Datos Generales.

(Anota solo siglas del nombre de la paciente iniciando por sigla del primer apellido)
Nombre: _María Concepción Macias Fuentes_____________
No. Filiación__________4799881665___
Fecha de nacimiento____08/12/1988______Edad____32
Sexo Femenino__________
Talla_____1.68__________________
Peso_______120 Kg______________________
Estado civil____Casada____________________
Número de hijos ____2______
Edades de los Hijos_________3 y 5_años_______

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN MANEJO DE LA SALUD.

La persona considera que su salud: Buena_x___Pobre______Regular o nula_______________

Tiene inadecuado cuidado de su salud____No___________

Toxicomanías: Fuma__No______Cuantos al día______Ingiere alcohol_____No_____Cuantas

veces a la semana_________Consume drogas _No____ de que tipo___________________

No tiene adherencia al tratamiento farmacológico _______NO__________

Vacunas: cuenta con esquema de vacunación completo ________SI______________

Abuso de café _SI---Cuantas tazas al día_____3____

Alergias:

Alimentos:________No____________________________________________________________

Fármacos:________Metoclopramida__________________________________________________
___

Tejidos___________________NO_____________________________________________________

Alergénicos ambientales__________________NO_____________________________________

Vivienda:
No. Habitaciones____2_____Cocina__1__Sala comedor__1___baño completo__1___.
Servicios Públicos: Agua_____SI_______luz_____SI____Drenaje______SI____Recolección de
basura______SI_______alumbrado público__SI___calle pavimentada______SI_____

PATRÓN 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO.

Peso actual:____120________
Talla:_________1.68_____________
IMC_____________
Glucosa capilar: _____________103mg/dl____________
Alimentación:
No de alimentos al día_______2_________
Lugar Trabajo y hogar___
Horario_____12pm y 6pm_____
Dieta a base:
Verduras al día: 1
Carne: 1
Pescado: 0
Legumbres:2
Lácteos: 2
Agua _____1 ltr________cantidad en ml al día_______1000____________
Problemas para ingerir alimentos:_______masticar_____-tragar__________
Problemas digestivos :náuseas____NO___ vómitos______NO___ pirosis___NO______
Inapetencias________NO________
Intolerancias alimenticias Alergias___________NO______________
Suplementos alimenticios y vitaminas_______NO__________
Valoración de la piel:
Alteraciones de la piel: NO
Fragilidad de uñas y pelo___SI _caída de pelo______
Falta de hidratación_________SI___________________
Prurito__________NO__________________
Edemas____NO_______+,++,+++
Lesiones ______NO__________
Temperatura_____NO_______________
Cicatrización_______SI____________
coloración. NO
Lesiones cutáneas:
Abcesos________NO_________
Lipomas________NO________
Nevus_____NO____________________
Verrugas_______NO____________
Patología de las uñas._______NO__________________

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN.

Intestinal:

Consistencia______DURO____ regularidad______1____ dolor al defecar_______NO________

sangre en heces_____NO___ uso de laxantes___NO__¿Cuál?___________ presencia de
ostomías______ incontinencia__NO__
Estreñimiento_______SI______con que frecuencia evacua___1 CADA 2 DIAS______Dolor a la
defecación____SI____

Distención y dolor abdominal_________SI_______

Urinaria: Micciones/día____4____ características de la oriná_____AMARILLA

CLARA___problemas de micción____NO___ sistemas de
ayuda____NO_______Pañal__NO__colectores___NO_______ sondas____NO___
incontinencias_____NO____

Cutánea: Sudoración copiosa: NO

PATRÓN 4: ACTIVIDAD EJERCICIO

Ejercicio:

Tipo de ejercicio___NINGUNO_____regularidad____NUNCA________duración___________

Síntomas respiratorios:
Frecuencia respiratoria______18 X MIN_____ diseño__ cianosis___NO____ tos
inefectiva____NO_____ uso de oxigeno domiciliario____________NO____________
Circulatorios:
Tensión arterial______110/70______mmhg
Frecuencia Cardiaca__58_lat/min. Rítmico____SI_____arrítmico____NO______
Pulsos:58 periféricos: Presentes____________sitio de
verificación___________inexistentes________ edemas______
Actividad habitual.
Cansancio
excesivo:___SI__Matutino_____Vespertino___SI___Nocturno____________Hipotonía
muscular_______NO________, inmovilizaciones__NO___ claudicación
intermitente___NO___,Paresias_____NO_______.

PATRÓN 5: SUEÑO DESCANSO

El tiempo dedicado al sueño____5 HORAS_____

Al acostarse cuanto tiempo arda en conciliar el

sueño___INMEDIATO_____Insomnio_______________

Durante la noche despierta______ NO__ Cuantas veces_______________

Hábitos socio culturales: hora de acostarse___________12 am_______ o

levantarse_______5am_____________ siestas al día___no___ tiempo___________
Ansiedad_______NO______ depresión____NO______Estrés______SI____Fármacos para dormir.--
__NO____¿Cuáles?____________

Consumo de sustancias estimulantes: cafeína____SI__-nicotina______NO______ abuso de

alcohol ____NO___ Presencia de ronquidos______SI______ apneas del sueño_______NO______

PATRÓN 6: COGNITIVO PERCEPTUAL

Nivel de consciencia:

Conciente_________SI________Inconciente________ NO_______

Orientación:______SI____en tiempo y espació________SI________

Nivel de instrucción: Puede leer _____SI______ escribir.________SI________

Lenguaje: concentración___SI_____ síntomas depresivos_____NO____problemas de

comprensión_____SI____

Visión_____SI____Audición_____SI____Olfato_____SI____Gusto___S___Sensibilidad
táctil____SI_____

Dolor___NO__- tipo_________ localización_________ intensidad__________

Alteraciones de la conducta: irritabilidad_____SI_____

intranquilidad______NO______Agitación________NO______

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN AUTO CONCEPTO

Verbalizaciones auto negativas ___NO__ Desesperanza_____NO____- expresiones de

inutilidad___NO___--Tiene problemas con su imagen corporal____NO____ y le preocupan los
cambios en su imagen corporal___NO____Postura_____NO_____el miedo al rechazo de otros
____NO___ __________sentimiento negativo del propio cuerpo.

Pensamientos suicidas_______NO______de que tipo____________________

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES.

Familia: Con quién vive___FAMILIA___ Estructura familiar__ESPOSO E HIJOS_____ Rol en la

familia TRABAJÓ AMA DE CASA___ éste está o no alterado ___NO___- Problemas en la familia
_____NO____ alguien depende de la persona _____SI_____ como lleva la situación _BUENA____-
Apoyo familiar ____SI__- depende de alguien______________.

Grupo social: Tiene amigos próximos ____SI____ Pertenece a algún grupo social
______NO_______ si se siente solo ____NO____

Trabajo o escuela: El ámbito laboral o escolar, como es __________BUENO__________ entorno

seguro _______SI_______ satisfacción ______SI________
Datos relativos a pérdidas:
duelos_______NO____Cambios___NO___Fracasos______NO____Conflictos_______NO_____Aisl
amiento social_______NO_____le cuesta trabajo comunicarse_____NO____Padece de violencia
NO

PATRÓN 9: SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Menarquíca:_____SI____Ciclo
menstrual________SI___Abundante________SI____Cólico____SI____

Métodos anticonceptivos____SALPINGO__Gesta____3____Partos_____NO_____
Eutócicos____0___-Cesáreas________2____ abortos____1___otros___________

Problemas relacionados con la reproducción____NO_____ Problemas o cambios en las relaciones

sexuales__________NO________________

Menopausia_______NO______Síntomas
relacionados______NO_______________________________

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Cambios importantes en los dos últimos años________NO___ . Si está tenso o

relajado_______NO____Qué le ayuda cuando está tenso_________________ Utiliza algún
medicamento______________drogas______________Alcoho______________l cuando está
tenso.

En los problemas difíciles de vida, como lo ha tratado.__PLATICA__ Esta forma de tratarlo ha

tenido éxito.________ SI_____- Si tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con
confianza_________SI_______

PATRÓN 11: VALORES CREENCIAS

Tiene planes de futuro importantes:_____________ SI__________ Consigue en la vida lo que

quiere._________SI____ Está contento con su vida.___ NO___ SIEMPRE_______ Pertenencia a
alguna religión___CATOLICA________ si le causa algún problema_______NO____ le ayuda cuando
surgen dificultades._____SI___________ Preocupaciones relacionadas con la vida y la
muerte________NO_______ al dolor o enfermedad._____________NO____________