R.M. 1275-2021-MINSA/D.A.

321 CÓD: SGSST-CL-01

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE COVID-19 VER: 03

FECHA: /11/2022
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FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID – 19 PARA EL REGRESO O

REINCORPORACIÓN AL TRABAJO DECLARACIÓN JURADA
Empleador: CONSORCIO Ruc:
LUCILA 20609930391

Apellidos y
nombres:
Cargo de DNI:
trabajador:
Dirección: Teléfono:

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes SI NO

síntomas:

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
4. Pérdida del gusto y / o olfato
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales)
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19
Especifique

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

Firma

Huella

Fecha: ……/………/……
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LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA DE LA COVID -19 VER: 03

EN CENTROS DE TRABAJO CON 5 O MÁS FECHA: /11/2022
TRABAJADORES PÁGINA: 2 DE 9

ELEMENTO CUMPLE (SI/NO en/ DETALLES/ PENDIENTES/

proceso) POR MEJORAR

Ventilación de los ambientes del centro de labores (DETALLAR

ESPACIOS)

Se evalúa la condición de salud de todos los trabajadores

periódicamente

1.- Toma de temperatura en forma aleatoria

2.-Ficha de sintomatología de la COVID-19

CASOS SOSPECHOSOS

Aplicación de la Ficha epidemiológica de la COVID-19 establecida

por MINSA a todos los casos sospechosos en el trabajador de bajo
riesgo.

Identificación y aislamiento de casos sospechosos

Identificación de contactos de casos sospechosos

Se realizará seguimiento clínico a distancia diariamente al trabajador

identificado como sospechoso.

MEDIDAS DE HIGIENE

Se aseguran los puntos de lavado de manos con agua potable, jabón

líquido o jabón desinfectante y papel toalla.

Se aseguran puntos de alcohol (al 70% y en gel) para la desinfección

de manos.

Se ubica un punto de lavado o de dispensador de alcohol (al 70% y en

gel) en el ingreso al centro de trabajo.

Se colocan carteles en las partes superiores de los puntos de lavados

para la ejecución adecuada del método de lavado correcto o el uso del
alcohol para la higiene de manos.

SENSIBILIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN DE LA
PREVENCIÓN DEL CONTAGIO EN EL CENTRO DE
TRABAJO

Se difunde información sobre coronavirus y medios de protección en

lugares visibles.

Se difunde la importancia del lavado de manos, toser o estornudar

cubriéndose la boca con la flexura del codo, no tocarse el rostro, entre
otras de higiene.
Todos los trabajadores utilizan mascarilla de acuerdo al nivel de riesgo
del puesto de trabajo.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Ambientes adecuadamente ventilados

Se cumple con el distanciamiento físico de 1 a 1,5 metros entre

trabajadores, además del uso permanente de protector respiratorio, o
doble mascarilla, según corresponda.

Existen medidas de protección a los trabajadores en puestos de

atención al cliente, mediante el empleo de barreras físicas.

Se evitan las conglomeraciones durante el ingreso y la salida del centro

de trabajo

Se establece puntos estratégicos para el acopio y entrega de EPP.

Se entrega EPP de acuerdo con el riesgo del puesto de trabajo

El trabajador utilizara correctamente el EPP

Medidas preventivas colectivas (ejemplo: apoyo emocional, difusión

de información sobre la COVID-19)

VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR

Se controla la temperatura corporal al azar.

Se inicia evaluación médica de síntomas a todo trabajador que presenta

Temperatura corporal mayor a 37.5 °C

Se consideran medidas de salud mental (especificar)

Se les indica aislamiento domiciliario cubierto por descanso médico

por un tiempo no menos de (14) días a aquellos trabajadores
diagnosticados con la COVID-19.

Se les otorga licencia por un tiempo de catorce (14) días a aquellos

trabajadores que por haber presentado síntomas o haber estado en
contacto con un caso positivo de la COVID-19 cumplen cuarentena
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DECLARACIÓN DE CONOCER LOS RIESGOS DE VER: 03

RETORNO A REINCORPORACIÓN AL CENTRO FECHA: /11/2022
LABORAL
PÁGINA: 1 DE 1

Fecha:……………de ………….del 2021

Yo:………………………………………………………………………………………
con el número de DNI………………………

Siguiente:

El servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo me ha informado y he comprendido sobre

todos los riesgos que implica mi regreso o reincorporación en modalidad presencial o

mixta a mi centro laboral. De acuerdo con la normativa vigente.

Esta declaración no implica que sea responsable de los daños en mi salud que puedan

generarse por accidentes o riesgos laborales.

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Firma o huella digital del empleado Firma o huella digital de personal
DNI: Del Servicio de Seguridad y Salud
DNI:
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REGISTRO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN VER: 03

DE AMBIENTES FECHA: /11/2022
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Código:
REGISTRO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE AMBIENTES
Versión: 1.00

PROYECTO: “CREACION DEL COLISEO MULTIUSO EN LA LOCALIDAD DE VISTA ALEGRE DEL DISTRITO DE SAN MARCOS – PROVINCIA DE HUARI-
RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN:
DEPARTAMENTO DE ANCASH.”

FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

ÁREAS Y SECTORES OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Puerta de ingreso
Vias de acceso
ANEXOS
Lavadero de manos
Otros
Limpieza de paredes
EXTERIOR Limpieza de corredores
Limpieza de Puerta de ingreso
Puerta de acceso
TÓPICO
Pisos
INTERIOR Paredes
Techos
Interruptores de iluminación
Limpieza de paredes
EXTERIOR Limpieza de corredores
Limpieza de Puerta de ingreso
Puerta de acceso
COMEDOR
Pisos
INTERIOR Paredes
Techos
Interruptores de iluminación
Limpieza de paredes
EXTERIOR Limpieza de corredores
Limpieza de Puerta de ingreso
Puerta de acceso
Pisos
SERVICIOS
Paredes
HIGIÉNICOS
Techos
INTERIOR
Interruptores de iluminación
Lavamanos
Canecas
Sanitarios
Jabon para manos
Desinfectante en aerosol, atomizador,alcohol
KIT DE
Escobas,cepillo, trapero y valde
DESINFECCIÓN
Detergente para piso y desinfectante para baños
Estopa
HORA DE Hora Limpieza y Desinfección HORA: HORA: HORA: HORA: HORA: HORA:
LIMPIEZA Y
DESINFECCIÓN Nombres y Apellidos del Responsable

Detallar condiciones y/o recomendaciones (si aplica)

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REGISTRO DE INDUCCION, CAPACIDADAD VER: 03

Y SENSIBILIZACIONES FECHA: /11/2022
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Tema de capacitación

Expositor

Material didáctico Fecha Duración

Capacitación interna ( ) externa ( )

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS

N° CARGO EVALUACIÓN FIRMA
CAPACITADOS
1
2
3
4
5
6
7
‘8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Responsable: ………………………………………………………

Firma: ………………………………………………………

N° DNI: …………………………………………………………
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FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE VER: 03

PRUEBA ANTIGENO. COVID 19 FECHA: /11/2022
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DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES VER: 03

MÉDICOS FECHA: /11/2022
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CÓDIGO F - 41
FORMATO
VERSIÓN 1
CONSORCIO SEÑOR DE LOS MILGROS
FECHA ENERO
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES MÉDICOS
PÁGINA

FUNCIONES VITALES: PA: P: R: Tº: SAT. O2:

I. DATOS PERSONALES
1. Nombre y Apellidos:

2. Tipo de documento de identidad: DNI CE Pasaporte

3. Número de Doc. Id.: 4. Fecha de nacimiento:

5. Lugar de nacimiento: 6. Nacionalidad:

7. Domicilio actual:
II. DATOS ADICIONALES

8. Peso: Kg. 9. Talla mtrs.

10. Puesto y/o cargo al que postula/actual:

III. ANTECEDENTES MEDICOS

11. Padece usted de alguna enfermedad: Si No

12. Especifique que enfermedad(es) padece y que medicación le fue dada para dicha enfermedad(es):

Enfermedad 1: Medicación aplicada:

Enfermedad 2: Medicación aplicada:

Enfermedad 3: Medicación aplicada:

13. Padecen o han padecido sus padres o hermanos de alguna enfermedad: Si No

14. Especifique si sus padres o hermanos padecen de enfermedad(es) y que medicación les fue dada:

Parentesco / Enfer/Medica.: / /

Parentesco / Enfer/Medica.: / /

Parentesco / Enfer/Medica.: / /

15. Puestos laborales en los que ha trabajado:

Puesto que ocupó: Tiempo:

Especifique que realizaba:

Puesto que ocupó: Tiempo:

Especifique que realizaba:

16. Usa lentes: Si, para ver de lejos Si, para ver de cerca No, no uso lentes

17. Tiene alguna discapacidad y/o limitación:

Uso de muletas Limitación psicomotora

Silla de ruedas Ninguna discapacidad ni limitación

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias: Si No TBC: Si No Hepatitis: Si No

Asma: Si No ITS: Si No Tifoidea: Si No

Bronquitis: Si No Convulsiones: Si No Quemaduras: Si No

Diabetes: Si No Intoxicaciones: Si No Neoplasia: Si No

HTA: Si No Si su respuesta fue SI en alguna de las anteriores, especifique su enfermedad y/o cirugia:

Cirugias: Si No

Otros: Si No
Declaro que toda la información otorgada es la presente es verídica y será proporcionada para el
manejo del área de Salud Ocupacional del Consorcio bajo los lineamientos establecidos en la Ley
N° 29733, Ley de protección de datos personales y su Reglamento.

Firma y huella San Marcos, de de 2022 de 2020

*La inf ormación proporcionada por el(la) trabajador(a) será corroborada con los resultados de los exámenes médico ocupacionales, los mismos que se practicarán una vez se regularice la
atención de los centros de salud autorizados para ello en atención a las limitaciones originadas por el escenario de la COVID-19 en cumpliminento con el articulo 6 del Decreto Legislativo n°1499
" DECRETO LEGISLATIVO QUE ESTABLECE DIVERSAS MEDIDAS PARA GARANTIZAR Y FISCALIZAR LA PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS SOCIO LABORALES DE LOS/AS
TRABAJADORES/AS EN EL MARCO DE LA EMERGENCIA SANITARIA POR EL COVID-19"
*Formato obtenido de la empresa de vigilancia médica SALUS

R ecomendaciones:
1. Uso permanente de mascarilla segun corresponda. El uso es para un solo turno (día/noche) desde que inicia hasta que f inaliza, sin retirarlo en ningún momento. La mascarilla no es lavable (a
menos que se trate de mascarilla comunitaria en puestos de bajo riesgo), y debe usarse adecuadamente tocando solo las ligas a colocarlo y/o retirarlo. Así mismo, se debe cubrir desde la nariz
moldeada con el sujetador (inserto en la mascarilla) hasta el mentón al que cubre en una parte de la zona inf erior. Nunca tocar la parte f rontal de la mascarilla.
2. Si tuviera algún síntoma respiratorio o f iebre, tos, cef alea, malestar general, reportarlo inmediatamente para su valoración por teleconsulta con Salud Ocupacional.