CÓDIGO: _______

ANEXO 2
MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS
AÑO 2020

1.0 GENERADOR - Datos Generales

Razón social y siglas: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE JESÚS MARÍA MDJM
E-MAIL:
N° RUC: 20131366290 Teléfono(s): 6141212
hsalvatierra@munijesusmaria.gob.pe
DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generación)
Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] JR.BELISARIO FLORES N° 800
Urbanización: Distrito: JESÚS MARÍA
Provincia: LIMA Departamento: LIMA C. Postal: LIMA 11
Representante Legal: JORGE QUINTANA GARCÍA GODOS D.N.I./L.E.: 09383442
Ingeniero responsable: ALEX REBAZA SALINAS C.I.P.:
1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de residuo)
1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO: PILAS USADAS
1.1.2 CARACTERISTICAS:
a) Estado del Residuo: Sólido Semi-Sólido b) Cantidad Total (TM):

c)Tipo de Envase:
Recipiente Volumen
Material N° de Recipientes
(Especifique la forma) (m3)

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una “X” donde corresponda):

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad X f) Corrosividad X g) Radiactividad h) Otros_________________

Especifique
1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA
a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:
Derrame Recoger el material derramado
Infiltración No aplica
Incendio Utilizar extintores de PQS y CO2
Explosión No aplica
Otros accidentes Aplicar plan de contingencia del transportista
b) Directorio Telefónico de contacto de emergencia:
Teléfono
Empresa / dependencia de Salud Persona de contacto
(Indicar el código de la ciudad)
PETRAMAS S.A.C. Gisella Ruck Puerta 989053307
SEGUROS LA POSITIVA Elyda Curmayari 01 513000
MUNICIPALIDAD DE JESUS MARÍA Kevin Alvárez 986110009

Observaciones:
MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROSOS – AÑO 2020

2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA

Razón social y siglas: PETRAMAS S.A.C. N° RUC: 20297566866
N° Registro EPS-RS y Fecha de Vcto. N° Autorización Municipal N° Aprobación de Ruta (*)
EO-RS-0026-20-150716 - 226-2012/GAFR/MPH-M 2214-2019-MML/GTU-SRT
Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] QUEBRADA HUAYCOLORO N° S/N
Urbanización: Distrito: SAN ANTONIO DE CHACLLA Provincia: HUAROCHIRI
Departamento: LIMA Teléfono(s): 014199300 anexo 114 E-MAIL: comercial@petramas.com
Representante Legal: CARLOS ITALO DIEGO SORIA DALL’ORSO D.N.I./L.E.: 07757515
Ingeniero Sanitario: VALERY RENE MAUTINO CANO C.I.P.: 66416

Observaciones:

Nombre del chofer del vehículo Tipo de vehículo Número de placa: Cantidad (TM)
Stalin Espinoza Furgón C6P-708
REFRENDOS
Generador – Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos

Nombre HÉCTOR SALVATIERRA RIVERA Firma:

EPS-RS Transporte - Responsable

Nombre VALERY RENE MAUTINO CANO Firma:

Lugar: LIMA Fecha: 06/11/2020 Hora:

3.0 EPS-RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opción que corresponda: Tratamiento Relleno de Seguridad X Exportación
Razón social y siglas: PETRAMAS SAC N° RUC: 20297566866
Notificación al País
N° Registro y Fecha de Vcto. R.D.N° Autorización Sanitaria N° Autorización Municipal
Import.
EO-RS-0026-20-150716 - 1888-2013/DEPA 226-2012/GAFR/MPH-M
Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] QUEBRADA HUAYCOLORO N° S/N
Urbanización: Distrito: San Antonio de Chaclla Provincia: Huarochiri
Departamento: Lima Teléfono(s): 014199300 anexo 114 E-MAIL: comercial@petramas.com
Representante Legal: CARLOS ITALO DIEGO SORIA DALL’ORSO D.N.I./L.E.: 07757515
Ingeniero Sanitario: VALERY RENE MAUTINO CANO C.I.P.: 66416
Cantidad de residuos sólidos peligrosos entregados y recepcionados – (TM):

Observaciones:

REFRENDOS
EPS-RS Transporte – Responsable

Nombre VALERY RENE MAUTINO CANO Firma:

EPS-RS Tratamiento, Disposición Final o EC-RS de Exportación o Aduana - Responsables

Nombre VALERY RENE MAUTINO CANO Firma:

Lugar: Relleno de Seguridad Huaycoloro - PETRAMAS S.A.C. Fecha: 06/11/2020 Hora:

REFRENDOS – Devolución del manifiesto al Generador

Generador – Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos

Nombre HÉCTOR SALVATIERRA RIVERA Firma:

EPS-RS Transporte – Responsable

Nombre VALERY RENE MAUTINO CANO Firma:

Lugar: LIMA Fecha: 06/11/2020 Hora: