Colaboradores: Macarena Andrade

Nadia Ozon
Valeria Della Maggiore
Lorena Rela
Diego Pafundo.

TRABAJO PRÁCTICO 1
BIOELECTRICIDAD: PROPIEDADES PASIVAS Y ACTIVAS DE LA
MEMBRANA

(20 minutos)
1) En el siguiente gráfico se comparan los potenciales Nernst de cada ion con respecto al
potencial de membrana de reposo. Complete los recuadros con el cálculo de las fuerzas
impulsoras que operan para cada ion indicado en particular y analice los resultados.

Los valores de las fuerzas impulsoras son -147 mV para el Na+ , 15 mV para el
K+, -203 mV para el Ca2+, 9 mV para el Cl- en las células de músculo esquelético
y -33 mV para el Cl- en la mayoría de las células.

¿Qué conclusiones puede sacar?

a) ¿Cuál es el ion con mayor fuerza impulsora?
b) ¿Qué se observa para el caso del Cl-?
 c) Si el potencial de membrana se despolarizara a +40 mV, ¿se modificarían las fuerzas
impulsoras?

NOTA:Por convención, una corriente negativa, será aquella que deje el exterior
celular más negativo; en los gráficos de corriente en función del tiempo deberá
ser representada como una deflexión negativa. Puede estar impulsada por
cationes que ingresan a la célula o aniones que egresan de la célula. A las
corrientes negativas se las llama también entrantes, porque la convención se
hizo en base a los cationes y, como dijimos, en las corrientes negativas los
cationes ingresan a la célula.

Por otro lado, una corriente positiva, será aquella que deje el exterior celular
positivo; en los gráficos de corriente en función del tiempo deberá
representarse como una deflexión positiva. Puede estar impulsada por cationes
que egresan de la célula o aniones que ingresan a la célula. Estas corrientes
también pueden denominarse salientes ya que es el catión el que sale.

Respuestas
a) El ion con mayor fuerza impulsora es el calcio. Sin embargo, a valores de
voltaje de membrana como el que presenta el ejercicio (-80 mV), la corriente
de Ca2+ es prácticamente nula. Ello se debe a que, en el reposo, la
conductancia para el Ca2+ es muy baja (I= G.(Vm - Ei)).

b) En las células del músculo esquelético tanto como en las neuronas el

potencial de reposo (Vr) es el mismo. Sin embargo el ECl- es más negativo
que el Vr en el músculo y más positivo que el Vr en la neurona. Por lo tanto,
la fuerza impulsora hará mover al ión en sentidos contrarios.

En las células del músculo esquelético, la

concentración de Cl- extracelular es 30 veces
mayor que la intracelular, por lo que aplicando la
ecuación de Nernst con el valor de z
correspondiente por tratarse de un anión, obtendremos un ECl- negativo (-
89mV) y una fuerza impulsora de 9mV. Este valor implica que en estas
células, el flujo neto de Cl- producirá una corriente positiva, es decir, el Cl-
ingresará a la célula.

Sin embargo, en la mayoría de las células del organismo la concentración

intracelular de Cl- es mayor a la observada en las células musculares. Al
calcular el potencial de equilibrio del Cl- para estas células utilizando la
ecuación de Nernst nos dará, en el ejemplo del ejercicio, un valor de -47mv,
por lo que la fuerza impulsora será de -33mV. En este caso, el flujo neto de
Cl- producirá una corriente negativa, de manera que el Cl- saldrá de la célula.
c) Al variar el potencial de membrana a +40mV la fuerza impulsora (o fuerza
electromotriz, FEM) se modificará de acuerdo con la fórmula (FEM=Vm-E). Al
despolarizarse la membrana a ese valor, disminuirán la FEM del Na+ y del
Ca2+ , mientras que aumentarán las de K+ y Cl-. La siguiente figura permite
apreciar gráficamente los cambios en la FEM, cuya magnitud está
representada por la longitud de las flechas, y cuyo signo coincide con el
signo de la corriente que determina el sentido del flujo iónico. Es importante
enfatizar que la FEM dependerá de la distancia entre el potencial de Nernst y
el Vm. Para esto podemos usar la analogía de una barra horizontal (el Vm)
con bandas elásticas sujetas a ésta en un extremo y clavos que las sujetan a
un punto fijo (el potencial de Nernst) en el otro extremo, de modo que al
mover la barra hasta diferentes valores del potencial de membrana, las
bandas elásticas (flechas que representan la FEM) aumentarán o disminuirán
su longitud.

(20 minutos)
2) La siguiente figura muestra la relación entre la [K+] externa (expresada en mM, en escala
logarítmica) y el potencial de membrana (mV) de una fibra muscular. Los círculos indican los
valores experimentales, y las líneas continuas representan la relación teórica para cada
ecuación indicada en el interior de la figura.

Responda:
a) ¿Qué sucede a altas concentraciones de K+? ¿Cómo lo explica?
b) ¿Qué sucede a concentraciones fisiológicas de K+?
c) ¿Encuentra diferencias a lo observado a bajas concentraciones de K+? ¿Por qué?
d) ¿Qué le recuerdan las dos ecuaciones indicadas? ¿Por qué no ajustan los datos
experimentales a esas funciones? ¿Qué pasaría si usamos la ecuación de GHK completa?

Podemos comenzar haciendo alusión al experimento citado en la figura.

Analizamos los ejes, y describimos las tres curvas representadas en el gráfico.

a) A altas concentraciones de K+ extracelular (> a 40 mM) el Vm puede ser

estimado correctamente usando cualquiera de las dos ecuaciones que
aparecen en la figura. Esto se debe a que en el reposo la membrana es altamente
permeable al K+, y la permeabilidad al Na+ es muy baja. Como la concentración
de K+ intracelular es cercana a los 100 mM, cuando la concentración de K+
extracelular se acerque a ese valor, el Vm tenderá a 0 mV.

Con el fin de complementar la explicación formal matemática puede utilizarse

un esquema de este tipo en el que se observa como varía el potencial de
membrana en función de los gradientes químico y eléctrico.

Figura A: Representa los gradientes químicos (Verde) y eléctricos (Rojo) del

potasio en condiciones fisiológicas. El gradiente químico impulsa la salida de
potasio mientras que el gradiente eléctrico favorece la entrada de potasio, ya
que el interior celular es más negativo que el espacio extracelular. Por lo tanto,
 la fuerza impulsora favorece la salida
del potasio cuando el Vm es más
positivo que el potencial de equilibrio
del potasio.

Figura B: En esta situación aumenta la

concentración extracelular de potasio
(más de diez veces) respecto de los
valores fisiológicos. Como el gradiente
químico disminuye respecto de A, se
reduce la tendencia del potasio a salir,
despolarizándose la membrana. Esto
conlleva una disminución del
gradiente eléctrico. Sin embargo,
mientras el Vm sea más positivo que el
potencial de equilibrio del K+, la fuerza impulsora seguirá favoreciendo su
salida.

b) A concentraciones fisiológicas (3,5- 5.5 mM) la curva experimental se acerca

a la calculada según la ecuación de Nernst aunque diverge levemente. Esto
revela que, si bien el K+ continúa siendo el ión preponderante en la
determinación del Vm, no es el único que impacta sobre el potencial de reposo.

c) A bajas concentraciones de K+ extracelular, los valores de Vm determinados

experimentalmente difieren significativamente de los valores predichos por la
ecuación de Nernst para el K+. Esto se debe a que otros iones, como el Na+ y
el Cl-, cuyo flujo influye sobre la corriente neta entran en juego.

d) Las ecuaciones son las de Nernst y la de Goldman Hodgkin y Katz (GHK)

‘abreviada’ (ya que considera solamente al Na+ y al K+). A bajas
concentraciones de K+ los datos experimentales no ajustan a las curvas
calculadas según estas ecuaciones, pero ajustan mejor a la curva predicha por
la ecuación de GHK que a la recta predicha por la ecuación de Nernst, porque
tiene en cuenta también la conductancia del Na+. Si usáramos la ecuación de
GHK completa la curva se aproximaría más aún a la experimental porque tendría
en cuenta al Cl-, al cual la membrana también es permeable. Sin embargo, al no
tener en cuenta otros iones más allá de los monovalentes (iones bivalentes y
no permeables como por ej. las proteínas, que no se consideran en la GHK
completa), los valores calculados según esta ecuación no coincidirán con los
experimentales.

(20 minutos)
3) Analice y discuta los siguientes gráficos donde se esquematiza el potencial de acción con
sus fases. Note que se grafican dos potenciales de acción (línea punteada y continua). ¿Qué
diferencias observa? ¿En qué tipos celulares observa cada tipo de potencial de acción?
Compare las fases y analice los cambios de conductancia iónica.

El potencial de acción
posee tres fases (según se marcan en la figura): la despolarizante (1), la
repolarizante (2) y la hiperpolarizante (3). Analicemos el curso temporal del
potencial de membrana durante la generación del potencial de acción:
● Despolarización subumbral: causada por la apertura de canales de Na+,
por cierre de canales de Cl- o de K+ (asociados por ej. a receptores
postsinápticos activados por ligando). Distinguir entre potencial de
acción y potencial electrotónico.

● Umbral: Voltaje de membrana en el que se abre una masa crítica de

canales de Na+ dependientes de voltaje. En el umbral el flujo neto de
corriente es cero ya que la corriente entrante de Na+ iguala a la saliente
de K+. Es importante destacar que en el umbral ocurre un punto de
inflexión (cambio en la pendiente) de la curva, ya que un cambio
infinitesimal en la entrada de Na+ disparará un potencial de acción. En
general haremos referencia a que el potencial de acción se inicia en el
cono axónico dado que presenta una mayor densidad de canales de Na+
voltaje dependientes, pero puede hacerlo en cualquier sector de la
neurona en el que el estímulo supere el umbral.

● Fase de despolarización: la apertura masiva de canales de Na+

dependientes de voltaje (aumento de la conductancia de Na+) produce
 una corriente temprana despolarizante que superará a la corriente
saliente de K+. Esta corriente abre más canales de Na+ dependientes de
voltaje, que a su vez, despolariza aún más la membrana
(retroalimentación positiva). Es importante mencionar que existe una
corriente de K+ dependiente de voltaje de cinética más lenta durante esta
fase. El efecto neto es Corriente entrante de Na+ > Corriente saliente de
K+.

● Pico del potencial de acción: en el pico las corrientes entrantes y

salientes (en el caso del axón, son principalmente las de INa+ y IK+) se
igualan. La conjunción de varios factores hace que se alcance un Vm
máximo y no siga despolarizándose la membrana. Entre ellos están 1) la
disminución de la fuerza impulsora del Na+, 2) el aumento tardío de la
conductancia al K+, y 3) la inactivación de los canales de Na+
dependientes de voltaje (ver figura adjunta) responsable del período
refractario absoluto.

Como se observa en la figura, en esta fase el potencial de membrana se

acerca al potencial de equilibrio del Na+ y se aleja del de K+. Es
importante destacar que el rol preponderante del Na+ en la determinación
de la amplitud del potencial de acción, está en contraste con el del K+ en
el potencial de reposo (ejercicio 2). Durante el período refractario
absoluto NO se puede inducir un potencial de acción aunque se aumente
la intensidad del estímulo.

● Fase de Repolarización: durante la

fase de repolarización predomina
el flujo neto de K+ hacia el exterior
de la célula favorecido por una
gran fuerza impulsora y alta
conductancia. A diferencia de los
canales de Na+ dependientes de
voltaje, los de K+ tienen sólo dos
estados: uno abierto y uno cerrado; en esta fase se encuentran
predominantemente abiertos, ya que aumentó mucho su probabilidad de
apertura con la despolarización. Por otra parte, al disminuir el potencial
de membrana, los canales de Na+ pasan del estado inactivo al estado
cerrado, por lo que sería posible producir un potencial de acción si se
aplicara un estímulo de intensidad suficiente (período refractario
relativo).
 ● Fase de hiperpolarización: durante esta fase del potencial de acción, el
potencial de membrana alcanza valores de voltaje más negativos que el
potencial de reposo. Esto se debe a que los canales de K+ dependientes
de voltaje que son de cinética lenta, aún están abiertos; al ser el potencial
de Nernst del K+ más negativo que el potencial de membrana, el K+
continúa saliendo, hiperpolarizando la célula.

● Retorno al reposo: al cerrarse progresivamente los canales de K+

dependientes de voltaje, solo quedan abiertos los canales pasivos. Esto
hace que la conductancia al K+ disminuya y el potencial de membrana se
acerque a los valores del potencial de reposo.

*Es importante mencionar que las concentraciones iónicas de ambos

compartimentos (interior y exterior celular) no se modifican de manera
significativa a pesar del movimiento de iones durante el potencial de acción. De
hecho, el movimiento de pocos iones genera importantes cambios en el
potencial de membrana. Esto se debe a que, para las membranas celulares, los
valores típicos de capacitancia (capacidad de acumular carga a ambos lados)
permiten cambiar el potencial en varias decenas de milivoltios con, por ejemplo,
una salida de K+ de la cienmilésima parte del K+ intracelular (despreciable).

¿En qué tipos celulares observa cada tipo de potencial de acción?

El potencial de acción de línea punteada es característico de una neurona
mientras que el de línea continua es típico de células que poseen canales de
Ca2+ dependientes de voltaje, como por ejemplo, las fibras de Purkinje
cardíacas.

Como lo indica esta figura, en las células cardíacas, el Ca2+ (2da corriente
ilustrada en rojo) ingresa inmediatamente después del Na+ (1era corriente, en
rojo) y durante toda la meseta del potencial de acción. Esta despolarización es
contrarrestada por corrientes salientes de K+(en azul), con cinética más tardía,
que llevan a la repolarización de la membrana.

(40 minutos)
4) El siguiente gráfico muestra las curvas obtenidas cuando se registraron las corrientes
iónicas totales que circulan a través de la membrana en un axón de calamar. Se utilizó la
técnica de fijación (clampeo) de voltaje y el potencial de membrana es modificado,
despolarizando o hiperpolarizando la membrana

(Aclaración: por convención, las corrientes negativas

(entrantes) representan carga positiva migrando hacia el
interior del axón y la corriente positiva (saliente)
representa carga positiva migrando hacia el exterior.
Asocie ese flujo de cargas con el potencial de acción)

a) ¿Qué indican las curvas en cada

caso?

b) ¿Qué iones están participando?

c) Utilizando dos colores diferentes

superponga sobre el gráfico B cómo se verían
las curvas correspondientes a la corriente
aislada de K+ y a la corriente aislada de Na+

a) Las curvas indican las corrientes

iónicas netas (que pueden involucrar a
uno o más iones), observadas al potencial de membrana fijado. La fijación
de voltaje permite identificar, entre otras cosas, las corrientes iónicas que
subyacen al potencial de acción.

En la figura A, al hiperpolarizar la membrana, la corriente no parece variar

significativamente en función del tiempo, porque responde al flujo de iones
a través de los canales pasivos, característicos del potencial de reposo.

En la figura B, al despolarizar la membrana, se observa una corriente

inicialmente negativa (entrante) que luego de 2 mseg, se torna positiva
(saliente), y se mantiene. El curso temporal de esta corriente sugiere la
presencia de más de un componente iónico. Por otro lado, la magnitud de
esta corriente, sugiere la apertura de canales dependientes de voltaje. Esta
respuesta activa se contrapone a la respuesta pasiva ilustrada en la figura
A.

b) Figura A. Es posible que la deflexión mínima observada refleje la entrada de

K+ disparada por la hiperpolarización del Vm por debajo de su EK.
 FIGURA B. Las componentes iónicas que podrían estar explicando la
corriente observada en esta figura son una corriente rápida de Na+ y una
lenta de K+. Esto surge de analizar i) la cinética de las corrientes de Na+
(rápida y breve -por inactivación de los canales de Na+) y de K+ (lenta, que
se mantiene durante el clampeo ya que los canales permanecen abiertos), y
ii) la fuerza impulsora de cada ión al potencial clampeado (que hace que el
Na+ entre a favor de su FEM y que el K+ salga).

c) Descomponemos la corriente total en las componentes de Na+ (rosa) y K+,

(azul), que se disparan con el aumento del potencial de membrana.
Relacionamos la cinética de estas corrientes con su conductancia y con las
fases del potencial de acción que vimos en el ejercicio anterior.

Las corrientes de Na+ y K+ podrian ser disociadas experimentalmente

llevando el potencial de membrana al potencial de Nernst de estos iones.

En la siguiente figura se muestra una familia de curvas obtenidas de la misma preparación de

axón fijando el voltaje a diferentes valores en saltos de a 20 mV y barriendo los valores de -
50 mV a +90 mV. Las curvas obtenidas están superpuestas para poder observar los cambios
en el tiempo y las variaciones en el sentido de la corriente. Interprete las curvas y explique:
a. ¿Qué sucede con la corriente de
sodio a medida que se despolariza la
membrana?

b. Al despolarizar la membrana,
¿qué sucede con el gradiente
electroquímico de potasio?

c. ¿Se verá el potencial Nernst de

los iones afectado?

d. ¿Por qué la corriente de Na+ se

atenúa a lo largo del pulso
despolarizante y la de K+ no?

a. La corriente de Na+
disminuye desde -10mV hasta 50mV. Esto se debe a que la fuerza
impulsora de este ión disminuye conforme el potencial de membrana se
acerca a su potencial de equilibrio (~56mV).

Podemos introducir el concepto de potencial de reversión para explicar

por qué la corriente de Na+ no sólo deja de ser negativa sino que toma
valores positivos (sale de la célula) cuando el Vm supera el valor de su
Nernst. Este fenómeno se explica en base al cambio de sentido de la
 fuerza impulsora del ión (Vm - Eión).

b. A medida que se despolariza la membrana, el gradiente electroquímico

de K+ aumentará ya que el Vm se alejará cada vez más del potencial de
equilibrio de este ión. Esto producirá un aumento en la fuerza impulsora
con el consiguiente aumento en la intensidad de la corriente saliente.

c. El potencial de Nernst no se verá afectado con el aumento del potencial

de membrana porque tanto las
concentraciones iónicas como la
temperatura del baño se mantienen
constantes en este experimento.

Sólo se verían cambios en el potencial de equilibrio de un ión si se

modificaran las concentraciones de los iones (ej, en condiciones
patológicas como ACV, o si se modificara experimentalmente la
concentración de los iones como en el caso del problema 2).

d. La corriente de Na+ se atenúa porque se inactivan los canales con cierta

demora luego de su apertura, mientras que la de K+ persiste ya que los
canales permanecen abiertos a este voltaje.

Las siguientes figuras muestran cómo resulta el experimento anterior luego de incubar el axón
de calamar en presencia de tetrodotoxina (TTX) o tetraetilamonio (TEA). Describa qué es lo
que observa en cada gráfico y qué deducción puede hacer respecto del efecto de cada droga
(describa algún mecanismo de acción posible).

En el gráfico de la izquierda, se mantiene la componente saliente mientras que

se anula la componente entrante temprana. De esta información se deduce que
la tetrodotoxina es un bloqueante de canales de Na+ dependientes de voltaje

En el gráfico de la derecha, se mantiene la corriente temprana entrante y se

afecta la saliente tardía. Esto se debe a que el tetraetilamonio bloquea los
canales de K+ dependientes de voltaje.

5) Ud. se encuentra en enero de vacaciones en Las Grutas. Por la noche va a cenar a un

restaurante y se tienta con ceviche mixto que contiene mejillones. El plato está delicioso pero
una hora después Ud. empieza con una sensación de hormigueo en la lengua y la boca que
luego se extiende a toda la cara. Unos minutos más tarde comienza con pérdida de fuerza,
náuseas, dificultad respiratoria y finalmente parálisis corporal. A pesar de lo mal que se
siente…

a) ¿Qué cree que le está causando estos síntomas?

b) ¿Por qué le pasa justo ahora que está de vacaciones?
c) ¿Cómo puede relacionar todo esto con los contenidos del TP?
d) ¿Qué le parece que le va a pasar a continuación?

a) Ciertos moluscos, comúnmente utilizados para hacer ceviche, pueden estar

contaminados con una toxina llamada saxitoxina, que posee un mecanismo de
acción similar a la Tetrodotoxina -bloqueante de los canales Na + voltaje
dependiente- , la cual podría estar provocando los síntomas.

b) Esto es producto de lo conocido como marea roja. En el verano es más

frecuente que haya marea roja, por un aumento de plancton productor de
saxitoxina que es consumido por muchos moluscos bivalvos como los
mejillones, almejas, berberechos, otros y caracoles de mar. Si bien la toxina no
afecta a los moluscos, en concentraciones altas puede ser letal para el
consumidor secundario -Humano, animales, etc-.

c) Se verá comprometida la conducción de señales eléctricas, a nivel nervioso,

cardíaco y muscular - debido a que la toxina posee acción directa sobre el
músculo esquelético manteniendo indemne la placa muscular-. La interrupción
en la conducción de señales provocará síntomas tales como parestesias,
alteraciones en la conducción miocárdica y paresia/parálisis muscular, pérdida
de la visión, etc.

d) Más allá de los síntomas descriptos en el enunciado, es probable que el

paciente sufra un paro cardiorespiratorio por bloqueo de la generación de
potenciales de acción.
ANEXO TRABAJO PRÁCTICO 1 BIOELECTRICIDAD: PROPIEDADES PASIVAS Y
ACTIVAS DE LA MEMBRANA

1) a) En un gráfico desarrolle el esquema del circuito eléctrico equivalente de la membrana,

para un axón mielínico. En el mismo deben quedar representados los segmentos con y sin
vaina de mielina, resaltando las diferencias en sus componentes eléctricos equivalentes.

Es importante destacar que la bicapa lipídica dota a la membrana de

capacitancia eléctrica (Cm), ya que la separación de dos capas conductoras por
un elemento dieléctrico determina la formación de un capacitor. La capacitancia
en un capacitor paralelo depende
inversamente de la distancia entre
las capas conductoras (que no
varía en el caso de la membrana
plasmática), y directamente del
área de las capas (que en una célula
se relaciona con la superficie total
de membrana).
Los canales por los que fluyen las
distintas corrientes iónicas (Ix)
definen una permeabilidad o conductancia determinada (Gx), que puede
representarse por resistencias para cada uno de los iones (Rx=1/Gx) en
paralelo.

En un axón mielínico, este circuito estará presente en los nodos de Ranvier,

mientras que en las secciones internodo (cubiertas por vainas de mielina) la
resistencia y la capacitancia serán las resultantes de las resistencias y
capacitancias en serie de las múltiples capas de membrana entre el medio
intracelular del axón y el medio extracelular. Asimismo el flujo de iones en el
interior del axón estará sujeto a una resistencia dada por el medio intracelular
y sus componentes, la resistencia axial que, como se explica más adelante es
inversamente proporcional al diámetro de la sección del axón. El esquema se
describe en la siguiente figura:
Fig. 3-27. Saltatory conduction in myelinated axons. A. Longitudinal section through a
small myelinated axon in the peripheral nervous system (above dashed line) and in the central
nervous system (below dashed line). Note the difference in the structure of nodal regions.
(Landon and Hall, The myelinated nerve fibre, in Landon, The Peripheral Nerve. London:
Chapman and Hall, 1976). B. Equivalent circuit for a region of internode, showing how
membrane resistances, Rm, and capacitances, Cm are arranged in series, making resistance
very high, an capacitance low in the internode. C. Equivalent circuit for two nodes and
intervening internode with values of membrane resistance, membrane capacitance, and
internal longitudinal resistance inserted (Aidley, The Physiology of Excitable Cells. Cambridge:
Cambridge Univ. Press, 1971).

b) Defina las propiedades pasivas de la membrana, desarrolle y explique las fórmulas que las
caracterizan. ¿Cómo difieren estas propiedades entre ambos segmentos de membrana?

- Resistencia de membrana: Representa a la resistencia que opone la membrana

al flujo de cargas y se puede explicar por la ley de Ohm (V: I.R), a mayor
resistencia de membrana, mayor cambio en el voltaje de la misma.
Como se explicó en el punto a), los canales iónicos en la membrana permiten
(cuando se encuentran abiertos) el flujo de iones y las corrientes asociadas,
por lo tanto un mayor número de canales abiertos provocará una menor
resistencia de membrana.
En aquellos sectores de membrana en que haya mielina, la resistencia será
muy alta producto, por un lado de la ausencia de canales en estas regiones
 de membrana y por otro de la resistencia resultante de múltiples capas de
membrana (múltiples resistencias en serie).

- Resistencia axial: Representa la resistencia que opone el axoplasma al flujo

de carga. Dado que el axón es cilíndrico, a mayor diámetro, menor será esta
resistencia.

- Capacitancia: Representa la capacidad que tiene la membrana de almacenar

cargas. Esta propiedad está dada por su estructura, compuesta de dos placas
conductoras paralelas (las cabezas polares de los fosfolípidos), separadas
por un material no conductor (las colas de ácidos grasos hidrofóbicas). Las
cargas que llegan a la membrana se almacenan primero en el capacitor, antes
de pasar al interior de la célula, por lo que el cambio del voltaje de membrana
ante un flujo de cargas demora más tiempo, y esto se explica por su fórmula
en la que V: Q/C.
En axones mielínicos, las regiones internodo están revestidas por múltiples
capas de membrana de las células gliales (oligodendrocitos y células de
Schwann). Por lo tanto genera una suma en serie de las capacitancias.

La capacitancia resultante será por lo tanto, muy pequeña. El siguiente gráfico

muestra cómo cambia en el tiempo el potencial entre dos puntos en respuesta
a un escalón de corriente cuando el circuito contiene una resistencia y un
capacitor en un circuito RC, como el de la membrana.

Puede observarse como en el circuito RC ocurre un retraso exponencial en la

cinética de la diferencia de potencial, que puede explicarse por la siguiente
ecuación:
donde la constante de tiempo se define como:

Al comienzo de un escalón de corriente (o de manera análoga cuando se abre

una conductancia para un ion en la membrana), la corriente fluye en parte a
través de la resistencia y en parte ocupa el capacitor. A medida que el capacitor
se llena, más corriente fluye por la resistencia. Cuando el capacitor está
cargado, toda la corriente fluye por la resistencia y entonces el voltaje está
determinado por la ley de Ohm, como puede verse en la ecuación cuando el
tiempo tiende a infinito.

A partir de esta fórmula podemos definir la

Constante de tiempo (t o TAU) como el tiempo
que tarda la membrana en alcanzar el 63% de su
valor de voltaje en estado estable.

Las propiedades eléctricas de la membrana

determinan también una Constante de espacio
(Lambda) que depende de la resistencia de
membrana y de la resistencia axial. El voltaje a
una distancia determinada del sitio de inyección
de corriente va a estar determinado por

donde

De este modo, tanto un aumento de la resistencia

de membrana como una reducción de la resistencia axial (por ejemplo al
aumentar el diámetro de la sección) aumentan el valor de Lambda y por lo tanto
la propagación del voltaje en la membrana. Aun cuando la densidad de canales
se mantenga constante en la membrana, al aumentar el diámetro de la sección,
la constante de espacio aumentará proporcionalmente a la raíz del radio ya que
la resistencia axial depende del área y la resistencia de membrana de la
circunferencia como se muestra a continuación.

Figura. En una sección tubular de membrana, como en el caso de una dendrita o

de un axón, los iones pueden atravesar la membrana a través de canales (definiendo
una resistencia de membrana) o fluir por el citoplasma, que tiene una resistividad
determinada por ⍴. Por lo tanto podemos definir una resistencia axial ra como ⍴ sobre
el área de la circunferencia (πa2, donde a es el radio de la sección) y una resistencia
de membrana rm como la resistencia específica de la membrana (R m) sobre el
perímetro de la circunferencia (2πa). Si la resistencia específica de la membrana y la
resistividad del citoplasma son constantes, entonces la constante de espacio ƛ es
igual a la raíz cuadrada de una constante (Rm/2⍴) multiplicada por el radio.

La vaina de mielina modifica las propiedades pasivas aumentando en gran

proporción la resistencia de membrana y disminuyendo la capacitancia. De esta
manera, disminuye la constante de tiempo (la célula tardará menos tiempo en
excitarse) y aumentará la constante de espacio (el estímulo recorrerá mayores
distancias antes de decrecer).

En los segmentos con vaina de mielina la conducción se produce según las

propiedades pasivas mientras que en los nodos de ranvier la conducción se
produce a través de potenciales de acción.

2) En la tabla se indican las concentraciones iónicas de una fibra muscular de mamífero y del
medio que la rodea (extracelular). Calcule la relación iónica entre el exterior y el interior celular.
¿Qué significado tiene? Calcule el potencial de equilibrio para cada ion. Analice los resultados.
Considere la temperatura igual a 37ºC. (Nota: R = 8.314 J x K − 1 x mol − 1 ; F = 9.648 ×104 C
x mol −1 )

En este ejercicio es importante hacer hincapié en cuales son las variables que
determinan el nernst de un ión y cual es el z de cada ión.

3) Teniendo en cuenta los datos de concentración iónica de Na+, K+ y Cl- del ejercicio
anterior,

a) Calcule el Vm resultante de acuerdo a la ecuación de Goldman Hodgkin y Katz

considerando que las permeabilidades relativas son: 0,03 para Na+, y 1 para el K+ y el Cl-).
Indique con flechas en el siguiente esquema hacia dónde espera que haya flujo neto para
cada ion si considera el potencial de membrana calculado.

En este ejercicio se incorpora un nuevo concepto, que es el potencial de

membrana en reposo. Relacionarla con la fórmula de Nernst y destacar sus
diferencias: tiene en cuenta a más de un ión y sus permeabilidades relativas.
También es importante reforzar conceptos vistos en la introducción como
gradiente químico y eléctrico así cómo éstos condicionan el flujo neto.

(Valor de voltaje de membrana : -81mV)

b) Calcule nuevamente el Vm de acuerdo con la ecuación de Goldman Hodgkin y Katz
considerando ahora que la las permeabilidades relativas son: 10 para Na+, y 1 para el K+ y
el Cl-). ¿Qué significado tiene el resultado obtenido?

Resultado: 35,3mV

Lo importante a resaltar es que como el voltaje de membrana está conformado

por las permeabilidades y las concentraciones de los iones, al modificar las
permeabilidades de manera que un ión sea más permeable que otros, el valor
del voltaje de membrana se aproximará al Nernst de ese ión.
Se puede relacionar lo observado aquí con lo que ocurre durante el potencial
de acción, frente a la apertura de canales de sodio voltaje dependientes se
incrementa su permeabilidad y el potencial de membrana se vuelve más
positivo.

c) Repita el ejercicio para el caso de una célula somática y compare los resultados.

4)
a) En el siguiente gráfico se analiza la respuesta de un axón frente a un estímulo
despolarizante y a otro hiperpolarizante. Analice qué es lo que sucede en cada uno
de los casos mencionados. ¿Qué propiedad pasiva de la membrana se pone en
evidencia? ¿Se ve afectado el potencial de acción por esta propiedad?
En
este

ejercicio se intenta reforzar las diferencias entre potencial de acción y potencial

electrotónico, y qué variables determinan a este último.

En el caso del estímulo hiperpolarizante, los cambios del voltaje de membrana

serán electrotónicos.
En el estímulo despolarizante, a partir del estímulo se abren canales voltaje
dependiente que a su vez constituyen cantidad suficiente para desencadenar
un potencial de acción.

La propiedad pasiva que se evidencia en este dibujo es la constante de espacio

ya que en el caso de la hiperpolarización observamos cómo decrece la señal a
medida que recorre el segmento.
El potencial de acción no se ve afectado por esta propiedad ya que la misma es
de carácter pasivo mientras el potencial de acción es una propiedad activa de
la membrana.

b) Elabore un cuadro comparativo de las propiedades de los potenciales electrotónicos

y de acción.

POTENCIAL DE ACCIÓN POTENCIAL ELECTROTÓNICO

A todo o nada. Característica Graduados, despolarizantes e

Estereotipado hiperpolarizantes.
Autoregenerativo

Sí Umbral Potenciales subumbrales

Mantiene forma y amplitud Amplitud Potencial de membrana
proporcional al estímulo dado.

Posee periodo refractario Periodo refractario No

No ¿Sumatoria? Se pueden sumar los cambios

despolarizantes y generar un
potencial de acción

Propiedades activas Depende de… Propiedades pasivas

1 - 2 ms Duración Variables
Colaboradores:
Macarena Andrade
Nadia Ozon
Valeria Della Maggiore
Noelia Weisstaub.

TRABAJO PRÁCTICO 2: NEUROTRANSMISIÓN

ACTIVIDAD 1. MECANISMO DE NEUROTRANSMISIÓN SINÁPTICA

1.1. En la siguiente figura, se grafican cinco eventos del mecanismo sináptico con las letras
A - E. Cada uno de ellos está ordenado secuencialmente, siendo el de más arriba el más
temprano y el de más abajo el más tardío.

i) Asocie cada uno de estos eventos con su nombre correspondiente, que aparece de forma
desordenada a la derecha del gráfico.

ii) ¿Qué significan las deflexiones hacia arriba o hacia abajo en cada gráfico?

Comenzar haciendo hincapié en las unidades que aparecen en la figura para

poder identificar qué tipo de evento se está graficando.
A. Potencial de acción presináptico: El gráfico ilustra la variación del potencial
de membrana en función del tiempo. La deflexión positiva obedece a la
despolarización del Vm producida por la llegada del potencial de acción al
terminal sináptico.

B. Corriente de Calcio: Se observa la variación de corriente en función del

tiempo. Al ser una deflexión negativa (o corriente entrante), podría ser generada
por un catión entrante o un anión saliente. Dado que es el próximo evento en la
secuencia, la corriente de Ca2+ dependiente de voltaje es la respuesta correcta.
Enfatizar su rol en la fosforilación del complejo SNARE, responsable de la
fusión vesicular.

C. Tasa de Exocitosis: El gráfico ilustra la velocidad de liberación del

neurotransmisor desde la presinapsis por unidad de tiempo. Podría medirse
indirectamente, a partir de cambios en la capacitancia que reflejan el número de
eventos de fusión vesicular, o directamente midiendo el número de moléculas
de neurotransmisor (ej, utilizando un electrodo por reacción Redox). La
deflexión es positiva porque cualquiera de estas medidas aumentan por unidad
de tiempo.

D. Corriente excitatoria postsináptica: El gráfico ilustra la variación de corriente

inducida a nivel de la postsinapsis, ante la unión del neurotransmisor a su
receptor postsináptico. Al ser una deflexión negativa (o corriente entrante)
podría ser consistente con la entrada de un catión a la célula o la salida de un
anión. Ambos producirían una corriente excitatoria.

E. Potencial de acción postsináptico: Se observa la variación del potencial de

membrana en función del tiempo (deflexión positiva), característica del
potencial de acción y de los PEPs. Señalar que la amplitud del potencial no es
consistente con la de un potencial electrotónico (subumbral).

iii) ¿Cuánto dura el intervalo desde el inicio del potencial de acción presináptico al potencial
de acción postsináptico?

El intervalo de tiempo entre estos eventos es de 1,4 - 1,5 mseg, y corresponde

al retardo sináptico. Ese intervalo de tiempo abarca todos los eventos
analizados anteriormente. Es importante señalar la importancia de esta
temporalidad en el contexto de una sinapsis química ya que indica que es un
evento rápido, pero no instantáneo; por lo cual en circuitos de varias neuronas
el retardo sináptico cobra importancia en la transmisión de la información.

¡IMPORTANTE! Para contestar las preguntas a continuación, dos aclaraciones pueden

resultar útiles:
 ● La corriente postsináptica asociada al PEPS posee una duración de 5 ms antes de
que se extinga completamente.
● La amplitud de cada PEPS es subumbral.

1.2.
i) Si se aplica un estímulo eléctrico en el axón de la neurona presináptica que provoque salvas
de PA a una frecuencia de 10/segundo, ¿esperaría que haya suma temporal de las corrientes
postsinápticas excitatorias? ¿Esperaría que se disparen potenciales de acción postinápticos?

Una frecuencia de 10 potenciales de acción por segundo no sería suficiente

para alcanzar la suma temporal de las corrientes postsinápticas.

ii) ¿Podría ocurrir suma temporal de CEPS con alguna de las siguientes frecuencias de
disparo de PA presinápticos?

(a) Un potencial de acción cada 5 mseg.

(b) Un potencial de acción cada 10 mseg.
(c) Un potencial de acción cada 3 mseg.

En base a lo visto en el punto anterior, sólo podría ocurrir suma temporal de

CEPS en (c). En este caso, la coexistencia temporal permitirá la suma algebraica
de las corrientes.

iii) ¿En qué caso de los mencionados en el punto (iii) habría mayor suma temporal de PEPS
(mayor amplitud y duración de la despolarización postsináptica) y, por lo tanto, mayor
probabilidad de descarga de PA en la postsinapsis?

En la opción c) habrá suma temporal de los PEPS y, por lo tanto, mayor

probabilidad de desencadenar el potencial de acción.

1.3. ¿Qué particularidades tienen las sinapsis entre motoneuronas y fibras musculares?

La sinapsis neuromuscular o placa motora, posee las siguientes características,

que la diferencian de la mayoría de las sinapsis del SNC:
● El neurotransmisor es la Acetilcolina y los receptores involucrados son
los nicotínicos.
● La sinapsis neuromuscular siempre es excitatoria.
● Posee una relación 1 a 1: cada fibra muscular puede ser inervada por una
sola motoneurona alfa (aunque una motoneurona alfa puede inervar
varias fibras musculares).
● Tiene alta eficacia: por cada potencial de acción que llega al terminal de
la motoneurona se produce un potencial de acción en la fibra muscular,
que produce la contracción de la fibra. Este fenómeno se debe en parte a
la arquitectura de la placa neuromuscular (ver esquema), y a la presencia
 de canales de Na+ dependientes de voltaje en la postsinapsis que facilitan
la despolarización rápida de la membrana.

Figura. Elementos que conforman la placa motora. Se observa la placa motora compuesta
por el terminal axónico de la motoneurona alfa y la fibra muscular con sus invaginaciones.
Como muestra el panel de la derecha los canales de Ach se distribuyen en las crestas de
estas invaginaciones, mientras que en los valles hay canales de Na+ dependientes de voltaje.
La acetilcolinesterasa está ilustrada en naranja (AchE). La despolarización de la membrana
postsináptica debida a la entrada de Na+ y salida del K+ por los canales del receptor
ionotrópico de Ach, activa los canales de Na+ voltaje dependientes, iniciando un fenómeno
de retroalimentación positiva que le otorga gran eficacia a esta sinapsis (Figura modificada
de Kandel 2016).

(25 min)
ACTIVIDAD 2: ACCIÓN DE TOXINAS SOBRE LOS MECANISMOS SINÁPTICOS

Un individuo muere luego de consumir una conserva de caviar importado de Rusia y guardado
en la heladera por un tiempo prolongado. El individuo consideró que hirviendo la conserva
durante 5 minutos antes de consumirla sería suficiente para que ésta resultara segura para
su salud.
Cuando llega la ambulancia a su domicilio, ya es tarde. El individuo presenta parálisis de tipo
flácida.

Curiosamente, esa mañana, otro individuo que había sufrido un corte profundo en una pierna
por un objeto metálico abandonado en un terreno baldío unos 20 días atrás, había llegado a
la Guardia del Hospital (el mismo al que pertenecía la ambulancia), pero ya no hubo nada
que hacer y murió presentando una parálisis de tipo rígida. Hacía más de diez años que el
paciente no recibía vacunación de ningún tipo.

1) i) ¿Qué causó la muerte del primer individuo?

La muerte del primer individuo fue causada por parálisis respiratoria,

desencadenada por el botulismo.

*Nociones básicas del Botulismo.

Enfermedad causada por la ingesta o contaminación de heridas por esporas
de Clostridium botulinum. Existen tres formas de botulismo: el alimentario
(producido por alimentos enlatados contaminados), el asociado a heridas
(relacionado en su mayoría con el abuso de sustancias), y el botulismo del
lactante (entidad frecuente y grave en niños de 2 a 8 meses de edad
producida por ingesta de alimentos como la miel contaminada con
esporas). El botulismo produce una parálisis de tipo flácida, siendo los
síntomas más comunes la debilidad facial (ej, caída de párpados), dificultad
para tragar, hablar o respirar, visión borrosa, entre otros. La dificultad
respiratoria puede llevar a la muerte. El botulismo del lactante posee una
tríada clínica característica conformada por hipotonía, constipación y
reflejo fotomotor lento.

ii) ¿Por qué la cocción no fue efectiva?

La cocción no fue efectiva debido a que las esporas del Clostridium

botulinum son termorresistentes, por lo que se requeriría su exposición a
altas temperaturas (>120 C por 3 min) para eliminarla.

iii) ¿Y la muerte del segundo?

La muerte del segundo individuo también se debió a parálisis respiratoria

pero, en este caso, asociada a una parálisis de tipo rígida.

*Nociones básicas del Tétanos para el ayudante.

Enfermedad producida por esporas de la bacteria Clostridium Tetani al
organismo a través de heridas. El Tétanos produce una parálisis de tipo
rígida, siento los síntomas más comunes rigidez muscular (de cuello,
mandíbula y abdomen), espasmos dolorosos desencadenados por
estímulos débiles como corriente de aire, luz o ruidos. Los espasmos de los
músculos respiratorios pueden llevar a la insuficiencia respiratoria y muerte
del paciente.
2) i) Realice un esquema sencillo de una presinapsis con las moléculas involucradas en el
mecanismo de liberación de un neurotransmisor:

Figura. Secuencia de acontecimientos involucrados en la transmisión en una

sinapsis química típica. 1) Síntesis y almacenamiento del neurotransmisor en las
vesículas presinápticas; 2) Llegada de potencial de acción presináptico; 3)
Despolarización del terminal sináptico con la consecuente apertura de los canales de
Ca2+ voltaje dependientes; 4) Entrada de Ca2+ por canales voltaje dependientes,
paso necesario para la fosforilación del complejo SNARE; 5) Liberación del
neurotransmisor en la hendidura sináptica por exocitosis; 6) Interacción del
neurotransmisor con receptores postsinápticos desencadenando la apertura o cierre
de canales postsinápticos. Esta corriente postsináptica producirá un potencial
postsináptico excitatorio o inhibitorio que cambiará la excitabilidad de la neurona
postsináptica; 7) Recuperación de la membrana vesicular por endocitosis. NOTA:
dependiendo del neurotransmisor puede haber recaptación desde la postsinapsis y la
glia (Modificado de Purves, 5ta Edición).

ii) ¿Dónde y cómo actúan las neurotoxinas producidas por las bacterias anaerobias
Clostridium botulinum y Clostridium tetani?

Ambas neurotoxinas actúan en diferentes proteínas del complejo SNARE (ver

figura) produciendo su clivaje, lo que impide la fusión de la membrana vesicular
con la membrana presináptica.
● Clostridium botulinum: En el caso del botulismo alimentario, una vez en el
tubo digestivo, la espora pasa a su forma vegetativa que produce la toxina.
La toxina se absorbe y viaja por el torrente sanguíneo hasta el sistema
nervioso donde, por transporte axonal anterógrado, alcanza el terminal
axónico de las motoneuronas alfa, clivando diferentes proteínas del complejo
SNARE dependiendo de la cepa:
- Las toxinas B,D F y G clivan a la sinaptobrevina.
- La toxina tipo C cliva a la sintaxina.
- Las toxinas tipo A y E a la SNAP-25.

● Clostridium tetani: Una vez en el organismo, la espora pasa a su forma

vegetativa y produce la tetanospasmina. Esta toxina ingresa por el terminal
sináptico de la motoneurona alfa y viaja por transporte axonal retrógrado al
sistema nervioso central. Una vez en el soma, pasa transinápticamente a la
interneurona de Renshaw, su sitio de acción, donde cliva a la sinaptobrevina,
impidiendo la liberación de Glicina.

3) Explique por qué una toxina produce parálisis flácida y la otra rígida (tetania) si ambas
actúan sobre las mismas proteínas presinápticas.
Porque actúan sobre distintos tipos celulares, produciendo efectos
antagónicos a nivel muscular (ver sitio de acción en esta figura).

● La toxina botulínica actúa en la motoneurona alfa, impidiendo la

liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular, lo que lleva a una
disminución del tono muscular, produciendo una parálisis flácida.

● La toxina tetánica actúa a nivel de la interneurona de Renshaw,

impidiendo la liberación de Glicina, un neurotransmisor inhibitorio que
regula la liberación de Ach por parte de la motoneurona alfa. Por lo tanto
la motoneurona alfa se deshinibe, produciendo un aumento en la
liberación de acetilcolina en la placa motora, lo que conlleva a una
parálisis de tipo rígida.

BOTULISMO TÉTANOS

Sitio de acción Placa neuromuscular Interneuronas de

Renshaw

Neurotransmisor Acetilcolina Glicina

Móvil Alimentos como conservas, Heridas

miel, etc con mala
preparación

¿Cómo llega al Transporte axonal Transporte axonal

sitio de acción? anterógrado retrógrado

Parálisis Flácida Rígida

4) Imagine que estaba allí en el momento adecuado con una valija (refrigerada) llena de
drogas para inyectarle a su paciente.
(NOTA: le recomendamos leer la sección INFORMACIÓN ADICIONAL situada al final de
ejercicio)

De la lista que sigue:

i) ¿Qué drogas hubiera utilizado para el paciente del primer caso para intentar salvarlo? ii)
¿Y para el segundo paciente?

Explique por qué utilizaría o no las diferentes opciones.

1. Inyección de un bloqueante de canales de calcio dependientes de voltaje (nifedipina, ω–
conotoxina, ω agatoxina (ω-AGA)). Tétanos
2. Un inhibidor de la acetilcolinesterasa. Botulismo
3. Un agonista de receptores glicinérgicos o GABAégicos. Tétanos
4. Un inhibidor de la recaptación de GABA por las células gliales. Tétanos
5. Un inhibidor de la recaptación de colina. Tétanos
6. Un inhibidor específico de la actividad ATPasa de la kinesina o la dineína (involucradas en
el transporte axonal anterógrado y retrógrado). Ambos (kinesina para el Botulismo y
dineína para el Tétanos)
7. Un agonista colinérgico como la muscarina. No revertirá los síntomas de ningún tipo
de parálisis
8. Un agonista colinérgico como la nicotina. Botulismo
9. Un antagonista colinérgico como el hexametonio, el curare, la atropina o la α-
bungarotoxina. Tétanos (este antagonista y las benzodiacepinas son los
compuestos normalmente utilizados para tratar la enfermedad).

5) Imagine ahora qué fenómenos bioeléctricos se estarían desarrollando en las fibras

musculares de uno y otro paciente, ante una estimulación eléctrica del nervio motor que inerva
los músculos del dedo índice.

i) ¿Qué tipo de respuestas espera encontrar en el primer paciente?

En el primer paciente (Botulismo) el dedo no se moverá.

ii) ¿Y en el segundo paciente?

El dedo se halla rígido por lo que el estímulo sólo aumenta la rigidez.

iii) ¿Registrará en alguno de los casos PEPS y/o PA en las fibras musculares?

No se registrarán PEPs ni PA en el paciente botulínico porque no se libera el

neurotransmisor. En el paciente tetánico, dependerá del grado de severidad del
paciente. Es posible que en casos leves se pueda registrar PEPs o PA .

iv) ¿Esperaría observar potenciales miniatura en ambos pacientes?

El potencial de placa miniatura es el potencial postsináptico provocado por la
liberación espontánea de vesículas (cuantos vesiculares). Estos eventos se
observan en condiciones de bajo Ca 2+ extracelular en las que normalmente se
generan un alto número de fallas.

La frecuencia de potenciales miniatura se reduce enormemente en modelos

animales intoxicados con toxina botulínica ya que los potenciales miniatura
necesitan de la maquinaria de liberación vesicular (Cull-Candy et. al., 1976).

INFORMACIÓN ADICIONAL:

1) En la mayoría de las sinapsis la liberación es estimulada por el influjo de Ca2+ a través de

los canales de Ca2+ dependientes de voltaje de tipo P/Q (CaV2.1) o de tipo N (CaV2.2)
(Sudhof T. Annu. Rev. Neurosci. 2004. 27:509–47).

2) Tipos de canales de Ca2+ dependientes de voltaje y bloqueantes

Tipo N: ω-conotoxina
Tipo P/Q: ω-agatoxina
Tipo L: dihidropiridinas (por ej. Nifedipina)
Tipo R: Resistente

3) La exocitosis sináptica es mediada por tres proteínas SNARE: sinaptobrevina en las

vesículas sinápticas y sintaxin 1 y SNAP-25 en la membrana plasmática presináptica. El rol
de las sinapsinas en la membrana de las vesículas es todavía controvertido. Rab3 la principal
GTPasa en la membrana de la vesícula participaría en la movilización de la misma al sitio
activo.

4) La exocitosis rápida mediada por la entrada de Ca2+ se debe a la unión del catión con las
sinaptotagminas 1 y 2 (con al menos 5 sitios de unión al Ca2+).

5) Aún en reposo, las sinapsis poseen una baja probabilidad de liberación, causando eventos
espontáneos de exocitosis que se reflejan en registros electrofisiológicos como corrientes o
potenciales postsinápticos en miniatura (Katz 1969).

(20 minutos)
ACTIVIDAD 3. PLASTICIDAD SINÁPTICA. INDUCCIÓN DE LTP

Un paciente con diagnóstico de epilepsia presenta progresivos incrementos de la frecuencia

y duración de las convulsiones aún bajo medicación. Por consiguiente, los neurólogos
deciden incorporarlo a un estudio clínico de una nueva droga (bajo patente), la droga X, que
promete disminuir la frecuencia e intensidad de las convulsiones con mínimos efectos
secundarios.

La droga X es una molécula derivada del ácido gama aminobutírico (GABA). El GABA actúa
sobre los receptores GABAérgicos, ionotrópicos (GABA A y GABA C) y los metabotrópicos
(GABA B). El GABA o sus agonistas presentan actividad anti convulsiva ¿Por qué?
La epilepsia es una enfermedad neurológica cuya fisiopatología se explica por
la presencia de focos epileptógenos, caracterizados por grupos de neuronas
que poseen alterada su actividad eléctrica con disminución del umbral de
disparo. Esto lleva a la ocurrencia de despolarizaciones espontáneas,
sincronizadas, que cesan después de un tiempo (segundos a minutos). La
clínica del paciente durante la crisis epiléptica depende de la ubicación
anatómica del foco. Las epilepsias del lóbulo temporal, que involucran al
hipocampo, son de las más comunes.

El ácido gama aminobutírico (GABA) actúa sobre receptores inhibitorios que

permiten el ingreso de Cl- a las células con la consecuente hiperpolarización de
la membrana. Dado que las células del foco epileptógeno poseen una
disminución del umbral de disparo al administrar un agonista gabaérgico que
hiperpolarice la membrana, se aumentará el umbral de disparo de las células y
por lo tanto el umbral convulsivo.

En investigaciones desarrolladas por el área de Investigación y Desarrollo de la empresa

farmacéutica, se realizaron los siguientes experimentos con la droga X:

1) Rodajas de cerebros de rata, con regiones del hipocampo, se incuban en un baño que
contiene sustancias para la supervivencia neuronal y a los 20 minutos de registro se le agrega
la droga X, mientras se realizan experimentos de electrofisiología de fijación (clampeo) de
voltaje, estimulando la presinapsis y registrando la postsinapsis. ¿Qué parámetro se registra?
Se observa que sin la droga X, cuando se estimula la presinapsis con unos pocos pulsos
eléctricos de baja frecuencia, se miden corrientes excitatorias postsinápticas (CEPS) con una
amplitud que depende de la intensidad del estímulo. Luego de incorporar la droga X se
observa que a una misma intensidad del estímulo la amplitud de los CEPS disminuye
significativamente. ¿Qué potenciales sitios moleculares se le ocurren para la acción de esta
droga?

NOTA: El clampeo de voltaje permite medir las corrientes iónicas. Debido a que
las corrientes aplicadas a la célula deben ser iguales (y opuestas) a la corriente
que atraviesa la membrana celular, las corrientes registradas indican cómo
reacciona la célula a los cambios en el potencial de membrana.

Potenciales sitios de acción de la droga X:

• Presinapsis: a) inhibición de la liberación del neurotransmisor (ej. inhibiendo
la fusión vesicular o el llenado vesicular), b) bloqueo de los canales de Ca2+
dependientes de voltaje.
• Brecha sináptica: aumento de la recaptación del neurotransmisor (por
estimulación del mecanismo de terminación).
• Postsinapsis: Inhibición de la postsinapsis (Agonista/modulador gabaérgico,
antagonista glutamatérgicos (receptores NMDA y AMPA).
2) Se realizó un experimento, también en rodajas de cerebro de rata, en el cual se indujo LTP
(potenciación de largo plazo o término) en las neuronas hipocampales de la región CA3,
estimulando las vías aferentes cuyas neuronas de proyección liberan glutamato (ver Figura
1). Se indujo LTP mediante un tren de alta frecuencia de pulsos eléctricos aplicados a la vía
presináptica. Luego se dejó de estimular, y se aplicó un único pulso de baja frecuencia a los
axones presinápticos y se registraron CEPS de mucha mayor amplitud que los generados por
el mismo estímulo antes de la potenciación.

Como control se incubaron las rodajas con un antagonista de los receptores NMDA (AP5),
con un antagonista de los receptores AMPA (CNQX), con un inhibidor de la CAMkinasa II,
con un inhibidor inespecífico de la fosforilación por kinasas, y con un bloqueante de la enzima
óxido nítrico sintetasa. En todos los casos se observó que no se inducía LTP por estimulación
presináptica de alta frecuencia.

i) ¿Podría explicar estos resultados?

ii) Realice un esquema de una sinapsis glutamatérgica donde se esté desarrollando este
proceso.

i) La potenciación a largo plazo (LTP) es un mecanismo de plasticidad que

potencia la eficacia de la sinapsis en el tiempo. Se considera que el LTP es uno
de los principales mecanismos celulares que subyacen al aprendizaje y la
memoria. Se lo ha estudiado especialmente en la región hipocampal debido a
su participación en la memoria episódica y espacial (aunque ocurre también en
otras regiones cerebrales).

Para que en una sinapsis se produzca LTP, la presinapsis y la postsinapsis

deben estar despolarizadas simultáneamente. Este es un requisito para la
activación de los receptores NMDA (detectores de coincidencias). La
estimulación de alta frecuencia (o tetánica) también produce despolarización de
ambas membranas en forma simultánea: se libera suficiente glutamato para
despolarizar a la postsinapsis por medio de receptores AMPA /KAINATO
(permeables a Na+ y K+), y por ende se desprende el Mg++ del receptor NMDA.
De este modo, la unión de glutamato al receptor NMDA abre el canal permitiendo
el flujo de Na+, K+, y Ca2+. El calcio iniciará la cascada de señalización de
segundos mensajeros mencionada en el enunciado del problema: al ingresar a
la célula, el Ca2+ se une a la calmodulina y activa enzimas como la Calcio
Calmodulina kinasa II (CamKII), la Proteína kinasa C (PKC) y, a través de la
CamKII, la Óxido Nítrico (NO) sintasa.

El LTP produce cambios a corto y largo plazo:

Corto plazo (independiente de la síntesis proteica):

• Expresión de pool de receptores AMPA de reserva en la post sinapsis (vía
PKC).
• Aumento de la afinidad de los receptores glutamatérgicos de tipo
AMPA/KAINATO por el glutamato (a través de su fosforilación vía CamKII).
• El NO (gas) sintetizado por la NO sintasa difunde hacia la presinapsis de
manera retrógrada, promoviendo la liberación de glutamato.

Largo plazo (dependiente de la síntesis proteica):

• Se activan factores de transcripción como CREB, lo cual favorece la síntesis
de novo de receptores AMPA y proteínas kinasas entre otros.
• Generación de nuevas sinapsis (sinaptogénesis): este mecanismo activa la
síntesis de proteínas del citoesqueleto, cambiando la forma de las espinas
dendríticas y generando nuevas espinas.

Los cambios plásticos arriba descriptos llevan a la potenciación de la sinapsis,

de manera tal que ante un mismo estímulo se inducirá una respuesta aumentada
en la postsinapsis, de larga duración (horas a días). El aumento en la eficacia
de la sinapsis se evidencia en una mayor pendiente y amplitud del PEPS (en
este punto se puede reforzar el concepto de sumación temporal/ espacial
mencionado anteriormente), así como en el aumento de la frecuencia de disparo
de la neurona postsináptica. Los resultados observados al incubar las rodajas
con antagonista de NMDA, antagonista de receptores AMPA/KAINATO,
inhibidor de CamkII, Inhibidor específico de la fosforilación de kinasas y un
bloqueante de la NO sintasa, se explican por la función que tiene cada uno de
estos compuestos en la inducción y/o mantención del LTP (ver figura).

Esquema de una sinapsis glutamatérgica durante la inducción del LTP

Figura. Modelo de los mecanismos moleculares implicados en las etapas temprana y
tardía de la potenciación a largo plazo. LTP temprano. La estimulación tetánica induce LTP
activando receptores NMDA con la consecuente entrada de Ca2+ en la célula postsináptica
y la activación de segundos mensajeros. Se observa la fosforilación y translocación de
receptores glutamatérgicos mediada por proteína kinasa C, así como la síntesis del
mensajero retrógrado NO. LTP tardío. La corriente entrante de Ca2+ activa también una
adenilato ciclasa que genera AMPc y activa a la PKA. Esto conduce a la activación de la MAP
kinasa que se transloca al núcleo donde fosforila al factor de transcripción CREB-1. Este, a
su vez, activa la transcripción de distintos genes (que contienen al promotor CRE) con la
consecuente generación de nuevos contactos sinápticos. La estimulación tetánica lleva a un
aumento de la síntesis del ARNm que codifica a la PKM zeta (Isoforma activa de la PKC)
presente en las dendritas de las neuronas en CA1, lo cual refuerza la sinapsis mediante el
aumento de número de receptores AMPA en la membrana post sináptica de las dendritas que
perduran a lo largo del tiempo. (Kandel 5ta Ed)

Cuando se introduce la droga X en el baño de incubación de las rodajas y luego se estimula

la vía presináptica con alta frecuencia, también se observa un bloqueo del LTP. Si la droga X
no se une a los receptores glutamatérgicos o gabaérgicos y tampoco es un inhibidor de
kinasas, ni de la formación de óxido nítrico…

iv) ¿dónde cree que podría actuar?

Si el compuesto X no fuera un agonista gabaérgico, y tampoco se uniera a

receptores glutamatérgicos, ni inhibiera la actividad de kinasas podría actuar:
• Aumentando la recaptación presináptica de glutamato
• Inhibiendo la liberación presináptica de glutamato (agonista de receptores
GABAB en el terminal)
• Bloqueando canales de Ca2+ voltaje dependientes.

v) ¿La inducción del LTP depende sólo de lo que ocurre en la postsinapsis?

El LTP no solo involucra cambios en la postsinapsis sino que lo hace también

en la presinapsis, de hecho como vimos el NO actúa de forma retrógrada sobre
la presinapsis promoviendo la liberación de glutamato.

5) La ω-conotoxina y la ω-agatoxina en el medio de incubación también bloquearon la

inducción del LTP en respuesta a la estimulación repetitiva de alta frecuencia, con
características similares a los de la droga X aunque la acción de estos bloqueantes fue más
intensa provocando un bloqueo de la respuesta postsináptica.

¿Dónde actúa la droga X? ¿Por qué inhibe el LTP?

La droga X, podría comportarse como un inhibidor de los canales de Ca2+

dependientes de voltaje: al ingresar menos Ca2+ se liberará menos
neurotransmisor, lo que disminuirá la respuesta postsináptica y también la
inducción del LTP.

ACTIVIDAD 4: CASO CLÍNICO.

Una modelo con aspiraciones de estrella decide fingir un intento de suicidio para acaparar la
atención de los medios. Como la sangre la impresiona y no sabe cómo conseguir un arma de
fuego, o hacer un nudo corredizo; decide ingerir pastillas para dormir. Al fin y al cabo, una
prima suya ya hizo lo mismo y sólo durmió por dos días. Luego de hacer unos llamados
consigue una droga llamada fenobarbital y se toma unas cuantas pastillas. Lamentablemente
al otro día la encuentran muerta. Esto le aporta una importante notoriedad pero de modo muy
efímero ya que dos días después nadie se acuerda del caso porque están todos fascinados
con un perro que caminó 200 km para reencontrarse con su dueño.
a) ¿Qué efecto tuvieron los barbitúricos a nivel del SNC?
b) ¿Y a nivel sináptico?
c) ¿Por qué a la prima no le pasó nada grave?

a) Los barbitúricos como el fenobarbital, son una familia de fármacos derivados

del ácido barbitúrico con un efecto depresor del sistema nervioso central
dependiente de la dosis, y una vida media muy larga (53–118 horas). Se utiliza
como sedante e hipnótico y, en dosis subhipnóticas, como anticonvulsivante.
La sobredosis de fenobarbital puede producir coma, y/o depresión respiratoria
(llevando al paro respiratorio). Esto podría haber producido la muerte de la
paciente.

b) A nivel sináptico actúan como moduladores alostéricos de los receptores

GABAA (aumentando la probabilidad de apertura del canal en presencia de
GABA), incrementando la conductancia al cloro, y potenciando la
hiperpolarización. Los barbitúricos también inhiben los receptores excitatorios
AMPA/kainato (Marszalec y Narahashi, 1993).

c) Suponemos que su prima ingirió alguna otra droga como por ejemplo una
benzodiacepina, que si bien es también un modulador alostérico de los
receptores GABAA, se pega a otro sitio en el receptor y tiene una vida media
mucho más corta (24-48 horas). En concentraciones moderadas, el fenobarbital
aumenta el tiempo de apertura del canal en presencia de GABA. A
concentraciones altas, abren directamente el canal, aún en ausencia de GABA
(Nestler et al., 2015). Esta acción, junto con la inhibición glutamatérgica,
resultarán en un efecto depresor en sobredosis mucho mayor que el de una
benzodiacepina.
ANEXO TRABAJO PRÁCTICO 2 NEUROTRANSMISIÓN

Actividad 1:

Para que una sustancia sea considerada un neurotransmisor, debe cumplir tres
criterios:
1. La sustancia se debe encontrar dentro de la neurona presináptica.
2. La sustancia debe liberarse de la neurona presináptica en respuesta a la
despolarización de la membrana en forma de quanto, a través de un
mecanismo Ca2+ dependiente.
3. Debe haber receptores específicos para la sustancia en la membrana post
sináptica.
Actividad 2: Realice un esquema anatómico y funcional comparando las sinapsis entre
motoneuronas y fibras musculares

El esquema de la sinapsis en la placa neuromuscular se encuentra en la

actividad 1.3 de TP2 y el de sinapsis entre dos neuronas en actividad 2.1 TP2.

Actividad 3: Esquematice el proceso de LTP en una sinapsis glutamatérgica.

Esquema de LTP en sinapsis glutamatérgica se encuentra en la actividad 3 de

TP2.
Colaboradores: Macarena Andrade
Nadia Ozon
Valeria Della Maggiore
Mariana Castro.

TRABAJO PRÁCTICO 3
ACV. DISCUSIÓN DE LOS ASPECTOS NEUROLÓGICOS DEL CASO CLÍNICO

(Se discute en el seminario) PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una persona de 65 años, con antecedentes de fibrilación auricular e hipertensión arterial

consulta por disminución de la fuerza en brazo derecho e imposibilidad para caminar por
caerse hacia la derecha. Al examen físico se comprueba hemiparesia derecha con hipotonía
e hiporreflexia, pulso irregular y rápido, y presión arterial (PA) de 180-110 mmHg. Al
interrogatorio, el paciente refiere que en los últimos meses ya había tenido en forma transitoria
(por algunas horas) trastornos neurológicos, tales como amaurosis fugaz derecha (pérdida
transitoria de visión monocular), paresia braquial izquierda y parestesias en el hemicuerpo
derecho. Se realiza una tomografía computada (TC) de cerebro que no evidencia una lesión,
salvo un leve edema prerrolándico izquierdo. Como los síntomas comenzaron hace
aproximadamente 1 hora se decide administrar activador tisular del plasminógeno (TPA)
endovenoso.

CASO CLÍNICO – FINAL FELIZ

A los 30 minutos de iniciada la infusión de TPA se observa una franca mejoría de la paresia.
A las 2 horas de iniciado el tratamiento, sólo puede evidenciarse dificultad para realizar
movimientos finos con la mano derecha. El paciente queda en tratamiento con aspirina,
acenocumarol, antihipertensivos y antiarrítmicos. Inicia una rehabilitación motora intensiva
con la cual, a los 6 meses del episodio, se revierte casi totalmente el déficit motor.

CASO CLÍNICO – FINAL TRISTE

A los 30 minutos de iniciada la infusión de TPA, la hemiparesia se agrava y luego, se produce
un progresivo deterioro del nivel de conciencia hasta llegar al coma. La respuesta al dolor es
inicialmente de localización y luego de flexión sólo con el brazo izquierdo. Finalmente, un
estímulo doloroso provoca la extensión de los 4 miembros del paciente en coma. El examen
del fondo de ojo revela edema de papila (protrusión del disco óptico por aumento de la presión
intracraneana, PIC). Se practica una Tomografía Computada (TC) que revela un hematoma
en el hemisferio izquierdo con un gran edema perilesional y una desviación contralateral de
la línea media. Aparece una midriasis no reactiva izquierda y respiración de Cheynes Stokes.
El paciente es colocado en asistencia respiratoria mecánica (ARM) y se le colocan catéteres
para medir la PIC y la saturación de O2 en el golfo de la vena yugular izquierda. Se inicia un
tratamiento para controlar el edema cerebral y se le aplica una alimentación enteral. Debido
a que el tratamiento no consigue controlar el aumento de la PIC, se decide drenar el
hematoma a través de un trócar. El procedimiento es exitoso. Eventualmente, el paciente sale
del coma con un síndrome piramidal derecho y afasia mixta. Se inicia la rehabilitación motora
y fonoaudiológica del paciente. Con el correr de los meses, se observa una mejoría de la
paresia especialmente en el miembro inferior y sector proximal del miembro superior y
también alguna mejoría de la afasia. Si bien los trastornos del lenguaje dificultan la
evaluación, el paciente manifiesta también hemianopsia derecha y déficit de la sensibilidad
en el hemicuerpo derecho. El paciente permanece con tratamientos con aspirina, warfarina,
antihipertensivos y antiarrítmicos.

Información complementaria
El accidente cerebrovascular (ACV) se define como la aparición súbita de un
déficit neurológico como consecuencia de una interrupción del flujo sanguíneo
en un área del cerebro.

Los ACV se clasifican según el tipo de lesión del vaso involucrado en:

● Isquémico: se produce por obstrucción del flujo sanguíneo. Representa el

80% de los casos de ACV. A su vez, según cual sea la causa que lo
produzca lo podemos clasificar en dos principales tipos:
a) Trombótico (ateromas)
b) Embólico (coágulo, trombo, placa de ateroma –accidente de
placa-)

Nota: Si la interrupción del flujo sanguíneo provoca síntomas por un período no

mayor a 24 hs (la mayoría de los síntomas resuelven espontáneamente en 1
hora), es probable que no provoque secuelas. En estos casos, la reperfusión
del vaso se debe a la acción del sistema fibrinolítico, por lo que no existe daño
cerebral permanente. A este evento se lo denomina Accidente Isquémico
Transitorio (AIT). Un AIT generalmente afecta vasos de poco calibre dando una
sintomatología focal. A pesar de no dejar secuelas, los AIT constituyen un signo
de alarma de ACV ya que, si el paciente sufrió un AIT (confirmado con TC sin
evidencia de lesión), la probabilidad de que ocurra un ACV dentro de las
primeras 48hs y durante los próximos tres meses es mayor.

● Hemorrágico: es ocasionado por la ruptura de un vaso. Según el sitio del

daño pueden ocasionar:
a) Hemorragia intraparenquimatosa
b) Hemorragia subaracnoidea

¿Podría inferir y describir brevemente qué sucedió en cada uno de los casos?

Conviene arrancar definiendo signos y síntomas para identificarlos en este

caso:
Síntomas: se denominan síntomas a todas las manifestaciones subjetivas
referidas por el paciente.
Signos: manifestaciones objetivas que pueden ser medidas por el médico a
través del examen físico o estudios complementarios.

En el motivo de consulta, el paciente menciona los siguientes síntomas

(marcado en violeta en el texto):
➔ Debilidad o disminución de la fuerza del brazo derecho
➔ Dificultad para caminar por debilidad en el miembro inferior izquierdo

Al realizar el examen físico podemos constatar signos clínicos (marcados en

rosa) que se corresponden con lo mencionado por el paciente:
➔ Hemiparesia derecha: debilidad muscular que abarca la mitad del cuerpo
➔ Hipotonía derecha: disminución del tono muscular (estado de semi
contracción en reposo del músculo, evaluado como la resistencia activa
al desplazamiento pasivo de un miembro)
➔ Hiporreflexia: disminución de la respuesta refleja osteotendinosa.
➔ Pulso irregular y rápido (lo retomaremos más adelante)
➔ Presión arterial (TA) 110/180 mmHg (lo retomaremos más adelante)

Por otro lado, encontramos ciertos síntomas que se relacionan con el motivo
de consulta (en celeste en el texto), a los que solemos referirnos como
antecedentes de la enfermedad actual:
➔ Paresia braquial derecha
➔ Parestesia del hemicuerpo izquierdo: sensación de pinchazo (hormigueo
o adormecimiento) o quemazón que suele sentirse en las manos, brazos,
piernas o pies.
➔ Amaurosis fugaz derecha: pérdida transitoria de visión monocular

Los antecedentes, los síntomas y signos actuales del paciente apuntan a un

déficit neurológico compatible con un ACV de tipo isquémico. El carácter
temporal de los síntomas reportados en los antecedentes, sin secuelas
posteriores apuntan a la existencia de AIT previos, que resolvieron
espontáneamente.

Con esta sospecha en mente se pidió una Tomografía computada en la que se

observó (en verde en el texto) un edema prerrolándico izquierdo. De este modo,
la TC confirma una lesión a nivel neurológico de tipo isquémica (sin colección
de sangre) que podría ser la causante de los síntomas del paciente. La
tomografía computada es el primer estudio de imágenes que se lleva a cabo
ante una sospecha de ACV. Su importancia radica en que es una herramienta
diagnóstica rápida y que permite detectar sangrado (hematoma) agudo, lo que
tendrá un valor crucial al momento de decidir el tratamiento.
Pero, ¿cómo llegó este paciente a tener un ACV? Para ello conviene enfocarnos
en sus antecedentes clínicos (marcados en amarillo en el enunciado):
● fibrilación auricular (FA) es una patología que se caracteriza por una
alteración en el ritmo cardíaco. En ella, la aurícula se contrae de manera
anómala lo que impide un bombeo correcto de la sangre hacia el ventrículo.
Este ritmo caótico puede llevar a la acumulación de sangre en la orejuela
favoreciendo la estasis y la formación de coágulos. Los coágulos son
transportados por el torrente sanguíneo hasta llegar a un vaso de pequeño
calibre, donde pueden enclavarse e interrumpir el flujo sanguíneo. La FA es
un factor de riesgo de ACV (cinco veces más chances de sufrir un ACV que
un individuo sano). En nuestro paciente podemos observar que uno de los
signos clínicos del examen físico, da cuenta de la FA que presenta como
antecedente: pulso irregular y rápido (en rosa en el enunciado).

● hipertensión arterial (HTA) constituye una patología muy frecuente,

especialmente en personas mayores. La HTA aumenta tres a cuatro veces el
riesgo de sufrir un ACV. Se considera HTA cuando la presión arterial sistólica
alcanza un valor mayor a 140 mmHg y/o la presión arterial diastólica un valor
mayor a 90 mmHg. Con el tiempo conduce a lesiones endoteliales, llevando
a la aterosclerosis (depósito de material graso (LDL) en las paredes de las
arterias, que acumula Ca2 + y forma placas). La aterosclerosis produce
endurecimiento y engrosamiento de las arterias, lo que puede provocar que
el vaso se estreche y sea menos flexible, dificultando el flujo de la sangre. A
su vez, las placas de ateromas, de superficie irregular, predisponen a la
agregación plaquetaria y de glóbulos rojos, facilitando la formación de
coágulos que podrían obstruir el vaso (ACV isquémico trombótico). Por otra
parte, una parte de la placa del ateroma podría desprenderse y desplazarse
hacia vasos sanguíneos más pequeños produciendo obstrucción (ACV
isquémico por accidente de placa).
Al mismo tiempo la HTA es el principal factor de riesgo para el ACV
hemorrágico, ya que la esclerosis (engrosamiento y endurecimiento) de
pequeños vasos predispone su ruptura. En nuestro paciente se observó en
el exámen físico actual una presión arterial (TA) de 180/110 mmHg (en rosa
en el enunciado), lo cual es consistente con antecedente de HTA.
Cualquiera de estos antecedentes favorecería el cuadro clínico de ACV
isquémico de tipo embólico de nuestro paciente.

Finalmente, con este diagnóstico en mente, podemos pensar en el Tratamiento.

En este caso, habiendo descartado una hemorragia con la TC, se decide

administrar t-PA, lo que nos lleva a dos posibles casos clínicos:
1. Final alegre: el paciente presentaba un ACV isquémico, por lo que la
infusión de t-PA produjo una fibrinolisis del coágulo y la consecuente
 mejoría clínica. Se instauró también un tratamiento para las patologías de
base, de manera de disminuir la probabilidad de un nuevo episodio
isquémico. Para ello se indicó un anticoagulante (acenocumarol), un
antiagregante (aspirina), un antihipertensivo y un antiarrítmico.
2. Final triste: es posible que el ACV, inicialmente isquémico, se haya
convertido en hemorrágico al infundir t-PA fuera de la ventana terapéutica
(> 3h). Durante la isquemia, las células endoteliales de la zona afectada
liberan mediadores inflamatorios -entre ellos radicales libres- que
lesionan la pared de los vasos, debilitándolos. La reperfusión inducida
por el t-PA más allá de este intervalo de tiempo, podría dañar
irreversiblemente el endotelio generando ruptura del vaso.

La resolución de los desenlaces, principalmente el final triste, será abordada en

el TP de ACV II.
BASES CELULARES DE LOS CAMBIOS CLÍNICOS QUE OCURREN DURANTE EL ACV

Los signos clínicos del paciente con accidente cerebro-vascular pueden deberse a:

● Muerte celular por necrosis en el foco de máxima isquemia.

● Alteraciones funcionales de las neuronas en la región periférica (área de penumbra),
debido a cambios provocados por el déficit parcial de oxígeno.
● Muerte celular por apoptosis o necrosis en el área de penumbra
● Alteraciones de la dinámica de los compartimientos líquidos intracraneanos que
determinan un daño en las zonas alejadas del foco de la isquemia

Los signos clínicos iniciales del paciente (en el caso de final feliz), que parecen haber
revertido espontáneamente antes de que se instale un cuadro estable, podrían ser de origen
funcional, esto es, no resultar en un daño neuronal permanente. Sin embargo, una privación
prolongada de O2 y nutrientes generada por el ACV llevará a la muerte neuronal en el core.

● Core: Zona infartada que se afecta directamente por la disminución de la

perfusión sanguínea, y genera muerte celular por necrosis determinando
un daño estructural.
● Penumbra: Área adyacente al core en la que prevalece una perfusión
intermedia y que presenta despolarizaciones intermitentes. Esta región
presenta alteraciones funcionales como consecuencia de la falta de
irrigación del core del ACV, principalmente debido al edema que se
genera localmente. Debido a que las alteraciones son aún funcionales y
reversibles, los tratamientos médicos apuntan a recuperar la zona de
penumbra tratando de evitar que aumente el área del core.

(20 minutos)
1) Analice e indique el significado de los siguientes gráficos. En A se observa el efecto de la
privación de glucosa y O2 de una neurona cortical, mantenida in vitro, sobre su potencial
de membrana en reposo y la concentración de Na+ intracelular. En B y C se observan los
cambios de potencial y concentración de Na+ iniciales y a los 3, 5 y 7 min de iniciado el
proceso de hipoxia/privación de glucosa.
Figura A
En el gráfico de arriba se esquematiza el potencial de membrana en función del tiempo.
Podemos ver cómo se despolariza el potencial de membrana en relación a la privación
transitoria (12 minutos) de glucosa y O2. Debemos hacer hincapié en que no se trata de
un potencial de acción (por la duración). Luego de que finaliza la privación de glucosa
y O2 , el potencial de membrana retorna al reposo.

El gráfico de abajo ilustra las concentraciones intracelulares de Na+ en función del

tiempo. La despolarización observada en la figura de arriba se corresponde con el
incremento del Na+ intracelular, por lo que podría explicar dicha despolarización.

Figura B
A diferencia de la figura A, esta figura ilustra también el potencial de membrana en
función del tiempo, pero indica el promedio de 16 observaciones independientes (la
figura 1 lo ilustraba en base a una medición única). De este modo, las observaciones
son graficadas como un círculo que indica el promedio y una línea con dos extremos
que podría indicar la desviación estándar (DS), por ejemplo. Nótese que el eje de las Y
indica el cambio en el potencial de membrana luego del tratamiento de privación,
relativo al potencial de reposo que se marca en líneas punteadas. Se observa que a
partir de los 5 minutos de privación de O2 y glucosa se despolariza la célula. A los 3'
de iniciada la privación observamos una disminución del potencial de membrana. Sin
embargo, podemos ver cómo los extremos de la DS llegan a valores de reposo, es decir
que, algunas de las observaciones mostraron valores de reposo, y otras, valores
menores al reposo, y probablemente esa diferencia respecto del reposo no sea
estadísticamente significativa. Aún así, podemos igualmente pensar los mecanismos
fisiológicos que podrían haber disminuído el potencial de membrana: por un lado,
podría reflejar la salida de cargas positivas por ej. K+. Existen canales de K + sensibles
al ATP que permanecen cerrados frente a concentraciones de ATP que garantizan el
funcionamiento de la bomba Na+/K+ ATPasa. Ante la disminución de la concentración
de ATP asociada a la isquemia estos canales se abren hiperpolarizando a la célula, lo
cual impide la entrada de Ca2+ que en condiciones de bajo ATP es extremadamente
tóxico. De este modo, podría considerarse un mecanismo de protección frente a la
isquemia celular. Alternativamente, el K+ podría salir de la célula a través canales de
K+ sensibles al Ca2+ (estos canales son sensibles a bajas concentraciones de Ca2+);
por otro lado, podría también representar la entrada de un ión negativo, por ejemplo
Cl-.

Figura C
Este gráfico ilustra la concentración intracelular de Na+ en función del tiempo, y
muestra, nuevamente, el promedio de las 16 observaciones (la figura 1 lo ilustraba en
base a una medición única), y el cambio en la concentración intracelular de Na+ en
relación al valor de reposo. Vemos que coincide temporalmente con la despolarización
observada en la figura B.

a. ¿Qué pasará con el flujo de iones y agua a través de la membrana de las neuronas
en la zona privada de sustratos energéticos?

A partir de estas figuras podemos inferir que ante la falta de funcionamiento de

la bomba Na+ˆK+ APTasa, habrá una acumulación de Na+ en el interior de la
célula, lo cual generará un arrastre de agua por ser un ion osmóticamente activo.

b. ¿Qué pasará con el potencial de membrana?

Al aumentar la concentración de Na+ intracelular se despolariza la membrana

celular.

c. ¿Qué mecanismos supone que están involucrados, en términos fisiológicos, en la

generación de estos cambios?¿De qué manera afectará esto la generación y
conducción de señales bioeléctricas?

La privación de glucosa y oxígeno disminuye la síntesis de ATP, lo cual afecta

los procesos dependientes de energía. Uno de los más relevantes es la bomba
Na+/K+ ATPasa. Su falla lleva a la disipación de los gradientes por aumento de
las concentraciones de Na+ intracelular y K+ extracelular. Además, la
despolarización de la membrana genera la apertura de canales de Na+
dependientes de voltaje, lo cual despolariza aún más la membrana. La
despolarización sostenida del potencial de membrana, produce la inactivación
de estos canales, impidiendo muchas veces la generación de señales
bioeléctricas (estado análogo al período refractario absoluto del potencial de
acción). En caso de producirse potenciales de acción estos serán de menor
amplitud debido a la modificación de los Nernst de Na+ y K+.

2) Los siguientes gráficos muestran el efecto de la hipoxia sobre la concentración intraneuronal

de Ca2+ (∆ F/F) (paneles superiores) y el potencial de membrana de las neuronas en las que
se registraron los niveles de Ca2+ (paneles inferiores).
Uno de los métodos utilizados para cuantificar el Ca2+ intracelular es la espectroscopía
de fluorescencia o fluorimetría. Para ello se emplean partículas marcadas con un
elemento que emite fluorescencia y que llamamos fluoróforos. La intensidad de la
emisión fluorescente es directamente proporcional a la concentración del Ca2+.

El ΔF es el valor de fluorescencia en un tiempo determinado de emisión respecto del

valor basal (F(t)-F0), es decir, el cambio en la fluorescencia, y F es la fluorescencia basal
(F0). El valor obtenido es normalizado luego de un promedio de casi 400 imágenes.

Nota: El aumento de la concentración del Ca2+ intracelular en la postsinapsis es

producto de su liberación de reservorios intracelulares (retículo endoplásmico liso),
disparado en parte por la entrada de Ca2+ a través de receptores NMDA. El aumento de
la concentración de Ca2+ a nivel del terminal podría estar explicado por la reversión
del intercambiador Na+/Ca2+, ante el aumento de la concentración intracelular de Na+.
Las células utilizadas en las figuras mostradas son neuronas estriatales.

a. ¿Cuál de estas condiciones corresponde al efecto de una hipoxia breve y cuál al de una
hipoxia más prolongada? Justifique brevemente su respuesta.

Nota: Las letras sobre el trazo de concentración de Ca2+ indican diferentes tiempos de
hipoxia: a) momento basal sin hipoxia, b) 18 min de hipoxia y c. 10 min después del
cese de la hipoxia, en los que la imagen de fluorescencia variará notablemente
indicando un cambio importante en la concentración de Ca2+. La línea punteada en el
panel inferior indica el voltaje de membrana basal, de -83mV en este caso.

La Figura A se corresponde con una hipoxia prolongada (~30 min), ya que el aumento
de la concentración intracelular de Ca2+ (gráfico de arriba) y la consiguiente
despolarización del potencial de membrana (gráfico de abajo) disparados por la
hipoxia, continúan aún luego de remover la noxa (privación de O 2). De esta manera,
podemos inferir que hubo un daño estructural debido a la hipoxia. Es importante
recordar que el Ca2+ actúa en varios procesos celulares como segundo mensajero, por
lo que a altas concentraciones que superen el punto de no retorno, producirá la
activación de caspasas, proteasas, endonucleasas y otras enzimas, disparando la
degradación de estos componentes. Tanto el daño mitocondrial como la degradación
del ADN contribuyen a la apoptosis (muerte celular programada).

La figura B se corresponde con una hipoxia más breve (~20 min) ya que luego de que
se retira la noxa (déficit de O 2) se restablece la concentración intracelular de Ca2+ del
reposo, indicando que la alteración es aún funcional y reversible. Este cambio en la
concentración del Ca2+ se corresponde con la despolarización seguida de la
repolarización del potencial de membrana ilustrada en el gráfico de abajo.
Nota: El voltaje de membrana basal es de -86mV (línea punteada).
Este experimento permite comprender que el aumento del Ca2+ intracelular juega un
rol crucial en el daño celular asociado a la hipoxia.

3) En esta figura se aprecia el efecto de la hipoxia sobre el pH intracelular de neuronas in

vitro.

NOTA: En el experimento se utilizaron neuronas piramidales de la corteza cerebral.

a. ¿Cómo explica la alteración del pH intracelular que sigue a la privación de O2?

Se consideran varias hipótesis respecto de la disminución del pH:

- Glucólisis anaeróbica, producto del déficit de oxígeno, que lleva a la síntesis de
ácido láctico.
- Falla de bombas de Na+/H+ que normalmente mantienen la concentración
intracelular de H+ regulada, y ahora están afectas por el aumento intracelular del
Na+
- Disfunción de las membranas de organelas como lisosomas y mitocondrias que
poseen altas concentraciones de H+, generando la liberación de su contenido.
- Falla de los mecanismos compensatorios, tipo buffer (captación de glutamato y K+
del espacio intersináptico), por parte de la glía

b. ¿Qué supone que ocurre con la concentración extracelular de K+ en una zona privada de
oxígeno? ¿Por qué?

Frente a la privación de oxígeno, fallan los mecanismos ATP dependientes como los
 que involucran a la bomba Na+/K+ ATPasa. Recordemos que normalmente, la bomba
saca 3Na+ por cada 2 K+ que ingresan a la célula y, de este modo, mantiene el
gradiente de concentración. La disfunción de la bomba resulta en un aumento
relativo de la concentración extracelular de K+, ya que este sale, como es habitual,
a favor de su gradiente pero se acumula en el medio extracelular. Además, el
aumento de agua en el interior celular (por arrastre osmótico del Na+) lleva a la lisis
celular, y a la liberación de su contenido iónico.

c. ¿Qué efecto tienen los cambios de concentración de K+ sobre el potencial de membrana

en reposo de las neuronas? ¿De qué manera afectará esto la generación y conducción de
señales bioeléctricas?
Como vimos en el TP1 (ejercicio 2), el aumento extracelular de K+ lleva al potencial
de reposo a valores más positivos (eq Nernst, GHK). Esto alterará la generación de
señales bioeléctricas. En este sentido, pueden ocurrir dos escenarios: o bien
pueden generarse potenciales de acción de baja amplitud y lentos debido a la
disminución del gradiente de Na+, o la inactivación de canales de Na+ dependiente
de voltaje impidiendo la generación de potenciales de acción. La conducción de
potenciales de acción también se verá afectada por inactivación de los canales de
Na+. En caso de que ocurran, la menor amplitud de los potenciales de acción podría
eventualmente afectar su regeneración a nivel de los nodos de Ranvier.

d. ¿Cómo puede contribuir la glía a atenuar estas alteraciones? ¿Qué cree que le ocurrirá a
la glía y su capacidad de buffer de los cambios iónicos extracelulares en la zona del core
y en la zona de penumbra?

La glía contribuye manteniendo la homeostasis extracelular a través de su función

"buffer", que consiste en la recaptación de K+ y glutamato desde el medio
extracelular. La glía forma una red mediante uniones estrechas (tipo gap junction),
y redistribuye el K+ desde sitios con alta concentración a zonas de menor
concentración. Es importante destacar que, en la zona del core, el déficit de glucosa
y oxígeno alterará también el funcionamiento de la glía, por lo que se verá afectada
su función buffer.

(30 min, se sugiere repasar sinapsis y potencial de acción)

d) El siguiente es un esquema de una sinapsis glutamatérgica en la región de hipoxia

generada luego de un ACV. Identifique los elementos de la lista, explique si están
alterados, cómo y por qué, y discuta las consecuencias funcionales resultantes.
 ¿Qué es? Función normal Alteración Consecuencia
funcional en ACV

Canal de Na+ V-dep Generación y Inactivación. Alteración en la

propagación del generación y
potencial de acción transmisión de
señales bioeléctricas

Bomba Na+/K+ ATP Mantención de los Se inactiva por falta Disipación de

gradientes iónicos de ATP gradientes iónicos
(aumento de Na+
intracelular y de
K+extracelular)

Glutamato Neurotransmisor Se acumula en la Excitotoxicidad,

brecha sináptica por Despolarización
aumento de su peri-infarto (zona de
liberación y penumbra)
disminución de la
recaptación

Canal de Ca 2+ V- Ingreso de calcio Continuamente El ingreso contínuo

dep que fosforila el abiertos de Ca2+ en el
complejo SNARE, terminal aumenta la
promoviendo la liberación de
fusión vesicular y neurotransmisor
liberación de NT.

Recaptador Principal mecanismo Falla de mecanismo Aumenta la

de terminación de de terminación por concentración del
sinapsis disminución del glutamato en la
glutamatérgica gradiente de Na+ brecha sináptica,
favoreciendo la
 excitotoxicidad.

Receptor de Plasticidad sináptica Activación continua Ingreso de Na+ y

glutamato tipo por liberación de Ca2+ intracelular en
NMDA Mg2+ de la la postsinapsis. Esto
compuerta interna desencadena una
cascada de señales
intracelulares
nocivas que
degradan la célula.

a) Discuta en particular los elementos constituyentes de una sinapsis central glutamatérgica.

Los elementos constituyentes de una sinapsis glutamatérgica son el Glutamamo (Glu),

su recaptador (Na+/Glu) en la presinapsis, que es el método principal de terminación
de las sinapsis glutamatérgicas, y el receptor postsináptico (AMPA y NMDA).

b) ¿Cómo será afectada la liberación de glutamato y la recaptación presináptica del mismo

en la situación de hipoxia que sufre el tejido del paciente? Justifique sus afirmaciones.

La apertura contínua de canales de Ca2+ dependientes de voltaje, producto de la

despolarización asociada al mal funcionamiento de la bomba Na+/K+ ATPasa, generará
un aumento en la liberación de glutamato. Asimismo, al disiparse los gradientes, falla
el mecanismo de terminación de la sinapsis glutamatérgica, dependiente del co-
transporte con Na+ (a este mecanismo se lo llama mecanismo activo secundario
porque depende indirectamente del ATP). Como consecuencia de estos dos
fenómenos aumentará la concentración de glutamato en la brecha sináptica.

c) ¿Qué efecto tendrá la activación transitoria o sostenida de los receptores de glutamato

sobre la célula postsináptica? ¿Cómo contribuirá la activación excesiva de estos receptores
al daño celular que ocurre en la zona de hipoxia?
Figura. Ilustración de los procesos disparados por la liberación excesiva de glutamato
(Pathobiology of ischaemic stroke: an integrated view, Ulrich Dirnagl, Costantino
Iadecola and Michael A. Moskowitz ). La activación de los receptores postsinápticos de
glutamato permite el ingreso de Na+ (a través de los receptores NMDA y AMPA/ KAINATO)
y Ca2+ (por medio de los receptores NMDA), así como la salida de K+ (por los tres
receptores). Por otro lado, la difusión de glutamato y K+ extracelular producirá la propagación
de ondas de despolarización, generando despolarizaciones peri-infarto. El aumento
intracelular de Na+ producido en parte por la falla de la bomba, contribuirá a la despolarización
de la membrana postsináptica y llevará a la entrada de agua por gradiente osmótico,
produciendo edema citotóxico, que eventualmente podrá producir la lisis celular. Por su parte,
el ingreso masivo de Ca2+ disparará una cascada de señalización intracelular que llevará a
la activación de enzimas como las caspasas, lipasas, proteasas y endonucleasas, así como
a la producción de radicales libres que producirá el daño de las membranas (lipólisis), daño
mitocondrial y del ADN. La degradación del ADN así como el daño mitocondrial llevarán a la
apoptosis (muerte celular mediada por caspasas). Los radicales libres activarán mediadores
inflamatorios que activarán la microglia y llevarán a la infiltración de leucocitos via up-
regulation de moléculas de adhesión endotelial, y al edema vasogénico por trasvasación del
plasma desde la sangre.

d) Realice un esquema que resuma los eventos celulares que suceden frente a la deprivación
de glucosa y oxígeno (este esquema no está en la guía; es ideal completarlo a medida
que se resuelven los ejercicios).
TRABAJO PRÁCTICO 5
SISTEMAS SENSORIALES: VISIÓN. GUSTO Y OLFATO.

Colaboradores: Macarena Andrade

Nadia Ozon
Valeria Della Maggiore
Noelia Weisstaub (ejercicio adaptación)
Juan Belforte

Actividad 1. FOTOTRANSDUCCIÓN.
Figura A
a. Realice una breve descripción de las principales moléculas que intervienen en el
mecanismo de fototransducción tanto de los conos como de los bastones (Figura A).
b. Ubíquelas en un esquema de un cono y un bastón.
c. Describa qué ocurre en cada tipo de célula fotorreceptora cuando el fotopigmento captura
2 a 50 fotones de luz o arriba de cientos de fotones de luz.

FIGURA A
a)
STEP 1: La rodopsina [R] y las conopsinas, el fotopigmento de bastones y conos
responsable de la fototransducción, son proteínas integrales de membrana ubicadas
en el segmento externo del fotorreceptor. La rodopsina esta conformada por una parte
proteica (la opsina) y una molécula llamada retinal, que asociado a la opsina, cambia
su configuración al absorber el fotón, induciendo un cambio conformacional en la
opsina quedando esta en estado activo.

STEP 2: La opsina activada [R*] activa, a su vez, a una proteína G [G], llamada
transducina [R,G]. La transducina hidroliza el GTP a GDP.

STEP 3: La subunidad activa de la transducina [G*], se disocia.

STEP 4: La subunidad activa de la transducina activa la fosfodiesterasa [PDE], que
hidroliza el GMPc, a 5’-GMP o GMP lineal, disminuyendo así su concentración
intracelular.

STEP 5: La disminución del GMPc intracelular lleva a que se disocie el GMPc de los
canales de Na+ y Ca2+ GMPc dependientes. Como consecuencia, estos canales se
cierran, disminuyendo la corriente entrante de Na+ y Ca2+, e hiperpolarizando al
receptor.

Una vez que se inactiva la PDE, la guanilato ciclasa [GC] que es una proteína intrínseca
de membrana, cataliza la conversión de GMP a GMPc restableciendo la concentración
de GMPc.

b)

c) Los conos y los bastones poseen distinta sensibilidad a la luz debido a las
propiedades del fotopigmento (conopsina o rodopsina). Los bastones poseen una
mayor sensibilidad a la luz por lo que unos pocos fotones (< 50) producirán la
hiperpolarización de la membrana. En cambio los conos poseen una menor
sensibilidad a la luz por lo que requerirán capturar cientos de fotones (> 50) para activar
el fotopigmento.

Figura B
a. ¿Cualquier intensidad de luz llevará el potencial de membrana a -70 mV?
b. Dibuje con línea punteada una menor intensidad de estímulo, la corriente y el potencial de
membrana esperados en la Figura B.
c. ¿Por qué el potencial de membrana del fotorreceptor llega a -70 mV como hiperpolarización
máxima?

a) No. El Vm se modificará de manera proporcional a la intensidad de luz que impacte

el fotorreceptor. Sólo intensidades de luz altas podrán llevar el Vm a -70. De acuerdo al
punto c) de la pregunta anterior, este valor será mayor en conos que en bastones.

b)
c) Frente a un estímulo saturante, como ser un flash intenso, se cierran los canales
GMPc dependientes. Como los únicos canales que permanecen abiertos son los
canales pasivos de K+, el potencial de membrana del fotorreceptor se acercará al
Nernst del K+ (~ -70 mV).

Actividad 2. CAMPOS RECEPTIVOS RETINIANOS.

En el siguiente esquema se analizan las células ganglionares y sus campos receptivos,

representados con dos áreas circulares (centro y entorno). Indique en los esquemas A y B,
para el centro y entorno del campo receptivo de cada célula ganglionar, cuál representa la
zona de excitación (ON) y cuál la zona de inhibición (OFF).

La zona pintada en verde se corresponde con la zona de excitación, y la zona pintada

en rosa con la de inhibición.

Se muestran además las respuestas de ambos tipos de células a cinco casos de iluminación
(indicados con el área del campo receptivo estimulada por luz en color amarillo). Para cada
caso se muestra el patrón de potenciales de acción disparados por la célula ganglionar en
respuesta al estímulo (la duración del estímulo lumínico se indica con una barra). Analice
cada caso y conteste las siguientes preguntas:

a. ¿En qué caso responden mejor las células ON? ¿Y las OFF?
b. ¿Qué diferencias observa entre iluminación y spot central para las células ganglionares
ON?
c. ¿Qué sucede cuando hay iluminación difusa? ¿Cómo lo explica?
a):
● Célula ganglionar ON (centro encendido): Responde mejor cuando hay una
iluminación total del centro y la periferia está en oscuridad (Situación ‘c’).
● Célula ganglionar OFF (centro apagado): Responde mejor cuando el centro está
en oscuridad total y la periferia iluminada (Situación ‘d’).

b) Frente a la iluminación puntual del centro aumenta la frecuencia de disparo de la

célula ganglionar ON, pero la tasa de disparo es mayor cuando se encuentra toda la
región central iluminada (iluminación central o situación ‘c’) que cuando sólo presenta
un spot central. Podemos atribuir esto a que, al aumentar el área iluminada, el pool de
receptores estimulados aumentaría, incrementando la descarga de potenciales de
acción de la célula ganglionar.

c) Frente a la iluminación difusa homogénea (centro y periferia) la frecuencia de

descarga es semejante a la basal. Esto podría explicarse por el antagonismo centro-
periferia. La estimulación difusa activará tanto a los conos del centro como a los de la
periferia (ver esquema), pero como la respuesta entre ambas regiones es antagónica
sobre la célula glanglionar, la inhibición de la
periferia hacia el centro se compensa con la
activación del centro. Por lo tanto, la integración a
nivel de las células ganglionares no diferirá de la
estimulación basal.
Las células horizontales (GABAérgicas) que
conectan los fotorreceptores del centro y la
periferia, así como las amacrinas, que modulan la
actividad de las células bipolares, participan en
este mecanismo de inhibición lateral, responsable
del contraste.

Actividad 3. FISIOLOGÍA DE LA VISIÓN

BINOCULAR. CASO CLÍNICO

Se presenta en su consultorio un niño de 10 años, con

un ojo desviado hacia adentro, aunque no ve doble ni
se le superponen las imágenes.

El interrogatorio revela que el niño nació con la desviación y si bien le habían diagnosticado
un estrabismo convergente, los padres se negaron a operarlo porque tenían miedo. El
examen físico revela alteraciones oculomotoras y una disminución de la agudeza visual del
ojo derecho (ojo izquierdo normal), que no se corrige ni mejora con el uso de lentes (es decir
la pérdida visual no resulta de una patología refractiva).

a) ¿Por qué el niño no posee visión doble (diplopía)? ¿Qué mecanismos pone en juego el
cerebro de los estrábicos para no ver doble? ¿Qué es la ambliopía? Dos semanas más tarde,
el niño es operado, corrigiéndose su desviación ocular. En el post operatorio el niño se queja
de ver doble. El ojo corregido puede enfocar las imágenes en la fóvea y su cerebro permite
ahora la percepción de imágenes desde ambos ojos.

El estrabismo traerá aparejada la representación cortical de dos campos visuales que

no se superponen. Se cree que la falta de alineación de los ojos dispara fenómenos
plásticos en la conectividad cortical que llevarán a desestimar la información
proveniente del ojo estrábico (ceguera funcional). Esto puede llevar a la ambliopía,
comúnmente conocida como ojo perezoso, con la consiguiente disminución de la
agudeza visual en el ojo estrábico.

En el adulto, el estrabismo resultará en diplopía (visión doble) ya que, fuera del período
crítico, la plasticidad cerebral disminuye sustancialmente respecto de la observada en
un niño, por lo que las dos representaciones de los campos visuales entrarán en
conflicto.

Después de la cirugía el niño ve doble porque su ojo sano sensa un campo visual que
no coincide con la representación del ojo estrábico.

Seis meses más tarde el niño vuelve a un control. Ambos ojos están centrados, ya no ve
doble (su cerebro aprendió a fusionar las imágenes provenientes de ambos ojos: visión
binocular) y la motilidad ocular extrínseca es buena. Sin embargo, aún presenta la severa
disminución de la agudeza visual en el ojo derecho.

b) ¿A qué se debe la disminución irreversible de la agudeza visual?

c) ¿Qué ocurre en la vía visual luego del nacimiento? ¿Qué es el período crítico?

d) ¿Qué relación existe entre el período crítico y la formación de conexiones sinápticas en la

corteza visual?

b) c) La disminución irreversible de la agudeza visual se debe a que la cirugía se

realizó pasado su período crítico (aquel durante el cual el cerebro es lo
suficientemente plástico para recuperar la visión). Por lo tanto, el niño no
recuperará la agudeza visual del ojo afectado.

El período crítico en el sistema visual depende de la propiedad estudiada, la fuerza

o la duración de la privación, el dominio ocular afectado y la historia previa. Es
importante considerar que el concepto de período crítico se extiende también a
otros sistemas más allá de la visión.
Para conocer mas detalles sobre el periodo critico
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6047524/

d) Wiesel y Hubel (1963) propusieron que durante el período crítico de desarrollo los
cambios del entorno visual pueden alterar las conexiones neuronales preexistentes
de la corteza, modificando su conectividad.

El período crítico para la recuperación de la agudeza visual puede extenderse hasta los 7
años de edad. Sin embargo, otras funciones visuales como la ESTEREOPSIS (percepción
tridimensional de las formas y apreciación de profundidad y distancias) posee un período
crítico de plasticidad hasta los 2 años de vida (Daw, 2009. J Physiol 587.12 pp 2769–2773).

e) ¿Qué cree que habría pasado con el sistema visual del niño si se le hubiera realizado la
cirugía corrigiendo la alineación de los ojos antes de los 2 años? ¿Y si se la hubieran realizado
antes de los 7 años de edad?
f) ¿Considera que es suficiente la cirugía o también es necesario el uso de anteojos y de un
protocolo controlado por el oftalmólogo de uso de parches de oclusión en el ojo activo?

g) Explique el mecanismo de plasticidad sináptica que ocurre cuando se ocluye el ojo sano.

e) Si se hubiera realizado la cirugía antes de los 2 años, dentro del período crítico,
probablemente el niño conservaría la agudeza visual del ojo e incluso la
estereopsis. Sin embargo, si la cirugía se hubiera realizado entre los 2 y 7 años de
edad, probablemente no recuperaría la estereopsis.

f) Como no es una patología refractiva, el uso de anteojos no es necesario; sin

embargo, el uso de parches de oclusión podría ser útil ya que ayudaría a evitar la
visión doble que ocurre transitoriamente luego de la cirugía. En este caso se tiende
a alternar el uso del parche en cada ojo durante la recuperación.

g) La oclusión del ojo dominante luego de la operación podría estimular los circuitos
neuronales involucrados en la representación del campo visual restaurado del ojo
tratado, por medio de mecanismos plásticos tales como la sinaptogénesis, la
mielinización de axones y la reorganización funcional de estos circuitos.

Actividad 4. ÓPTICA Y PATOLOGÍAS OCULARES REFRACTIVAS.

En el siguiente esquema señale: el eje óptico, el centro óptico, los focos F (del objeto) y F’
(de la imagen), la distancia focal (f´), el objeto, la imagen, la distancia x al objeto, la distancia
x’ a la imagen.
Partiendo del extremo superior de la flecha dibuje 3 rayos luminosos que permitan localizar
gráficamente a la imagen de manera tal que el primer rayo sea paralelo al eje óptico, el
segundo pase por el centro de la lente y el tercero pase por el foco del objeto.

Al

estudiar lentes es más correcto referirse a la potencia (P) de la lente como la inversa de la
distancia focal. Las unidades son las dioptrías (1 dioptría = 1m-1). Se define punto próximo al
punto más próximo en el que el ojo puede enfocar confortablemente empleando su capacidad
de acomodación (0.25 m en un adulto) y el punto lejano o remoto al equivalente para la mayor
distancia, que en el adulto emétrope es en el infinito (se considera una distancia mayor a 6
metros). La distancia (x’) es algo menor al diámetro antero-posterior del ojo y en general se
aproxima a 2 cm. El poder de acomodación del ojo (PA) es la máxima variación de su
potencia entre los puntos próximo y lejano.

1. Un hombre sólo puede ver con nitidez objetos situados entre 25 cm y 400 cm delante de
él:
a) ¿Cuál es su poder útil de acomodación?

b) ¿Qué lentes debe usar?

Punto cercano: 54 dioptrías

Punto lejano: 50.25 dioptrías
Poder de acomodación: 3.75 dioptrías

a) El poder útil de acomodación de este paciente es de 3.75 dioptrías.

b) El paciente debe usar lentes negativas de -0.25 dioptrías, divergentes.

2. Un hipermétrope tiene su punto próximo a 60 cm ¿Qué lentes le deben ser prescriptas para
recuperar su visión?
Punto cercano: 51.6 dioptrías
Punto lejano: 50 dioptrías
Poder de acomodación: 1.6 dioptrías

Se le deben prescribir lentes positivas de 2.4 dioptrías para poder recuperar su visión

3. A un hombre que padece presbicia se le prescriben lentes de 2 dioptrías para que pueda
leer un libro situado a 25 cm de él. Algunos años después sólo puede leer cómodamente si
coloca el libro a una distancia de 35 cm de sus ojos ¿Qué tipo de lentes necesita?

Punto cercano (con lentes): 52.85 dioptrías

Punto lejano (estimado): 50 dioptrías
Poder de acomodación: 2.85 dioptrías

El paciente necesita lentes positivas convergentes de 3.15 dioptrías (corresponde a las

2 dioptrías que ya usaba más 1.15 dioptría adicional).

ANEXO TRABAJO PRÁCTICO 5 SISTEMAS SENSORIALES: VISIÓN. GUSTO Y OLFATO.

Actividad 1: ADAPTACIÓN A LA LUZ

a. Analice la Figura A. Tenga en cuenta el Ca2+ extracelular y explique el comportamiento de

la corriente de oscuridad del fotorreceptor en el gráfico A de la Figura B.
Observe que la corriente está activa en oscuridad y que la deflexión hacia arriba significa que
se cierra por efecto de la luz.

Considere que la proteína GCAP (proteína activadora de la guanilato ciclasa (GC), que
sintetiza GMPc, es inhibida por una alta concentración de Ca2+ intracelular.

En la figura A se observa el ingreso de Na+ y Ca2+ a través de los canales GMPc

dependiente en la región apical (o segmento externo), que está abierto en la oscuridad
y se cierra ante la presencia de luz, de acuerdo con lo visto en el punto 1 de esta guía.
En la región basal del fotorreceptor (o segmento interno) se observa un intercambiador
4 Na+/Ca2+/K+, que se mantiene activo tanto en luz como en oscuridad.

El gráfico A de la figura B representa el curso temporal de una corriente entrante ante

estímulos lumínicos de distinta magnitud. Observamos que frente al estímulo, lumínico
la corriente entrante disminuye rápidamente -se acerca a 0- durante unos 5 segundos
y luego comienza a aparecer una nueva corriente entrante, es decir que probablemente
nuevos canales se abrieron aun en presencia del estímulo lumínico (Adaptación a la
luz). Al terminar el estímulo, la corriente se recupera a valores basales, siguiendo una
cinética que parece depender de la intensidad del estímulo (los estímulos más intensos
se asocian a una recuperación más lenta de la corriente).

b. En la Figura B. Indique si observa una diferencia en la adaptación de la corriente de

oscuridad a la luz entre el gráfico superior (A) y el inferior (B).

En B, cuando se saca el Ca 2+, se ve que no hay una recuperación de la corriente en

presencia de luz como lo mostraba la figura A. En este caso los registros se mantienen
en un plateau hasta que se saca el estímulo lumínico. Además la cinética de
recuperación de la corriente es mucho más lenta.

Explique el mecanismo por el cual la ausencia de calcio extracelular (0 Ca2+) junto con la
inhibición del intercambiador de Ca2+ (reemplazo del Na+ extracelular por Li+, que lleva la
corriente pero bloquea al intercambiador) impide la adaptación a la luz de la corriente de
oscuridad y los cambios adaptativos en el potencial de membrana del fotorreceptor.

El Ca2+ en oscuridad regula los niveles de GMPc modulando la actividad de la guanilato

ciclasa. La inhibición de esta enzima evita que haya una acumulacion innecesaria de
ligando por mecanismo tipo feedforward inhibition. Cuando se pasa de oscuridad a luz,
se genera un aumento importante de la actividad de la PDE que lleva a que desciendan
los niveles de GMPc. Conforme pasa el tiempo, al cerrarse los canales de GMPc deja
de entrar Ca2+ y al mismo tiempo sigue funcionando el transportador (su función es
independiente de la luz, y expulsa Ca 2+ contra gradiente hacia el medio externo),
disminuyendo la concentración intracelular de Ca 2+ . Esto lleva a que disminuya la
inhibición de la GC, comience a aumentar la concentración de GMPc y por lo tanto se
abran los canales dependientes de GMPc. De ahí la corriente que se mide en la figura
A. Ahora bien, como en la situación de la figura B se plantea que no hay Ca2+ entrando
a la célula -ya no hay Ca2+ en el espacio extracelular- y además no funciona el
transportador, la concentración intracelular no va a sufrir modificación. Por lo tanto,
no tendrá lugar el mecanismo de adaptación a la luz descrito anteriormente.

Figura. Mecanismo de adaptación a la luz. Se ilustran los mecanismos de adaptación a la

luz mediados por el Ca2+. La disminución de Ca2+ intracelular genera, por un lado, la
aceleración de la fosforilación de la rodopsina mediado por una proteína fijadora de Ca 2+
sobre la rodopsina kinasa, lo que reduce la activación de la transducina. Como lo describimos
en el punto anterior, activa a la guanilato ciclasa por una desinhibición proteína activadora de
la guanilato ciclasa. Por último se incrementa la afinidad de los canales GMPc dependiente
por la acción de la Ca2+-calmodulina.

¿Qué consecuencias visuales esperaría observar si el fotorreceptor no pudiera adaptarse a

la luz?
Sin adaptación solo podríamos sensar cambios en la intensidad de luz en un rango
dinámico muy acotado (una única curva de las del gráfico de abajo). Ver detalles en
Kandel pagina 598
Figura: Adaptación a la luz en las células ganglionares de la retina del gato. En este
experimento el campo receptivo de de las células ganglionares fue iluminado de manera
uniforme a una intensidad constante, y se presentó un flash de luz rápido en el centro del
campo receptivo. El pico de descarga de las células ganglionares en respuesta al flash fue
cuantificado y graficado en escala logarítmica de acuerdo a la intensidad de flash. Cada curva
corresponde a una distinta intensidad de fondo, incrementándose en un factor de 10 de
izquierda a derecha.

Actividad 2.

OLFATO. CASO CLÍNICO.

Modificado de Kurtz y col. (1999) Chemical Senses 24:697-700

Usted comenzó hace poco a desempeñarse en el área de la medicina laboral. Notó que existe
un gran interés en diseñar métodos para reconocer individuos que simulan pérdida de la
función olfatoria para obtener los beneficios destinados a individuos que experimentan
verdaderas deficiencias resultantes de la exposición a sustancias tóxicas o de traumatismos
craneanos sucedidos en el ámbito laboral. Como usted sabe mucho de quimiorrecepción,
diseñó un método para detectar simuladores. Primero, seleccionó una serie de odorantes
(Tabla 1). Luego, seleccionó tres grupos de sujetos:
1) pacientes anósmicos con diagnóstico confiable;
2) sujetos normósmicos;
3) sujetos normósmicos a los que indicó que debían fingir pérdida de olfato durante el ensayo.
Después, hizo participar a los sujetos en un ensayo de discriminación de olores que consistió
en presentar los olores a los sujetos de manera aleatoria y pedirles que los identifiquen,
mirando la lista de olores disponibles. Finalmente, graficó los resultados.
1. Su idea resultó un éxito. Explíqueles a sus compañeros cómo se reconoce a los
simuladores y por qué. Ayuda: ¿Quiénes son mejores reconociendo al vinagre?

2. ¿Cómo hizo para decidir qué es un diagnóstico confiable en los sujetos anósmicos?

3. Según su conocimiento de los circuitos neuronales de la vía olfatoria ¿cuáles pueden ser
las causas posibles de la anosmia en los pacientes anósmicos?

4. Seguramente se le ocurrió como posible causa de anosmia un traumatismo craneano. A

veces ese tipo de anosmia es reversible ¿Por qué? Y la reversión no siempre es completa.
Explique por qué usando sus conocimientos sobre el cableado de la vía aferente olfatoria.

5. Piense tres problemas de salud y riesgos que puede traer aparejado el sufrir anosmia.

6. ¿Qué críticas a su idea espera recibir de sus colegas?

Actividad 3.
Campo visual: déficit por lesiones a diferentes niveles. Indique numerando los círculos
blancos del diagrama de la corteza qué lesión se corresponde con el déficit en el campo visual
indicado en los esquemas de la derecha tanto para el ojo izquierdo como para el derecho. El
déficit en el campo visual está representado por los escotomas, en color negro, que indican
que porción del campo visual no es vista por el paciente con uno de los ojos abiertos a la vez.
Colaboradores: Macarena Andrade
Nadia Ozon
Valeria Della Maggiore
Lorena Rela

TRABAJO PRÁCTICO 6
SISTEMAS SENSORIALES: AUDICIÓN y
APARATO VESTIBULAR.
ACTIVIDAD 1
(15 min)
Las líneas del siguiente gráfico muestran los valores promedio de los audiogramas realizados
en varios pacientes para estudiar la pérdida progresiva de la sensibilidad en la audición al
aumentar la edad. El trazado de los 20 años de edad sirve como referencia de las pérdidas
representadas a edades más avanzadas. El umbral patológico se halla en –20 db.

Conteste verdadero o falso fundamentando la respuesta:

V F
A partir de los 40 años se producen deficiencias auditivas patológicas en el oído F
A los 40 años las personas tienen igual respuesta auditiva a 500 Hz que una de V
30 años
Las frecuencias bajas son las menos afectadas por la edad V
En la vejez, las personas escuchan menos los sonidos graves que los agudos F
Según el gráfico anterior, a los 20 años, se perciben 0 dB para las frecuencias de F
2000Hz

1. En la población de 40 años se producen pérdidas auditivas, pero estas no

superan el umbral patológico (20 dB de pérdida auditiva).
2. Si se siguen las curvas que representan a cada edad (30 y 40 años) se
observa que estas tienen el mismo valor a los 500 Hz (sin pérdida
 auditiva).
3. El gráfico indica que la pérdida auditiva se da predominantemente en el
rango de frecuencias altas, para todas las edades, excepto para los 20
años, caso en el que no se observa pérdida auditiva. Con la edad se
produce el deterioro y muerte de las células ciliadas internas y externas
que se hallan en la base de la membrana basilar (frecuencias altas) (Wu
et. al., 2019).
4. Como se observa en el gráfico, en edades más avanzadas la pérdida
auditiva se da en el rango de frecuencias altas; al morir las células que
transducen las frecuencias altas, los ancianos tienen un mayor umbral
auditivo para los sonidos con estas frecuencias; es decir, lo opuesto a lo
referido en el enunciado.
5. Lo que se representa en este gráfico es la pérdida auditiva para las
distintas frecuencias de distintos grupos etarios, de modo que, en la
curva se ve que a los 20 años hay 0 db de pérdida auditiva para 2000 Hz.
La afirmación del enunciado suele llevar a confusión, ya que el umbral
auditivo para 2000 Hz se establece en 0 dB como valor de referencia.

ACTIVIDAD 2: CASO CLÍNICO: HIPOACUSIAS

(30 min)
Llega al consultorio de un otorrinolaringólogo un joven de 20 años quejándose de “falta de
audición” de una semana de evolución. Al ser interrogado refiere haber asistido hace 7 días
a un recital en el que estuvo ubicado al lado de una torre de parlantes durante todo el
concierto. Basándose en el relato, el médico opta por solicitar una audiometría y cita el
paciente a control en 10 días.

Dos semanas después, Ud.

(falso médico sin matrícula) se
encuentra reemplazando al
especialista antes mencionado
(quien se fue con una colega a
un congreso al Caribe) y recibe
a ese paciente quien trae la
siguiente audiometría.

a) Complete en el siguiente cuadro el déficit observado (coloque SI o NO)

x vía aérea por x vía aérea por x vía ósea por x vía ósea por arriba
debajo de 1000Hz arriba de 1000Hz debajo de 1000Hz de 1000Hz
OÍDO IZQ. NO SI NO SI
OÍDO DER. SI SI NO NO
 b) ¿Qué tipos de hipoacusia conoce? ¿Cuál cree que presenta este paciente basándose
en los datos de la audiometría? ¿Es igual en ambos oídos?

c) En la otoscopía del oído derecho se observa una masa pequeña retrotimpánica de color
rojo violáceo compatible con un tumor glómico (tumor benigno más frecuente en el oído
medio). Basándose en los antecedentes y los hallazgos al examen físico elabore alguna
hipótesis para explicar la alteración encontrada en cada oído.

d) Considerando que en el recital estuvo expuesto a sonidos muy intensos de un amplio

rango de frecuencias (agudas y graves) ¿Se le ocurre alguna razón por la que algunas de
las alteraciones encontradas afectan fundamentalmente la percepción de sonidos de
cierto rango de frecuencia? Si conoce algún mecanismo de control de entrada de sonidos
a la cóclea, descríbalo.

e) Si en lugar de un recital el paciente hubiera estado sometido a una explosión que

produce un sonido muy brusco e intenso pero de frecuencia grave ¿Qué déficit esperaría
encontrar? ¿Qué rango de frecuencia afectaría?

f) ¿Y si el sonido de la explosión fuera agudo? ¿Qué alteraciones esperaría encontrar?

g) Si la consulta se hubiera hecho en un hospital público (el audiómetro no anda hace 10

años) ¿Cómo podría haber examinado al paciente? Describa las pruebas de Rinne y
Weber (ver sección DIAPASONES más abajo) y luego complete el siguiente cuadro
aclarando cómo esperaría encontrarlas en las situaciones patológicas enunciadas.

b) Existen dos tipos de hipoacusia:

● Hipoacusia de conducción: en la cual se altera la vía aérea de audición
(oído externo u oído medio) por diversas causas como un tapón de cera,
otoesclerosis (endurecimiento de los huesecillos del oído), u otras
alteraciones que afectan la integridad de la membrana timpánica.

● Hipoacusia de percepción o neurosensorial: en la cual se afecta el oído

interno (ej, por daño en las células ciliadas internas o externas) o el nervio
vestibulococlear (ej, por lesión o un tumor -neurinoma del acústico-), lo
cual se evidencia en estudios audiométricos como una alteración en la
vía ósea.

Según los datos de la audiometría el paciente presenta hipoacusia de

conducción en el oído derecho. Esto se deduce por la pérdida de vía aérea
para todas las frecuencias en dicho oído, mientras que la vía ósea no
manifiesta alteración. Además, posee hipoacusia de percepción en el oído
izquierdo para frecuencias por encima de 1000 Hz ya que las vías aérea y
ósea para estas frecuencias están alteradas.

c) El resultado de la otoscopia revela un tumor glómico que se encuentra en el

oído medio derecho provocando la obstrucción de la vía aérea, lo cual es
consistente con la hipoacusia de conducción que afecta a todas las
frecuencias.
 Así mismo el paciente estuvo expuesto a sonidos de gran intensidad en el
recital, por lo que es posible que la alteración en el oído izquierdo sea
producto del daño que hayan sufrido las células ciliadas ante la intensidad
nociva del sonido.

d) La razón por la cual el paciente presentó deterioro sólo en altas frecuencias

se debe a la protección generada por el reflejo estapedial en las frecuencias
bajas.

El reflejo estapedial o acústico se desencadena ante intensidades altas de

sonido. Posee como vía aferente al nervio auditivo y luego de pasar por los
núcleos cocleares llega al núcleo motor del nervio facial desde donde inicia
la vía eferente que se dirige al músculo del estribo. Como respuesta a este
reflejo, se tensan los huesecillos del oído y se amortigua la transferencia de
energía del sonido a la cóclea. Esto explica la pérdida auditiva del oído izquierdo.
La percepción de bajas frecuencias depende menos de la integridad de las células
ciliadas externas (de la amplificación), es decir, es menos sensible a la pérdida de
algunas de estas células por trauma acústico. Además, las células ciliadas de la
base son más sensibles a procesos oxidativos/tóxicos y mueren mas fácil (Keithley
2019; Furness, 2015).

Es probable que el oído interno derecho no haya sido lesionado durante el

recital debido a la presencia del tumor, que actuó amortiguando los sonidos.

e) Ante un estímulo intenso pero breve como es una explosión, no llegaría a

tiempo a activarse el circuito del reflejo estapedial, por lo que probablemente
haya daño en un rango más amplio de la cóclea, provocando hipoacusia de
percepción para un mayor rango de frecuencias.

Ante una explosión puede observarse una variedad de patrones

audiográficos, incluyendo daño a la cóclea en toda su extensión.

f) Si la explosión fuese aguda tampoco se desencadenaría el reflejo. En este

caso, la región de la cóclea más afectada coincide con la de mayor
resonancia; el daño se localizaría en la base de la cóclea afectando
principalmente las frecuencias altas.

g) Se podría examinar al paciente mediante las pruebas de Rinne y Weber

(explicadas en la sección DIAPASONES). En el caso del paciente, la
evaluación del paciente con estas pruebas resultará en Weber lateralizado
hacia la derecha y Rinne negativo en oído derecho y positivo en oído
izquierdo.

Otoesclerosis avanzada a Neurinoma del VIII par

predominio del oído derecho izquierdo
Prueba de Weber LATERALIZA A LA LATERALIZA HACIA LA
(lo normal es no lateralizada) DERECHA DERECHA
Prueba de Rinne NEGATIVA POSITIVO
(lo normal es positiva)
ACTIVIDAD 3: APARATO VESTIBULAR
(20 min)
Una persona normal es sentada en una silla giratoria, con la cabeza fija e inclinada 30º
hacia adelante, en un cuarto oscuro. Mediante un par de electrodos se registran los
movimientos oculares en el plano horizontal. La silla comienza a girar a una velocidad
constante. Durante los primeros segundos, los ojos sufren un movimiento rítmico que
tiene dos fases, una lenta, de sentido contrario a la rotación de la silla, seguida de otra
rápida, en el mismo sentido de la rotación de la silla. Si se interroga al paciente en este
momento dirá que percibe la rotación de la silla en forma intensa. Sin embargo, unos 30
segundos después del comienzo, los movimientos oculares y la percepción del
movimiento rotatorio han cesado. Poco después la silla se detiene por completo. En ese
momento, los movimientos oculares comienzan nuevamente, pero el sentido de ambas
fases está invertido. Si se interroga al paciente, dirá que percibe un movimiento de
rotación de sentido contrario al que tenía la silla cuando se estaba moviendo. Unos 30
segundos más tarde, los movimientos oculares y la percepción del ‘movimiento de
rotación’ cesan.

Discuta con sus compañeros las siguientes preguntas:

a) ¿Por qué la experiencia se realizó con la cabeza del individuo inclinada 30º hacia
adelante? ¿Por qué con la habitación a oscuras?

b) ¿A qué se debe que los movimientos oculares y la percepción del movimiento son
transitorios durante el giro de la silla? ¿Qué circuitos son responsables de la
respuesta ocular y la percepción sensorial?

c) En otra experiencia similar, se pide al individuo que se ponga de pie inmediatamente

después de frenar la silla. Durante unos segundos muestra una gran inestabilidad y
luego cae hacia un lado ¿Por qué? ¿Hacia qué lado va a caer?

d) En los siguientes gráficos indique el sentido del movimiento de la endolinfa dentro

de cada canal horizontal, y dibuje los cambios de potencial de membrana en las
células ciliadas de cada lado.

a) Se inclina la cabeza 30° con el fin de orientar en posición horizontal a

los conductos semicirculares laterales (también llamados horizontales)
para optimizar el sensado de la rotación, al quedar su plano
aproximadamente paralelo al plano del piso. La habitación a oscuras
permite evaluar únicamente la respuesta del reflejo vestíbulo ocular
(VOR), al suprimir potenciales estímulos visuales que podrían
desencadenar el reflejo optoquinético (desplazamiento de la mirada
desencadenado por un desplazamiento del campo visual) o la fijación
voluntaria de la mirada.

b) La percepción transitoria del movimiento y de los ojos se debe a que los

conductos semicirculares sensan aceleración -cambios de la velocidad
angular de la cabeza en función del tiempo-, y la silla sólo acelera al
inicio y al final de la experiencia. Por lo tanto, el movimiento no se
detecta cuando la silla gira a velocidad constante.

Recordemos que las células ciliadas son propioceptores. Los canales

semicirculares sensan la aceleración de la cabeza en base al
desplazamiento de la endolinfa respecto de los estereocilios de las
células ciliadas ubicadas en las ampollas. El comienzo del giro hacia la
izquierda, provocará un desplazamiento relativo de la endolinfa hacia la
derecha, y el movimiento de los estereocilios de la ampolla izquierda en
dirección al kinocilio, despolarizando las células ciliadas. En contraste,
en la ampolla derecha, el desplazamiento de la endolinfa provocará que
los estereocilios se alejen del kinocilio, hiperpolarizando las células
ciliadas.

Cuando se alcance una velocidad de giro constante, la endolinfa se

desplazará a la misma velocidad que la cabeza por lo que no habrá
movimiento relativo de la endolinfa con respecto a los cilios y, por ende,
no habrá cambios del potencial de membrana de las células ciliadas.

Los cambios en el potencial de membrana de las células ciliadas

desencadenan estímulos que viajan a través del nervio vestíbulo
coclear, y activan un circuito que controla los movimientos oculares en
relación al movimiento de la cabeza (reflejo vestíbulo ocular, VOR). El
giro de la cabeza hacia la izquierda, que despolariza las células de la
ampolla del conducto izquierdo, desencadenará el movimiento
conjugado de los ojos hacia la derecha por estimulación del recto
interno del ojo izquierdo y el externo del ojo derecho.

El circuito involucrado en la respuesta ocular (ver figura) consta del

nervio vestibulococlear, los núcleos vestibulares, los núcleos y los
nervios oculomotores (motor ocular común del lado hacia el que se gira
-el izquierdo en nuestro ejemplo- y el abducens del lado contrario).
Reflejo vestíbulo ocular (por activación del los canales semicirculares
horizontales): Imagen de la izquierda - El movimiento de cabeza hacia la
izquierda genera una despolarización de las células ciliadas presentes en la
ampolla de ese conducto semicircular, que evoca un movimiento conjugado
de los ojos hacia la derecha (componente lento). El núcleo vestibular incluye
dos poblaciones de neuronas de primer orden. Unas se encuentran en el
núcleo vestibular lateral (L), cuyos axones ascienden de manera ipsilateral a
través del tracto de Deiters y despolarizan las neuronas del núcleo
oculomotor izquierdo, que a través del nervio oculomotor (III par) inervan al
músculo recto medial. Otras se encuentran en el núcleo vestibular medial (M)
cuyos axones decusan la línea media y estimulan las neuronas del núcleo
abducens derecho. El núcleo abducens derecho tiene dos poblaciones de
neuronas. Por un lado las motoneuronas que inervan el recto lateral derecho
(par VI), y, por otro, un conjunto de neuronas que decusan y ascienden a
través del fascículo longitudinal medial izquierdo hasta el núcleo oculomotor
donde excitan neuronas que proyectan al recto interno facilitando la mirada
conjugada horizontal, que compensa el movimiento de cabeza hacia la
izquierda.
Imagen de la derecha - La activación de las células ciliadas del conducto
semicircular izquierdo a su vez inhiben el músculo recto lateral izquierdo y
recto medial derecho, impidiendo el movimiento de la mirada hacia la
izquierda.

La información propioceptiva de las células ciliadas que se relaciona

con la percepción del giro se transmite desde los núcleos vestibulares
 al núcleo ventral posterior del tálamo por la vía del lemnisco medio. Este
núcleo talámico proyecta a la corteza vestibular (se desconoce si está
ubicada en la corteza temporal superior, cerca de la auditiva, o en la
corteza somatosensorial (probablemente área 3a de la corteza
somatosensorial primaria y también al área 2, de procesamiento
multimodal).

c) Es importante tener en cuenta que cuando el giro de la silla alcance una

velocidad constante la endolinfa girará junto con la cabeza, es decir,
hacia la izquierda. Al detener la silla, la cabeza se quedará quieta pero
la endolinfa continuará girando por inercia en el mismo sentido. La
desaceleración del movimiento de la cabeza desplazará los
estereocilios de la ampolla derecha hacia el kinocilio de las células
ciliadas, despolarizándolas, y alejará los estereocilios del kinocilio de la
ampolla izquierda, hiperpolarizándolas.

Como vimos, los cambios en el potencial de las células ciliadas

desencadenarán el reflejo vestíbulo ocular (VOR), responsable del
movimiento de los ojos, pero también el reflejo vestíbulo espinal (VER),
responsable del aumento del tono extensor de la musculatura axial. La
desaceleración asociada a la detención del giro, desencadenará el VER
aumentando el tono antigravitatorio del hemicuerpo derecho, por lo que
el paciente caerá hacia la izquierda. (NOTA: esta respuesta es análoga
a la que se desencadena al comienzo del giro a la izquierda desde el
reposo, en cuyo caso, el aumento del tono del hemicuerpo izquierdo es
adaptativo).

d) En la siguiente figura representaremos la diferencia de potencial de

membrana (el que se obtiene producto del estímulo en relación al
reposo) en función del tiempo, cuando se hace girar a un sujeto a la
izquierda (Movimiento de la endolinfa indicado con rosa).
NOTA: En el panel del medio no se dibuja la endolinfa porque no se desplaza respecto
de los conductos horizontales.
 DIAPASONES
Los diapasones son instrumentos metálicos formados por dos ramas paralelas que se unen en su base.
Al golpear dichas ramas contra el codo o una superficie de madera emitirán un sonido que dependerá
de la masa y rigidez de aquellas. Los diapasones de mayor utilidad clínica son los de 250, 500 y 1000
Hz, siendo el más utilizado el de 500.

Test de Rinne:
Compara la audición por vía aérea con la audición por vía ósea.
1. Se hace vibrar el diapasón.
2. Se coloca el pie de éste sobre la apófisis mastoides, hasta que el paciente lo deje de oír (vía ósea).
3. Mientras aún vibre el diapasón, se colocan las ramas frente al conducto auditivo externo (vía
aérea).

Resultados
RINNE +: Si el paciente lo escucha mejor por vía aérea (más fuerte)
RINNE - : Si el paciente lo escucha igual o mejor por vía ósea.
● En un paciente de audición normal el Test de RINNE es +
● En un oído con hipoacusia de conducción el Test de RINNE es -
● En pacientes con hipoacusias sensorioneurales el Test de RINNE es +

Test de Weber:
Es de utilidad en los casos de hipoacusias unilaterales o bilaterales asimétricas, permitiendo comparar
las vías óseas de ambos oídos.
1. Se hace vibrar el diapasón.
2. Se coloca el pie de éste en la línea media de la cabeza, dorso nasal o frente del paciente.
3. Se le pregunta al enfermo dónde escucha el sonido.

Resultados

W WEBER NO LATERALIZA: El paciente escucha al medio

W WEBER LATERALIZA AL OD: El paciente escucha el sonido en el OD

W WEBER LATERALIZA AL OI: El paciente escucha el sonido en el OI

Estos dos últimos casos dependerán del tipo de hipoacusia.
En los casos de audición normal o con hipoacusia del mismo origen y simétricas el TEST DE WEBER
NO LATERALIZA.
En las hipoacusias de conducción el TEST DE WEBER LATERALIZA AL OÍDO PEOR.
En las hipoacusias sensorioneurales el TEST DE WEBER LATERALIZA AL OÍDO MEJOR.

Interpretación de los Test de Rinne y Weber:

Como hemos podido apreciar, estos Tests permiten identificar cualitativamente una
hipoacusia de tal manera que deben ser complementarios entre sí. De la identificación cuantitativa se
ocupa la audiometría electrónica.

- Hipoacusia de conducción bilateral con OD mejor - R

OI- OD W
- Hipoacusia de conducción simétrica - R - W
- Hipoacusia sensorioneural OI, hipoacusia de conducción OD + R - W
- Audición normal OD, hipoacusia sensorioneural OI + R + W
- Hipoacusia sensorioneural mayor en OD + R + W
- Audición normal OI, anacusia OD + R - W*
* En éste último caso se habla de falso RINNE NEGATIVO porque esa audición ósea es sombra del oído contrario; la clave está
dada por el WEBER que lateraliza al oído mejor

ANEXO TRABAJO PRÁCTICO 6

 SISTEMAS SENSORIALES: AUDICIÓN y
APARATO VESTIBULAR.

ACTIVIDAD 1
El siguiente dibujo representa conceptualmente el movimiento de la membrana basilar. En (a)
se dibuja a la cóclea desplegada para mostrar el flujo energético del estímulo. Los dibujos siguientes
reducen aún más la estructura convirtiendo al órgano espiral en una estructura lineal y reduciendo a
dos los compartimientos separados por la membrana basilar elástica. (Esquema adaptado de Kandel)
Analice qué sucede a diferentes frecuencias con los sonidos simples. ¿Qué ocurre ante un sonido
complejo?
ACTIVIDAD 2
Para determinar el nivel de sensibilidad acústica se realiza una prueba denominada
audiometría. Esta consiste en establecer el nivel mínimo de audición para una persona dada, para
sonidos de diferentes frecuencias, siendo su uso corriente en la bioacústica clínica. Para realizarla
utilizamos un instrumento denominado audiómetro. Este instrumento emite sonidos de intensidad
variable (expresada en dB) para distintas frecuencias. El paciente percibe sonidos de intensidad
decreciente hasta que deja de percibir el sonido en un ambiente carente de sonidos. Los valores
pueden llevarse a un gráfico de Wagel. En el uso clínico se realiza un audiograma, que es una
modificación del gráfico anterior. NS: nivel de sensación ( = intensidad)

Confeccione el gráfico de Wagel de un oído normal de acuerdo a los datos de la siguiente tabla:

f (Hz) NS (dB)

32 82 90
66 63 100
128 41 120
256 24 130
512 13 135
1024 8 135
2048 6 130
4096 20 120
8192 51 110
16384 100 105

a) ¿Un audiograma muestra el estado auditivo de cada oído del paciente por separado?
b) Señale en la curva qué rango de frecuencia corresponde al umbral de audición y cuál al techo
auditivo.
c) ¿Qué ocurre con el nivel de sensación a bajas y altas frecuencias?
d) Determine la frecuencia a la que corresponde el mínimo del umbral de sensación.
e) Determine la intensidad a la que corresponde el mínimo del umbral de sensación.

a) Si, en un audiograma se muestran el estado auditivo de cada oído por

separado para cada vía de transmisión (aérea y ósea).
b) Las curvas que corresponden al techo y al umbral de audición se
encuentran señaladas en el gráfico. El rango de frecuencia es entre 20 Hz
y 20.000Hz.
c) A bajas y altas frecuencias el rango audible es mínimo. Por lo tanto, sólo
los sonidos de alta intensidad se percibirán a estas frecuencias.
d) La frecuencia a la que corresponde el mínimo umbral de sensación se
encuentra entre 1000 y 2100 Hz (precisamente 2048 Hz), que coincide con
el rango de frecuencias de la voz humana.
e) La intensidad a la que corresponde el mínimo umbral de sensación, según
este gráfico es de 6 dB.
Colaboradores: Carlos Pretell Annan
Valeria Della Maggiore
Juan Belforte

TRABAJO PRÁCTICO 7
REFLEJOS, TONO MUSCULAR, POSTURA

ACTIVIDAD 1:
Serie experimental 1.
Los esquemas muestran una sección de médula espinal con sus raíces dorsal y ventral y
nervios asociados (gato). Sobre el nervio tibial, que es un nervio mixto, el sitio marcado “S”
corresponde a un electrodo de estimulación, y el marcado “R” a un sitio de registro. Los registros
obtenidos en “R” se muestran a la derecha. Las ondas constituyen “potenciales de acción
compuestos” (PAC). El PAC es registrado con un macroelectrodo, de modo que NO puede
interpretarse como actividad originada en una única célula, sino que refleja la conducción
de potenciales de acción por muchos de los axones que forman el nervio. Por este motivo,
el PAC puede cambiar de amplitud según el número de axones que estén conduciendo
potenciales de acción en un momento dado.

NOTA: Si bien está claro en el párrafo anterior, antes de comenzar, es útil

corroborar que los alumnos hayan comprendido la diferencia entre un potencial de acción
y un PAC, y que los cambios en la amplitud de un PAC tampoco implican que este sea un
potencial electrotónico.

El primer registro muestra dos PAC,

separados por un intervalo de
tiempo, generados después de un
solo estímulo eléctrico aplicado en
“S”.

El segundo registro se obtuvo en la

misma preparación y en idénticas
condiciones, pero después de
seccionar la raíz dorsal. El PAC de
mayor latencia desapareció.

En base a esta información,

explique los probables orígenes de
los PAC de corta y larga latencia.

Los dos PACs de diferente latencia pueden explicarse por el sentido de transmisión del
estímulo a lo largo de los axones que componen el nervio. La inyección de corriente
producirá un cambio en el potencial de membrana que, eventualmente, disparará un
potencial de acción. Como esta no es una situación fisiológica, la conducción del estímulo
eléctrico ocurrirá en ambos sentidos. En otras palabras, en cada axón, los potenciales se
propagarán hacia la periferia (centrífuga) y hacia la médula espinal (centrípeta). El PAC de
corta latencia podría explicarse por la propagación centrífuga del estímulo eléctrico desde
el electrodo de estimulación hasta el electrodo de registro. Por otro lado, el PAC de larga
latencia podría originarse a partir de la propagación centrípeta de la señal eléctrica, que
viaja a lo largo del nervio, ingresa a la médula espinal por la raíz dorsal, egresa por la raíz
ventral, y viaja de manera ortodrómica a lo largo de los axones motores hasta el sitio de
registro. Dado que el recorrido de la señal es más largo, también lo es la latencia de este
PAC.
Esta respuesta estereotipada e involuntaria frente a un estímulo determinado
constituye una respuesta refleja.

NOTA: Aunque esta Serie Experimental no describe el reflejo miotático en sí mismo da

cuenta de sus bases anatómicas, permitiendo entender el circuito neural que subyace a
este reflejo. En este experimento, el estímulo que desencadena la respuesta refleja no es
el estiramiento muscular, sino una descarga eléctrica. Esto podría considerarse, más bien,
como un ‘reflejo de Hoffman’ o ‘reflejo H’, el análogo eléctrico del reflejo miotático.

Serie experimental 2.
Esta vez un músculo se deja conectado a la preparación. A uno de los tendones se lo
deja fijo, y sobre el otro pueden aplicarse fuerzas para estirar el músculo. “R” indica un sitio de
registro y, el rayo, la estimulación eléctrica del nervio.

Cuando se estira el músculo se

observa un PAC en la raíz ventral
con una latencia de 3.5 mseg.
Presumiblemente, la información
llegó a la médula espinal a través
de la raíz dorsal. Se puede
verificar que un estiramiento
idéntico del músculo produce un
PAC en la raíz dorsal con una
latencia de 2.1 mseg.
Después de seccionar la raíz
dorsal ya no es posible evocar un
PAC en en la raíz ventral
estirando el músculo. Pero si
puede conseguirse un PAC en la
raíz ventral aplicando un
estímulo eléctrico en la raíz
dorsal (rayo) con una latencia de
1.4 mseg.
¿Cómo explica que el estiramiento muscular induce la aparición de PAC en las raíces dorsal (Fig.
B) y ventral (Fig. A)?

El estiramiento del músculo que forma parte de la preparación actúa como el estímulo que
desencadena, de manera automática y estereotipada, la respuesta registrada en cada caso
como un PAC. A diferencia de lo que se vio en la Serie Experimental 1 y de lo que ocurre
en la figura ‘C’ de esta Serie experimental, el estímulo inicial en ‘A’ y en ‘B’ ya no es un
estímulo eléctrico sino un estímulo mecánico que genera una señal eléctrica.

Qué receptor sensorial muscular está involucrado?

El receptor sensorial encargado de este proceso de transducción es el huso

neuromuscular, un mecanorreceptor encapsulado que se dispone en paralelo con las
fibras musculares. El estiramiento del músculo estirará a su vez a las fibras intrafusales
produciendo la deformación de las fibras aferentes Ia que las rodean, cuyos somas están
en el ganglio de la raíz dorsal. La deformación de las fibras Ia producirá la apertura de
canales iónicos mecanosensibles, despolarizando la membrana y generando potenciales
de acción cuya frecuencia será proporcional al nivel de estiramiento.

¿Cuál esperaría que sea el destino y efecto de los potenciales de acción que se conducen por la
raíz ventral luego de estirar el músculo?

Los PACs que se registran a nivel de la raíz ventral corresponden a la actividad conjunta
de los axones que conforman el nervio. En cada uno de los axones reclutados por el
estímulo de estiramiento muscular se propaga un potencial de acción. Teniendo en cuenta
que por la raíz ventral discurren los axones de las motoneuronas alfa y gamma, es
esperable que los potenciales de acción tengan como destino las fibras musculares y que
el efecto sea la contracción de las fibras musculares inervadas. Por lo tanto, como
consecuencia del estiramiento muscular se esperaría la contracción del mismo músculo.

¿Por qué supone que en el experimento de la Fig. A cortaron la raíz ventral luego del sitio de
registro?

El corte en la raíz ventral luego del sitio de registro impide que los potenciales de acción
se propaguen a nivel de la placa neuromuscular, evitando de este modo la contracción
muscular. De no haberse realizado el corte, tanto el estímulo (estiramiento muscular)
como la respuesta (contracción muscular) estarían incidiendo sobre el mismo parámetro,
es decir, la longitud muscular que es la variable manipulada experimentalmente. El corte
en la raíz ventral permite disociar estos fenómenos sin alterar la respuesta de las
motoneuronas.

¿Cuál es el origen del retraso temporal entre el estiramiento del músculo y el PAC registrado en
la Fig. B?

El origen del retraso temporal en la Fig B se relaciona con la transducción de la señal

mecánica en señal eléctrica, y a la transmisión de la señal eléctrica a lo largo del nervio
periférico y del nervio espinal hasta alcanzar la raíz dorsal (2,1 mseg).

¿Cuál es el origen del retraso temporal entre el estímulo aplicado en la raíz posterior y el PAC
registrado en la Fig. C?
El origen del retraso en la Fig C está asociado principalmente a la sinapsis entre el axón
de las fibras Ia y la motoneurona.

¿Cuánto tiempo requiere la transmisión a través de una sinapsis química (retardo sináptico)?

El tiempo de retardo sináptico en una sinapsis química es, generalmente, de 1-2 mseg. En
el caso que se planteaba en la clase de Neurotransmisión el retardo era de alrededor de
1,3 mseg.

Entonces ¿Cuántas sinapsis esperaría que participen en la conducción entre el sitio de

estimulación y el de registro en el experimento de la Fig. C?

Teniendo en cuenta que la latencia medida en el experimento es de 1,4 mseg y que un

retardo sináptico promedio es de 1,3 mseg, podemos inferir que entre el sitio de
estimulación (fibras de la raíz dorsal) y el sitio de registro (fibras de la raíz ventral) existe
una sola sinapsis química.

Haga un esquema del circuito neuronal mínimo que podría explicar los resultados de estos
experimentos. Defina claramente el estímulo y la respuesta refleja.

Los componentes a incluir en el esquema son aquellos que componen el circuito neuronal
mínimo, esto es, el arco reflejo del reflejo miotático (ver Figura), componentes esenciales
de todo arco reflejo tanto somático como autonómico:

1. Estímulo: estiramiento muscular.

2. Receptor: huso neuromuscular (fibras intrafusales de ese mismo músculo).
3. Vía aferente: aferencias sensitivas Ia.
4. Centro integrador: en el asta ventral de la médula espinal, sinapsis entre fibra Ia y
motoneurona alfa.
5. Vía eferente: motoneuronas alfa que inervan al mismo músculo (músculo
homónimo).
6. Efector: fibras extrafusales del músculo homónimo.
7. Respuesta: contracción del músculo homónimo.
Figura. Circuito neural mínimo del reflejo miotático. El estímulo es el estiramiento del
músculo, en este caso, efectuado con un martillo. Este produce el estiramiento del receptor (huso
neuromuscular). La información correspondiente al cambio en la longitud del músculo viaja a
través de la fibra Ia (vía aferente). El centro integrador de este reflejo se encuentra a nivel del
asta ventral de la médula espinal, donde se encuentra la sinapsis entre la fibra Ia y las
motoneuronas alfa que inervan al músculo homónimo (fibras extrafusales). La vía eferente está
constituída por los axones de las motoneuronas que conducen la señal motora hacia las fibras
extrafusales del músculo homónimo, siendo este el efector. La respuesta refleja es, entonces, la
contracción del músculo homónimo. (Figura modificada a partir de Kandel, E. R., Schwartz, J. H.,
& Jessell, T. M. (2000). Principles of neural science (4th ed.). New York: McGraw-Hill, Health
Professions Division).

NOTA: es importante destacar que el centro integrador en la médula recibe, a su vez,

información proveniente de centros superiores y de circuitos locales.

ACTIVIDAD 2: CASO CLÍNICO I. LESIÓN AGUDA ESPINAL COMPLETA.

(35 min)

ETAPA DE SHOCK ESPINAL: Un paciente de 25 años llega al consultorio del neurólogo en una
silla de ruedas. Sufrió un accidente de tránsito hace 15 días, que produjo una lesión medular
completa a nivel dorsal. El neurólogo nota una importante hipotonía muscular en miembros
inferiores. Golpea los tendones rotuliano y de Aquiles con un martillo, y no observa respuesta en
los músculos correspondientes. Pasa el extremo romo de una lapicera por la planta de cada pie,
y nota una respuesta de abducción y flexión dorsal de los dedos, bilateral. Con un alfiler pincha
los pies, y no obtiene respuesta de retirada. El paciente está anestesiado por debajo de la lesión.
Se queja de incontinencia de orina, motivo por el cual le habían colocado una sonda vesical. La
sonda se le salió durante la noche. El neurólogo nota que la vejiga está muy distendida, y coloca
una nueva sonda por la cual fluye abundante orina.
ETAPA CRONICA: Al año del accidente, en una consulta domiciliaria, el neurólogo encuentra al
paciente en la cama. Las articulaciones de los miembros inferiores muestran una resistencia muy
elevada cuando intenta movilizarlas pasivamente. Al golpear el tendón rotuliano con el martillo
de reflejos obtiene una fuerte contracción del cuádriceps. Lo mismo ocurre con los gemelos
cuando golpea el tendón de Aquiles. El reflejo de Babinski sigue presente. El paciente no muestra
ninguna recuperación de actividad voluntaria debajo de la lesión, y continúa anestesiado. Existe
una lesión profunda, que deja al descubierto tejido muscular, en la cadera derecha.

NOTA 3: Se puede relacionar este caso con el caso clínico del TP de Sistema
somatosensorial correspondiente.

Antes de resolver esta actividad es conveniente detenerse en el cuadro clínico del

paciente con el fin de que los alumnos identifiquen los aspectos fisiológicos que
resultaron afectados por la lesión.

El paciente posee una lesión medular completa. La principal causa de este tipo de lesiones
es la traumática, como en este caso. Desde el punto de vista clínico, en la etapa inicial o
aguda, de este cuadro se evidencian varios aspectos fundamentales por debajo del nivel
de la lesión: 1) parálisis (incapacidad de realizar movimientos); 2) anestesia (pérdida de la
sensibilidad somática y visceral); 3) arreflexia (abolición de los reflejos), 4) hipotonía
(disminución del tono muscular) y 5) Signo de Babinski, 6) incontinencia de orina. La
arreflexia es lo que estrictamente se denomina ‘shock espinal’ (de hecho no se habla de
shock espinal en los casos en que la lesión espinal aguda no produce arreflexia); implica
la alteración de los reflejos somáticos y autonómicos (se retomará el efecto de la lesión
sobre el reflejo de micción en el TP de Autónomo). Es importante remarcar que el tono
muscular está determinado por las características biomecánicas intrínsecas del músculo
así como por la acción del reflejo miotático.

Los reflejos son muy útiles en la práctica clínica para la evaluación neurológica del
sistema motor ya que permiten localizar el sitio afectado por la lesión. Entre ellos, el reflejo
miotático es particularmente útil para evaluar la integridad de la función a todos los niveles
de la médula: ej, bicipital, tricipital, braquiorradial, rotuliano, aquileano, cutáneo
abdominal, plantar. Ante una lesión como la del paciente, los reflejos pueden verse
abolidos (arreflexia), disminuídos (hiporreflexia) o aumentados (hiperreflexia). En el caso
del paciente, el reflejo miotático está disminuído en la fase aguda y aumentado en la
crónica. Pasado un tiempo variable de entre 1 a 6 semanas o más (‘etapa crónica’), el
‘shock espinal’ se reemplaza entonces por hiperreflexia. Otro reflejo útil es el plantar que
se evalúa estimulando el borde lateral de la planta del pie con un objeto romo, y cuya
respuesta normal es la flexión de los dedos del pie. El signo de Babinski, que es una
respuesta patológica de este reflejo, consiste en la extensión del dedo gordo del pie que
puede acompañarse de una extensión y abducción de los demás dedos. La presencia del
signo de Babinski (signo de Babinski positivo) indica una lesión a nivel de la vía
corticoespinal (esto es así a partir de los 2 años de edad, ya que esta respuesta plantar es
normal antes de eso).

NOTA 1: Se puede aprovechar esta actividad para distinguir entre la definición de tono
muscular desde el punto de vista fisiológico y clínico. Desde el punto de vista fisiológico
se lo puede definir como el grado de semi-contracción de un músculo o la fuerza con la
cual un músculo resiste ser estirado, mientras que desde el punto de vista clínico se lo
puede definir como la resistencia activa a la movilización pasiva del miembro.
NOTA 2: Es importante entender que la actividad refleja aumentada no siempre es
sinónimo de hiperreflexia. Existen diferencias entre la magnitud del reflejo en diferentes
personas, existiendo individuos con reflejos “vivos” que no necesariamente son
patológicos.

2.1. ¿Qué reflejo está evaluando el neurólogo al golpear con el martillo los tendones de los
músculos esqueléticos?

Está evaluando el reflejo miotático o de estiramiento.

¿Dónde está el receptor sensorial que evoca la respuesta contráctil muscular?

El receptor sensorial, que es el huso neuromuscular, se encuentra en el músculo, y sus

fibras se disponen en paralelo con las fibras del músculo. Las fibras del receptor se
denominan intrafusales y las musculares extrafusales.

¿Cómo explica que el golpe en el tendón logre activar el receptor?

El golpe en el tendón produce el estiramiento del músculo y, por lo tanto, del huso
neuromuscular, lo que activa las fibras aferentes del receptor (Ia). Esto desencadena los
eventos descriptos en la Figura del circuito neural mínimo del reflejo miotático, del punto
anterior.

2.2. Haga un esquema del arco reflejo miotático que incorpore los circuitos de interneuronas que
producen respuestas musculares en sinergistas y antagonistas. Compárelo con el circuito que
dibujó en la página anterior.

Figura. Circuito neural del reflejo miotático: regulación de las respuestas en músculos
sinergistas y antagonistas. El huso neuromuscular se estira con el golpe del martillo de reflejos
sobre el tendón del músculo. Esto activa a las fibras sensitivas Ia. En el asta ventral, estas se
comunican directamente con dos grupos de motoneuronas alfa: las motoneuronas alfa que
inervan al mismo músculo homónimo y las motoneuronas alfa que inervan a los músculos
sinergistas. Las fibras Ia también se comunican con interneuronas inhibitorias denominadas
interneuronas Ia; estas inhiben a las motoneuronas que inervan a los músculos antagonistas.
(Figura tomada de Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M. (2000). Principles of neural
science (4th ed.). New York: McGraw-Hill, Health Professions Division).

2.3. El paciente, durante las primeras semanas después de la lesión, experimenta una severa
hipotonía y arreflexia por debajo de la lesión (fase de shock espinal). El arco reflejo miotático
está intacto para los músculos cuyos centros integradores quedan por debajo de la zona espinal
lesionada. Elabore una hipótesis para explicar, entonces, la hipotonía y arreflexia.

Recordemos que el paciente de este caso presenta una lesión a nivel dorsal o torácico. Si
bien no sabemos cuál es el nivel exacto de la lesión, podríamos determinarlo realizando
una exploración neurológica más detallada. Lo que sí podemos afirmar es que los plexos
cervical y braquial se encuentran preservados, y que la lesión no compromete de manera
directa ni el plexo lumbar, ni el plexo sacro, ni ninguna estructura por debajo de la lesión:
considerando los centros integradores de los reflejos miotáticos y todos los demás
componentes de sus arcos reflejos, podemos decir que, por debajo del nivel de la lesión,
estos están conservados. Sin embargo, la clínica es evidente a estos niveles: el paciente
presenta hipotonía y arreflexia. Los mecanismos fisiopatológicos que determinan este
cuadro de shock espinal no se conocen con precisión, pero se cree que la pérdida súbita
del input a partir de las proyecciones provenientes de centros supraespinales, con una
consecuente retracción de dendritas y sinapsis, sería determinante. La hipotonía y
arreflexia revelan un rol facilitador clave de estas vías descendentes sobre la actividad de
las motoneuronas espinales, y el reflejo miotático.

La actividad de estas proyecciones influye sobre las motoneuronas de manera directa y

también indirectamente actuando sobre los circuitos locales medulares que a su vez
regulan la actividad de las motoneuronas. En la etapa de shock espinal, la pérdida de esta
modulación positiva desde centros superiores determina un estado en el cual la actividad
aferente originada a partir del estiramiento del huso neuromuscular no sería suficiente
para desencadenar la respuesta refleja miotática, a pesar de que el arco reflejo esté
intacto. Se cree que la pérdida de la actividad excitatoria descendente sobre las
motoneuronas gamma es el principal determinante de la hipotonía. Al interrumpirse la
actividad facilitatoria sobre las motoneuronas gamma estas disminuyen su nivel de
actividad, generando la relajación del extremo contráctil del huso, que por lo tanto, es
incapaz de sensar cualquier estiramiento, interrumpiendo el reflejo miotático.

2.4. Haga un esquema incluyendo las principales vías descendentes facilitadoras e inhibidoras
de la actividad refleja miotática. Indique los mecanismos por los cuales influyen sobre el tono
muscular. Indique sobre qué tipo de motoneuronas terminan las distintas vías descendentes.

Además de la comunicación descendente directa entre la corteza cerebral y la médula

espinal a través de la vía corticoespinal, existen otras vías descendentes indirectas que
regulan la actividad de las motoneuronas inferiores. Estas vías descendentes son (ver
Figura): 1) la vía colículo-espinal, que se origina en el colículo superior a nivel
mesencefálico (que no aparece en el esquema); también puede llamarse vía tecto-espinal,
por originarse en el tectum; 2) la vía rubroespinal, que se origina en el núcleo rojo del
mesencéfalo; 3) la vía retículo-espinal, que se origina en la formación reticular pontina y
en la formación reticular bulbar; 4) la vía vestíbulo-espinal, que a su vez se divide en tracto
vestíbulo-espinal medial, partiendo del núcleo vestibular medial, y el tracto vestíbulo-
espinal lateral, originándose en el núcleo vestibular lateral .

Figura. Control supraespinal del tono muscular: principales vías involucradas en la

facilitación e inhibición de la actividad refleja miotática. Se muestran las principales
conexiones indirectas entre la corteza y las motoneuronas espinales, que cumplen un rol
fundamental en la regulación del tono muscular. Estas vías modulan la actividad de las
motoneuronas gamma regulando, de este modo, la ganancia de la actividad refleja miotática.
(Figura tomada del seminario virtual del módulo de Neurofisiología. Fisiología y Biofísica de la
UA1, FMED, UBA, ‘Sistema Motor I (parte 3/3): Control superior de reflejos y tono muscular’).

La vía colículo-espinal proyecta hacia la médula espinal cervical, y regula la actividad de

las motoneuronas que controlan la musculatura axial del cuello. La vía rubroespinal
proyecta hacia la región dorsolateral del asta ventral, a nivel de los circuitos que controlan
la musculatura distal de los miembros superiores. La acción de estas proyecciones influye
sobre la actividad de las motoneuronas alfa y gamma. La vía retículo-espinal actúa sobre
las motoneuronas gamma: la formación reticular pontina estimula a las motoneuronas
gamma extensoras e inhibe a las motoneuronas gamma flexoras, promoviendo entonces
la actividad extensora. En cambio, la formación reticular bulbar estimula a las
motoneuronas gamma flexoras e inhibe a las extensoras, con lo que promueve la actividad
flexora. La vía vestíbulo-espinal, mediante el tracto vestíbulo-espinal medial, proyecta
hacia la región medial del asta ventral de la médula cervical y regula la musculatura axial
en función de la actividad de los conductos semicirculares; a través del tracto vestíbulo-
espinal lateral, esta vía termina en la región medial del asta ventral de la médula espinal,
sobre las motoneuronas que controlan la musculatura axial. La vía vestíbulo-espinal
ejerce su acción actuando principalmente sobre motoneuronas alfa extensoras.

Es importante recordar que la acción de las motoneuronas gamma es promover la

contracción de los extremos de las fibras intrafusales. Con esto se consigue determinar
la longitud del huso neuromuscular y, así, fijar una longitud muscular determinada. En
definitiva, la acción de las motoneuronas gamma, al influir sobre la capacidad de
respuesta del huso neuromuscular, regula la fuerza de la contracción muscular refleja
frente a un estiramiento dado, es decir, regula la ganancia del reflejo miotático. Frente a
un estiramiento muscular de igual magnitud, una ganancia mayor (consecuencia de una
mayor actividad gamma) determina una contracción de mayor tensión, mientras que una
ganancia menor implica una contracción de menor tensión. Como en todo momento los
músculos tienen cierto grado de estiramiento, en todo momento el reflejo miotático está
determinando la tensión o el grado de semi-contracción de los músculos (tono).

NOTA: Las vías descendentes también influyen sobre la actividad de otras neuronas que
pertenecen a los circuitos locales medulares y que a su vez regulan la actividad de las
motoneuronas espinales. Las interneuronas Ia inhibitorias, que en el contexto del arco
reflejo miotático inhiben a las motoneuronas alfa que inervan a los músculos antagonistas
(inhibición recíproca) reciben colaterales de estas proyecciones, tanto excitatorias como
inhibitorias. El balance entre la actividad excitatoria e inhibitoria sobre estas
interneuronas permite regular la inhibición recíproca y co-contraer músculos flexores y
extensores para fijar la posición de una articulación (Figura A). También la excitabilidad
de las interneuronas de Renshaw es modulada por las proyecciones de las vías
descendentes. Estas interneuronas, que son excitadas por colaterales de los axones de
las motoneuronas alfa, inhiben a las mismas motoneuronas que las excitan a través de un
mecanismo de feedback negativo (inhibición recurrente), a las motoneuronas alfa que
inervan a los músculos sinergistas (inhibición lateral) y a las interneuronas Ia inhibitorias
que inervan a los músculos antagonistas. De esta forma, las interneuronas de Renshaw
permiten establecer y ajustar la actividad de todas las motoneuronas involucradas en una
determinada tarea motora (Figura B).
Figura. Interneuronas espinales inhibitorias que coordinan la acción refleja. A. Las
interneuronas Ia inhibitorias regulan la actividad de los músculos antagonistas en el circuito del
reflejo miotático a través de un mecanismo de inhibición recíproca. Además de la información
proveniente de las fibras Ia, estas interneuronas reciben entradas excitatorias e inhibitorias de
las vías descendentes. B. Las interneuronas de Renshaw ejercen una inhibición recurrente de
las motoneuronas alfa a través de un mecanismo de feedback negativo. De esta manera, inhiben
a las motoneuronas que inervan al músculo homónimo y también a las que inervan a los
músculos sinergistas (esto no se muestra en la figura). Por otro lado, las interneuronas de
Renshaw inhiben a las interneuronas Ia inhibitorias que inhiben a las motoneuronas que inervan
a los músculos antagonistas. (Figura tomada de Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M.
(2000). Principles of neural science (4th ed.). New York: McGraw-Hill, Health Professions
Division).

2.5. Pasados unos meses de la lesión, el paciente presenta un tono muscular elevado
anormalmente e hiperreflexia miotática, por debajo de la lesión. Elabore una hipótesis para
explicar este fenómeno (se puede inspirar en las observaciones experimentales que aparecen
más abajo).

Si bien no se conocen en detalle los mecanismos que determinan la etapa crónica de

hiperreflexia, se cree que una serie de fenómenos plásticos que entrarían en juego con el
correr del tiempo serían responsables de este cuadro. Por un lado, la pérdida del input
sináptico de las vías descendentes (axotomizadas) conduce a un estado de
hipersensibilidad o supersensibilidad por denervación, es decir, a un aumento de la
respuesta neuronal en presencia del neurotransmisor. Esta hipersensibilidad por
denervación podría explicarse por una reducción en la recaptación de neurotransmisores
excitatorios, como glutamato o incluso serotonina; a esto se le sumaría un aumento en la
síntesis y expresión de receptores en la membrana postsináptica (upregulation), como por
ejemplo de los receptores NMDA, además de una reducción en su remoción y
degradación. Este mecanismo de upregulation se activa a las 24 hs de la injuria y persiste
al menos un mes; la falta de actividad de las motoneuronas parece ser el estímulo
disparador de este fenómeno. Por otro lado, se produciría un aumento en la síntesis de
neurotrofinas (ej, BDNF), lo que funcionaría promoviendo el crecimiento y ramificación de
dendritas y la formación de nuevas sinapsis, lo que se conoce como ‘sprouting’
(brotación). La sinaptogénesis permitiría la re-inervación de los circuitos denervados por
el trauma (por degeneración Walleriana de las vías descendentes) y aumentaría los
contactos entre las motoneuronas y las interneuronas espinales y las aferencias
segmentarias medulares (como las fibras Ia y otras aferencias sensitivas). Esto último es
lo que podría explicar el aumento del área reflexógena que caracteriza el estado de
hiperreflexia.

2.6. Explique el origen de la lesión que tiene el paciente en la cadera derecha (estas lesiones se
conocen con el nombre de escaras).

Las lesiones o úlceras por decúbito, también llamadas ‘escaras’, son lesiones de la piel y
el tejido subyacente que se producen cuando un área de piel es sometida a una presión
constante y prolongada en el tiempo. Esto causa una alteración a nivel de la
microcirculación impidiendo la irrigación capilar y, por ende, el aporte de oxígeno y
nutrientes al tejido. La isquemia se acompaña de muerte celular y ulceración tisular. Este
tipo de lesiones es una frecuente complicación en todos los cuadros clínicos que implican
cierto grado de inmovilización del paciente, como es el cuadro producido por una lesión
medular.

OBSERVACIONES EXPERIMENTALES
Una parte considerable de las terminaciones presinápticas que están en contacto con las
dendritas de las motoneuronas (ubicadas debajo de la lesión) degenera durante las primeras
semanas postlesión. Sin embargo meses después de la lesión, el número de contactos sinápticos
sobre las dendritas de las motoneuronas es casi normal.

ACTIVIDAD 3: CASO CLÍNICO II. RIGIDEZ POR DESCEREBRACIÓN.

(25 min)
Un paciente joven sufrió un traumatismo de cráneo severo, sin pérdida de la conciencia.
En las horas siguientes sintió una somnolencia progresiva, además del dolor de cabeza, y
finalmente su familia lo encontró inconsciente en la cama. Al llegar a la guardia presenta una
pupila dilatada, que no responde a la luz directa ni a la iluminación del otro ojo. Se ordena una
tomografía computada que revela una colección de sangre parietotemporal, desplazamiento de
la línea interhemisférica, y colapso ventricular. Media hora después el paciente presenta un
importante aumento del tono extensor en los cuatro miembros y el cuello, con pronación de los
miembros superiores.
3.1. Interprete la evolución del cuadro del paciente. ¿A qué atribuye la midriasis y parálisis de
una pupila? ¿Dónde ubica la lesión que produce la alteración del tono muscular?

Se trata de un paciente joven que es atendido en la guardia inconsciente, es decir, con un

cuadro clínico de coma (tanto el tema ‘Coma’ como otros signos y síntomas de este
paciente se verán en profundidad en la clase de ACV). Este cuadro se instauró de manera
progresiva durante las horas siguientes a un traumatismo craneoencefálico.
Considerando este antecedente y teniendo en cuenta la posibilidad de una complicación
hemorrágica, se le realiza una tomografía. En esta se constata la presencia de una
colección de sangre o ‘hematoma’. También se observa colapso ventricular junto con un
desplazamiento de la línea interhemisférica, lo que da cuenta del desplazamiento de parte
de un hemisferio cerebral por debajo de la hoz del cerebro (esto es lo que se conoce como
‘hernia subfalcial’).

Además, presenta una asimetría entre las pupilas, lo que se conoce como ‘anisocoria’,
dada por la midriasis paralítica de una pupila (no sabemos cuál); esto es, una pupila se
encuentra dilatada y no responde al evaluar el reflejo fotomotor (ver Figura
correspondiente). Como ya se vio al estudiar el sistema visual, el reflejo fotomotor consta
de los siguientes elementos:
1. Estímulo: luz.
2. Receptor: fotorreceptores (conos y bastones) de la retina y subpoblación de
células ganglionares intrínsecamente fotosensibles que expresan el
fotopigmento melanopsina.
3. Vía aferente: axones de las células ganglionares que viajan a lo largo del
nervio óptico (nervio craneal II) y las cintillas ópticas o tracto óptico.
4. Centro integrador: se encuentra a nivel mesencefálico, donde las
proyecciones de las células ganglionares hacen sinapsis con neuronas del
área pretectal que a su vez proyectan hacia los núcleos de Edinger-
Westphal, tanto ipsi- como contralateral.
 5. Vía eferente: en los núcleos de Edinger-Westphal se encuentran las
neuronas preganglionares parasimpáticas. Sus proyecciones son, por lo
tanto, fibras eferentes viscerales especiales, y viajan a lo largo del nervio
oculomotor (nervio craneal III) hasta su sinapsis con las neuronas
postganglionares en el ganglio ciliar. De aquí surgen los nervios ciliares
cortos que contienen las fibras postganglionares que inervan la musculatura
intrínseca del ojo. Esto ocurre de manera bilateral.
6. Efector: músculo constrictor de la pupila, de ambos ojos.
7. Respuesta: contracción del músculo constrictor de la pupila, lo que produce
una reducción del diámetro pupilar o miosis. Esto ocurre de manera
bilateral, por lo que se describen una ‘respuesta directa’, en el ojo iluminado,
y una ‘respuesta consensuada’, en el ojo contralateral.

Es importante recordar la estrecha relación anatómica entre el uncus del temporal, que se
encuentra en la región medial del lóbulo temporal, y el nervio oculomotor (ver Figura del
reflejo fotomotor). El aumento de la presión intracraneana en nuestro paciente, desplazará
el lóbulo temporal hacia la línea media a través de la tienda del cerebelo, produciendo una
‘hernia uncal’ que puede comprometer el nervio oculomotor. Como las fibras
parasimpáticas son las que conforman la porción más periférica del nervio, serán las
primeras en verse afectadas. Es esta relación anatómica la que podría explicar el trastorno
neuroftalmológico del paciente.

Figura. Reflejo fotomotor. A la izquierda se puede apreciar la base del cerebro con los
elementos que componen el arco reflejo. También se muestra la relación entre el uncus del
temporal (en la región medial del lóbulo temporal) y el nervio oculomotor (nervio craneal III), lo
que explica el frecuente compromiso de este nervio en los cuadros de herniación uncal. En el
centro se ven con más detalle los elementos que se describen en el reflejo fotomotor, . A la
derecha se observa la inervación del músculo constrictor de la pupila, cuya contracción produce
la miosis que caracteriza a este reflejo. (Figura modificada a partir de Purves, D., Augustine, G.
J., Fitzpatrick, D., Hall, W. C., LaMantia, A.-S., McNamara, J. O., & Williams, S. M. (Eds.). (2004).
Neuroscience (3rd ed.). Sinauer Associates).

Posteriormente, el paciente evoluciona con un aumento del tono extensor en miembros y

cuello con pronación de los miembros superiores. Eventualmente, una hernia uncal puede
comprimir el tronco del encéfalo, principalmente a nivel del mesencéfalo. Recordando la
descripción de los centros y vías supraespinales involucradas en el control del tono,
podemos inferir que en esta etapa de la evolución del paciente el mesencéfalo está siendo
comprimido de manera tal que ambos núcleos rojos se ven comprometidos (ver punto
siguiente).

3.2 ¿Cómo explica la hipertonía extensora del paciente? Haga referencia al esquema de las
vías moduladoras de la actividad refleja miotática que dibujó en la actividad anterior.
El desplazamiento del uncus del temporal hacia la línea media y a través de la tienda del
cerebelo puede comprimir el mesencéfalo (ver figura). Teniendo en cuenta que es ahí
donde se encuentra el núcleo rojo, una lesión a este nivel puede afectar las proyecciones
rubroespinales que normalmente regulan el tono flexor de los miembros superiores. A
esto se suma la lesión de las fibras corticorreticulares que parten desde las cortezas
motoras hacia la formación reticular pontina y hacia la formación reticular bulbar. Como
se vio en los puntos anteriores, en condiciones normales la acción de la corteza motora
tiende a favorecer el tono flexor de los miembros a través de la estimulación de la
formación reticular bulbar —que a su vez estimula a las motoneuronas gamma flexoras e
inhibe a las extensoras—, y la inhibición de la formación reticular pontina —que inhibe a
las motoneuronas gamma flexoras y estimula a las motoneuronas gamma extensoras—.
La desconexión entre las cortezas motoras y la formación reticular en su conjunto
determina, entonces, una disminución de la inhibición de la formación reticular pontina y
una disminución de la estimulación de la formación reticular bulbar, lo que se traduce en
un aumento de la actividad de las motoneuronas gamma extensoras y una disminución de
la actividad de las motoneuronas gamma flexoras.

Figura. Alteración de las vías moduladoras del tono muscular en la rigidez por
descerebración. Se muestran las principales conexiones indirectas entre la corteza y las
motoneuronas espinales. Se puede apreciar como una lesión a nivel mesencefálico que
compromete el núcleo rojo puede explicar la postura de rigidez por descerebración caracterizada
por el aumento del tono extensor en los cuatro miembros. (Figura tomada del seminario virtual
del módulo de Neurofisiología. Fisiología y Biofísica de la UA1, FMED, UBA, ‘Sistema Motor I
(parte 3/3): Control superior de reflejos y tono muscular’).
Como vimos, la acción de las motoneuronas gamma regula la ganancia del reflejo
miotático influyendo sobre la capacidad de respuesta del huso neuromuscular. Por lo
tanto, en este cuadro la ganancia de los reflejos miotáticos originados en los músculos
extensores predomina por sobre la de los flexores. A nivel clínico, esto determina un
aumento del tono extensor del cuello y de los cuatro miembros con pronación de los
miembros superiores, postura que se conoce como rigidez por descerebración (ver
Figura).

Figura. Postura de rigidez por descerebración. Se observa un marcado aumento del tono
extensor tanto a nivel axial como en los cuatro miembros: el cuello y el tronco se encuentran en
extensión, los miembros inferiores se encuentran en hiperextensión y los miembros superiores
se encuentran en extensión y pronación. (Figura tomada del seminario virtual del módulo de
Neurofisiología. Fisiología y Biofísica de la UA1, FMED, UBA, ‘Sistema Motor I (parte 3/3): Control
superior de reflejos y tono muscular’).

3.3 La sección del tronco encefálico a nivel mesencefálico “intercolicular” produce un cuadro
de rigidez por descerebración, semejante al descrito, en gatos y monos. Si en un animal
descerebrado se seccionan las raíces dorsales, la rigidez cede. ¿Cómo explica el fenómeno?
La sección del tronco encefálico a nivel mesencefálico intercolicular produce la lesión de
las fibras rubroespinales, ya que el núcleo rojo se encuentra a nivel del colículo superior.
Esta lesión produce, además, la lesión de las fibras corticorreticulares, pero deja
indemnes las proyecciones reticuloespinales, tanto las provenientes de la formación
reticular pontina como las que nacen a nivel bulbar. Esto determina un cuadro como el
que se describió en el punto anterior, con predominio de la actividad de las motoneuronas
gamma extensoras y una disminución de la actividad de las motoneuronas gamma
flexoras, con una consecuente rigidez en extensión. Como la actividad de las
motoneuronas gamma regula la ganancia del reflejo miotático a través del control de la
longitud y capacidad de respuesta del huso neuromuscular, se entiende que la rigidez que
se observa en este caso se debe a la actividad refleja miotática. Por lo tanto, si se efectúa
una sección de las raíces dorsales (rizotomía), que es la vía aferente del reflejo miotático,
la actividad refleja disminuye y con esto también cede la rigidez. A este tipo de rigidez,
que se origina por un aumento de la actividad de las motoneuronas gamma y un aumento
de los reflejos miotáticos que cede frente a la sección de las raíces dorsales se la puede
denominar ‘rigidez gamma’.

3.4. ¿Qué evolución supone que tendrá este paciente?

La evolución de este paciente indica una clara progresión de la lesión. En un primer
momento, como consecuencia de la lesión, se produjo un hematoma. Esto probablemente
llevó a un aumento de la presión intracraneana, lo que provocó una hernia del uncus del
temporal con compromiso inicial del nervio oculomotor y, posteriormente, del
mesencéfalo, con deterioro del nivel de conciencia. De no mediar un tratamiento rápido y
efectivo es de esperarse que el compromiso del tronco del encéfalo progrese
caudalmente, afectando la protuberancia y luego al bulbo. Esto último, por el papel crucial
que desempeña el bulbo raquídeo en el control de la función cardiorrespiratoria, podría
llevar a un paro cardiorrespiratorio y a la muerte del paciente.

ACTIVIDAD 4: CASO CLÍNICO III. SÍNDROME “PIRAMIDAL” O DE LA NEURONA MOTORA

SUPERIOR
(25 min)
Un paciente de 65 años llega al consultorio para un examen de seguimiento. Sufrió un
accidente cerebrovascular hemisférico dos años antes. Presenta una postura anormal, con el
miembro superior izquierdo flexionado, y el miembro inferior izquierdo extendido continuamente
durante la marcha. El paciente no recuperó la motilidad voluntaria en el lado izquierdo. Los
reflejos rotuliano, aquileano y tricipital están exacerbados, del mismo lado. Se observa una
resistencia muy elevada ante la movilización pasiva de las articulaciones de los miembros del
lado izquierdo. Al intentar extender el antebrazo izquierdo, el médico encuentra inicialmente
una resistencia muy elevada, que cede repentinamente (signo de la navaja). Se observa signo
de Babinski en miembro inferior izquierdo. La sensibilidad somática es normal. No se observan
alteraciones cognitivas mayores.
4.1. ¿Cuál es el principal sistema descendente involucrado en el control motor voluntario? ¿A
qué nivel supone que fue lesionado?
El principal sistema descendente involucrado en el control de los movimientos
voluntarios, y particularmente involucrado en el control de los movimientos voluntarios
finos fraccionados de las manos, es la vía corticoespinal. El 30% a 40% de las fibras que
lo conforman son axones de neuronas de Betz y no-Betz de la capa V de la corteza motora
primaria (área 4 de Brodmann). Estas neuronas son las que se denominan neuronas
motoras superiores (o motoneuronas superiores), en contraposición a las neuronas
motoras inferiores (o motoneuronas inferiores), que son las que se encuentran a nivel del
asta ventral de la médula espinal. El resto de las fibras corticoespinales, es decir, el 60%
a 70%, no se originan en la corteza motora primaria, sino que lo hacen en la corteza
premotora y en la corteza motora suplementaria (porción lateral y porción medial del área
6 de Brodmann, respectivamente), así como en la corteza somatosensorial primaria (áreas
3,1 y 2 de Brodmann) y áreas de asociación de la corteza parietal adyacente (Figura A).
 Figura A. Origen de la vía
corticoespinal. Las fibras que
conforman la vía corticoespinal (verde)
provienen de la corteza motora
primaria, premotora y motora
suplementaria. Las fibras de la corteza
motora primaria inervan directamente a
las motoneuronas inferiores del asta
ventral. Las fibras de las otras cortezas
motoras inervan a las interneuronas de
la zona intermedia de la sustancia gris.
Las fibras de la corteza
somatosensorial terminan en el asta
dorsal (no se representan en la figura).
Todas estas fibras conforman la corona
radiata que, al pasar por los ganglios de
la base forman la cápsula interna
(Kandel, E. R., et. al., (2013). Principles
of neural science (5th ed.).

Todas estas fibras forman parte de la

corona radiata y, al pasar entre los
ganglios basales, confluyen en el brazo posterior de la cápsula interna, donde se
organizan somatotópicamente de anterior a posterior siguiendo la topografía cortical del
homúnculo: primero, las correspondientes al miembro superior, luego las
correspondientes al tronco y, por último, las que corresponden al miembro inferior (Figura
B). Ya en el tronco del encéfalo, a nivel del mesencéfalo estas fibras ingresan en los
pedúnculos cerebrales. Atraviesan la protuberancia para luego conformar las pirámides
en la cara anterior del bulbo raquídeo, razón por la cual la vía corticoespinal también se
denomina vía o sistema piramidal.
Figura. Composición de la cápsula interna. Izquierda, arriba. Representación del plano de
corte. Izquierda, abajo. Imagen de resonancia magnética, al mismo nivel. Derecha.
Representación de la cápsula interna con las cinco partes que la componen, los distintos
elementos que conforman cada una de ellas, y sus relaciones anatómicas. En el brazo posterior
de la cápsula interna se destacan las fibras de la vía corticoespinal, donde se ve cómo se
mantiene la organización somatotópica del homúnculo. S: miembro superior; T: tronco; I:
miembro inferior. (Figura tomada de Haines, D.E. (Ed.). (2001). Fundamentos de Neurociencia
(2da ed.). Churchill Livingstone, Elsevier).

Para poder hacer un diagnóstico topográfico, es decir, para poder ubicar el sitio de la
lesión, es importante tener en cuenta que el paciente se presenta con una afección del
hemicuerpo izquierdo: presenta una hemiplejía izquierda, con una hipertonía flexora en el
miembro superior y una hipertonía extensora en el miembro inferior, así como una
hiperreflexia en ambos miembros. (NOTA: Es característico de este tipo de hipertonía su
dependencia de la velocidad con la que el examinador realiza el estiramiento del músculo.
Esto es así porque depende de la actividad refleja miotática, la cual se origina en el
componente dinámico de la respuesta del huso neuromuscular. Este tipo de hipertonía
‘velocidad-dependiente’ se denomina ‘espasticidad’. En contraposición, existe otro tipo
de hipertonía que no se explica por el aumento de la actividad refleja miotática y, por lo
tanto, es ‘velocidad-independiente’. Este tipo de hipertonía, que se denomina ‘rigidez’, se
presenta de manera constante y es característico de las alteraciones de los ganglios
basales, como la ‘rigidez en rueda dentada’ de la enfermedad de Parkinson). El paciente
también presenta un reflejo plantar alterado, con signo de Babinski positivo. Todo esto da
cuenta de una lesión de la vía corticoespinal, lo que se conoce también como síndrome
piramidal o síndrome de la neurona motora superior.
En principio, una lesión en cualquier punto del recorrido de la vía corticoespinal
podría producir un cuadro con estas alteraciones motoras. Ahora bien, es importante
notar que este paciente no presenta trastornos en la sensibilidad somática ni alteraciones
cognitivas mayores. Esto podría descartar una lesión a nivel cortical. Además, si el
paciente presentara una lesión cortical de semejante extensión, sería esperable que
demostrase algún trastorno cognitivo, que no es el caso. Por otra parte, una lesión en
algún punto de la vía durante su recorrido a lo largo de la médula espinal debería asociarse
a la lesión de alguna otra vía como, por ejemplo, las que componen el sistema
anterolateral; como el paciente no presenta alteraciones ni en la sensibilidad
termoalgésica ni en el tacto protopático, podemos descartar esta topografía.
El lugar donde confluyen las fibras de las neuronas que controlan la musculatura
de los miembros es en el brazo posterior de la cápsula interna (ver Figura B). Una lesión
a ese nivel podría explicar un cuadro como el de este paciente, con claros signos motores
por compromiso de las neuronas motoras superiores, pero con preservación de la
sensibilidad somática y de las funciones cognitivas. Por lo tanto, en este caso la lesión
podría haberse producido a nivel del brazo posterior de la cápsula interna del hemisferio
derecho (contralateral al hemicuerpo afectado).

4.2. ¿Cómo influye la corteza cerebral sobre el tono muscular? Explique en base al esquema
que realizó previamente con las estructuras supraespinales que regulan el tono.
Como vimos, la corteza regula el tono muscular indirectamente a través del núcleo rojo y
la formación reticular. Las fibras corticorrúbricas inhiben al núcleo rojo, lo que disminuye
la estimulación que este núcleo ejerce sobre las motoneuronas flexoras de los miembros
superiores. Las fibras corticorreticulares que proyectan a la formación reticular pontina
también son inhibitorias, y la consecuencia de esta inhibición es la disminución de la
estimulación de las motoneuronas gamma extensoras y la disminución de la inhibición de
las motoneuronas gamma flexoras. Por otra parte, las fibras corticorreticulares que
inervan a las neuronas de la formación reticular bulbar ejercen un efecto estimulatorio,
con lo que su actividad promueve un aumento de la estimulación de las motoneuronas
gamma flexoras y un aumento de la inhibición de las motoneuronas gamma extensoras.
En resumen, la acción de las cortezas motoras en condiciones normales tiende a
promover el tono flexor de los miembros inferiores y a promover, indirectamente, el tono
extensor de los miembros superiores.

OBSERVACIONES EXPERIMENTALES
En monos, la sección del haz piramidal a nivel de las pirámides bulbares produce alteraciones
motoras limitadas a la mano contralateral, principalmente un impedimento para mover
independientemente los dedos, y una disminución de fuerza del miembro superior contralateral.
No existe una parálisis severa como la que muestra el paciente, ni espasticidad.
4.3. ¿Cómo explica las diferencias entre las consecuencias clínicas de una lesión “pura” del
haz piramidal y un accidente cerebrovascular hemisférico?
Los experimentos realizados en monos con lesión de las pirámides bulbares demuestran
una disminución de la fuerza muscular (esto se denomina ‘paresia’) junto con una
alteración en el uso de las partes distales de los miembros, particularmente de las manos,
viéndose una pérdida de la capacidad de realizar movimientos fraccionados de los dedos.
Sin embargo, estos monos conservan la capacidad de mantener una actividad motora
dependiente del uso de la musculatura proximal de los miembros. Este cuadro difiere
claramente de lo que ocurre en un accidente cerebrovascular hemisférico, en el cual el
área afectada es mucho más extensa y las alteraciones clínicas son más evidentes. La
capacidad que estos monos tienen para mantener una actividad motora voluntaria y la
ausencia de espasticidad dan cuenta de la relevancia de la función de las vías
descendentes indirectas —principalmente, las vías rubroespinal y reticuloespinal— que
controlan el tono muscular regulando la actividad refleja miotática. La función de estas
vías está preservada en estos casos de lesiones experimentales de las pirámides, pero
puede verse afectada en el caso de un accidente cerebrovascular, como el de nuestro
paciente.

4.4. Sobre la base de sus conocimientos sobre reflejos somáticos, elabore una hipótesis
explicativa del signo de la navaja.
El ‘signo de la navaja’ es la manifestación semiológica de la espasticidad característica de
los cuadros con compromiso de la vía corticoespinal. Al evaluar el tono muscular del
miembro superior que se encuentra flexionado, se observa una clara hipertonía que
dificulta la extensión pasiva del antebrazo. Esto es más notorio mientras mayor sea la
velocidad con la que se ejerza el intento de estirar los músculos. Sin embargo,
eventualmente se produce la relajación de los músculos flexores y una extensión súbita
del antebrazo.
Como ya se vio, la espasticidad es la rigidez que depende de la actividad refleja
miotática, y es por esto mismo que se explica esta dependencia de la velocidad, ya que el
reflejo miotático depende principalmente del componente dinámico de la respuesta de las
fibras intrafusales. Al estar aumentada la ganancia del reflejo miotático, frente a un
estiramiento, la tensión generada por los músculos será mayor. El aumento de la tensión
a nivel de los tendones produce el aumento de la actividad de los órganos tendinosos de
Golgi. Esta estructura está formada por las terminaciones encapsuladas de las fibras
aferentes Ib, y se encuentra dispuesta en serie con respecto a las fibras extrafusales. Con
la contracción del músculo, se produce el estiramiento de las fibras de colágeno que
conforman los órganos tendinosos de Golgi, lo que comprime las terminaciones de las
fibras Ib, que aumentan su frecuencia de disparo. El soma de estas neuronas sensitivas
se encuentra en el GARD, y su prolongación central ingresa a la médula por la raíz dorsal.
En la zona intermedia de la sustancia gris medular se encuentra la sinapsis entre la fibra
Ib y la interneurona inhibitoria Ib. Esta interneurona Ib inhibe a la motoneurona alfa que
inerva al músculo homónimo, lo que produce la relajación del mismo. De esta forma, este
reflejo, conocido como ‘reflejo miotático inverso’, actúa como un mecanismo de
retroalimentación negativa cuyo funcionamiento tiende a mantener un nivel constante de
la fuerza ejercida por el músculo; además, en una situación en la que la tensión aumentase
de manera considerable, este reflejo tendría una función de protección del músculo.
En resumen, el signo de la navaja podría explicarse por la acción de la actividad
refleja miotática inversa, la cual es mediada por las fibras aferentes Ib y las interneuronas
Ib. El aumento de la tensión generada en los músculos flexores del brazo desencaderaría
en cierto punto la relajación de estos mismos músculos, provocando la extensión súbita
del antebrazo.

4.5. Compare las alteraciones del tono muscular de este paciente y del caso anterior, que sufre
una rigidez por descerebración. Incluya el núcleo rojo en su esquema de regulación
supraespinal del tono muscular. ¿Qué efecto tiene la vía rubroespinal sobre el tono muscular?
Elabore una hipótesis para explicar la alteración particular del tono del miembro superior que se
observa en ambos pacientes.
En el caso anterior el paciente presentaba una postura de descerebración, caracterizada
por el aumento del tono extensor del cuello y de los cuatro miembros, con pronación de
los miembros superiores. En cambio, en el presente caso, el paciente se presenta con un
aumento del tono extensor en miembro inferior y un aumento del tono flexor en miembro
superior (en este caso, de un hemicuerpo). Cuando este segundo tipo de postura anormal
se ve en ambos hemicuerpos, entonces se dice que el paciente presenta una ‘postura de
decorticación’. En esta situación, la lesión se produce a un nivel rostral al núcleo rojo, por
lo que se afectan las fibras corticorrúbricas inhibitorias, pero ni el núcleo rojo ni las fibras
rubroespinales se ven dañadas. Por esta razón, el tono flexor de los miembros superiores
se ve favorecido por la falta de inhibición cortical (ver figura correspondiente).

Figura. Postura de rigidez por Decorticación: vías moduladoras de la actividad refleja

miotática dañadas. Se muestran las principales conexiones indirectas entre la corteza y las
motoneuronas espinales. Se puede apreciar como una lesión rostral al núcleo rojo podría explicar
esta postura caracterizada por el aumento del tono flexor de los miembros superiores y del tono
extensor de los miembros inferiores. (Figura tomada del seminario virtual del módulo de
Neurofisiología. Fisiología y Biofísica de la UA1, FMED, UBA, ‘Sistema Motor I (parte 3/3): Control
superior de reflejos y tono muscular’).

A la lesión de las fibras corticorrúbricas se suma la lesión de las fibras corticorreticulares.

Como consecuencia de esto se produce un aumento de la actividad de las motoneuronas
gamma extensoras y una disminución de la actividad de las motoneuronas gamma
flexoras secundariamente a la disminución de la inhibición de la formación reticular
pontina y la disminución de la estimulación de la formación reticular bulbar.
Todo lo mencionado redunda en un cuadro de hipertonía flexora de los miembros
superiores acompañada de una hipertonía extensora de los miembros inferiores (ver
postura en figura correspondiente).
Figura. Postura de rigidez por decorticación. La lesión a nivel rostral del núcleo rojo produce
la postura de decorticación caracterizada por un marcado aumento del tono extensor tanto a nivel
axial como en los miembros inferiores, mientras que los miembros superiores se encuentran en
flexión. (Figura tomada del seminario virtual del módulo de Neurofisiología. Fisiología y Biofísica
de la UA1, FMED, UBA, ‘Sistema Motor I (parte 3/3): Control superior de reflejos y tono
muscular’).

ANEXO TRABAJO PRÁCTICO 7

REFLEJOS, TONO MUSCULAR, POSTURA

ACTIVIDAD 1 (Esta actividad constituye una continuación de la actividad 1 del TP)

Experimento 3.
Para esta experiencia, se conservaron dos nervios provenientes de músculos que tienen
acciones antagónicas en el miembro posterior del gato. La intensidad de estimulación en S1 se
mantuvo todo el tiempo justo por debajo del mínimo requerido para evocar un PAC en la raíz
ventral (R), de modo que todos los PAC que se observan en los registros fueron inducidos por el
estímulo en S2. La intensidad en S2 se mantuvo constante, y el intervalo entre los estímulos
aplicados en S1 y S2 fue incrementándose progresivamente desde 0 mseg hasta 15 mseg.
El gráfico de la derecha se construyó midiendo la amplitud del PAC a distintos intervalos
entre pulsos, y la amplitud del PAC se expresó como porcentaje del valor observado a un
intervalo entre pulsos igual a 0 mseg.
¿Cuál es el efecto del estímulo subumbral en S1 sobre la respuesta evocada por S2? ¿Cómo
explica que ese efecto dependa del tiempo transcurrido entre S1 y S2?
El efecto de la estimulación eléctrica del nervio peroneo —cuya función es la flexión dorsal
del pie— en S1 no tiene ningún efecto por sí misma sobre los PACs medidos en la raíz
ventral, ya que es siempre subumbral. Cuando el estímulo en S1 se realiza en simultáneo
con el estímulo en S2, que corresponde al nervio gastrocnemio —que tiene por función la
flexión plantar del pie—, la respuesta en la raíz ventral es la misma a la que se obtiene con
la estimulación aislada de S2. Sin embargo, cuando S1 precede a S2 por 1 mseg, la
amplitud del PAC se reduce hasta el 50%. A medida que los estímulos se separan más en
el tiempo, la amplitud relativa del PAC tiende a recuperarse hasta llegar al 100%. Por lo
tanto, se puede decir que S1 tiene un efecto inhibitorio sobre S2, y que este efecto es
dependiente del tiempo entre los estímulos.
Para explicar este efecto, es importante recordar que el retardo sináptico a nivel de
una sinapsis química es de aproximadamente 1mseg. Este es justamente el tiempo de
separación entre S1 y S2 que produce el mayor efecto inhibitorio. Es posible que esta
inhibición se produzca por el efecto de una sinapsis inhibitoria a nivel medular. Esta
sinapsis es la que existe entre las interneuronas Ia, que reciben las proyecciones de las
fibras aferentes Ia, y las motoneuronas alfa que inervan a los músculos antagonistas.

Cuando S1 y S2 son simultáneos, la información proveniente del nervio peroneo (flexor

dorsal), se retrasa en relación a la información proveniente del nervio gastrocnemio (flexor
plantar). Al separar S1 y S2 por 1 mseg, la información inhibitoria generada en S1 y que
viaja a través de una vía disináptica coincide con la señal excitatoria producida en S2, que
sigue la vía monosináptica del reflejo miotático. A nivel de las motoneuronas que inervan
al músculo gastrocnemio, esto se traduce en la coincidencia de PEPS y PIPS, lo que al
integrar las señales determina una disminución de la probabilidad de disparo y una
disminución de la amplitud del PAC. A medida que se van separando estos dos estímulos,
la capacidad de S1 para inhibir la respuesta de S2 va disminuyendo porque el efecto de
los PEPS producidos por S2 desencadena el disparo de potenciales de acción antes de
que los PIPS producidos por S1 puedan tener algún efecto significativo.

En el esquema que elaboró en la guía de TP, agregue al circuito las conexiones provenientes del
músculo antagonista que podrían explicar el resultado de este experimento.

Como ya se vio, la activación de las fibras aferentes Ia provenientes de un músculo

produce, a través de una vía monosináptica, tanto la activación de las motoneuronas alfa
que inervan al músculo homónimo como a los músculos sinergistas. Además las fibras
sensitivas Ia estimulan a las interneuronas Ia inhibitorias que inervan a las motoneuronas
alfa que, por su parte, inervan a los músculos antagonistas (ver Figura).

Figura. Circuito neural del reflejo miotático, e inhibición recíproca. El huso neuromuscular
se estira con el golpe del martillo de reflejos sobre el tendón del músculo. Esto activa a las fibras
sensitivas Ia. En el asta ventral, estas se comunican directamente con dos grupos de
motoneuronas alfa: las motoneuronas alfa que inervan al mismo músculo homónimo y las
motoneuronas alfa que inervan a los músculos sinergistas. Las fibras Ia también se comunican
con interneuronas inhibitorias denominadas interneuronas Ia, y estas inhiben a las motoneuronas
que inervan a los músculos antagonistas. (Figura tomada de Kandel, E. R., Schwartz, J. H., &
Jessell, T. M. (2000). Principles of neural science (4th ed.). New York: McGraw-Hill, Health
Professions Division).
Si repitiera este experimento en presencia de drogas que bloquean los receptores espinales para
GABA y glicina, ¿qué esperaría encontrar?

Considerando que el efecto inhibitorio de S1 sobre S2 depende de la acción de sinapsis

GABAérgicas y glicinérgicas, en presencia de inhibidores de los receptores para GABA y
glicina el efecto inhibitorio tendería a desaparecer.

ACTIVIDAD 2
Haga un esquema para el reflejo de retirada (o flexión).

El reflejo de retirada o flexión, o de flexión y extensión cruzada, es un reflejo espinal

polisináptico que involucra ambos lados del cuerpo y varios niveles espinales. El estímulo
es nociceptivo; el receptor está constituído por terminaciones libres de neuronas
nociceptivas; la vía aferente corresponde a las fibras aferentes nociceptivas (A𝜹); el
centro integrador se encuentra a nivel medular y corresponde a circuitos locales que
involucran al lado contralateral y varios niveles espinales; la vía eferente corresponde a
los axones de las motoneuronas alfa que inervan tanto a los músculos flexores como
extensores de los miembros; los efectores son los músculos flexores y extensores de los
miembros; y la respuesta consiste en la contracción de los músculos flexores y relajación
de los músculos extensores del miembro estimulado, con lo que se produce la respuesta
de retirada, y la contracción de los músculos extensores y la relajación de los músculos
flexores del miembro contralateral, lo que provee el apoyo postural necesario para poder
retirar el miembro que recibe el estímulo doloroso (ver Figura).

Figura. Reflejo de flexión y extensión cruzada.

La estimulación dolorosa de un miembro produce la

flexión de ese miembro, retirándolo de la fuente
nociceptiva, y se acompaña de la extensión del
miembro lateral, brindando el apoyo postural
necesario. (Figura tomada de Purves, D., Augustine,
G. J., Fitzpatrick, D., Hall, W. C., LaMantia, A.-S.,
McNamara, J. O., & Williams, S. M. (Eds.). (2004).
Neuroscience (3rd ed.). Sinauer Associates).
Colaboradores: Sebastian Consalvo
Camila Zold
Macarena Andrade
Nadia Ozon
Valeria Della Maggiore
Luis Riquelme

TRABAJO PRÁCTICO 8
CORTEZA MOTORA, CEREBELO Y GANGLIOS DE LA BASE

ACTIVIDAD 1
(15 min)
Los ganglios de la base conforman una estructura cuyo funcionamiento es clave en el control
motor. Su disfunción puede ocasionar trastornos graves en la modulación de la actividad motora
coordinada.
En el siguiente esquema indique:
1. los nombres de los núcleos
2. las conexiones entre los núcleos
3. los neurotransmisores involucrados en las distintas conexiones
4. el signo excitatorio (+) o inhibitorio (-) de cada conexión

Los ganglios de la base son un grupo de núcleos subcorticales que se encuentran en el

prosencéfalo, diencéfalo y mesencéfalo de mamíferos, aves y reptiles. En los mamíferos,
estos núcleos incluyen al estriado (Compuesto por el Putamen y Caudado), al globo pálido
(segmento interno y externo), al núcleo subtalámico y a la sustancia nigra (pars compacta
y reticulada).
El principal núcleo de entrada a los ganglios de la base es el estriado, que recibe información de
toda la corteza cerebral. La información proveniente de la corteza es procesada y reenviada al
tálamo vía los llamados “núcleos de salida”, el segmento interno del globo pálido y la sustancia
nigra reticulada. De esta forma, los ganglios de la base forman parte de un bucle de procesamiento
corteza→ ganglios de la base→ tálamo → corteza. Este bucle es a su vez modulado por la
dopamina. La dopamina es liberada por las neuronas de la sustancia nigra parte compacta y ejerce
su modulación actuando sobre la sinapsis córtico-estriatal.

El modelo clásico de organización funcional de los ganglios de la base fue planteado

inicialmente por Penney y colaboradores (1983) y fue luego revisado por Albin (1989) y
Delong (1990).
Este modelo simplifica las complejas conexiones anatómicas que interconectan a los
diferentes núcleos de los ganglios de la base, y propone la existencia de dos vías trans-
estriatales que comunican a la corteza con los núcleos de salida (esquema de la derecha):
la vía directa e indirecta. La vía directa conecta al núcleo de entrada con los de salida en
forma directa, mientras que la vía indirecta lo hace a través del GPe y el NST.

De acuerdo al modelo, el disparo de la corteza llevaría a la inhibición de los núcleos de

salida de los ganglios de la base mediante la activación de las neuronas estriatales
(GABAérgicas) de la vía directa. Es importante destacar que los núcleos de salida de los
ganglios de la base (también GABAérgicos) muestran un disparo continuo de potenciales
de acción que mantiene inhibida tónicamente a la red tálamo-cortical. De esta forma, la
activación de las neuronas estriatonigrales resulta en la desinhibición del tálamo y por lo
tanto en la activación de cortezas motoras favoreciendo la ejecución de los movimientos.

Por otro lado, la activación cortical de neuronas estriatopalidales (GABAérgicas) llevaría

a una inhibición del GPe, que poseé neuronas marcapaso, y de esta forma dejaría de
inhibir tónicamente al núcleo subtalámico. La desinhibición de este núcleo excitatorio,
que a su vez recibe información de cortezas motoras por medio de una propuesta vía
hiperdirecta, resultaría entonces en un aumento en la actividad de los núcleos de salida,
y en la consiguiente inhibición de los circuitos tálamo-corticales.
De esta forma, la activación de las vías directa e indirecta posee efectos contrarios sobre
la actividad de los núcleos de salida, favoreciendo o inhibiendo la ejecución de los
movimientos voluntarios, respectivamente.

Este modelo contempla una expresión diferencial de receptores dopaminérgicos en las

dos vías de procesamiento. Las neuronas estriatonigrales expresan receptores
dopaminérgicos de tipo D1, cuya activación tiene un efecto modulador excitatorio. En
contraste, la activación de los receptores D2 presentes en las neuronas estriatopalidales
tiene un efecto modulador inhibitorio sobre la vía indirecta. Así, la activación simultánea
de ambos receptores dopaminérgicos favorece la inhibición de los núcleos de salida y la
puesta en marcha de acciones.

ACTIVIDAD 2 CASO CLÍNICO I: ENFERMEDAD DE PARKINSON

(25 min)
Un paciente de 58 años de edad llega a la consulta quejándose de temblor y cierta rigidez que
dificulta el movimiento. Se constata la presencia de estos signos y se nota además una
hipoquinesia marcada. La administración de L-Dopa por vía oral produce una mejoría clínica muy
clara. Mediante tomografía de emisión de positrones se detecta una reducción importante del
flujo sanguíneo cerebral en la corteza motora suplementaria mientras el paciente está sin efecto
de la medicación (off). La administración de L-Dopa revierte los signos clínicos y el
hipometabolismo en la corteza motora suplementaria. Se diagnostica enfermedad de Parkinson
y se comienza un tratamiento crónico con L-Dopa, asociada a un inhibidor de la decarboxilasa
de aminoácidos aromáticos (carbidopa) que no atraviesa la barrera hematoencefálica.

i) Explique qué cambios adaptativos neuroquímicos y electrofisiológicos esperaría encontrar en

los ganglios de la base de este paciente. Tomando como base los resultados del estudio de
tomografía de emisión de positrones realizado, elabore una hipótesis explicativa de la
hipoquinesia.

ii) Explique el mecanismo por el cual la L-Dopa ejercería su efecto benéfico, y fundamente la
estrategia de asociarla a la carbidopa. Elabore una hipótesis para explicar por qué las dosis
requeridas para obtener un efecto benéfico son cada vez mayores (NOTA: Esto sucede en el
tratamiento crónico de la enfermedad de Parkinson), y otra para interpretar los efectos
adversos observados después de varios años de tratamiento.

iii) En el siguiente gráfico, resuma los principales cambios neuroquímicos y electrofisiológicos

que tienen lugar en el circuito de los ganglios de la base respecto de un sujeto normal (Actividad
1).

i) La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa del sistema

nervioso central asociada a la degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la SNpc.
Aunque las manifestaciones clínicas pueden variar entre pacientes, los principales signos
asociados a esta enfermedad son temblor en reposo, rigidez muscular y lentitud para
iniciar o realizar movimientos (bradiquinesia, o en su extremo aquinesia).
Varios estudios han mostrado que esta patología sólo se manifiesta cuando el paciente
ha perdido alrededor del 70% de estas neuronas. Una posibilidad es que esto se deba a la
ocurrencia de cambios plásticos de la sinapsis entre los terminales dopaminérgicos de la
SNpc y las neuronas espinosas medianas del estriado, como por ejemplo, al aumento de
la zona de contacto y up regulation de receptores dopaminérgicos, “amortiguando” la
aparición de signos clínicos.

Como la dopamina modula el circuito de los ganglios de la base, favoreciendo la

generación de movimientos a partir de la desinhibición del tálamo, su disminución en la
enfermedad de Parkinson, producirá una reducción en la actividad de la corteza motora y
motora suplementaria, e hipoquinesia. La L-Dopa (o levodopa) revierte este fenómeno.

ii) La L-Dopa es el tratamiento estándar de la enfermedad de Parkinson. La L- Dopa es un

precursor de la dopamina que puede atravesar la barrera hematoencefálica (BHE),
promoviendo así la síntesis del neurotransmisor en las neuronas dopaminérgicas. De esta
manera, restablece el funcionamiento de las vías directa e indirecta. La indicación de L-
Dopa se hace junto con carbidopa, que es un inhibidor de la Dopa decarboxilasa (Enzima
que metaboliza Dopa a Dopamina) que no atraviesa la BHE. De este modo, la carbidopa
disminuye la incidencia de efectos adversos sistémicos tales como las arritmias,
hipertensión arterial, náuseas y vómitos. No podría usarse dopamina como tratamiento ya
que no atraviesa la BHE.

La administración de L-Dopa es un tratamiento sintomático de la enfermedad y no

etiológico. Una de las hipótesis que explican la necesidad de aumentar la dosis de L-Dopa
es la depleción de dopamina asociada a la evolución de la enfermedad.

Conforme avanza el tratamiento con L-Dopa se observa una amplia gama de efectos
adversos, uno de los cuales es la discinesia -movimientos anormales como tics,
mioclonías, temblores - y distonías. Estos se ven incluso a dosis efectivas de levodopa.
Su origen no está claro, pero se relacionaría con la pérdida de neuronas dopaminérgicas
y con cambios plásticos que ocurren tanto en la pre como en la postsinapsis de la vía
nigro-estriatal remanente.

iii) De acuerdo al modelo clásico de organización de los ganglios de la base, la falta de

dopamina estriatal en la enfermedad de Parkinson provocaría un desbalance entre la vía
directa e indirecta que daría como resultado la hiperactividad de los núcleos de salida del
circuito. Como ya hemos mencionado, la dopamina activa a las neuronas estriatonigrales
actuando sobre receptores de tipo D1 y tiene el efecto contrario sobre las neuronas
estriatopalidales vía receptores D2. Ambos efectos favorecerían la puesta en marcha de
movimientos. En la enfermedad de Parkinson, la falta de estimulación de receptores D1
reduciría la actividad de la vía directa, provocando una desinhibición de los núcleos de
salida. Por otro lado, la actividad de la vía indirecta se incrementa dado que las neuronas
estriatopalidales se liberan del efecto inhibitorio que ejercen los receptores D2. Como
consecuencia, las neuronas del GPe disminuyen su frecuencia de disparo y liberan al
núcleo subtalámico de su tono inhibitorio. En conjunto, este desequilibrio de las vías
trans-estriatales daría como resultado la hiperactividad de los núcleos de salida e
inhibición de la red motora tálamo-cortical, provocando los signos clínicos de la
enfermedad de Parkinson. Cabe destacar que este modelo simplificado es muy útil para
explicar la bradiquinesia/aquinesia de los pacientes, pero no es suficiente para modelar el
origen del temblor en reposo.

ACTIVIDAD 3 CASO CLÍNICO II: ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

(25 min)
Un paciente de 45 años de edad llega al consultorio de un psiquiatra acompañado de su esposa.
La mujer refiere que ha notado un importante cambio de personalidad en su esposo durante el
último año, y dice estar preocupada porque su suegra murió recientemente como consecuencia
de una enfermedad neurológica muy grave. En particular, lo encuentra irritable e impulsivo, poco
comunicativo y olvidadizo.
Además presenta cierta torpeza motriz que dificulta su trabajo manual. El paciente dice estar
deprimido y nervioso. El examen físico revela como única particularidad la presencia de
movimientos leves y lentos de ambas manos, y de la musculatura facial. Una RMN muestra un
agrandamiento bilateral de los ventrículos laterales y ligera atrofia cortical frontal.

i) ¿A qué se debe el agrandamiento ventricular?

ii) Explique qué cambios funcionales esperaría encontrar en los ganglios de la base en este
paciente.
Elabore una hipótesis explicativa de la hiperquinesia que se manifiesta en pacientes con
enfermedad de Huntington avanzada.

iii) ¿Cómo explica las alteraciones conductuales y cognitivas del paciente? ¿Por qué las
alteraciones conductuales son menos frecuentes en el enfermo de Parkinson?

iv) Esta pareja tiene dos hijos. ¿Podemos saber si sufrirán o no la enfermedad?

v) En el siguiente gráfico, resuma los principales cambios neuroquímicos y electrofisiológicos que

tienen lugar en el circuito de los ganglios de la base respecto de un sujeto normal (Actividad 1).

i) La enfermedad de Huntington es una enfermedad neurodegenerativa hereditaria

(autosómica dominante), que se caracteriza por la aparición gradual de desórdenes del
comportamiento, cognitivos y motores, y puede provocar la muerte dentro de los 10 a 20
años de diagnosticada. Se caracteriza por la disminución del volumen del cuerpo estriado,
fundamentalmente del núcleo caudado. Dado que la cabeza del caudado se encuentra muy
próxima a los ventrículos laterales, su degeneración está asociada a un aumento de su
volumen.

ii) Inicialmente en la enfermedad -cuando aún no hay síntomas- se observa degeneración

cortical, que se asocia a una liberación excesiva de glutamato sobre las neuronas
estriatales. Se cree que la excitotoxicidad por glutamato produce inicialmente la
degeneración de las neuronas estriatales de la vía indirecta, que expresan el receptor de
dopamina D2. La disminución de la estimulación sobre GPi, uno de los núcleos de salida
de los ganglios de la base, desinhibe al tálamo, llevando a una mayor actividad de la
corteza y la consiguiente hiperquinesia, diskinesia y corea típicas de la enfermedad de
Huntington. En estadíos más avanzados, la enfermedad progresa con degeneración de la
vía directa, que en la clínica coincide con rigidez y acinesia (NOTA: este modelo se
describió principalmente en modelos animales de Huntington; en humanos aún no está
tan claro).

iii) Es importante destacar que más allá del circuito motor revisado en el primer esquema,
los ganglios de la base integran canales paralelos de procesamiento de información
asociativa y límbica (ver esquema). El caudado es el principal núcleo de entrada de
información cortical en el circuito asociativo de los ganglios de la base. (NOTA:
volveremos sobre el circuito límbico en el TP de motivación).
En etapas tempranas de la enfermedad de Huntington se observa degeneración cortical
de la vía asociativa que compromete a la corteza prefrontal. Esto podría resultar en
cambios cognitivos-conductuales. En contraste, en etapas tempranas de la enfermedad
de Parkinson solo se evidencian cambios motores por la degeneración de la SNpc, pero
en el Parkinson tardío puede presentarse degeneración cortical que lleve a la demencia.

iv) La enfermedad de Huntington se debe a una

mutación en el gen Huntingtina en el
cromosoma 4 en el que ocurren repeticiones
del triplete CAG (si presenta más de 40
tripletes, se lo considera patológico). Como la
enfermedad se hereda según un patrón
autosómico dominante (ver figura; el
heterocigota es el enfermo), los hijos tendrán
un 50 % de probabilidad de padecerla.
v)

ACTIVIDAD 4 CASO CLÍNICO 3

(10 min)

Una paciente de 61 años, hipertensa, al terminar de subir una escalera sufre un intenso dolor de
cabeza, e inestabilidad postural que se instala bruscamente. Durante el examen neurológico se
verifican:

Aumento de la base de sustentación

Tendencia a caer hacia la derecha durante la marcha
Vértigo y Nistagmo
Disartria
Hipotonía en lado derecho
Reflejos rotuliano, aquiliano, bicipital y tricipital disminuidos en lado derecho
Ataxia marcada de miembro superior derecho
Temblor intencional en mano derecha

A la paciente se le pide una RMN para determinar la localización de la lesión. Haga un esquema
del cerebelo y prediga el lugar de la lesión.

La clínica de la paciente se explica por una lesión del cerebelo derecho, probablemente
debida a un ACV.
Signo o síntoma VC EC CC

Aumento de la base de sustentación X

Tendencia a caer hacia la derecha durante la marcha X X

Vertigo y nistagmo X

Disartria X

Hipotonía del lado derecho X

Reflejos rotuliano, aquiliano, bicipital y tricipital disminuidos en lado X

derecho

Ataxia marcada de miembro superior derecho X X

Temblor intencional en mano derecha X

ANEXO TRABAJO PRÁCTICO 8
CORTEZA MOTORA, CEREBELO Y GANGLIOS DE LA BASE

Complete el siguiente cuadro

Parkinson Huntington

Lesión Sustancia Nigra pars compacta Estriado (neuronas D2)

Corteza frontal
Corteza temporal

Causa Desconocida Genética

(En general esporádico; pequeño Mutación en el cromosoma que
porcentaje de los casos familiares codifica la proteína Huntingtina
ligado a mutaciones en genes
como alfa sinucleína)

Clínica Hipoquinesia - Rigidez Hiperquinesia

Temblor en reposo Alteraciones cognitivo-
conductuales

Parte del estriado Putamen Caudado

cuya función se
encuentra
alterada

Actividad NST

Actividad
GPi/SNpr

Actividad CMS

Tratamientos Levodopa + Carbidopa Neurolepticos

posibles (+Inhibidores de la MAO y COMT), Tetrabenazina
Agonistas dopaminergicos, Antipsicoticos
Anticolinergicos, Antidepresivos
Estimulación cerebral profunda
(DBS)
Colaboradores: Julio Díaz
Nadia Ozon
Valeria Della Maggiore
Lucas Asorey
Viviana Bumaschny

TRABAJO PRÁCTICO 9: SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

ACTIVIDAD 1
CASOS CLÍNICOS: SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Los siguientes datos clínicos corresponden a tres pacientes diferentes, que presentan
alteraciones de la neurotransmisión autonómica periférica. Sólo se proveen algunos datos
clínicos, que deberían permitirle decidir cuál es el tipo de alteración general.

Ayudado por un texto de fisiología, investigue las acciones del sistema nervioso autónomo en
los diferentes órganos y tejidos, e intente caracterizar los componentes de cada cuadro clínico
como debidos a una alteración (exceso o déficit de función) del sistema nervioso simpático o
parasimpático. Haga un esquema de una sinapsis efectora simpática y una parasimpática, y
proponga una alteración de la función sináptica capaz de explicar esos cambios.

Paciente 1. Un campesino fue rociado por una avioneta que fumigaba un campo. Llega a la
guardia inconsciente, muy sudoroso, con sialorrea y una severa dificultad respiratoria,
bradicardia e hipotensión arterial.
NOTA: Sialorrea: salivación excesiva

Diagnóstico: El diagnóstico es Síndrome colinérgico (por exacerbación de tono

colinérgico). Es probable que el paciente se haya intoxicado con organofosforados u
otro inhibidor de la acetilcolinesterasa, que aumenta la biodisponibilidad de la
acetilcolina en la brecha sináptica. Los síntomas coinciden con aumento del tono
colinérgico del sistema parasimpático y simpático colinérgico (glándulas sudoríparas).
Particularmente los organofosforados se utilizan para la fumigación y tienen la
particularidad de ser compuestos muy liposolubles y volátiles que se absorben
fácilmente por vía respiratoria, piel y mucosas, y atraviesan la barrera
hematoencefálica (BHE).

Tratamiento: Tratamiento de sostén respiratorio, si fuera necesario. El tratamiento

específico tendrá cómo objetivo disminuir la acción colinérgica y/o la disponibilidad de
neurotransmisor en la brecha. De esta forma se pueden administrar:
Antagonistas muscarínicos (ejemplo: Atropina)
Reactivadores de la AchE (poseen un periodo de ventana corto entre la intoxicación y
la utilidad del tratamiento - ejemplo: Pralidoxima)
Como los organofosforados atraviesan la BHE es necesario administrar fármacos que
también lo hagan.
En estos casos es importante remover el pesticida en la medida de lo posible de la piel
del paciente para evitar mayor contaminación (bañarlo sería ideal), y que el personal
que lo asista esté, a su vez, protegido.

Figura. Se ilustra una sinapsis del SN Autónomo parasimpático, y

simpático colinérgico en la que el bloqueo de la AchE genera un aumento
de Ach en la brecha sináptica. M1-M3: receptores muscarínicos.

Paciente 2. Un chico es llevado a la guardia por sus padres. Aparentemente ingirió el

contenido de un frasco de gotas oculares. Está confuso, tiene una temperatura elevada y la
piel caliente y seca. Presenta taquicardia y midriasis.

Diagnóstico: Síndrome atropínico por disminución del tono colinérgico (probable

intoxicación con antagonistas muscarínicos - ejemplo atropina). La disminución del
tono colinérgico inhibe al parasimpático y al simpático colinérgico (por eso tiene la piel
seca que explica el aumento de temperatura). Es importante resaltar que la inhibición
del parasimpático exacerba el tono simpático, lo que explicaría la taquicardia, la
midriasis, etc.

Tratamiento: Se deben utilizar fármacos que atraviesen la BHE. Una opción sería
administrar agonistas muscarínicos,como son la pilocarpina -selectivo-, carbacol -no
selectivo-, o bien drogas que actúen inhibiendo a la acetilcolinesterasa de manera
reversible como es la fisostigmina, lo que genera un aumento de Ach en la brecha
sináptica que compite con el antagonista.
 Figura. Se ilustra una sinapsis del SN Autónomo parasimpático,
y simpático colinérgico, en la que se bloquean los receptores
muscarínicos (M1-M3).

Paciente 3. Un adulto joven con historia de hipertensión arterial moderada resistente al

tratamiento e hiperglucemia en determinaciones repetidas, consulta la guardia en medio de
una crisis caracterizada por presión arterial muy elevada, taquicardia con alteración del ritmo
cardíaco, sudoración, y gran ansiedad.

Nota: la sudoración sólo sería en las glándulas apócrinas (asociadas a los folículos
pilosos, en axilas, ingle y cuero cabelludo), ya que son las únicas que reciben inervación
simpática adrenérgica. Las ecrinas, que están en todo el cuerpo, son las encargadas de la
termorregulación y reciben inervación simpática colinérgica (Fuente: Guyton).

Diagnóstico: Síndrome simpaticomimético por exacerbación del tono adrenérgico. Hay

varias causas posibles entre las que se pueden mencionar: feocromocitoma -tumor de
la médula suprarrenal- caracterizado por un aumento en la síntesis y liberación de
catecolaminas al torrente sanguíneo. Es útil para su diagnóstico el uso de TC o RM
para detectar el tumor, junto con un análisis de sangre y orina que evalúe los niveles
de catecolaminas o sus metabolitos (ácido vainillín mandélico). Otras fuentes
hipotetizan una sudoración general desencadenada por estimulación simpática a nivel
central, mediada por la adrenalina.
Otra causa que suele surgir en la mesa es la intoxicación por inhibidores de la
recaptación de monoaminas, como cocaína o anfetaminas, que generan los mismo
síntomas. Sin embargo, los antecedentes del paciente no son consistentes con un
cuadro agudo de este tipo.

Tratamiento: Tratamiento sintomático: antagonistas adrenérgicos (se indica

inicialmente bloqueantes alfa y luego betabloqueantes).
Tratamiento etiológico: Extirpación del tumor
 Figura. Se ilustra una sinapsis adrenérgica en la que se
evidencia un aumento de noradrenalina en la brecha sináptica..

ACTIVIDAD 2

CASO CLÍNICO
¿Recuerda al paciente que sufrió una lesión de la médula espinal en el TP7 (actividad 2)?
Analice con su ayudante los efectos de la lesión sobre la función vesical durante la etapa de
shock. Para ello haga un esquema de la vía refleja que controla la micción, e incluya los
mecanismos supraespinales que la regulan.

Repasamos el reflejo de micción

Componentes del Reflejo de micción:
Estímulo: distensión vesical (por llenado de orina) Llenado: Simpático
Receptor: mecanoreceptores de la pared vesical Vaciado: Parasimpático
Aferente: N. pélvico (parasimpático)
Centro integrador: Médula espinal sacra
Eferente: N. pélvico (parasimpático)
Respuesta: micción.

Cuando en la vejiga hay bajos volúmenes de orina, el vaciado vesical se encuentra

inhibido por control simpático (relaja el músculo detrusor y contrae el esfínter interno) y
somático (contracción del esfínter externo). Una distensión moderada del detrusor -capa
de músculo liso que recubre la vejiga- estimula los mecanorreceptores de la pared que
llevan a la activación refleja de neuronas preganglionares a nivel lumbar; éstas activan
neuronas postganglionares simpáticas ubicadas a nivel del ganglio mesentérico inferior
permitiendo el llenado vesical. Las fibras de las neuronas postganglionares por un lado
relajan el detrusor (a través de receptores beta adrenérgicos de tipo 3), contraen al esfínter
interno (a través de receptores alfa adrenérgicos tipo 1), y además reducen la actividad
parasimpática al inhibir la liberación preganglionar de acetilcolina.
Cuando el volumen vesical sigue aumentando hasta alcanzar entre 250 y 300 cc aumenta
la actividad de los mecanorreceptores, alcanzando el umbral que activa al centro pontino
de micción (Núcleo de Barrington). Este núcleo genera la activación del vaciado vesical a
cargo del sistema parasimpático, activando a las motoneuronas postganglionares que
inervan al detrusor, lo que produce su contracción. Además, durante el proceso de
vaciado se inhibe la actividad simpática, y se activan interneuronas inhibitorias que
inhiben a las motoneuronas somáticas, relajando el esfínter estriado externo y
permitiendo la salida de orina. Este circuito está controlado, a su vez, por la corteza
prefrontal medial, que media la sensación consciente de llenado vesical que produce la
necesidad de orinar, y determina el vaciado vesical mediante la relajación del esfínter
externo y la activación del Núcleo de Barrington.

En la etapa de shock, se observará una disminución del efecto facilitador de las vías
descendentes que generará hipotonía e hiporreflexia (somático), y una vejiga más
complaciente. Específicamente, la falta de estímulo desde el núcleo de Barrington y desde
la corteza prefrontal impedirá que se desencadene el reflejo de micción, llevando a un
aumento de volumen vesical por encima de los 300cc (globo vesical). Eventualmente, el
aumento de la presión dentro de la vejiga vencerá el esfínter interno que, junto con la
distensión del esfínter estriado externo, producirá su vaciamiento parcial e involuntario.

Discuta las diferencias entre los efectos de una lesión espinal que destruye el centro
integrador del arco reflejo y otra que deja el arco intacto, pero desconectado de los
mecanismos reguladores supraespinales. ¿Qué pasará en cada situación (destrucción del
arco versus desconexión supraespinal) con la función vesical en la etapa crónica del síndrome
espinal?

En la etapa crónica se plantean dos escenarios:

 a) Destrucción del arco reflejo: Con reflejo abolido, la vejiga queda hipoactiva
como en la etapa aguda o de shock, descrita en el punto anterior.

b) Desconexión supraespinal: Como el arco reflejo está indemne, en la etapa

crónica se desencadenarán mecanismos de plasticidad sináptica a nivel
medular (descritos en el TP 7) que llevarán a la hiperactividad del componente
parasimpático reflejo. Por otro lado, como el input supraespinal está
interrumpido habrá disinergia entre la contracción del detrusor y del esfínter
externo, lo que producirá:
1- La contracción involuntaria del detrusor a menores volúmenes (a causa de la
hiperactividad del reflejo)
2- Un vaciado incompleto y pérdidas parciales de orina (a causa de la falta de
input supraespinal)

ACTIVIDAD 3
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL
1. Construya un diagrama interpretando el mecanismo de regulación de la temperatura corporal como
un sistema de retroalimentación negativa. Incluya: termostato, controlador neural, efectores,
variable controlada y los sensores centrales y periféricos. Especifique el rol de cada uno de esos
elementos en el mecanismo de retroalimentación que controla la temperatura corporal.

1. Variable controlada: En este caso la temperatura corporal.

2. Receptores (Sensores): Sensan la variable 'temperatura corporal' en distintas

regiones del organismo. En el hipotálamo anterior se encuentran receptores
hipotalamicos sensibles al calor y al frío, así como en las vísceras, médula
espinal y piel.

3. Termostato: En nuestro caso el hipotálamo, contiene en el mismo dispositivo:

a) Set point: Ubicado en la región preóptica del hipotálamo; tiene como función
establecer el valor óptimo de una variable. En condiciones fisiológicas el set
point/punto de ajuste ronda alrededor de los 36.5°C.
b) Comparador: El área hipotalámica posterior compara la información
proveniente de los sensores de temperatura con el set point. En caso de
 incongruencia se generará una señal de error que activará mecanismos de
producción de calor o disipación de calor, según sea necesario.

4. Efectores: El termostato regula la temperatura por medio de efectores que

actúan de manera simultánea y armónica para mantenerla en valores cercanos
al set point. Estos son el sistema nervioso autónomo, el sistema endócrino y el
conductual.

2. ¿Dónde se encuentran los principales mecanismos sensores de la temperatura corporal?

¿Qué receptores de temperatura tienen mayor influencia sobre los mecanismos
hipotalámicos que regulan la temperatura corporal? ¿Existen receptores cutáneos de
temperatura? Dibuje las curvas que muestran el efecto de la temperatura sobre la
actividad (potenciales de acción por segundo) de los termorreceptores cutáneos.

Existen diferentes mecanismos que sensan la temperatura corporal. Los podemos

dividir en:
● CENTRALES: ubicados en los núcleos preópticos y anteriores del hipotálamo.
Sensan con mayor sensibilidad las altas temperaturas, con lo cual tienen
como función la prevención del sobrecalentamiento.

● PERIFÉRICOS: Estos sensan con mayor sensibilidad las bajas temperaturas,

lo cual previenen la hipotermia. Presentan una distribución, que permite
clasificarlos en: superficiales (ubicados a nivel cutáneo) y profundos
(ubicados en médula espinal, vísceras abdominales y grandes venas).

Los receptores hipotalámicos (centrales) son los que tienen más influencia en la
regulación de la temperatura corporal.

Figura. Este gráfico representa la frecuencia de descarga de los distintos tipos de

termorreceptores cutáneos, a diferentes temperaturas de la piel. (Guyton, 2011)

3. ¿Cuáles son las fuentes endógenas de generación de calor? ¿Están sometidas a

regulación? ¿Qué es la termogénesis adaptativa?

Entre las fuentes endógenas de producción de calor podemos destacar:

● La tasa metabólica basal de los tejidos, regulada por actividad muscular, actividad
simpática (vasoconstricción), ingesta de alimentos y hormonas tiroideas.
● Termogénesis química mediada por el sistema simpático. La adrenalina,
noradrenalina y tiroxina aumentan la tasa metabólica celular y contribuyen al
desacople de la fosforilación oxidativa (mediante el cual el exceso de nutrientes se
oxida pero no contribuye a la síntesis de ATP, liberándose la energía en forma de
calor). El desacople de la fosforilación oxidativa se produce principalmente en las
mitocondrias del denominado tejido adiposo pardo o marrón. Predomina en los
animales hibernantes y en los humanos, pero solamente en los recién nacidos
desempeña un papel termogénico destacable.

La termogénesis adaptativa es el proceso que produce calor en respuesta a la

disminución de la temperatura ambiental o de la ingesta de alimentos, con el objetivo
de mantener temperatura corporal.

4. ¿Cuáles son los mecanismos efectores que permiten disipar o evitar la pérdida de calor?
¿Están sometidos a regulación? Complete el siguiente cuadro:
Mecanismos que Mecanismos que
promueven la disipación promueven la
de calor conservación de calor

Que involucran el SN Sudoración Disminución de la

autónomo Vasodilatación cutánea sudoración
Vasoconstricción cutánea
Piloerección
Temblores musculares

Que involucran el sistema Disminución de la Aumento de la

endocrino termogénesis por
disminución de
concentración de
hormonas tiroideas
(crónico), noradrenalina y
adrenalina.
Aumento de ADH
termogénesis:
Aumento de hormonas
tiroideas (crónico),
noradrenalina y adrenalina
Desacople de la
fosforilación oxidativa
Disminución de ADH

Que involucran el SN Abanicarse Ir a zonas reparadas

somático Ir a una zona más fresca
Quitarse ropa
Posturas corporales que
promuevan la disipación
(brazos separados de la
línea media)
Abrigarse
Posturas corporales que
disminuyen la disipación
de calor (brazos cruzados,
manos en bolsillos)

5. ¿Qué rol juega la sudoración en la regulación de la temperatura corporal? ¿Cómo controla

el sistema nervioso autónomo a las glándulas sudoríparas?
Cuando la temperatura ambiental es mayor a la de la piel el único medio que tiene el
organismo para liberarse del calor es la evaporación. En estas circunstancias la
sudoración toma un papel fundamental. La misma está regulada por el sistema
 nervioso autónomo que a través de las fibras simpáticas colinérgicas inervan las
glándulas sudoríparas.

6. ¿Qué mecanismos median la transferencia de calor entre la región corporal central (core)
y la superficie cutánea? ¿Está este proceso sometido a regulación? ¿Cómo?

El principal mecanismo que media la transferencia de calor desde el core a la

superficie cutánea es el flujo sanguíneo. La vasodilatación y la vasoconstricción de
los vasos sanguíneos de la piel, regulan la conducción de calor hacia la piel en
respuesta de la variación de la temperatura central y ambiental.

7. ¿Qué hormonas tienen un rol importante en la regulación del gasto energético y generación
de calor? ¿Cómo actúan?

Las hormonas que tienen un rol importante en la regulación del gasto energético
son la adrenalina, noradrenalina y las hormonas tiroideas. Estas hormonas pueden
inducir un aumento de la tasa metabólica celular y generar un desacople de la
fosforilación oxidativa, es decir el exceso de nutrientes se oxida y libera la energía
en forma de calor y no como ATP (termogenia química).

8. En el esquema que interpreta la regulación de la temperatura corporal como un mecanismo

de retroalimentación negativa, ¿cómo definiría la alteración primaria que provoca la fiebre?
¿Qué moléculas intervienen en la aparición de fiebre asociada a procesos inflamatorios
periféricos?

La fiebre es una respuesta adaptativa del organismo. Normalmente, el set

point de temperatura en el hipotálamo está alrededor de los 37 grados (37+/-
0.5 ° C). La presencia de agentes pirógenos exógenos como productos de la
descomposición de virus y ciertas toxinas bacterianas, promueven la
activación de leucocitos y macrófagos que generan citoquinas que actúan
como pirógenos endógenos (interleuquinas y TNF). Las citoquinas estimulan a
la enzima ciclooxigenasa (Cox 2), que cataliza la síntesis de prostaglandina E2
(PgE2) a partir del ácido araquidónico. La alteración primaria que provoca la fiebre
es el aumento de la PgE2 que modifica el set point del hipotálamo.
De esta forma, en la fiebre, al modificarse el punto de ajuste hipotalámico el
organismo pone en marcha a los distintos efectores analizados para elevar la
temperatura corporal.

Los antipiréticos como por ej. los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) inhiben
a la ciclooxigenasa, disminuyendo el set point a sus valores fisiológicos.

ACTIVIDAD 4

CASO CLÍNICO
En el examen clínico un paciente muestra miosis, ptosis palpebral, y enrojecimiento de la piel
del rostro. Todos estos signos son unilaterales. La cara muestra una sudoración ligera en la
mitad sana, pero está completamente seca en la mitad afectada. Los reflejos fotomotor y de
acomodación son normales.

Utilice sus conocimientos sobre la organización del Sistema Nervioso Autónomo para
interpretar el cuadro clínico del paciente. Explique la causa de cada uno de los signos
observados, y por qué algunos reflejos autonómicos están conservados.

El paciente padece el Síndrome de Horner (por Claude Bernard Horner). En este

síndrome las fibras simpática que inervan la cara y el músculo iridoconstrictor
(C8/T1/T2) están lesionadas. Las neuronas preganglionares de estos segmentos
medulares proyectan a las neuronas postganglionares ubicadas en el ganglio cervical
superior (estrellado). El ganglio cervical superior (GCS) inerva los vasos sanguíneos
de la piel del rostro, el iris y el músculo de Müller (sinergista al elevador del párpado),
entre otras cosas. Su función normal provocará midriasis, sudoración y elevación
accesoria del párpado.

Un compromiso unilateral de este circuito simpático produciría miosis, anhidrosis y

ptosis en la mitad ipsilateral de la cara. La sudoración ligera que presenta la otra
hemicara es la esperada en condiciones fisiológicas. Los reflejos fotomotor y de
acomodación se encuentran conservados porque su regulación dependen del sistema
parasimpático a través de los pares craneales.

Entre las causas que frecuentemente ocasionan el Síndrome de Horner podemos

destacar los tumores del ápice pulmonar que comprimen al ganglio estrellado,
traumatismos, e incluso tumores de la glándula Tiroides que afecten el paquete
vasculonervioso carotídeo.
Figura. Inervación simpática de la cara. Las neuronas preganglionares del asta
intermediolateral de los segmentos medulares C8-T1-T2 proyectan al ganglio cervical
superior (GCS). La rama del GCS que ingresa al cráneo junto con la arteria carótida
interna (ACI) inerva los párpados y el iris, mientras que la que ingresa al cráneo junto
con la carótida externa (ACE) inerva los vasos y glándulas sudoríparas de la piel del
rostro. Esta inervación es unilateral.
ANEXO TRABAJO PRÁCTICO 9
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

ACTIVIDAD 1
En el siguiente cuadro complete los efectos que espera encontrar en cada órgano o tejido de
los paciente 1,2 y 3 de la Actividad 1 de esta guía de TP. Identifique el tipo de receptor
sináptico involucrado.

PACIENTE 1 PACIENTE 2 PACIENTE 3

(Síndrome (Síndrome (Síndrome
colinérgico) atropínico) simpaticomimético)

PUPILAS Mióticas (>tono Midriáticas (< tono Midriáticas (> tono

colinérgico) colinérgico) adrenérgico)

ACOMODACIÓN Ciclopejía (> tono Cicloplejia (< tono -

colinergico) colinérgico)

RVP (resistencia - - Aumenta

vascular periférica) (> tono adrenérgico)

PRESIÓN Disminuye (> tono Aumenta (< tono Aumento (> tono
ARTERIAL colinérgico) colinérgico) adrenérgico)

FRECUENCIA Disminuye (< tono Aumenta (< tono Aumenta (> tono
CARDIACA colinérgico) colinérgico) adrenérgico)

SECRECIONES Aumenta Disminuye Disminuye (> tono

salival (> tono colinérgico) (< tono colinérgico) adrenérgico). En
pancreática páncreas aumenta la
entérica liberación de
lagrimal Glucagon y disminuye
bronquial la de insulina.

MÚSCULO LISO (> tono colinérgico) (< tono colinérgico) (+ adrenérgico)

bronquial Contracción m.liso Relajación Relajación
digestivo
esfínter Relajación Contracción Contracción
pared Contracción Relajación Relajación
vesical
trígono Relajación Contracción Contracción
detrusor Contracción Relajación Relajación
arterioral - - Vasoconstricción
venoso - - Vasodilatación

GENITALES (> tono colinérgico) (< tono colinérgico) (> tono adrenérgico)
eyaculación Disminución Favorece Favorece
erección Aumento Inhibe -
útero - Aumenta tono Relajación
PIEL (> tono colinergico) (< tono colinérgico) (> tono adrenérgico)
piloerector - - Aumenta
gl. sudoríparas Aumento Disminución Aumenta
Colaboradores:
Nadia Ozon
Valeria Della Maggiore
Luis Riquelme

TRABAJO PRÁCTICO 10:

EEG - SUEÑO – VIGILIA – COMA

ACTIVIDAD 1: RITMOS BIOLÓGICOS.

Un actograma es la representación gráfica de una variable bajo estudio, en el cual el eje X (abscisas)
contiene la actividad de esa variable en el transcurso de 1 ciclo, mientras que en el eje Y (ordenadas) se va
añadiendo la actividad de cada ciclo siguiente. Es una gráfica muy utilizada en investigación en Cronobiología.
Las variables que se estudian son muy diversas, como la actividad locomotora de un roedor sobre el piso de
una jaula o en una rueda (metros recorridos o vueltas giradas) o la que hace un humano en un periodo de
tiempo (número de pasos, metros o kilómetros recorridos), el ciclo sueño y vigilia o los niveles plasmáticos de
una hormona, entre muchas otras.

FIGURA 1

1.1 Identifique el ritmo de actividad locomotora en la Figura 1 (que

coincide con el ciclo sueño-vigilia) de una rata mantenida en un ciclo diario
de luz: oscuridad de 12:12 h.
¿Qué se grafica en los ejes de coordenadas? ¿A qué corresponde cada
ciclo en este gráfico?

El actograma representa el nivel de la medida de actividad (eje Y) en

función de las horas del día (eje X). Cada ciclo del gráfico, es decir cada
línea, corresponde al registro de un día. Como la rata es un animal
nocturno, la actividad se inicia de manera sincronizada al inicio de la
fase de oscuridad.

1.2. ¿Qué le ocurrió al ritmo circadiano de actividad locomotora a partir del

día indicado por la flecha negra? ¿Cuáles de los siguientes procedimientos
pudo haberlo causado?

a. Un fuerte flash de luz en las primeras horas de luz - NO

b. Haber puesto al animal en condiciones de oscuridad constante - NO
c. Ablación bilateral de los núcleos supraquiasmáticos (NSQ) - SI
d. Haber puesto al animal en condiciones de luz constante - NO
e. Se le inhibió la expresión del gen Clock o los genes Period (Per) en el NSQ. - SI
f. Se le cubrieron los ojos para evitar que la luz llegue a los NSQ. - NO

A partir del momento indicado con la flecha se observa que se perdió la ritmicidad circadiana.
Es posible que esto haya sucedido por ablación bilateral de los núcleos supraquiasmáticos (a)
o por inhibición de la expresión del gen Clock o los genes period en NSQ (e), que codifican la
periodicidad del ritmo circadiano.

FIGURA 2
Curva de respuesta de fase, realizada con individuos mantenidos en oscuridad constante. Se registra la
actividad motora (barras horizontales) y los pulsos de luz se dan en el momento que se indica sobre cada
Actograma. Se registran los efectos del pulso de luz en cada caso y se construye la curva de respuesta de fase.

1.3. a) ¿Por qué el Actograma A muestra una posición inclinada del inicio de la actividad motora respecto
a la posición vertical?

En condiciones de oscuridad constante el ritmo circadiano

oscila de acuerdo al período endógeno del NSQ que, en este
animal, tiende a ser mayor a 24 horas (no siempre es el caso;
puede llegar a ser menor dependiendo de la especie). El
aspecto inclinado del actograma obedece a que el comienzo
de la actividad ocurre cada día más tarde, y que el actograma
está graficado en una escala de 24 hs (si la escala
coincidiera con el período circadiano se vería vertical).

b) Explique qué ocurre cuando se aplican pulsos de luz a

Avan diferentes tiempos durante el intervalo de actividad motora en el
ce día 0.
Cambio de
fase
Retraso Dependiendo del momento del día o la noche subjetivos en
que se aplica el pulso de luz, se observa un corrimiento de
Día Noche
subjetivo subjetiva la fase del ritmo circadiano. Los pulsos aplicados al inicio
de la noche subjetiva producen un retraso de la fase
Hora mientras que los aplicados al final de la noche subjetiva
producen un avance de fase.
s
c) ¿Por qué la noche y el día se indican como subjetivos?

En condiciones de oscuridad, el 'dia' y la 'noche' se definen en función de la fase activa del

animal. En los animales diurnos la fase activa tiene lugar durante el día subjetivo y en los
nocturnos, como el de esta actividad, durante la noche subjetiva.

d) En base a estos resultados señale cuál es el efecto de la luz ambiental sobre un ritmo circadiano,
es decir, de origen endógeno.

En base a estos resultados se hipotetiza que la luz modula la fase del ritmo circadiano
endógeno. La curva de respuesta de fase provee el fundamento que explicaría la
sincronización de la ritmicidad endógena ante un fotoperíodo como se ilustra en la Figura 1.

ACTIVIDAD 2:

Para el estudio del sueño, además de los canales con señal EEG (identifíquelos en la primera figura), es
necesario registrar otras variables fisiológicas.
Estas son:
(1) ElectroOculoGrama (EOG) que permite analizar la cantidad y tipo de movimientos oculares.
(2) ElectroMioGrama de mentón (EMGm) para tener una idea del tono muscular postural. También se puede
registrar el EMG de las piernas para estudios especiales orientados a evaluar la presencia de movimientos
anormales de las mismas (Síndrome de piernas inquietas o movimientos periódicos de piernas)
(3) ElectroCardioGrama (ECG) para evaluar el ritmo cardíaco y tener una idea de la función autonómica.
(4) Dinámica ventilatoria que se estudia mediante sensores torácicos y abdominales que registran la mecánica
de la ventilación (Abdomen, Tórax), y un sensor de flujo aéreo naso-bucal (FA cánula o termistor).
(5) Medición del porcentaje de saturación de la hemoglobina mediante saturómetro de pulso (SpO2).
Usualmente también se agrega un micrófono para registrar los ronquidos (Mic).
Los siguientes 3 trazados corresponden al registro de una persona sana, tanto en vigilia como durante el sueño.
En cada uno de ellos identifique la fase y estadio del ciclo Sueño – Vigilia a que corresponde el mismo, así
como también los ritmos EEG y eventos o grafoelementos que le permitieron la identificación.

En general, los mejores indicadores de la fase y estadío de sueño son 1) la actividad del EEG
(sincronizada, desincronizada, frecuencia, presencia de husos de sueño, complejos K), 2) EOG
(presencia o ausencia de movimientos sacádicos), 3) EMG (presencia o ausencia de tono muscular).

Indique Fase: Estadio:

Identifique ritmos y grafoelementos característicos en los diferentes canales

de registro.

REGISTRO 1: Fase de sueño REM

- EEG: Actividad cortical desincronizada (baja amplitud) con predomino de alta frecuencia
(> alfa) y ritmos Theta (4-8 Hz)
- EOG: Presencia de movimientos sacádicos
- EMGm: Atonía
- EMGp: Piernas quietas.
- ECG: Normal
- FA: Flujo aéreo normal.
- Movimiento en tórax y abdomen: regular
- Sp02: Dentro de límites normales (Nota: durante el sueño se desensibilizan los quimiorreceptores
centrales lo que puede dar hipoventilación)

Indique Fase: Estadio:

Identifique ritmos y grafoelementos característicos en los diferentes canales de registro.

REGISTRO 2): Fase de Sueño NREM, estadio 3-4 (sueño lento).
- EEG: Actividad cortical sincronizada. Ritmos de baja frecuencia y gran amplitud.
- EOG: Las deflexiones en el registro de EOG coinciden con las ondas lentas de mayor amplitud,
por lo que podría ser producto de la contaminación de la señal de EEG.
- EMGm: Se observa una señal consistente con la presencia de tono muscular disminuido.
- EMGp: No se observan movimientos de piernas.
- ECG: Normal.
- FA: Flujo aéreo normal.
- Movimiento en tórax y abdomen: regular
- Sp02: Normal (99%).

Indique Fase: Estadio:

Identifique ritmos y grafoelementos característicos en los diferentes canales de registro.

REGISTRO 3: Fase de Sueño NREM, estadio 2
- EEG: Actividad cortical sincronizada de regular amplitud, ritmos Delta y Theta con presencia de
husos de sueño y complejos K.
- EOG: Las deflexiones en el registro de EOG coinciden con los complejos K y con los husos de
sueño, por lo que podría ser producto de la contaminación de la señal.
- EMGm: Se observa una señal consistente con la presencia de tono muscular disminuido.
- EMGp: No se observan movimientos de piernas.
- ECG: Normal.
- FA: Flujo aéreo normal.
- Movimiento en tórax y abdomen: regular
- Sp02: Normal (97%).

ACTIVIDAD 3: CASO CLÍNICO

Paciente de 60 años con importante sobrepeso (altura: 1.70 m. peso: 100 kg, IMC (indice de masa
corporal)= [peso/altura2]), hipertenso y con diabetes tipo II. Presenta somnolencia diurna (se duerme
leyendo, mirando TV, manejando mientras espera el cambio de luz del semáforo), es roncador severo y
sufre despertares con ahogo durante la noche. Se realiza un estudio para evaluar potenciales alteraciones
del sueño.

1. Estudio polisomnográfico inicial:

Describimos la polisomnografía:
de fase 2. Fase 3 casi ausente. Se observa
FC: 70-80 lpm (Nota: los picos de 150 son también REM.
artificios de movimiento durante los AC (apneas centrales): No se observan
despertares). AO (apneas oclusivas): Abundantes.
SpO2: 60-100 % AM (apneas mixtas): Poco frecuentes
Hipnograma: Se observan múltiples (~10) Hipoapneas: Abundantes desde el
despertares a lo largo de la noche. comienzo del estudio.
Hipnograma patológico, con predominio

El paciente presenta un hipnograma patológico con predominio de sueño NREM, fase 2 (fase 3
ausente), y múltiples despertares. Su frecuencia cardíaca oscila alrededor de 70-80 latidos por
minuto (lpm). La saturación de oxígeno tiende a ser baja durante gran parte de la noche (hasta
60%), en coincidencia con los episodios de apnea (de tipo obstructiva), retornando a los valores
basales durante los despertares.

NOTA: tipos de apneas (ausencia de flujo aéreo naso-bucal)

Apnea obstructiva (AO): Ausencia o reducción de >90% de la señal respiratoria por más de 10
segundos de duración en presencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas
toracoabdominales.

Apnea central (AC): Ausencia o reducción de >90% de la señal respiratoria por más de 10
segundos de duración en ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas
toracoabdominales.

Apnea mixta (AM): Evento respiratorio que habitualmente comienza con un componente central
y termina en un componente obstructivo.

Hipopnea: Reducción discernible (>30% y <90%) de la amplitud de la señal respiratoria de más

de 10 segundos de duración o una disminución notoria del sumatorio toracoabdominal que se
acompaña de una desaturación (mayor o igual al 3%) y/o un microdespertar en el EEG.
2. Trazado PSG del paciente con escala temporal comprimida para evaluar la dinámica ventilatoria
durante el sueño.
¿Encuentra alguna alteración en la dinámica ventilatoria del paciente? ¿Cómo la describiría?
¿Qué marcador típico del sueño puede detectar en el trazado? ¿Por qué aumenta la actividad del EMG
de mentón entre los 45-60”?
¿Qué ocurre con la evolución de la SaO2 en sangre arterial periférica que se mide en el dedo índice de la
mano?
De los 2 min de registro de esta página ¿calcule cuánto tiempo estuvo ventilando normalmente y cuánto
tiempo mantuvo la saturación de la Hb por encima del 90%? ¿En qué estado está cuando ventila?

Se observa que en un período de registro de 2 min el paciente tiene dos episodios de apnea, en
los que NO hay flujo de aire a través de la cánula. Estos corresponden con apneas obstructivas,
pudiendo ser la 2da apnea que se observa de tipo mixta, por ausencia inicial de actividad tóraco-
abdominal. Los episodios de apnea finalizan con microdespertares (aumento de EMG del mentón,
aumento de frecuencia cardíaca y de la señal del micrófono debida al ronquido característico de
la salida de apnea), debido a la caída de SaO2, y seguramente aumento de la pCO2, durante los
cuales aumenta el flujo aéreo con movimiento de tórax y abdomen.

El registro del EEG durante estos 2 min parecería corresponder con la fase REM. El marcador más
prominente es el movimiento sacádico de los ojos, que está acompañado por un patrón de
actividad cerebral desincronizado y atonía o hipotonía (EMG mentón y piernas).

La saturación de oxígeno arterial en la periferia desciende luego de los periodos de apnea hasta
un 62%. El desfasaje que presenta el registro respecto de los periodos de apnea se debe al retardo
hemodinámico, ya que la sangre desoxigenada durante el periodo de apnea demora cierto tiempo
en llegar desde el alveolo pulmonar a los capilares del dedo, donde está colocado el oxímetro.
 El paciente presentó 2 apneas de 35-45 segundos de duración cada una (66% de la ventana de
registro sin ventilar), con desaturación importante (aprox. 60 segundos de los 120 del registro),
seguidos por reacción de microdespertar, durante los cuales ventiló.

3. En un segundo estudio, se desarrolla un protocolo conocido como de “noche partida”, que consiste en
aplicar un tratamiento a partir de la mitad del tiempo total de registro. En este caso se le colocó un
dispositivo de presión positiva continua (CPAP) en la vía aérea superior, calibrándolo hasta alcanzar
una presión de 10 cm de H2O. ¿Cree que el tratamiento resultó exitoso? ¿En relación al análisis de
qué factores o cambios basó su opinión?

Si, el tratamiento con el CPAP fue exitoso. A partir del momento en que se inicia el tratamiento
no se observan apneas obstructivas ni mixtas y la saturación de hemoglobina se mantiene más
alta, entre 90 y 100 %. Con normalización del hipnograma , presentando además “efecto rebote”
de Sueño Lento profundo y S. REM, por compensación de la deuda de sueño.

ACTIVIDAD 4:
A. Experimento 1.

En la década de 1940, Moruzzi y Magoun demostraron que la estimulación eléctrica de la formación reticular
mesencefálica caudal podía despertar a un gato que se encontraba dormido. Hoy se conocen muchos detalles
sobre la organización de los circuitos neurales involucrados en la inducción y mantenimiento de los estados de
vigilia y sueño. Esquematice los posibles circuitos hipotalámicos y troncales, incluyendo los principales
neurotransmisores involucrados.

Los circuitos determinantes del ciclo sueño-vigilia estarían constituidos por dos osciladores. El primario
es hipotalámico y lo componen el VLPO del hipotálamo anterior promotor del sueño, actuando
antagónicamente con los núcleos Tuberomamilares del hipotálamo posterior, promotores de la vigilia.
El hipotálamo lateral con sus neuronas orexinérgicas facilita el accionar de los n. tuberomamilares. Los
3 se hallan modulados por el núcleo supraquiasmático quien determina fases con predominio del sueño
o vigilia según un ritmo circadiano. El sistema neuroendócrino, relacionado con la glándula pineal,
también participa como inductor del sueño.

Este primer oscilador se relaciona con el oscilador secundario compuesto por las estructuras
activadores monoaminérgicas troncales (poblaciones colinérgicas como el núcleo Pedunculopontino y
el Área Tegmental ventral, serotoninérgicas del n. Rafe y noradrenérgicas del n. Coeruleus). La relación
entre estas estructuras del oscilador secundario y el VLPO del primario es recíproca y antagónica, al
mismo tiempo que es cooperativa con el Hipotálamo Lateral. A su vez las estructuras colinérgicas junto
con el núcleo locus coeruleus y el núcleo del rafe conforman un circuito interno de retroinhibición que
dá lugar a una oscilación ultradiana de unos 90-100 minutos determinante de la alternancia entre vigilia
activa/tranquila, y sueño lento/sueño REM.
La adenosina como marcador neurometabólico promotor del sueño inhibe potentemente a las neuronas
colinérgicas, desactivando el oscilador secundario del tronco encefálico, normalmente en fase con el
oscilador hipotalámico que marca el inicio del predominio de la etapa de sueño.

B. Experimento 2.

En un gato se aplica un agonista de receptores colinérgicos muscarínicos en la formación reticular

protuberancial lateral. Segundos después, el animal pierde el tono muscular, cae al piso y deja de responder a
estímulos sensoriales. Su EEG muestra ondas de escasa amplitud y alta frecuencia, y el EOG demuestra
episodios de movimientos oculares rápidos. ¿Qué está ocurriendo?

Se indujo farmacológicamente el sueño REM, caracterizado por un incremento de Ach, atonía, y

movimientos oculares rápidos. Este experimento sugiere que la acetilcolina tiene un rol
fundamental en la inducción del sueño REM.

¿Qué consecuencias tienen las lesiones extensas de la formación reticular mesencefálica o del hipotálamo
posterior?

La lesión del hipotálamo posterior o de las estructuras activadoras monoaminérgicas troncales

produce un estado comatoso.

¿Cómo explicaría que algunas drogas que bloquean receptores para histamina produzcan somnolencia?

Como vimos, la histamina liberada por los tubérculos mamilares del hipotálamo promueve la
vigilia. Por lo tanto, un bloqueante histaminérgico producirá somnolencia.
ANEXO TRABAJO PRÁCTICO 10
EEG - SUEÑO – VIGILIA - COMA

ACTIVIDAD 1: CASO CLÍNICO

Un profesor universitario es invitado a dar una conferencia en un congreso internacional de su especialidad en

Melbourne. Para viajar hasta allí toma un vuelo en Buenos Aires, hace escala en Santiago de Chile y desde allí
hasta Melbourne. Tarda en total 14 hs. Al llegar a destino a las 21 hs. hora local, siente que no tiene apetito ni
sueño. Logra dormirse entrada la madrugada pero, a pesar de dormir unas cuantas horas, se despierta irritable,
presenta cefalea, no logra concentrarse durante su conferencia y se siente somnoliento todo el tiempo.

a) ¿A qué atribuiría estos síntomas?

El profesor padece el síndrome de ‘Jet-lag’ o Síndrome de cambio de zona horaria, producido por
el cambio rápido de huso horario. Dado que el horario de Melbourne está aproximadamente 13
horas adelantado respecto del de Buenos Aires, el profesor sufrirá un adelanto de fase de esta
magnitud. Esta desincronización del ritmo circadiano se verá asociada a somnolencia durante la
noche subjetiva (el día en Melbourne) e insomnio durante el día subjetivo (la noche de Melbourne),
lo que explicaría el malestar, la falta de concentración y el dolor de cabeza. Es probable que el Jet
lag le dure varios días hasta que se sincronice el ritmo circadiano al nuevo fotoperíodo ya que el
adelanto de fase fue muy pronunciado.

b) ¿Podría estimar a qué hora de Buenos Aires partió el profesor?

Partió de Buenos Aires a las 6 PM

c) ¿Cómo se relaciona esto con los ritmos circadianos?

Ver respuesta a)

d) ¿Qué lo recomendaría al profesor para mejorar su situación? ¿Podría haberse evitado el mal rato?

Una posibilidad sería mantener la actividad respecto del fotoperíodo de Buenos Aires. no
adaptarse al nuevo fotoperíodo. Esto sólo sería posible si el profesor pudiera dormir durante su
noche subjetiva, por lo cual al ser tal la diferencia horaria, es improbable que eso ocurra (su charla
de hecho tendrá lugar durante su noche subjetiva). Otra opción podría ser empezar a tomar
melatonina antes de viajar para facilitar la resincronización al nuevo fotoperíodo (se cree que la
melatonina actúa modulando la fase del ritmo circadiano), o al llegar a destino durante unos días.

e) ¿Cuánto tardará en normalizarse su ritmo?

Probablemente una semana o más

Al volver 10 días después otra vez el avión hace las mismas escalas.

f) ¿Pasará otra vez por lo mismo al llegar a Buenos Aires?

Pasará por el proceso inverso, ya que a su vuelta el Jet lag será provocado por un retraso en la
fase del ritmo circadiano. La evidencia indica que en los animales cuya periodicidad es mayor a 24
horas, la resincronización ante un retraso de fase es más lenta que ante un adelanto de fase. Por
lo cual es posible que le sea aún más difícil readaptarse.

ACTIVIDAD 2:

Complete el siguiente cuadro comparativo entre los tipos de sueño.

 SUEÑO LENTO
Predominio de ritmos lentos (Delta) de
gran amplitud (sincrónicos). Con
etapas superficiales menos
sincronizadas y con marcadores
característicos (husos de sueño), y
profundas con hipersincronía Delta.
SUEÑO RAPIDO (MOR)
Se observa un patrón de bajo voltaje
y frecuencias mezcladas.
Denominado sueño paradójico por
ser similar al de la vigilia activa.
Frecuencia Theta y beta. Ondas PGO.

Características del
EEG
Cambios en flujo Disminuye Aumenta
sanguíneo cerebral
respecto a la vigilia
Hipotonía. Atonía del sistema ventromedial de
motoneuronas alfa.

Actividad motora
somática
Parasimpático más activo. Desorganización de los sistemas de
Metabolismo y temperatura cerebral control homeostático troncales e
más baja. Disminuye la frecuencia hipotalámicos (taquibradicardia,
cardíaca y la presión arterial. presencia de apneas, poiquilotermia).
Ventilación profunda regular de baja
frecuencia.
Control de la
temperatura corporal
Umbral para el Alto umbral para despertar. Bajo umbral para despertar (más
despertar (Externo- superficial).
Interno)
Actividad onírica Escasa Abundante.
Fase 3 y 4: Sonambulismo, hablar Pesadillas, parálisis del despertar,
Parasomnias dormido, terrores nocturnos, enuresis, trastorno conductual, priapismo,
movimientos anormales de piernas. arritmia cardíaca.

Parasomnias:

Son interrupciones repetidas del sueño que pueden ser comunes Incluyen insomnio, hablar dormido,
enuresis, terrores nocturnos y trastornos de la conducta REM (algunos también incluyen síndrome de
muerte súbita del lactante).

Actividad 3:

El siguiente trazado corresponde al registro de una persona sana en vigilia. Identifique los ritmos de EEG
característicos
El registro muestra actividad de vigilia tranquila con ojos abiertos hasta el segundo 9, con posterior
cierre de los mismos. El periodo con ojos abiertos se caracteriza por EEG desincronizado con ritmos
beta de bajo voltaje y artificios de parpadeo en el EOG. Al cerrar los ojos el EEG se sincroniza en ritmo
Alfa, contaminando el EOG que también presenta leves movimientos lentos. El EMG postural (EMG de
mentón) presenta actividad baja continua (tono muscular).
Colaboradores:
Nadia Ozon
Valeria Della Maggiore
Alba Richaudeau

TRABAJO PRÁCTICO 11
FUNCIONES SUPERIORES: APRENDIZAJE Y MEMORIA
FUNCIONES EJECUTIVAS. EMOCIONES.

ACTIVIDAD 1:
El paciente H.M. fue sometido a una neurocirugía durante la cual se le extirpó parte de sus polos
temporales, con el propósito de tratar una epilepsia que no había respondido a las otras alternativas
terapéuticas con que se contaba en la década de 1950. Al recuperarse de la cirugía, eran manifiestos serios
problemas amnésicos, de los cuales no se recuperó en los siguientes 50 años. Extraiga del artículo "What's
new with the amnesic patient H.M”? Nature Reviews Neuroscience, 3:153-159, 2002, escrito por Suzanne
Corkin, los datos necesarios para completar el cuadro.

Lea el primer párrafo de la sección "early discoveries". ¿Qué es la memoria episódica? ¿Qué es la memoria
semántica? Defínalas y brinde ejemplos. ¿Cómo se encontraban en H.M. estas memorias? ¿Qué pasó con la
memoria reciente de H.M.?

Dentro de las memorias declarativas están la memoria episódica y la semántica. Ambas son
explícitas, de evocación consciente. La memoria episódica es la memoria autobiográfica; está
relacionada a acontecimientos o hechos personales que vivimos, como por ejemplo qué hicimos
ayer o dónde nos fuimos de vacaciones. Es por lo tanto contextual, rica en detalles espaciales y
temporales, y también emocionales. La memoria semántica, en cambio, es fáctica y conceptual,
por lo que es independiente del contexto y la experiencia personal. Engloba al conocimiento
general, como por ejemplo el relacionado con el material de estudio de una materia o las capitales
del mundo, y carece de contenido emocional o perceptual.

Al paciente H.M. se le realizó una extirpación bilateral del lóbulo temporal medial para tratar la
epilepsia. La cirugía mejoró las crisis epilépticas pero dejó un devastador déficit de memoria
declarativa que afectó su capacidad de formar nuevas memorias episódicas y semánticas de largo
término, denominado amnesia anterógrada.

La intervención también afectó la memoria reciente, es decir, la memoria retrógrada más inmediata
(comprendida entre las horas previas a la intervención y dos o tres años atrás). Se cree que esto
se debe a que estas memorias aún no estaban consolidadas (ver más abajo).

Lea ahora el primer párrafo de la sección "residual learning capacities". ¿En qué tests amnésicos presentó
H.M. una performance "normal"? ¿Qué tipo de memoria evalúan dichos tests? Defínala y compárela con las
memorias declarativas.

El paciente HM mostró un desempeño normal en los tests que evaluaron memorias no declarativas, que
son aquellos que no requieren evocación consciente. Entre ellas, las memorias de procedimiento como
por ejemplo la memoria motora y perceptual, y otros tipos de memorias no declarativa como el priming
no resultaron afectadas por la intervención quirúrgica. El priming ocurre incidentalmente cuando, por
ejemplo, los estímulos encontrados en una lista de estudio influyen sobre el rendimiento en una prueba
posterior.

Algunos de los test que menciona la bibliografía son:

- Trazado en espejo
 - Adaptación a prismas que distorsionan la coordinación visuomotora
- Lectura de palabras invertidas en espejo

Complete ahora el siguiente cuadro:

En HM
Estructuras resecadas - Hipocampo (80%)
- Amígdala
- Parahipocampo, corteza entorrinal y perirrinal
Memoria de episodios que ocurrieron Conservada: Recordaba su nombre, oficio y recuerdos de
mucho antes de la intervención la infancia inclusive.
Memoria de episodios previos a la Amnesia retrógrada de hechos cercanos a la intervención
intervención
Memoria de trabajo Normal (Segundos – Minutos)
Memoria semántica Afectada
Memoria de procedimiento Normal
Inteligencia (cociente intelectual) No afectada

¿Cómo explica la incapacidad del paciente para formar "nuevas memorias episódicas"? ¿Cómo explica la
preservación de algunos tipos de memoria? Discuta los posibles sustratos neurales de los distintos tipos de
memoria.

El hipocampo es una estructura clave en la codificación de memorias declarativas de largo

término. Se cree que las memorias episódicas y semánticas codificadas inicialmente en el
hipocampo se consolidan a nivel sistémico a nivel de circuitos corticales de asociación unimodal
y multimodal como por ejemplo la corteza fronto-parietal y el giro infero-temporal (memorias de
rostros y objetos). Esto sugiere que el hipocampo es una estación transitoria en la formación de
memorias de largo plazo. Por ello, es que la operación quirúrgica no afectó significativamente la
integridad de las memorias declarativas remotas de H.M.

Las memorias no declarativas, o implícitas, también están -mayormente- preservadas en H.M

(aunque la velocidad de aprendizaje parece estar disminuída). Esto sugiere que dependen de otros
sustratos neurales para su codificación. Ese es el caso de i) las memorias motoras que, según el
tipo, dependen de la integridad del cerebelo, los ganglios de la base y cortezas sensoriomotoras,
ii) las memorias perceptuales, que dependen de cortezas sensoriales y iii) el priming por repetición
(que es cuando la presentación de un estímulo influye sobre la performance de estímulos
relacionados en otro test, de manera inconsciente), que depende de las cortezas primarias
involucradas en la percepción y procesamiento del estímulo (e.g., el priming de palabras
presentadas en una lista depende de la corteza visual primaria).

¿Conoce alguna patología en la que se altere la memoria episódica de hechos remotos? ¿Qué estructuras
están alteradas en estos pacientes? ¿Cómo es el curso de esta enfermedad?

Síndrome de Korsakoff: Se da en casos de alcoholismo crónico y síndromes de malnutrición que

generan carencia de tiamina (vitamina B1). A largo plazo esto lleva a la degeneración de los
tubérculos mamilares, corteza perirrinal y entorrinal, generando una amnesia anterógrada y
retrógrada irreversible. Lo característico en este síndrome es que no hay un gradiente temporal
claro (como suele haber en la Enfermedad de Alzheimer o el caso de HM, presentándose lagunas
mnésicas de hechos ocurridos 20 años antes. En general los pacientes tienden a rellenar estas
lagunas con fabulaciones.

ACTIVIDAD 2: CASOS CLÍNICOS

Caso 1:

Un paciente comienza un tratamiento de quimioterapia por un cáncer de estómago. Luego del primer
ciclo comienza a experimentar náuseas y vómitos que persisten durante unos días. Tres semanas después
cuando tiene que concurrir al hospital para realizarse una extracción de sangre (para ver si los resultados del
hemograma permiten realizar el siguiente ciclo), horas antes de salir de su casa comienza con intensas náuseas
y al llegar al hospital comienza con vómitos.

1) ¿Cómo explicaría los sucesos?

Daría la impresión de que el paciente asoció el hospital con los efectos adversos de la
quimioterapia, lo que podría estar disparando la misma conducta anticipadamente ante una
nueva visita.

2) ¿Definiría esto como un aprendizaje? ¿De qué tipo?

Si, es un tipo de aprendizaje asociativo llamado condicionamiento clásico o pavloviano, en este

caso de tipo aversivo. En este tipo de aprendizaje un estímulo neutro se asocia por contigüidad
al estímulo (estímulo incondicionado) que normalmente dispara una respuesta (respuesta
incondicionada). Como resultado de esta asociación se forma una contingencia de modo tal que
el estímulo inespecífico por sí solo (estímulo condicionado) es capaz de disparar la respuesta
(respuesta condicionada). La persistencia de la respuesta condicionada depende de la
presentación contingente de los dos estímulos. Si con el tiempo, el estímulo condicionado se
presenta reiteradamente sin el estímulo incondicionado puede producirse la extinción de la
respuesta condicionada.

3) ¿Podría determinar los componentes (EI, EC, RC)?

El estímulo condicionado (EC) es el hospital. El estímulo incondicionado (EI) es la quimioterapia y

la respuesta condicionada son las náuseas y vómitos.

Caso 2:

Una madre concurre al supermercado con su hijo de 5 años. Apenas entrar el niño comienza a pedir
que le compren un juguete. La madre le dice que no es posible. El niño insiste. La madre repite que no. La
escena se repite con el niño haciendo cada vez más berrinche. La madre se siente tan avergonzada por la
situación que accede a comprar el juguete.
A la semana siguiente la situación se repite pero esta vez el niño al recibir la primera negativa comienza
con una rabieta fenomenal por lo que su madre de entrada le compra el juguete así puede hacer las compras
en paz.

En esta situación:
1) ¿Qué cree que va a pasar la próxima vez que vuelvan al supermercado?

Es probable que ni bien lleguen al supermercado el niño empiece a pedir a los gritos el juguete
escalando muy rápidamente hasta el berrinche.

2) ¿Alguien aprendió algo? ¿Quién?

 Ambos aprendieron: el niño a que su berrinche le consigue un juguete. La madre, a que el
juguete hace que se termine un berrinche.

3) ¿Qué tipo de aprendizaje se produjo?

Se produjo un aprendizaje de tipo asociativo conocido como condicionamiento operante. En

este tipo de aprendizaje no declarativo, las acciones seguidas de un refuerzo o un resultado
deseable se fortalecerán y tenderán a repetirse, mientras que las que resulten en extinción (no
aporta refuerzos) o castigos se debilitarán, y es menos probable que vuelvan a ocurrir en el
futuro. Al igual que en el condicionamiento clásico, la cercanía temporal entre la acción y el
refuerzo/castigo es clave para que ocurra el aprendizaje.

3) ¿Cuáles serían los componentes?

En el caso de la madre, la compra del juguete alivia la situación desagradable que genera el
berrinche. Por eso repite la conducta.
- Acción del niño: berrinche (estímulo aversivo para la madre), conducta de la madre:
compra del juguete (cese del estímulo aversivo) consecuencia: reforzamiento negativo
de la conducta en la madre (incremento de la aparición de la conducta).

En el caso del niño, el berrinche promueve una consecuencia agradable que es el juguete, y
por eso repite esa conducta.
- Acción del niño: berrinche, conducta de la madre: compra del juguete (aparición de un
reforzador positivo) consecuencia: reforzamiento positivo de la conducta en el niño
(incremento de la aparición de la conducta).

Muchas veces se confunde el refuerzo negativo con castigo en el condicionamiento

operante, pero son dos mecanismos muy diferentes. El refuerzo, sea positivo o negativo,
siempre incrementa una conducta. Por el contrario, el castigo siempre disminuye una
conducta. En el castigo positivo, agrega un estímulo indeseable para disminuir un
comportamiento (ej, regañar a un estudiante para que deje de enviar mensajes de texto en
clase). El castigo negativo, elimina un estímulo agradable para disminuir una conducta (por
ejemplo, quitarle al niño horas de play station).

5) ¿Son conscientes los actores de este aprendizaje?

No, el condicionamiento operante es un tipo de aprendizaje implícito.

6) ¿Podría haberse generado un aprendizaje y/o una resolución mejor? ¿Cómo?

La madre podría haber aguantado el berrinche sin comprar el juguete (extinción de la

conducta por no haber refuerzo); también podría haber explicado al niño que si permanecía
tranquilo durante la visita al supermercado al final se le compraría un juguete (anticipación y
reforzamiento positivo de la conducta deseada).

Caso 3:

Un adolescente de 15 años semi- profesional del bicicross sufre un traumatismo de cráneo severo luego
de la mala resolución de un salto. Si bien el casco amortigua la caída, queda inconsciente inmediatamente al
golpe. En ese estado es derivado a urgencias. Al examen neurológico presenta un Glasgow 6.

1) Este paciente ¿Qué grado de conciencia presenta?

 Un resultado de 6 puntos en la escala de Glasgow es indicador de Coma, un deterioro severo
de la consciencia caracterizado por ausencia de consciencia de sí mismo y del entorno,
ausencia de apertura ocular incluso ante una estimulación intensa, con disrupción del ciclo
sueño-vigilia.

2) Defina coma y vigilia.

Coma: es un estado profundo de inconsciencia prolongada en el que la persona no responde

normalmente a los estímulos dolorosos, la luz o el sonido; carece del ciclo normal de vigilia-
sueño; y no inicia acciones voluntarias. Los pacientes en coma exhiben una ausencia total de
vigilia y son incapaces de sentir, hablar o moverse conscientemente.

Vigilia: es el estado en que se encuentran activas las funciones neurocognitivas superiores. El

estado de consciencia vigil determina la percepción y el conocimiento del mundo psíquico
individual y del mundo que nos rodea.

3) ¿Qué es la escala de Glasgow? ¿Qué implica que el paciente tenga un puntaje de 6?

Es una escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de consciencia en pacientes que han
sufrido traumatismo craneoencefálico. Como vimos, un resultado de 6 puntos en la escala de
Glasgow es indicador de Coma.

4) ¿Qué signos focales debería buscar en el examen neurológico? ¿Qué significa la presencia de los
mismos?

1. Ojos: Se evalúa la presencia de movimientos espontáneos y/o voluntarios; simetría pupilar

y el diámetro para determinar la indemnidad del tronco encefálico.
- Pupilas mióticas y simétricas: Compromiso difuso de causa toxicológica,
metabólica, encefalopatía, etc.
- Miosis puntiforme y simétrica: Intoxicación por opioides
- Pupilas midriáticas y simétricas: Síndrome simpaticomimético (Activación
simpática como mecanismo compensatorio o intoxicación por sustancias)
- Pupilas anisocóricas: Compromiso mesencefálico estructural
- Movimientos espontáneos, desviación de la mirada: Compromiso tronco del
encéfalo

2. Integridad del tronco del encéfalo:

a) Reflejo fotomotor: Lo normal es tener reflejo fotomotor y consensuado, es importante
hacer la evaluación de ambos ojos. En caso de que dé patológico puede haber
compromiso del II par, del mesencéfalo o bien en el III par craneal.
b) Reflejo vestíbulo ocular: En caso de que no tenga reflejo (“ojos de muñeca”) el
paciente presenta compromiso protuberancial.

3. Evaluación ‘motora’:
Voluntario: Se evalúa en pacientes movimientos voluntarios, evaluando que pueda
cumplir la tarea, la fuerza y que sea simétrico. Para hacer esta evaluación el paciente tiene
que estar consciente.
- Movimiento asimétrico, plejía, parestesia, etc nos hablan de compromiso de la vía
corticoespinal contralateral.

Involuntario: se evalúan tono muscular, reflejos y presencia de posturas estereotipadas

- Posturas estereotipadas:
a) Decorticación (miembros superiores flexionados con hiperextensión de
miembros inferiores) indica un compromiso por encima del núcleo rojo;
 b) Descerebración (hiperextensión de cuatro miembros) indica compromiso a nivel
del tronco del encéfalo mesencefálico -lesión del núcleo rojo- o protuberancial.
- Reflejo miotático: en caso de que presente arreflexia - hiporreflexia en alguno de los
reflejos el paciente presenta una lesión de ese segmento medular.
- Signo de Hoffman, Babinski o Clonus: indican un signo de liberación piramidal, por
compromiso de la vía corticoespinal.

4) Evaluación sensorial: tacto fino y grueso, temperatura y dolor.

5) Exploración cognitiva: Pruebas tipo mini mental state o a pie de cama para realizar un
screening del rendimiento de los diferentes dominios cognitivos.

Es importante recordar que la evaluación neurológica es simétrica, simultánea y dinámica,

debido a que hay que determinar la gravedad del cuadro clínico de manera rápida.

5) ¿Pediría algún estudio de urgencia en la guardia? ¿Por qué?

En un caso de urgencia se utiliza en primera medida una tomografía computada (TC) debido a
que es un método complementario de evaluación rápida, que nos permite descartar en el
momento la presencia de sangrado (hematoma), signos de hipertensión endocraneana y signos
traumáticos a nivel del sistema nervioso central.

Otros estudios de urgencia serían un electrocardiograma, y radiografía de tórax, cráneo y

cervical son claves para descartar presencia de fracturas o bien neumotórax.

Luego de tres días en coma (el cual fue producido por un hematoma subdural producto de la fractura del
hueso frontal derecho al caer contra el piso) vuelve al estado de conciencia y tras tres semanas de
convalecencia en el hospital (se fracturó unos cuantos otros huesos además) vuelve a su casa.

Al mes del accidente retoma sus actividades escolares (cursa tercer año del secundario) pero algo no
anda bien. Siempre fue un alumno brillante pero ahora tiene muchas dificultades para concentrarse, le cuesta
recordar lo que dicen los maestros y amigos. No va al baño en horas de clase porque tiene miedo de al volver
no acordarse donde se sienta. Sale por las tardes con sus amigos pero días después no recuerda las anécdotas
en las que participó y los otros relatan. Además está desorganizado, no sabe cómo resolver problemas
escolares y cotidianos. Siente que tiene que moverse a cada rato y que está más impulsivo. Comete muchos
errores en sus tareas escolares y no se da cuenta hasta que le entregan los resultados. Su familia lo nota más
inflexible y rígido en sus comportamientos.

1) ¿Qué le sugiere este cuadro?

Una alteración en las funciones ejecutivas, producida por el golpe.

2) ¿Qué funciones cognitivas están afectadas?

Se observa una alteración de la memoria de trabajo, de la atención, de la flexibilidad, de la
organización, del control de impulsos y del automonitoreo.

3) ¿Se relacionan con algún área cerebral?

Principalmente con la corteza prefrontal dorsolateral.

4) ¿Qué son las funciones ejecutivas? ¿y la memoria de trabajo?

Las funciones ejecutivas son un conjunto de procesos cognitivos que permiten el control de
la conducta, de manera de seleccionar y monitorear con éxito la consecución de las metas
elegidas. Las funciones ejecutivas incluyen procesos cognitivos básicos como el control de la
atención, la inhibición, la memoria de trabajo y la flexibilidad cognitiva. Las funciones
 ejecutivas de orden superior requieren el uso simultáneo de múltiples funciones ejecutivas
básicas e incluyen la planificación y la inteligencia fluida (por ejemplo, razonamiento y
resolución de problemas).

Desarrolle un modelo de procesamiento que explique el rol de las funciones ejecutiva

➔ El circuito dorsolateral está implicado en la planificación y la flexibilidad comportamental, y

su disfunción afecta la flexibilidad, planificación, memoria de trabajo y la atención.
➔ El circuito orbitofrontal contribuye a la inhibición de interferencias y la autonomía personal.
Su disfunción acarrea la aparición de conductas compulsivas y de desinhibición.
➔ El circuito del cíngulo anterior (mesial) interviene en la motivación y la iniciación del
comportamiento. Su disfunción genera apatía e inercia comportamental.
ANEXO TRABAJO PRÁCTICO 11
FUNCIONES SUPERIORES: APRENDIZAJE Y MEMORIA
FUNCIONES EJECUTIVAS. EMOCIONES.
Caso clinico:

Paciente de sexo femenino de 64 años que concurre a la consulta acompañada de su esposo. El motivo
de consulta son los olvidos que viene sufriendo la paciente en los últimos tres años. Refieren que en este último
período comenzó a olvidar los mensajes telefónicos y en más de una oportunidad se le vencieron las facturas
que debía pagar u olvidó citas médicas (siendo que siempre fue muy puntillosa con esas cosas).
Últimamente tiene algunas dificultades con el dinero y en los últimos dos meses tuvo dos episodios de
desorientación en la calle, lo cual motivó que consultaran a un especialista. La paciente tiene antecedentes de
haber fumado durante veinte años (entre los veinte y los cuarenta), sufre de hipertensión arterial para la cual
está medicada; y en el último año, dado que su estado de ánimo parecía deprimido fue medicada con fluoxetina
pero sin demasiados resultados según afirman.

Cuando se interroga sobre su vida diaria en la casa, si bien el marido (ella habla poco durante la entrevista)
sugiere que ¨se las arregla bastante bien¨, se detecta que es él en realidad quien viene supliéndola. Además él
refiere que su esposa está menos interesada por las actividades que realizaba antes, como las clases de yoga
a las que antes concurría. Por otro lado en los eventos familiares permanece callada y participa muy poco en
las conversaciones
Se le realiza un minimental obteniendo 15/30 con fallas en orientación, recuerdo de palabras, copia de
gráficos y ejecución de órdenes simples. Llama la atención que durante todo el test cuando algo no lo sabe
ella se excusa diciendo “que lo que pasa es que eso no le interesa o nunca lo supo”.

a) Enumere los síntomas que presenta la paciente. ¿Qué impresión le causan los mismos?

La paciente presenta pérdida de memoria, desorientación, desinterés social, falta de

motivación. Estos síntomas nos indicarían, en principio, que estaríamos ante un paciente con
algún tipo de patología cerebral con afectación de algunas de sus capacidades cognitivas y
sociales.

b) ¿En qué diagnóstico los podría encuadrar?

Demencia cortical siendo la más frecuente y que coincide con este caso la Demencia tipo
Alzheimer (EA).

c) ¿Qué es un mini mental? ¿Qué significa puntuar 15/30?

Un Mini-mental state examination (MMSE) es un cuestionario de 30 puntos que se utiliza

ampliamente en entornos clínicos y de investigación para medir el deterioro cognitivo. Se usa
comúnmente para detectar demencia ya que es una prueba de screening. También se utiliza
para estimar la gravedad y progresión del deterioro cognitivo y para seguir el curso de los
cambios cognitivos en un individuo a lo largo del tiempo, lo que lo convierte en una forma
eficaz de documentar la respuesta de un individuo al tratamiento. No se utiliza para
diagnosticar por sí solo, ya que no determina el tipo de Demencia ni el perfil específico del
paciente. El diagnóstico siempre se debe realizar con una evaluación neuropsicológica
completa además de los estudios clínicos pertinentes (RMN, laboratorio, etc.).
En el caso particular de esta paciente, la puntuación de 15 puntos es indicador de deterioro
cognitivo moderado.

d) ¿Qué es una demencia? ¿Es posible que sea lo que padece la paciente? ¿De qué tipo sería y por
qué?
 La definición de demencia coincide con la sintomatología de la paciente. La demencia abarca
una categoría amplia de enfermedades cerebrales que causan una disminución a largo plazo y,
a menudo gradual, en la capacidad de pensar y recordar, que es lo suficientemente grave como
para afectar el funcionamiento diario. Otros síntomas comunes incluyen problemas
emocionales, dificultades con el lenguaje y desorientación. Un diagnóstico de demencia está
asociado a un cambio en el funcionamiento mental habitual de una persona y un deterioro
cognitivo mayor de lo que cabría esperar debido al envejecimiento.

Es posible que la paciente tenga demencia de tipo Alzheimer. El síntoma temprano más común
de esta enfermedad es un déficit en la memoria declarativa, el cual se expresa como la dificultad
en aprender y evocar información de tipo episódica y semántica. También pueden ser
sintomáticos de las primeras etapas de la enfermedad la aparición de problemas en funciones
ejecutivas tales como la atención, la planificación, la flexibilidad y el pensamiento abstracto. A
medida que avanza la enfermedad, los síntomas pueden incluir problemas con el lenguaje,
desorientación (incluso perderse fácilmente), cambios de humor, pérdida de motivación, falta
de control del cuidado personal y problemas de comportamiento. Esta sintomatología es
consistente con la que reporta la paciente y su marido.

e) ¿Cuál es la causa? ¿Y los factores predisponentes?

No se conoce la causa de la enfermedad de Alzheimer. La fisiopatología de la enfermedad se

caracteriza por la pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y ciertas regiones
subcorticales. Esta pérdida da como resultado una gran atrofia incluyendo la degeneración de
circuitos del lóbulo temporal y parietal, y partes de la corteza prefrontal y el giro cingulado.
Tanto las placas amiloides como los ovillos neurofibrilares son claramente visibles al
microscopio en los cerebros de los afectados por la enfermedad de Alzheimer, especialmente
en el hipocampo. Las placas son depósitos densos, en su mayoría insolubles, de péptido beta-
amiloide y material celular fuera y alrededor de las neuronas. Los ovillos (ovillos
neurofibrilares) son agregados de la proteína Tau asociada a los microtúbulos que se
hiperfosforila y se acumula dentro de las propias células. Aunque muchas personas mayores
desarrollan algunas placas y ovillos como consecuencia del envejecimiento, los cerebros de
las personas con esta enfermedad tienen una mayor cantidad de ellos en regiones específicas
del cerebro como el lóbulo temporal. Sin embargo, a la fecha no existe evidencia sólida que
conecte a las placas beta amiloides con la degeneración neuronal.

La enfermedad de Alzheimer es causada por una combinación de factores genéticos, de estilo

de vida y ambientales. Algunos de los factores predisponentes son la edad (> 65 años), historia
familiar/genética (el riesgo de desarrollar Alzheimer es mayor si un pariente de primer grado
tiene la enfermedad), traumatismo de cráneo, el cigarrillo, la obesidad, hipertensión arterial.

A la fecha, no existe ninguna estrategia comprobada de prevención del Alzheimer. Sin

embargo, evidencia reciente indica que un estilo de vida saludable puede desempeñar un papel
en la reducción del riesgo de enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia. Entre ellos
están realizar actividad física cardiovascular regularmente (70 min de ejercicio fuerte o 150 min
de ejercicio moderado por semana), llevar una dieta saludable (tipo mediterránea sin carne roja,
basada en pescado) y mantener la mente activa mediante actividad intelectual.

f) ¿Qué tipo de memorias están afectadas? ¿Y conservadas?

La memoria semántica y episódica (declarativa) siguiendo en general un gradiente temporal

(mejor conservación de los hecho remotos). También se afecta la memoria prospectiva y
memoria de trabajo (funciones ejecutivas). La memoria implícita se afecta tardíamente.

g) ¿Qué le sugiere el accionar de su esposo?

 El esposo la cubre en múltiples actividades y además la asiste. Con el tiempo suele aparecer el
síndrome de burn out del cuidador que lo afecta emocional, cognitiva y físicamente. Esto se debe
prevenir y tratar.

Realice un cuadro con las características de la Enfermedad de Alzheimer.

Realice un esquema del curso de la enfermedad.

Colaboradores:
Santiago Otero Coronel
Abraham Yeffal
Valeria Della Maggiore
Alba Richaudeau
Verónica Pastor

RESOLUCIÓN TRABAJO PRACTICO 12

FUNCIONES SUPERIORES: LATERALIZACIÓN Y LENGUAJE. MOTIVACIÓN
ACTIVIDAD 1: LENGUAJE
(25 min)
La siguiente figura muestra una conocida lámina para evaluar trastornos del lenguaje llamada “el
robo de las galletas” (Goodglass y Kaplan, 1972)

A continuación se presentan tres intentos de describirla realizados por tres pacientes con diferentes tipos
de afasia (tomados de Goodglass y Kaplan, 1983)

Paciente 1: “Bueno, esto es… madre está aquí trabajando su trabajo por aquí para hacerla mejor, pero
cuando está mirando, los dos niños mirando para otra parte. Uno su pequeña baldosa en su tiempo aquí.
Ella está trabajando otra vez porque está haciendo. Así que dos niños trabajan juntos y uno se arrastra
por aquí, haciendo su trabajo y sus otros “funas” su tiempo que tiene.”

Paciente 2: “Lata de galletas… cae… silla… agua… vacío.”

1) ¿Qué tipo de afasia diagnosticaría presuntivamente en cada paciente?

2) ¿Qué características tienen estos tipos de afasia?

3) ¿Cuál supone que sería el sustrato neuroanatómico de estos cuadros?

4) Si tuviera un paciente con afasia de conducción, ¿cuáles serían sus características? ¿Cuál sería la
mejor prueba para confirmar el diagnóstico? ¿Dónde estaría la lesión?

5) Sobre el modelo clásico de Lichteim- Wernicke sitúe las afasias de Broca, Wernicke, conducción,
transcortical motora y sensorial.

6) Dibuje la cara lateral de un hemisferio cerebral, e indique en la misma la localización de las áreas
afectadas en cada paciente.

1) 2) 3) Afasia: pérdida del lenguaje previamente adquirido producto de una injuria cerebral
(ej, ACV, Alzheimer).

El diagnóstico del Paciente 1 es compatible con una afasia de Wernicke, también llamada
afasia sensorial. El Área de Wernicke se encuentra en la parte posterior de la
circunvolución superior del lóbulo temporal (giro temporal). Una lesión de este área
produce una afasia fluente o hiperfluente, que afecta sobre todo la comprensión del
lenguaje. Esta alteración en la comprensión puede trasladarse a la producción del
lenguaje. Por ejemplo, el paciente puede cometer errores o parafasias (producción de
sílabas, palabras o frases no intencionadas) de tipo fonológico (eslareca por escalera),
semántico (león por tigre), o formal (piano por grano). Estos pacientes también pueden
producir palabras que no existen, conocidas como neologismos (por ej. "funas" en la
descripción de la figura), y tienen la repetición alterada. Los pacientes suelen NO tener
conciencia del déficit (anosognosia). El paciente 1 comprende los eventos que muestra la
lámina pero muestra una incapacidad para poder expresarlos ya que su discurso gira en
torno a conceptos y palabras abstractos que no son correctos o bien no están
necesariamente relacionados con los eventos más importantes que se observan (el niño
está a punto de caerse del banco y el agua de la pileta rebalsa).

El diagnóstico del Paciente 2 es compatible con una afasia de Broca. El área de Broca se
encuentra al pie de la 3era circunvolución frontal (opérculo frontal), y participa en la
producción del lenguaje. La afasia de Broca, o afasia motora, es una afasia no fluente en
la que la persona produce pocas palabras espontáneamente en un discurso agramatical,
y sin conectores. La repetición está alterada. Los pacientes suelen tener conciencia del
déficit, lo que favorece la rehabilitación. A pesar de presentar un discurso agramatical y
no fluido, el paciente 2 demuestra que su comprensión se mantiene intacta ya que elige
palabras que logran, en cierta medida, transmitir el contenido más importante de la lámina.

4) La lesión del fascículo arcuato que conecta el Área de Broca con el Área de Wernicke,
lleva a una afasia de conducción, caracterizada por una alteración en la repetición de
palabras. Este síndrome de desconexión puede ser más fácilmente evidenciado cuando
se le pide al paciente que repita pseudopalabras (palabras que no existen). Al no haber
sido escuchadas previamente, estas pseudopalabras no tienen representación a nivel
cerebral, por lo que los pacientes no pueden valerse de la conceptualización o de la
representación lexical de las palabras escuchadas para repetirlas (conexión Wernicke-
conceptos-Broca, conservada en estos pacientes). Así, se obliga al paciente a hacer una
conversión audiofonatoria (sonido por sonido), utilizando la vía Wernicke-arcuato-Broca,
poniendo así de manifiesto el daño al fascículo arcuato.

5)

Modelo clásico de Lichteim-Wernicke. En 1885, Ludwig Lichtheim publicó un artículo que

describe un modelo conexionista de procesamiento del lenguaje derivado del trabajo de
Pierre Paul Broca y Karl Wernicke. El modelo, denominado Wernicke-Lichtheim o modelo
clásico de afasia, tiene un orígen tanto neuroanatómico como funcional y predice las
consecuencias del daño a diversas regiones del cerebro. Sirvió como base para clasificar
los tipos de afasia mencionados, así como para proporcionar un medio para predecir los
tipos de afasia que aún no se habían observado en la época pero que se suponían
lógicamente posibles. El modelo de Wernicke-Lichtheim proporciona un marco teórico
para clasificar siete tipos de afasia: 1.Afasia de Broca (por daño del área correspondiente).
2. Afasia de Wernicke (por daño del área correspondiente). 3. Afasia de conducción (por
daño del Fascículo Arcuato). 4. Afasia transcortical motora, que puede ocurrir por daño
en: a) la sustancia blanca ántero-lateral y superior a la prolongación frontal izquierda; b)
la región medial del lóbulo frontal (área motora suplementaria) y corteza cingular anterior
y c) la región prefrontal lateral (inmediatamente anterior al área de Broca). 5. Afasia
subcortical motora (la lesión afecta de forma selectiva al córtex motor prerolándico
inferior, interrumpiendo la vía conectora entre el área de Broca y el área motora
prerolándica; corteza secundaria). 6. Afasia transcortical sensorial (afecta a la porción
posterior del giro temporal medial y a las cortezas de asociación visual y auditiva o, menos
frecuentemente, se debe a lesiones en los lóbulos parietales inferior y superior o a
lesiones frontales. 7. Afasia subcortical sensorial (asociada a lesión bilateral de la
circunvolución de Heschl).

6)

Figura. Regiones cerebrales involucradas en la producción del lenguaje. Paciente 1. Area

de Wernicke (~área 22). Paciente 2. Area de Broca (~áreas 44 y 45). Paciente con afasia
de conducción: Fascículo Arcuato. Notar que se ilustra el hemisferio izquierdo.

ACTIVIDAD 2: LATERALIZACIÓN
(25 min)
Ejercicio 1
Sobre el ejercicio anterior de los pacientes con afasia:
a) ¿Cuál podría ser el hemisferio dominante en estos pacientes?
b) ¿De qué manera podría determinarse la dominancia?
a) La lateralización es la especialización de los hemisferios cerebrales en distintas
funciones o procesos cognitivos. Históricamente, se denomina hemisferio dominante a
aquel en el se lateraliza la función del lenguaje. En la mayoría de las personas, este es el
hemisferio izquierdo. De todos modos, esta especialización es parcial, ya que tanto para
el lenguaje como para muchas otras funciones superiores ambos hemisferios participan
en cierta medida. Por este motivo, actualmente se prefiere utilizar la expresión “asimetría
funcional hemisférica” en lugar del término “dominancia”.

b) Esta asimetría funcional hemisférica (o hemisferio dominante, según la pregunta de la

guía) puede revelarse a partir de: 1) lesiones cerebrales específicas, 2) del tiempo de
reacción, 3) de comisurotomías (sección de las comisuras que conectan ambos
hemisferios), 4) del test de Wada, y 5) del uso de imágenes funcionales como la resonancia
magnética funcional (fMRI) y de la tomografía por emisión de positrones (PET).
Actualmente las imágenes funcionales (mínimamente o no invasivas) son el método de
preferencia para identificar el hemisferio dominante, clave en la planificación de
neurocirugías en pacientes con epilepsia o tumores.

El test de Wada consiste en la inyección intracarotídea de un anestésico de acción ultra-

rápida mientras el paciente realiza tareas verbales (contar números) y motoras (mantener
los brazos elevados). La caída del brazo contralateral al sitio de inyección sirve para
comprobar el efecto del anestésico. Si el lenguaje está lateralizado al hemisferio del lado
donde se inyectó, la persona, además, dejará de contar. En caso de que siga contando, el
test se repite algunos días después inyectando la otra carótida. En un pequeño porcentaje
de personas el lenguaje tiene doble representación, por lo que el paciente podría realizar
la tarea verbal estando cualquiera de los dos hemisferios anestesiado.

Ejercicio 2
Un paciente de 68 años llega a la consulta un mes después de haber sufrido un infarto cerebral
isquémico. Sus familiares refieren que lo encuentran “raro”. Sólo se afeita la parte derecha de la
cara, come sólo de la parte derecha del plato que le sirven y en general pareciera “no prestar
atención” a nada que ocurra a su izquierda. Usted le realiza una serie de pruebas sencillas en
las que tiene que copiar un dibujo, obteniendo los siguientes resultados:
a) ¿Qué le sugieren estos resultados?
b) ¿A qué podrían deberse?
c) ¿Dónde supone que ocurrió el infarto?
d) ¿Cómo lo confirmaría?
e) ¿Conoce algún modelo sobre atención que concuerde con este caso?

a) El paciente parece presentar un déficit de atención espacial en el hemicampo izquierdo.

Dado que los síntomas no podrían ser explicados por una alteración sensorial (una
persona con hemianopsia homónima izquierda, que no ve los hemicampos visuales
izquierdos, intentaría remediar su déficit visual moviendo los ojos, la cabeza o corriendo
el dibujo hacia la derecha para poder verlo), suponemos que responden a una alteración
a nivel cognitivo y de tipo atencional.

b) e) Clásicamente, el síndrome de hemi-inatención o heminegligencia espacial

(hemineglect en inglés) se ha asociado a lesiones de la corteza parietal posterior derecha,
particularmente el lóbulo parietal inferior (IPL), o la unión temporoparietal (TPJ) (Vallar y
Perani, 1986). Sin embargo, más recientemente, algunos autores han propuesto una
asociación crítica con el daño a la circunvolución temporal superior derecha (Karnath et
al., 2001), aunque este punto de vista ha sido fuertemente cuestionado (Mort et al., 2003)
y sigue siendo un tema de mucho debate y controversia (Doricchi y Tomaiuolo, 2003;
Karnath et al., 2004a, 2004b; Mort et al., 2004). En cualquier caso, se cree que el síndrome
de hemi-inatención está asociado con la injuria de esta corteza de asociación (parietal
posterior infero/temporal superior) en el hemisferio derecho. Esta corteza de asociación,
integra información proveniente de cortezas primarias y secundarias en el procesamiento
de la atención espacial intra y extra personal.
Por lo tanto, al igual que ocurre con otras funciones superiores como el lenguaje, la
atención espacial también se encuentra lateralizada, en este caso al hemisferio derecho.
Esto es porque mientras que la corteza de asociación izquierda procesa información del
hemicampo atencional derecho, la corteza de asociación derecha lleva a cabo el
procesamiento atencional de ambos hemicampos (ver figura). Por lo tanto, una injuria de
esta corteza en el hemisferio derecho provocará el déficit de hemi-inatención mientras que
una injuria en el hemisferio izquierdo no tendrá repercusiones significativas sobre el
procesado de información espacial.

c) La mayoría de los pacientes con síndrome de heminegligencia presenta lesiones en el

hemisferio derecho (corteza parietal inferior derecha), afectando el hemicampo atencional
izquierdo.

d) La lesión de la corteza de asociación parietal inferior derecha/temporal superior

causada por el ACV probablemente podría ser identificada utilizando la técnica de
resonancia magnética. Un abordaje multimodal combinando secuencias especializadas
para identificar distintos tipos de tejido (por ejemplo, estructural (T1), funcional (BOLD) y
de difusión) sería ideal.

ACTIVIDAD 3. MOTIVACIÓN
(20 min)

Un paciente ha sido medicado con una dosis relativamente alta de L-DOPA debido a un incipiente
Parkinsonismo. El paciente evidencia una mejora en la parte motora, pero empieza a sentir un
comportamiento anómalo. Todo tiempo libre, el individuo busca ir a jugar al casino. Según
describe el paciente: “su cabeza está todo el tiempo pensando en ir a jugar, a pesar de que
cuando se halla jugando no experimenta un gran placer”.
a) ¿A qué puede deberse que el individuo desarrolle ese comportamiento lúdico?
b) Describa a lo sumo un mecanismo que pueda estar involucrado en dicho comportamiento.
c) ¿Por qué el paciente, si bien está todo el tiempo pensando en ir a jugar al casino, cuando se
halla jugando no experimenta ningún síntoma placentero?
d) Postule algún posible cambio en el tratamiento para que el individuo no presente o disminuya
su comportamiento lúdico.
e) Comente brevemente los siguientes términos: atención, anticipación, motivación,
sensibilización y tolerancia.

a) y b) La administración de L-DOPA (precursor de la dopamina) en pacientes con

enfermedad de Parkinson aumenta la dopamina liberada por las neuronas de la
sustancia nigra pars compacta (SNc), afectadas en el proceso neurodegenerativo. Sin
embargo, la L-DOPA también es captada por neuronas que no pertenecen a la vía
nigroestriatal, lo que lleva a un aumento en la actividad dopaminérgica de otros
circuitos normalmente no afectados en la enfermedad de Parkinson. Recordemos que
los ganglios de la base forman parte de tres circuitos: el motor, el asociativo y el
límbico. En el caso de este paciente, además del circuito motor, los otros dos circuitos
también se verán afectados por los mayores niveles de dopamina. El circuito límbico
es análogo al motor (Figura 1). En el circuito límbico, la corteza prefrontal (CPF) -y
también la amígdala y el hipocampo- proyectan a la parte ventral del cuerpo estriado
(núcleo accumbens, NAc) y éste al globo pálido ventral, que envía información a la
corteza pasando por el tálamo. Así como el circuito motor recibe dopamina
principalmente de la SNc, el circuito límbico recibe dopamina principalmente del área
tegmental ventral (ATV). Estímulos relacionados al placer (comida, bebida, sexo)
inducen aumento de dopamina en el NAc, de ahí que al circuito NAc-PFC-ATV se lo
llame vía del placer o de la recompensa. Entonces, el NAc integra información
contextual (hipocampo) y emocional (amígdala) para promover la repetición de las
conductas que son reforzadas por dopamina, como veremos en el próximo punto.
 Figura 1: Circuito límbico de los ganglios de la base.

En el caso de este paciente, el aumento de dopamina en el circuito de recompensa

inducido por la administración de L-DOPA, podría haber favorecido la adicción al juego
debido a la activación del circuito límbico de los ganglios de la base (además del circuito
motor, que era el objetivo del tratamiento).

c) Múltiples factores contribuyen a que el sujeto no experimente placer al jugar. Por un

lado, cuando el estímulo placentero es novedoso, el ATV libera mayor cantidad de
dopamina que cuando el estímulo es recurrente o predecible. Esto explica por qué, con el
tiempo, la señal de recompensa o placer disminuye a pesar de que el estímulo se
mantenga constante (“cuando se halla jugando, no experimenta un gran placer”). Se cree,
además, que la dopamina participa en el deseo de consumir una droga/realizar una
conducta placentera (querer ir al casino en el ejemplo de este ejercicio) más que en el
valor placentero de esa droga o conducta. En este sentido, la actividad del ATV sobre el
hipocampo y la amígdala favorece un aprendizaje asociativo entre la recompensa y otros
estímulos ambientales. Como resultado de este aprendizaje condicionado, el circuito deja
de responder frente a la recompensa y comienza a hacerlo frente a los estímulos
condicionados asociados. Esos estímulos condicionados se vuelven cada vez más
capaces de desencadenar aumentos en la actividad dopaminérgica en la vía de
recompensa (sensibilización), lo cual resulta en un "deseo" excesivo (“todo el tiempo
libre, el individuo busca ir al casino”).

Esto se relaciona también con el efecto de anticipación, es decir, que las neuronas
dopaminérgicas se activan frente a la señal que había sido previamente asociada a la
recompensa, antes de que esa recompensa se obtenga (y no frente al estímulo
recompensante, como vimos en el párrafo anterior).
Finalmente, un último factor corresponde al disbalance entre la actividad del sistema de
recompensa y el de anti-recompensa. Normalmente, la activación sostenida del sistema
de recompensa lleva a la activación del sistema anti-recompensa, cuya función es reducir
la probabilidad de generar adicciones al limitar y reducir la sensación placentera asociada
a la estimulación repetitiva (Koob y Le Moal, 2008). Esto se logra a través de la activación
de estímulos emocionales o estresantes que inducen liberación de dinorfinas,
norepinefrina y hormona liberadora de corticotrofina (CRH). En las personas con adicción,
existe una hiperactividad anormal del sistema anti-recompensa que produce cuadros de
abstinencia asociados a malestar y displacer cuando no se consume la sustancia o no se
realiza la actividad adictiva. Como consecuencia, durante el periodo de abstinencia, es
decir cuando no está jugando, la persona sufre un estado de alta ansiedad llamado
disforia. Esto explica que uno de los mayores impulsos que llevan a la persona a seguir
jugando compulsivamente no sea el obtener placer por la recompensa, sino evitar la
disforia o sensaciones displacenteras que ocurren durante los períodos de abstinencia.

d) Una posibilidad de evitar la adicción sería reducir la dosis de L-DOPA realizando una
evaluación de la relación riesgo/beneficio en este paciente. Alternativamente, podrían
considerarse otras opciones farmacológicas para tratar la enfermedad de Parkinson.
Estas alternativas podrían incluir drogas que actúan sobre la vía dopaminérgica con
menor riesgo de desarrollar adicciones (inhibidores de MAO como la rasagilina,
inhibidores de COMT como entacapona; MAO y COMT degradan dopamina) o drogas que
no actúan directamente sobre la vía dopaminérgica (anticolinérgicos como trihexifenidilo,
o antagonistas NMDA como amantadina). Se podría evaluar si el paciente es candidato al
tratamiento del Parkinson basado en la estimulación profunda con electrodos
intracerebrales en el núcleo subtalámico o globo pálido interno para modular el circuito
de ganglios de la base de forma no farmacológica.

e)
Motivación: Es un estado que promueve la ocurrencia de cierta conducta. La motivación
incrementa la atención y sensibilidad a determinados estímulos internos o externos,
modulando y guiando comportamientos para obtener recompensas. Resulta de la
asociación entre la conducta realizada y la recompensa asociada, lo cual aumenta la
probabilidad de repetir la conducta. En el caso del ludópata, la obtención de algún premio
al apostar funciona como recompensa (en realidad como refuerzo intermitente porque no
puede predecir cuándo aparecerá la recompensa y esto refuerza mucho más la conducta
que el refuerzo permanente, una vez establecido el aprendizaje).

Atención: La atención es la capacidad de seleccionar y concentrarse en estímulos

relevantes. Es el proceso cognitivo que permite identificar estímulos relevantes y
responder a ellos. La corteza prefrontal juega un rol fundamental en la atención a
estímulos relevantes. Los circuitos atencionales y los involucrados en la motivación no
son los mismos. Pero si aumenta la motivación para una conducta, la atención puede
enfocarse en la detección de estímulos relacionados (probablemente no pase fácilmente
desapercibido un casino para el ludópata).

Sensibilización: Es el aumento de la respuesta a un mismo estímulo como resultado de la

exposición repetida. En el caso de algunos ludópatas se observa que se hacen cada vez
más sensibles al efecto positivo de las ganancias, aunque sean de magnitud comparable.
La sensibilización ocurre debido a cambios plásticos en la vía de la recompensa como
consecuencia de la liberación excesiva de dopamina. Esto se traduce en cambios a nivel
conductual (sensibilización conductual). En animales de laboratorio, por ejemplo, se ve
un aumento de actividad locomotora frente a la administración repetida (e intermitente) de
la misma dosis de una droga de abuso. En humanos es menos claro, pero se cree que los
cambios plásticos que ocurren en el circuito mesocorticolímbico frente a la administración
repetida de una droga están relacionados con la vulnerabilidad para desarrollar adicciones
ya que aumentan la motivación por obtener la droga. En el caso de los ludópatas, se ha
visto que presentan mayor liberación de dopamina a las señales asociadas al juego y, en
este caso, la mayor motivación se daría para realizar cierta conducta (ir a jugar al casino
en el ejemplo del TP).

Tolerancia: Se cree que la tolerancia está asociada a una downregulation en la densidad

de los receptores de dopamina. En el caso de las drogas de abuso, frente a la misma dosis,
la sensación de placer es menor. En el caso del juego, es más complejo pero podría
pensarse que cada vez es necesario apostar más dinero para lograr saciedad.

Tanto la tolerancia como la sensibilización son procesos que contribuyen al desarrollo de

conductas adictivas, como vimos en la respuesta a la pregunta (c). En el caso del juego,
está menos estudiado, pero es una de las teorías más aceptadas en el campo de las drogas
de abuso (Figura 2).

Anticipación: Es el resultado del aprendizaje asociativo entre la recompensa (estímulo

incondicionado, EI) y otros elementos que suelen predecir la recompensa (estímulo
condicionado, EC). Como resultado de esta asociación, las neuronas dopaminérgicas del
ATV pasarán a disparar en respuesta a estímulos que tienden a ocurrir antes de la
administración de la recompensa, y no a la recompensa en sí misma. En los ludópatas, las
neuronas dopaminérgicas podrían activarse más al tomarse un taxi (EC, inicialmente
neutro) para dirigirse al casino o al escuchar sonidos relacionados con el juego, que al
ganar un premio (EI).
 Figura 2: El modelo de “sensibilización de incentivos” de la adicción
(Robinson et al, 2015)

ACTIVIDAD 4. PROCESADO DE LA INFORMACIÓN EMOCIONAL

(30 min)

Vías involucradas en el aprendizaje asociativo emocional. La información sensorial es transmitida

al tálamo: al núcleo geniculado medial (estímulo auditivo), núcleo geniculado lateral (estímulo
visual), o al VPL (estímulo táctil), entre otras áreas.
Si tomamos, por ejemplo, la vía auditiva, la porción talámica que recibe información de vías
auditivas extralemniscales proyecta tanto a la corteza auditiva primaria como a cortezas de
asociación auditiva así como al núcleo basolateral de la Amígdala. Estas vías tálamo-amigdalinas
están involucradas en el aprendizaje emocional. El núcleo anterior de la Amígdala proyecta
ampliamente a áreas corticales y al núcleo central de la Amígdala. El núcleo de salida de la
Amígdala, el núcleo central, exhibe muchas conexiones con áreas del tronco encefálico
involucradas en el control de la respuesta emocional. El núcleo central de la Amígdala también
proyecta al núcleo basalis, el que a su vez proyecta ampliamente a áreas corticales. Las
proyecciones colinérgicas desde el núcleo basalis a la corteza han sido involucradas con el
“despertar cortical”, es decir la transición y el mantenimiento del estado vigil.
1. ¿Qué tipo de condicionamiento está observando en esta imagen?
¿Qué tipo de asociación se produce y entre cuáles estímulos? ¿Cuántas veces hubo que repetirlo
para que se produjera la asociación?
2. ¿Qué le ocurre comportamentalmente al animal en el primer cuadro cuando escucha el sonido
por primera vez? ¿Y cuando lo oye luego del condicionamiento?
3. ¿Según lo que leyó previamente, qué estructura cerebral es la principal reguladora de la
respuesta exteriorizada por el animal?
4. ¿Qué otro tipo de respuestas además de la comportamental esperaría que ocurrieran cuando
la rata escucha el sonido?
5. ¿Qué esperaría que ocurriera con la respuesta de los animales al condicionamiento si
previamente se lesionó la Amígdala?
6. Las siguientes estructuras reciben proyecciones directas del núcleo central de la Amígdala
controlando los siguientes comportamientos o signos de miedo y ansiedad. Reordene la siguiente
tabla ubicando en la misma fila las estructuras, efectos y respuestas involucradas. Utilice la tabla
vacía que le sigue.

Estructura Efecto de estimular la Comportamiento o signo de

Amígdala miedo y ansiedad

Hipotálamo lateral Movimiento de músculos de la Estrés respiratorio

cara

Núcleos del facial y Hiperreflexia Sudoración, palidez, midriasis,

trigémino taquicardia

Núcleo parabraquial Activación de vías NA, DA y Úlcera gastrointestinal, micción,

colinérgicas defecación, bradicardia
 Núcleos reticulares Activación simpática Activación del eje hipófisoadrenal
pontinos

Locus Coeruleus, Área Liberación de CRH y ACTH Incremento de la respuesta de

Tegmental ventral sobresalto

Núcleo Paraventricular del Activación parasimpática Aumento del estado de alerta y

Hipotálamo atencional

Núcleos Dorsal motor del Taquipnea Expresión facial de miedo

Vago y Ambiguo

1) Aprendizaje asociativo, condicionamiento clásico. Estímulo Condicionado

(originalmente neutro): sonido. Estímulo Incondicionado (produce la respuesta
condicionada): shock eléctrico. Respuesta condicionada: freezing, vocalización. Hubo
que presentar los estímulos una única vez para que se produzca la asociación, ya que los
estímulos que tienen una carga emocional negativa resultan altamente efectivos en el
aprendizaje.

2) Inicialmente, el sonido no genera una respuesta porque es un estímulo neutro. Luego

del condicionamiento, producirá una variedad de respuestas: respuesta emocional
(miedo, ansiedad, malestar), respuestas motoras (freezing, vocalizaciones), y respuestas
autonómicas (aumento de la frecuencia cardiaca, por ejemplo).

3) La amígdala es una estructura clave en el procesamiento de las emociones. Esto

involucra la percepción y producción de respuestas emocionales, así como la formación
de memorias con carga o contenido emocional. El enunciado del problema describe las
principales conexiones.
Figura 3: Circuitos neuronales subyacentes al condicionamiento clásico aversivo entre un
sonido y un shock eléctrico (Sigurdsson et al, 2007)

4) Otras posibles respuestas son el estrés respiratorio, sudoración, midriasis, alteración

de la frecuencia cardíaca (bradicardia o taquicardia), micción, defecación, aumento del
estado de alerta y atencional, activación del eje hipófisoadrenal.

5) Una lesión amigdalina podría disminuir el componente emocional asociado al estímulo,

lo cual reduciría la intensidad de las respuestas motoras, emocionales y autonómicas
asociadas. Esto se explica por las múltiples conexiones de la amígdala con otras
estructuras involucradas en el control de la respuesta emocional (explicadas en el
enunciado). Además de reducir estas respuestas, también se afectaría el aprendizaje
asociativo entre estímulos condicionados y estímulos incondicionados que producen
respuestas emocionales intensas.
6)

Estructura Efecto de estimular la Comportamiento o signo de

Amígdala miedo y ansiedad

N. del facial y del Movimientos de la cara Expresión facial del miedo

trigémino
Núcleo parabraquial Taquipnea (aumento de la Estrés respiratorio
frecuencia respiratoria)

Hipotálamo lateral Activación simpática Sudoración, palidez, midriasis,

taquicardia

Núcleos Dorsal motor del Activación parasimpática Úlcera gastrointestinal, micción,

Vago y Ambiguo defecación, bradicardia

Núcleo Paraventricular Liberación de CRH y Activación del eje

del Hipotálamo ACTH hipófisoadrenal

Núcleos reticulares Hiperreflexia Incremento de la respuesta de

pontinos sobresalto

Locus Coeruleus, Área Activación de vías NA, DA Aumento del estado de alerta y
Tegmental ventral, y colinérgicas atencional
núcleos colinérgicos
pontinos

ANEXO TRABAJO PRÁCTICO 12

FUNCIONES SUPERIORES: LATERALIZACIÓN Y LENGUAJE.
MOTIVACIÓN
ANEXO TRABAJO PRÁCTICO 12
FUNCIONES SUPERIORES: LATERALIZACIÓN Y LENGUAJE.
MOTIVACIÓN

ACTIVIDAD 1. ESTUDIOS FUNCIONALES DE ACTIVIDAD CEREBRAL

1. ¿Qué significan las áreas iluminadas en el cerebro en las distintas imágenes? ¿Cómo cree
que se obtuvieron estas imágenes? Describa las técnicas que podrían haberse utilizado.

2. ¿Qué cree que estaba haciendo el individuo en cada caso mientras se le realizaba el
estudio?

3. ¿Podría relacionar cada una de las imágenes con algunas de las siguientes actividades?:
i. Escuchar palabras
ii. Escribir palabras
iii. Recordar la ubicación espacial de los alrededores del hospital donde le hacen el estudio.
iv. Decir palabras
v. Mover el brazo derecho
vi. Pensar palabras
vii. Mover la pierna izquierda
viii. Mirar palabras
ix. Recordar una ruta recorrida en un taxi
x. Dirigir su mano hacia un objeto en movimiento
xi. Tocar el dedo pulgar con los otros dedos de la mano en una secuencia ordenada
xii. Repasar mentalmente como realizaría la acción motora del ítem xi.
xiii. Inyección de capsaicina (estímulo nociceptivo e inflamatorio) en la parte superior del brazo.

4. Nombre las áreas cerebrales involucradas en cada caso ¿Podría indicar si las actividades
involucran lateralización cerebral en el control de las mismas?

5. Discuta esta frase:

“La Resonancia Magnética funcional es muy útil como un instrumento de localización antes de
la cirugía cerebral” ¿Localización de qué y para qué?
1) Las imágenes fueron obtenidas con la técnica de imagen por resonancia magnética
nuclear funcional (RMNf, o fMRI en inglés). Este tipo de estudio imagenológico combina
la información anatómica con la funcional, ya que no solo muestra la estructura y
composición de los tejidos sino también aquellas zonas con mayor actividad (áreas
iluminadas). Dicha actividad es medida indirectamente, ya que el resonador detecta
áreas donde ocurre vasodilatación y aumento de flujo sanguíneo local, típicamente
asociadas a zonas con una demanda metabólica aumentada por un incremento en la
actividad.

Otro estudio anatomo-funcional es la tomografía por emisión de positrones (PET en

inglés), que consiste en combinar la tomografía computada clasica (estudio anatómico)
con la detección de un radiotrazador (estudio funcional). De manera similar a la RMNf, el
PET scan detecta aumentos locales del flujo sanguíneo, donde se acumula
temporalmente un radiotrazador (típicamente una molécula de glucosa con un
radioisótopo de oxígeno).

4)
A - Cortezas visuales
B - Área de Wernicke y cortezas auditivas
C - Área de Broca.
D - Cortezas de asociación frontal, parietal y temporal
E,F,G,H - Hipocampo
I - Tálamo (VPL, central lateral)
J - Corteza somatosensitiva primaria y corteza parietal posterior
K - Área premotora, área motora primaria, área somatosensitiva primaria

2) y 3)

i. Escuchar palabras: B

ii. Escribir palabras: A+C+K* [[ninguna (debería activarse Broca + visual + M1)]]

iii. Recordar ubicación espacial: E,F,G,H

iv. Decir palabras: C

v. Mover brazo derecho: K* [[ninguna (lo que más se acercaría sería K)]]

vi. Pensar palabras: D

vii. Mover pierna izquierda: K* [[ninguna (lo que más se acercaría sería K)]]

viii. Mirar palabras: A + B [[A]]

ix. Recordar una ruta: J,E,F,G,H [[E,F,G,H]]

x. Dirigir mano hacia objeto: A+J+K* [[ninguna (podría ser también una combinación de
A, J y K)]]

xi. Tocar pulgar con los otros dedos en secuencia: K* [[ninguna (lo que más se acercaría
sería K)]]

xii. Repasar mentalmente la tarea xi: área premotora de K [[ninguna]]

xiii. Inyección de capsaicina: I,J

Nota K*: dependiendo de qué región del cuerpo esté involucrada, se activarán distintas
áreas correspondientes al homúnculo motor y sensitivo.

5) Algunas neurocirugías involucran la remoción parcial de las estructuras encefálicas

afectadas (tumores, focos epileptógenos, abscesos cerebrales). Mientras que en algunos
casos el daño en regiones relativamente extensas del cerebro no conlleva mayores
efectos secundarios, en otros casos la afección de pequeñas áreas clave resulta en
importantes déficits neurológicos (cognitivos, sensoriales y/o motores). Por este motivo,
los estudios anatomo-funcionales brindan información valiosa a la hora de evaluar
realizar una neurocirugía en la que puedan afectarse áreas que resulten clave para que el
paciente mantenga una vida normal (por ejemplo: áreas de Broca y Wernicke, o la
cortezas motoras de un pianista profesional). Dichos estudios imagenológicos podrían
determinar el el grado y tipo de compromiso de una cierta área cerebral, evaluar el mejor
abordaje de acceso al sitio de la lesión, y brindar un pronóstico más certero al paciente y
al equipo médico. Por ejemplo, un tumor maligno de origen glial ubicado en la corteza
motora puede generar signos y síntomas similares a los de un meningioma (tumor de las
meninges) que comprime (pero no invade) la corteza motora. En otro ejemplo, la
remoción de un foco epileptógeno en el giro temporal izquierdo conlleva mucho menor
riesgo de una afasia sensorial si se determina que el paciente presenta lateralización
derecha para el lenguaje.
Colaboradores:
Verónica Pastor
Nadia Ozón
Valeria Della Maggiore
Mariana Castro

TRABAJO PRÁCTICO 13: CASO CLÍNICO ACV.

PRESIÓN INTRACRANEAL Y FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

ACTIVIDAD 1: REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUíNEO CEREBRAL

(40 min)

1. Analice aquí la doctrina de Monro-Kellie:

¿Qué le parece que ocurrirá con la distribución de fluido en los diversos compartimientos
intracraneales si el volumen de uno de ellos aumenta? ¿Cuáles son los mecanismos
fisiológicos que pueden compensar el incremento de volumen de uno de los compartimientos?
En el paciente (final triste), ¿existen motivos que puedan haber producido un incremento de
volumen en algún compartimiento intracraneano?

Debido a la rigidez del cráneo, si uno de los compartimientos (parénquima, líquido

cefaloraquídeo (LCR), sangre) aumenta, otro deberá disminuir para mantener la presión
intracraneana constante (PIC).
La amortiguación de volumen es el primer mecanismo que se pone en marcha. A corto
plazo, se desplaza el LCR hacia la médula espinal (mayor complacencia) y a su vez, la
sangre se redistribuye hacia el resto del sistema circulatorio. A largo plazo, se producirá
una disminución de la síntesis de LCR y un aumento de su reabsorción a nivel de las
vellosidades aracnoideas. Habrá también disminución del líquido extra celular (LEC) (y
en menor medida del LIC).
En el paciente con final triste, la extravasación de sangre producto del ACV
hemorrágico probablemente haya generado un hematoma, provocando un aumento del
compartimiento “sangre”.
2. Escriba una ecuación que relacione flujo sanguíneo cerebral (FSC) y resistencia vascular
cerebral (RVC) con el gradiente de presión que moviliza la columna de sangre a través del
cráneo. De qué manera influye la PIC sobre el FSC? En qué otros sistemas fisiológicos
observó Ud. un efecto similar al de la PIC sobre el flujo sanguíneo (esto es, una presión
actuando sobre la pared de los vasos)? Qué presiones determinan entonces el FSC?

El aumento de la PIC lleva a una disminución de

la presión de perfusión cerebral (PPC) lo cual
genera una disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC).
Un efecto similar, de una presión actuando sobre la pared de los vasos, se puede
observar en la mayoría de los tejidos, donde la presión de perfusión resultará del
interjuego entre la PAM y la resistencia que ofrece el tejido análoga a la PIC en el
cerebro. De especial interés son el músculo cardíaco y el músculo esquelético, en
donde los períodos de contracción generan un aumento mayor de presión, que
determinará una variación importante en la presión de perfusión. De este modo, al
disminuir la presión de perfusión en el lecho vascular, caerá el flujo sanguíneo y, en
consecuencia, la pO2.

El FSC está determinado por la presión arterial media (PAM) - de modo que cuanto
mayor sea la PAM, mayor será el FSC-, y por la PIC - a mayor PIC, menor FSC-.

NOTA: PAM = Presión diastólica + 1/3 (Presión sistólica - Presión diastólica)

3. En esta curva se expresa la relación normal entre FSC y presión arterial media (PAM). ¿Qué
significa la meseta de la curva? Cómo la explica?

El gráfico ilustra que para valores de la PAM entre 50 y 150 mmHg el FSC se mantiene
constante (meseta). Esto se debe al mecanismo fisiológico de autorregulación que
modifica la resistencia vascular cerebral (RVC) por medio de la vasoconstricción y
vasodilatación de las arteriolas cerebrales. Dentro de esta ventana, un aumento de la
PAM inducirá un aumento del FSC que será compensado por la vasoconstricción
(aumento de la RVC, según se observa en el gráfico), manteniendo el FSC constante. El
fenómeno de autorregulación se produce por tres mecanismos: miogénico, mediante la
capacidad intrínseca del músculo liso vascular para cambiar de diámetro frente a
cambios en la presión intramural; mecanismos neurogénicos, a través de inervación
autonómica que provocará vasoconstricción o dilatación; mecanismos metabólicos,
mediante el cambio de la respuesta vasomotora en función del microambiente local.
¿En qué otros sistemas fisiológicos se observa la misma relación entre flujo y PAM?
Otro sistema fisiológico en el que se ve este mecanismo de autorregulación es a nivel
renal, donde mediante mecanismos miogénicos, metabólicos y neurogénicos se regula
el calibre de la arteriola aferente de la nefrona para mantener un flujo sanguíneo estable,
pese a las variaciones de la PAM. Asimismo, a nivel cardíaco y, aunque en menor
medida, a nivel del músculo esquelético hay mecanismos de autorregulación que
previenen la caída del flujo sanguíneo. Por ejemplo, el tono vasomotor del músculo
esquelético en reposo depende del interjuego de mecanismos vasoconstrictores y
vasodilatadores. En reposo, predomina la vasoconstricción, mientras que en ejercicio
la vasodilatación (sistema simpático colinérgico), proveyendo oxígeno y removiendo
los productos del metabolismo muscular. A nivel cardíaco, el flujo sanguíneo disminuye
durante la sístole, por compresión de la microvasculatura dentro de la pared ventricular,
mientras que el aumento de la frecuencia cardíaca reduce la perfusión coronaria, por
acortamiento de la diástole. Sin embargo, existen mecanismos de autorregulación que
permitirán mantener un flujo adecuado a las necesidades metabólicas del tejido
cardíaco.
El nivel de autorregulación es variable según los tejidos: es alto en la vasculatura
cerebral, coronaria y renal; moderado en el músculo esquelético y la circulación
esplácnica y bajo o nulo en la circulación cutánea.

En el paciente,¿qué metabolitos se producirán en la zona de hipoxia que puedan afectar la

resistencia vascular?
Los metabolitos que pueden afectar la resistencia vascular en este paciente son, por
un lado, el aumento de la pCO2 en la zona de hipoxia. El aumento de la pCO2 disminuye
el pH y eso induce la activación de la óxido nítrico sintasa (NOS). El aumento de los
niveles de óxido nítrico (NO) produce vasodilatación y, en consecuencia, disminuye la
RVC. Este mecanismo de autorregulación es de origen metabólico (ver figura). Otros
factores como el aumento de adenosina, y de K+ también tienen efecto vasodilatador.
Figura. Autorregulación metabólica. La figura muestra cómo la regulación del flujo
sanguíneo cerebral (FSC) se encuentra influenciada no sólo por la PAM, sino también por la
presión parcial de metabolitos tales como el O2 (presión arterial de O2 , PaO2) y el CO2 (presión
arterial de CO2,,PaCO2). De este modo, se observa que a bajas presiones de O 2 (hipoxia,
debajo de 50 mmHg), se produce un aumento del FSC producto de la vasodilatación, mientras
que a valores más elevados, el FSC se mantiene constante. A la inversa, el aumento de CO 2
(hipercapnia) genera un aumento del FSC, producto de la vasodilatación, mientras que a
presiones bajas (hipocapnia), el FSC disminuye por vasoconstricción. Si bien el gráfico no lo
ilustra, la concentración de hidrogeniones tendría un comportamiento similar al de la PaCo 2.
Tomado de Romero y Castillo (2004).
¿Cómo modificará esto la relación entre flujo y presión de perfusión?
La vasodilatación por aumento de estos metabolitos llevará a un aumento del FSC por
disminución de la resistencia vascular cerebral. Es importante tener en cuenta que el
aumento del compartimiento 'sangre', producto de dicha vasodilatación, eventualmente
llevará a un aumento de la PIC, comprometiendo la presión de perfusión cerebral (PPC).
Si el músculo liso vascular se encuentra en hipoxia, ¿cómo reaccionará ante dichos
metabolitos?
Es importante recordar que el déficit de glucosa y oxígeno también afecta a otras
células además de las neuronas, como a las del endotelio o a las células musculares de
los vasos sanguíneos. Aunque el umbral de estas células al daño por hipoxia es mayor
que el de las neuronas, eventualmente se comprometerá su integridad,
comprometiendo a su vez los mecanismos de autorregulación.
Considere la situación del paciente. ¿Qué mecanismos de compensación pueden estar
actuando para mantener el FSC a pesar del aumento de la PIC? ¿Qué es el reflejo de
Cushing?
Para mantener el FSC frente a la disminución de la PPC, cuando la capacidad de
amortiguación de volumen y el mecanismo de autorregulación se saturan, se
desencadena el Reflejo de Cushing. En los cuadros clínicos en los que la PIC se acerca
a la PAM se inicia un mecanismo de respuesta a la isquemia de origen simpático que
resulta en la liberación masiva de catecolaminas. Esto provoca una vasoconstricción
periférica y un aumento del gasto cardíaco que aumentan el flujo sanguíneo cerebral.
Aunque se desconocen con exactitud los sensores de este reflejo, la evidencia apunta
a quimiosensores en el bulbo raquídeo que detectan señales de isquemia tales como el
aumento de CO2 y H+, o bien la disminución de O2 (Guyenet, 2000). El reflejo se expresa
a nivel clínico con la siguiente tríada: hipertensión, bradicardia refleja y alteraciones
respiratorias como la respiración de Cheynes Stoke -patrón respiratorio caracterizado
por períodos de hiperventilación y apneas prolongadas que puede durar varios
segundos-. Particularmente la hipertensión sistémica en un cuadro de hipertensión
intracraneana es un indicador clínico de mal pronóstico.
4. Como el paciente se encuentra hipertenso, el jefe de guardia le indica a Ud. que le
administre nitroprusiato de sodio en goteo endovenoso (droga vasodilatadora arterial que
provoca disminución de la presión arterial). A los pocos minutos de iniciado el goteo la presión
arterial del paciente descendió a 120/80 mmHg, pero los déficit neurológicos empeoraron. Ud.
suprime el tratamiento inmediatamente ¿Qué puede haber ocurrido?

La hipertensión probablemente fuese una consecuencia del reflejo de Cushing. Al bajar

la PAM, disminuye la PPC y se compromete el FSC, lo cual se evidencia clínicamente
como un deterioro neurológico.
Sumado a esto, en los pacientes con antecedente de HTA (como es el caso de nuestro
paciente), se produce un desplazamiento del rango de PAM en el que se da el
mecanismo de autorregulación. La siguiente figura muestra este fenómeno. De este
modo, al bajar la PAM estaríamos también afectando el mecanismo de autorregulación.

Figura. Curva de autorregulación en individuos sanos y con HTA

5. Vista la gravísima situación clínica del paciente, se procede a la intubación y se realiza

asistencia respiratoria mecánica (ARM). Además, para controlar la evolución de su ACV y el
edema cerebral se le coloca un catéter intracraneano para medir la PIC y una fibra óptica para
monitorear la saturación de la hemoglobina en el golfo de la vena yugular del lado afectado.
Del catéter yugular se extraen muestras de sangre para medir la concentración de ácido
láctico. Ud. observa que al aumentar la frecuencia respiratoria y/o el volumen corriente (o sea,
al aumentar la ventilación pulmonar) la PIC disminuye de manera importante, y la saturación
de la hemoglobina en el golfo de la yugular disminuye desde su valor normal (~70%) a un
60%. Además, aumenta la concentración de ácido láctico en la yugular. La saturación en
sangre arterial se mantiene constante en 98%.

¿Qué efecto tendrá la hiperventilación sobre la PCO2 y el pH arterial? ¿De qué manera cree
que impactará este cambio sobre la RVC? Comprende ahora por qué se redujo la PIC? Pero
entonces, ¿qué pasará con el FSC?

La hiperventilación disminuye la pCO2 al producirse un ‘lavado’ de CO2 en el pulmón

tal como se muestra en la figura:
Si tenemos en cuenta la ecuación de Henderson y Hasselbalch:

podemos inferir que la medida terapéutica de hiperventilación aumentará el pH arterial

al reducir la pCO2. La alcalosis llevará a una vasoconstricción con el consecuente
aumento de la RVC. Como resultado, la PIC se reducirá por disminución del FSC
(disminuye el componente intracraneano ‘sangre’).

Escriba aquí la ecuación con la que se calcula la oferta de O 2 a un tejido. ¿Qué pasará con la
oferta de O2 al cerebro durante la hiperventilación?

➔ Oferta de oxígeno (ml de O2/min) = Gasto cardíaco (ml de sangre/min) * Contenido

arterial de O2 (ml de O2/ml de sangre)
➔ Contenido arterial de O2 = ([Hb g/dl] * 1.39 * SatO2)+(0.003 * pO2)

El contenido arterial de oxígeno no se modifica durante la hiperventilación, tampoco el

volumen minuto, por lo que la oferta distal de oxígeno será la misma. Sólo se modifica
el contenido venoso de oxígeno.
6. La hemoglobinemia del paciente es 16 g/100 ml. Calcule el contenido de oxígeno arterial y
en la vena yugular, antes y después de comenzar la hiperventilación. ¿Qué efecto tuvo la
hiperventilación sobre la diferencia arteriovenosa cerebral de O 2? ¿Cómo relaciona este
fenómeno con el aumento de ácido láctico en la yugular?
Contenido arterial de O2= 21.6ml/dl
SatO2 70%: Contenido venoso de O2 = 15.4ml/dl
DifAV (diferencia arteriovenosa) = 6.2ml/dl
SatO2 60%: Contenido venoso de O2 = 13.2ml/dl
DifAV (diferencia arteriovenosa) = 8.4ml/dl
Con la hiperventilación se evidencia que la diferencia arteriovenosa cerebral de O 2
aumentó. Esto se debe a que la demanda de O 2 es mayor a su aporte (las células captan
mayor cantidad de O2 y por eso la saturación venosa cae).
Notemos que la mejoría de la PIC secundaria a la hiperventilación se debe, como vimos
en la pregunta anterior, a un aumento de la RVC como consecuencia de una
vasoconstricción. Esto conducirá a un descenso de la PIC a expensas de la reducción
del FSC, pudiendo llevar a una disminución del aporte de O2 por hipoflujo con el
consecuente empeoramiento de la hipoxia y la producción de glucólisis anaeróbica. De
este modo, la medición del lactato será un parámetro importante a tener en cuenta en
la toma de decisiones en relación a la hiperventilación. Generalmente se tiende a
mantener una pCO2 de 30 a 35 mmHg que produciría una vasoconstricción parcial, sin
llegar a producir isquemia.

7. Esto le trae un mal recuerdo. Hace unos meses Ud. trató la hipertensión endocraneana de
otro paciente con hiperventilación, y si bien al principio la respuesta pareció buena
(disminución de la PIC con aumento de la diferencia arteriovenosa cerebral de O 2), media hora
más tarde la saturación en la yugular era del 95% y la concentración de ácido láctico muy alta.
El paciente murió. ¿Qué significan estos hallazgos?
Como se mencionó previamente, la disminución de la PIC durante la hiperventilación
es consecuencia de una reducción del FSC que conlleva una disminución del aporte
total de O2 a los tejidos. Además, la disminución del pH producto de la glucólisis
anaeróbica, desplaza la curva de saturación de hemoglobina (Hb) a la derecha, haciendo
que disminuya su afinidad por el O2, por lo que será más difícil su extracción tisular
(Efecto Bohr, ver figura).

Figura. Efecto Bohr.

Se observa que la curva de
saturación de Hb se desplaza
hacia la derecha o hacia la
izquierda dependiendo de la
concentración de CO, CO2 y H+,
entre otros, lo cual disminuye la
afinidad de la Hb por el O2.
Estos factores pueden resultar en la muerte celular, como ocurrió con el paciente del
recuerdo traumático de nuestro médico (el aumento de la saturación de hemoglobina
en la yugular al 95% es consistente con la disminución en la extracción de O 2 por muerte
celular, y con el aumento de ácido láctico asociado a la glucólisis anaeróbica).
Ud. decide reducir un poco la ventilación pulmonar de su paciente, e intentar otro tratamiento.
Inicia la infusión endovenosa de una solución hiperosmolar de manitol. A la hora de iniciada
la infusión nota aumento de la presión arterial con disminución de la PIC, saturación normal
en el golfo de la yugular, aumento de la diuresis. Explique la fisiología de estos hechos y
discuta si todos son beneficiosos para el paciente.
El manitol es una sustancia osmóticamente activa que no atraviesa la barrera
hematoencefálica (BHE). Al administrarse manitol, éste atrae agua por ósmosis desde
el parénquima al compartimiento intravascular. El agua pasa debido a que el manitol
produce la deshidratación de las células endoteliales que recubren las arterias y forman
la BHE. Al encogerse estas células, las uniones estrechas que forman la BHE se
debilitan, permitiendo el pasaje de agua. El aumento del volumen del compartimiento
intravascular aumenta la presión arterial y aumenta la diuresis. Por lo tanto, el manitol
contribuye a la disminución del edema intracraneano y, como consecuencia, a la
disminución de la PIC. De este modo, se corrige el FSC y el aporte de O 2 (por eso la
saturación en la yugular es normal). Asimismo, el aumento de la presión arterial
mejorará también la PPC, y por lo tanto, el FSC. Es importante resaltar que el manitol
se usa en pacientes con la BHE intacta.

Figura. Efecto del Manitol sobre la BHE. Se ilustran

las células endoteliales que conforman la BHE en
condiciones normales (arriba) y en presencia de
Manitol (abajo), luego de encogerse en presencia de la
solución hiperosmolar.

ACTIVIDAD 2: ORIGEN DE LAS ALTERACIONES NEUROLÓGICAS DEL PACIENTE

(30 min)

Si todos los medios utilizados para evitar que la PIC se eleve excesivamente fracasan,
ocurre un fenómeno llamado "enclavamiento". Elementos supratentoriales, en particular la
porción medial del lóbulo temporal, tenderán a "escapar" a través del agujero de la tienda del
cerebelo hacia la fosa posterior (hernia del hipocampo).
Esquematice el arco del reflejo fotomotor. ¿A qué atribuye la midriasis y parálisis de una pupila
en el paciente?
 Figura. Componentes del
reflejo fotomotor:
Estímulo: Luz.
Receptor: Fotorreceptores.
Vía aferente: Nervio óptico (II
par craneal)
Centro integrador :
Mesencéfalo.
Vía eferente: Nervio
oculomotor (III par craneal)
Efector: Músc. iridoconstrictor
Respuesta: Miosis

El enclavamiento o herniación
comprime estructuras en el tronco encefálico, en este caso, el mesencéfalo. Al
comprimirse el par craneal III izquierdo (vía eferente del reflejo fotomotor) se pierde la
inervación parasimpática del músculo iridoconstrictor, produciéndose la dilatación de
la pupila (midriasis). Se dice que es paralítica porque se abole el reflejo fotomotor.
¿Cómo explica la hipertonía extensora del paciente? Haga referencia a las principales
estructuras supraespinales reguladoras del tono muscular. Ubique en el esquema el nivel de
lesión y justifique la respuesta de extensión de los cuatro miembros.

Como vimos en el TP de Motor I (TP 7), el control supraespinal del tono muscular está
regulado por el núcleo rojo y la formación reticular, entre otras estructuras. Éstas
dependen del control cortical. La herniación que produce la compresión del
mesencéfalo inicialmente genera la decorticación, por desinhibición del núcleo rojo que
produce la flexión de los miembros superiores, y la desinhibición sobre la formación
reticular pontina que produce hiperextensión de los miembros inferiores. Conforme
avanza la herniación, se compromete el núcleo rojo, generando la hiperextensión de los
cuatro miembros.
Anexo - Información complementaria: control de la mirada
Bibliografía tomada del “Clinic Neurology”, Simon, Greenberg & Aminoff. 7 ed. McGraw-Hill

En el FINAL TRISTE el paciente presentó también desviación conjudada de la mirada

hacia la izquierda y parálisis de la mirada del ojo izquierdo hacia la derecha.
La desviación conjugada de la mirada hacia la izquierda se debe a que el ACV
hemorrágico afectó el campo ocular izquierdo ubicado en el lóbulo frontal (área 8). La
lesión de esta región provoca la pérdida del control sobre la formación reticular pontina
contralateral que determina la mirada conjugada hacia la derecha a través de la
inervación del núcleo del motor ocular externo (par craneal VI) contralateral (derecho)
y del motor ocular común (par III) homolateral (izquierdo). Ver figura A.

Figura. Control de la mirada conjugada por el área 8 de Brodman o campo ocular

frontal. Tomado de “Clinic Neurology”, Simon, Greenberg & Aminoff. 7 ed. McGraw-Hill

La parálisis de la mirada del ojo izquierdo hacia la derecha probablemente sea producto
de la compresión del par III, tal como vimos previamente, impidiendo la aducción del
ojo izquierdo.
Control supranuclear de los movimientos del ojo
El control supranuclear de los movimientos del ojo permite que los dos ojos actúen en
concierto para producir movimientos de versión (mirada conjugada) o vergencia
(convergencia y divergencia).

A. CENTROS DE LA MIRADA EN EL TALLO ENCEFÁLICO

Los centros que controlan la mirada horizontal y vertical se localizan en el puente de

Varolio y en la región pretectal del mesencéfalo, respectivamente, y reciben desde la
corteza cerebral las señales descendentes que permiten controlar de manera voluntaria
la mirada (figura de arriba). Cada centro de la mirada lateral, que se localiza en la
formación reticular pontina paramediana (PPRF, del inglés paramedian pontine reticular
formation) adyacente al núcleo del nervio motor ocular externo, controla la mirada
horizontal conjugada ipsilateral mediante sus conexiones con el nervio motor ocular
externo ipsilateral y el núcleo del nervio motor ocular contralateral. Por consiguiente,
cualquier lesión del puente de Varolio que afecte la PPRF hace que la mirada tienda a
alejarse del lado de la lesión y se dirija hacia el lado de una hemiparesia asociada, si
está presente.

B. SEÑALES CORTICALES

La PPRF recibe señales corticales procedentes del lóbulo frontal contralateral, que
regula los movimientos rápidos del ojo (sacadas), y del lóbulo parietooccipital
ipsilateral, que regula los movimientos lentos del ojo (persecuciones). Por tanto,
cualquier lesión destructiva que afecte la corteza frontal interfiere con el mecanismo de
mirada horizontal contralateral y puede provocar que la mirada tienda a irse hacia el
lado de la lesión (alejándose del lado de la hemiparesia asociada). Por el contrario, un
foco irritante (crisis convulsiva) en el lóbulo frontal puede hacer que la mirada se aleje
del lado del foco.

Movimientos del ojo

A. EXCURSIÓN OCULAR Y FIJACIÓN DE LA MIRADA
Las parálisis oculares y de la mirada se detectan haciendo que el paciente mire
fijamente en cada una de las seis posiciones cardinales. Cuando el movimiento
voluntario del ojo está deteriorado o el paciente no puede cooperar para el examen (p.
ej., si está en coma), los movimientos reflejos del ojo se pueden inducir mediante una
de dos maniobras. La maniobra de cabeza de muñeco (oculocefálica) se realiza
haciendo rotar horizontalmente la cabeza para provocar movimientos horizontales del
ojo, y en dirección vertical para provocar movimientos verticales. Los ojos deben
moverse en dirección opuesta a la de rotación de la cabeza. Sin embargo, éste puede
ser un estímulo inadecuado para inducir movimientos del ojo y el reflejo puede ser
compensado por los pacientes conscientes. La estimulación térmica (oculovestibular)
es un estímulo más poderoso y se lleva a cabo irrigando el tímpano con agua fría (30*C)
o caliente (44*C). Siempre se debe efectuar el examen otoscópico antes de intentar esta
maniobra: está contraindicada si la membrana timpánica está perforada. En los
pacientes conscientes, la irrigación unilateral con agua fría produce un nistagmo cuya
fase rápida se aleja del lado irrigado. Dado que este procedimiento puede ser muy
molesto y causar náuseas o vómito, si el paciente está consciente se deben usar
cantidades de agua mínimas (p. ej., 1 mL). En los pacientes comatosos cuyas funciones
del tallo encefálico están intactas, la irrigación unilateral con agua fría provoca
desviación tónica de los ojos hacia el lado irrigado. La irrigación bilateral con agua fría
induce desviación tónica descendente, mientras que la estimulación bilateral con agua
tibia induce desviación tónica ascendente. La respuesta ausente o mínima a la
estimulación térmica con grandes volúmenes (p. ej., 50 mL) de agua fría indica
enfermedad vestibular periférica, una lesión estructural en la fosa posterior (cerebelo o
tallo encefálico) o intoxicación con sedantes. Si se observan limitaciones del
movimiento, se toma nota de los músculos afectados y luego se determina la índole de
la anormalidad en el siguiente orden.

1. Parálisis ocular. Esta debilidad en uno o más músculos oculares obedece a lesiones
nucleares o infranucleares (nervio, sinapsis neuromuscular o músculo). No es posible
compensar una parálisis ocular mediante estimulación térmica del movimiento reflejo
del ojo. Las lesiones en el nervio producen patrones específicos de afectación del
músculo ocular.

a. Parálisis del nervio motor ocular comun (III). Una lesión total del nervio motor
ocular común induce el cierre del ojo afectado porque se afecta la función del
elevador del párpado. La elevación pasiva del párpado paralizado (figura 4-14)
muestra la desviación lateral del ojo afectado debido a la acción, ahora
irrestricta, del músculo recto externo, que no es inervado por el nervio motor
ocular común. Se observa diplopía en todas las direcciones de la mirada,
excepto en la que se dirige hacia el lado afectado. La función pupilar puede ser
normal (integridad pupilar) o estar afectada.

b. Parálisis del nervio patético (IV). En las lesiones del nervio patético, que paralizan
el músculo oblicuo mayor, el ojo afectado se eleva durante la fijación primaria
de la mirada (hacia el frente); el grado de elevación aumenta durante la aducción
y disminuye durante la abducción. La elevación es máxima cuando la cabeza se
inclina hacia el lado del ojo afectado, y nula cuando se inclina hacia el lado
opuesto (prueba de inclinación cefálica de Bielschowsky; figura 4-15). La
diplopía es más pronunciada cuando el paciente mira hacia abajo con el ojo
 afectado aducido (como al mirarse la punta de la nariz). Cerca de la mitad de los
pacientes con parálisis unilaterales, y un número aún mayor de los afectados
por parálisis bilaterales, presentan una inclinación espontánea de la cabeza cuya
intención es disminuir o corregir la diplopía.

c. Parálisis del nervio motor ocular externo (VI). Las lesiones del nervio motor ocular
externo causan parálisis del músculo recto externo, lo que tiene por
consecuencia la aducción del ojo afectado en reposo y falla de la abducción
intencional (figura 4-16). Hay diplopía cuando se mira lateralmente hacia el ojo
afectado.

2. Parálisis de la mirada. Se entiende por parálisis de la mirada la disminución de la

capacidad de un par de músculos unidos (es decir, que funcionan en concierto para
mover ambos ojos en una cierta dirección) para mover los ojos durante la mirada
voluntaria; su causa son lesiones supranucleares en el tallo encefálico o en un
hemisferio cerebral. La parálisis de la mirada, a diferencia de las parálisis oculares,
afecta ambos ojos y puede compensarse por estimulación térmica. No es raro encontrar
un ligero deterioro de la mirada hacia arriba en sujetos de edad avanzada asintomáticos.

3. Oftalmoplejía internuclear. Este trastorno es consecuencia de una lesión del

fascículo longitudinal medial, una vía ascendente del tallo encefálico que se prolonga
desde el nervio motor ocular externo hasta el núcleo del nervio motor ocular común
contralateral. Debido a eso, las acciones de los nervios motor ocular externo y motor
ocular común se desacoplan durante la mirada voluntaria o el movimiento inducido por
estimulación térmica. La excursión del ojo en abducción es completa, pero la aducción
del ojo contralateral está deteriorada (figura 4-17). No es posible compensar la
oftalmoplejía intranuclear (INO, del inglés internuclear ophthalmoplegia) mediante
estimulación térmica; esto puede diferenciarse de la parálisis del nervio motor ocular
común mediante observar si se conserva la aducción durante la convergencia.

4. Síndrome de uno y medio. Cualquier lesión pontina que afecte el fascículo

longitudinal medial y la formación reticular pontina paramediana (PPRF, del inglés
paramedian pontine reticular formation) (centro de la mirada lateral) produce un
síndrome en el que la INO se combina con incapacidad para mirar hacia el lado de la
lesión (figura 4-18). El ojo ipsilateral queda inmóvil en el plano horizontal y los
movimientos del ojo contralateral se ven reducidos a la abducción, que puede estar
asociada con nistagmo. Las causas pueden ser infarto pontino, esclerosis múltiple y
hemorragia pontina.