UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA – UNAD

Escuela de Ciencias Sociales, Artes y Humanidades

Recurso didáctico: Neuropsicología – Consentimiento informado niños

Consentimiento Informado

Yo _________________________________, identificado(a) con C.C. número

___________________de _______________, he sido informado por el estudiante de
psicología _____________________, Sobre el interés de realizar una entrevista y
evaluación, de carácter informativo, cuyo fin es netamente académico.

El psicólogo en formación me ha explicado la naturaleza, el propósito de la entrevista y

evaluación, ha explicado el fin de su realización y me ha notificado que la información
brindada por mí, será de absoluta reserva y confidencialidad; de igual forma me
comprometo a brindar información verídica y concreta.

En función de lo expuesto, y previa valoración de la información recibida, por escrito y

verbalmente, consiento la evaluación y entrevista propuesta.

Confirmo que he leído y comprendido perfectamente lo anteriormente enunciado y ratifico

el consentimiento general que diera al aceptar este tipo de procedimiento.

Bogotá, Colombia ___ de ______________ 2018.

Firma del Participante ________________________________________

Tipo de Documento________ Número__________________________

Edad: _____ Profesión: ___________ Estrato socioeconómico: _______

Estado civil___________

Tipo de Documento________ Número_____________

Psicólogo en Formación

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Firma- Nombre- Documento

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