ESTRATEGIA DE INTEGRACIÓN Y ANÁLISIS CIENTÍFICO-CLÍNICO (EIACC)

CASO CLÍNICO UNIDAD 6: SISTEMA REPRODUCTOR

Nombre del estudiante: Dulce María Hernández Orihuela Calificación Final:

Fecha: noviembre 10, 2022. Grupo: 10

Femenino de 19 años, soltera, Residente de Toluca, a los 14 años fue evaluada por amenorrea primaria en centro de
salud. Se le realizaron valoraciones hormonales (no disponibles) y un cariotipo 46, XX, refiere pérdida de cabello en
aumento desde hace un año. Actualmente no toma fármacos. Refiere menarca a los 17 años inducida por
medroxiprogesterona, pubarca y telarca a los 12 años. Refiere ciclos menstruales irregulares (menos de 9
sangrados/año). Acude a consulta externa de Ginecología ya que refiere no menstruar desde hace 6 meses. Inicia
hace un año con el cuadro actual con prescripción de anticonceptivos hormonales abandonando el tratamiento a los
dos meses, hace dos días presenta un sangrado transvaginal abundante, refiriendo que ha usado 6 a 8 toallas al día.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso: 99 kg, Talla 1.58 m, IMC 39.7
FC: 90 LPM, FR: 18 RPM. Temp.: 36.2°C, TA: 100/60 mmHg, Saturación: 94%
Presenta adecuada coloración de tegumentos, adecuada hidratación de mucosas. Presencia de acné facial, en región
1. Caso clínico
torácica y espalda. Neurológicamente íntegra, cardiopulmonar sin compromiso. Desarrollo mamario Tanner estadio
4 y vello pubiano Tanner estadio 5. Abdomen blando, depresible, no doloroso, peristalsis presente, con abundante
panículo adiposo. Con presencia de Acantosis Nigricans en nuca, axilas e inglés. Distribución del vello corporal y facial
con score de Ferriman-Gallwey de 9 puntos. Extremidades sin alteraciones.

EXÁMENES DE LABORATORIO
FSH: 3.88 mUI/ml, HL: 18.6 mUI/ml (↑), Prolactina: 10,35 ng/ml, Estradiol: 3.00 pg/ml (↓), Hormona antimulleriana:
15.38 ng/ml (↑), T4 libre: 0.75 ng/dl, T4 total: 9.43 ug/dl, T3 total: 1.36 ng/ml, Captación de T3: 36.30%, TSH: 3.93
mIU/l, Cortisol sérico: 11.2 µg/dl, ACTH: 13 pg/ml, Testosterona: 4,6 nmol/L (↑), Androstenediona: 8,2 nmol/L (↑),
DHEA: 5.4 nmol/L, DHEAs: 10.1 nmol/L (↓), Glucosa sérica: 102 mg/dl, Insulina sérica: 16 μU/mL, Colesterol total: 305
mg/dl, triglicéridos: 187 mg/dl, Prueba inmunológica de embarazo (Cuantificación de fracción b-HCG): 5.3 mUI/mL.
EXÁMENES DE GABINETE
 Se realiza USG pélvico transabdominal con el siguiente reporte: Vejiga de paredes delgadas capacidad adecuada, sin
evidencia de masas intraluminales. Útero en anteversoflexión de 6.2x4.3x2.6 cm, con miometrio homogéneo,
ecogenicidad conservada, eco endometrial lineal de 9 mm de espesor, sin presencia de saco gestacional o ecos
embrionarios. Orificio cervical interno cerrado. Ovario derecho de 3.4x2.5x3.1 cm, presencia de 3 folículos, el mayor
con diámetro de 8 mm, Vol. 4 ml. Ovario izquierdo, presencia de 12 folículos, miden en promedio 2-9 mm de diámetro,
Vol. 11 ml.

2. Objetivos del caso

A) General *Alineado a logros específicos planteados en las CEDES

B) Específicos Esta información será necesaria para interpretar adecuadamente la información clínica y fundamentar
Biomédicos científicamente el diagnóstico funcional.

Anatomía
Conocimientos teóricos necesarios para el análisis del caso:

OVARIOS
Ubicación
En la pelvis menor, adelante y laterales al recto, detrás del ligamento ancho del útero. Se encuentran 2 cm por delante de la articulación sacroilíaca, 1 cm por
debajo del estrecho superior y 1.5 cm por encima y delante del borde superior del músculo piriforme.
Características
• Forma ovoide, longitud de 2.5 a 4.5 cm, 1.5 cm de ancho y espesor de 0.5 a 1 cm.
• Cara lateral y cara medial.
• Borde libre (posterior y delgado) y borde mesoovárico (anterior e hiliar).
• Extremidad superior (tubárica) e inferior (uterina).

Ligamentos
• Suspensorio (infundíbulo-pélvico): fijado a la fosa ilíaca por arriba y atrás, llega a la extremidad tubárica del ovario y se fija en el infundíbulo de la trompa uterina
y en el peritoneo del ligamento ancho.
• Mesosálpinx: se extiende desde el borde mesoovárico (anterior) al infundíbulo de la trompa uterina.
• Propio (útero-ovárico): une el borde anterior del ovario con el ángulo del útero, donde se inserta, por detrás y por encima de la trompa uterina. Está tapizado
por el peritoneo de la hoja posterior del ligamento ancho.
• Mesoovario: formado por la hoja peritoneal posterior del ligamento ancho, con el cual une al ovario. El peritoneo se detiene alrededor del hilio del ovario.
Arterias
• Arteria ovárica (uteroovárica)
o Rama de la aorta abdominal.
o Da ramas ureterales, tubáricas y ováricas.
• Rama ovárica (tuboovárica)
o Rama de la arteria uterina.
o Da ramas tubáricas y ováricas.
Venas
• Uteroovárica: drenado por las venas uterinas y luego por la vena ilíaca interna.
• Plexo pampiniforme: ocupan el ligamento suspensorio del ovario y desembocan en la vena cava inferior a la derecha y en la vena renal a la izquierda.
Linfáticos
• Emergen del hilio.
• Siguen las venas ováricas y llegan a los nodos aórticos de la región lumbar de ambos lados, desde la bifurcación aórtica hasta el nivel de las arterias renales.
Nervios
Acompañan a la arteria ovárica, formando el plexo ovárico, del cual, sus ramos provienen del plexo mesentérico superior y del plexo renal.
Biología Celular y Tisular
Conocimientos teóricos necesarios para el análisis del caso:

OVARIO
Superficie
• Cubierta por una capa individual de células cubicas y, en algunas partes, células casi planas.
• Esta capa celular se conoce como epitelio germinativo, se continúa con el mesotelio que tapiza el mesovario.
Regiones
• Medula: ubicada en la porción central del ovario y contiene tejido conectivo laxo.
o Contiene abundantes vasos sanguíneos grandes, vasos linfáticos y nervios.
• Corteza: se encuentra en la porción periférica del ovario y rodea la médula.
o Se compone de un estroma de tejido conectivo, sus células son ahusadas con núcleos largos.
o Túnica albugínea: es una capa muy delgada que se encuentra debajo del epitelio superficial, el tejido conectivo es más fibroso.
Folículos ováricos
• Primordiales:
o Ocupan la corteza antes de la pubertad.
 o Contienen un solo ovocito primario que está detenido en la primera profase meiótica y está rodeado por una sola capa de células foliculares planas.
• Primarios:
o Un conjunto de folículos primarios se desarrolla en folículos en crecimiento.
o Después de la pubertad que sigue a cambios hormonales cíclicos.
o Las células foliculares que rodean el ovocito se tornan cúbicas y sufren estratificación adicional para formar el folículo primario.
o El folículo en crecimiento presenta varias características:
▪ Sus células foliculares se desarrollan en células de la granulosa.
▪ El tejido conjuntivo que rodea el folículo se diferencia en teca interna y teca externa.
▪ El ovocito crece y produce la membrana o zona pelúcida que contiene glucoproteínas que participan en el proceso de la fecundación.
▪ Conforme las células de la granulosa proliferan, intervienen en el metabolismo de hormonas esteroides (la conversión de andrógenos producidos por la teca interna en
estrógenos) y secretan en forma activa líquido folicular que se acumula en las cavidades que hay entre las células de la granulosa.
• Secundario:
o Es el folículo en crecimiento que contiene una cavidad única de líquido (antro).
o El ovocito primario está detenido en la 1ª profase de la división meiótica.
o Conforme este se agranda y sufre una maduración adicional, la capa delgada de las células de la granulosa que está asociada con el ovocito forma el cúmulo oóforo y la
corona radiante.
o El folículo maduro (folículo de Graaf) posee un gran antro y una capa de la teca interna productora de esteroides prominente. Desencadenada por el aumento súbito de la
hormona luteinizante (LH) justo antes de la ovulación, el ovocito reanuda su 1ª división meiótica y se convierte en el ovocito secundario.
• Ciclo ovárico
o Un solo folículo de Graaf suele sufrir ovulación.
o Todos los otros folículos en desarrollo sufren atresia.
o Durante la ovulación, un ovocito secundario es liberado por la rotura del folículo de Graaf. El ovocito liberado queda detenido en la metafase de la 2ª división meiótica.
o En la ovulación, la pared folicular, compuesta por las células de la granulosa y de la teca remanentes, es transformada en el cuerpo lúteo.
o Por acción de la LH en el proceso de luteinización, se forman las células luteínicas de la granulosa (producen estrógeno) y las células luteínicas de la teca (producen
progesterona).
o El cuerpo lúteo de la menstruación se forma cuando no hay fecundación; se degenera unos 10 a 12 días después de la ovulación para convertirse en el cuerpo albicans.
Biología del desarrollo
Conocimientos teóricos necesarios para el análisis del caso:

OVARIOS
Se derivan de la cresta gonadal. Se convierten en ovarios distintos entre la 6ª y 7ª semanas de gestación, cuando las células germinales primordiales epiblásticas
comienzan a invadir las crestas gonadales. Mientras las crestas gonadales están pobladas por células germinativas primordiales, su revestimiento epitelial crece
hacia la capa mesenquimatosa que está más profunda. Continúan creciendo y formando cordones sexuales primitivos que se degenerarán después y se
convertirán en el estroma vascularizado del ovario o los cordones medulares. Los cordones medulares también se degeneran y son reemplazados por los cordones
corticales en el 3er mes de vida fetal. Los cordones corticales eventualmente forman grupos de células que se convierten en folículos primordiales.
Fisiología
Conocimientos teóricos necesarios para el análisis del caso:

EJE HIPOTALÁMICO HIPOFISARIO OVÁRICO

Control hipotalámico (GnRH). La gonadoliberina u hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) pulsátil estimula la adenohipófisis para que segregue FSH y LH.
Adenohipófisis (FSH y LH). La FSH y la LH estimulan los siguientes procesos en el ovario:
• Esteroidogénesis en el folículo ovárico y el cuerpo amarillo.
• Desarrollo folicular más allá de la fase antral.
• Ovulación.
• Luteinización.
Control por retroalimentación negativa y positiva (estrógenos y progesterona). Las células de la granulosa secretan:
• Inhibina, que inhibe la secreción de FSH.
• Activina, que estimula la secreción de FSH.

FUNCIONES DE LOS ESTRÓGENOS

• Efectos de retroalimentación negativa y positiva sobre la secreción de FSH y LH.
• Provocan la maduración y el mantenimiento de trompas de Falopio, útero, cuello uterino y vagina.
• Causan el desarrollo de las características sexuales secundarias femeninas en la pubertad.
• Inducen el desarrollo de las mamas.
• Regulan a la alza los receptores estrogénicos, de LH y de progesterona.
• Provocan la proliferación y el desarrollo de las células granulosas del ovario.
• Durante el embarazo, estimula el crecimiento del miometrio y el crecimiento del sistema ductal en la glándula mamaria.
• Durante el embarazo, estimula la secreción de prolactina (pero posteriormente bloquea su acción en la glándula mamaria).
• Aumenta la contractilidad uterina.

FUNCIONES DE LA PROGESTERONA
• Tiene efectos de retroinhibición sobre la secreción de FSH y LH durante la fase de cuerpo amarillo.
• Mantiene la actividad secretora del útero durante la fase de cuerpo amarillo.
• Mantiene el embarazo.
• Eleva el umbral uterino para los estímulos contráctiles durante el embarazo.
• Participa en el desarrollo de las mamas.

CICLO MENSTRUAL
Fase folicular (días 0 a 14)
 • Se desarrolla un folículo primordial hasta la fase de folículo de Graaf, con atresia de los folículos vecinos.
• Los receptores de LH y FSH se regulan a la alza en las células tecales y granulosas.
• Las concentraciones de estradiol aumentan y provocan la proliferación del útero.
• El efecto de retroinhibición del estradiol sobre la adenohipófisis suprime las concentraciones de FSH y LH.
• Las concentraciones de progesterona son bajas.
Ovulación (día 14)
• Ocurre 14 días antes de la menstruación.
• Una oleada de síntesis de estradiol al final de la fase folicular tiene un efecto de retroalimentación positiva sobre la secreción de FSH y LH (oleada de LH).
• La ovulación es resultado de la oleada de LH inducida por estrógenos.
• Las concentraciones de estrógenos disminuyen inmediatamente después de la ovulación (pero vuelven a aumentar durante la fase de cuerpo amarillo).
• La cantidad de moco cervical aumenta, el moco se vuelve menos viscoso y más penetrable para los espermatozoides.
Fase de cuerpo amarillo (días 14 a 28)
• El cuerpo amarillo empieza a desarrollarse y sintetiza estrógenos y progesterona.
• La vascularidad y la actividad secretora del endometrio aumentan como preparación para recibir un óvulo fecundado.
• La temperatura corporal basal aumenta debido al efecto de la progesterona sobre el centro termorregulador hipotalámico.
• Si no se produce la fecundación, el cuerpo amarillo experimenta regresión al final de la fase de cuerpo amarillo. Por consiguiente, las concentraciones de
estradiol y progesterona disminuyen de manera abrupta.
Menstruación (días 0 a 4)
El endometrio se desprende debido a la brusca disminución de estradiol y progesterona.
Bioquímica
Conocimientos teóricos necesarios para el análisis del caso:

SÍNTESIS DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA

Las células tecales producen testosterona (estimuladas en el primer paso por la LH). La androstenodiona se difunde a las células granulosas (células de la granulosa)
cercanas, que contienen 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, la cual convierte androstenodiona en testosterona, y aromatasa, que convierte testosterona en
17β-estradiol (estimulada por la FSH).

VALORES NORMALES EN DIVERSOS EXAMENES DE LABORATORIO

Estradiol
• Mujeres premenopáusicas: 30 a 400 pg/mL (110 a 1468.4 pmol/L)
• Mujeres posmenopáusicas: 0 a 30 pg/mL (0 a 110 pmol/L)
Hormona antimulleriana
 • Rango: 0 a 12 ng/mL
• Rango ideal: 1 a 4 ng/mL
Testosterona: 15 a 70 ng/dL o 0.5 a 2.4 nmol/L
HL: 2 a 10 mUI/ml
Androstenediona: 3.7 a 7.8 nmol/L
DHEA: 0.64 a 4.91 nmol/L
DHEAs: 1.14 a 12.98 nmol/L
Insulina sérica: 4.7 a 14.6 μU/mL,
Colesterol total: 125 a 200 mg/dL
Triglicéridos: <150 mg/dl
Biología Molecular
Conocimientos teóricos necesarios para el análisis del caso:

Farmacología
Conocimientos teóricos necesarios para el análisis del caso:
MEDROXIPROGESTERONA
Farmacocinética
• Absorción lenta por vía IM
• Máxima concentración plasmática (2 a 4 h)
• Se une a proteínas plasmáticas (86-90 %)
• Metabolismo hepático (hidroxilación y conjugación)
• Eliminación urinaria (conjugados glucurónicos)
• Vida media de eliminación de 50 días

Indicaciones
• Anticonceptivo
• Amenorrea secundaria
• Sangramiento uterino anormal
• ↓ hiperplasia endometrial (posmenopausia)
• Manejo del dolor asociado a la endometriosis

Contraindicaciones
• Hipersensibilidad
• Antecedentes de tromboembolismo
• Sangramiento vaginal no diagnosticado
• Disfunción hepática severa.

Efectos adversos
• Edema y retención de líquidos
• Cambios del apetito y ganancia de peso
• Disminución de la tolerancia a la glucosa
• Cefalea, mareos, fatiga, nerviosismo, alopecia, acné…
• Síndrome de Cushing

ANTICONCEPTIVOS ORALES
Características
• Administración oral
• Inhibe la ovulación
• 1 comprimido/ día/ 21 días (sangrado después de 3 días)
• 7 días libres
• Uso de al menos 3 meses

Indicaciones
• Acné andrógeno
• Hirsutismo
• Anticonceptivo hormonal

Contraindicaciones
• Trombosis venosa o arterial
• Accidente cerebrovascular y migraña
• Hepatopatía grave y tumores hepáticos
• Neoplasias malignas de órganos genitales o de la mama
• Meningioma
• Embarazo y lactancia
Efectos adversos
• Náuseas y dolor abdominal
• Aumento de peso
• Cefalea
• Ánimo depresivo y cambios de humor
• Dolor y sensibilidad mamaria
• Riesgo de tromboembolismo
• ↑ riesgo de neoplasias y cáncer cervicouterino y de mama

3. Análisis de integración Científico-Clínica

Objetivo: Analizará la información clínica (signos y síntomas) referente al interrogatorio y al examen físico del
A) Observación
paciente agrupándola por aparatos y sistemas para relacionarla con la información biomédica que investigó.

Acción: Realice la agrupación clínica de la información en elementos de cualidades afines:

• En relación con los órganos, aparatos o sistemas que la generan
*Los síntomas y signos u otra información que no pueda agruparse, serán problemas independientes.
# Aparatos o sistemas Estructuras anatómicas Signos y síntomas
• Acné
• Alopecia
1 Sistema tegumentario Piel
• Hirsutismo
• Acantosis nigricans
• Alta reserva ovárica
Ovarios y estructuras • Alto volumen ovárico
2 Sistema reproductor
internas • Amenorrea
• Hemorragia
3 Tejido adiposo Adipocitos Obesidad II
• HL ↑
• Estradiol ↓
• Hormona antimulleriana ↑
4 Tejido vascular Sangre
• Testosterona ↑
• Androstenediona ↑
• DHEAs ↓
 • Insulinemia ↑
• Hipercolesterolemia
• Hipertrigliceridemia

B) Problema por Objetivo: Describirá el trastorno o pérdida de la salud motivo de atención médica. Debe ser precisado con
investigar certeza, motivado por la subjetividad del paciente, pero siguiendo una ruta crítica en la aplicación del método clínico.

Acción: Enlistara el o los mecanismos fisiopatológicos involucrados y causantes de las alteraciones orgánicas que identificó como motivo de
atención del paciente.
*Siga la misma secuencia de los puntos del apartado de observación.

# Signos y síntomas Fisiopatología

• Hirsutismo
Una alteración hipotalámica genera aceleración en los pulsos GnRH, favoreciendo la producción de LH sobre FSH. El
• Testosterona ↑
↑ relativo de LH ocasiona un ↑ en la síntesis de andrógenos a nivel de las células de la teca del ovario. La T es
• Androstenediona ↑
aromatizada en forma incompleta a estradiol en las células de la granulosa adyacentes dado el déficit relativo de FSH.
1 • Acné
La T y su metabolito más activo, la dihidrotestosterona, actúan sobre los receptores nucleares, en los tejidos diana,
• Alopecia
generando los signos de hirsutismo, acné y alopecia.
• HL ↑
• Estradiol ↓
Los andrógenos circulantes (T y androstenediona) pueden ser aromatizados a nivel extragonadal a estradiol y estrona,
• Amenorrea
2 dando lugar a la acción proliferativa de los estrógenos en el endometrio, sin oposición de progesterona, generando
• Hemorragia
los trastornos menstruales.
• Acantosis nigricans
• Resistencia a la insulina La insulina actúa como un factor de crecimiento al estimular los receptores de la insulina y los receptores de
3 • Obesidad II crecimiento insulina localizados en los queratinocitos. La hiperinsulinemia activa los receptores en adipocitos para
• Hipercolesterolemia una mayor captación de ácidos grasos, provocando obesidad
• Hipertrigliceridemia
El aumento en la frecuencia y amplitud de los pulsos de LH que inhibe la síntesis de FSH provocando un aumento en
• Alta reserva ovárica
4 la síntesis de andrógenos en los ovarios. La inadecuada estimulación por parte de la FSH contribuye al cese de la
• Alto volumen ovárico
maduración de los folículos ováricos y a la anovulación, incrementando a su vez el estroma ovárico.
Objetivo: Describirá la o las primeras impresiones diagnósticas funcionales susceptibles de ser modificadas con
C) Hipótesis
los elementos de la experiencia, los conocimientos y la contrastación. Es imprescindible que se defina
 adecuadamente y sea sustentada en información real y objetiva recogida de los elementos patológicos que
aporta el examen clínico.
Es frecuente que las alteraciones funcionales corresponden a síndromes, de manera que los síntomas y signos se
pueden agrupar según los órganos, aparatos y sistemas a los que pertenecen.

Acción: Realice la agrupación clínica de la información:

• De acuerdo con las alteraciones funcionales que refleja
*Siga la misma secuencia de los puntos del apartado de observación.

# Signos Alteraciones funcionales compatibles

• Hirsutismo
• Testosterona ↑
1 • Androstenediona ↑ Hiperplasia suprarrenal congénita
• Acné
• Alopecia
• Hirsutismo
• Obesidad
2 Síndrome de Cushing
• Alteraciones en el ciclo
menstrual
• Amenorrea
3 Hipogonadismo hipogonadotropo
• Obesidad
• Todos SOP
Objetivo: Describirá la evolución del paciente, los recursos de laboratorio y gabinete utilizados con más
D) Experimentación frecuencia fundamentados en el costo-beneficio al paciente para confirmar las hipótesis diagnósticas en cada
uno de los aparatos o sistemas.

Acción: Escriba la propuesta de estudios para confirmar hipótesis siguiendo la misma secuencia de los puntos del apartado de hipótesis.
*Ordene jerárquicamente las pruebas de laboratorio o gabinete de acuerdo con la plausibilidad para demostrar la o las hipótesis.

# Pruebas para confirmación de hipótesis Fundamento biomédico/costo-beneficio

• Perfil hormonal Para detectar alteraciones hormonales y con base en estas dar el diagnóstico oportuno, además
1
• Resistencia a la insulina de tener presente la etiología. Se hace tomando una muestra de sangre.
 • Perfil tiroideo
2 Ultrasonido pélvico Para detectar presencia de quistes en los ovarios y confirmar el diagnóstico

E) Análisis de Objetivo: Describirá las relaciones entre hipótesis clínica y la toma de decisiones para elaborar un diagnóstico
funcional de normalidad o anormalidad. La información agrupada orgánica y funcionalmente se analizará
conclusiones /
para establecer: correlaciones, su secuencia de aparición, las causas que la originan y también para decidir si
contrastación de es necesario recabar más información clínica, de laboratorio o de gabinete, para confirmar las hipótesis
la hipótesis planteadas.

Análisis de la información y secuencia de eventos: establece la relación o no relación causal entre los diferentes síndromes y problemas.
rudimentario
 Objetivo: Indicará las medidas terapéuticas farmacológicas, higiénico-dietéticas o de rehabilitación para el
F) Plan para seguir
paciente explicando sus fundamentos biomédicos.
Acción: Describa las intervenciones preventivas, curativas, y o rehabilitadoras que implementará con el paciente, indicando cuál es el
mecanismo por el que cada una de ellas contribuirá a restablecer la salud.
*Tome en consideración los ámbitos biológico, psicológico y social.
# Acciones
1 Tratamiento hormonal
2 Tratamiento antiandrógenos
2 Administración de insulina
3 Dieta
Fundamento Biomédico
Consiste en el tratamiento farmacológico o quirúrgico destinado a inducir ciclos ovulatorios normales.
Antagonizan al receptor de andrógenos en el folículo piloso y la glándula sebácea por lo que el hirsutismo
disminuirá al igual que el acné.
Para que las concentraciones de glucosa en sangre y disminuyan y pueda ingresar a las células
Eliminar carbohidratos y azúcares para disminuir niveles de glucosa