Universidad Vizcaya de las Américas

Historial Clínico Nutricional

Lic. Nutrición
Docente: INH. Elsy Michel Fierro Valdez

Alumno:

Magaly López Mendoza

Lucya Monreal Serna

18/02/23
 Historial Clínico Nutricional

Datos generales

Nombre completo del paciente: __________________________

Edad: ______

Sexo: _____________

Lugar de nacimiento: ________________

Fecha de nacimiento: ________________

Teléfono: ________________

Domicilio: _____________________

Correo electrónico: __________________________

Ocupación: _______________________

Estado civil: _______________________

Motivo de consulta:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________
 Historial Medico
Tipo de sangre
Alergia a algún medicamento: Si __ No __ Cual:
Enfermedad diagnosticada por el medico:
Fármacos actuales:
Cirugías actuales:
Antecedentes Familiares: Obesidad ___Diabetes ___ Cáncer ___
Hipotiroidismo____ Hipertiroidismo______
Hipercolesterolemia___ Hipertrigliceridemia_____
Hipertensión Arterial_____
Padece alguna discapacidad sí_____ No______
Toma: Laxantes_____ Diuréticos_____Antiácidos____Analgésicos____
¿Conoce su presión arterial Si______ No_________ Cual es? _________
Problemas Actuales: Diarrea: _______ Estreñimiento: _________Gastritis:
_________ Náusea: __________ Vómito: ___________ Colitis: _________
Dentadura: ________________
Otros ____________________________________________________
 HISTORIA SOCIO CULTURAL
Perteneces a una religión: Si______ No______ Cual:__________
Tu religión te prohíbe comer algunos alimentos Si______ No_______ Cuales________
Actividad Física
Muy ligera___ Ligera___ Moderada____ Pesada______
Ejercicio:
Tipo________________________ Frecuencia______Duración ________ ¿Cuándo inicio?
__________
¿Con qué finalidad realizas el ejercicio físico?
¿Cuáles son los motivos por los que no realizas ejercicio ?:
¿Descansa bien?: Si __ No __ ¿Cuántas horas duermes?:
¿Vive sólo? Sí __ No __
¿Quién hace la compra de alimentos ?:
¿Con qué frecuencia compra los alimentos ?:
¿Quién cocina?:
¿Cuál es su empleo actual?
¿Grado escolar alcanzado?
¿Padece de alguna discapacidad?
¿Nivel de estrés diario?
 Historial Dietético
¿Qué alimentos acostumbras comer en mayor proporción?
¿Acostumbras comer tus 3 veces al día?
¿Qué Importancia consideras tu alimentación (del 0 al 10):
¿Tiene ansiedad por atracones ?:Si __ No __
Preferencias a alimentos:
¿Intolerante o alérgico a algún alimento?
Evaluación de hambre cada cuanta hora sientes vacío el estómago:
Apetito
Bueno: __________ Malo: _________ Regular: ________
Ritmo de las comidas
Rápido_____ Normal_____ Despacio___
Cuántas comidas hace al día: ___________
¿Tu alimentación depende de tu estado de ánimo?
Que frecuentas mas
Comida en casa_____ Comida fuera______
FRECUENCIA DE ALIMENTOS (marca el número de días que consume a la semana)
Verduras
Frutas
Cereales y tubérculos
Leguminosas
Aceites y grasas
Azucares
Bebidas. alcohólicas
Agua
Refresco
RECORDATORIO DE 24 HORAS
Alimentos Bebidas Hora
Desayuno
Colación
Comida
colación
Cena
Colación

¿A realizado una dieta antes?

¿A consultado a un nutriólogo?
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI _ NO _ Cuáles
__________________________
Ha llevado alguna dieta especial
Si____No_____ Cual_________
Hace cuánto_________________
Por cuánto tiempo ________________________
Por qué razón_______________________________
Qué tanto se apegó a ella_____________________
Obtuvo los resultados esperados_____________
Vasos de agua natural al día: _________
Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) _____________________
 Historial Antropométrico
Medición (unidades) Dato
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Estatura (m)
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Pliegue cutáneo bicipital (mm)
Pliegue cutáneo subescapular (mm)
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)

Evaluación (unidades) Dato

Peso teórico (kg)
% Peso teórico
Índice de masa corporal (kg/m2 )
Peso mínimo y máximo recomendado por IMC (kg)
% Grasa corporal
Grasa corporal total (kg)
Masa libre de grasa (kg)
% Exceso o Deficiencia de grasa corporal
Índice cintura-cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
Área muscular de brazo (cm2 )
Masa muscular total (kg)
Signos clínicos(exploración física)

Parte del Signo Deficiencia

cuerpo nutricional
Ojos
Boca

Dientes

Encías

Lengua

Cabello

Uñas

Cuello
Nariz

Extremidades

Piel

Labios

cara
 Biometría hemática (exploración
bioquímica)
Examen Valores de referencia Unidades Resultado
Eritrocitos 5.4 – 0.9 hombre 106 / mm3
4.8 – 0.6 mujer 106 / mm3
Hemoglobina 12.5 – 16.8 hombre %
13.5 -18.0 mujer %
Hematocrito 40 – 54 hombre %
CMHG 30 – 34 %
VCM 83 - 100 µm3
VSG menor de 20 mm/h
Leucocitos 5,000 – 10,000 mm3
Neutrófilos 50 - 70 %
Eosinofilos 1-4 %
Basófilos 0-1 %
Linfocitos 20 - 30 %
Monocitos 4-9 %
Segmentados 45 - 65 %
Bandas 0-3 %
Plaquetas 150,000 – 400,000 mm3

Química Sanguínea
Examen Valores de referencia Unidades Resultado
Glucosa 60 – 100 mg/dl
Nitrógeno de la urea 8.9 – 20.6 mg/dl
Urea 19.0 – 44.0 mg/dl
Creatinina 0.72 – 1.25 mg/dl
Ácido Úrico 3.5 – 7.2 mg/dl
Colesterol total 130 - 199 mg/dl

Triglicéridos 19 - 149 mg/dl

Hormonas
Perfil Tiroideo
T3 total 0.58 – 1.58 ng/mL
T4 (Tiroxina Total) 4.87 – 11.72 µg/dl
T4 Libre (Tiroxina 0.7 – 1.48 ng/dl
Libre)
Hormona Estimulante 0.35 – 4.94 µUI/ml
de Tiroides (TSH)
T4 Capacitación 0.69 – 1.41 UC
Índice de Tiroxina 5.06 – 9.42 µg/dl
Libre

Urianálisis
 Urianálisis
Examen Físico- Resultado Examen Microscópico Resultado
Químico
Color Leucocitos

Aspecto Hematíes
Olor Células Epiteliales

Densidad Mucina
pH Piocitos
Nitrito Bacterias

Proteínas Fungiría

Glucosa Filamentos de Mucina

Cetonas Proteína Uromucoide

Hemoglobina Cilindros

Bilirrubina Observaciones:

Urobilinogeno

Nitritos

Cristaluria

Uratros amorfos

Ac. úrico

Oxalatos
Calcicos
Fosfatos
Amorfos
Fosfatos
Calcicos
Fosfatos Triples

Riesgo
Litogenico