MODALIDAD FAMILIAR

DESARROLLO INFANTIL EN MEDIO FAMILIAR

LISTA DE CHEQUEO - CARPETAS DE LOS BENEFICIARIOS

NOMBRES Y APELLIDOS EL/A BENEFICIARIO/A__________________________

UNIDAD DE SERVICIO: ______________________________________________

Documento del beneficiario Cumple: si/no De no cumplir cual es la fecha para

la entrega (máximo 20 días
(después del ingreso)
Fotocopia del Documento de identidad
Fotografía del niño o de la mujer gestante
Fotocopia del grupo de SISBEN u otra condición que
le acredite como familia vulnerable.
Fotocopia del documento que evidencie afiliación a
salud
Fotocopia del carné de vacunas actualizado.
Fotocopia de la certificación de la valoración integral
en salud (carné de crecimiento y desarrollo
actualizado para los niños y para las gestantes
control prenatal).
Fotocopia de un recibo de servicios públicos para
identificar lugar de residencia.
Certificado de pertenencia a comunidad indígena,
afrodescendientes, en caso de que aplique.
Certificado de asistencia a consulta de salud bucal
(aplica para niños mayores de 6 meses)
Certificado del examen de agudeza visual.
Certificado de tamizaje auditivo
Compromiso corresponsabilidad
Formato autorización de tratamiento de datos
personales
Formato autorización de uso de derechos de imagen
sobre fotografías y producciones audiovisuales

Observaciones:___________________________________________________________________
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Para Constancia firma:

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Responsable o Acudiente Agente Educativo

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Profesional Salud y Nutrición.

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Profesional Psicosocial