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  • FORMATO DE CONFOMIDAD DE SERVICIOS Case

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    Este documento es un formato de conformidad de servicios para ESSALUD que incluye secciones para registrar datos del proveedor, la descripción y cantidad de servicios prestados, el costo del servicio, observaciones y recomendaciones. Finalmente, se evalúa la calidad del servicio prestado y se da la conformidad de los servicios firmada por los jefes de servicio, departamento y el director del establecimiento.

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    FORMATO DE CONFOMIDAD DE SERVICIOS case

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    ANEXO 01

    FORMATO DE CONFORMIDAD DE SERVICIOS


    SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD-RED ASISTENCIAL AREQUIPA
    Establecimiento de Salud:
    Departamento :
    Servicio :

    DATOS DE PROVEEDOR
    Nombres y apellidos del
    proveedor:
    Nro. de Orden de Servicio :
    Periodo contratado :
    Periodo de conformidad :
    Descripción N° Indicador de
    rendimiento
    Producción y/o servicios N° Atenciones Consulta externa
    según Orden de servicio – N° Procedimientos
    Adjuntar evidencia N° Cirugías
    Otros (especificar )

    COSTO DEL SERVICIO


    Pago a realizar

    OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
    Observaciones :

    Recomendaciones :

    El servicio Contratado en el presente periodo ha sido calificado como


    a) Muy Bueno b) Bueno c) Deficiente
    Visto los documentos sustentatorios se da la conformidad de los servicios:

    FIRMA JEFE DE SERVICIO FIRMA JEFE DE DEPARTAMENTO

    DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO

    Arequipa, de del 2020.

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