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  • Bienestar Universitario Formato de Remisión Interna

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    Este documento es un formato de remisión interna para el bienestar universitario. Proporciona espacios para incluir los datos personales del paciente remitido, la área o nombre a la que se remite al paciente, y cualquier recomendación relevante.

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    Bienestar Universitario Código:

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    Formato de remisión interna
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    1. DATOS PERSONALES DEL REMITIDO


    Nombres y Apellidos:
    Edad: Lugar y Fecha de Nacimiento:
    Sexo: Dirección:
    Escuela o dependencia:
    Escolaridad:
    Teléfono:

    REMITE PACIENTE A:

    ÁREA NOMBRE:

    2. MOTIVO DE LA REMISION

    3. RECOMENDACIONES

    Funcionario que
    remite

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