QUEMADURAS

Cirugia gral.
Hospital San Martin

Dr Castellaro Pablo
 epidemiologia
 Mas de 100.000 personas por año.

 Se afirma que de el 100 % de quemados solo el 10% acude al

servicio de emergencias y de ellos el 2 % fallecen.

 Tasa de mortalidad del total de quemados se calcula que es del

18 al 20%.

 2/3 de las quemaduras ocurren en el hogar, en especial en

adolecentes y niños.

 El agente causal más frecuente: quemaduras térmicas (líquidos

50%, fuego 40- 30%). Gas, agentes químicos y eléctricos,
menos frecuentes.

1. Asociación Argentina de Quemaduras.

 Definición

Destrucción de los tegumentos, incluso tejidos

subyacentes, bajo efecto de un agente
(térmico, eléctrico, químico o radiactivo), más o
menos intenso y más o menos duradero.
Etiología de las
quemaduras
AGENTES FISICOS
Quemaduras térmicas (más frecuentes)
Son las dependientes de cuerpos solidos , liquidos o gaseosos
capaces de alterar la temp. de los tejidos ( calor o frio)
 Quemaduras por metales calientes
 Quemaduras por fuego directo
 Quemaduras por hielo frío
 Quemaduras por gases frios

QUEMADURAS POR RADIACION

1. Radiaciones no ionizantes
2. Radiaciones ultravioletas
3. Quemaduras por láser
Quemaduras eléctricas
 Quemadura eléctrica verdadera
 Quemadura por arco eléctrico
 Quemaduras por chispa electrica
 Rayos

 Consecuencias:
 Quemaduras. Lesiones cutáneas: Zonas de entrada y
salida.
 Lesiones cardiovasculares: FV, TV, Asistolia. Trombosis
vasc
 Lesiones respiratorias: Tetania muscular, ruptura bronquial o
pleural y lesión alveolo-capilar, edema.
 Efectos neuro-sensoriales: Cataratas, desprendimiento de
retina y afectación del laberinto. Coma.
 Efectos esteomusc: Necrosis y rabdomiolisis. Fracturas
 Efectos nefro-urologicos: Lisis del músculo y parénquima.
NTA
AGENTES QUIMICOS
Quemaduras químicas
Agentes causticos:
 Ácidos. Necrosis coagulativa.

 Álcalis. GRAVES ( penetran en mayor profundidad) Necrosis

por desnaturalización proteica.
 Fósforados (militares, fertilizantes, insecticidas, etc.)
 Citotóxicos directos (antineoplásicos, etc.).

AGENTES BIOLOGICOS
Quemaduras biológicas
 Vegetal: la resina de Podophyllum,
 Animal: arácnidos (loxoceles),
 Peces, medusas, (como las Physalias
y Carybdea), hidroideos
y anémonas de mar.
 CLASIFICACION
SEGÚN:
A. Profundidad de la quemadura
TIPO A : DE 1ER GRADO
 Dermis inalterada o levemente afectada (asegura regeneracion de celulas epidermicas)
 Curacion en 5 a 10 dias por descamacion
 Eritema, dolor y edema
 Hay dos subtipos clinicos:
eritematosas : por vasodilatacion vascular superficial, puede quedar hiperpigmentacion
local temporaria.

flictenulares : ampolla por salida de plasma a traves de capilares.

 Curan sin dejar secuela , no necesitan injertos

TIPO AB : DE 2DO GRADO
TIPO AB-A ( SUPERFICIAL)
 epidermis y dermis papilar.
 Se manifiestan por la aparicion de ampollas o flictenas , edema , hiperemia y dolor.
 Curan espontaneamente en 14 dias sin dejar secuelas.

TIPO AB-B ( PROFUNDAS)

 Afectan epidermis y dermis papilar y reticular por lo tanto no hay capacidad de regeneracion.
 color blanquisino al retirar la epidermis quemada, hipoalgesia por afectarse terminaciones
nerviosas.
 Curan en 3 o 4 sem. Dejando cicatriz plana, algunas necesitan injerto.
 Pueden profundizarse.
Tipo B ( 3ER GRADO)
 Afectacion completa de la piel
 Aspecto acartonado
 Analgesia
 En 3 semanas se delimita y escara.
 Cicatriz retractil con secuelas funcionales
 Requiere injertos o colgajos
Diagnostico de profundidad

 Aspecto ( rosado , blanquesino, cartonado)

 Sensibilidad
 Signo del pelo ( determina si se afecta el
foliculo piloso)
 Biopsia ( la presencia de gl sebaceas insanas
indica profundidad e incapacidad de
regeneracion)
B. Extensión de la quemadura
Regla de los “9” de Wallace
La escala de Lund–Browder, (infantes).
Regla de la Palma mano (1%) ( lesiones pequeñas)
 PRONOSTICO
DEPENDE DE:
 Profundidad
 Extencion
 Localizacion :
Las quemaduras localizadas en rostro (visión o la vía aérea)
Funcionales: flexo-extensión: extremidades.
Periné. (micción, función sexual, contaminación flora intestinal).
Quemaduras en tórax (compromiso respiratorio)
 Agente Etiológico
 Lesiones asociadas ( tec , fracturas por caidas)
 Tiempo transcurrido desde el accidente

La evaluación detallada de estos seis factores dará una

idea de la gravedad y también de su posterior tratamiento
y su pronóstico.
 Gravedad
 Se busca clasificar en busca de una aproximación pronostica
(aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar
el manejo terapéutico.
En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los
pacientes con:
 Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B
 Quemadura respiratoria.
 Quemadura eléctrica.
 Politraumatismo.
 Quemados con patologías graves asociadas
 Con quemaduras AB - B, de cabeza, manos, pies o región perineal.
 TRATAMIENTO
Evaluación y Manejo Inicial
las primeras 72 hs !!
A- Vía aérea con control de columna cervical.
 La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado.
 La quemadura de la via aerea ( inspiracion por el susto)

B- Ventilación
 Inicialmente, todos los pacientes con sospecha de quemadura de vía aérea deben recibir
oxígeno al 100%. (FiO2 del 100%, y con mascara con reservorio).

EN EL PACIENTE QUEMADO SE DEBE SOSPECHAR LA LESION POR INHALACION !!

Los principales indicadores de sospecha son:

 Insendio en lugar cerrado

 Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología siquiátrica, epilepsia).
 Quemaduras por fuego en cara, cuello o tronco superior.
 Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe
 Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.
 Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
 Estridor, taquipnea o disnea.
 Broncorrea
 DIAGNOSTICO

 La Fibrobroncoscopía
 OTRAS : RX , GASOMETRIA , LARINGOSCOPIA , ECT
La intubación traqueal regla de oro para el manejo de lesiones por
inhalación.
Se indica la cricotiroidotomía o traqueostomía de Urgencia ante su imposibilidad.

INDICACIONES ABSOLUTAS de
INTUBACION:
 Ronquera estridor sin rta a tto broncodilatador
 Quemaduras orales
 Lesion por inhalacion
 Gases arteriales bajos
 Depresión sensorio
C. Circulación
 Asegurar:
 Accesos intravenosos periféricos ( se aconseja usar zonas
no quemadas)
 Deben ser de grueso calibre y preferiblemente en
extremidades superiores

Vía central en :

 Extremos de edad
 Falta de vias perifericas
 Enfermedad cardiaca preexistente
 Insuficiencia renal
 Lesión por inhalación (severa)
 Quemaduras masivas
 Quemaduras eléctricas severas
 REPOSICION de volumen en primeras 24 hrs

 Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso. 50% del volumen en las primeras 8 horas
y en las siguientes 16 horas el otro 50%.

 Evidencia de shock: agregar bolos de fluido

Aportes en siguientes 24 hrs

 Se recomienda aportar ½ de lo pasado en las primeras 24 hs

 SIEMPRE CON MONITOREO

1. Diuresis: debe ser de 40 a 80 cc/hora en adultos y 1 a 2 cc/kg de peso en niños.
2.PVC : debe permanecer menor a 12cm
3. presion arterial
4.hto : debe volver a normalidad dentro de las primeras 48 hs

SI EL APORTE ES INSUFICIENTE SE REALIZAN BOLOS DE 250 MLT DE SF

HASTA NORMALIZAR TA.
D. Déficit neurológico.
 Aplicar escala de Glasgow .

E. Exposición con cuidado de temperatura ambiental.

 Evaluar paciente por delante y por detrás.

 Retirar ropa que este suelta , nunca la que se ecuentra adherida a la piel.

 Envolver en gasas limpias (no necesario estériles)

 Prevenir hipotermia

 Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial.

 Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.

LUEGO…
 Analgesia. Morfina 2-4 mg cada 4hs //
Fentanilo que produce menor depresion resp .
 Protección gástrica.
 Sonda: Vesical para monitoreo de diuresis.
Nasogastrica si el paciente presenta
vomitos o nauseas.

 ATB. : TOMAR CULTIVOS y comenzar

PROFILAXIS
Exámenes básicos iniciales:

LABORATORIO

RX TORAX FRENTE

OTRAS…

 Electrocardiograma, enzimas cardiacas, mioglobinuria

(en caso de quemadura eléctrica)

 Si es mujer en edad fértil considerar Prueba de

Embarazo.
 Nutrición

 Se aconseja iniciarla dentro de las primeras 6 horas desde la

infuria.

 En los pacientes hemodinámicamente inestables debe

suspenderse .

 Para el cálculo calórico se recomienda utilizar la fórmula de

Curreri o calorimetría.

Fórmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ)

 Como Criterios de Hospitalización, consideramos:
1. Quemaduras por electricidad, cualquier porcentaje.
2. Quemaduras por inhalación.
3. Quemaduras oculares.
4 Quemaduras AB B de cara, cuello, genitales y áreas de flexión.
5. Quemaduras de AB con extensión entre 10 y 25% Y entre 5 y 15% en ancianos y
niños
6. Quemaduras de B grado <10%

 Como Criterios de ingreso a UTI:

1. Índice Gravedad DE GARCES > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC
2. Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B
3. Paciente con injuria inhalatoria.
4. Quemaduras por electricidad
5. Quemado politraumatizado o TEC
6. Falla en la reanimación.
7. Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.
8. Patologías graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologías cardíacas y
respiratorias, deficiencias inmunológicas, diabetes)
Aseo inicial ( BALNEOTERAPIA)
 Hemodinámicamente estable
 Quirófano
 Esterilidad

 Lavar con Pervinox o Clorexidina jabón. Dejar en

contacto durante 5 MINUTOS PARA QUE ACTUE SU
EFECTO GERMICIDA.
 Debridamiento de la herida
 Aplicar sulfadiazina de plata (se debe cambiar todos
los dias)
 Colocar cobertura estéril que permita los ejercicios,
proteja de traumatismos y contenga el exudado.
 Permitir mantener extremidades en alto.
 Quemaduras de cara: aseo con agua destilada,
mantener expuestas, nunca colocar telas en la cara.
Cubrir con vaselina liquida, hidrogel.

 Quemaduras de mano: separar minuciosamente con

gasas, cada espacio interdigital para evitar
maceración; extremidad en alto, en lo posible,
mantener la punta de los dedos expuesta para evaluar
circulación, y posicionamiento adecuado.

 Quemaduras en glúteos y genitales: mantener

expuestos, aseando con agua destilada.

Curaciones quirúrgicas posteriores cada 24-48

hs bajo analgesia-anestesia y esterilidad
OTROS PROCEDIMIENTOS
TERAPEUTICOS SON:
ESCAROTOMIA
Procedimiento de urgencia
 Indicado en las quemaduras profundas,
circulares

 Quemaduras con impedimento de la

excursión respiratoria

 Quemaduras con compromiso vascular

 ESCARECTOMIA
INDICACIONES
 Se recomienda en quemaduras de 3er grado y
algunas localizaciones de 2º grado profundo (cara,
cuello, dorso de manos y pies, y superficies
articulares y pliegues)

 Pacientes con comorbilidades como DBT, EPOC,

HTA, IRC, OBESOS.

 Hoja de afeitar, navaja o dermátomo, hasta

obtener un lecho sangrante y viable
COMPLICACIONES
 Infecciosas: Gérmenes
 Primeras 48 horas: Gram + ( s. epidermidis , aureus
y streptococo pyogenes)
 A los cinco días: Gram – ( pseudomona)
 Mes: hongos, Anaerobios

 Hemodinámicos: trombos, edemas,

hipovolemia. Hemolisis.

 Respiratorias ( neumonias , insuficiencia resp)

 Renal ( NTA)

 GI. Ulcera curling.