CETOACIDOSIS DIABETICA

Dr. Rafael Velsquez V. Mdico Asistente Serv. Emergencia Adultos-HNERM

CETOACIDOSIS DIABTICA

Junto con EHH :2 ms Graves Complicaciones metablicas agudas de la DM y sus principales causas de admisin. Una de la mas importante y frecuente Emergencia Endocrino metablica 500mil das hospitalizaciones al ao. Costo:2400 millones de dlares. Triada: -Hiperglicemia no controlada, -Acidosis metablica, -Aumento en la concentracin de cuerpos cetnicos

CETOACIDOSIS DIABTICA
A consecuencia de: -Deficiencia absoluta o relativa de insulina -Aumento de hormonas contra reguladoras (Glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). La mayora: DM -1(autoinmune) DM -2 : En riesgo durante estrs catablica de una enfermedad aguda (trauma, ciruga o infecciones)

EPIDEMIOLOGA

Incidencia anual: 4-8 episodios por cada 1000 pacientes Representa el 14% de todos los ingresos de pctes. Diabticos Es causa del 20-30% de las formas de ptacin. de una DM Forma de inicio de 25-40% de nios con DM-1 Hospitalizaciones por CAD estn aumentando (USA): 35% entre 1996-2006 En el 2006: 136,510 casos

EPIDEMIOLOGA

Edad:

56%:18-44 aos 24%:45-65 aos 18%:<20 aos DM-1: 2/3 DM-2: 1/3 Mujer/hombre: 1/1 Blancos: 45% Mortalidad: Causa ms comn en nios y adolecentes con DM1. En <10 aos causa 70% muertes relac. con DM . Mitad de todas las muertes de DM < de 24 aos. Constituye el 16% de todas las muertes relacionadas con DM

EPIDEMIOLOGA
< del 1% en adultos >5% en ancianos que presentan comorbilidad que amenazan la vida. Tasa de Mortalidad Global : 2 % Pronstico :Pobre: extremos de la vida en coma Hipotensin comorbilidades graves

PATOGNESIS
Acontecimientos que llevaron a Hiperglicemia y Cetoacidosis: Diminucin de la concentracin de insulina Aumento en la concentracin de hormonas contra reguladoras en el Hgado y Tej. Adiposo Hiperglicemia: Aumento de Gluconeognesis Glucogenlisis Acelerada Deterioro en el uso de glucosa por tejidos perifricos

PATOGNESIS
Magnificado por: Resistencia Transitoria a la Insulina Por:-desequilibrio de la hormona en si -elevada concentracin de cidos grasos libres Cetonemia y Acidosis Metablica: -Liberacin de cidos grasos libres (liplisis) -Oxidacin heptica de cidos grasos libres a cuerpos cetnicos ( hidroxi butirato, Acetoacetato)

PATOGNESIS

Ac. Lctico y C. Cetnicos en sangre sin Mec. Compensatorios adecuados: Acidosis Metablica con Anin GAP elevado (>14) Cuando se sobrepasa Umbral normal de reabsorcin renal de glucosa (240mg/dl): Glucosuria Cuando Hipovolemia lleva a Dao Renal: Aumenta Hiperglicemia. Se elimina agua, Na., K., P., Mg. Hiperglicemia se asocia a Estado Inflamatorio Grave:

PATOGNESIS
-Aumento de citocinas proinflamatorias (FNT , interleukina , 6 y 8). -Aumento de PCR y peroxidacin de lpidos. Todo retorna a la normalidad con la terapia de insulina y la hidratacin dentro de las primeras 24h. El factor procoagulante y los estados inflamatorios pueden explicar la asociacin de la crisis de hiperglicemia con un estado de hipercoagulabilidad.

FACTORES DESENCADENANTES

Infeccin (30-39%) Interrupcin o Inadecuada terapia con insulina (21-49%: Mas frecuente en pediatra) Pancreatitis, IMA, ACB y Drogas. DM debutante (20-30%) No identificable ( 2 a 10%) En jvenes: problemas psicolgicos / trastornos de la alimentacin: Factor contribuyente en 20% de CAD recurrente. Otros: miedo a ganancia de peso, estrs de las enfermedades crnicas, Hipoglicemia, rebelin contra la autoridad. .

FACTORES DESENCADENANTES
Antes de 1993: Frecuente en uso de insulina SC en infusin continua Medicamentos: ( que alteran el metabolismo de los carbohidrato) Esteroides, tiazidas, agentes simpticos mimticos, antisicticos. Mecanismos: Induccin de resistencia perifrica a la insulina y la influencia directa sobre la funcin de clulas del pncreas.

FACTORES DESENCADENANTES
En DM-2: Aumenta casos de CAD sin causa precipitante en nios, adolescentes y adultos Estudio en Hispanos y Afroamericanos: ms de la mitad de adultos con Dx debut de CAD tienen DM-2. Generalmente requieren corto tiempo de insulina y luego dieta ms Hipoglicemiantes Orales. El perfil de requerimiento de insulina transitoria despus de CAD es nico y ha sido identificado principalmente en negros e hispanos.

FACTORES DESENCADENANTES

Literatura lo menciona como: DM-1 idioptica, DM atpica, Diabetes Faltbush, diabetes tipo 1.5 y recientemente: DM-2 propensa a cetosis. Al presentarse: Deterioro notable en la secrecin y en la accin de la insulina. Pero manejo agresivo con insulina mejora su secrecin y accin a niveles similares a los diabticos tipo 2 Reportes: Recuperacin pronta a niveles normoglicmicos asociada a mayor recuperacin en la secrecin de insulina basal y estimulada, y que a los 10 aos pos inicio de DM, 40% no requieren insulina.

DIAGNSTICO
Historia y Examen Fsico La Evolucin del episodio agudo del CAD es ms Corta que en EHH. Los Sx. de DM mal controlada pueden estar varios das pero alteracin metablica de ceto acidosis suele evolucionar en corto tiempo (<24h) A veces Sx. Previos evolucionan ms rpido o son muy sutiles antes de CAD. CC Clsico: poliuria, polidipsia, prdida de peso, vmitos, deshidratacin, alteracin del estado mental. Sgs.: Turgencia de piel, taquicardia, respiracin de kussmaul e Hipotensin

DIAGNSTICO

Puede haber fiebre aunque tambin temperatura normal o hipotermia( Sg.mal pronstico) Dolor abdominal es frecuente en CAD (>mayor de 50%)

Hallazgos de laboratorio Incluyen: GUC,electrolitos, osmolalidad, cetona en suero y orina, anlisis de orina, hemograma, AGA, EKG, Rx. Trax, cultivo de sangre orina y esputo. Gravedad de CAD depende de gravedad de acidosis metablica y presencia de estado mental alterado.

DIAGNSTICO
Caracterstica: Elevacin de la concentracin total de cetonas en sangre. Nivel de acetona y acetato: Mediante Rx. Nitroprusiato (puede subestimar gravedad) Medir concentracin de hidroxibutirato (principal producto metablico en CAD) Acidosis metablica con aumento de Anin GAP: Por acumulacin de cetocidos.

DIAGNSTICO

Hiperglicemia: Criterio Clave, pero : -Amplio rango de niveles sricos de glicemia a la admisin(inclusive normal o casi normal) -Los cuales son independientes de la gravedad de la CAD 10% de CAD se presentan al ingreso con Euglicemia (<250 mg/dl) causa: combinacin de factores Leucocitosis: 10 a 15mil es habitual, no necesariamente indica infeccin. Valor > de 25mil si est asociado a infeccin Aumento de leucocitos: estrs y tal vez por nivel alto de cortisol y NAd.

DIAGNSTICO

Sodio: Generalmente bajo: flujo osmtico de agua de IC a EC cuando hay Hiperglicemia Sodio normal o alto indican mayor prdida de agua libre. Correccin: aumentar 1.6 mg/dl por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl. Osmolalidad: Relacin directa con Estado Mental (>320mOsm.)

DIAGNSTICO

Potasio (K): Puede estar aumentado : IC EC por : -Deficiencia de Insulina -Acidemia -Hipertonicidad Si Concentracin es Normal o baja: Deficiencia Severa Global de K Nec.: Monitoreo y reposicin inmediata porq Tto. Disminuye ms el K : Trast. Ritmo Card. Hiperamilasemia: Reporte: En 21-79% de CAD Poca correlacin entre Grado de Hiperamilasemia y Sx. GInt. o estudios de Imgenes.

DIAGNSTICO
Mejor Lipasa para D/C Pancreatitis ,aunque a veces Aumento de lipasa en CAD sin Pancreatitis

Dx. Diferencial
No todos los pctes. con Cetoacidosis tienen CAD: Cetosis por Hambre y Cetoacidosis OH se diferencian por: H.C. y Nivel de Glucosa (desde lig. Alto hasta Hipoglicemia) Cetoacidosis OH: Acidosis profunda Cetosis por Hambre: Bicarbonato raro < 18 meq/lt Otras causas de Acidosis Metab. con Anin GAP elevado:

DIAGNSTICO
-Acidosis lactica (cuidado aumento en hipovolemia severa) -Ingesta de Salicilato -Ingesta de Metanol, Etilenglicol, y Paraldehido -I.Renal Aguda o Crnica Reag. Buscar historia de Abuso de Drogas ( medir salicilatos y metanol) Si Cristales de Oxalato en orina: Ingesta de Etilenglicol Olor caract. En respiracin: Ingesta de Paraldehido Uso de Cocana: F.R. independt. Para CAD recurrente

TRATAMIENTO
El xito del Tto. Requiere Correccin de: Deshidratacin Hiperglicemia Desequilibrio Metab.-electroltico Identificar eventos comorbidos precipitantes Princp. : Monitorear al Paciente Frecuentemente

TRATAMIENTO
FluidoTerapia
Tp.Inicial. Objetivo: Expansin del Volumen I.Vascular, Intersticial e I.Cel Restauracin de la Perfusin Renal Solucin Salina (SS: ClNa0.9%): 15-20 ml/Kg o 1 a 1.5 lt durante Primera Hora (Sino prob. Cardiaco) Luego: Eleccin de Fluido de Reemplazo depende de Hemodinmica, del Estado de Hidratacin, Nivel de e srico y Flujo de Orina En General: ClNa0.45% : 250-500 ml/h ( Si Na N Alto) ClNa 0.9% si Na bajo

TRATAMIENTO
Otros autores: 500ml/h x 2-4 h. Luego 250 ml /h x 8 h. hasta Estab. Hemodinamica y luego SS 0.45% En Nios: SS 0.9% 10-20 ml/Kg Primera hora repetir bolos si es necesario ( Max.: 50ml/Kg en 4 h.) luego en prom. : 5 ml/Kg/h x 48h (segn deficit) El xito depende de: Monitoreo Hemodinmico ( PA) Medicin Entrada/Salida de fluidos Valores de laboratorio y Exmen Clnico
El Reemplazo de Fluidos debe corregir Dficit en Primeras 24 horas

TRATAMIENTO
En pctes. con problemas Renal o Cardiaco: - -Monitoreo Osm. Serica - -Eval. Frecuente del Estado de Funcin Cardiaca, Renal y Mental Durante la Resucitacin con Fluidos para: Evitar Sobrecarga Iatrognica de Fluidos Rehidratacin Agresiva mejora Rpta. a Tp. de Insulina a bajas dosis. Duracin media hasta G < 250 y pH > 7.3 ms HCO3 > 18 es de 6 y 12 horas respectiv. (Correccin ms rap.Hiperglicemia)

TRATAMIENTO
Cuando Glicemia alrededor 200mg/dl adicionar Dextrosa 5% a fluidos p permitir continuar Infusin Insulina hasta Controlar Cetonemia y Evitar Hipoglicemia

TRATAMIENTO
Terapia con Insulina
Pilar en el Tto.de CAD: Adm. Insulina por Infusin EV continua por Adm. frecuente Va IM SC Va EV : Preferida, Vida media corta, fcil titulacin Va SC : Vida madia larga, Retardado inicio de Ax. Numerosos Estudios Prospectivos: Insulina regular a dosis baja por Infusin EV es suficiente para la recuperacin exitosa Antes: Bolo inicio: 0.1U/Kg, Infusin: 0.1U/Kg/h Reciente Estudio: Bolo inicial no necesario Infusin: 0.14U/Kg/h (Evitar dosis <0.1U)

TRATAMIENTO
Rpta. adecuada: Disminuir Glicemia: 50-75 mg/dl/h sino (despus de 1ra. Hora): Aumentar Veloc. Infusin c/ hora hasta lograr objetivo Cuando G : 200 mg% , disminuir veloc.: 0.020.05U/Kg/h y Aadir simultneamente Dextrosa a los fluidos EV A partir de entonces: Ajustar veloc. Infusin Insulina o [ ] dextrosa para: Glicemia : 150 a 200 mg/dl Hasta que Cetoacidosis sea resuelta Alternativa eficaz: uso de anlogos de insulina SC de ax. rpida

TRATAMIENTO
Estudio: Tto.de CAD Leve y Mod. con Insulina SC de ax. Rpida cada 1-2 h en Unidad no Intensiva, es tan segura y efectiva como el tto. EV en UCI (Promedio de dism. Glicemia y duracin de Tto.: Similares)

TRATAMIENTO
Potasio

Es frecuente HiperK Leve a mod. A pesar de prdida total corporal (300 1000 mEq/L) La [ ] disminuye ante: Tp. con Insulina, Correccin de acidosis y expansin de Volumen Evitar HipoK: iniciar reposicin luego que nivel est por debajo de lmite superior normal (5-5.2 meq/l) Objetivo: Mantener : 4 5 mEq/L Dosis: 20-30 mEq en cada litro de fluido a infundir Rara vez HipoK significativa, si es as: Iniciar K junto con reposic. Fluidos y retrasar Insulina hasta K>3.3 mEq/L (evitar arritmias malignas y debilidad Musc. Resp.)

TRATAMIENTO
Bicarbonato
Uso controversial en CAD: Durante el Tto. Al disminuir C. Cetnicos habr aumento adecuado de Bicarbonato excepto en Acidosis Severa Ac. Metab. Severa : Alt. Contractib. Miocardio, Hipotensin, vasodilat. Cerebral y Coma Estudio Prospectivo-Aleatorizado: Pctes. CAD no beneficio en Morbimortalidad con Tto. con Bicarbonato cuando pH a la Adm.: 6.9 7.1 No Mejora en Funciones Cardiaca o Neurolg. o en Tasa de recuperacin de hipeglicemia y Cetoacidosis Efectos Nocivos: Aum. Riesgo HipoK , Dism. Consumo O tisular, Edema cerebral, desarrollo de Acidosis Paradjica del SNC

TRATAMIENTO
No Reportes sobre uso Bicarbonato en CAD y pH < 6.9 Debido a efectos vasculares severos por Ac. Metab. Severa: Se recomienda uso en adultos con pH<6.9: 100 mmol de HCONa en 400ml Sol.Isotonica con 20 mEq de KCl : 200ml/h por 2 h. Si pH<7.0 , repetir cada 2 h hasta pH>7.0 (alternativa: pH 6.9-7.0: 50mmol. en 200ml) Otros: Si pH<7.0 pos expansin inicial a la 1ra. hora: Adm.:1-2 mEq/Kg. en bolo

TRATAMIENTO
Fosfato A pesar de dficit corporal total en CAD ( 1 mmol/Kg ), fosfato srico suele estar Normal o Alto a la Adm [ ] fosfato disminuye con Tp. Insulina Estudios Prosp.Aleatoriz.: No efecto beneficioso en Evol. Clnica al restituir Fosfato, puede provocar HipoCa severa si sobrecarga de P Sin embargo: Evitar potencial debilidad muscular esquelet.cardiaca y depresin respiratoria por HipoP

TRATAMIENTO
Reemplazar cuidadoso puede estar indicado en pctes. con : -Disfuncin cardiaca - Anemia - Depresin Resp. y - Fosfato srico < 1 mg/dl Si es necesario: 20-30 mEq/l Fosfato de Potasio aadir a los fluidos de reemplazo. Alternativa: Al reponer K: 2/3 KCl , 1/3 Fosfato K Dosis Max.: 4.5mmol/h (1.5ml/h Fosfato K)

TRATAMIENTO
Transicin a Insulina SC
Tto Va EV hasta resolver: Hiperglicemia y Cetoacidosis Criterios: Glicemia< 200mg/dl y 2 de los siguientes: Bicarbonato Na > 15 mEq/lt pH venoso > 7.30 Anin GAP < 12 mEq/l Recin iniciar Insulina SC Para prevenir recurrencia durante transicin : Permitir Superposicin de 1 a 2 horas entre suspensin de Insulina EV e inicio SC

TRATAMIENTO
Algunos autores: Mantener Infusin hasta que Bicarbonato >=18 por al menos 7 horas (previene recaida CAD) Si pcte. No Tolera VO o debe permanecer en ayunas: Continuar Insulina EV y reposicin de fluidos. Se puede aadir suplementos necesarios de Insulina C c/4h (5 U por cada 50mg por encima de 150mg/dl) Si pcte. Puede comer y tiene DM conocida: Insulinas a dosis previas a CAD siempre que controle Glicemia correctamente

TRATAMIENTO
En pctes. Sin tto. Previo con Insulina: Iniciar a dosis: 0.5-0.8 U/Kg/ da (Insulina regular y NPH en 2, max.3 dosis al da) Clculo segn mas reciente y estable Vel. Infusin: (U/h) x 24h x 0.66 : Fraccionar Dosis Total: 2/3 antes del Desayuno 1/3 antes de Cena cada uno ser mezcla de : 2/3 Insulina NPH 1/3 Insulina Cristalina Recientemente se ha propuesto: Insulina Basal y Anlogo de ax. Rpida (Rgimen ms Fisiolgico)

TRATAMIENTO
Ensayo Aleatorio: Similares resultados en control de glicemia: Insulina NPH + Insulina regular ( 2vd ) vs Rgimen Bolo-Basal de Glargina (1vd)+Glusina antes de comidas Sin embargo tto. Con Bolo-Basal se asocia a menor frecuencia de Hipoglicemia (15% vs 41%) Monitoreo posterior: Glicemia antes de alimentos, al acostarse ya las 3 am.

TRATAMIENTO
Complicaciones Frecuentes: Hipoglicemia e HipoK en tto agresivo con Insulina y Bicarbonato, aunque menos frec. Si Tp. Insulina dosis baja Monitoreo estricto de glicemia es necesario (c /1-2h): No manifestac. Adrenrgicas (diaforesis, taquicardia, ansiedad, hambre, fatiga) Acidosis hiperclormica sin brecha aninica se ve durante fase de recuperacin, se autolimita con pocas consecuencias clnicas.

TRATAMIENTO
Edema Cerebral: entre 0.3 1.0% de CAD en nios (hasta 13%), es poco frecuente en adultos Mortalidad: 20-40% , representa 57-87% de todas las muertes por CAD en nios CC : Cefalea, deterioro conciencia, alt. Pupila, convulsiones, papiledema, elevacin PA y Paro Resp. (Isquemia/Hipoxia Cerebral, Aumento FSC, rpido pase fluidos EC al IC por cambio en Osmolalidad) Prevencin: Evitar exceso hidratacin, Disminucin gradual de glicemia y osmolaridad Manejo: Manitol y VM

TRATAMIENTO
Otras Complicaciones: - Hipoxia y Edema Pulmonar no cardiognico - Acidosis Resp. - Shock - Arritmias - Insuf. Cardiaca - Insuf. Renal Ag - Dilatacin Gstrica aguda