“AÑO 

DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

SOLICITUD: REEMBOLSO POR TRASLADO DE

PACIENTE EN EMERGENCIA

Dr. Pedro Antonio DUEÑAS CRISPIN

Director UDR Huancavelica –SIS
Yo, ANALISSA TORRE
PALOMINO identificada con dni Nº
44639392 domiciliada en el jr Sinchi
Roca 226 del distrito y provincia de
Huancavelica, coordinadora de la
unidad de aseguramiento y
prestaciones de la red de salud
Huancavelica, Ante Ud me presento
y expongo.

Que el día 23 del mes de marzo del presente año se realizó el traslado del paciente
NATEROS FLORES SOLEDAD identificada con DNI Nº 71521843 código del afiliación 130-
2-71521843 teniendo como diagnóstico: SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO
RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION CIE10: Z359; OTRAS COMPLICACIONES
ESPECIFICADAS DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTO CIE10: O758 que motivaron
su traslado del C.S. Añancusi al C.S. Paucara a las 01:15 horas, utilizando 8 galones de
combustible para el traslado del paciente con movilidad ambulancia.

CONCEPTO CANTIDAD DE COSTO MONTO TOTAL

GALONES UNITARIO

CONBUSTIBLE 8 S/20.70 165.60

VIATICOS
TOTAL 8 s/ 20.70 165.60

POR LO EXPUESTO

Ruego a usted a reconocer el reembolso de traslado de paciente, por ser de justicia que
espero alcanzar.

Huancavelica, 23 de marzo del 2023

Atentamente

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

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INFORME N° 005- 2023/GOB.REG.HVCA/DIRESA-RSHVCA

A :LIC, GLADYS CCENTE VARGAS

jefe del C.S AÑANCUSI

ASUNTO : INFORME DE TRASLADO DE PACIENTE EN EMERGENCIA.

FECHA HUANCAVELICA, 23 DE MARZO DEL 2023

Es grato dirigirme para saludarlo cordialmente sobre el traslado de emergencia que se detalla a
continuación:
I. DETALLE DE LA REFERENCIA O CONTRAREFERENCIA:
 NOMBRE Y APELLIDOS : NATEROS FLORES SOLEDAD
 N° DE AFILIACION : 130-2-71521843
 EDAD : 24 AÑOS
 DIAGNOSTICOS :
SUPERVISION DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION
CIE10: Z359
OTRAS COMPLICACIONES ESPECIFICADAS DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL
PARTO CIE10: O758
 FECHA DE REFERENCIA : 23 DE MARZO DEL 2023
 EE.SS. DE ORIGEN : C. S. AÑANCUSI
 PERSONAL QUE ACOMPAÑA : OBST. MIRIAM ORDOÑEZ SANCHEZ
 CONDUCTOR : AMARICO QUISPE ROJAS
 UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA (PLACA 41154)
 RESULTADO DE LA COMISION : SATISFACTORIO
 DETALLE DE INCONVENIENTES : PACIENTE REFERIDO CON AMBULANCIA DE AÑANCUSI
 N° DE GALONES : 8 GALONES
 HORA DE SALIDA DE ORIGEN DE REFERENCIA: 01:15 HORAS
 HORA DE LLEGADA AL DESTINO DE REFERENCIA: 03:18 HORAS
 HORA DE RETORNO AL EE. SS : 5:00 AM
 OCURRENCIAS : NINGUNO
 TIEMPO EMPLEADO : 3 HORAS, 45 MINUTOS

Es todo cuanto informo a Ud. para su conocimiento y fines pertinentes.

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

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DECLARACION JURADA TRASLADO DE PACIENTE EN AMBULANCIA

Yo, AMERICO QUISPE ROJAS identificado(a) con DNI N° 70360606 Domiciliado C.P.
AÑANCUSI declaró bajo juramento haber recibido 8 galones de combustible de la unidad de
aseguramiento y prestaciones de la Red de Salud de Huancavelica por concepto de traslado
de paciente en emergencia NATEROS FLORES SOLEDAD y su acompañante, al CENTRO DE
SALUD PAUCARA Siendo la unidad móvil Ambulancia con placa 41154 habiendo empleado 2
HORAS 3 MINUTOS, en llegar al establecimiento de referencia.

Por la presente declaro bajo juramento haber recibido 8 galones de combustible. Dando fe
suscrito del presente, siendo las 01:15 horas del día 23 del mes de MARZO del 2023 en la
localidad de AÑANCUSI.

……………………………………………..………
…………………………………………..………
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA
FIRMA DEL PERSONAL DEL
UNIDAD DE ASEGURAMIENTO Y
ESTABLECIMIENTO.
PRESTACIONES

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FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA DEL JEFE DEL
ESTABLECIMIENTO

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