la pinza para que el alimento llene la sonda larga sin nada de aire en
ella.
6. Cerrar la pinza.
7. Insertar la punta del catéter dentro de la sonda de gastrostomía.
8. Abrir la pinza y ajustar la frecuencia de alimentación según las instrucciones
del proveedor.
9. Cuando se termine la alimentación, agregar agua a la sonda para lavarla.
10. Por último, se deben asegurar las sondas de gastrostomía en el tubo y retirar
el sistema de alimentación.

Por método de la jeringa.

1. Se introduce la jeringa en el extremo abierto

de la sonda de alimentación.
2. Se vierte la formula dentro de la jeringa hasta
que esté medio llena y se afloja la sonda.
3. Se sostiene la punta de la jeringa a una altura
no superior a los hombros del niño. Si el
alimento no está pasando, se aprieta la sonda
dando toques de presión para hacer bajar el alimento.

159
 4. Puede envolverse la banda alrededor de la jeringa y ser sujetada con un
gancho de seguridad a la parte superior de la camisa para que las manos le
queden libres.
5. Al terminar la alimentación, introducir agua para lavar la sonda.
6. Asegurar las sondas de gastrostomía en el tubo y el sistema de alimentación
y retirarlas.

Cuidados de enfermería:

• Comprobar diariamente la estoma: Irritación, inflamación, secreción o zona

enrojecida o dolorosa.
• Limpiar diariamente la herida con agua y jabón.
• Evitar tapar con apósito.
• Limpiar diariamente la parte externa de la sonda.
• Comprobar la posición correcta de la sonda antes de cada toma.
• Infundir 50 ml de agua tras cada toma o administración de medicamentos
para evitar obstrucción.

Consideraciones especiales y precauciones.

• Se debe evitar la administración de más cantidad de dieta de la

recomendada.
• Es necesario cuidar la higiene bucal del paciente. Se debe realizar una
comprobación de contenido gástrico antes de cada toma.
• La sonda puede durar meses o años dependiendo de las necesidades del
paciente, pero debe ser reemplazada si presenta obstrucción o signos de
infección.

160
DE SONDA VESICAL

161
161
Instalación DE SONDA VESICAL
Concepto: El sondaje vesical es una técnica invasiva que consiste en la
introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral con el fin de
establecer una vía de drenaje temporal, permanente o intermitente desde la vejiga
al exterior con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
Fundamento Científico: El sondaje vesical es uno de los procedimientos más
realizados dentro de las áreas hospitalarias. Consiste en la introducción de un tubo
flexible a través de la uretra hasta la vejiga con fines terapéuticos o de diagnóstico.
La importancia de la correcta ejecución de este procedimiento radica en que
ayudará a permitir tener un parámetro de gran valor, la diuresis por hora, la que,
junto con otros datos clínicos, ayudará a
Conocer el funcionamiento renal, el estado hemodinámico del paciente y también
a evaluar el requerimiento de líquidos del niño, así como su balance
hidroelectrolítico para de esta forma poder prevenir complicaciones asociadas a
estos desequilibrios.
Tipo de sondaje:
Sondaje intermitente: Después de realizar el sondaje, se retira el catéter.
Sondaje temporal: Después de realizar el sondaje, el niño permanece un tiempo
definido con el catéter.
Sondaje permanente: Después de realizar el sondaje, el paciente ha de permanecer
indefinidamente con el catéter.
Tipos de sondas:
Foley: Rectas, dedos a tres vías para lavados. Incluye balón de fijación. Se indica
generalmente para vaciado vesical y sondajes permanentes.
Nelaton: Son rectas, semirrígidas y de una sola vía. Se indica para vacía la vejiga
y/o recogida de muestras.
Objetivos:
• Obtención de orina para análisis de laboratorio.
• Medición exacta y continua de diuresis.
• Aliviar la retención urinaria.
Materiales:
• Gorro y cubrebocas.
• Guantes estériles.
• Guantes no estériles.
• Agua y jabón.
• Solución antiséptica según el protocolo
de desinfección del centro.
• Gasas no estériles.

162
 • Gasas estériles.
• Sonda.
• Lubricante.
• Agua.
• Jeringa de 2-5 cc.
• Bolsa colectora.
Niños:

Niñas:

Procedimiento:
1. Reunir el material y equipo necesario y llevarlo a la unidad del paciente.
2. Identificar al paciente y explicarle el procedimiento tanto a la madre, como al
niño en caso de que se encuentre consciente para facilitar su cooperación.
3. Ubicar al paciente en una posición que permita el sondaje.
4. Lavar la zona con agua y jabón, respetando los principios de asepsia.
5. Lavarse las manos.
6. Colocarse guantes estériles.
7. Preparar el material en el campo estéril: Sonda Foley, Jeringa cargada con
agua destilada.
8. Prueba con agua el estado del balón de la sonda.
9. Lubricar la sonda.
10. Si es posible, pedir al paciente que respire profundamente durante la
introducción de la sonda para estimular la relajación del paciente.
11. En la mujer: Separar labios mayores y menores con la mano no dominante
hasta visualizar el meato urinario e introducir suavemente la sonda hasta que
fluya orina, luego introducir más e inflar el balón con agua bidestilada.
12. Se tira con suavidad de la sonda para comprobar que quede fijada.
163
 13. Niño: Colocar al niño en decúbito supino con las piernas estiradas, se sujeta
el pene en posición vertical con la mano no dominante retraer el prepucio y
desinfectar el meato urinario, ejecutando un movimiento circular de dentro
hacia afuera con una torunda impregnada de desinfectante. Se introduce la
sonda previamente lubricada lentamente y sin forzar hasta que comience a
fluir la orina. Se introduce la sonda un poco más, se retira la guía y se infla el
balón con agua bidestilada. Se tira de la sonda con suavidad para comprobar
que quede fijada.
14. Conectar la sonda a la bolsa colectora.
15. Proteger la conexión de la sonda con la bolsa con gasa estéril y povidona
yodada.
16. Colocar la parte externa de la sonda de forma que se mantenga sin
angulaciones, fijándola en la cara interna del muslo de manera que permita
la movilidad del paciente.
17. Desechar los residuos y material sobrante en los contenedores indicados.
18. Realizar los registros de enfermería, colocando la fecha y hora del sondaje,
tipo y numero de sonda y quien colocó.

Cuidados de enfermería.
• Extremar medidas de higiene.
• Durante el aseo de la paciente, vigilar posibles lesiones por presión
producidas por la sonda.
• Evitar esfuerzos violentos y tracciones bruscas de la sonda para evitar
lesiones o sangrado.
• Se debe de registrar la diuresis.
• Se debe preservar la intimidad del paciente y su comodidad.
• Se debe tener un registro de fecha, hora, tipo de sonda y quien coloco.

164
AL NIÑO CON YESO.
CON YESO.

165 165
CUIDADOS AL NIÑO CON YESO.
Concepto: Un yeso es una estructura de soporte que rodea una parte lesionada del
cuerpo para protegerla, evitando que se mueva y acelerando la cicatrización. Su
uso más frecuente se da para el tratamiento de fracturas, pero también se utiliza
para cicatrizar ligamentos o tendones desgarrados. También ayuda a prevenir o a
disminuir las contracciones musculares y es eficaz para inmovilizar, especialmente
después de una cirugía.

Fundamento teórico: Los traumatismos musculo esqueléticos son una de las

patologías más frecuentes y con mayor número de consultas en los servicios de
urgencias y por lo tanto, necesitan cuidados enfermeros adecuados y específicos
con respecto a la lesión del paciente,

Objetivos:

• Proporcionar comodidad al paciente.

• Evitar complicaciones a causa de la inmovilidad y asegurar la integridad y
eficacia del yeso.
• Corregir deformidad.
• Mantener el cuerpo bien apoyado y alineado.
• Prevenir complicaciones.

Material y Equipo:

• Bandeja.
• Vendas con yeso.
• Venda tubular.
• Venda de algodón.
• Esparadrapo.
• Cubeta con agua fría o tibia.
• Tijeras.

166
 • Guantes.
• Sábana.
• Mesa.

Procedimiento:

Preparación del miembro a inmovilizar:

• Se retiran pulseras, anillos o otros accesorios que puedan entorpecer el

desarrollo de la técnica.
• Se realizará la cura de las lesiones si existiesen en la zona afectada con agua
y jabón o suero fisiológico. Aplicar desinfectante y cubrir la lesión con un
apósito poroso.

Procedimiento para aplicar yesos:

• Apoyar la extremidad o parte del cuerpo que se va a enyesar.

• Lavar la parte a enyesar.
• Colocar una maya que cubra la parte
a enyesar. (Dejar material excedente)
• Envolver con rollo de algodón para
acolchar la zona.
• Utilizar almohadillas adicionales en
las zonas con protuberancias.
• Aplicar uniformemente las vendas de
yeso.
• Terminar alisando los bordes.
• Limpiar partículas de yeso de la piel.
• Cuidados mientras se seca el yeso:
• Apoyar el yeso en una superficie seca mientras se seca.
• Fomentar el secado.

Valoración de enfermería:

• Comprobar sensibilidad.

167
• Observar edema.
• Comprobar que el yeso no esté muy apretado.
• Prevenir ulceras por presión.
• Evaluar dolor.
• Observar si existe algún sangrado en caso de que se haya realizado una
reducción quirúrgica y posterior yeso.
• Se debe observar la coloración de los dedos y manos para comprobar que
haya una adecuada circulación de sangre. Se valora presionando la uña,
debe tornarse rosada uno o dos segundos después de liberar la presión. No
debe haber adormecimiento, hormigueo ni dolor.
• Se debe observar que el niño mueva los dedos de la extremidad enyesada.
• Se debe observar que no haya grietas en el yeso.

Educación al paciente y familia:

• Debe explicarse los cuidados de forma clara y concreta al niño para de esta
forma facilitar este proceso y su cooperación.
• Las recomendaciones deben incluir:
• Reposo del miembro inmovilizado, nunca apoyándolo directamente sobre
superficies duras o con bordes agudos.
• Tener en cuenta que el yeso o férula es frágil, por lo que se debe extremar
medidas para prevenir golpes y caídas.
• Tener especial cuidado en las primeras horas pues el yeso aún no se fragua
del todo.
• El yeso no se puede mojar, ya que se reblandece y deja de cumplir su funció

168
ARTERIALES

169
169
 Cifras normales de gases arteriales.

Concepto: Método encargado de medir el PH, PCO2 y PO2, ofrecen una clara
imagen del nivel de ácidos y bases de un paciente. Es útil para evaluar la respuesta
de las intervenciones terapéuticas, farmacológicas o no farmacológicas.

Fundamento Científico: Los gases arteriales son claves para la evaluación o

seguimiento del estado de un paciente. Es un análisis de sangre que consiste en
una punción en la arteria radial de la muñeca para conocer los niveles de oxígeno,
dióxido de carbono y PH de la sangre con el fin de ayudar a diagnosticar, establecer
la gravedad y hacer un seguimiento de las enfermedades que afectan el intercambio
de gases.

Objetivos:

• Medir la cantidad de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre.

• Contribuir al manejo de pacientes con enfermedades donde la ventilación,
oxigenación y intercambio de gases esté alterado.

Sitios de punción:

Radial: Superficial, de fácil acceso. Se hace prueba de allen o Doppler para valorar
la permeabilidad de la arteria radial y cubital.

Femoral: Fácil acceso. Se debe puncionar con cuidado, acceso. Se debe puncionar
con cuidado, ya no hay circulación colateral.

Braquial: De mayor calibre que la radial. No se debe usar si hay pulsos deficientes,
obesidad debe usar si hay pulsos deficientes, obesidad y shock.

Material y Equipo.

• Jeringa.
• Aguja de calibre pequeño.

170
 • Anticoagulante.
• Yelco número 20.
• Gasas.
• Algodón.
• Guantes.

Indicadores:

Ph: Determina acidez/alcalinidad.

PCO2: Existencia de desbalance respiratorio y representa ventilación alveolar.

PO2: Presión de oxigeno enviado por los pulmones a la sangre.

HCO3: Determina el desbalance metabólico.

SO2: Indicativo de cuanta hemoglobina está saturada con oxígeno. Afectada por el
PH, PCO2, y la temperatura del paciente.

Valores normales:

Procedimiento:

1. Identificar al paciente.

171
 2. Explicar el procedimiento a la madre y al niño si corresponde, para facilitar la
cooperación.
3. Realizar lavado de manos.
4. Colocarse los guantes.
5. Palpar arteria según los dedos índice y medio.
6. Desinfectar la zona de punción con la gasa y desinfectante respetando los
principios de asepsia.
7. Realizar la punción con la mano dominante.
8. Observar la aparición del flujo sanguíneo retrógrado sin necesidad de aspirar.
9. Extraer la muestra, evitando la entrada de aire.
10. Retirar la aguja y jeringa.
11. Presionar sobre el punto de punción con una gasa firme, entre 5 a 10
minutos.
12. Colocar apósito compresivo.
13. Agitar ligeramente la muestra para evitar coagulación.
14. Eliminar burbujas de aire, y etiquetar.

Cuidados y precauciones:

• Elegir una arteria fácilmente accesible.

• Tras la punción, controlar el pulso cada 10 minutos durante media hora para
asegurar que no hay lesión en la arteria o nervio.
• Se debe diferenciar la sangre arterial de la sangre venosa. Si al realizar la
punción, la sangre subió el embolo de la jeringa sin necesidad de aspirar y
con pulso, la presión ha sido arterial.

172
DE SIGNOS VITALES PEDIATRICOS

173
173
 Monitores de signos vitales pediátricos.

Concepto: El monitor de signos vitales es un dispositivo encargado de la vigilancia

de los signos vitales del paciente, que se encarga de recoger, mostrar y almacenar
los signos vitales con el fin de interpretar, detectar y evaluar alteraciones de forma
eficaz, anticipándose a las posibles complicaciones.

Fundamentación Científica: Los signos vitales son la manifestación externa de las

funciones vitales básicas, tales como la respiración, circulación y metabolismo, los
cuales son susceptibles de evaluar mediante un examen físico y medirse a través
de instrumentos. Sus variaciones expresan cambios que ocurren en el organismo
tanto de índole fisiológico como patológico.

Monitorización no invasiva: Mediante constantes vitales sin lesión de tejidos. Los

principales parámetros en la monitorización no invasiva son:

• Frecuencia cardiaca.
• Frecuencia respiratoria.
• Presión arterial.
• Saturación de oxígeno.
• Temperatura corporal periférica.

Todos estos signos, junto con la exploración y observación del niño ayudara a
realizar una buena lectura de las alteraciones que se puedan producir y actuar de
forma adecuada sabiendo identificar alarmas y así prevenir complicaciones.

Monitorización cardiaca: Conector con 3 cables

(Convencional) o 5 cables. (ECG Completo)
Nos muestra la actividad cardiaca y respiratoria.
La frecuencia cardiaca es la velocidad del pulso

174
expresada en latidos por minuto y se puede obtener de forma manual, o de forma
continua mediante un monitor con ECG, ue permite ver la frecuencia cardiaca y el
rito.

Monitorización respiratoria: Monitoriza la frecuencia de respiraciones por minuto

y patrón respiratorio. Se contabiliza de forma manual o de forma continua mediante
un monitor que ofrece un dato numérico (fr) y una onda que nos indica el tipo de
respiración.

Monitorización de la presión arterial: Se puede

medir de forma intermitente mediante manguitos

neumáticos adaptados al tamaño y edad del niño.

Pulsioximetría: Informa de la saturación de oxigeno de la hemoglobina en el interior

de los vasos sanguíneos a través de la piel, se obtiene mediante un sensor colocado
en la piel del niño que posee un emisor de luz, y lo transfiere al monitor que nos
indica la saturación de hemoglobina y la frecuencia cardiaca.

Monitorización invasiva: A través de sensores intravasculares tipo:

• Catéter Swan-Ganz.
• PICCO.
• Paratrend (En RN críticos, progresándolo 10-12 cm a través de la arteria
femoral quedando en posición central. (Aorta Diafragmática)

Consideraciones especiales:

Se debe seleccionar en el monitor el tipo de paciente. (Neonatal, pediátrico o adulto)

Ya que este factor determinará la presión de inflado.

Se debe rotar el manguito cada 4-6 horas o más frecuente si la situación del niño lo
precisa. (Observar la zona de aplicación del manguito, temperatura, color, presencia
de hematomas)

Se debe proteger el sensor de saturación de oxigeno de luz ambiental excesiva ya

que puede dar lecturas.

175
Cardiaco.

176
176
 Monitoreo Cardiaco.

Concepto: Procedimiento que procesa y muestra los parámetros fisiológicos de un

paciente conectado a este. Para lograrlo, se utilizan señales eléctricas del corazón
para desplegar gráficamente su estado funcional.

Opera con el uso de electrodos conectados al paciente que transforman la corriente

iónica del corazón humano en corriente electrónica de baja amplitud. A su vez se
amplifica para poder ser digitalizada.

Fundamento Científico: Los electrodos deben estar organizados en una manera

especifica en primer lugar para lograr la mejor recepción de la señal y tener mejor
lectura de los datos. Los electrodos deben estar correctamente organizados para
que representen correctamente la frecuencia.

La monitorización se realiza en base a

Electrodos y derivaciones.

• Se ubican en:
• E: En el quinto espacio intercostal, en
• La región inferior del cuerpo del esternón.
• A: En la línea medio axilar izquierda a
la misma altura que el electrodo E.
• S: En el manubrio del esternón.
• I: En la línea medioaxilar derecha a la misma altura que el electrodo E.
• G: Hipocondrio derecho.

177
178
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