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  • H.C PROTESIS DENTALES - JORNADA - Imprimir

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    FOTO

    HISTORIA
    CLINICA
    FECHA ____/____/_______ H.C N°________
    NOMBRE____________________________ APELLIDO____________________________ EDAD_____
    N° CEL______________________ DIRECCION______________________________________________
    REFRERENCIA FAMILIAR___________________________________ CEL______________________

    VALORACION GENERAL PARA REABILITACION


    VALORACION:
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    __________________________________________

    RECOMENDACIONES:
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    $ COTIZACION $
    PROTESIS TOTAL PROTESIS PARCIAL P.P.R P. FLEXIBLE

    PROCEDIMIENTO: TOTAL $ _______________


    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________ FECHA ABONO SALDO
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
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    ________________________________________________________________
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    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________ Firma del Paciente

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