HISTORIA CLÍNICA

1. Descripción del caso

Nombre: Natalia Maria Baez Colman

Edad: 39 años

Estado civil: Casada

Profesión: Contadora y Ama de casa

Mujer de 39 años, casada con el Sr Javier Martinez hace 8 años y cuentan con una

hija de 6 años de nombre Mirella Martinez, la familia vive en un departamento

compartido en el predio del terreno de la madre del Sr Martinez.

Trabaja como funcionaria pública en la Corte Suprema de Justicia en el

departamento de Psicología Forense realizando gestiones administrativas y fue

nombrada hace 5 años.

La sesión se llevó a cabo de manera online durante la pandemia, las cuales fueron

grabadas con el consentimiento de la paciente y constó de 6 sesiones de

aproximadamente 40 minutos cada una, en las cuales la mayoría de las sesiones se

realizó en su departamento, si bien las primeras sesiones no se encontraba cómoda

ya que había familiares en el lugar, en las siguientes logró conseguir estar sola y

explayarse mejor en la problemática que atravesaba.

Se intentó realizar sesiones de pareja ya que uno de los motivos fue la falta de

comunicación con su pareja pero este se opuso y a raíz de ello las sesiones

continuaron de manera individual.

2. Motivo de consulta

La paciente acude a consulta para trabajar en las inseguridades que tiene sobre sí

misma, quiere evitar tener todo bajo control tanto en lo laboral como en lo familiar.
Desea sanar heridas del pasado que hacen que se refleje en su rol de madre.

Además refiere constantes peleas con el marido que hacen que no logre disfrutar el

relacionamiento con su familia y mucha falta de comunicación genera sentimientos

de culpa al pensar en una separación.

Desea poder manejar su estado emocional

3. Impresión general del paciente

Mujer delgada, cutis blanca, cabello largo, vestida con ropa formal y de cuidado en

el aseo personal, demuestra ser una persona alegre, cordial y amable. No se

considera una persona cerrada pero cuenta con conductas de aislamiento a la hora

de compartir con la familia del marido.

Durante las sesiones se mostró atenta, responde a preguntas tanto cerradas como

abiertas, genera libre expresión sobre las ideas mencionadas, fluidez verbal acorde

al proceso de la sesión. Muestra estados de ánimos afligidos, llantos, agotamiento,

conducta a la defensiva, se visualiza patrones de conducta controladora,

sobreprotectora hacia la hija y sus respuestas ante cualquier conflicto son de huida

Presenta sentimientos de humillación, frustración, culpa e impotencia ante cualquier

comentario del marido.

4. Historia de la problemática actual

Hace 8 años se casó con Javier y desde antes del casamiento la paciente menciona

que la madre del Marido se entromete mucho en la relación hasta el punto que ella

debía de ceder para que la suegra no se sintiera mal porque es una persona de

edad y cambiaron la fecha de casamiento en tres ocasiones. Llega el punto cuando

nace la hija en donde Natalia decide poner límites y es así que se visualiza mal su
comportamiento tanto a los ojos de la suegra como del marido haciendo que

cualquier tema de conversación referente a la misma terminen en discusiones o

simplemente en no hablarse por varios días. La situación en la casa cada vez era

peor ya que Natalia empezaba a somatizar con solo verle, tenía problemas

gastrointestinales, dolores de cabeza y otros malestares físicos. Natalia para evitar

el roce con su suegra dejaba de realizar actividades familiares.

Refiere que las constantes peleas con su marido generan distanciamiento en ambos

hasta el punto de no tener intimidad, además la hija duerme en la misma habitación

que los padres y esto no es porque la niña no quiera dormir en su habitación si no

que más bien porque Natalia no quiere desapegarse de la misma y es así que se

siente reflejada en su madre ya que el vínculo de ambas fue muy grande.

La relación prácticamente ya se encuentra insostenible porque a comienzos de año

menciona que ambos ya no se podían ver y como para tratar de mejorar la situación

planearon un viaje junto que al final resultó no ser como ellos pensaban.

Varias veces Javier la echaba de la casa diciéndole “si no le gusta las cosas como

son, puede agarrar a su hija e irse a la casa de la madre” pero a los pocos días la

actitud de Javier cambiaba y hacían que ella no decida salir de casa, además

factores externos e internos como la economía,pandemia, lugar donde vivir y los

sentimientos de culpa la hacían perdonarlo y volver a aguantar la situación.

Luego de las tantas insinuaciones para que ella salga de la casa, acepta la salida y

empaca sus cosas para ir a vivir a lado de la casa de su hermana en donde

actualmente no pagan alquiler por un acuerdo con la dueña de la casa, en todo

momento Javier entendió la situación como una separación temporal en donde le

daba tiempo para que reflexione hasta antes de fin de año.

El comportamiento de Javier durante ese periodo fue muy cambiante ya que le

había prometido que la iba a ayudar con los gastos de la casa sin embargo no

realizó la acción de manera regular, le prometió llevarle algunas cosas de la casa

para que estuvieran las dos mejor acomodadas pero no las cumplian o las cumplias

mucho tiempo después. La paciente busca alternativas de ingreso económico para

solventar con los gastos del hogar

En los intentos de Nelson de recuperar su matrimonio acepta en parte las peticiones

de negociación de Natalia que son, que pueda hacer terapia, salir de la casa de la

madre para vivir los tres juntos pero él menciona que a futuro se puede ver la

posibilidad de salir del departamento ya que por comodidad les conviene seguir allí.

Natalia en ocasiones evadió hablar con Javier para evitar discusiones, no le

contesta los mensajes cuando empiezan los ataques o la manipulación y es allí

donde noto que la relación no va a cambiar y que ya no quiere volver a lo mismo, ya

no le siente como un compañero, equipo o pareja, en todo momento Nelson trata de

salvar la relación por la hija y ella no siente por un “nosotros”,practimante confirma

que se cansó de esperar que mejor su relación.

5. Antecedentes de tratamientos psicológicos anteriores

No presenta tratamiento psicológicos anteriores.

6. Antecedentes familiares

La familia está compuesta por papá, mamá y 3 hermanos en total, donde ella es la

mayor, le sigue la hermana de 37 años y el último hermano de 32 años.

Los padres se separaron cuando Natalia tenía la edad de los 7 años, en donde

menciona haber vivido una infancia problemática ya que el padre era alcohólico y
las veces que se encontraban en la casa tenían peleas con la madre, a raíz de ello

la misma siente rechazo hacia su padre, sentimientos de odio y los mismo

sentimientos refleja en su pareja cuando empieza a tomar.

La relación con la madre fue distinta, ya que menciona que formaron un fuerte

apego hasta el punto de que a la edad de los 28 años seguía durmiendo con la

misma. la misma se considera muy dependiente a la madre y no desea que se

refleje en su hija.

Por otra parte, Javier consta de una familia conformada por papá, mamá y 1

hermano, siendo él el mayor y el hijo no biológico de los padres. El padre es una

figura ausente mientras que la madre se considera una mujer manipuladora, tiende

a recriminar el comportamiento de los demás haciéndoles recordar lo que en su

momento ella llegó a realizar con ellos, la madre es una persona muy religiosa y

desea inculcar a los demás hacia su misma religión.

7. Diagnóstico nosológico

Diagnóstico nosológico

EJE I: (F41.1) Trastorno de ansiedad generalizada 300.02

EJE II: N/S

EJE III: N/S

Para poder confirmar dicho trastorno la paciente tuvo que haber cumplido 3 de los 6

criterios que presenta, de los cuales citamos los criterios que se adecuan para su

confirmación.

1. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva)

Natalia en varias ocasiones demuestra mucha preocupación ante el hecho del

divorcio/separación, pendiente a lo que pueda pasar más adelante en caso de que

se separe y como solventar los gastos.

2. Al individuo le es difícil controlar la preocupación: Ideas recurrentes de

cambiar el patrón de crianza.

3. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas

siguientes:

a. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta: La

mayoría de las ocasiones en donde las discusiones terminaban con que ella

se fuera de la casa no lo hacia ya que no tenía a donde ir, no contaba con

suficiente ingreso económico y eso le hacía ceder ante las discusiones y

hacer creer que todo estaba bien con su pareja.

b. Irritabilidad.: En ocasiones ante una mínima palabra de su marido la misma

ya se encontraba a la defensiva y comenzaban las peleas hasta el punto de

sin darse cuenta haber rematado su ira hacia hija mientras le estaba

bañando.

c. c. Problemas de sueño: En la pelea detonante para la separación la misma

no podía conciliar el sueño ya que las ideas de salir de la casa estaban

instaladas en su pensamiento. Después de la salida también menciona que

en ocasiones se encerraba a llorar y que más lo hacía por las noches para

que su hija no le viera.

4. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar

clínicamente significativo: La paciente dejó de realizar actividades física y el

libido inhibido, durante las sesiones se puede visualizar una disminución en el

peso, lenguaje corporal de afligida.

Diagnóstico diferencial

(F43.21) Trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido

Se vieron los siguientes criterios pero no cumplen con el mínimo requerido para el

diagnóstico nosológico.

a. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un

factor o factores de estrés identificables que se producen en los tres meses

siguientes al inicio del factor(es) de estrés

b. Predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento de

desesperanza.

8. Análisis sobre el tratamiento desde una escuela por parte del terapeuta

En todo el proceso terapéutico genera un buen rapport y lo mantiene en cada sesión

realizando preguntas cerradas en la primera sesión como la edad, el nombre del

marido, nombre de la hija, edad de los tres, la ocupación de los dos, en cuanto

preguntas abiertas le consulto que es lo que le trajo a la sesión, que es lo que ella

espera de la terapia, consulta realizada en 2 ocasiones aproximadamente, otra

pregunta que realizo y desató al llanto ¿que tal estas?.

Minutos antes de que termine la sesión el terapeuta le transmite de manera breve y

concisa lo que se llevó a cabo.

En cuanto a las habilidades para influir durante las sesiones se verifica que el

entrevistador se dirige de forma abierta con el uso de directivas como volver a la

rutina del gimnasio, generar más tiempo de ocio para ella.

También demuestra expresión de contenido al mencionarle “el aguante que tenes

con tu suegra” lo cual promovió el rapport

 9. Dudas o sugerencias sobre el proceso terapéutico

No se genera ninguna duda sobre el proceso terapéutico.

La sugerencia que me gustaría brindar sería la extensión del proceso terapéutico

con el enfoque cognitivo conductual en donde se modifiquen los esquemas

mentales que le permitan adaptarse mejor en su día a día

Coordinar dichas sesiones de manera presencial para así evitar las frecuentes

interrupciones.

10. Conclusión y recomendación

Todo el proceso se llevó a cabo de manera online y se confirma que por más que

haya sido en esa modalidad se logró generar un buen rapport, buena apertura por

parte del paciente como del terapeuta realizando directrices acorde a la situación

que atravesaba la paciente.

El trabajo en las emociones se reflejan al momento de la decisión de salir de la casa

y ayudando a buscar alternativas de ingreso para que no generen un obstáculo por

lo tanto eso demostró el crecimiento personal generado en la paciente.

La recomendación que se puede acotar es la realización de psicoterapia para la hija

durante el proceso de información sobre la separación de los padres, y así poder

evitar que la situación le genere angustia, ansiedad o estrés.