María Paula Cruz Alarcón

IX semestre- Urología
Trauma urológico • Es importante saber qué tipo de trauma porque de eso depende
manejo
Dr. Rubiano
• Trauma renal menor: grado 1,2 y 3. Manejo médico
Trauma renal estabilizando paciente, reanimación con LEV y esperar, no se
hace nada por no compromiso de sistema colector.
Generalidades:
• Grado 2 laceración <1 cm
• 1-5% de todos los casos de traumatismo • Grado 3 >1 cm, pero no afecta sistema colector
• 8-10% de lesiones abdominales y 77-100% de lesiones • Grado 4 ya aparece lesión de sistema colector puede
penetrantes extravasarse a peritoneo (orina en retroperitoneo forma una
• Avance tecnológico + estrategias terapéuticas colección; un urinoma que eventualmente sea necesario drenar
• Menos intervenciones quirúrgicas → antes era más cx, pero o incluso uno tenga que operar a este paciente). Daño del
ahora es más conservador el manejo del trauma. sistema colector, hacia la pelvis, compromiso vascular
• Aumento de preservación renal • Grado 5 hay un estallido renal múltiples lesiones o una lesión
• Disponibilidad de derivaciones urinarias pensando en del pedículo
preservación de la función renal • Grado 3, 4 y 5 son urgencias médicas, pueden poner en peligro
la vida la paciente
Trauma renal:

Mecanismo de lesión:

• Tx cerrado: 50% accidentes de tráfico

o Colisión frontal – lateral
o Aceleración y desaceleración
o Laceración renal y vascular (10-15%)
o Se ve mucho en la clínica, más por accidentes de
tránsito en la autopista.
• Tx penetrante: bala y arma blanca (alto en nuestro país)
• Lesiones iatrogénicas → NLP, bx renal, cateterismo, trasplante,
nefrectomía percutánea.
Dx:
Clasificación (AAST):
• Anamnesis y evaluación física: disfunción orgánica preexistente
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• Si paciente tiene algún tipo de patología o comorbilidad • ¿Qué se puede hacer de imágenes? → comenzar de pronto con
preexistente que pueda condicionar un FR o condición de TAC con contraste para determinar compromiso de órgano
labilidad adicional: extra urinario, hacer una ecografía, pielografía IV depende de
o Si tiene nefropatía, ERC; hidronefrosis, cálculos, quistes, indicaicones.
tumores (4-22%)
Ecografía:
o Tener lesiones preexistentes hace que se lesionen +
fácilmente • Evaluación primaria → si hay colección, hematoma, urinoma
• Estabilidad hemodinámica → mirarlo bien, no todo paciente • Evaluación seriada → hacer seguimiento del trauma. Evaluación
que llegue se le puede hacer estudio radiológico, sino que hay seriada es seguimiento del trauma que seguramente no se va a
que considerar como está su condición hemodinámica. operar
• Exploración física: podemos encontrar signos de trauma como: • Podría ser primaria
o Hematuria • Mirar realmente la integridad del parénquima
o Dolor lumbar • No es el examen de elección
o Equimosis lumbar
o Abrasiones Pielografía IV convencional:
o Fx costales • Urografía excretora → colocar medio de contraste y tomarla. Se
o Distensión abdominal
puede hacer con equipo de rayos X en rural.
o Masa y dolor a la palpación →es un poco relativo,
• Determinar la extravasación urinaria
porque el riñón es retroperitoneal y está protegido,
• Exclusión renal → no se ve la filtración del riñón, porque está
podría ser tumefacción
excluido, es decir, no está funcionalmente útil
• Evaluación laboratorio:
o CH→ HTO, Hb Pielografía IV intraoperatoria:
o Uroanálisis
• One- Shot
o Nitrogenados →Fx renal por posible estudio
• Paciente inestable
imagenológico con contraste
• Laparotomía inmediata
• Indicaciones para estudio imagenológico en trauma renal
(pregunta de parcial) • Lesión penetrante (fosa renal + hematuria)
o Hematuria macroscópica • Paciente que llega mal y pasan de una a cirugía no saben donde
o Microscópica y Shock → todo paciente con está el trauma, hacerla IV una vez esté estable el paciente se le
microhematuria va para estudio imagenológico pone el contraste y se toman placas intraoperatorias a ver si se
o Tx penetrante orientan por donde fue la lesión.
o Tx pediátrico → SIEMPRE requiere imágenes
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TAC: Estudios isotópicos:

• Es el mejor examen para hacer • Alergia el medio

• Nos dice realmente el tipo de lesión • Paciente para hacer seguimiento de TFG
• Estudio retrospectivo → tasa de positivos durante la evaluación • Evaluación flujo sanguíneo renal con alergia grave
de 298 pacientes • Rara indicación
o 96% con TAC
Tto (pregunta de examen)
o 91% con PIV
o 79% con ecografía Indicaciones exploración renal:
• Extravasación del medio de contraste se puede hacer
• Inestabilidad hemodinámica
RM: • Hematoma perirrenal en expansión o pulsátil → se puede ver
en ecografía renal, al día siguiente después de hacerle un TAC y
• Generalmente no se pide, pero por ejemplo en pacientes
se hace la ecografía y el hematoma está aumentado, el paciente
alérgicos al yodo
puede estar deteriorado o en un paciente con estallido renal.
• Estadificación inicial
• Lesiones vasculorrenales grado 5
• Lesión de sistema colector
• El tto de una lesión renal grave con extravasación urinaria o
• Resultados contradictorios con TAC
fragmentos desvitalizados es controvertido. No obstante, estas
• Si hay extravasación
lesiones llevan a > complicaciones y cx diferida.
Angiografía arteriografía renal: o Cada vez se opera menos el trauma renal, pero hay
controversia en tejido renal que esté deteriorado existe
• Estudio en un paciente en el que no se puede ver riñón→ falta extravasación urinaria, fragmentos desvitalizados,
de visualización renal puede suceder un urinoma o ese tejido desvitalizado
• Laceraciones renales puede llevar a cx diferida. Hay que medir muy bien
• Extravasación urinaria paciente que va a cx.
• Lesión del pedículo → grado 4 y 5. Un paciente estabilizado en
grado 4, en un momento dado si está excluido renalmente Técnicas (según hallazgos)
puede requerir arteriografía renal. Incluso puede ser candidato
• Tto conservador grado 1,2,3 y 4 interrogado
para arteriografía dx, en un momento dado también para
• Nefrorrafia
hemostasia (control radiológico) mediante embolización
• Nefrectomía parcial
selectiva.
• Nefrectomía total
• Control radiológico de la hemorragia
• Si está excluido funcionalmente
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• Embolización selectiva → tto con control radiológico de la • HTA, fístula AV

hemorragia • Pseudoaneurismas
• Lesión de arteria renal, en cuanto a grado 4 operatorio si hay • Obstrucción duodenal (hematoma retroperitoneal)
inestabilidad hemodinámica, si no hay inestabilidad podría
Trauma uréter
ponerle derivación urinaria porque un urinoma podría ser
complicación tardía. • Importante tenerlo en cuenta → Acordarse de que existe
• El grado 4 está muy borderline aparentemente debe operar o • Infrecuente por ubicación, tamaño, movilidad
derivarlo (catéter por extravasación) • Etiología:
• En el grado 4 lo clave es el compromiso del sistema colector, • Iatrogénicas (75%)
hay otro grado 4 que es la disrupción de la adventicia de la o Ginecológicas 73%
arteria renal por aceleración/desaceleración en la que se o Cx general 14%
alcanza a lesionar, pero en cuanto a parénquima la inestabilidad o Urológicas 14%
puede hacer que se opere a paciente o si está estable derivarlo • Tx cerrado (18%) vs Tx penetrante (7%)
(colocarle un catéter) porque hay extravasación urinaria. Hay
controversia. Dx:

Complicaciones • Clínico
o Sospecha dx por lesión penetrante o desaceleración (+
Tempranas en niños)
• Hemorragia o Signos inespecíficos: hematuria, obstrucción TUS,
• Infección fístulas urinarias, sepsis
o Puede haber deterioro clínico por infección
• Absceso perirrenal
o Sospecha en un POP, puede haber lesión por dolor
• Sepsis
intenso, incontinencia diferente, la operaron de
• Fístula urinaria, extravasación
intestino, histerectomía.
• Urinoma (colecciones)
• Radiológico (pielografía IV, retrógrada)
• Alteración SRAA →HTA
o Si hay obstrucción urinaria superior → si está ligado el
Tardías uréter
o Extravasación medio de contraste sin hidronefrosis
• Hemorragia porque está lesionado con solución de continuidad,
• Hidronefrosis orina sale a abdomen puede px peritonitis.
• Urolitiasis o Urografía excretora
• Pielonefritis crónica
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o Uretrografía retrógrada
• Imagen: extravasación de medio de contraste.
Clasificación AAST:
• Grado I-V
• Grado IV, V → aquí ya existe un problema porque hay
disrupción completa de uréter y puede px un grado de
desvascularización < o > de 2cm, eso determina que sea IV o V
• Trauma menor →Grado I-III pensar en hacer derivación urinaria
• En grado mayor estabilizarlo y hacer derivación
Tto:
• Lesiones parciales Grado I y II
o Catéter de autorretención (doble J/DJ) o nefrostomía
o Lesiones intraoperatorias II y III: cierre primario +
catéter + drenaje
• Lesión completa (grado III a V)
o Desbridamiento + catéter DJ + anastomosis + drenaje
Cuadro de lo que se hace
• Si es tercio superior tipo de cx: anastomosis termino terminal o
transureteroureterostomía (quiere decir que se unen los
uréteres por anastomosis), ureterocalicostomía (unir el uréter al
cáliz inferior)
• Tercio medio: también podemos hacer colgajo de vejiga (Boari)
hacer extensión de vejiga hacia arriba para poder hacer
anastomosis ureterovesical
• Tercio inferior: generalmente se hace es reimplante o puede
hacerse un enganche de psoas
• Lesión completa: interposición ileal (colocar un segmento de
íleo) o autotrasplante
Trauma vesical:
Generalidades:
• Lesiones abdominales que requieren cx 2%
• Se presenta MUCHO en fx de pelvis
• Tx cerrado o penetrante 14-33% y simultaneas (intra-extra 2-
20%) con uretra prostatomembranosa (10-29%)
• Accidente automovilístico con vejiga llena
• Causa + frecuente →accidentes de tránsito
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• Fx pélvicas asociadas 70-97% Dx clínico:

o Lesiones vesicales grandes
• Hematuria macroscópica 82% – microhematuria 2-10%
o Lesiones otros órganos >85% con mortalidad 22-44%
• Dolor abdominal 62%
o 25% de lesiones vesicales intraperitoneales sin fx pélvica
• Otros: retención urinaria, hematoma suprapúbico, distensión
• Intraperitoneales podrían ser sin fx pélvica
o Hacer cistografía (sonda Foley, medio de contraste 200- • Llega a urgencias con trauma abdominal, le pasan sonda y tiene
300 con SSN y llena vejiga, toma una rx) hematuria macroscópica.
• Lesiones iatrogénicas III-IV Dx Imágenes:
o Cx abdominal o pélvica 85% (+ que todo cx abiertas a
nivel abdominal o pélvico) • Cistografía (convencional – CistoTAC)
o Cx vaginal anterior 9% • Urografía
o Laparoscopia 6% • Ecografía abdominal
• GO 52-61% • TAC abdominal
• Cx urológica 12-39% • Angiografía
• Cx general 9-26% • RM
• Presencia de lesión vesical + lesión de otros órganos ya sea • Puede no ser solo vejiga, puede ser uréter o riñón → TAC
próstata o por estructuras óseas si incrementa mortalidad abdominal
(simultaneidad de lesión con otros órganos) • Cistoscopia en trauma agudo no está indicado, en trauma
diferido para ver si hay fístula
Clasificación AAST: • Signo de llamarada extravasación intraperitoneal de medio de
• Grado 2 laceración es extraperitoneal <2 cm contraste
• Grado 3 es extraperitoneal >2cm o intraperitoneal <2 cm (punto Tto:
de corte)
• Trauma cerrado (ruptura extraperitoneal) → Derivación
urinaria, excepto si hay:
o Lesión cuello vesical
o Fragmentos óseos (fx)
o Atrapamiento pared vesical
o Porque son lesiones penetrantes, entonces → no es de
manejo conservador; sino exploración cx
• Ruptura intraperitoneal → puede terminar en peritonitis,
exploración cx
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IX semestre- Urología
• Trauma penetrante → requiere exploración cx por posibilidad
de lesión de otros órganos
Trauma uretral:
Consideraciones anatómicas y etiológicas:
• Accidentes de tráfico, caídas y lesiones por aplastamiento → Fx
pélvica→ lesión uretra prostatomemebranosa o posterior
• Todo lo que px compromiso a nivel pélvico puede px
compromiso a nivel de uretra posterior es decir a nivel
prostatomembrannoso
• Trauma cerrado: 90% lesiones uretrales
• Más en hombres → uretra posterior masculina (4-19%) – uretra
femenina (0-6%)
• Fuerza de cizallamiento (aplastamiento)→ fx pélvicas →
transmisión uretra prostatomembranosa
• Iatrogenia → Lo hacen muchos estudiantes, internos, residentes
y urólogos → Pasando sondas
Clasificación:
• Grado IV solución continuidad <2 cm
• Grado IV V extravasación
Dx:
Evaluación clínica
• Sospecha clínica: fx pélvica, Tx periné
o Trauma perineal: el + frecuente es por caída en
bicicleta. Puede romper la uretra posterior.
• Indicadores clínicos:
o Sangre en meato uretral (37-93%)
o Sangre en introito vaginal (80%)
o Hematuria (inicial en la micción)
o Disuria/ retención
o Hematoma “mariposa” a nivel perineal
o Próstata flotante → disrupción completa de la uretra
posterior y la próstata se eleva, no se palpa.
• Sospecha de lesión en uretra →sangre en meato uretral
(uretrorragia)
• Si el paciente está en retención es + probable que sea lesión
uretral que vesical, además si llega con uretrorragia primero
hacer uretrografía antes de pasarle la sonda.
• Puede haber otros tipos de lesiones: lesión por estiramiento,
ruptura parcial con extravasación del medio de contraste, pero
avanza a vejiga no hay mayor problema, seguro no hay que
intervenirlo sino solo con derivación, pero si hay ruptura
completa (grado IV-V) con extravasación del medio de contraste
es evidente aquí la solución de continuidad <2 cm es IV, >2 es V
Exploración radiológica:
• Uretrografia retrógrada
• Ecografía, TAC y RM no tienen cabida en la evaluación inicial
• Si piensa en trauma a otro nivel, si usar otros estudios pero de
resto no
Exploración endoscópica:
María Paula Cruz Alarcón
IX semestre- Urología

• Uretroscopia: sin aplicación inicial en hombres. Lesiones iatrogénicas:

o Inicialmente en trauma agudo no se hace y puede ser
complemento dx en mujer, en hombre no.
• Complemento dx en mujeres

Tto:

• Depende del grado de lesión

• Grado I, (con contusión) no hacer nada, no precisa tto
• Grado II III pueden tratarse de forma conservadora con • Sonda incorrecta
cistostomía suprapúbica o hacer sondaje uretral previa • Transuretral
uretrografía
• Grado IV y V precisan tto agudo (abierto o endoscópico) o Trauma genital:
diferirse haciendo cistostomía y posteriormente hacerle Generalidades:
uretrografía retrograda y una cistografía miccional para saber
que tipo de lesión tiene. • Lesiones traumáticas del aparato GU 2-10 % de ingresos
• Grado VI precisa reparación abierta primaria hospitalarios
• 30-60% con lesión en genitales externos
Lesión uretral anterior:
• Mayor frecuencia entre 15-40 años
• Cerrada: sonda suprapúbica o con sondaje uretral • Tx penetrante de genitales externos 20%
• Abiertas: reparaciones inmediatas (exploración inmediata) • Tx genitales cerrados suelen px de forma unilateral
• La uretroplastia anastomótica: indicada en estenosis <1 cm Tx cerrado:
• Estenosis más largas: uretroplastia con colgajo
• Lesión uretral femenina→ con reparación primaria • Pene (fx)
• Escroto (ecografía)
Lesión uretral posterior:
• Vulva (RS, agresión, parto)
• Ruptura parcial: sonda uretral o de cistostomía Tx penetrante:
• Ruptura completa:
o Tto agudo: realineación endoscópica primaria, • Proyectil arma de fuego (penetrante, perforante y avulsiva)
uretroplastia abierta inmediata (experimental) o Baja velocidad 200 m/seg
o Tto diferido: uretroplastia primaria, uretroplastia formal o Alta velocidad
diferida, incisión endoscópica diferida • Mordedura de animales
María Paula Cruz Alarcón
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Pene: hematoma, edematizado, trauma coital.

• Puede tener fx del cuerpo cavernoso con rápida progresión

• Fx de túnica albugínea

Tto trauma pene:

• Tx cerrado:
o Hematoma: conservador
o Laceración de la túnica albugínea: cx
o Si se identifica en urgencias de una llamar a urólogo
o Trauma coital
• Tx penetrante:
o Fascia de Buck intacta: manejo conservador
o Lesión grave: exploración + desbridamiento

Tto testículo:

• Tx cerrado:
o Hematocele menor 3: manejo conservador
o Hematocele mayor volumen de ese hematocele supere
por lo menos el doble del testículo contralateral
seguramente va a cx
- Desbridamiento
- Fijación
• Tx penetrante →siempre exploración cx
o Exploración cx + desbridamiento
o Vasovasostomía (+) cuando haya lesión del conducto
deferente
o Orquiectomía → lesiones muy extensas.