Fisiopatología: Figura 8-1

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico
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Williams Ginecología, 4e
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal
FISIOPATOLOGÍA
El endometrio es la fuente de casi todo el sangrado anormal del tracto reproductivo. Consta de dos zonas: la capa funcional y la capa basal (figura 8–1).
La capa basal yace en contacto directo con el miometrio y por debajo de la capa funcional. La capa basal sirve como un reservorio para la regeneración
de la capa funcional después de la menstruación; en contraste, la capa funcional reviste la cavidad uterina y pasa por cambio notable durante todo el
ciclo menstrual; finalmente se desprende durante la menstruación. En el estudio histológico se observa que la capa funcional tiene un epitelio de
superficie y un plexo capilar subepitelial subyacente. Por debajo de estos están el estroma, glándulas y leucocitos entremezclados (figura 33–1).
Figura 8–1.
Dibujo del riego sanguíneo uterino y de la anatomía endometrial.
La sangre llega al útero por medio de las arterias uterina y ovárica (figura 8–1). Las arterias arqueadas surgen a partir de estas para regar el miometrio
y éstas, a su vez, se ramifican hacia las arterias radiales, que se extienden hacia el endometrio a ángulos rectos desde las arterias arqueadas. En la
unión entre el endometrio y el miometrio, las arterias radiales se bifurcan para crear las arterias basales y espirales. Las arterias basales riegan la capa
basal del endometrio, y son relativamente insensibles a cambios hormonales. Las arterias espirales se extienden para regar la capa funcional, y
terminan en un plexo capilar subepitelial.
La progesterona desempeña un papel crucial en la menstruación humana. Hay dos tipos de receptores de progesterona (PR, progesterone receptors)
en el endometrio: PRA y PRB. Durante la fase secretora, la concentración de PRB declina en las células epiteliales del estroma y glandulares de la capa
funcional. Sin embargo, la expresión de PRA en esta capa persiste en las células del estroma, que a su vez conservan la capacidad de respuesta a la
progesterona y a su supresión (Maybin, 2015).
En ausencia de embarazo, el cuerpo amarillo muestra regresión y reduce la producción de progesterona. La progesterona actúa como un agente
antiinflamatorio y, así, su supresión aumenta la concentración de citocina en el endometrio. Las concentraciones altas de citocinas dan pie a un flujo
hacia adentro de leucocitos, que liberan enzimas líticas; tales metaloproteinasas de matriz desintegran el estroma y la estructura vascular de la capa
funcional (Critchley, 2011). El sangrado y desprendimiento subsiguientes de esta capa constituyen la menstruación (Jabbour, 2006). De manera
concurrente, las concentraciones de factor tisular e inhibidor del activador del plasminógeno1 en el endometrio disminuyen con la supresión de
progesterona. Estas dos proteínas fomentan la hemostasia durante la fase lútea, pero su declinación promueve un ambiente propicio para sangrado y
fibrinólisis (Lockwood, 2011). Por último, la supresión de progesterona aumenta la concentración de ciclooxigenasa2, una enzima necesaria en la
síntesis de prostaglandina (PG). Como resultado, la concentración de prostaglandina F2α (PGF2α) aumenta y causa constricción intensa de las
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arteriolas espirales. Las explicaciones difieren con respecto a si esta vasoconstricción produce una hipoxia necesaria para dar pie al desprendimiento
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 1 / 45
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endometrial, o si sirve para minimizar la pérdida de sangre menstrual (Maybin, 2015; Schatz, 2016).
La hemostasia y el cese de la menstruación dependen del sistema de coagulación endometrial. Inicialmente, se agregan plaquetas y son activadas en
hacia adentro de leucocitos, que liberan enzimas líticas; tales metaloproteinasas de matriz desintegran el estroma y la estructura vascular de la capa
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funcional (Critchley, 2011). El sangrado y desprendimiento subsiguientes de esta capa constituyen la menstruación (Jabbour, 2006). De manera
concurrente, las concentraciones de factor tisular e inhibidor del activador del plasminógeno1 en el endometrio disminuyen con la supresión de
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progesterona. Estas dos proteínas fomentan la hemostasia durante la fase lútea, pero su declinación promueve un ambiente propicio para sangrado y
fibrinólisis (Lockwood, 2011). Por último, la supresión de progesterona aumenta la concentración de ciclooxigenasa2, una enzima necesaria en la
síntesis de prostaglandina (PG). Como resultado, la concentración de prostaglandina F2α (PGF2α) aumenta y causa constricción intensa de las
arteriolas espirales. Las explicaciones difieren con respecto a si esta vasoconstricción produce una hipoxia necesaria para dar pie al desprendimiento
endometrial, o si sirve para minimizar la pérdida de sangre menstrual (Maybin, 2015; Schatz, 2016).
La hemostasia y el cese de la menstruación dependen del sistema de coagulación endometrial. Inicialmente, se agregan plaquetas y son activadas en
respuesta a la lesión endotelial; esto ocurre por interacción de glicoproteína de plaquetas con el factor de von Willebrand o por la generación de
trombina por el factor tisular. Después, se forma fibrina por medio de la cascada de coagulación para ayudar a formar un coágulo estable para sellar
los vasos sangrantes. Además, las arteriolas endometriales restantes se constriñen para limitar el sangrado adicional (Ferenczy, 2003). Durante la
menstruación, la producción aumentada de glucocorticoide endometrial también ayuda a controlar la pérdida de sangre al disminuir la respuesta
inflamatoria.
La disregulación de cualquiera de los eventos anteriores puede llevar a menstruación anormal y mayor pérdida de sangre.
DEFINICIONES
En circunstancias normales, las mujeres menstrúan cada 28 ± 7 días. La duración promedio es de cinco días, y el volumen de pérdida de sangre
menstrual normalmente no excede 80 mL. Las variaciones de cualquiera de estas normas constituyen sangrado uterino anormal (AUB, abnormal
uterine bleeding), que puede ser agudo o crónico. El sangrado uterino anormal agudo se define como sangrado suficientemente abundante como
para requerir intervención inmediata a fin de prevenir pérdidas continuas. El sangrado uterino anormal crónico se define como sangrado que ha
estado presente durante la mayor parte de los seis meses previos. Dado que el sangrado uterino anormal puede desplegar varios patrones, los
términos descriptivos que se listan a continuación ayudan a estandarizar la nomenclatura (Munro, 2018).
En circunstancias ideales, la menstruación se caracteriza por cuatro cualidades: volumen, duración, frecuencia y regularidad (cuadro 8–1). El sangrado
menstrual abundante (HMB, heavy menstrual bleeding), que previamente se llamaba menorragia, describe menstruación con flujo excesivo.
Objetivamente, esto se ha definido como >80 mL de pérdida de sangre por cada periodo menstrual. En segundo lugar, la duración de la menstruación
puede variar; el sangrado prolongado dura >8 días por cada periodo menstrual. En algunos casos, las mujeres pueden quejarse de ambos, lo cual se
describe como sangrado menstrual abundante y prolongado. Una tercera cualidad es la frecuencia, que refleja el número de días entre las
menstruaciones. El sangrado frecuente describe menstruaciones con <24 días interpuestos. El sangrado poco frecuente, antes llamado
oligomenorrea, se define por menstruaciones con >38 días interpuestos. La falta de sangrado menstrual en un periodo de 90 días se define como
amenorrea; por último, la regularidad describe la variabilidad de las duraciones de los ciclos. Si las duraciones de los ciclos varían ≥10 días de un ciclo
a otro, se consideran irregulares. Como un ejemplo, la duración de un ciclo es de 28 días, pero la del siguiente es de 60 días.
Cuadro 8–1.
Terminología recomendada para menstruación normal y anormal.
Cualidad Normal Anormal Términos previos
Volumen 5–80 mL Ligero (< 5 mL) Copioso (> 80 mL) hipomenorrea, menorragia
Duración ≤ 8 días Prolongada (> 8 días) hipomenorrea, menorragia
Frecuencia: días entre las menstruaciones
24–38 días Frecuente (< 24 días) Infrecuente (> 38 días) polimenorrea, oligomenorrea

Amenorrea (> 90 días)
Regularidad: número de días por los cuales la duración del ciclo varía
≤ 7–9 días Irregular ≥10 días
Previamente, el término “sangrado uterino disfuncional” (DUB, dysfunctional uterine bleeding) a menudo se usaba para describir sangrado uterino
anormal sin una patología subyacente clara. Dicho término ahora se ha abandonado a favor de describir los trastornos específicos (Fraser, 2011a).
Asimismo, términos específicos describen sangrado no menstrual. Sangrado intermenstrual define el sangrado, por lo general breve, que ocurre
entre menstruaciones bastante normales. Este término reemplaza a metrorragia. El sangrado intermenstrual puede definirse más por el contexto
menstruaciones. El sangrado frecuente describe menstruaciones con <24 días interpuestos. El sangrado poco frecuente, antes llamado
oligomenorrea, se define por menstruaciones con >38 días interpuestos. La falta de sangrado menstrual en un periodo de 90 días se define como
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amenorrea; por último, la regularidad describe la variabilidad de las duraciones de los ciclos. Si las duraciones de los ciclos varían ≥10 días de un ciclo
a otro, se consideran irregulares. Como un ejemplo, la duración de un ciclo es de 28 días, pero la del siguiente es de 60 días.
Cuadro 8–1.
Terminología recomendada para menstruación normal y anormal.
Cualidad Normal Anormal Términos previos
Volumen 5–80 mL Ligero (< 5 mL) Copioso (> 80 mL) hipomenorrea, menorragia
Duración ≤ 8 días Prolongada (> 8 días) hipomenorrea, menorragia
Frecuencia: días entre las menstruaciones
24–38 días Frecuente (< 24 días) Infrecuente (> 38 días) polimenorrea, oligomenorrea

Amenorrea (> 90 días)
Regularidad: número de días por los cuales la duración del ciclo varía
≤ 7–9 días Irregular ≥10 días
Previamente, el término “sangrado uterino disfuncional” (DUB, dysfunctional uterine bleeding) a menudo se usaba para describir sangrado uterino
anormal sin una patología subyacente clara. Dicho término ahora se ha abandonado a favor de describir los trastornos específicos (Fraser, 2011a).
Asimismo, términos específicos describen sangrado no menstrual. Sangrado intermenstrual define el sangrado, por lo general breve, que ocurre
entre menstruaciones bastante normales. Este término reemplaza a metrorragia. El sangrado intermenstrual puede definirse más por el contexto
clínico. Por ejemplo, el sangrado intermenstrual desencadenado por coito vaginal se denomina sangrado poscoito. Los términos manchado
premenstrual y posmenstrual se explican por sí mismos. El sangrado intraterapéutico y el sangrado no programado son términos que se asocian con
la administración de hormona. Otro término, sangrado por supresión, se refiere al sangrado predecible que se produce por una declinación súbita de
la concentración de progesterona. Por último, las mujeres pueden experimentar sangrado fuera de los años de la reproducción. Menstruación precoz
es el inicio de las menstruaciones durante la niñez y se describe en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Metrorragia vaginal). El
sangrado posmenopáusico se incluye en este capítulo.
Si bien el sangrado menstrual abundante se define como pérdida de sangre menstrual >80 mL, la evaluación puede proceder con base únicamente en
la descripción, por parte de la paciente, de flujo que sugiere el padecimiento. De los métodos objetivos, Hallbergy asociados (1966) describieron por
vez primera una técnica para extraer hemoglobina a partir de toallas sanitarias, con el uso de hidróxido de sodio. A continuación, la hemoglobina se
convierte en hematina y se mide por medio de espectrofotometría. Esta técnica de hematina alcalina ha sido modificada desde entonces, y revalidada
para uso con toallas sanitarias modernas que contienen gránulos de polímero superabsorbentes (Magnay, 2010). Aun cuando se utiliza en
investigación, este método preciso tiene limitaciones obvias en un entorno clínico sistemático.
Otras herramientas que se utilizan para estimar la pérdida de sangre menstrual son la evaluación del hematocrito y la hemoglobina. La concentración
de hemoglobina de menos de 12 g/dL aumenta la posibilidad de identificar sangrado menstrual abundante, sin embargo, una cifra normal no lo
excluye, porque muchas mujeres con sangrado importante en clínica tienen valores normales.
Otro método comprende estimar el número y tipo de toallas higiénicas o tampones que una mujer utiliza durante la menstruación. Warner y
colaboradores (2004) encontraron correlaciones positivas entre el sangrado menstrual abundante objetivo y expulsión de coágulos de más de una
pulgada de diámetro, y cambio de toallas higiénicas con mayor frecuencia que cada 3 horas. Los intentos por estandarizar este tipo de evaluación han
llevado a la tabla pictórica de evaluación de sangre (PBAC, pictorial blood assessment chart) (figura 8–2). Al usar una hoja de puntaje, se solicita a las
pacientes que registren a diario el número de productos sanitarios que estén un poco, moderadamente, o por completo, saturados. Los puntajes se
asignan como sigue: 1 punto por cada tampón ligeramente teñido, 5 si está moderadamente saturado y 10 si está por completo empapado. Se asignan
de manera similar puntajes ascendentes a las toallas higiénicas, de 1, 5 y 20, respectivamente. Se asigna un punto por la presencia de coágulos
pequeños, de 2 mm de diámetro, mientras que se asigna un puntaje de 5 para la presencia de coágulos de 3 mm. A continuación se cuentan los puntos
para cada día. Los totales >100 puntos por ciclo menstrual se correlacionan con pérdida de sangre objetiva >80 mL (Higham, 1990).
Figura 8–2.
Puntaje para el cuadro pictórico para evaluación de sangrado. Se dan instrucciones a las pacientes de que evalúen el grado de saturación para cada
producto sanitario que usen durante la menstruación. Los puntos totales se suman para cada menstruación. Los puntos totales >100 por
pacientes que registren a diario el número de productos sanitarios que estén un poco, moderadamente, o por completo, saturados. Los puntajes se
asignan como sigue: 1 punto por cada tampón ligeramente teñido, 5 si está moderadamente saturado y 10 si está por completo empapado. Se asignan
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de manera similar puntajes ascendentes a las toallas higiénicas, de 1, 5 y 20, respectivamente. Se asigna un punto por la presencia de coágulos
pequeños, de 2 mm de diámetro, mientras que se asigna un puntaje de 5 para la presencia de coágulos de 3 mm. A continuación se cuentan los puntos
para cada día. Los totales >100 puntos por ciclo menstrual se correlacionan con pérdida de sangre objetiva >80 mL (Higham, 1990).
Figura 8–2.
Puntaje para el cuadro pictórico para evaluación de sangrado. Se dan instrucciones a las pacientes de que evalúen el grado de saturación para cada
producto sanitario que usen durante la menstruación. Los puntos totales se suman para cada menstruación. Los puntos totales >100 por
menstruación indican sangrado menstrual abundante.
Como otra opción, una copa menstrual puede ofrecer un método de medición más directo, las cuales se colocan en la vagina de modo similar a un
diafragma y permiten el atrapamiento y la recolección de sangre menstrual. Varias veces durante el día, una mujer puede retirarla, vaciarla, lavarla y
volverla a colocar. Dispositivos de tamaño y rigidez que difieren se adaptan a la anatomía de mujeres que ya han dado a luz o nulíparas. También hay
marcas desechables disponibles.
Los calendarios menstruales son otra opción para evaluar sangrado uterino anormal y sus patrones. Con esto, se solicita a las pacientes que registren
las fechas y la cantidad de flujo de sangre durante todo el mes. Estos calendarios pueden usarse para ayudar al diagnóstico y para documentar mejoría
durante tratamiento médico. De modo similar, se dispone de aplicaciones para teléfonos inteligentes, o “apps”, para registrar la cronología y el flujo
menstruales (Moglia, 2016). Las aplicaciones Clue y iPeriod permiten registrar el flujo menstrual diario, y comentarios. La MePeriod Flow Assessment
recolecta de manera específica datos de la tabla pictórica de evaluación de sangre.
ETIOLOGÍA
Dependiendo de si se utiliza autoinforme subjetivo o medición objetiva de la pérdida de sangre, las tasas verdaderas de sangrado uterino anormal en
la población pueden variar; los datos también pueden diferir dependiendo de las definiciones que se utilicen. Las tasas comúnmente citadas varían de
10% a 30% (Liu, 2007; Matteson, 2013).
La edad y el estado de reproducción influyen más sobre la incidencia de sangrado uterino anormal, y estos factores pueden ayudar a priorizar causas
potenciales. Antes de la menarquia, el sangrado se investiga como un hallazgo anormal. En niñas, la vagina, en lugar del útero, está afectada con
mayor frecuencia. El sangrado uterino verdadero por lo general se produce por exposición aumentada estrógeno endógeno o exógeno. El sangrado
en este grupo de edad se comenta en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Metrorragia vaginal).
Durante la adolescencia, el sangrado uterino anormal se produce por anovulación y defectos de la coagulación a tasas desproporcionadamente más
altas en comparación con mujeres de mayor edad en edad fértil (Ahuja, 2010). En contraste, los crecimientos neoplásicos benignos o malignos son
menos frecuentes. El embarazo, las enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted diseases) y el abuso sexual también son
posibilidades en esta población.
Después de la adolescencia, el eje hipotálamohipófisisovárico (HPO) madura, y el sangrado uterino anovulatorio se encuentra menos a menudo. Con
la mayor actividad sexual, las tasas de sangrado relacionado con el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual aumentan. Las incidencias de
mayor frecuencia. El sangrado uterino verdadero por lo general se produce por exposición aumentada estrógeno endógeno o exógeno. El sangrado
en este grupo de edad se comenta en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Metrorragia vaginal).
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Durante la adolescencia, el sangrado uterino anormal se produce por anovulación y defectos de la coagulación a tasas desproporcionadamente más
altas en comparación con mujeres de mayor edad en edad fértil (Ahuja, 2010). En contraste, los crecimientos neoplásicos benignos o malignos son
menos frecuentes. El embarazo, las enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted diseases) y el abuso sexual también son
posibilidades en esta población.
Después de la adolescencia, el eje hipotálamohipófisisovárico (HPO) madura, y el sangrado uterino anovulatorio se encuentra menos a menudo. Con
la mayor actividad sexual, las tasas de sangrado relacionado con el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual aumentan. Las incidencias de
sangrado a partir de leiomiomas, adenomiosis y pólipos endometriales también aumentan con la edad.
Durante el periodo perimenopausia, al igual que con niñas perimenárquicas, el sangrado uterino anovulatorio por disfunción del eje hipotálamo
hipófisisovárico es un hallazgo más frecuente (capítulo 22, Menopausia y la mujer madura, Cambios fisiológicos). En contraste, las incidencias de
sangrado relacionado con el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual declinan. Con el envejecimiento, aumentan los riesgos de
crecimiento neoplásico benigno y maligno.
Después de la menopausia, el sangrado por lo general se puede rastrear a un origen benigno, como atrofia o pólipos endometriales o vaginales. Aun
así, en este grupo de edad se encuentran más a menudo neoplasias malignas, en especial carcinoma endometrial. Menos comúnmente, el carcinoma
ovárico productor de estrógeno puede causar hiperplasia endometrial y sangrado uterino. De modo similar, las fuentes pueden ser neoplasias
bulbares, vaginales o cervicales ulcerosas. Rara vez, la secreción serosanguinolenta a partir de un cáncer en una trompa de Falopio puede aparecer
como sangrado uterino. De este modo, el sangrado en este grupo demográfico por lo general da pie a evaluación para excluir estos cánceres.
Hay muchas causas de sangrado del tracto reproductivo (cuadro 8–2). Para organizar las principales causas de sangrado uterino anormal, la
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) creó un sistema de clasificación con el uso del acrónimo PALMCOEIN (Munro, 2011,
2018). Las letras están agrupadas por causas estructurales y no estructurales de sangrado uterino anormal, respectivamente, y reflejan las categorías
que siguen: pólipo, adenomiosis, leiomioma, enfermedad maligna e hiperplasia, coagulopatía, trastornos ovulatorios, disfunción endometrial,
iatrogénica, y las no clasificadas de otro modo. Las causas de no clasificadas de otro modo pueden incluir afecciones definidas sólo por ensayos
bioquímicos, o aquellas cuya asociación con sangrado uterino anormal aún se encuentra poco definida. Los ejemplos son istmocele, malformaciones
arteriovenosas e hipertrofia miometrial. El embarazo no se considera en este sistema, pero el sangrado uterino anormal se encuentra en 15% a 20%
de los embarazos (Everett, 1997; Weiss, 2004). Si bien frecuentemente no se encuentra una razón en estos casos, el sangrado puede reflejar aborto
temprano, embarazo ectópico, infección cervical, enfermedad trofoblástica gestacional, eversión cervical, o pólipo. En los capítulos 6, 7 y 37 se
presentan exposiciones detalladas del sangrado asociado con estas.
Cuadro 8–2.
Sangrado del aparato reproductor.
Sangrado uterino
EMBARAZO: implantación normal, aborto, embarazo ectópico, mola
ESTRUCTURAL
Pólipos: endometriales, endocervicales
Adenomiosis
Leiomiomas
Neoplasias:
Preinvasiva: neoplasia intraepitelial cervical, neoplasia intraepitelial endometrial
Cáncer: cervicouterino, endometrial, sarcoma
NO ESTRUCTURAL
Coagulopatía: hereditaria, insuficiencia hepática, inmunológica
Ovulatorio
Inmadurez del eje hipotálamohipófisisovárico de adolescente
Envejecimiento de folículo premenopáusico
Insuficiencia ovárica prematura
Exceso de andrógeno: síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome/enfermedad de Cushing
Hipotiroidismo
Obesidad
Hiperprolactinemia: trastorno hipofisario o hipotalámico
Disregulación del eje hipotálamohipófisisovárico: estrés, anorexia, ejercicio extremo
Endometrial: atrofia, anormalidad intrínseca, hiperplasia endometrial, endometritis crónica
Iatrogénico:
Dispositivo intrauterino
arteriovenosas e hipertrofia miometrial. El embarazo no se considera en este sistema, pero el sangrado uterino anormal se encuentra en 15% a 20%
de los embarazos (Everett, 1997; Weiss, 2004). Si bien frecuentemente no se encuentra una razón en estos casos, el sangrado puede reflejar aborto
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temprano, embarazo ectópico, infección cervical, enfermedad trofoblástica gestacional, eversión cervical, o pólipo. En los capítulos 6, 7 y 37 se
presentan exposiciones detalladas del sangrado asociado con estas.
Cuadro 8–2.
Sangrado del aparato reproductor.
Sangrado uterino
EMBARAZO: implantación normal, aborto, embarazo ectópico, mola
ESTRUCTURAL
Pólipos: endometriales, endocervicales
Adenomiosis
Leiomiomas
Neoplasias:
Preinvasiva: neoplasia intraepitelial cervical, neoplasia intraepitelial endometrial
Cáncer: cervicouterino, endometrial, sarcoma
NO ESTRUCTURAL
Coagulopatía: hereditaria, insuficiencia hepática, inmunológica
Ovulatorio
Inmadurez del eje hipotálamohipófisisovárico de adolescente
Envejecimiento de folículo premenopáusico
Insuficiencia ovárica prematura
Exceso de andrógeno: síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome/enfermedad de Cushing
Hipotiroidismo
Obesidad
Hiperprolactinemia: trastorno hipofisario o hipotalámico
Disregulación del eje hipotálamohipófisisovárico: estrés, anorexia, ejercicio extremo
Endometrial: atrofia, anormalidad intrínseca, hiperplasia endometrial, endometritis crónica
Iatrogénico:
Medicaciones: agente esteroide sexual o modulador selectivo del receptor de estrógeno, anticoagulantes, valproato, agente inductor de
hiperprolactinemia
Por lo demás no especificado:
Infección: enfermedad pélvica inflamatoria, cervicitis, tuberculosis, posaborto/posparto
Malformación arteriovenosa
Ausencia parcial de la menstruación: istmocele, síndrome de Asherman
Otro sangrado del tracto genital inferior
Neoplasia: vaginal, vulvar, trompa de Falopio, productor de hormona ovárica
Traumático: traumatismo vulvar o vaginal, cuerpo extraño
Obstrucción parcial de la salida: tabique transversal o longitudinal
Otros: tejido de granulación posquirúrgico, prolapso de trompa de Falopio, adenosis vaginal
DIAGNÓSTICO
Interrogatorio y examen físico
Con el sangrado uterino anormal, el objetivo diagnóstico es exclusión de embarazo o cáncer, e identificación de la enfermedad subyacente para
permitir tratamiento óptimo. Durante la evaluación inicial, se recaba un interrogatorio exhaustivo de la paciente. Los antecedentes menstruales
comprenden la edad en el momento de la menarquia, la fecha del último periodo menstrual, método de control de la natalidad, y la cronología y
cantidad de sangrado. Una revisión de síntomas asociados, como fiebre, fatiga, síntomas relacionados con un volumen anormal, expulsión de tejido, o
dolor, también puede dirigir la evaluación. Al interrogar sobre los antecedentes familiares se hacen preguntas acerca de miembros con sangrado
uterino anormal u otros problemas de sangrado, y las pruebas de detección de coagulopatía se describen en el apartado coagulopatía, más adelante.
Es importante que se revisen las medicaciones, porque el sangrado anormal puede acompañar al uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs), anticoagulantes y fármacos con hiperprolactinemia como un efecto secundario potencial (cuadro 13–
2). Evidencia menos robusta implica a suplementos herbales que pueden afectar la coagulación, como el ginseng, ajo, ginkgo, dong quai e hipérico
Con el sangrado uterino anormal, el objetivo diagnóstico es exclusión de embarazo o cáncer, e identificación de la enfermedad subyacente para
permitir tratamiento óptimo. Durante la evaluación inicial, se recaba un interrogatorio exhaustivo de la paciente. Los antecedentes menstruales
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comprenden la edad en el momento de la menarquia, la fecha del último periodo menstrual, método de control de la natalidad, y la cronología y
cantidad de sangrado. Una revisión de síntomas asociados, como fiebre, fatiga, síntomas relacionados con un volumen anormal, expulsión de tejido, o
dolor, también puede dirigir la evaluación. Al interrogar sobre los antecedentes familiares se hacen preguntas acerca de miembros con sangrado
uterino anormal u otros problemas de sangrado, y las pruebas de detección de coagulopatía se describen en el apartado coagulopatía, más adelante.
Es importante que se revisen las medicaciones, porque el sangrado anormal puede acompañar al uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs), anticoagulantes y fármacos con hiperprolactinemia como un efecto secundario potencial (cuadro 13–
2). Evidencia menos robusta implica a suplementos herbales que pueden afectar la coagulación, como el ginseng, ajo, ginkgo, dong quai e hipérico
(hierba de San Juan, Hypericum perforatum) (Cordier, 2012).
Notablemente, casi ningún trastorno ginecológico muestra de manera consistente un patrón de sangrado específico, y las pacientes pueden quejarse
de sangrado menstrual abundante o sangrado intermenstrual, o ambos. Los síntomas de dolor pueden ser complejos, e incluyen patrones tanto
cíclico como no cíclico. Así, el patrón para una mujer en particular puede tener valor limitado en el diagnóstico de la causa subyacente de sangrado,
pero puede usarse para evaluar la mejoría con el tratamiento.
De los síntomas de dolor, la dismenorrea a menudo acompaña al sangrado anormal causado por anormalidades estructurales, infecciones y
complicaciones del embarazo. Esto parece intuitivo al considerar el papel de las prostaglandinas tanto en el sangrado menstrual abundante como en
la dismenorrea. El coito doloroso y el dolor no cíclico son menos frecuentes en mujeres con sangrado uterino anormal, y por lo general sugiere una
fuente estructural o infecciosa.
El examen ginecológico también puede sugerir una causa. Más aún, confirma el sitio del sangrado como uterino, porque el sangrado vaginal, rectal o
uretral puede presentarse de manera similar. Esto es más difícil en ausencia de sangrado activo, y el examen general de orina o la evaluación de las
heces con guayaco pueden ser adyuvantes útiles.
Además, se usan principalmente análisis de sangre, estudio citológico cervical, ecografía (con infusión de solución salina o sin ella), biopsia
endometrial (EMB, endometrial biopsy) e histeroscopia. En muchos casos, no todas estas herramientas se requieren y en lugar de eso se pueden
seleccionar de manera individual con base en variables de la paciente, el diagnóstico sospechado, los recursos disponibles y la capacitación del
proveedor.
Evaluación de laboratorio
Pruebas de gonadotropina coriónica humana β y hematológicas
El aborto espontáneo, los embarazos ectópicos y la enfermedad trofoblástica gestacional pueden presentarse con sangrado uterino anormal, y
pueden causar hemorragia que pone en peligro la vida. Las complicaciones del embarazo se excluyen rápidamente con la determinación de la
concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) β en la orina o el suero. Esta prueba por lo general se
obtiene en todas las mujeres en edad fértil que tienen un útero.
En mujeres con sangrado uterino anormal, una biometría hemática completa (CBC, complete blood count) identificará anemia, el grado de pérdida de
sangre, y extremos del recuento de plaquetas. Con la pérdida crónica, los índices de eritrocitos reflejarán una anemia microcítica, hipocrómica, y
muestran declinaciones del volumen corpuscular medio (MCV, mean corpuscular volume), la hemoglobina corpuscular media (MCH, mean
corpuscular hemoglobin) y la concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC, mean corpuscular hemoglobin concentration). Más aún, en
mujeres con anemia por deficiencia de hierro clásica, por pérdida crónica de sangre, puede observarse un recuento alto de plaquetas. Cuando la
causa de la anemia no está clara, a menudo están indicados estudios de hierro en las pacientes con anemia profunda o en las que no mejoran con la
terapia con hierro por vía oral. De manera específica, la anemia por deficiencia de hierro produce concentraciones séricas bajas de ferritina y de
hierro, pero la capacidad de unión a hierro total es alta. En quienes están tomando anticoagulantes, o en mujeres y adolescentes con sangrado
menstrual abundante y ninguna otra causa obvia se consideran análisis de laboratorio para trastornos de la hemostasia.
Evaluación de cervicitis
La cervicitis a menudo causa manchado intermenstrual o poscoito. En consecuencia, el examen al microscopio de una preparación con solución
salina, o “preparación en fresco”, de secreciones cervicales, puede brindar información. Cuando la secreción es mucopurulenta, es característico
observar láminas de neutrófilos (>30 por campo de alto poder) y eritrocitos. En presencia de tricomoniasis, se encuentran tricomonas móviles. El
sangrado relacionado con cervicitis suele reproducirse durante muestreo a partir de un cuello uterino inflamado que tiene epitelio friable.
La asociación entre cervicitis mucopurulenta e infección cervical por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se encuentra bien establecida
(Brunham, 1984). De este modo, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2015) recomiendan practicar pruebas para ambas cuando se
encuentra cervicitis mucopurulenta (capítulo 3, Infecciones ginecológicas, Cervicitis supurativa). Más aún, incluso en ausencia de secreción manifiesta,
estos microorganismos pueden causar endometritis (Wiesenfeld, 2002). Así, el sangrado o el manchado, solo, puede ameritar pruebas de detección
para estas dos infecciones en poblaciones en riesgo (cuadro 1–1). Por último, el virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus) puede
La cervicitis a menudo causa manchado intermenstrual o poscoito. En consecuencia, el examen al microscopio de una preparación con solución
salina, o “preparación en fresco”, de secreciones cervicales, puede brindar información. Cuando la secreción es mucopurulenta, es característico
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observar láminas de neutrófilos (>30 por campo de alto poder) y eritrocitos. En presencia de tricomoniasis, se encuentran tricomonas móviles. El
sangrado relacionado con cervicitis suele reproducirse durante muestreo a partir de un cuello uterino inflamado que tiene epitelio friable.
La asociación entre cervicitis mucopurulenta e infección cervical por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se encuentra bien establecida
(Brunham, 1984). De este modo, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2015) recomiendan practicar pruebas para ambas cuando se
encuentra cervicitis mucopurulenta (capítulo 3, Infecciones ginecológicas, Cervicitis supurativa). Más aún, incluso en ausencia de secreción manifiesta,
estos microorganismos pueden causar endometritis (Wiesenfeld, 2002). Así, el sangrado o el manchado, solo, puede ameritar pruebas de detección
para estas dos infecciones en poblaciones en riesgo (cuadro 1–1). Por último, el virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus) puede
manifestarse como lesiones ectocervicales erosivas y hemorrágicas difusas. En pacientes con ese tipo de hallazgos, que carecen de antecedente
conocido de infección por HSV, puede obtenerse exudado de la lesión para reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) o
práctica de pruebas serológicas.
Estudio citológico o biopsia de cuello uterino
Los cánceres tanto cervicouterinos como endometriales pueden sangrar, y la evidencia para estos tumores se puede detectar durante Papanicolaou
con fines diagnósticos. Los resultados citológicos anormales más frecuentes comprenden alteración patológica de células escamosas, y pueden
reflejar cervicitis, neoplasia intraepitelial o cáncer. Menos comúnmente, se encuentran células glandulares o endometriales atípicas. De este modo,
dependiendo de los resultados del estudio citológico y de la edad de la paciente, puede estar indicada colposcopia con biopsia ectocervical, legrado
endocervical o biopsia endometrial, como se comenta en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Tratamiento de
anomalías en células epiteliales). Más aún, en ocasiones, una lesión vaginal o cervical visiblemente sospechosa puede sangrar, y justificar biopsia
directa con pinzas de Tischler.
Biopsia endometrial
Indicaciones
En muchas mujeres, el sangrado uterino anormal depende de alteración patológica endometrial; dichas entidades endometriales pueden dividirse en
teoría en lesiones focales (leiomioma, pólipo) o estados o enfermedades más globales (hiperplasia, cáncer, endometritis). Esa división artificial puede
ayudar en la selección de la herramienta diagnóstica. Específicamente, algunas modalidades tienen mayor sensibilidad para la detección de
enfermedad focal, mientras que otras son más sensibles para alteración patológica global. Dicho esto, ninguna herramienta, incluso la ecografía
transvaginal, se recomienda para pruebas de detección sistemáticas de cáncer endometrial en mujeres asintomáticas de bajo riesgo (Smith, 2018).
Con el cáncer endometrial, se nota sangrado uterino anormal en la mayoría de las afectadas. La incidencia y el riesgo de este cáncer aumentan con la
edad, y la mayoría de las afectadas es posmenopáusica (Siegel, 2019). De este modo, en mujeres posmenopáusicas con sangrado uterino anormal, la
necesidad de excluir cáncer se intensifica, y por lo general está indicada biopsia endometrial. De las mujeres premenopáusicas con neoplasia
endometrial, la mayoría tiene obesidad, o anovulación crónica, o ambas. De manera específica, el American College of Obstetricians and Gynecologists
(2016a) recomienda evaluación endometrial en cualquier mujer de más de 45 años de edad con sangrado uterino anormal. El muestreo endometrial
también es razonable en mujeres de menos de 45 años de edad en quienes fracasó el manejo médico inicial, tienen este tipo de hemorragia
persistente, o antecedente de exposición a estrógeno sin oposición, como se observa en la obesidad o en el síndrome de ovario poliquístico (PCOS,
polycystic ovarian syndrome). Otros factores de riesgo son diabetes, uso de tamoxifeno, y predisposición genética a cáncer de útero (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2015). Los síndromes genéticos y sus genes correspondientes son cáncer de colon hereditario no polipósico o
síndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2); enfermedad de PeutzJeghers (STK11); enfermedad de Cowden (PTEN); síndrome de LiFraumeni
(TP53) y poliposis asociada con corrección de pruebas de polimerasa (POLD1) (Ring, 2017).
Métodos de muestreo
Con el muestreo endometrial, la exactitud diagnóstica muestra correlación positiva con la cantidad de tejido endometrial que se recolecta (Reijnen,
2017). Así, con una herramienta de detección preferida se recolecta tanto tejido como es posible para evaluación. Asimismo, en circunstancias ideales
se identificarían lesiones focales y globales. Por último, se toman en cuenta la comodidad de la paciente, el costo, la incapacidad para entrar a la
cavidad, y las tasas de tejido insuficiente.
Durante años, se ha usado dilatación y legrado para muestreo endometrial. Ofrece una tasa alta de acceso a la cavidad endometrial, y en un estudio, la
incapacidad para obtener biopsia fue de sólo 0.5% (Hefler, 2008), su sensibilidad para hiperplasia o cáncer de endometrio excede 90% (Sany, 2012;
Yarandi, 2010). Dicho esto, es posible que el muestreo a ciegas sea incompleto y que pase por alto alteración patológica (Stock, 1975). Esto es
especialmente cierto para lesiones focales (Bettocchi, 2001). La dilatación y legrado también se asocia con riesgos quirúrgicos, costo, dolor
posoperatorio y necesidad de anestesia operatoria; por estas razones, se han evaluado otros sustitutos idóneos para uso en el consultorio.
En las técnicas tempranas para uso en el consultorio se utilizaban curetas metálicas, y los ejemplos son las curetas de Novak y de Kevorkian (figura 8–
3). Las muestras de endometrio que se obtienen con estos dispositivos muestran correlación positiva significativa con los resultados histológicos que
se obtienen a partir de especímenes de histerectomía (Stovall, 1989). De este modo, se consideran métodos de biopsia adecuados (Ferenczy, 1979).
cavidad, y las tasas de tejido insuficiente.
Durante años, se ha usado dilatación y legrado para muestreo endometrial. Ofrece una tasa alta de acceso a la cavidad endometrial, y en un estudio, la
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incapacidad para obtener biopsia fue de sólo 0.5% (Hefler, 2008), su sensibilidad para hiperplasia o cáncer de endometrio excede 90% (Sany, 2012;
Yarandi, 2010). Dicho esto, es posible que el muestreo a ciegas sea incompleto y que pase por alto alteración patológica (Stock, 1975). Esto es
especialmente cierto para lesiones focales (Bettocchi, 2001). La dilatación y legrado también se asocia con riesgos quirúrgicos, costo, dolor
posoperatorio y necesidad de anestesia operatoria; por estas razones, se han evaluado otros sustitutos idóneos para uso en el consultorio.
En las técnicas tempranas para uso en el consultorio se utilizaban curetas metálicas, y los ejemplos son las curetas de Novak y de Kevorkian (figura 8–
3). Las muestras de endometrio que se obtienen con estos dispositivos muestran correlación positiva significativa con los resultados histológicos que
se obtienen a partir de especímenes de histerectomía (Stovall, 1989). De este modo, se consideran métodos de biopsia adecuados (Ferenczy, 1979).
Las desventajas son la incomodidad de la paciente, y raras complicaciones del procedimiento, como perforación e infección uterinas.
Figura 8–3.
Dispositivos para muestreo endometrial. A . Punta acanalada Pipelle. B . Punta de cureta Novak. C . Punta de cureta Kevorkian. D . Dispositivo de

aspiración Pipelle.
Para minimizar éstas, se han evaluado dispositivos de plástico flexible para obtener muestras para biopsia endometrial. Las muestras que se obtienen
con estos catéteres plantean la ventaja de revelar hallazgos histológicos para alteración patológica global que son comparables con los tejidos que se
obtienen por medio de dilatación y legrado, histerectomía, o con cureta metálica rígida (Dijkhuizen, 2000; Stovall, 1991). Más aún, brindan mayor
comodidad a la paciente en comparación con la dilatación y legrado o el legrado con cureta metálica en el consultorio. De estos dispositivos
desechables para obtener muestras, el dispositivo Pipelle se utiliza ampliamente (figura 8–3).
Antes de realizar la biopsia endometrial, se excluye embarazo en mujeres en edad fértil. Con la inserción del dispositivo, las pacientes frecuentemente
notan cólicos, que pueden aliviarse por medio de un antiinflamatorio no esteroideo oral administrado antes del procedimiento. Para algunas, la
instalación intrauterina transcervical de 5 mL de solución de lidocaína al 2% con el uso de un catéter angiográfico calibre 18 puede disminuir los
puntajes de dolor percibido (Dogan, 2004; Güler, 2010). De manera alternativa, puede aplicarse lidocaína al 2% en gel, 1 mL, en el sitio del tenáculo, y 2
mL en el canal endocervical (Karaca, 2016).
Para comenzar, se coloca un espéculo, y se limpia el cuello uterino con una solución antibacteriana, como solución de iodopovidona. En muchos
casos, se necesita un tenáculo de diente único para estabilizar el cuello uterino, y permitir el paso del dispositivo Pipelle a través del orificio cervical y
hacia la cavidad endometrial. Cuando se coloca el tenáculo en el labio cervical anterior, el cierre lento de la pinza puede disminuir las molestias de la
paciente.
Con el muestreo, el dispositivo Pipelle se dirige hacia el fondo hasta que se encuentra resistencia. Las marcas en el dispositivo Pipelle permiten medir
la profundidad del útero, y este valor se registra en la nota del procedimiento. A continuación se retrae el estilete interno del dispositivo Pipelle para
crear aspiración dentro del cilindro. El dispositivo Pipelle se retira varias veces hasta el nivel del orificio cervical interno, y se hace avanzar de regreso al
fondo. El dispositivo se gira suavemente durante su avance y retracción a fin de permitir muestreo completo de todas las superficies endometriales.
Una vez lleno, el dispositivo Pipelle se retira y su contenido se vacía en un recipiente de recolección lleno con formalina. La punta del dispositivo
Pipelle no se debe sumergir en la formalina antes de la reinserción. Se realizan dos a tres inserciones para ayudar al muestreo adecuado. Rara vez, la
inserción del dispositivo puede ir seguida por una respuesta vagal; en este caso, se termina el procedimiento y se proporciona soporte a la paciente.
Pese a sus ventajas, el dispositivo Pipelle tiene limitaciones. En primer lugar, una muestra de tejido puede ser insuficiente o escasa para evaluación
histológica, en cuyo caso se considera inadecuada. En mujeres posmenopáusicas, posteriormente se encuentra que un porcentaje importante tiene
cáncer o hiperplasia endometrial (Goebel, 2019; Kandil, 2014). Para estas muestras inadecuadas en una paciente posmenopáusica con riesgo bajo de
cáncer, la ecografía transvaginal es razonable. Una tira endometrial delgada por lo general refleja atrofia, y por lo general no se requiere muestreo
adicional si el sangrado se resuelve. En estas mujeres de bajo riesgo, si la ecografía revela una lesión focal, puede preferirse histeroscopia. Para una
muestra inadecuada en mujeres que tienen un riesgo más alto de cáncer y en quienes, de este modo, es mejor la biopsia de tejido, la dilatación y
legrado ofrece tasas más altas de muestreo suficiente (Arafah, 2014). La histeroscopia concurrente durante dilatación y legrado puede detectar
lesiones focales.
En mujeres premenopáusicas con una muestra inadecuada es mejor recurrir a dilatación y legrado con histeroscopia. Debe tenerse en mente que en
las pacientes en este grupo inicialmente se procedió al muestreo debido a sus riesgos inherentes de cáncer endometrial. Dicho esto, puede añadirse
ecografía transvaginal preoperatoria para ayudar a identificar otras causas posibles de sangrado uterino anormal en este grupo demográfico.
histológica, en cuyo caso se considera inadecuada. En mujeres posmenopáusicas, posteriormente se encuentra que un porcentaje importante tiene
cáncer o hiperplasia endometrial (Goebel, 2019; Kandil, 2014). Para estas muestras inadecuadas en una paciente posmenopáusica con riesgo bajo de
cáncer, la ecografía transvaginal es razonable. Una tira endometrial delgada por lo general refleja atrofia, y por lo general no se requiere muestreo
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adicional si el sangrado se resuelve. En estas mujeres de bajo riesgo, si la ecografía revela una lesión focal, puede preferirse histeroscopia. Para una
muestra inadecuada en mujeres que tienen un riesgo más alto de cáncer y en quienes, de este modo, es mejor la biopsia de tejido, la dilatación y
legrado ofrece tasas más altas de muestreo suficiente (Arafah, 2014). La histeroscopia concurrente durante dilatación y legrado puede detectar
lesiones focales.
En mujeres premenopáusicas con una muestra inadecuada es mejor recurrir a dilatación y legrado con histeroscopia. Debe tenerse en mente que en
las pacientes en este grupo inicialmente se procedió al muestreo debido a sus riesgos inherentes de cáncer endometrial. Dicho esto, puede añadirse
ecografía transvaginal preoperatoria para ayudar a identificar otras causas posibles de sangrado uterino anormal en este grupo demográfico.
Una segunda limitación del muestreo con el dispositivo Pipelle es la incapacidad para tener acceso a la cavidad. Por ejemplo, la estenosis cervical
puede obstruir el muestreo, y en el capítulo 41 (Aspectos fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Complicaciones histeroscópicas) se
presentan técnicas para superar esto. Un leiomioma submucoso cerca del istmo es otra obstrucción frecuente. Los riesgos de estenosis son estado
posmenopáusico, nuliparidad e intervenciones quirúrgicas cervicales previas (Williams, 2008; Xie, 2018). En presencia de estenosis cervical, es común
que se haga un segundo intento después de maduración cervical. Un segundo intento fallido de biopsia endometrial o mioma uterino amerita más
investigación mediante dilatación y legrado, más histeroscopia diagnóstica.
Una tercera preocupación es el valor predictivo negativo imperfecto de la biopsia endometrial con dispositivo Pipelle. En un metaanálisis, la tasa de
fracaso en la detección de cáncer fue de 0.7% para todas las mujeres en quienes se obtuvo biopsia (Clark, 2002a). De este modo, un resultado
histológico positivo es exacto para diagnosticar cáncer, pero un resultado negativo no lo excluye en definitiva. Por consiguiente, si en una biopsia
endometrial se obtiene tejido normal, pero el sangrado anormal continúa a pesar de tratamiento conservador, o si la sospecha de cáncer endometrial
es alta, están justificados esfuerzos de muestreo adicionales.
Por último, el muestreo endometrial se asocia con un porcentaje más alto de resultados negativos falsos con alteración patológica focal, como pólipos
endometriales (Demirkiran, 2012; Svirsky, 2008; Xie, 2018). Debido a todas estas limitaciones con el muestreo endometrial, los investigadores han
evaluado la ecografía, histeroscopia, o ambas, para reemplazarlo o complementarlo.
Además del dispositivo Pipelle, el Tao Brush es otro dispositivo para la obtención de muestras. Una vez que se encuentra dentro de la cavidad, su
cepillo largo, de cerdas, se gira para obtener muestras. Mientras que con el dispositivo Pipelle se obtiene tejido para examen histológico, el cepillo Tao
proporciona un espécimen para evaluación psicológica. Si bien su sensibilidad parece comparable a la de otras técnicas, este método de muestreo no
se ha adoptado ampliamente (Abdelazim, 2015; Del Priore, 2001).
Ecografía
Ecografía transvaginal
La ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) es una herramienta ampliamente disponible, con una buena relación costobeneficio, que se
usa comúnmente para evaluar sangrado uterino anormal; suele ser un adjunto tanto para la biopsia endometrial como para la histeroscopia cuando
se evalúa el endometrio. Sin embargo, debido a mayor comodidad de la paciente y mejoras de la resolución de los estudios de imágenes, también se le
usa con frecuencia como una modalidad diagnóstica primaria. Otra ventaja de la ecografía transvaginal es su capacidad para evaluar el miometrio, las
superficies del útero, y los anexos. Por consiguiente, ofrece información anatómica no proporcionada por la histeroscopia o la biopsia endometrial.
Específicamente, permite identificar alteración patológica, como leiomiomas, adenomiosis o tumores del estroma ovárico productores de estrógeno.
Para lesiones endometriales, la ecografía transvaginal es más útil y sensible para definir el grosor endometrial. Cuando se obtienen imágenes en una
proyección sagital, este grosor representa las superficies endometriales opuestas, y aparece como una tira endometrial hiperecoica que va hasta el
centro del cuerpo del útero (figura 8–4 y figura 2–16). El líquido intracavitario, si está presente, no se incluye en el cálculo. En lugar de eso, se mide el
grosor del endometrio a cada lado del líquido, y después se suma. Los factores que pueden limitar la visualización y la exactitud de la medición
endometrial son: obesidad de la paciente y otra alteración patológica del útero, como miomas y adenomiosis. En mujeres tanto premenopáusicas
como posmenopáusicas, un endometrio grueso puede reflejar alteración patológica global, o puede señalar una lesión focal, sin embargo, la
sensibilidad de la ecografía transvaginal para diferenciar ambas es baja. En esos casos, la ecografía con infusión de solución salina o la histeroscopia,
que son más eficaces para identificar lesiones focales, pueden brindar información.
Figura 8–4.
La tira endometrial ecográfica en un plano sagital representa el grosor creado por el endometrio anterior y posterior yuxtapuestos. En mujeres
premenopáusicas, el grosor de la tira variará durante el ciclo menstrual conforme el endometrio se engruesa gradualmente y después se desprende.
que son más eficaces para identificar lesiones focales, pueden brindar información.
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Figura 8–4.
La tira endometrial ecográfica en un plano sagital representa el grosor creado por el endometrio anterior y posterior yuxtapuestos. En mujeres
premenopáusicas, el grosor de la tira variará durante el ciclo menstrual conforme el endometrio se engruesa gradualmente y después se desprende.
En mujeres posmenopáusicas con sangrado uterino anormal, el grosor del endometrio se ha correlacionado con el riesgo de cáncer endometrial. Un
grosor de 3.4 ± 1.2 mm generalmente refleja un endometrio atrófico, mientras que los grosores mucho mayores se correlacionan con hiperplasia
endometrial, neoplasia intraepitelial y cáncer endometrial (Granberg, 1991). Para cáncer de endometrio, se han reportado valores predictivos
negativos >99% con el uso de una medición ≤4 mm (Karlsson, 1995; Tsuda, 1997). El uso de hormonoterapia de reemplazo (HRT, hormone replace
ment therapy) no parece afectar este umbral (SmithBindman, 1998). En quienes usan la variedad cíclica, es mejor realizar la ecografía transvaginal 4 o
5 días después del cese del sangrado del ciclo (Goldstein, 2001). Para mujeres posmenopáusicas con sangrado uterino anormal, un grosor
endometrial >4 mm por lo general requiere evaluación adicional con ecografía con infusión de solución salina, histeroscopia o biopsia endometrial.
Si bien estos criterios pueden reducir sin riesgos las tasas de biopsia endometrial para muchas pacientes. Otros consideran que las tasas de
resultados negativos falsos son demasiado altas con esta estrategia. En una cohorte retrospectiva de 4000 mujeres posmenopáusicas con sangrado, la
sensibilidad para diagnosticar cáncer endometrial fue de 97% para un grosor ≤3 mm, pero de 94% para un umbral de ≤4 mm (Wong, 2016). Esto fue
similar a un metaanálisis realizado por Timmermans y asociados (2010). Además, en mujeres diabéticas obesas, la pauta de 4 mm puede ser menos
predictiva (van Doorn, 2004). Debido a estas preocupaciones, algunos recomiendan histeroscopia con biopsia o muestreo endometrial directo para
evaluar todo el sangrado posmenopáusico (Litta, 2005; Tabor, 2002).
Para mujeres posmenopáusicas con riesgo bajo de cáncer sin sangrado, el riesgo de cáncer o hiperplasia es bajo. Esto incluye las que se encuentra
que tienen grosor endometrial por arriba de los umbrales aceptados (Fleischer, 2001; Jokubkiene, 2016). El American College of Obstetricians and
Gynecologists (2018c) nota que un grosor endometrial >4 mm en esta población no hace necesaria evaluación expedita sistemática. En lugar de eso,
los riesgos coexistentes de la paciente dirigen la práctica de pruebas adicional. Sin embargo, de acuerdo con el análisis de decisión realizado por
SmithBindman y colegas (2004), el muestreo endometrial es idóneo para un valor de grosor umbral >11 mm en mujeres posmenopáusicas
asintomáticas. Las lesiones focales son comunes en este subgrupo y pueden contribuir a la medición del grosor endometrial. De este modo, puede
favorecerse la ecografía con infusión de solución salina o la histeroscopia si está indicada evaluación adicional (Schmidt, 2009; Wong, 2016).
Para mujeres premenopáusicas con sangrado uterino anormal, los investigadores también han intentado crear pautas para el grosor del endometrio.
Merz y colaboradores (1996) encontraron que el grosor endometrial normal en mujeres premenopáusicas no excedió 4 mm en el día 4 del ciclo
menstrual, ni midió más de 8 mm hacia el día 8. Sin embargo, el grosor del endometrio puede variar considerablemente entre mujeres
premenopáusicas, y los umbrales anormales basados en evidencia científica que se han propuesto varían de ≥4 mm a >16 mm (Breitkopf, 2004;
Goldstein, 1997; Shi, 2008). De este modo, no se ha establecido un consenso para pautas del grosor endometrial para este grupo.
Además del grosor, otras cualidades ecográficas del endometrio también se consideran cuando se evalúa sangrado uterino anormal. Se ha propuesto
la estandarización de términos y definiciones para estas, pero no se han validado de manera robusta (Leone, 2010; Sladkevicius, 2018). De los
hallazgos, las áreas quísticas punteadas dentro del endometrio pueden indicar un pólipo. Lo más probable es que las masas hipoecoicas que
deforman el endometrio y se originan a partir de la capa interna del miometrio sean leiomiomas submucosos. En mujeres posmenopáusicas, el
Para mujeres premenopáusicas con sangrado uterino anormal, los investigadores también han intentado crear pautas para el grosor del endometrio.
Merz y colaboradores (1996) encontraron que el grosor endometrial normal en mujeres premenopáusicas no excedió 4 mm en el día 4 del ciclo
menstrual, ni midió más de 8 mm hacia el día 8. Sin embargo, el grosor del endometrio puede variar considerablemente entre mujeres
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premenopáusicas, y los umbrales anormales basados en evidencia científica que se han propuesto varían de ≥4 mm a >16 mm (Breitkopf, 2004;
Goldstein, 1997; Shi, 2008). De este modo, no se ha establecido un consenso para pautas del grosor endometrial para este grupo.
Además del grosor, otras cualidades ecográficas del endometrio también se consideran cuando se evalúa sangrado uterino anormal. Se ha propuesto
la estandarización de términos y definiciones para estas, pero no se han validado de manera robusta (Leone, 2010; Sladkevicius, 2018). De los
hallazgos, las áreas quísticas punteadas dentro del endometrio pueden indicar un pólipo. Lo más probable es que las masas hipoecoicas que
deforman el endometrio y se originan a partir de la capa interna del miometrio sean leiomiomas submucosos. En mujeres posmenopáusicas, el
líquido en la cavidad endometrial es común y generalmente es benigno (BarHava, 1998; Vuento, 1996). Ningún hallazgo ecográfico es específico para
cáncer endometrial, pero algunos hallazgos se han enlazado con mayor frecuencia (figura 33–3). Por ejemplo, las áreas hipoecoicas e hiperecoicas
entremezcladas dentro del endometrio, y una unión irregular entre el endometrio y el miometrio, pueden indicar enfermedad maligna. De este modo,
con estos hallazgos, incluso con un grosor normal del endometrio en pacientes posmenopáusicas, se considera biopsia endometrial o histeroscopia
con biopsia a fin de excluir enfermedad maligna (Sheikh, 2000).
Ecografía con infusión de solución salina
También conocida como ecohisterografía o histeroecografía, la ecografía con infusión de solución salina (SIS, salineinfusion sonography) por lo
general proporciona una evaluación detallada de la cavidad endometrial (capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
Técnicas de exploración). Al distender la cavidad con líquido, esta técnica permite la identificación de masas endometriales comunes asociadas con
sangrado uterino anormal. Estas lesiones comprenden pólipos endometriales, leiomiomas submucosos y coágulos de sangre intracavitarios, todos
los cuales suelen crear sólo una deformación o engrosamiento endometrial inclasificable cuando se capta en imágenes con ecografía transvaginal
(figura 8–5). Dado que la ecografía con infusión de solución salina también obtiene imágenes del miometrio, esta modalidad puede ayudar a distinguir
si estas lesiones son endometriales, submucosas o intramurales.
Figura 8–5.
Ecografía transvaginal del útero en el plano sagital. A . El endometrio está engrosado en esta paciente posmenopáusica. B . La ecografía con infusión

de solución salina revela una masa endometrial posterior y delinea más su tamaño y cualidades. (Reproducida con autorización de Dr. Elysia
Moschos).
Para detectar lesiones focales en la cavidad uterina, la ecografía con infusión de solución salina a menudo se compara contra histeroscopia, y
proporciona exactitud diagnóstica similar (MaheuxLacroix, 2016; Seshadri, 2015). Es importante que ni una ni otra permite distinguir de manera fiable
entre lesiones benignas y malignas. Así, debido al potencial maligno de muchas lesiones focales, en quienes tienen factores de riesgo se recomienda
biopsia o escisión de casi todas las lesiones estructurales cuando se identifican. Para esto, por lo general se utiliza histeroscopia operatoria.
Aun cuando la ecografía con infusión de solución salina es exacta para identificar lesiones focales, es posible que no agregue valor a la ecografía
transvaginal para la evaluación de lesiones globales, como hiperplasia y cáncer. De este modo, en mujeres con sangrado uterino anormal para
quienes la exclusión de cáncer es más importante, esta técnica por sí sola como una herramienta diagnóstica inicial quizá no ofrezca ventajas sobre la
ecografía transvaginal.
La ecografía con infusión de solución salina tiene otras limitaciones. Las contraindicaciones son embarazo, infección pélvica activa, o estenosis
(capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Técnicas de exploración). Además, depende del ciclo, y es mejor realizarla
durante la fase proliferativa del ciclo menstrual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b); al realizarla antes de la ovulación, se
evita la interrupción de un embarazo temprano. Además, la cronología en la fase proliferativa puede minimizar resultados negativos falsos y positivos
falsos. Específicamente, un endometrio secretor grueso puede ocultar lesiones focales como pólipos pequeños o hiperplasia focal, o confundirse con
ellas. Además, la ecografía con infusión de solución salina por lo regular genera más molestias para la paciente que la ecografía transvaginal, y un 5%
de los exámenes no se puede completar debido a estenosis cervical o molestias de la paciente. Como es de esperarse, la estenosis es más prevalente
en mujeres posmenopáusicas, y la tasa de exámenes incompletos refleja la de la histeroscopia diagnóstica.
Otras técnicas ecográficas
La ecografía con infusión de solución salina tiene otras limitaciones. Las contraindicaciones son embarazo, infección pélvica activa, o estenosis
(capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Técnicas de exploración). Además, depende del ciclo, y es mejor realizarla
durante la fase proliferativa del ciclo menstrual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b); al realizarla antes de la ovulación, se
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evita la interrupción de un embarazo temprano. Además, la cronología en la fase proliferativa puede minimizar resultados negativos falsos y positivos
falsos. Específicamente, un endometrio secretor grueso puede ocultar lesiones focales como pólipos pequeños o hiperplasia focal, o confundirse con
ellas. Además, la ecografía con infusión de solución salina por lo regular genera más molestias para la paciente que la ecografía transvaginal, y un 5%
de los exámenes no se puede completar debido a estenosis cervical o molestias de la paciente. Como es de esperarse, la estenosis es más prevalente
en mujeres posmenopáusicas, y la tasa de exámenes incompletos refleja la de la histeroscopia diagnóstica.
Otras técnicas ecográficas
En circunstancias seleccionadas, otras modalidades de obtención de imágenes pueden proporcionar información más allá de la que se obtiene a
partir de la ecografía transvaginal y ecografía con infusión de solución salina, y se describen en el capítulo 2. La tecnología Doppler puede aplicarse a
la ecografía para evaluar la vascularidad. Por ejemplo, un vaso de alimentación que riega una masa endometrial focal apoya el diagnóstico de pólipo
endometrial. De modo similar, la ecografía tridimensional (3D) y la ecografía con infusión de solución salina 3D son más útiles para esclarecer
lesiones endometriales focales (Benacerraf, 2008; Makris, 2007); sin embargo, incluso con visualización ecográfica mejorada, esta última no parece
superior a la bidimensional para esta indicación (Nieuwenhuis, 2017). Con el Doppler de poder, los hallazgos de múltiples vasos con ramificación
irregular pueden sugerir enfermedad maligna (Dueholm, 2014). El Doppler de poder 3D se ha empleado para diferenciar entre endometrio maligno y
benigno; sin embargo, aún no está definido su valor (Dueholm, 2015; Opolskiene, 2010). Por último, aunque se prefieren en lugar de la tomografía
computarizada (CT, computed tomography), rara vez se necesitan imágenes de resonancia magnética (MR, magnetic resonance) para evaluación de
sangrado uterino anormal. Sin embargo, la resonancia magnética puede desplegar el endometrio en casos en los cuales las proyecciones ecográficas
están obstruidas y en los cuales es imposible practicar ecografía con infusión de solución salina o histeroscopia (Bennett, 2011).
Histeroscopia
Con este procedimiento, se inserta un endoscopio de diámetro pequeño en la cavidad endometrial como se explica en el capítulo 41 (Aspectos
fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Instrumentos histeroscópicos). A continuación, la cavidad uterina se distiende con solución salina u
otro medio para visualización. Además, la biopsia histeroscópica dirigida permite un diagnóstico histológico de cualesquier áreas anormales (Ceci,
2002; Tinelli, 2008). Otro uso principal de la histeroscopia es la detección de lesiones intracavitarias focales, como leiomiomas y pólipos, que podrían
pasar inadvertidos mediante biopsia endometrial o ecografía transvaginal (MaheuxLacroix, 2016; Tahir, 1999). Cuando se identifican durante
histeroscopia, estas lesiones se pueden extirpar simultáneamente en la misma sesión.
Debido a estas ventajas, algunos recomiendan histeroscopia como la herramienta primaria para el diagnóstico de sangrado uterino anormal; sin
embargo, la invasividad y el costo de la histeroscopia se equilibran contra eficiencia diagnóstica mejorada. Más aún, si bien es exacta para identificar
cáncer endometrial, la histeroscopia es menos exacta para hiperplasia endometrial o neoplasia intraepitelial (Gkrozou, 2015; Lasmar, 2006). En
consecuencia, algunos recomiendan biopsia endometrial o curetaje endometrial conjuntamente con histeroscopia (BenYehuda, 1998; Clark, 2002b).
La histeroscopia tiene otras limitaciones: la estenosis cervical a veces bloqueará la introducción exitosa del endoscopio; de manera alternativa, la
dilatación excesiva del cuello uterino puede dar por resultado flujo retrógrado excesivo del medio de distensión, y hacer imposible la distensión
adecuada de la cavidad para visualización; además, el sangrado abundante puede oscurecer y obstaculizar un examen adecuado. La histeroscopia
también es más cara y más desafiante desde el punto de vista técnico en comparación con la ecografía transvaginal o la ecografía con infusión de
solución salina. Los costos se pueden disminuir si se realiza en el consultorio en lugar de en una sala de operaciones; sin embargo, las molestias de la
paciente pueden limitar el examen completo durante algunos procedimientos en el consultorio. El dolor por el procedimiento se puede disminuir con
el uso de un histeroscopio de diámetro más pequeño o flexible (Cicinelli, 2003; Paulo, 2015).
Otra preocupación con la histeroscopia es el potencial de sembrar células malignas en la cavidad peritoneal por flujo retrógrado de los medios de
distensión a través de las trompas de Falopio (Bradley, 2004; Zerbe, 2000). Sin embargo, pese a esto, el pronóstico general de la paciente no parece
empeorar en esos casos (Chang, 2011; Soucie, 2012). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a) considera que la histeroscopia es
aceptable para evaluación de sangrado uterino anormal en mujeres sin cáncer de útero, o cervicouterino, en estadio avanzado.
Resumen de procedimientos diagnósticos
Ninguna secuencia clara de biopsia endometrial, ecografía transvaginal, ecografía con infusión de solución salina e histeroscopia es superior durante
la evaluación de sangrado uterino anormal. Dicho esto, por varias razones, la ecografía transvaginal es un primer paso lógico. Se tolera bien, es costo
eficaz y requiere habilidad técnica relativamente mínima (figuras 8–6 y 8–7). Además, permite determinar de manera fiable el grosor de la tira
endometrial, y si una lesión es miometrial o endometrial. Una vez que se han identificado lesiones anatómicas potenciales, la evaluación subsiguiente
requiere individualización. Si se sospecha hiperplasia o cáncer endometrial, la biopsia endometrial ofrece ventajas. De manera alternativa, las
lesiones focales posibles quizá se investigan mejor con histeroscopia o ecografía con infusión de solución salina. Finalmente, el objetivo diagnóstico
es identificar y tratar enfermedad, y excluir neoplasia endometrial. De este modo, la selección de la prueba es guiada por su exactitud en la
caracterización de las lesiones anatómicas más probables, que se describen en secciones subsiguientes.
Figura 8–6.
Ninguna secuencia clara de biopsia endometrial, ecografía transvaginal, ecografía con infusión de solución salina e histeroscopia es superior durante
la evaluación de sangrado uterino anormal. Dicho esto, por varias razones, la ecografía transvaginal es un primer paso lógico. Se tolera bien, es costo
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eficaz y requiere habilidad técnica relativamente mínima (figuras 8–6 y 8–7). Además, permite determinar de manera fiable el grosor de la tira
endometrial, y si una lesión es miometrial o endometrial. Una vez que se han identificado lesiones anatómicas potenciales, la evaluación subsiguiente
requiere individualización. Si se sospecha hiperplasia o cáncer endometrial, la biopsia endometrial ofrece ventajas. De manera alternativa, las
lesiones focales posibles quizá se investigan mejor con histeroscopia o ecografía con infusión de solución salina. Finalmente, el objetivo diagnóstico
es identificar y tratar enfermedad, y excluir neoplasia endometrial. De este modo, la selección de la prueba es guiada por su exactitud en la
caracterización de las lesiones anatómicas más probables, que se describen en secciones subsiguientes.
Figura 8–6.
Algoritmo diagnóstico para identificar alteración patológica endometrial en pacientes premenopáusicas con sangrado uterino anormal.
a Estudio obtenido según lo indica el interrogatorio de la paciente.
b Cuando está indicada, la EMB como un paso primario es idónea en entornos sin TVS fácilmente disponible.
c Pacientes con anovulación crónica, obesidad, ≥45 años de edad, síndrome de ovario poliquístico, uso de tamoxifeno, diabetes, nuliparidad,
menopausia tardía, uso de estrógeno sin oposición, y síndromes genéticos.
d Otros dispositivos endoscópicos para visualizar la cavidad endometrial son idóneos.
e Dependiendo del entorno clínico, el muestreo histeroscópico directo puede reemplazar adecuadamente a la dilatación y legrado.
Figura 8–7.
Algoritmo diagnóstico para identificar alteración patológica del endometrio en pacientes posmenopáusicas con sangrado uterino anormal. D & C,
dilatación y legrado.
b Anovulación crónica, obesidad, ≥45 años de edad, síndrome de ovario poliquístico, uso de tamoxifeno, diabetes, nuliparidad, menopausia tardía,
uso de estrógeno sin oposición, y síndromes genéticos predisponentes.
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b Anovulación crónica, obesidad, ≥45 años de edad, síndrome de ovario poliquístico, uso de tamoxifeno, diabetes, nuliparidad, menopausia tardía,
uso de estrógeno sin oposición, y síndromes genéticos predisponentes.
ANORMALIDADES ENDOMETRIALES
Hiperplasia, y neoplasia intraepitelial
Varias enfermedades endometriales enlazadas con un exceso relativo de estrógeno pueden causar sangrado uterino anormal. El estrógeno promueve
la proliferación y el crecimiento endometriales, mientras que la progesterona limita este crecimiento. Con estimulación por estrógeno no equilibrada,
la proliferación endometrial continúa de manera irrestricta, lo cual lleva a un espectro de cambios estructurales y citológicos. Estos estados o
enfermedades globales comprenden endometrio proliferativo desordenado (DPE, disordered proliferative endometrium), hiperplasia endometrial sin
atipia, neoplasia intraepitelial endometrial (EIN, endometrial intraepithelial neoplasia) y cáncer endometrial.
Debe tenerse en mente que el endometrio en fase proliferativa normal contiene glándulas regularmente espaciadas que yacen dentro del estroma con
una proporción entre glándulas y estroma de 1:1 (figura 33–1). En presencia de endometrio proliferativo desordenado, el endometrio proliferativo
mantiene esta proporción normal general, pero muestra dilatación y apiñamiento de glándulas focales y leves.
En contraste, la hiperplasia sin atipia muestra apiñamiento de glándulas más difundido. El estudio citológico de las glándulas resulta normal, y sólo se
observan figuras mitóticas ocasionales. El término que la Organización Mundial de la Salud reconoce ahora es hiperplasia sin atipia, y abarca los
términos anteriores de hiperplasia simple sin atipia e hiperplasia compleja sin atipia (Zaino, 2014). La hiperplasia sin atipia generalmente muestra
regresión después de que se corrige el ambiente de estrógeno sin oposición. Dicho esto, 1% a 3% de los casos no tratados puede progresar a
adenocarcinoma endometrioide.
Debe tenerse en mente que el endometrio en fase proliferativa normal contiene glándulas regularmente espaciadas que yacen dentro del estroma con
una proporción entre glándulas y estroma de 1:1 (figura 33–1). En presencia de endometrio proliferativo desordenado, el endometrio proliferativo
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mantiene esta proporción normal general, pero muestra dilatación y apiñamiento de glándulas focales y leves.
En contraste, la hiperplasia sin atipia muestra apiñamiento de glándulas más difundido. El estudio citológico de las glándulas resulta normal, y sólo se
observan figuras mitóticas ocasionales. El término que la Organización Mundial de la Salud reconoce ahora es hiperplasia sin atipia, y abarca los
términos anteriores de hiperplasia simple sin atipia e hiperplasia compleja sin atipia (Zaino, 2014). La hiperplasia sin atipia generalmente muestra
regresión después de que se corrige el ambiente de estrógeno sin oposición. Dicho esto, 1% a 3% de los casos no tratados puede progresar a
adenocarcinoma endometrioide.
La neoplasia intraepitelial endometrial refleja una transición hacia una lesión premaligna verdadera; despliega tanto apiñamiento de glándulas como
núcleos de glándulas anormales y comprende la anterior hiperplasia simple con atipia e hiperplasia compleja con atipia (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017a). La neoplasia intraepitelial endometrial aumenta de manera significativa el riesgo de aparición de cáncer
endometrial, y su tratamiento se comenta en el capítulo 33 (Cáncer endometrial, Tratamiento).
El endometrio proliferativo desordenado y la hiperplasia sin atipia se tratan mejor con progesterona. Las formas comunes son acetato de
medroxiprogesterona (MPA, medroxyprogesterone acetate) por vía oral, 10 a 20 mg al día; acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot
medroxyprogesterone acetate) por vía intramuscular, 150 mg cada tres meses, o el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNGIUS,
levonorgestrelreleasing intrauterine system). El acetato de megestrol, 40 a 200 mg al día por vía oral, también es eficaz, pero se usa con menor
frecuencia, y principalmente en quienes tienen neoplasia intraepitelial endometrial (Trimble, 2012). Se carece de consenso sobre la duración y vía
óptimas del tratamiento. Dicho esto, en un estudio aleatorizado se mostró que el LNGIUS, o una dosis oral diaria continua de 10 mg de MPA fue más
eficaz para restablecer un endometrio normal que el MPA oral cíclico (Ørbo, 2014).
Para documentar la resolución de hiperplasia sin atipia, se recomienda repetir la biopsia después de tratamiento con progestina y un sangrado por
supresión subsiguiente. Sin embargo, se carece de consenso con respecto al momento de la repetición de la biopsia, y en la institución donde laboran
los autores se utiliza repetición de las pruebas después de tres a seis meses de tratamiento. Una vez que se restablece endometrio normal, no se
requiere muestreo adicional, a menos que aparezca sangrado nuevo. Es importante que, a menos que se corrija la causa subyacente de estrógeno sin
oposición, se considera terapia con progestina a largo plazo. Las tasas de recaída después de suspensión de la progestina son altas (Ørbo, 2016).
Metaplasia
Los tejidos derivados de los conductos de Müller tienen capacidad notoria de transformación hacia varios tipos epiteliales. Esta transformación se
denomina metaplasia. La metaplasia endometrial que comprende glándulas de estructura normal, o simples, por lo general refleja un proceso
reactivo benigno o impulsado por hormonas, dentro del endometrio; sin embargo, la metaplasia endometrial también puede surgir en asociación con
neoplasia intraepitelial endometrial y adenocarcinoma endometrial (Carlson, 2008; Nicolae, 2011). De este modo, si el cambio metaplásico se asocia
con anormalidades estructurales diagnósticas de, o sospechosas de, neoplasia intraepitelial endometrial o adenocarcinoma endometrial, está
justificada evaluación endometrial adicional.
Los cambios reactivos endometriales comprenden un grupo heterogéneo de formas del endometrio que puede asociarse con desequilibrio hormonal
o eventos incitantes recientes, como infección, desintegración del estroma, embarazo, o instrumentación (Quick, 2018). Los cambios reactivos rara vez
se enlazan con enfermedad maligna, a menos que también haya anormalidades estructurales que caracterizan neoplasia intraepitelial endometrial o
adenocarcinoma endometrial (Nicolae, 2011).
Endometritis
Además de cervicitis, la endometritis crónica se ha enlazado con sangrado uterino anormal en algunos estudios, mas no en todos (Greenwood, 1981;
Pitsos, 2009). A menudo está implicada infección subyacente, y se han identificado, cada uno, agentes de vaginosis bacteriana, especies (spp.) de
Mycoplasma, spp de Streptococcus, ciertos coliformes, N. gonorrhoeae y C. trachomatis (Cicinelli, 2008; Wiesenfeld, 2002). De este modo, las pruebas
de detección de gonorrea y de infección por Chlamydia son razonables en muchas pacientes sexualmente activas con sangrado uterino anormal, y los
resultados positivos dan pie a tratamiento según las pautas emitidas por los CDC (2015) (cuadros 3–9 y 3–11). En otros casos, la endometritis crónica
se enlaza con una causa estructural, como pólipo endometrial, dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device), o leiomioma submucoso. También
puede aparecer después de aborto o embarazo.
La endometritis crónica tradicionalmente se diagnostica con estudio histológico por infiltración de células plasmáticas. En mujeres en quienes se
practica histeroscopia diagnóstica, la hiperemia endometrial, el edema endometrial, y los “micropólipos” que miden <1 mm también pueden sugerir el
diagnóstico (Cicinelli, 2005).
Dado que la infección puede o no subyacer todos los casos de endometritis crónica, la decisión de prescribir antibióticos puede ser desafiante, y en
pocos estudios se ha evaluado la eficacia de los antibióticos para resolver síntomas de sangrado. En la institución donde laboran los autores, las
pacientes con hallazgos histológicos documentados de endometritis por lo general reciben un periodo de tratamiento con doxiciclina, 100 mg por vía
oral dos veces al día durante 10 días.
puede aparecer después de aborto o embarazo.
La endometritis crónica tradicionalmente se diagnostica con estudio histológico por infiltración de células plasmáticas. En mujeres en quienes se
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practica histeroscopia diagnóstica, la hiperemia endometrial, el edema endometrial, y los “micropólipos” que miden <1 mm también pueden sugerir el
diagnóstico (Cicinelli, 2005).
Dado que la infección puede o no subyacer todos los casos de endometritis crónica, la decisión de prescribir antibióticos puede ser desafiante, y en
pocos estudios se ha evaluado la eficacia de los antibióticos para resolver síntomas de sangrado. En la institución donde laboran los autores, las
pacientes con hallazgos histológicos documentados de endometritis por lo general reciben un periodo de tratamiento con doxiciclina, 100 mg por vía
oral dos veces al día durante 10 días.
ANORMALIDADES ESTRUCTURALES
Agrandamiento del útero
Las anormalidades estructurales son causas frecuentes de sangrado uterino anormal, y los leiomiomas son con mucho las más comunes. Los miomas,
la adenomiosis y los istmoceles se presentan en el capítulo 9, en tanto que las neoplasias uterinas y cervicales se comentan en los capítulos 30, 33 y 34;
como se describe en el capítulo 19, las anomalías del tracto reproductor congénitas parcialmente obstructivas a veces propician sangrado
intermenstrual crónico superpuesto sobre ciclos menstruales normales. Aquí se describen las anormalidades estructurales endometriales y
endocervicales, como pólipos y malformaciones arteriovenosas.
Pólipo endometrial
Estas neoplasias intrauterinas blandas y carnosas están compuestas de glándulas endometriales, estroma fibroso y epitelio de superficie. Los pólipos
intactos pueden ser únicos o múltiples, medir desde algunos milímetros hasta varios centímetros, y ser sésiles o pedunculados (figura 8–8). El
estrógeno y la progesterona están implicados en su crecimiento, porque se notan cifras más altas de receptores dentro de pólipos en comparación
con el endometrio normal adyacente (Peres, 2018).
FIGURA 8–8.
Pólipo endometrial. A . Imagen sagital de un útero con el uso de ecografía transvaginal con Doppler en color. La flecha amarilla apunta hacia el pólipo,
que es hipoecoico en comparación con el endometrio circundante. B . Imagen histeroscópica del mismo pólipo. C . Cavidad endometrial después de
resección de pólipo. (Reproducida con autorización de los Drs. David Rogers y Hillary Myears).
Los pólipos son comunes, y su prevalencia en la población general se aproxima a 9% (Dreisler, 2009a). En quienes tienen sangrado uterino anormal,
las tasas varían de 10% a 30% (Bakour, 2000; Goldstein, 1997). Los factores de riesgo para la aparición de pólipos endometriales son edad creciente,
obesidad y uso de tamoxifeno (Reslova, 1999). Si bien en algunos estudios se sugiere una asociación entre hormonoterapia de reemplazo y formación
de pólipo, en otros no se sugiere (Bakour, 2002; Dreisler, 2009a; Maia, 2004; Oguz, 2005), sin embargo, el uso de anticonceptivos orales parece ser
protector (Dreisler, 2009b). Para mujeres que están tomando tamoxifeno, el LNGIUS disminuye las tasas de pólipo endometrial e hiperplasia
endometrial. Con el uso de LNGIUS, las tasas de recurrencia de cáncer de mama no son más altas a corto plazo; sin embargo, se carece de datos a
largo plazo con respecto a recurrencia (Dominick, 2015).
Las mujeres con pólipos endometriales pueden no tener molestias, y los pólipos se identifican durante estudios de imágenes para otras indicaciones
(Goldstein, 2002). Cuando son sintomáticos, los pólipos frecuentemente se asocian con sangrado menstrual abundante, sangrado prolongado o
sangrado intermenstrual. La esterilidad también se ha enlazado de manera indirecta con pólipos endometriales, por ejemplo, en estudios pequeños
se han mostrado tasas de embarazo más altas y menos pérdidas tempranas de embarazo en mujeres infértiles después de escisión histeroscópica de
pólipo (PérezMedina, 2005; Preutthipan, 2005; Stamatellos, 2008).
Las principales herramientas diagnósticas son ecografía transvaginal con Doppler en color aplicado, ecografía con infusión de solución salina e
histeroscopia. En mujeres premenopáusicas, es mejor realizar la ecografía transvaginal antes del día 10 del ciclo a fin de disminuir el riesgo de
hallazgos falsos positivos por un endometrio secretor normalmente grueso; con esta técnica, un pólipo endometrial puede aparecer como
engrosamiento endometrial inespecífico, o como una masa hiperecoica redondeada dentro de la cavidad. Dentro de algunos pólipos se observan
espacios quísticos sonolúcidos que corresponden a glándulas endometriales dilatadas. Es importante que los pólipos pueden tener aspecto similar a
miomas intracavitarios. Para ayudar a diferenciar entre ambos, la ecografía transvaginal puede aumentarse con Doppler en color o de poder. Los
pólipos endometriales por lo general sólo tienen un vaso de alimentación arterial, mientras que los leiomiomas submucosos generalmente recibieron
un flujo sanguíneo proveniente de varios vasos que surgen a partir del miometrio interno (figura 8–9) (Cil, 2010; Fleischer, 2003).
pólipo (PérezMedina, 2005; Preutthipan, 2005; Stamatellos, 2008).
Las principales herramientas diagnósticas son ecografía transvaginal con Doppler en color aplicado, ecografía con infusión de solución salina e
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histeroscopia. En mujeres premenopáusicas, es mejor realizar la ecografía transvaginal antes del día 10 del ciclo a fin de disminuir el riesgo de
hallazgos falsos positivos por un endometrio secretor normalmente grueso; con esta técnica, un pólipo endometrial puede aparecer como
engrosamiento endometrial inespecífico, o como una masa hiperecoica redondeada dentro de la cavidad. Dentro de algunos pólipos se observan
espacios quísticos sonolúcidos que corresponden a glándulas endometriales dilatadas. Es importante que los pólipos pueden tener aspecto similar a
miomas intracavitarios. Para ayudar a diferenciar entre ambos, la ecografía transvaginal puede aumentarse con Doppler en color o de poder. Los
pólipos endometriales por lo general sólo tienen un vaso de alimentación arterial, mientras que los leiomiomas submucosos generalmente recibieron
un flujo sanguíneo proveniente de varios vasos que surgen a partir del miometrio interno (figura 8–9) (Cil, 2010; Fleischer, 2003).
Figura 8–9.
Ecografía Doppler en color transvaginal (TVCDS) de un pólipo endometrial. La característica de flujo en color identifica un vaso alimenticio único, que
es característico de un pólipo. (Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos).
La ecografía con infusión de solución salina y la histeroscopia son exactas en la identificación de pólipos endometriales (Bittencourt, 2017; Soares,
2000). Con la primera, los pólipos aparecen como masas intracavitarias uniformes, ecogénicas, con sea bases amplias o tallos delgados (figura 8–5B);
con la histeroscopia, la mayor parte de los casos se identifica con la capacidad añadida de extirpar el pólipo de manera concurrente.
La prueba de Papanicolaou es un recurso ineficaz para identificar pólipos. Sin embargo, se encuentra que 5% de las mujeres posmenopáusicas con
células endometriales benignas detectadas en pruebas de Papanicolaou tienen pólipos endometriales (Karim, 2002). Más aún, en mujeres
posmenopáusicas con células glandulares atípicas de importancia indeterminada (AGUS, atypical glandular cells of undetermined significance), los
pólipos endometriales fueron la alteración patológica subyacente que se encontró con mayor frecuencia (Obenson, 2000).
En la biopsia endometrial o la dilatación y legrado también se pueden identificar pólipos. Sin embargo, como se comentó, en el muestreo a ciegas
pueden pasar por completo inadvertidas lesiones focales, o es posible que el muestreo de éstas sea incompleto.
El manejo de pólipos endometriales está dirigido por síntomas y por el riesgo de enfermedad maligna. Casi todos los pólipos son benignos, y sólo en
alrededor de 5% aparece transformación premaligna o maligna (Baiocchi, 2009; Ricciardi, 2014). Los riesgos más consistentes para la transformación
son estado posmenopáusico, edad de más de 60 años, y sangrado anormal. Algunos datos de apoyo sugieren que el tamaño más grande de los
pólipos (>1.5 cm), el uso de tamoxifeno, la diabetes y la obesidad también confieren un riesgo más alto (Ferrazzi, 2009; Sasaki, 2018). De este modo, la
polipectomía histeroscópica operatoria puede ser más eficaz para mujeres sintomáticas o aquellas con factores de riesgo para transformación
maligna. En el capítulo 44 se describen los pasos del procedimiento (Cirugía de mínima invasión, Polipectomía histeroscópica). Durante polipectomía,
el muestreo dirigido del endometrio restante se considera en pacientes con factores de riesgo para cáncer endometrial o con riesgos para
transformación maligna dentro del pólipo (Rahimi, 2009). Durante todos los procedimientos de polipectomía también es razonable el muestreo
endometrial, porque en 0.5% de más de 6000 mujeres de menos de 45 años de edad en quienes se practicó polipectomía endometrial se encontró
cáncer endometrial previamente no diagnosticado (Yuk, 2018). Después de polipectomía, las tasas de recurrencia de pólipos varían ampliamente, y
pueden alcanzar 45% (Gu, 2018; Yang, 2015).
Los hallazgos dentro de un pólipo se tratan de modo similar a los resultados que se encuentran en endometrio no polipoide; por ejemplo, con pólipos
que contienen hiperplasia atípica, en 50% a 66% de los especímenes de histerectomía se encuentra hiperplasia atípica o cáncer, comórbido, en el
endometrio restante (Mittal, 2008; Naaman, 2015).
maligna. En el capítulo 44 se describen los pasos del procedimiento (Cirugía de mínima invasión, Polipectomía histeroscópica). Durante polipectomía,
el muestreo dirigido del endometrio restante se considera en pacientes con factores de riesgo para cáncer endometrial o con riesgos para
transformación maligna dentro del pólipo (Rahimi, 2009). Durante todos los procedimientos de polipectomía también es razonable el muestreo
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endometrial, porque en 0.5% de más de 6000 mujeres de menos de 45 años de edad en quienes se practicó polipectomía endometrial se encontró
cáncer endometrial previamente no diagnosticado (Yuk, 2018). Después de polipectomía, las tasas de recurrencia de pólipos varían ampliamente, y
pueden alcanzar 45% (Gu, 2018; Yang, 2015).
Los hallazgos dentro de un pólipo se tratan de modo similar a los resultados que se encuentran en endometrio no polipoide; por ejemplo, con pólipos
que contienen hiperplasia atípica, en 50% a 66% de los especímenes de histerectomía se encuentra hiperplasia atípica o cáncer, comórbido, en el
endometrio restante (Mittal, 2008; Naaman, 2015).
Para mujeres asintomáticas con pólipos pequeños y sin factores de riesgo para transformación maligna, el manejo puede ser más conservador
(American Association of Gynecologic Laparoscopists, 2012). Algunos recomiendan extirpación de todos los pólipos endometriales, porque se ha
identificado transformación premaligna y maligna incluso en mujeres premenopáusicas asintomáticas (Golan, 2010). Sin embargo, el riesgo de
transformación en estas pacientes con lesiones que miden <15 mm es bajo (BenArie, 2004). Además, en muchos pólipos ≤10 mm habrá resolución o
desprendimiento espontáneo (DeWaay, 2002; Wong, 2017). Si se elige observación conservadora, el régimen de vigilancia óptimo para estas mujeres
permanece sin definir.
Pólipo endocervical
Estas lesiones representan sobrecrecimientos del estroma endocervical benigno, cubiertos por epitelio cilíndrico mucinoso. Por lo general aparecen
como masas alargadas, lisas, de color rojo, únicas, que se extienden desde el canal endocervical (figura 8–10). El tamaño de los pólipos varía desde
varios milímetros hasta 2 o 3 cm; estas neoplasias comunes se encuentran con mayor frecuencia en multíparas, y rara vez en mujeres prepúberes. Los
pólipos endocervicales por lo general son asintomáticos, pero pueden causar sangrado intermenstrual o poscoito, o secreción vaginal sintomática.
Muchos pólipos endocervicales se identifican mediante inspección visual durante el examen de la pelvis. En otros casos, los hallazgos de células
glandulares atípicas de importancia indeterminada en el frotis de Papanicolaou pueden dar pie a investigación y llevan a la identificación de pólipos
endocervicales que se encuentran en posición más alta en el canal endocervical (Burja, 1999).
Figura 8–10.
Este pólipo endocervical tiene un color y textura característicos, pero es más largo que casi todos estos pólipos.
Los pólipos endocervicales por lo general son benignos, y en menos de 1% aparece transformación premaligna o maligna (Chin, 2008; Schnatz, 2009);
sin embargo, el cáncer cervicouterino puede presentarse como masas polipoides, y puede imitar estas lesiones benignas. El diagnóstico diferencial
también comprende condilomas acuminados, leiomioma, deciduas, tejido de granulación o fibroadenoma. La mayoría recomienda extirpación y
evaluación histológica de todas las lesiones polipoides. Sin embargo, en los estudios se ha estratificado a las pacientes afectadas por los síntomas y
los resultados del estudio citológico, y no se encontró enfermedad preinvasiva o cáncer en pólipos endocervicales de mujeres asintomáticas con
resultado normal en el estudio citológico cervical (Long, 2013; MacKenzie, 2009).
Para extirpación, si el tallo es delgado, los pólipos endocervicales se asen mediante pinzas de anillo. El pólipo se gira repetidas veces alrededor de la
base de su tallo. El giro repetido estrangula los vasos de alimentación, y su base se estrechará y sufrirá avulsión. Puede aplicarse pasta de Monsel
(subsulfato férrico) con presión directa según sea necesario en el muñón del tallo resultante para que haya hemostasia completa. Un pedículo grueso
puede justificar ligadura y escisión quirúrgicas si se anticipa sangrado más abundante. Se informa a las pacientes que las tasas de recurrencia de
sin embargo, el cáncer cervicouterino puede presentarse como masas polipoides, y puede imitar estas lesiones benignas. El diagnóstico diferencial
también comprende condilomas acuminados, leiomioma, deciduas, tejido de granulación o fibroadenoma. La mayoría recomienda extirpación y
evaluación histológica de todas las lesiones polipoides. Sin embargo, en los estudios se ha estratificado a las pacientes afectadas por los síntomas y
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los resultados del estudio citológico, y no se encontró enfermedad preinvasiva o cáncer en pólipos endocervicales de mujeres asintomáticas con
resultado normal en el estudio citológico cervical (Long, 2013; MacKenzie, 2009).
Para extirpación, si el tallo es delgado, los pólipos endocervicales se asen mediante pinzas de anillo. El pólipo se gira repetidas veces alrededor de la
base de su tallo. El giro repetido estrangula los vasos de alimentación, y su base se estrechará y sufrirá avulsión. Puede aplicarse pasta de Monsel
(subsulfato férrico) con presión directa según sea necesario en el muñón del tallo resultante para que haya hemostasia completa. Un pedículo grueso
puede justificar ligadura y escisión quirúrgicas si se anticipa sangrado más abundante. Se informa a las pacientes que las tasas de recurrencia de
pólipo endocervical varían de 6% a 15% (Berzolla, 2007; Younis, 2010).
Malformación arteriovenosa
Estas estructuras raras contienen una mezcla de canales arteriales, venosos y tipo capilar de pequeño calibre, con conexiones fistulosas. Las
malformaciones arteriovenosas (AVM, arteriovenous malformations) uterinas pueden ser congénitas o adquiridas, y los calibres de los vasos pueden
variar considerablemente. Las malformaciones arteriovenosas adquiridas por lo general son vasos de gran calibre que se forman después de
intervención quirúrgica uterina miometrial o intracavitaria. Otras asociaciones son el cáncer cervicouterino o endometrial concurrente, la enfermedad
trofoblástica gestacional, o el uso de dispositivo intrauterino (Ghosh, 1986). Las malformaciones arteriovenosas uterinas afectan con mayor
frecuencia el cuerpo, pero también pueden encontrarse en el cuello uterino (Lowenstein, 2004). Las pacientes afectadas a menudo notan sangrado
menstrual abundante, y quizá sangrado intermenstrual que no es provocado, o que se desencadena por aborto espontáneo, curetaje, u otra
intervención quirúrgica uterina intracavitaria. Los síntomas pueden aparecer lentamente o de manera repentina con hemorragia que pone en peligro
la vida (Timmerman, 2003).
En algunos casos, las malformaciones arteriovenosas se visualizan por vez primera con ecografía transvaginal debido a la fácil disponibilidad y uso
difundido de ésta. Las características ecográficas son inespecíficas, y pueden incluir estructuras tubulares anecoicas dentro del miometrio (figura 8–
11). La ecografía Doppler en color o Doppler de poder puede proporcionar una imagen más específica con vasos brillantes, de calibre grande y flujo
multidireccional (Tullius, 2015). La angiografía ayuda a la confirmación, y puede usarse de manera concurrente para realizar embolización de vaso
(Cura, 2009). También se han usado tomografía computarizada con medio de contraste, estudios de imágenes de resonancia magnética, ecografía con
infusión de solución salina e histeroscopia para obtener imágenes de estas lesiones.
Figura 8–11.
Ecografía transvaginal de una malformación arteriovenosa (AVM). A . Imagen sagital del útero (calibradores) con un espacio anecoico de forma
irregular dentro del miometrio de la parte posterior del fondo. B . La evaluación Doppler en color de esta área en el plano transverso demuestra el
patrón en color en mosaico clásico de una AVM. (Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos).
Las malformaciones arteriovenosas se tratan con eficacia por medio de histerectomía. La embolización arterial es otra opción potencial (Barral, 2017).
En una revisión sistemática, la tasa de éxito con embolización fue de 91%. En algunas pacientes se requirió una segunda embolización (Yoon, 2016).
FUENTES EXTERNAS
El dispositivo intrauterino que contiene cobre (ParaGard), solo, puede causar sangrado menstrual abundante o sangrado intermenstrual, pero
primero se busca embarazo concurrente, infección o dispositivo mal colocado. Su manejo se comenta en el capítulo 5 (Métodos anticonceptivos y
esterilización, Métodos anticonceptivos de primera elección). Una vez que se excluyen estos, se investigan otras fuentes de sangrado uterino anormal.
Con la ecografía transvaginal, la evaluación de la tira endometrial puede quedar limitada por sombras de dispositivo intrauterino. Si es necesario, se
puede realizar biopsia endometrial con catéteres pequeños sin retirar el dispositivo (Dean, 2018).
El sangrado menstrual abundante atribuido únicamente a un dispositivo intrauterino de cobre se puede tratar o prevenir con un periodo de
tratamiento de prueba empírico de antiinflamatorios no esteroideos tomados durante la menstruación (Grimes, 2006), sin embargo, el sangrado
intermenstrual generalmente no mejoró con estos fármacos (Godfrey, 2013). Para el tratamiento o la prevención de sangrado menstrual abundante,
El dispositivo intrauterino que contiene cobre (ParaGard), solo, puede causar sangrado menstrual abundante o sangrado intermenstrual, pero
primero se busca embarazo concurrente, infección o dispositivo mal colocado. Su manejo se comenta en el capítulo 5 (Métodos anticonceptivos y
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esterilización, Métodos anticonceptivos de primera elección). Una vez que se excluyen estos, se investigan otras fuentes de sangrado uterino anormal.
Con la ecografía transvaginal, la evaluación de la tira endometrial puede quedar limitada por sombras de dispositivo intrauterino. Si es necesario, se
puede realizar biopsia endometrial con catéteres pequeños sin retirar el dispositivo (Dean, 2018).
El sangrado menstrual abundante atribuido únicamente a un dispositivo intrauterino de cobre se puede tratar o prevenir con un periodo de
tratamiento de prueba empírico de antiinflamatorios no esteroideos tomados durante la menstruación (Grimes, 2006), sin embargo, el sangrado
intermenstrual generalmente no mejoró con estos fármacos (Godfrey, 2013). Para el tratamiento o la prevención de sangrado menstrual abundante,
evidencia limitada también apoya el ácido tranexámico (Alanwar, 2018; Ylikorkala, 1983).
Con el LNGIUS, durante los primeros meses se espera manchado no programado o sangrado leve, y disminuye con el uso continuo (Curtis, 2016b).
Con el tiempo, el endometrio se atrofia y lleva a amenorrea inducida por progestina (McGavigan, 2003). Sin embargo, si es necesario, las opciones de
tratamiento reflejan aquellas para el dispositivo intrauterino de cobre.
Hormonoterapia
Otros métodos de anticoncepción hormonal por lo general aligeran el flujo menstrual. Sin embargo, el sangrado intraterapéutico puede ser una causa
común de intervención temprana.
Con los anticonceptivos orales de combinación (COC, combination oral contraceptive), el sangrado intermenstrual por lo general ocurre en etapas
tempranas durante el uso, y el restablecimiento de la confianza, solo, es idóneo. Asimismo, un inventario de medicación puede identificar si se
administran medicamentos que podrían disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales de combinación e incitar ese sangrado (cuadro 5–8). Si el
sangrado intermenstrual persiste, por lo general se corrige al cambiar a una formulación con una dosis más alta de estrógeno (cuadro 5–6).
En contraste, las usuarias de métodos anticonceptivos solo con progestina pueden experimentar sangrado intraterapéutico durante todo el tiempo
que dura el uso. Si bien esto a menudo mejora con el tiempo, el sangrado intraterapéutico crónico con estos métodos se puede disminuir mediante un
suplemento de estrógeno, como una dosis de estradiol de 2 mg al día por vía oral, o una dosis de 1.25 mg de estrógeno equino conjugado durante una
a dos semanas. De manera alternativa, una opción es añadir un anticonceptivo oral de combinación durante 1 a 3 ciclos (Zigler, 2017).
Con la terapia de reemplazo de hormona, el manchado o sangrado irregular también es un efecto secundario temprano bien conocido. Con la terapia
continua, las dosis iniciales más bajas pueden causar menos estimulación del endometrio por estrógeno y, así, dar lugar a menos sangrado (Archer,
2011). Es importante que, en comparación con mujeres que están recibiendo hormonoterapia de reemplazo, que han alcanzado a amenorrea, la
alteración patológica del útero es cuatro veces más frecuente en pacientes con sangrado anormal continuo más allá de los primeros seis meses de uso
de hormonoterapia de reemplazo, y en aquellas que tienen sangrado anormal después de alcanzar amenorrea inicial (Leung, 2003). De este modo, en
estas mujeres posmenopáusicas debe considerarse evaluación adicional de sangrado uterino anormal.
De los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM, selective estrogenreceptor modulators), el raloxifeno, ospemifeno y bazedoxifeno
pueden, cada uno, dar lugar a sangrado posmenopáusico; sin embargo, esto es mucho menos frecuente que con hormonoterapia de reemplazo
(Christodoulakos, 2006; Kagan, 2018; Simon, 2013). Estos fármacos se comentan en el capítulo 22.
Otro modulador selectivo del receptor de estrógeno, el tamoxifeno, se usa como un adjunto para el tratamiento de cáncer de mama receptor de
estrógenopositivo. Si bien disminuye la acción del estrógeno en el tejido mamario, el tamoxifeno estimula la proliferación endometrial; se le ha
enlazado con hiperplasia, pólipos y adenocarcinoma del endometrio, y con sarcomas uterinos (Cohen, 2004). De este modo, en mujeres con sangrado
uterino anormal asociado con tamoxifeno, es prudente la evaluación. En contraste, para mujeres que usan tamoxifeno pero que no tienen sangrado
uterino anormal, las pruebas de detección con ecografía transvaginal o biopsia endometrial no proporcionan ventajas en cuanto a disminución de
cáncer endometrial, y no se recomiendan (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017c).
Anticoagulantes
El uso de anticoagulantes confiere un riesgo de sangrado menstrual abundante o de sangrado intermenstrual. Los antagonistas de la vitamina K son
warfarina y heparina, y los anticoagulantes orales directos (DOAC, direct oral anticoagulants) son el apixabán, rivaroxabán, dabigatrán y edoxabán.
Durante evaluación de sangrado uterino anormal, se interroga a las pacientes con respecto a cambios de dosificación o medicamentos antagonistas,
recientes. Además, por lo general se obtiene un tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), tiempo de tromboplastina parcial (PTT, partial throm
boplastin time) y recuento plaquetario, porque el sangrado puede relacionarse con actividad anticoagulante excesiva.
El manejo de sangrado uterino anormal relacionado con anticoagulante, crónico, puede ser desafiante. Si la concentración de anticoagulante yace
dentro del rango terapéutico, un LNGIUS, acetato de medroxiprogesterona de depósito, o una progestina diaria oral es una opción apropiada para
esta indicación (Culwell, 2009). El ácido tranexámico está contraindicado debido a riesgos teóricos de tromboembolia venosa en esta población. De
modo similar, en los US Medical Eligibility Criteria se considera que los anticonceptivos orales de combinación plantean riesgos que superan los
beneficios en este entorno (Curtis, 2016a). Sin embargo, algunos autores, entre ellos la International Society on Thrombosis and Haemostasis,
consideran que su empleo es idóneo para mujeres con sangrado uterino anormal anticoaguladas bien seleccionadas y que se apegan a las
Durante evaluación de sangrado uterino anormal, se interroga a las pacientes con respecto a cambios de dosificación o medicamentos antagonistas,
recientes. Además, por lo general se obtiene un tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), tiempo de tromboplastina parcial (PTT, partial throm
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boplastin time) y recuento plaquetario, porque el sangrado puede relacionarse con actividad anticoagulante excesiva.
El manejo de sangrado uterino anormal relacionado con anticoagulante, crónico, puede ser desafiante. Si la concentración de anticoagulante yace
dentro del rango terapéutico, un LNGIUS, acetato de medroxiprogesterona de depósito, o una progestina diaria oral es una opción apropiada para
esta indicación (Culwell, 2009). El ácido tranexámico está contraindicado debido a riesgos teóricos de tromboembolia venosa en esta población. De
modo similar, en los US Medical Eligibility Criteria se considera que los anticonceptivos orales de combinación plantean riesgos que superan los
beneficios en este entorno (Curtis, 2016a). Sin embargo, algunos autores, entre ellos la International Society on Thrombosis and Haemostasis,
consideran que su empleo es idóneo para mujeres con sangrado uterino anormal anticoaguladas bien seleccionadas y que se apegan a las
indicaciones (Baglin, 2012; Martinelli, 2016). Si finalmente se desea un método quirúrgico, se puede considerar la ablación endometrial o la
histerectomía. La reversión de la anticoagulación para intervención quirúrgica difiere dependiendo de si la operación es urgente o electiva, y ambas
circunstancias se describen en el capítulo 39 (Consideraciones preoperatorias, Valoración hematológica).
Para sangrado menstrual abundante grave agudo, la anticoagulación se revierte. Como un paso para ganar tiempo, se puede insertar una sonda de
Foley en la cavidad uterina, e inflarla hasta taponar el sangrado. Los tamaños del balón de la sonda de Foley varían desde los 30 mL tradicionales hasta
80 mL, y la selección se puede adaptar al volumen de la cavidad endometrial. Para un útero típico, el taponamiento intrauterino con un balón de 30 mL
lleno con solución salina es idóneo. Asimismo, pueden usarse las progestinas que aparecen en el cuadro 8–4. Ningún dato describe la seguridad o el
riesgo de los estrógenos en dosis altas a corto plazo, o de ácido tranexámico en estos casos. La intervención quirúrgica o la embolización de la arteria
uterina (UAE, uterine artery embolization) se asocia con tasas más altas de sangrado intraoperatorio y posoperatorio, o de complicaciones
tromboembólicas.
CAUSAS SISTÉMICAS
Enfermedad de los riñones, el hígado y la tiroides
La disfunción renal grave a menudo se acompaña de alteraciones endocrinas que pueden llevar a sangrado uterino anormal; esto se produce por
hipoestrogenismo o concentraciones de estrógeno normales pero anovulación (Cochrane, 1997; MatuszkiewiczRowińska, 2004). Despierta
preocupación adicional que el sangrado puede empeorar la anemia crónica ya asociada con insuficiencia renal.
Para sangrado uterino anormal por anovulación, las pacientes con enfermedades renales se tratan con los métodos tradicionales que se esbozan más
adelante (Guglielmi, 2013). De las opciones específicas, los anticonceptivos orales de combinación pueden estar contraindicados en presencia de
hipertensión grave o en algunos casos de lupus eritematoso sistémico, ambos de los cuales pueden complicar a la enfermedad renal. Más aún, en
quienes tienen nefropatía, los antiinflamatorios no esteroideos se evitan porque causan vasoconstricción de la arteria renal, lo cual disminuye la
función glomerular. Si las mujeres con insuficiencia renal y sangrado menstrual abundante no pueden tomar, o no responden a, terapia médica, se
consideran tratamientos quirúrgicos. De estos, Jeong y colaboradores (2004) notaron sangrado disminuido en 87% de 62 pacientes después de
ablación endometrial.
Para mujeres con enfermedad renal, con sangrado atribuido a atrofia por deficiencia de estrógeno, el uso de estrógeno a corto plazo es idóneo. Sin
embargo, se carece de pautas y de soporte robusto para la terapia de reemplazo de estrógeno (ERT, estrogen replacement therapy) a largo plazo en
esta población. Si se considera, las vías no orales evitan el paso por el hígado, y en teoría pueden minimizar el aumento de la presión arterial. Los
efectos trombogénicos, y de manera específica la trombosis de la vía de acceso para diálisis también son una preocupación (Ahmed, 2017). Por último,
en mujeres con enfermedad renal avanzada se encuentra concentración sérica de estrógeno significativamente más alta con terapia de reemplazo de
estrógeno, en comparación con mujeres saludables. De este modo, son razonables las dosis más bajas y la vigilancia de la concentración de estrógeno
(Mattix, 2000).
La disfunción del hígado, dependiendo de su gravedad, puede llevar a anormalidades menstruales (Stellon, 1986). No está claro el mecanismo
subyacente para el sangrado, pero al igual que en la insuficiencia renal, se sugiere disfunción del eje hipotálamohipófisisovárico. Además, el
hiperestrogenismo por metabolismo alterado puede llevar a un endometrio proliferativo desordenado o endometrio hiperplásico (de Costa, 1992). La
disfunción hemostática por síntesis inadecuada de factor de la coagulación también puede contribuir. Más aún, la trombocitopenia es común en
mujeres con hipertensión portal y esplenomegalia.
La evidencia que dirige el tratamiento de sangrado menstrual abundante en mujeres con enfermedad del hígado es limitada, y la hormonoterapia
puede ser inapropiada para algunas. En aquellas con hepatitis viral crónica y concentración normal de transaminasa o con cirrosis compensada leve,
no se restringe el uso de anticonceptivos hormonales. En aquellas con hepatitis activa o una exacerbación de su enfermedad viral crónica, es
aceptable la anticoncepción sólo con progestina. Los productos que contienen estrógeno, si ya están en uso, se pueden continuar, mientras que se
evita el inicio de estos. En quienes tienen cirrosis descompensada grave, se evita toda la anticoncepción hormonal (Kapp, 2009). Como una opción
quirúrgica, la ablación endometrial fue eficaz y se toleró bien en un estudio pequeño de mujeres cirróticas (Liu, 2016).
Después de trasplante de hígado o de riñón, las mujeres aún pueden tener riesgo de sangrado anormal, y en algunas series de casos se han mostrado
tasas más altas de hiperplasia endometrial sin atipia en receptoras de trasplante con sangrado uterino anormal (Bobrowska, 2006; Tohma, 2018).
La evidencia que dirige el tratamiento de sangrado menstrual abundante en mujeres con enfermedad del hígado es limitada, y la hormonoterapia
puede ser inapropiada para algunas. En aquellas con hepatitis viral crónica y concentración normal de transaminasa o con cirrosis compensada leve,
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no se restringe el uso de anticonceptivos hormonales. En aquellas con hepatitis activa o una exacerbación de su enfermedad viral crónica, es
aceptable la anticoncepción sólo con progestina. Los productos que contienen estrógeno, si ya están en uso, se pueden continuar, mientras que se
evita el inicio de estos. En quienes tienen cirrosis descompensada grave, se evita toda la anticoncepción hormonal (Kapp, 2009). Como una opción
quirúrgica, la ablación endometrial fue eficaz y se toleró bien en un estudio pequeño de mujeres cirróticas (Liu, 2016).
Después de trasplante de hígado o de riñón, las mujeres aún pueden tener riesgo de sangrado anormal, y en algunas series de casos se han mostrado
tasas más altas de hiperplasia endometrial sin atipia en receptoras de trasplante con sangrado uterino anormal (Bobrowska, 2006; Tohma, 2018).
Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden causar alteraciones menstruales que varían desde amenorrea hasta sangrado menstrual
abundante. En muchas mujeres, estas anormalidades menstruales anteceden a otros hallazgos clínicos de enfermedad de la tiroides (Joshi, 1993). De
este modo, en la mayoría de las mujeres con sangrado uterino anormal crónico, se recomienda medir la concentración sérica de hormona estimulante
de la tiroides (TSH, thyroidstimulating hormone). En presencia de hipertiroidismo, las menstruaciones ligeras o infrecuentes son molestias más
características (Krassas, 2010). Cuando hay hipotiroidismo manifiesto grave, las mujeres comúnmente se presentan con amenorrea o sangrado
uterino anormal anovulatorio; estas mujeres en ocasiones muestran defectos de la hemostasia, lo que quizá se deba a concentraciones disminuidas
de factor de la coagulación, que se han identificado en algunas pacientes hipotiroideas. Con hipotiroidismo o hipertiroidismo, el tratamiento del
trastorno tiroideo subyacente por lo general corrige el sangrado uterino anormal (Krassas, 1999; Wilansky, 1989).
Coagulopatía
En circunstancias normales, un coágulo se forma por una agregación de plaquetas, que a continuación es estabilizada por una red de fibrina. De este
modo, muchos defectos de la coagulación que llevan a sangrado menstrual abundante pueden categorizarse ampliamente como: 1) disfunción de la
adhesión de plaquetas, o 2) defectos de la estabilización del tapón plaquetario. En primer lugar, durante las etapas iniciales de la hemostasia, las
plaquetas se adhieren a soluciones de continuidad en la pared del vaso por medio de unión de sus receptores a colágeno expuesto. Esta formación de
puentes depende del factor de von Willebrand, una proteína plasmática. Una vez unidas, las plaquetas se activan y liberan un potente agonista de su
agregación, el tromboxano. Así, un número bajo de plaquetas, los defectos en la cantidad o la calidad del factor de von Willebrand, los defectos del
receptor de plaquetas, o los inhibidores del tromboxano pueden llevar a adhesión inadecuada de plaquetas y sangrado menstrual abundante. En
segundo lugar, la cascada de la coagulación lleva a fibrina, que estabiliza las plaquetas agregadas. De este modo, los defectos en los factores de la
coagulación que comprenden esta cascada también pueden predisponer a sangrado uterino anormal.
En general, las coagulopatías son causas poco frecuentes de sangrado ginecológico, sin embargo, en el subgrupo de mujeres con sangrado menstrual
abundante y anatomía normal, la incidencia es significativamente más alta (Eising, 2018; Philipp, 2005). Esto es en especial cierto con adolescentes que
se presentan con sangrado uterino anormal (Seravalli, 2013). En mujeres con trastornos hemorrágicos hereditarios conocidos, el sangrado menstrual
abundante es la queja más común (Ragni, 2016).
Para el diagnóstico, un antecedente de formación fácil de equimosis, complicaciones hemorrágicas con intervención quirúrgica o parto obstétrico,
quistes ováricos hemorrágicos recurrentes, epistaxis, y sangrado gastrointestinal o un antecedente familiar de trastornos hemorrágicos, despierta
preocupación en cuanto a coagulopatía. Las pruebas de detección de laboratorio son una biometría hemática completa con recuento de plaquetas,
tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y concentración de fibrinógeno (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2017d). Los trastornos de coagulopatía que se identifican con mayor frecuencia son enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia y disfunción
plaquetaria. Las pruebas de detección específicas para cada una se comentan en las secciones subsiguientes.
Las razones poco comunes son deficiencias de factor VIII y IX (hemofilia A y B) y otras deficiencias de factor. El tratamiento agudo de estos trastornos
raros consta de reemplazo de factor, y el manejo a largo plazo es similar al de la enfermedad de von Willebrand (Mannucci, 2004).
Enfermedad de von Willebrand
El factor de von Willebrand (vWF, von Willebrand factor) es una glicoproteína que se sintetiza en las células endoteliales y en los megacariocitos, que
producen plaquetas. Para la coagulación, es esencial para la adhesión de plaquetas en sitios de lesión endotelial, y evita también la eliminación de
factor VIII. La enfermedad de von Willebrand es un trastorno hemorrágico hereditario que tiene múltiples variantes, que se caracterizan por cantidad o
función disminuida del vWF (cuadro 8–3). En general, el tipo 3 despliega transmisión autosómica recesiva, mientras que el tipo 1 y casi todos los
subtipos del tipo 2 muestran un patrón autosómico dominante.
Cuadro 8–3.
Clasificación y valores de laboratorio de enfermedad de von Willebrand.
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal,
Enfermedad Descripción de la deficiencia de vWF Propensión a sangrado vWf:RCo (IU/dL) vWf:Ag (IU/dL)
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Actividad de FVIII
Tipo 1 Cuantitativa: parcial Leve a moderada <30 <30 ↓ o normal

producen plaquetas. Para la coagulación, es esencial para la adhesión de plaquetas en sitios de lesión endotelial, y evita también la eliminación de
factor VIII. La enfermedad de von Willebrand es un trastorno hemorrágico hereditario que tiene múltiples variantes, que se caracterizan por cantidad o
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función disminuida del vWF (cuadro 8–3). En general, el tipo 3 despliega transmisión autosómica recesiva, mientras que el tipo 1 y casi todos los
subtipos del tipo 2 muestran un patrón autosómico dominante.
Cuadro 8–3.
Clasificación y valores de laboratorio de enfermedad de von Willebrand.
Enfermedad Descripción de la deficiencia de vWF Propensión a sangrado vWf:RCo (IU/dL) vWf:Ag (IU/dL) Actividad de FVIII
Tipo 1 Cuantitativa: parcial Leve a moderada <30 <30 ↓ o normal
Tipo 2 Cualitativa Moderada <30 <30–200 ↓ o normal
Tipo 3 Cuantitativa: casi completa Alta <3 <3 ↓↓↓(<10 IU/dL)
Normal 50–200 50–200 Normal
FVIII, factor de la coagulación VIII; vWF, factor de von Willebrand; vWF:Ag, antígeno del factor de von Willebrand; vWF:RCo, actividad de factor de von Willebrand
cofactor ristocetina.
Tomado de Nichols, 2008, 2009.
El trastorno es más común en caucásicos y la prevalencia de enfermedad de von Willebrand se aproxima a 1% en la población general (Rodeghiero,
2001). En las pruebas de detección para coagulopatía, las mujeres con el padecimiento muestran un tiempo de tromboplastina parcial prolongado o
quizá resultados normales. Si se sospecha en clínica, las pruebas específicas son medición de la actividad de von Willebrandcofactor ristocetina,
concentración de antígeno de vWF, y actividad del factor VIII (James, 2009b). Cabe hacer notar que las concentraciones de factor VIII y de vWF alcanzan
un punto más bajo durante la menstruación, y están relativamente aumentadas en mujeres que usan anticonceptivos orales de combinación. Sin
embargo, es innecesario reprogramar la práctica de pruebas y suspender estos anticonceptivos para la evaluación completa de la paciente (James,
2009a). A menudo se recomienda consulta con un hematólogo, porque el diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand, especialmente en su forma
leve, es difícil.
Los tratamientos para mujeres con enfermedad de von Willebrand y sangrado menstrual abundante crónico reflejan el que se utiliza para disfunción
endometrial primaria (AdeyemiFowode, 2017; Foster, 1995; Kingman, 2004). Es importante que se evitan los fármacos que previenen la adhesión de
plaquetas, como aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017d).
Para mujeres con sangrado menstrual abundante crónico que no muestran respuesta al tratamiento convencional, se puede consultar a un
hematólogo para uso de desmopresina o concentrado de vWF (Nichols, 2008). La desmopresina es un análogo de la vasopresina que promueve la
liberación de vWF a partir de las células endoteliales. En aquellas con sangrado menstrual abundante crónico en quienes la desmopresina es ineficaz o
está contraindicada, puede elegirse un concentrado de vWF (Holm, 2015).
En aquellas con sangrado menstrual abundante crónico relacionado con enfermedad de von Willebrand y que ya no desean fecundidad, puede
considerarse intervención quirúrgica. La ablación endometrial ofrece mejoría preliminar para las afectadas; sin embargo, proporciona menos éxito a
largo plazo que para aquellas sin un trastorno hemorrágico (Rubin, 2004). La histerectomía es curativa, aunque las tasas de complicaciones
hemorrágicas por histerectomía en mujeres con enfermedad de von Willebrand son más altas que las que se observan en mujeres no afectadas
(James, 2009c). En preparación para procedimientos quirúrgicos, un hematólogo puede ayudar con la dosificación de desmopresina o de
concentrado de vWF.
Para sangrado grave que exige atención urgente, se implementan las opciones hormonales y antifibrinolíticas que se muestran en el cuadro 8–4
mientras se corrigen las deficiencias de factor de la coagulación. Además, puede administrarse desmopresina (Edlund, 2002). Sin embargo, la
desmopresina es un potente antidiurético. De este modo, si se usan múltiples dosis o intervalos de dosificación más cortos, se recomienda restricción
concurrente de líquido y vigilancia por si sobreviniera hiponatremia (Rodeghiero, 2008). Además, si se necesita reanimación enérgica con líquido, la
desmopresina puede ser inapropiada. En este caso, se usan en su lugar concentrados de vWF para aumentar con rapidez la concentración de factor
(James, 2011). Las pautas de manejo integrales para la enfermedad de von Willebrand también se encuentran disponibles a partir del National Heart,
Lung, and Blood Institute en http://www.nhlbi.nih.gov.pbidi.unam.mx:8080/files/docs/guidelines/vwd.pdf.
Cuadro 8–4.
Tratamiento médico de sangrado uterino anormal grave agudo.a , b
Estrógenos equinos conjugados (Premarin)c,d 25 mg IV cada 4 h, hasta 3 dosis
concurrente de líquido y vigilancia por si sobreviniera hiponatremia (Rodeghiero, 2008). Además, si se necesita reanimación enérgica con líquido, la
desmopresina puede ser inapropiada. En este caso, se usan en su lugar concentrados de vWF para aumentar con rapidez la concentración de factor
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(James, 2011). Las pautas de manejo integrales para la enfermedad de von Willebrand también se encuentran disponibles a partir del National Heart,
Lung, and Blood Institute en http://www.nhlbi.nih.gov.pbidi.unam.mx:8080/files/docs/guidelines/vwd.pdf.
Cuadro 8–4.
Tratamiento médico de sangrado uterino anormal grave agudo.a , b
Estrógenos equinos conjugados (Premarin)c,d 25 mg IV cada 4 h, hasta 3 dosis
Estrógenos equinos conjugados (Premarin)d,e 2.5 mg cada 6 h
Anticonceptivos orales combinadosd,e 30–50 μg 1 píldora cada 6 u 8 h, hasta 7 días
Acetato de medroxiprogesteronae 10 mg cada 4 h
Acetato de noretindronae 5–10 mg cada 4 h
Ácido tranexámicc 10 mg/kg IV cada 8 h
Ácido tranexámico 1.3 g cada 8 h durante 5 días
a Agentes administrados por vía oral, excepto donde se señala la vía IV.
b Para pacientes anémicas, se inician suplementos de hierro por vía oral.
c Si se requieren formas IV, se procede a transición de las pacientes a fármacos orales una vez que se controla el sangrado.
d Los antieméticos pueden ayudar a eliminar las náuseas.
e Las dosificaciones de agente hormonal por vía oral se disminuyen de manera lenta y progresiva al extender la dosificación desde cada 6 horas, hasta cada 8 horas,
hasta cada 12 horas, y finalmente diario. Cada nueva dosificación dura 2–7 días, dependiendo de la magnitud de preocupación en cuanto a la reaparición de
sangrado.
IV, por vía intravenosa.
Tomado de DeVore, 1982; Munro, 2006; James, 2011
Plaquetas
La trombocitopenia se categoriza ampliamente como originada por: 1) destrucción aumentada de plaquetas, como en la púrpura trombocitopénica
idiopática (ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura), 2) producción disminuida de plaquetas, como en la enfermedad maligna hematopoyética, o 3)
secuestro aumentado de plaquetas, como en la esplenomegalia.
De manera alternativa, pueden encontrarse recuentos normales de plaquetas, pero la disfunción plaquetaria lleva a agregación inadecuada. Un
ejemplo es el uso prolongado de inhibidores del tromboxano, como antiinflamatorios no esteroideos y aspirina. Las mujeres con sangrado uterino
anormal suelen tomar estos fármacos debido a su estrecha asociación con dismenorrea. Con mucho menos frecuencia, los defectos genéticos
primarios en receptores de plaquetas, como el síndrome de BernardSoulier y la trombastenia de Glanzmann, llevan a disfunción de plaquetas y
sangrado anormal.
Como grupo, los datos basados en evidencia que dirigen el tratamiento de sangrado menstrual abundante asociado con plaquetas, son limitados.
Para sangrado menstrual abundante agudo, grave, se considera transfusión de plaquetas para recuentos <20 000/μL o <50 000/μL con sangrado
abundante. Para quienes van a ser objeto de procedimientos, a menudo se usa un umbral para transfusión de ≤50 000/μL, y para intervención
quirúrgica mayor, ≤100 000/μL (James, 2011). De manera concurrente, el tratamiento se adapta a la causa subyacente de trombocitopenia. A largo
plazo, con la excepción de los antiinflamatorios no esteroideos, las opciones de tratamiento incluyen las que se describen más adelante para
sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial primaria (cuadro 8–5).
Cuadro 8–5.
Tratamiento médico crónico de sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial primaria.a , b
Como grupo, los datos basados en evidencia que dirigen el tratamiento de sangrado menstrual abundante asociado con plaquetas, son limitados.
Para sangrado menstrual abundante agudo, grave, se considera transfusión de plaquetas para recuentos <20 000/μL o <50 000/μL con sangrado
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abundante. Para quienes van a ser objeto de procedimientos, a menudo se usa un umbral para transfusión de ≤50 000/μL, y para intervención
quirúrgica mayor, ≤100 000/μL (James, 2011). De manera concurrente, el tratamiento se adapta a la causa subyacente de trombocitopenia. A largo
plazo, con la excepción de los antiinflamatorios no esteroideos, las opciones de tratamiento incluyen las que se describen más adelante para
sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial primaria (cuadro 8–5).
Cuadro 8–5.
Tratamiento médico crónico de sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial primaria.a , b
Agente Dosificación
LNGIUS Uso intrauterino durante 5 años
Anticonceptivos orales combinadosc Una píldora al día
Acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 mg IM cada 3 meses
Acetato de noretindrona 5 mg, 3 veces al día, días 5–26 del ciclo
Ácido tranexámicod 1.3 g, 3 veces al día × 5 días
Antiinflamatorios no esteroideosd
Ácido mefenámico 500 mg, 3 veces al día x 5 días
Naproxeno 550 mg en el primer día, después 275 mg al día
Ibuprofeno 600 mg, diario, durante toda la menstruación
Flurbiprofeno 100 mg, 2 veces al día x 5 días
Agonistas de la GnRH 3.75 mg, IM cada mes (hasta 6 meses)
a Todos los agentes se administran por vía oral, excepto los agonistas de GnRH en dosis altas, acetato de medroxiprogesterona de depósito y LNGIUS.
b Para pacientes anémicas, también se inicia suplementación de hierro por vía oral.
c Véase el cuadro 5–6.
d Se comienza el tratamiento con el inicio de la menstruación.
GnRH, hormona liberadora de gonadotropina; IM, por vía intramuscular; LNGIUS, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.
TRASTORNOS DE LA OVULACIÓN
En un porcentaje grande de mujeres con sangrado uterino anormal la causa subyacente es anovulación, y el término AUBO denota la disfunción
ovulatoria. Las causas subyacentes de anovulación son variadas, y se describen a fondo en el capítulo 17. Independientemente de la razón, si no
ocurre ovulación, no se produce progesterona, y persiste un endometrio proliferativo. Por esta razón, las mujeres con AUBO tienen riesgo de
presentar hiperplasia endometrial, neoplasia intraepitelial endometrial o cáncer endometrial.
Con el AUBO, los episodios de sangrado son variables y, clásicamente, varios meses de amenorrea van seguidos por sangrado menstrual abundante.
El manejo de sangrado grave agudo se describe en la sección a continuación; para el manejo crónico, la corrección de la causa subyacente de la
anovulación es primordial. Si esto es imposible, la terapia crónica con progestina reemplaza la progesterona fisiológica que falta. Para mujeres que
requieren anticoncepción, las opciones son anticonceptivos orales de combinación, anticonceptivos que sólo contienen progestina, acetato de
medroxiprogesterona de depósito, LNGIUS, e implante subdérmico de etonogestrel. En quienes no desean anticoncepción, la progesterona mensual
cíclica seguida por retiro por lo general regulará la menstruación. Las dosis diarias orales idóneas que se administran durante 10 días cada mes son: 1)
MPA [Provera], 5 o 10 mg; 2) acetato de noretindrona (NETA, norethindrone acetate [Aygestin]), 5 o 10 mg, o 3) progesterona micronizada, 300 mg (de
Lignières, 1999; Munro, 2000). Otra opción que se usa con menor frecuencia es un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH,
gonad otropinreleasing hormone), que crea hipogonadismo profundo (capítulo 9, Patología uterina benigna, Manejo no quirúrgico). La amenorrea
inducida puede ser ventajosa para permitir que las mujeres con anemia grave que presentan sangrado menstrual abundante reconstruyan su
volumen eritrocitario.
El manejo de sangrado grave agudo se describe en la sección a continuación; para el manejo crónico, la corrección de la causa subyacente de la
anovulación es primordial. Si esto es imposible, la terapia crónica con progestina reemplaza la progesterona fisiológica que falta. Para mujeres que
requieren anticoncepción, las opciones son anticonceptivos orales de combinación, anticonceptivos que sólo contienen progestina, acetato de
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medroxiprogesterona de depósito, LNGIUS, e implante subdérmico de etonogestrel. En quienes no desean anticoncepción, la progesterona mensual
cíclica seguida por retiro por lo general regulará la menstruación. Las dosis diarias orales idóneas que se administran durante 10 días cada mes son: 1)
MPA [Provera], 5 o 10 mg; 2) acetato de noretindrona (NETA, norethindrone acetate [Aygestin]), 5 o 10 mg, o 3) progesterona micronizada, 300 mg (de
Lignières, 1999; Munro, 2000). Otra opción que se usa con menor frecuencia es un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH,
gonadotropinreleasing hormone), que crea hipogonadismo profundo (capítulo 9, Patología uterina benigna, Manejo no quirúrgico). La amenorrea
inducida puede ser ventajosa para permitir que las mujeres con anemia grave que presentan sangrado menstrual abundante reconstruyan su
volumen eritrocitario.
La intervención quirúrgica rara vez está indicada para AUBO, a menos que la terapia médica fracase, esté contraindicada, o la paciente no la tolere. La
intervención quirúrgica también puede estar indicada si la paciente tiene lesiones intracavitarias concomitantes importantes. En general, las opciones
quirúrgicas reflejan las que se utilizan para sangrado anormal asociado con disfunción endometrial primaria; sin embargo, merece consideración
especial al hecho de si debe usarse ablación endometrial como terapia de primera línea para AUBO. Específicamente, la ablación endometrial es un
tratamiento eficaz para sangrado uterino anormal, pero puede causar bandas cicatrizales intracavitarias anchas, llamadas sinequias. Al actuar como
una obstrucción, estas pueden obstaculizar la evaluación satisfactoria subsiguiente del endometrio en quienes tienen AUBO, que tienen riesgos más
altos de hiperplasia endometrial, neoplasia intraepitelial endometrial y cáncer (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b).
DISFUNCIÓN ENDOMETRIAL PRIMARIA
A diferencia del mecanismo claro que subyace el AUBO, el sangrado uterino anormal por disfunción endometrial primaria (AUBE) carece de
características diagnósticas claras, y en la actualidad este es un diagnóstico de exclusión. Los mecanismos sugeridos son disregulación de la
hemostasia endometrial local, o deficiencias de la reparación del endometrio. Los patrones de sangrado resultantes pueden ser sangrado menstrual
abundante, sangrado intermenstrual, o sangrado prolongado.
Manejo de hemorragia aguda
En ocasiones, las mujeres con sangrado uterino anormal pueden tener sangrado abundante que requiere intervención aguda. Se instituye
reanimación con líquido como se describe en el capítulo 40 (Consideraciones transoperatorias, Reanimación con líquidos y hemotransfusión). Se
administra tratamiento médico de manera simultánea para lentificar el sangrado (cuadro 8–4). Con cualquiera de estos regímenes de medicación, se
puede inflar el balón de una sonda de Foley de manera concurrente para controlar el sangrado abundante.
Como opciones primarias, pueden administrarse estrógenos equinos por vía intravenosa en dosis de 25 mg cada 4 horas, hasta tres dosis (DeVore,
1982). Una vez que el sangrado se ha lentificado, las pacientes pueden pasar por una transición a administración por vía oral con disminución lenta y
progresiva de las dosis, usando píldoras de Premarin o más comúnmente anticonceptivos orales de combinación; estas formas en píldoras también se
pueden seleccionar principalmente para sangrado menos grave. Con cualquiera de estas opciones en dosis altas, puede necesitarse un antiemético
para controlar náuseas relacionadas con estrógeno. Para la administración de los anticonceptivos orales de combinación, se seleccionan
formulaciones que contienen al menos 30 μg de etinil estradiol (cuadro 5–6). Si el sangrado es importante, el régimen comienza con una píldora cada
6 horas hasta que el sangrado haya disminuido de manera notable. En la mayoría de las mujeres, el sangrado se ralentizará en el transcurso de 24 a 48
horas. Después de que el sangrado ha menguado, la dosificación de anticonceptivos orales de combinación se disminuye a una píldora cada 8 horas
durante los 2 a 7 días siguientes, y posteriormente a una píldora cada 12 horas durante 2 a 7 días (James, 2011). Después, la dosificación una vez al día
se continúa durante varias semanas, y a continuación se suspende para permitir menstruación por supresión; este tipo de régimen con disminución
de la dosis se conoce coloquialmente como “disminución lenta y progresiva de los anticonceptivos orales de combinación”. Dicho régimen a menudo
se individualiza con base en el grado de sangrado de la paciente, y puede incluir dosificación menos frecuente o dosis más pequeñas. Después de esta
disminución lenta y progresiva, dichos anticonceptivos se suspenden o prescriben a largo plazo para control del ciclo (Munro, 2006).
Como una alternativa para la terapia con estrógeno en dosis altas para sangrado menstrual abundante agudo, puede usarse MPA en dosis altas (10
mg) o acetato de noretindrona (5 a 10 mg) y administrarlo por vía oral cada 4 horas. Al igual que con los anticonceptivos orales de combinación orales,
a continuación la dosificación se disminuye de manera lenta y progresiva una vez que el sangrado ha disminuido. En un método de disminución lenta y
progresiva propuesto, la dosificación se extiende a cada 6 horas durante 4 días, posteriormente cada 8 horas durante 3 días, y después cada 12 horas
durante 2 a 14 días. A continuación se continúa la progestina a diario (James, 2011). En otro régimen primario se utiliza acetato de
medroxiprogesterona de depósito, 150 mg por vía intramuscular, y se combina con MPA, 20 mg por vía oral 3 veces al día durante tres días. Aquí, la
inyección de depósito única sirve como la disminución lenta y progresiva (Ammerman, 2013).
El ácido tranexámico (TXA) también es una opción para sangrado menstrual abundante agudo. Este fármaco antifibrinolítico bloquea de manera
reversible los sitios de unión a lisina sobre el plasminógeno, lo que permite así que los coágulos de sangre persistan para lentificar el sangrado (figura
8–12). La dosis IV habitual es de 10 mg/kg (máximo 600 mg/dosis) cada 8 horas. A medida que el sangrado declina o para sangrado agudo menos
grave, puede administrarse ácido tranexámico por vía oral en una dosificación de 1.3 g (2 tabletas) tres veces al día (James, 2011). El fármaco carece de
efecto sobre otros parámetros de la coagulación de la sangre, como el recuento de plaquetas, el tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de
protrombina (Wellington, 2003). Las contraindicaciones son uso concurrente de anticonceptivos orales de combinación, tromboembolia activa, o
durante 2 a 14 días. A continuación se continúa la progestina a diario (James, 2011). En otro régimen primario se utiliza acetato de
medroxiprogesterona de depósito, 150 mg por vía intramuscular, y se combina con MPA, 20 mg por vía oral 3 veces al día durante tres días. Aquí, la
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inyección de depósito única sirve como la disminución lenta y progresiva (Ammerman, 2013).
El ácido tranexámico (TXA) también es una opción para sangrado menstrual abundante agudo. Este fármaco antifibrinolítico bloquea de manera
reversible los sitios de unión a lisina sobre el plasminógeno, lo que permite así que los coágulos de sangre persistan para lentificar el sangrado (figura
8–12). La dosis IV habitual es de 10 mg/kg (máximo 600 mg/dosis) cada 8 horas. A medida que el sangrado declina o para sangrado agudo menos
grave, puede administrarse ácido tranexámico por vía oral en una dosificación de 1.3 g (2 tabletas) tres veces al día (James, 2011). El fármaco carece de
efecto sobre otros parámetros de la coagulación de la sangre, como el recuento de plaquetas, el tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de
protrombina (Wellington, 2003). Las contraindicaciones son uso concurrente de anticonceptivos orales de combinación, tromboembolia activa, o
antecedente de, o un riesgo intrínseco para, tromboembolia.
Figura 8–12.
Mecanismo de acción del ácido tranexámico (TXA). A . En circunstancias normales, el plasminógeno se une con el activador del plasminógeno tisular
(tPA) para formar plasmina. Esta unión degrada fibrina hacia productos de degradación de la fibrina, y lleva a lisis del coágulo. B . El TXA se une al sitio
de unión a lisina sobre el plasminógeno. Esta nueva conformación bloquea la unión de la plasmina a la fibrina. Las fibras de fibrina no se rompen, y el
coágulo persiste para ralentizar el sangrado.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
Las opciones médicas crónicas para AUBE son el LNGIUS, anticonceptivos orales de combinación, progestinas sostenidas, ácido tranexámico,
antiinflamatorios no esteroideos, andrógenos y agonistas de la GnRH (cuadro 8–5). De estos, el LNGIUS proporciona concentración sostenida de
progestina dentro de la cavidad uterina para atrofia del endometrio. Reduce la pérdida menstrual 74% a 97% después de tres meses de uso (Singh,
2005; Stewart, 2001). El LNGIUS puede usarse en la mayoría de las mujeres, incluso adolescentes, como un tratamiento de primera línea para
sangrado menstrual abundante. Es en particular útil para mujeres en edad fértil con sangrado uterino anormal que desean retener la fecundidad. En
el cuadro 5–4 se listan las contraindicaciones.
En estudios con asignación al azar, LNGIUS resultó ser más eficaz para aminorar el flujo menstrual que los antiinflamatorios no esteroideos
administrados durante la menstruación, que la progesterona oral durante 21 días de cada ciclo o que las píldoras anticonceptivas orales combinadas
(Irvine, 1998; Reid, 2005; Shaaban, 2011). Otros estudios evaluaron sangrado menstrual abundante de manera más general, y en consecuencia, se
agrupan varias causas de sangrado uterino anormal además de AUBE. En el caso del sangrado menstrual abundante, Gupta y colaboradores (2013)
observaron calificaciones más altas de la calidad de vida con el uso de LNGIUS que con varias opciones médicas orales tradicionales. Los LNGIUS, en
comparación con la ablación endometrial, parecen tener efectos terapéuticos similares para el sangrado menstrual abundante, incluso dos años
después del tratamiento (Kaunitz, 2009). Por último, en una investigación con asignación al azar en que se compararon LNGIUS o histerectomía para
sangrado menstrual abundante, se informó igual mejoría en el estado de salud y calidad de vida al año, y de nuevo a los cinco años (Hurskainen, 2001,
2004). A pesar de ello, a los cinco años, 42% de las personas asignadas para recibir LNGIUS al final fueron sometidas a histerectomía, y a los 10 años, a
46% se les practicó tal técnica (HeliövaaraPeippo, 2013).
Anticonceptivos orales combinados
Estos fármacos hormonales tratan con eficacia AUBE, y cuando se usan a largo plazo, la pérdida de sangre menstrual se reduce 40% a 70% (Jensen,
2011; Fraser, 1991, 2011b). Las ventajas para los anticonceptivos orales de combinación son los beneficios adicionales de reducir la dismenorrea y
comparación con la ablación endometrial, parecen tener efectos terapéuticos similares para el sangrado menstrual abundante, incluso dos años
después del tratamiento (Kaunitz, 2009). Por último, en una investigación con asignación al azar en que se compararon LNGIUS o histerectomía para
sangrado menstrual abundante, se informó igual mejoría en el estado de salud y calidad de vida al año, y de nuevo a los cinco años (Hurskainen, 2001,
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2004). A pesar de ello, a los cinco años, 42% de las personas asignadas para recibir LNGIUS al final fueron sometidas a histerectomía, y a los 10 años, a
46% se les practicó tal técnica (HeliövaaraPeippo, 2013).
Anticonceptivos orales combinados
Estos fármacos hormonales tratan con eficacia AUBE, y cuando se usan a largo plazo, la pérdida de sangre menstrual se reduce 40% a 70% (Jensen,
2011; Fraser, 1991, 2011b). Las ventajas para los anticonceptivos orales de combinación son los beneficios adicionales de reducir la dismenorrea y
proporcionar anticoncepción. Su método de acción probable es atrofia endometrial, aunque otras acciones sugeridas son disminución de la síntesis
de prostaglandina y de la fibrinólisis endometrial (Irvine, 1999).
Ácido tranexámico
En mujeres con AUBE, la actividad fibrinolítica dentro del endometrio está aumentada en comparación con la de mujeres con menstruación normal
(Gleeson, 1994). En clínica, el efecto antifibrinolítico del ácido tranexámico reduce 40% a 50% el sangrado crónico en mujeres con AUBE (Bonnar,
1996; Lukes, 2010). Además, requiere administración sólo durante la menstruación, y tiene pocos efectos secundarios reportados menores. La dosis
recomendada es de dos tabletas de 650 mg por vía oral tomadas tres veces al día un máximo de cinco días durante la menstruación. Aun cuando se ha
usado durante muchos años en otras partes del mundo, en 2009 la U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó el ácido tranexámico (Lysteda)
por vía oral para tratar sangrado menstrual abundante.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Estos fármacos orales bien tolerados se usan comúnmente para tratar AUBE, y el fundamento para su uso se deriva del papel sospechado de las
prostaglandinas en la patogenia de esta disfunción endometrial. Dado que las mujeres pierden 90% del volumen de sangre menstrual durante los
primeros tres días de la menstruación, los antiinflamatorios no esteroideos son más eficaces si se inician justo antes o con el inicio de la menstruación
y se continúan durante todo el tiempo que dure (Haynes, 1977). Así, una ventaja es que sólo se toman durante la menstruación. Otra ventaja es que la
dismenorrea frecuentemente asociada también mejora con el uso de antiinflamatorios no esteroideos.
Los llamados antiinflamatorios no esteroideos convencionales inhiben de manera inespecífica tanto la ciclooxigenasa1 (COX1), una enzima crucial
para la función normal de las plaquetas, como la ciclooxigenasa2 (COX2) que media mecanismos de respuesta inflamatoria. De este modo, los
antiinflamatorios no esteroideos convencionales, como el ibuprofeno y el naproxeno pueden no ser ideales al considerar sus efectos inhibidores
sobre la función de las plaquetas. Sin embargo, ningún dato muestra una ventaja con inhibidores de la COX2 específicos para sangrado menstrual
abundante en comparación con los antiinflamatorios no esteroideos convencionales. Más aún, entre estos últimos, uno no es superior en clínica a
otro, pero las respuestas a un fármaco particular pueden variar entre los individuos.
Si bien los antiinflamatorios no esteroideos sólo requieren dosificación temporal, son costoeficaces y se toleran bien, a menudo sólo son
moderadamente eficaces para AUBE, y reducen el sangrado menstrual aproximadamente 25% (Lethaby, 2013a). De este modo, si se necesitan
mayores reducciones de la pérdida de sangre, otros fármacos mencionados en esta sección pueden ser más beneficiosos.
Otros fármacos
En contraste con el AUBO, el AUBE es relativamente insensible a la administración cíclica de progestinas por vía oral (Kaunitz, 2010; Preston, 1995).
Sin embargo, las mujeres con AUBE pueden mostrar respuesta a programas de tratamiento más prolongados. El acetato de noretindrona, 5 mg, o
MPA, 10 mg, cada uno administrado por vía oral tres veces al día durante los días 5 a 26 de cada ciclo menstrual, ha resultado eficaz (Fraser, 1990;
Irvine, 1998). Lamentablemente, el uso prolongado de progestinas en dosis altas a menudo se asocia con efectos secundarios, como cambios del
estado de ánimo, aumento de peso, meteorismo, cefaleas y cambios del perfil de lípidos aterogénicos (Lethaby, 2008). Más aún, las pacientes pueden
encontrar desafiante el programa de dosificación.
Con agonistas de la GnRH, el estado hipoestrogénico profundo creado induce atrofia endometrial y amenorrea en la mayoría de las mujeres. Los
efectos secundarios son los característicos para la menopausia y, así, la pérdida de hueso asociada impide el uso a largo plazo. Sin embargo, esta
familia de fármacos puede ser útil para uso a corto plazo al inducir amenorrea y permitir a las mujeres corregir su anemia.
De los andrógenos, el danazol crea un ambiente hipoestrogénico e hiperandrogénico para inducir atrofia endometrial. Para sangrado menstrual
abundante, la dosificación sugerida es de 100 a 200 mg por vía oral al día (Chimbira, 1980). Si bien es eficaz, este fármaco genera efectos secundarios,
entre ellos aumento de peso, piel grasosa y acné. Así, algunos reservan al danazol como un fármaco de segunda línea para uso a corto plazo antes de
intervención quirúrgica (Bongers, 2004). Otro andrógeno, la gestrinona, tiene mecanismos de acción, efectos secundarios e indicaciones para
tratamiento de sangrado menstrual abundante similares al danazol. La dosis de tratamiento recomendada es de 2.5 mg por vía oral dos veces a la
semana (Turnbull, 1990). El fármaco se usa en otros países, pero no está aprobado para uso en Estados Unidos.
Por último, las mujeres con sangrado uterino anormal pueden presentar anemia, y la atención regularmente se dirige hacia el abatimiento del
sangrado y el reemplazo de hierro por vía oral. La anemia se corrige con eficacia con 150 a 200 mg de hierro elemental al día. Un régimen de reemplazo
familia de fármacos puede ser útil para uso a corto plazo al inducir amenorrea y permitir a las mujeres corregir su anemia.
De los andrógenos, el danazol crea un ambiente hipoestrogénico e hiperandrogénico para inducir atrofia endometrial. Para sangrado menstrual
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abundante, la dosificación sugerida es de 100 a 200 mg por vía oral al día (Chimbira, 1980). Si bien es eficaz, este fármaco genera efectos secundarios,
entre ellos aumento de peso, piel grasosa y acné. Así, algunos reservan al danazol como un fármaco de segunda línea para uso a corto plazo antes de
intervención quirúrgica (Bongers, 2004). Otro andrógeno, la gestrinona, tiene mecanismos de acción, efectos secundarios e indicaciones para
tratamiento de sangrado menstrual abundante similares al danazol. La dosis de tratamiento recomendada es de 2.5 mg por vía oral dos veces a la
semana (Turnbull, 1990). El fármaco se usa en otros países, pero no está aprobado para uso en Estados Unidos.
Por último, las mujeres con sangrado uterino anormal pueden presentar anemia, y la atención regularmente se dirige hacia el abatimiento del
sangrado y el reemplazo de hierro por vía oral. La anemia se corrige con eficacia con 150 a 200 mg de hierro elemental al día. Un régimen de reemplazo
común es el sulfato ferroso, tableta con 325 mg (que contiene 65 mg de hierro elemental) tres veces al día.
Procedimientos uterinos
Para muchas mujeres, el manejo médico conservador puede fracasar o asociarse con efectos secundarios importantes. El manejo quirúrgico de
sangrado menstrual abundante puede incluir procedimientos para destruir el endometrio, o histerectomía.
De estos, la dilatación y legrado rara vez se usa para el tratamiento a largo plazo de sangrado uterino anormal debido a que sus efectos son
temporales. En ocasiones, se realiza dilatación y legrado para eliminar con rapidez el endometrio y suspender el sangrado menstrual abundante
agudo, grave, resistente a la administración de estrógeno en dosis altas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Es notable que
puede ser prudente la ecografía transvaginal antes del procedimiento, porque la dilatación y legrado puede ser ineficaz o desventajosa para mujeres
con un endometrio ya adelgazado.
La resección o ablación endometrial intenta eliminar permanentemente y destruir el revestimiento uterino, con el uso de energías láser, de
radiofrecuencia, eléctrica o térmica. Los métodos se consideran técnicas de primera o segunda generación de acuerdo con cuando se introdujeron al
uso, y su necesidad de guía histeroscópica concurrente (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Técnicas de ablación endometrial).
En varios estudios en los que se compararon técnicas de primera y de segunda generación se ha mostrado que son igual de eficaces para reducir
sangrado menstrual abundante (Lethaby, 2013b). Se observa eficacia similarmente equivalente entre las diversas opciones de segunda generación
(Daniels, 2012). Después de ablación, 70% a 80% de las mujeres experimenta disminución significativa del flujo, y 15% a 35% de éstas presenta
amenorrea (Sharp, 2006). Los fracasos del tratamiento crecientes debidos a regeneración endometrial se acumulan con el tiempo, y hacia los cinco
años después de ablación, aproximadamente 25% requirió intervención quirúrgica adicional, en la mayor parte de los casos histerectomía (Cooper,
2011). Sin embargo, el riesgo de reoperación después de procedimientos de resección y ablación es equilibrado por sus tasas de complicación
significativamente más bajas en comparación con la histerectomía.
Después de ablación, la cavidad uterina a menudo queda deformada por aglutinación de la pared del útero y sinequias intracavitarias; esto plantea
varios problemas a largo plazo. En primer lugar, el hematometra focal por sangre menstrual atrapada por detrás de las sinequias puede causar
distensión acentuada y dolor cíclico de gran intensidad (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Técnicas de ablación endometrial). De manera
específica, el síndrome posablación tubárica para esterilización (PATSS, postablation tubal sterilization syndrome) aparece por sangre menstrual
secuestrada entre sinequias y trompas de Falopio previamente ocluidas. En segundo lugar, debido a la deformación anatómica, 33% de los intentos de
muestreo endometrial pueden ser inadecuados, y la evaluación de la tira endometrial mediante ecografía transvaginal o examen histeroscópico puede
ser limitada (Ahonkallio, 2009). Como se mencionó, la ablación endometrial no se recomienda de manera sistemática para pacientes que tienen riesgo
alto de cáncer endometrial. En el cuadro 8–6 se listan otras contraindicaciones.
Cuadro 8–6.
Ablación endometrial.
Contraindicaciones
Embarazo
Infección pélvica aguda
Hiperplasia endometrial, neoplasia intraepitelial endometrial o cáncer del tracto genital
Deseo de preservar la fecundidad
Mujeres posmenopáusicas
Expectativa de amenorrea
Cavidad endometrial grande o deformadab
Dispositivo intrauterino colocado
Intervención quirúrgica uterina previa —cesárea clásica, miomectomía transmural
Precaución
Las que tienen riesgo de cáncer endometriala
secuestrada entre sinequias y trompas de Falopio previamente ocluidas. En segundo lugar, debido a la deformación anatómica, 33% de los intentos de
muestreo endometrial pueden ser inadecuados, y la evaluación de la tira endometrial mediante ecografía transvaginal o examen histeroscópico puede
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ser limitada (Ahonkallio, 2009). Como se mencionó, la ablación endometrial no se recomienda de manera sistemática para pacientes que tienen riesgo
alto de cáncer endometrial. En el cuadro 8–6 se listan otras contraindicaciones.
Cuadro 8–6.
Ablación endometrial.
Contraindicaciones
Embarazo
Infección pélvica aguda
Hiperplasia endometrial, neoplasia intraepitelial endometrial o cáncer del tracto genital
Deseo de preservar la fecundidad
Mujeres posmenopáusicas
Expectativa de amenorrea
Cavidad endometrial grande o deformadab
Dispositivo intrauterino colocado
Intervención quirúrgica uterina previa —cesárea clásica, miomectomía transmural
Precaución
Las que tienen riesgo de cáncer endometriala
a Los riesgos comprenden obesidad, anovulación crónica, uso de tamoxifeno, uso de estrógeno sin oposición y diabetes mellitus.
b Cada dispositivo tiene limitaciones específicas de tamaño de cavidad.
La embolización de la arteria uterina se usa más comúnmente para tratar sangrado menstrual abundante crónico por miomas uterinos, y se describe
en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Manejo no quirúrgico). Rara vez, esta intervención se puede considerar de manera urgente en mujeres con
sangrado menstrual abundante agudo, grave, excesivo, en quienes fracasan las medidas conservadoras, en especial aquellas que rechazan productos
de la sangre o que tienen una coagulopatía. Sin embargo, esta última puede impedir canulación de la arteria femoral o radial, que es un requisito para
embolización de la arteria uterina.
Más de la mitad de las mujeres con sangrado menstrual abundante elige histerectomía, a pesar de las medidas anteriores, en el transcurso de cinco
años de su remisión a un ginecólogo. El al menos una tercera parte de estas, se extirpa un útero anatómicamente normal (Coulter, 1991). La
extirpación del útero es el tratamiento más eficaz para sangrado, y las tasas de satisfacción generales de la paciente son altas. Las desventajas para la
histerectomía comprenden complicaciones intraoperatorias y posoperatorias más frecuentes y graves, en comparación con procedimientos médicos
conservadores o quirúrgicos ablativos. El procedimiento y sus complicaciones se comentan en detalle en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades
ginecológicas benignas, Histerectomía abdominal).
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Cualidad Normal Anormal Términos previos

Volumen 5–80 mL Ligero (< 5 mL) Copioso (> 80 mL) hipomenorrea, menorragia

Duración ≤ 8 días Prolongada (> 8 días) hipomenorrea, menorragia

24–38 días Frecuente (< 24 días) Infrecuente (> 38 días) polimenorrea, oligomenorrea

Cualidad Normal Anormal Términos previos

Volumen 5–80 mL Ligero (< 5 mL) Copioso (> 80 mL) hipomenorrea, menorragia

Duración ≤ 8 días Prolongada (> 8 días) hipomenorrea, menorragia

24–38 días Frecuente (< 24 días) Infrecuente (> 38 días) polimenorrea, oligomenorrea

Dispositivos para muestreo endometrial. A . Punta acanalada Pipelle. B . Punta de cureta Novak. C . Punta de cureta Kevorkian. D . Dispositivo de

Ecografía transvaginal del útero en el plano sagital. A . El endometrio está engrosado en esta paciente posmenopáusica. B . La ecografía con infusión

Tipo 1 Cuantitativa: parcial Leve a moderada <30 <30 ↓ o normal

Enfermedad Descripción de la deficiencia de vWF Propensión a sangrado vWf:RCo (IU/dL) vWf:Ag (IU/dL) Actividad de FVIII

Tipo 1 Cuantitativa: parcial Leve a moderada <30 <30 ↓ o normal

Tipo 2 Cualitativa Moderada <30 <30–200 ↓ o normal

Tipo 3 Cuantitativa: casi completa Alta <3 <3 ↓↓↓(<10 IU/dL)

Normal 50–200 50–200 Normal

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