ORIGINAL Epilepsia - 2022 - Hirsch - ILAE Definition of The Idiopathic Generalized Epilepsy Syndromes Position Statement by The

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Recibido: 23 abril 2021 | Revisado: 18 de marzo de 2022 | Aceptado: 21 de marzo de 2022
DOI: 10.1111/epi.17236
REPORTE ESPECIAL
Definición de la ILAE de la Epilepsia Generalizada Idiopática
Síndromes: Declaración de posición del Grupo de trabajo de la ILAE sobre
Nosología y Definiciones
Édouard Hirsch1 | Jacqueline French2 | Ingrid E. Scheffer3 | Alicia Bogacz4 | Taufik
Alsaadi5 | Michael R. Sperling6 | Fatema Abdulla7 | Sameer M. Zuberi8 | Eugen Trinka9,10
| Nicola Specchio11 | Ernesto Somerville12 | Paulina Samia13 | Kate Riney14,15 | Rima
Nabbout16 | Satish Jain17 | Jo M. Wilmshurst18 | Stéphane Auvin19,20 | Samuel
Wiebe21 | Emilio Perucca22,23 | Salomón L. Moshé24 | Paolo
Tinúper25,26 | Elaine C. Wirrell27
1
Unidades de Epilepsia de Neurología Francis Rohmer, Instituto Nacional de Salud e Investigación Médica 1258, Federación de Medicina Traslacional de
Estrasburgo, Universidad de Estrasburgo, Estrasburgo, Francia
2
Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York y Langone Health de la Universidad de Nueva York, Nueva York, Nueva York, EE. UU.
3
Austin Health y Royal Children's Hospital, Florey Institute, Murdoch Children's Research Institute, Universidad de Melbourne, Melbourne,
Victoria, Australia
4
Instituto de Neurología, Hospital Clínico, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
5
Departamento de Neurología, Centro Americano de Psiquiatría y Neurología, Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos
6
Departamento de Neurología, Facultad de Medicina Sidney Kimmel de la Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.
7
Complejo Médico Salmaniya–Hospital del Gobierno, Manama, Baréin
8
Grupo de Investigación de Neurociencias Pediátricas, Royal Hospital for Children e Instituto de Salud y Bienestar, Universidad de Glasgow, miembro de
EpiCARE, Glasgow, Reino Unido
9
Departamento de Neurología e Instituto de Neurociencia, Hospital Universitario Christian Doppler, Universidad Médica Paracelsus, Centro de Cognición
Neurociencia, miembro de EpiCARE, Salzburgo, Austria
10Departamento de Salud Pública, Investigación de Servicios de Salud y Evaluación de Tecnologías de la Salud, Universidad de Ciencias de la Salud, Informática Médica y
Tecnología, Hall in Tirol, Austria
11Unidad de Epilepsias Raras y Complejas, Departamento de Neurociencias, Hospital Infantil Bambino Gesù, Instituto Científico de Investigación y Salud
Care, miembro de EpiCARE, Roma, Italia
12 Hospital Príncipe de Gales, Universidad de Nueva Gales del Sur, Sídney, Nueva Gales del Sur, Australia
13Departamento de Pediatría y Salud Infantil, Universidad Aga Khan, África Oriental, Nairobi, Kenia
14 Unidad de Neurociencias, Queensland Children's Hospital, South Brisbane, Queensland, Australia
15 Facultad de Medicina, Universidad de Queensland, Brisbane, Queensland, Australia
16Centro de Referencia para Epilepsias Raras, Departamento de Neurología Pediátrica, Hospital NeckerEnfants Malades, Red de Hospitales Públicos de París, miembro de
EpiCARE, Instituto Imagine, Instituto Nacional de Salud e Investigación Médica, Unidad Mixta de Investigación 1163, Universidad de París, París, Francia
17Centro Indio de Epilepsia, Nueva Delhi, India
18Departamento de Neurología Pediátrica, Hospital Infantil de la Cruz Roja War Memorial, Instituto de Neurociencias, Universidad de Ciudad del Cabo, Ciudad del Cabo,
Sudáfrica
19Neurología Pediátrica, Red de Hospitales Públicos de París, Hospital Robert Debré, NeuroDiderot, Instituto Nacional de Salud e Investigaciones Médicas,
Departamento MédicoUniversitario, Innovación RobertDebré, Universidad de París, París, Francia
Paolo Tinuper y Elaine C. Wirrell son coautores principales.
Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite su uso, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre
que se cite correctamente el trabajo
original. © 2022 Los autores. Epilepsia publicado por Wiley Periodicals LLC en nombre de la Liga Internacional contra la Epilepsia.
Epilepsia. 2022;63:1475–1499. wileyonlinelibrary.com/journal/epi |
1475
6
12
1476 |
20Instituto Universitario de Francia, París, Francia
21Departamento de Neurociencias Clínicas, Universidad de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá
22Departamento de Neurociencias, Universidad de Monash, Melbourne, Victoria, Australia
23Departamento de Medicina, Austin Health, Universidad de Melbourne, Heidelberg, Victoria, Australia 24
Adolescent Neurology, Mayo Clinic, 200 First
St SW, Rochester, MN 55902, EE. UU.
describió las “epilepsias generalizadas genéticas” (GGE), que contenían las “epilepsias
generalizadas idiopáticas” (IGE). El objetivo de este artículo es delinear los cuatro
síndromes que comprenden los IGE, a saber, la epilepsia de ausencia infantil, la epilepsia
de ausencia juvenil, la epilepsia mioclónica juvenil y la epilepsia con convulsiones tónico
clónicas generalizadas solas. Proporcionamos criterios de diagnóstico actualizados para
estos síndromes IGE determinados por la opinión de consenso de expertos del Grupo de
trabajo sobre nosología y definiciones de la ILAE (20172021) y expertos externos
internacionales fuera de nuestro Grupo de trabajo. Incorporamos el conocimiento actual de
los avances recientes en estudios genéticos, de imágenes y electroencefalográficos, junto
con la terminología actual y la clasificación de convulsiones y epilepsias. Pacientes que no
cumplen los criterios para uno de estos síndromes, pero que tienen uno o una combinación
de los siguientes tipos de crisis generalizadas: crisis de ausencia, mioclónicas, tónico
clónicas y mioclónicas tónicoclónicas, con pico generalizado de 2,5 a 5,5 Hz la onda debe
clasificarse como GGE. Es útil reconocer estos cuatro síndromes IGE como un grupo
especial entre los GGE, ya que tienen implicaciones pronósticas y terapéuticas.
PALABRAS CLAVE
HIRSCH et al.
División de Neurología Infantil Isabelle Rapin, Departamento de Neurología Saul R. Korey y Departamentos de Neurociencia y Pediatría, Facultad de Medicina
Albert Einstein y Centro Médico Montefiore, Bronx, Nueva York, EE. UU. 25 Departamento de
Ciencias Biomédicas y Neuromotoras, Universidad de Bolonia, Bolonia , Italia 26Instituto de Ciencias
Neurológicas, Instituto Científico para la Investigación y Atención de la Salud, miembro de EpiCARE, Bolonia, Italia 27Divisiones de
Neurología y Epilepsia Infantil y Adolescente, Departamento de Neurología, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, EE. UU.
Correspondencia
Elaine C. Wirrell, MD, Child and
Abstracto
En 2017, la Clasificación de Epilepsias de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE)
crisis de ausencia, epilepsia de ausencia infantil, crisis tónicoclónicas generalizadas, crisis tónico
clónicas generalizadas solas, epilepsia generalizada genética, epilepsia de ausencia juvenil,
epilepsia mioclónica juvenil, crisis mioclónicas
1 | INTRODUCCIÓN que el grupo de GGE es amplio e incluye una variedad de
síndromes epilépticos generalizados genéticos comunes y raros.
Las epilepsias generalizadas idiopáticas (IGE) han incluido Proponemos que el término IGE pertenezca a un subgrupo
históricamente los síndromes epilepsia de ausencia infantil distinto de los GGE, por las siguientes razones:
(CAE), epilepsia de ausencia juvenil (JAE), epilepsia mioclónica
juvenil (JME) y epilepsia con convulsiones tónicoclónicas •Son los síndromes más comunes dentro del
generalizadas solas (GTCA). GGE.
La clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia • Generalmente tienen un buen pronóstico para las convulsiones.
(ILAE) de 2017 sugirió que el término “epilepsias generalizadas control.
genéticas” (EGG) se use para el amplio grupo de epilepsias con •No evolucionan a una encefalopatía epiléptica. •Existe
tipos de crisis generalizadas y picoonda generalizada, con base superposición clínica entre CAE, JAE y JME.
en una supuesta etiología genética que surge de gemelos y Pueden evolucionar con la edad a otro síndrome IGE (p. ej.,
gemelos. datos del estudio de investigación familiar. Sugirió que CAE evolucionando a JME).
el término IGE podría reservarse para los cuatro síndromes anteriores. •Tienen hallazgos electroencefalográficos (EEG) similares,
Nuestro grupo de trabajo sobre nosología y definiciones reconoce incluida una actividad de fondo normal con
6
12 HIRSCH et al.
Puntos clave
•Los IGE incluyen cuatro síndromes: epilepsia de ausencia
fótica.
infantil, epilepsia de ausencia juvenil, epilepsia mioclónica
juvenil y epilepsia con convulsiones tónicoclónicas
generalizadas solamente. • Los IGE tienen
herencia poligénica, con o sin factores ambientales. • El
desarrollo suele ser normal; sin
embargo, los trastornos del estado de ánimo, el TDAH y
las dificultades de aprendizaje son comorbilidades
comunes. Onda pico de Hz, que
puede activarse por hiperventilación o estimulación fótica
Descargas generalizadas de puntaonda y/o polipuntaonda de
El término IGE invoca el contexto histórico de
que han surgido estos síndromes y la supuesta base genética
extraída de décadas de investigación genética clínica.
La Figura 1 ilustra cómo los IGE se ubican dentro del grupo más
grande de GGE. Reconocemos que la distinción entre los cuatro
síndromes IGE no siempre es sencilla, ya que existe una
superposición clínica entre estas entidades específicas. Además,
existe una superposición entre GGE IGE y no IGE, como lo ilustran
las tasas más altas de síndromes IGE en familiares de personas con
epilepsia con mioclonía palpebral, epilepsia con ausencias
mioclónicas, epilepsia mioclónica en la infancia, epilepsia con
convulsiones atónicas mioclónicas y epilepsia genética. con
convulsiones febriles plus.1–6 Proporcionamos criterios de
diagnóstico
actualizados para los IGE determinados por un proceso riguroso
1.1 | Descripción clínica
Las tablas 1 y 2 comparan y contrastan CAE y JAE, y JME y GTCA,
respectivamente. La siguiente sección se centra en las características
clínicas comunes a todos los IGE.
1.2 | Epidemiología
La EGI es un grupo común de epilepsias, que representa
aproximadamente entre el 15 % y el 20 % de las personas con
epilepsia.11 Los datos confiables sobre la incidencia exacta de cada
síndrome son limitados, ya que es posible que los síndromes de
el inicio después de esta edad es excepcional. Aunque la respuesta
a los medicamentos anticonvulsivos (ASM, por sus siglas en inglés)
y la necesidad de una terapia a largo plazo varían dentro de los
síndromes individuales, los síndromes IGE generalmente responden
a los medicamentos, y aproximadamente el 80% responde a los
ASM apropiados (apropiado se refiere al uso de ASM de "amplio
espectro"). que se dirigen a tipos de convulsiones generalizadas, o
etosuximida en el caso de CAE, pero la terapia farmacológica
específica está más allá del alcance de este artículo). Para las
convulsiones tónicoclónicas generalizadas, el valproato puede ser
particularmente eficaz, pero debe usarse con precaución en mujeres
| 1477
epilepsia no estén claramente definidos y que el EEG no sea posible.
disponibles.11 Además, dado que los síndromes dependen de la
edad, la incidencia informada varía según la edad de la población
estudiada. Estudios poblacionales de epilepsia de nueva aparición
en niños y adolescentes han encontrado que 23% a 43% tienen
epilepsia generalizada,12 y de estos, 53% a 58% tienen uno de los
cuatro síndromes IGE.13,14 Los síndromes IGE difieren en su edad
de inicio, que típicamente oscila entre los 3 y los 25 años (ver a continuación para
2,5 a 6 Hz que pueden activarse con hiperventilación y estimulación En raras ocasiones, el inicio puede ocurrir hasta los 40 años15,16;
en edad fértil . lamotrigina) y los agentes acidérgicos γaminobutíricos
(GABAérgicos), como la tiagabina y la vigabatrina, a menudo
exacerban las crisis de ausencia y mioclónicas en la EGI (e incluso
pueden provocar ausencia o estado epiléptico mioclónico); esta
historia puede proporcionar una pista para el diagnóstico.19–23 Sin
embargo, los síndromes IGE difieren en su probabilidad de remisión
y la edad de remisión. En ocasiones, los pacientes pueden
para obtener la opinión consensuada de expertos del Grupo de evolucionar de un síndrome IGE a otro.
Trabajo sobre Nosología y Definiciones de la ILAE (2017–2021). Los
detalles sobre la metodología se encuentran en un artículo de Wirrell
et al.7 Los criterios para cada síndrome se determinaron utilizando
un proceso Delphi, encuestando a todos los miembros del Grupo de
Trabajo y expertos externos reconocidos en síndrome de epilepsia. 1.3 | Tipos de convulsiones
Incorporamos el conocimiento actual de los rápidos avances en
estudios genéticos, de imágenes y de EEG, junto con la terminología Los pacientes con IGE experimentarán uno o una combinación de
actual y la clasificación de convulsiones y epilepsias. 8–10 Como el los siguientes tipos de convulsiones generalizadas: convulsiones
término GGE incluye otros síndromes más allá de los IGE, como la de ausencia, mioclónicas, tónicoclónicas y mioclónicastónicoclónicas.
epilepsia con ausencias mioclónicas y con mioclonía palpebral, este Las convulsiones tónicoclónicas generalizadas pueden tener como
artículo se enfoca solo en los cuatro síndromes IGE. manifestaciones tempranas características focales o asimétricas, como
desviación o versión de la cabeza y los ojos, y las convulsiones mioclónicas pueden ser
6
12 1478 |
FIGURA 1 Concepto de epilepsia generalizada genética versus epilepsia generalizada idiopática. Las epilepsias generalizadas idiopáticas (IGE, por
sus siglas en inglés) son un subgrupo de epilepsias genéticas generalizadas (EGG) que comprenden los siguientes cuatro síndromes: epilepsia de
ausencia infantil, epilepsia de ausencia juvenil, epilepsia mioclónica juvenil y epilepsia con crisis tónicoclónicas generalizadas solas. Estos cuatro
síndromes pueden mostrar cierto grado de superposición. Además de los IGE, los GGE incluyen (1) personas con tipos de convulsiones generalizadas
que no cumplen los criterios para un síndrome específico y (2) síndromes de epilepsia generalizada menos comunes. Estos últimos síndromes también
encefalopatía del desarrollo (es decir, discapacidad intelectual) o intelecto normal.
focales o asimétricas. Los hallazgos focales a menudo cambian de lado de una
convulsión a otra. La fotosensibilidad ocurre en un subconjunto de pacientes con
IGE.
Las convulsiones tónicas, atónicas, mioclónicasatónicas y focales
generalizadas y los espasmos epilépticos excluyen el diagnóstico de IGE.
HIRSCH et al.
tienen una base genética y pueden ocurrir en el marco de un intelecto normal o una discapacidad intelectual. Algunos se presentan con una encefalopatía
epiléptica, como la epilepsia con convulsiones atónicas mioclónicas, mientras que otros síndromes, como la epilepsia con ausencias mioclónicas y la
epilepsia con mioclonías palpebrales, pueden asociarse con una encefalopatía del desarrollo y epiléptica, una encefalopatía epiléptica o una encefalopatía
del desarrollo. Otros síndromes, como la epilepsia mioclónica en la infancia, pueden presentarse como una epilepsia generalizada en un niño con
también se observa en encefalopatías epilépticas y/o de desarrollo genético
específico (EDE) y epilepsias occipitales.
La hiperventilación a menudo desencadena descargas de puntaonda
generalizadas. Los ASM apropiados pueden suprimir las descargas generalizadas
de puntaonda en dosis terapéuticas.
Un EEG de rutina normal no excluye un diagnóstico de IGE en el contexto de
evidencia clínica convincente (es decir, una buena descripción de convulsiones
1.4 | Electroencefalograma mioclónicas con una edad de inicio adecuada). En tales casos, un registro de EEG
prolongado o privado de sueño puede provocar descargas de puntaonda
El EEG muestra el hallazgo clásico de descargas generalizadas de puntas de generalizadas. El fondo del EEG es normal para la edad.
onda, típicamente de 2,5 a 5,5 Hz, que a menudo se manifiestan durante la
somnolencia, el sueño y al despertar.
Las descargas a menudo aparecen fragmentadas durante el sueño y pueden tener
características focales. Sin embargo, no debería ocurrir una actividad epiléptica 1.5 | comorbilidades
focal constante o una ralentización focal.
Se produce una respuesta fotoparoxística con estimulación fótica intermitente A menudo se observan trastornos del estado de ánimo, ansiedad, trastorno por
en la mayoría de los pacientes con JME no tratados y en una minoría de pacientes déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y trastornos del aprendizaje,26 aunque
con CAE y JAE; sin embargo, esto puede depender de la metodología de se necesita más investigación en esta área.
estimulación fótica intermitente aplicada.24,25 Fotosensibilidad Es probable que las causas sean multifactoriales, incluidos los mecanismos
neurobiológicos subyacentes que conducen a las convulsiones, enfermedades genéticas
6
12 HIRSCH et al.
TABLA 1 Características vistas en CAE y JAE
Característica
Edad de inicio
Habitual
Rango
Desarrollo
Ausencias
Frecuencia
Duración
Conciencia deteriorada
Otros tipos de convulsiones
Febril
tónico generalizado–
convulsión clónica
mioclónico
EEG de fondo
Secreción epileptiforme
interictal
Despierto
Dormido
Picoonda irregular
generalizado
Fotoparoxístico
respuesta
Inducción de
hiperventilación
EEG ictal
CAE
4–10 años
2–13; precaución si se diagnostica a <4 años de edad
Típicamente normal, pero puede tener dificultades de aprendizaje o
TDAH
Al menos una vez al día o varios por día, pero es posible
que la familia no la reconozca
Duración típica = 3–20 s
Pérdida severa de la conciencia.
Ocasional
Rara vez preceden u ocurren durante un período de frecuentes
ausencias pero puede ocurrir más tarde con la evolución a otras
síndrome de IGE
Mioclono prominente excluyente
OIRDA en 21%
Picoonda generalizada de 2,5 a 4 Hz
Polyspike y wave pueden verse solo en somnolencia y sueño.
Poco común
Extraño
IPS desencadena puntaonda generalizada en 15%21% pero no
87%
no inducir convulsiones
Onda pico generalizada regular de 3 Hz (rango = 2,5–4 Hz); el 21%
puede tener ausencias a partir de 2,5 Hz puntaonda y el 43%
puede tener ausencias a partir de 4 Hz; si no se observa pico
onda generalizado con hiperventilación durante 3 min en un
paciente no tratado, se puede excluir el CAE
Secreciones desorganizadas menos frecuentes
JAE
9–13 años
8–20 años; casos excepcionales pueden presentarse en la
edad adulta
Típicamente normal, pero puede tener aprendizaje
dificultades o TDAH
Menos que diario
Duración típica = 5–30 s
Deterioro menos completo de la conciencia.
Ocasional
Puede preceder y ocurrir comúnmente durante el
período de ausencias frecuentes
Mioclono prominente excluyente
Normal
Picoonda generalizada de 3 a 5,5 Hz
Polyspike y wave pueden verse solo en somnolencia y sueño.
Más común que CAE
Las altas son más frecuentes que en CAE
Extraño
IPS desencadena puntaonda generalizada en 25% pero
87%
no induce convulsiones
Puntaonda generalizada regular de 3 a 5,5 Hz Si no
se observa puntaonda generalizada con
| 1479
hiperventilación durante 3 min en un paciente no tratado,
se puede excluir JAE
Secreciones desorganizadas 8 veces más frecuentes
que CAE
Abreviaturas: TDAH, trastorno por déficit de atención/hiperactividad; CAE, epilepsia de ausencias infantil; EEG, electroencefalograma; IGE, epilepsia generalizada
idiopática; IPS, estimulación fótica intermitente; JAE, epilepsia de ausencia juvenil; OIRDA, actividad delta rítmica intermitente occipital.
a
Las descargas desorganizadas se definen como interrupciones breves (<1 s) y transitorias en el ritmo ictal o formas de onda de diferente frecuencia o
morfología durante el ritmo ictal.
factores, cambios estructurales del cerebro, convulsiones continuas problemas de comportamiento; y disminución de la interacción social
o descargas interictales frecuentes, efectos secundarios de la ASM y con amigos.27,28
el estigma de la epilepsia. Sin embargo, los IGE no están asociados
a discapacidad intelectual o DEE.
Es importante destacar que los IGE también se han correlacionado 1.6 | Genética
con peores resultados sociales a largo plazo, incluida la disminución
del rendimiento académico; mayor riesgo de embarazo no planeado; Los IGE siguen una herencia compleja, donde surgen debido a una
psiquiátrico, emocional y base poligénica con o sin un medio ambiente.
6
12 1480 |
TABLA 2 Características vistas en JME y GTCA
Característica
Edad de inicio
Habitual
Rango
Desarrollo
Tipo de convulsión principal
Otros tipos de convulsiones
Convulsiones febriles
disparadores
EEG de fondo
Secreciones
epileptiformes
Fotoparoxsmal
respuesta
Inducción de
hiperventilación
EEG ictal
JME
10–24 años
8–40 años
Típicamente normal pero puede tener un trastorno de aprendizaje o TDAH
Convulsiones mioclónicas, vistas predominantemente al despertar
Puede ocurrir en aproximadamente 4% 5%
Convulsiones tónicoclónicas generalizadas en >90%, que a menudo son
precedido por espasmos mioclónicos (mioclónicotónicoclónico), y a menudo
ocurren al despertar
Crisis de ausencia en 33%, por lo general breves (3 a 8 s), infrecuentes
(<diarias) y con deterioro variable de la conciencia
La privación del sueño
Estimulación fótica
Normal
Irregular, generalizado 35.5Hz picoonda y polipicoonda visto en todos los estados
Puede fragmentarse en el sueño
Visto en 30% a 90% y puede desencadenar espasmos mioclónicos o generalizado
convulsiones mioclónicastónicasclónicas
El 33% tiene una descarga de puntaonda generalizada inducida por
hiperventilación, pero rara vez induce crisis de ausencia.
Secreciones desorganizadas significativamente más comunes con
ausencias en JME que CAE
Onda polipunta generalizada con espasmos mioclónicos 3,5–6 Hz
onda punta generalizada o onda polipunta con ausencias Puntas generalizadas con fase
tónica de convulsión tónicoclónica generalizada seguida de puntaonda durante la
fase clónica, pero a menudo oscurecidas por artefactos musculares
GTCA
10–25 años
5–40 años
Típicamente normal pero puede tener aprendizaje
trastorno o TDAH
Normal
Puntaonda generalizada de 3 a 5,5 Hz o
HIRSCH et al.
Convulsiones tónicoclónicas generalizadas típicamente
dentro de las 2 h posteriores al despertar
Puede ocurrir en aproximadamente el 15%
Ausencia o convulsiones mioclónicas no están
presentes
La privación del sueño
onda de polipunta, que solo se puede ver en el
sueño
Puede fragmentarse en el sueño
puede ser visto
puede ser visto
Picos generalizados con fase tónica
seguido de puntaonda durante la fase clónica,
pero a menudo oscurecido por artefactos
musculares
Abreviaturas: TDAH, trastorno por déficit de atención/hiperactividad; CAE, epilepsia de ausencias infantil; EEG, electroencefalograma; GTCA, epilepsia con
convulsiones tónicoclónicas generalizadas solas; JME, epilepsia mioclónica juvenil.
contribución.29 Esto se basa en un extenso cuerpo de investigación clínica de
gemelos y familias.3,30 Los gemelos monocigóticos son altamente
concordantes para el rasgo EEG de actividad generalizada de onda de pico
causalidad de los IGE, pero no explica el mecanismo subyacente. Es
importante destacar que cada variante patógena no es suficiente ni necesaria
para explicar la causalidad de un individuo.
y muestran un 70% de concordancia para las convulsiones.31–34 A pesar de
la evidencia genética clínica, el la búsqueda de genes para los IGE ha sido En una pequeña proporción de pacientes con EGI, se han identificado
lenta para producir variantes patogénicas. causas monogénicas. Los ejemplos incluyen varios genes de la subunidad
Esto se debe en gran parte a la base poligénica de la IGE, donde un individuo del receptor GABA (p. ej., GABRG2, GABRA1) genes que 36,37 y el
38
puede requerir muchos alelos, cada uno de los cuales confiere un riesgo bajo codifican el transportador de glucosa 1 (SLC2A1). ocurren Ambos en
a moderado, para expresar la enfermedad. Para obtener información sobre la variantes heredadas y de novo; en el segundo, la historia familiar es negativa
patología molecular, los avances han requerido la agregación de grandes y en el primero, la historia familiar puede mostrar una penetrancia incompleta,
cohortes para identificar alelos de riesgo relativamente bajo. El Consorcio con individuos no afectados que portan la variante patógena.
ILAE sobre Epilepsias Complejas realizó un megaanálisis de todo el genoma
que involucró a 15 212 personas con epilepsia y 29 677 controles e identificó Aunque una historia familiar de epilepsia asociada con convulsiones
11 loci asociados con los GGE.35 Este trabajo implica una variante patogénica generalizadas es de apoyo, es más común que los pacientes con IGE no
en cada locus en el tengan antecedentes familiares de epilepsia.
Esto se explica por una mutación de novo o por un complejo
6
12 HIRSCH et al.
herencia. Por lo tanto, el término genético se refiere a la causa y no significa
heredado, una distinción importante que a menudo se malinterpreta.10 Las
variantes recurrentes del
número de copias (CNV), como microdeleciones y microduplicaciones,
ocurren en el 3% de los pacientes con EGI.39, 40 Es probable que sean uno
de los factores poligénicos que contribuyen a la etiología de estos trastornos,
en lugar de ser totalmente causales. Pueden ser familiares o surgir de novo
y aumentar sustancialmente el riesgo de IGE.41 Por ejemplo, la microdeleción
15q13.3 se descubrió inicialmente en el 1 % de las personas con IGE en
comparación con el 0,02 % de los controles; los pacientes con EGI no tenían
el fenotipo más grave previamente asociado a esta microdeleción de
discapacidad intelectual severa y características dismórficas, lo que pone de
relieve la expresividad variable de la NVC39. Esta microdeleción surgió de
novo en el paciente o podría ser hereditaria. Aunque las familias no mostraron
una alta penetrancia de IGE, las microdeleciones 15q13.3 heredadas
conllevaron un riesgo notablemente mayor de IGE en los miembros de la
familia.41 Otros estudios encontraron que las microdeleciones recurrentes
ocurrieron en casi el 2% de los pacientes con IGE y fueron más frecuentes
en epilepsia que en otros trastornos, como el trastorno del espectro autista,
la esquizofrenia y la discapacidad intelectual.40 Estos estudios destacan la
continuidad y la superposición entre la epilepsia, los trastornos del desarrollo
neurológico y psiquiátricos en términos de variantes patogénicas, con
muchas CNV recurrentes que contribuyen a todos estos trastornos.
En general, no se espera que los pacientes con epilepsia y discapacidad
intelectual tengan un IGE; sin embargo, en raras ocasiones, pueden tener
una presentación clásica de EGI, lo que refuerza la superposición entre
estos grupos de enfermedades. Esto se ve reforzado por el hallazgo de que
los pacientes con discapacidad intelectual leve que presentan síndromes
IGE clásicos tienen una carga de CNV aún mayor, con CNV encontradas en
el 10 % de los pacientes.42 Aquí, las CNV probablemente contribuyan a una
base poligénica, diferenciándolas de las CNV monogénicas, que son
totalmente causantes de la enfermedad del individuo.
1.7 | Existen otros GGE que pueden parecerse
pero no son parte de los IGE.
2 | AUSENCIA INFANTIL
EPILEPSIA
El CAE ocurre en un niño por lo demás normal con convulsiones de
ausencia diarias asociadas con picoonda generalizada de 2,5 a 4 Hz al
cognición son típicamente normales. Pueden presentarse TDAH y
dificultades de aprendizaje.
Las convulsiones son breves pero pueden ocurrir en grupos. La epilepsia
año.4345 Representa aproximadamente el 18% de la epilepsia en niños en
edad escolar.46
2.2 | Contexto clínico
| 1481
inicio de la convulsión (Tabla 3). Las crisis de ausencia son provocadas por
hiperventilación. El examen neurológico es normal. El desarrollo y la
remite en el 60% de los niños, a menudo dentro de los 2 años del inicio o en
la adolescencia temprana.
La incidencia de EAC es de aproximadamente 6,38,0 niños por 100 000 por
La edad de inicio suele ser de 4 a 10 años (rango = 2 a 13 años).47–51 En
los niños que comienzan a los 10 años o más, la distinción entre CAE y JAE
depende de la frecuencia de las crisis de ausencia. Cuando las crisis de
ausencia típicas ocurren con frecuencia, al menos una vez al día o más en
el estado no tratado, es más probable un diagnóstico de CAE.50 Las
características del EEG pueden ayudar a distinguir CAE de JAE. El CAE es
más común en las niñas (60 %–75 % de los casos).47,50 Entre el 10 %–15
% de los niños presenta antecedentes de convulsiones febriles.52–54 El
desarrollo suele ser normal, aunque los niños con CAE pueden tener
dificultades específicas de aprendizaje y TDAH; ambos pueden ser sutiles
y pasarse por alto fácilmente.27,55–59 También se observan tasas más
altas de depresión y ansiedad.60,61 Examen neurológico y
el tamaño de la cabeza es normal.
Aunque el CAE rara vez puede ocurrir en personas con discapacidad
intelectual, en tales casos, se deben considerar investigaciones, incluidas
pruebas genéticas, para excluir otras etiologías. En los casos con inicio de
crisis de ausencia en
Quedan muchos pacientes que no encajan en uno de los IGE pero que menores de 4 años, el diagnóstico de trastorno por deficiencia del
tienen picoonda generalizada en el EEG y tipos de convulsiones transportador de glucosa 1 (asociado a variantes patogénicas SLC2A1 ) se
generalizadas. Estos incluyen pacientes con síndromes reconocidos como encuentra en el 10% de los pacientes.38,62,63
epilepsia mioclónica en la infancia, epilepsia con mioclonía palpebral,
epilepsia con ausencias mioclónicas y epilepsia con convulsiones atónicas
mioclónicas. 2.3 | Historia Natural
También hay muchos pacientes que no encajan perfectamente en un
síndrome de epilepsia reconocido pero que tienen GGE, como un niño El CAE suele responder a los fármacos. El CAE remite en la adolescencia
intelectualmente normal de 4 años de edad con convulsiones tónicoclónicas temprana en el 60% de los pacientes.47–49,64,65 En el resto, los pacientes
generalizadas afebriles solas y puntaonda generalizada en el EEG. Estos pueden evolucionar hacia otros síndromes IGE. La falta de automatismos
pacientes deben clasificarse como GGE sin un síndrome de epilepsia motores puede correlacionarse con un peor resultado de las crisis66.
específico.
6
12 1482 |
TABLA 3 Criterios diagnósticos de CAE
convulsiones
EEG
Edad de inicio
Desarrollo en
comienzo
Neurológico
examen
comorbilidades
Imágenes
Otros estudios:
genética, etc
Obligatorio
Crisis de ausencia
típicas
Paroxismos de 3 Hz
(rango = 2,5–4 Hz) de
onda pico generalizada
al comienzo de
la ausencia (puede
haberse obtenido
históricamente)
No se requiere una resonancia magnética para el diagnóstico.
Alertasa
GTCS antes o durante el período de crisis de
ausencia frecuentes
Ataques de mirada fija con duración típica > 30 s o con
confusión o fatiga posictal
Ausencias que ocurren <diariamente en un paciente no
tratado
Descargas epileptiformes consistentemente
unilaterales
Ausencia de picoonda generalizada de 2,5 a 4 Hz
activada por HV en pacientes no tratados que
realizan bien HV durante 3 minutos o más Registro
de un hechizo típico de mirada fija sin
Correlación de EEG en un niño con antecedentes de
puntaonda generalizada de 2,5 a 4 Hz
Enlentecimiento persistente del fondo del EEG en
ausencia de medicación sedante
2–3 o 11–13 años
discapacidad intelectual leve
Anomalías en el examen neurológico
potencialmente relevantes, excluyendo hallazgos
incidentales (ver texto)
Neuroimagen anormal potencialmente
relevante, excluyendo hallazgos incidentales
(ver texto)
excluyente
Cualquiera de los siguientes tipos de
convulsiones: • Convulsiones mioclónicas
prominentes • Mioclonía palpebral
prominente • Convulsiones mioclónicas
de ausencia • Convulsiones atónicas
• Convulsiones tónicas
• Crisis de ausencia atípicas • Crisis
de conciencia con deterioro focal
Ralentización difusa de fondo
<2 o >13 años
Discapacidad intelectual moderada a profunda
Estancamiento o declive cognitivo
HIRSCH et al.
Glucosa baja en LCR y/o variante patogénica
SLC2A1 (no es necesaria la prueba en la
mayoría de los casos, pero se recomienda
enfáticamente en niños con
inicio a los ≤3 años, microcefalia y/o
discapacidad intelectual)
No se requiere un EEG ictal para el diagnóstico, siempre que el estudio interictal muestre paroxismos de descarga puntaonda generalizada de 2,5 a 4 Hz.
durante la vigilia. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no tratados tendrán una crisis de ausencia registrada en el EEG de rutina.
Síndrome sin confirmación de laboratorio: En regiones de recursos limitados, el CAE se puede diagnosticar en niños sin alertas que cumplen con todos
otros criterios obligatorios y de exclusión, si tienen una crisis de ausencia típica presenciada con HV.
Abreviaturas: CAE, epilepsia de ausencia infantil; LCR, líquido cefalorraquídeo; EEG, electroencefalograma; GTCS, convulsiones tónicoclónicas generalizadas; HV,
hiperventilación; MRI, resonancia magnética.
a
Criterios que están ausentes en la gran mayoría de los pacientes que tienen un síndrome, pero que rara vez se pueden ver. Las alertas por sí solas no excluirían el
síndrome, pero deberían hacer que el médico reconsidere el diagnóstico y realice más investigaciones para descartar otras afecciones. Cuantas más alertas estén presentes,
menos seguro se puede estar sobre el diagnóstico de un síndrome específico.
2.4 | Tipos de convulsiones a la actividad normal, aunque los niños pueden confundirse
momentáneamente a medida que se reorientan.66,67 La duración
Las crisis de ausencia típicas tienen un inicio repentino de pérdida suele ser de 3 a 20 s, con una duración media de 10 s, pero rara vez
completa de la conciencia en la mayoría de los niños, con mirada fija, pueden durar más de 30 s.66,68–72 Incontinencia y se puede ver
pérdida de la expresión facial e interrupción de la actividad. Los pérdida del control postural. Las convulsiones generalmente ocurren
automatismos orales y/o manuales ocurren en el 86% de los pacientes varias veces al día, pero a menudo no se detectan.
y la afectación ocular con parpadeo, apertura de los ojos o mioclonías Las convulsiones tónicoclónicas generalizadas rara vez preceden
palpebrales o periorales sutiles en el 76,5% de los pacientes. Hay devolución u
inmediata
ocurren durante el período de convulsiones de ausencia frecuentes en
6
12 HIRSCH et al.
niñez.51,67 Más comúnmente, comienzan en la adolescencia, a
menudo después de la resolución de las crisis de ausencia, y pueden
presagiar la evolución a otro síndrome IGE (p. ej., JME, JAE,
GTCA).47 Crisis
mioclónicas, distintas de las mioclonías sutiles que ocurren
durante una crisis de ausencia, no se ven en CAE.
Las mioclonías prominentes durante las crisis de ausencia
(elevación brusca de ambos miembros superiores con una postura
tónica) deberían sugerir un tipo de crisis rara, las ausencias
mioclónicas, que se observan en el síndrome de epilepsia con
ausencias mioclónicas.
2.5 | Electroencefalograma
2.5.1 | Interictal
El fondo es normal. La actividad delta rítmica intermitente occipital
(OIRDA, por sus siglas en inglés) ocurre en el 21 % al 30 % de los
niños con CAE,68,73 a una frecuencia de 2,5 a 4 Hz, y puede tener
una apariencia con muescas. Se observan paroxismos de 3 Hz
(rango = 2,5–4 Hz) de puntaonda generalizada, que pueden
fragmentarse durante el sueño.67 La punta de onda generalizada
fragmentada puede parecer focal o multifocal, pero no se ve de
manera constante en un área. La morfología de la onda de punta
focal es similar a la onda de punta generalizada. La poliondapunta
puede verse solo en la somnolencia y el sueño, pero no durante la
vigilia.69,74 La estimulación fótica intermitente desencadena punta
onda generalizada en el 21 % de las personas.69
2.5.2 | ictal
No se observa puntaonda lenta (<2,5 Hz). Si un niño no tratado
| 1483
El EEG ictal se caracteriza por picosondas generalizados regulares
de 3 Hz (rango = 2,54 Hz) en el primer segundo del inicio de las
crisis con crisis de ausencia (Figura 2). El % tiene al menos algunas
ausencias a partir de 4 Hz68. Las descargas desorganizadas,
definidas por breves (<1 s) o interrupciones transitorias en el ritmo
ictal, o formas de onda de diferente frecuencia o morfología, son
significativamente menos frecuentes que en la JAE69 . las
convulsiones de onda y de ausencia son provocadas por la
hiperventilación en la mayoría de los pacientes no tratados.51,75,76
realiza bien la hiperventilación durante 3 minutos y no se observa
una puntaonda generalizada, se puede descartar la epilepsia de
ausencia infantil.
2.6 | Imágenes
La neuroimagen es normal y no está indicada en el CAE típico.
Debe considerarse si hay características atípicas de CAE, si las
convulsiones son resistentes a los medicamentos o si hay un
enlentecimiento focal persistente en el EEG.
2.7 | Genética
Las pruebas genéticas no son parte de la evaluación diagnóstica
de rutina actual, pero, a medida que más determinantes genéticos son
FIGURA 2 Crisis de ausencia típica en una niña de 7 años, con puntaonda sincrónica bilateral (amplitud máxima frontal). La
regularidad y la frecuencia al inicio (3,5 Hz) y la duración (7 s) son consistentes con la epilepsia de ausencia infantil
6
12 1484 |
identificado, puede entrar en el reino de diagnóstico. Los estudios de
genética clínica, como los estudios de gemelos, han demostrado que el
CAE tiene un fuerte componente genético.3,30,31,34 Solo se conocen
unos pocos genes que confieren riesgo monogénico de CAE, identificados
en gran medida a través de estudios familiares en los que hay muchos
individuos afectados. con IGE o estudios de cohortes grandes (p. ej.,
GABRG2, GABRA1, SLC2A1).36–40,62 Se debe considerar la prueba si
las crisis de ausencia comienzan antes de los 4 años de edad (p. ej.,
prueba SLC2A1 ), ya que el 10 % de los niños tienen transportador de
glucosa. 1 y especialmente si hay características atípicas como
discapacidad intelectual, trastornos del movimiento o resistencia a los
CNV patógenas.42
2.8 | Otras investigaciones
En los casos típicos, no se necesitan otras investigaciones. Si el inicio es
<4 años o hay características atípicas como discapacidad intelectual o
trastorno del movimiento, entonces se debe considerar un diagnóstico de
deficiencia del transportador de glucosa 1.
Esto se puede identificar más rápidamente por hipoglucorraquia (glucosa
en líquido cefalorraquídeo en ayunas absolutamente baja) o por análisis
mutacional SLC2A1 .
2.9 | Diagnósticos diferenciales
Otras epilepsias:
1. La epilepsia con mioclonía palpebral se caracteriza por crisis de
ausencia con sacudidas rápidas, rítmicas y repetitivas de los párpados,
desviación hacia arriba de los globos oculares y extensión sutil de la
cabeza; las convulsiones a menudo son inducidas por el cierre de los
ojos, la luz solar y la estimulación fótica.
ayudar a distinguir CAE de JAE.
EPILEPSIA
HIRSCH et al.
y la frecuencia de las descargas puntaonda generalizadas pueden
5. Las crisis focales de alteración de la conciencia a menudo se distinguen
por características no motoras focales iniciales, una duración más
prolongada de la mirada fija que no responde (a menudo >30 s) y
características posictales que incluyen confusión, somnolencia y dolor
de cabeza. El EEG muestra una descarga epiléptica focal.
Trastornos no epilépticos:
medicamentos, o si hay un fuerte historial familiar de convulsiones.62,63,77,78 1. Soñar despierto
También hay CNV recurrentes (p. ej., 15q11.2 , 15q13.3 y microdeleción
16p13.11) que contribuyen a una herencia compleja.39–41 Si un niño
tiene problemas de aprendizaje significativos, se debe considerar un
microarreglo cromosómico, ya que se encuentra una mayor frecuencia de
2. Falta de atención
3. Tics oculares
3 | AUSENCIA JUVENIL
La JAE se caracteriza por crisis de ausencia que típicamente ocurren
menos de una vez al día en el estado no tratado y se asocian con ≥3 Hz
(rango = 35,5 Hz) de onda punta generalizada en un adolescente por lo
demás normal.67 Se observan crisis tónicoclónicas generalizadas en
>90% de los casos, más comúnmente comenzando poco después del
inicio de las crisis de ausencia (Tabla 4). El examen neurológico es
normal. El desarrollo y la cognición suelen ser normales, aunque pueden
presentarse TDAH y dificultades de aprendizaje.
Aunque las convulsiones pueden controlarse con ASM, es posible que se
requiera un tratamiento de por vida.
La JAE es menos frecuente que la CAE y representa entre el 2,4 % y el
3,1 % de la epilepsia de nueva aparición en niños y adolescentes.13,14
Sin embargo, puede estar infradiagnosticada, ya que las ausencias
pueden ser sutiles y pasarse por alto.11
2. La epilepsia con ausencias mioclónicas se caracteriza por crisis de 3.2 | Contexto clínico
ausencia con espasmos mioclónicos de 3 Hz de las extremidades
superiores con elevación progresiva (trinquete hacia arriba) de los La edad típica de inicio es entre los 9 y los 13 años, con un rango de 8 a
brazos. 20 años. Los casos excepcionales pueden presentarse en la vida
3. Otras epilepsias generalizadas con ausencias atípicas a menudo se adulta.16,64 En los casos con inicio antes de los 10 años de edad, la
asocian con una pérdida de conciencia más prolongada, un inicio y distinción entre JAE y CAE puede ser difícil (Tabla 1). Las características
un final más sutiles y un picoonda lento generalizado. Suelen ocurrir distintivas incluyen una mayor edad de inicio y una menor frecuencia de
en el contexto de un DEE como el síndrome de LennoxGastaut. crisis de ausencia en JAE. Las características del EEG son similares; sin
embargo, OIRDA no se ve y las descargas generalizadas pueden ser de
4. La JAE generalmente comienza después de los 10 años de edad, con una frecuencia ligeramente mayor y más irregulares en JAE.
ausencias menos frecuentes (menos de una vez al día), pérdida de
conciencia más sutil y mayor riesgo de convulsiones tónicoclónicas El desarrollo y la cognición antes de la presentación suelen ser
generalizadas y estado epiléptico de ausencia. la regularidad normales. Se observa un historial de convulsiones febriles en
6
12 HIRSCH et al.
TABLA 4 Criterios diagnósticos de JAE
convulsiones
EEG
Edad de inicio
Desarrollo
al inicio
Neurológico
examen
comorbilidades
Imágenes
Otros estudios:
genética,
etc.
Curso de
enfermedad
Obligatorio
Crisis de ausencia típicas
Paroxismos de onda de punta
generalizada de 3 a 5,5
Hz (pueden haberse obtenido
históricamente)
Alertasa
Ataques de mirada fija con duración típica > 30 s o con
confusión o fatiga posictal
Frecuencia de crisis de ausencia > 10 por día
Ausencia de picoonda generalizado de 3 a 5,5 Hz
activado por HV en un paciente no tratado que realiza
bien HV durante 3 min o más Disminución
persistente del fondo del EEG en ausencia de un
medicamento sedante
potencialmente relevantes, excluyendo hallazgos
relevante, excluyendo hallazgos incidentales
(ver texto)
Ausencia de GTCS en el curso de la epilepsia, en
ausencia de tratamiento con ASM
que son efectivos para GTCS
excluyente
Cualquiera de los siguientes tipos de
convulsiones: • Convulsiones mioclónicas
prominentes • Mioclonía palpebral
prominente • Convulsiones mioclónicas
de ausencia • Convulsiones atónicas
de conciencia con deterioro focal
Descargas epileptiformes focales consistentemente
unilaterales
Ralentización difusa de fondo
Estancamiento o declive cognitivo
Nivel bajo de glucosa en LCR y/o variante patógena
SLC2A1 (no es necesario realizar pruebas en la
mayoría de los casos, pero se recomienda
encarecidamente en personas con microcefalia
y/o discapacidad intelectual leve)
No se requiere un EEG ictal para el diagnóstico, siempre que el estudio interictal muestre paroxismos de descarga puntaonda generalizada de 3 a 5,5 Hz.
durante la vigilia. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no tratados tendrán una crisis de ausencia registrada en el EEG de rutina.
Síndrome sin confirmación de laboratorio: En regiones de recursos limitados, la JAE se puede diagnosticar en personas sin alertas que cumplen con todos
otros criterios obligatorios y de exclusión, si tienen una crisis de ausencia típica presenciada con HV.
Abreviaturas: ASM, medicamento anticonvulsivo; LCR, líquido cefalorraquídeo; EEG, electroencefalograma; GTCS, convulsiones tónicoclónicas generalizadas; HV,
hiperventilación; JAE, epilepsia de ausencia juvenil; MRI, resonancia magnética.
a
| 1485
Hechizo típico de mirar fijamente registrado sin correlación
de EEG
<8 o >20 años
entre el 6% y el 33% de los casos.3,79,80 Un deterioro cognitivo Las personas con JAE tienen tasas más altas de TDAH y
significativo debe sugerir un diagnóstico alternativo. problemas de aprendizaje, incluso si las convulsiones están bien
controladas.59,84,85 También se observan tasas más altas de
depresión y ansiedad.61
3.3 | Historia Natural
A menudo, la JAE responde al fármaco, pero puede ser necesaria 3.4 | Tipos de convulsiones
una terapia de por vida.64,81,82 No se recomienda la etosuximida
como monoterapia inicial debido a la alta probabilidad de Las crisis de ausencia son obligatorias. Tienen un inicio abrupto de
convulsiones tónicoclónicas generalizadas.83 Deben utilizarse alteración de la conciencia, mirada fija con pérdida de la expresión
ASM de amplio espectro para las epilepsias generalizadas. facial, interrupción de la actividad, con/sin
6
12 1486 |
automatismos orales, y retorno inmediato a la actividad normal (Figura
3). La pérdida de conciencia suele ser menos completa que en
CAE.67,86 Durante las crisis de ausencia con pérdida incompleta de
conciencia, la persona puede responder a órdenes pero tiene dificultad
para realizar tareas complejas. La duración típica es de 5 a 30 s, con
convulsiones ocasionales más prolongadas. La frecuencia suele ser
inferior a la diaria.64,86 Se pueden observar mioclonías sutiles durante
un abdomen.
convulsión del sentido.
El estado epiléptico de ausencia ocurre en aproximadamente el 20%
de los pacientes.87
Las convulsiones tónicoclónicas generalizadas ocurren en >90%
de los casos.64 Suelen comenzar después del inicio de las ausencias,
pero en el 1427% de los casos pueden preceder a las ausencias.64,88
La frecuencia de las crisis tónicoclónicas generalizadas es variable.
Las convulsiones mioclónicas son excluyentes excepto por sutiles
mioclono que ocurre durante una crisis de ausencia.
No se esperan otros tipos de convulsiones en JAE.
3.5.1 | Interictal
El fondo es normal. Paroxismos de puntaonda generalizada a una
frecuencia habitual de 34 Hz (rango =
HIRSCH et al.
3 a 5,5 Hz), que pueden fragmentarse durante el sueño.69 La punta
onda generalizada fragmentada puede parecer focal o multifocal, pero
por lo general no se observa de manera constante en un área, y la
morfología es similar a la puntaonda generalizada. Las descargas
generalizadas aumentan con la privación del sueño tanto en los registros
de vigilia como de sueño. Las descargas son más frecuentes en la JAE
que en la CAE.70 La onda polipunta se observa predominantemente en
la somnolencia y el sueño.69,74 En pacientes no tratados, la
hiperventilación provoca crisis de ausencia en aproximadamente el
87% de los casos.69 Cuando la hiperventilación se realiza bien durante
3 min y no se observa picoonda generalizada, las crisis de ausencia
son improbables.
La estimulación fótica intermitente desencadena picos de onda
generalizados en el 25 % de los individuos.69,70 Picos de onda lentos (<2,5 Hz)
no se ve
3.5.2 | ictal
La puntaonda generalizada a 35,5 Hz ocurre al inicio de las crisis de
ausencia (Figura 3).69,70 Las descargas desorganizadas son ocho
veces más comunes en JAE que en CAE.69 ser descartado para ese
evento. El EEG durante las convulsiones tónicoclónicas generalizadas
es similar al observado con
GTCA (ver más abajo).
FIGURA 3 Crisis de ausencia típica en un niño de 12 años. La irregularidad y la frecuencia al inicio (4 Hz) y la duración (10 a 11 s) de la
descarga son más consistentes con la epilepsia de ausencia juvenil
6
12 HIRSCH et al.
3.6 | Neuroimagen
La neuroimagen es normal. Si la presentación clínica y el EEG son típicos de
JAE y no hay características atípicas, no se requieren imágenes. Sin
embargo, se deben considerar las imágenes si hay características atípicas
de JAE o convulsiones resistentes a los medicamentos, o en presencia de
enlentecimiento focal persistente en el EEG.
3.7 | Estudios genéticos
Los estudios genéticos no forman parte de la evaluación diagnóstica de
rutina actual. Ocasionalmente hay antecedentes familiares, y los miembros
de la familia afectados suelen tener IGE.3 Los estudios genéticos clínicos,
como los estudios de gemelos, han demostrado que la JAE tiene un fuerte
componente genético, que se superpone significativamente con la CAE.89
El patrón de herencia es "complejo", lo que significa que generalmente
se debe a "herencia poligénica" con o sin factores ambientales, aunque
existen causas monogénicas raras. Los genes que confieren riesgo para
este síndrome incluyen GABRG2, GABRA1, CACNA1A, SLC2A1 y otros.36–
40,42,62 Se deben considerar las pruebas cuando se presentan
características atípicas como discapacidad intelectual o resistencia a los
medicamentos. Un deterioro cognitivo significativo debe sugerir un diagnóstico
alternativo.
3.8 | Estudios metabólicos u otros
estudios de laboratorio
No se requieren ni sugieren otros estudios de laboratorio.
Otras epilepsias:
1. La CAE generalmente comienza a una edad más temprana con crisis de
distinguen por características no motoras iniciales, una duración más
prolongada de miradas fijas que no responden (a menudo> 30 s) y
4 | MIOCLÓNICO JUVENIL
EPILEPSIA
JME es la IGE de inicio en adolescentes y adultos más común
| 1487
4. Se debe considerar la epilepsia con ausencias mioclónicas con sacudidas
mioclónicas de 3 Hz de las extremidades superiores con elevación
progresiva (trinquete hacia arriba) de los brazos durante las crisis de
ausencia.
5.GTCA carece de crisis de ausencia.
6. Las convulsiones focales con deterioro de la conciencia generalmente se
características posictales que incluyen confusión, somnolencia y dolor de cabeza.
EEG muestra descarga epileptiforme focal.
Trastornos no epilépticos:
1. Soñar despierto 2.
Falta de atención
3. Tics oculares
y se caracteriza por convulsiones mioclónicas y tónicoclónicas generalizadas
en un niño por lo demás normal.
joven o adulto (Cuadro 5). Las convulsiones mioclónicas generalmente
ocurren poco después de despertarse y cuando está cansado. La privación
del sueño es un factor provocador importante. El EEG muestra picoonda y
polipicoonda generalizados de 3 a 5,5 Hz.
La fotosensibilidad es común y ocurre en hasta el 90% de las personas
cuando se utiliza la metodología de prueba de estimulación fótica adecuada.
A menudo se requiere un tratamiento de por vida.
La EMJ es frecuente, con una prevalencia que oscila entre uno y tres por
cada 10 000 personas en estudios de base poblacional.90,91 Representa
aproximadamente el 9,3 % de todas las epilepsias.92
ausencia diarias y tiene un menor riesgo de crisis generalizadas tónico 4.2 | Contexto clínico
clónicas.
2. La EMJ se distingue por la presencia de convulsiones mioclónicas, La edad típica de inicio es de 10 a 24 años (rango = 8 a 40 años).
particularmente matutinas o con privación del sueño, que son esenciales Hay una ligera preponderancia femenina. Del 5 al 15% de los casos
en la EMJ y no ocurren en la EJ. evolucionan de EAC a EMJ.47,93 Si las crisis mioclónicas comienzan antes
de los 8 años, se debe considerar otro diagnóstico. Se observa un historial
3. Se debe considerar la epilepsia con mioclonía palpebral si hay espasmos de convulsiones febriles en aproximadamente el 4% al 5% de los
(aleteo) repetitivos, regulares o irregulares, rápidos > 4 Hz de los pacientes.94,95 Los antecedentes
párpados, con desviación hacia arriba de los globos oculares y extensión prenatales y del nacimiento, y la cognición son típicamente normales,
de la cabeza; las convulsiones suelen ser muy frecuentes e inducidas por aunque hay deficiencias en dominios cognitivos específicos (p. ej., funciones
el cierre de los ojos y estímulos ambientales fóticos (la fotosensibilidad ejecutivas, atención, toma de decisiones) puede verse.59,96–100 La
es universal). disminución progresiva de la cognición después del inicio de la convulsión
debe sugerir una
6
12 1488 |
TABLA 5 Criterios diagnósticos de EMJ
convulsiones
EEG
Edad de inicio
Desarrollo
al inicio
Neurológico
examen
Imágenes
Curso de
enfermedad
Obligatorio
Convulsiones mioclónicas (ver texto)
Onda punta generalizada de 3 a 5,5
Hz o onda polipunta
generalizada en EEG
(puede obtenerse
históricamente; consulte el texto)
No se requiere un EEG ictal para el diagnóstico.
Alertasa
Estado tónicoclónico generalizado
epilepticus
Semiología unifocal consistente (es decir,
siempre afectando la misma parte del
cuerpo en el mismo lado) al inicio de las
convulsiones tónicoclónicas generalizadas
Mioclono unifocal consistente
8–9 años o 25–40 años
potencialmente relevantes, excluyendo
hallazgos incidentales (ver texto)
relevante, excluyendo hallazgos
excluyente
•Convulsiones mioclónicas de ausencia
•Convulsiones atónicas
Enlentecimiento focal
HIRSCH et al.
de conciencia con alteración focal • Mioclonías
predominante o exclusivamente durante el
sueño • Crisis mioclónicas que
ocurren exclusivamente con la lectura •
Temblor cortical con mioclonías
(ver
texto)
Evento mioclónico habitual capturado en
EEG en ausencia de polipunta y descarga de
puntaonda
Anomalías epileptiformes focales consistentemente
unilaterales
Puntaonda lenta generalizada a una frecuencia < 2,5 Hz
(a menos que se encuentre al final de una
ráfaga de frecuencia más alta)
Enlentecimiento de fondo difuso que no se limita al
período posictal
<8 años o >40 años (CAE puede
ocasionalmente evoluciona a JME; en tales
casos, las personas pueden tener el inicio
de crisis de ausencia, pero no GTCS o crisis
mioclónicas antes de los 8 años)
Deterioro cognitivo progresivo
Mioclono progresivo con alteración de la función motora
fina
Síndrome sin confirmación de laboratorio: En regiones de recursos limitados, la EMJ se puede diagnosticar en personas sin alertas que cumplen con todos
otros criterios clínicos obligatorios y de exclusión.
Abreviaturas: CAE, epilepsia de ausencia infantil; EEG, electroencefalograma; GTCS, convulsiones tónicoclónicas generalizadas; JME, epilepsia mioclónica juvenil; MRI,
resonancia magnética.
a
epilepsia mioclónica. En raras ocasiones, la EMJ puede ocurrir ansiedad y depresión en pacientes con EMJ en comparación con
en personas con discapacidad intelectual leve y, en tales casos, la población general.98,99,101 Además, varios estudios han
la micromatriz cromosómica detecta una microdeleción recurrente documentado tasas más altas de impulsividad, lo que puede
en aproximadamente el 10 %.42 También hay tasas más altas de conducir a problemas sociales o psiquiátricos.102–104
6
12 HIRSCH et al.
4.3 | Historia Natural
Las convulsiones en el 65 %–92 % de los pacientes con EMJ responden al
fármaco cuando se utilizan ASM apropiados.105–111 Un desencadenante
común de las convulsiones es la privación del sueño. Las convulsiones
mioclónicas pueden ser más difíciles de controlar que las convulsiones tónico
clónicas generalizadas. Bloqueadores de los canales de sodio como carbamaze
el pino, la oxcarbazepina y la fenitoína a menudo agravan las convulsiones
mioclónicas y de ausencia en la EMJ.23,112,113 La lamotrigina puede
agravar las convulsiones mioclónicas en algunos pacientes.114–116 La EMJ
generalmente se considera un trastorno de por vida, que a menudo
requiere un tratamiento de por vida.18,105,106 Aunque en casos ocasionales
se puede interrumpir con éxito ASMs más tarde en la vida,106,108,117,118
un metanálisis reciente documentó que las convulsiones recurrieron en el
78% (intervalo de confianza del 95% = 58%–94%) de los casos después de
la suspensión de la medicación.109 Los factores de riesgo para las
convulsiones resistentes a los medicamentos incluyen convulsiones de
ausencia, comorbilidades psiquiátricas, antecedentes de EAC, crisis inducidas
por praxis y edad más temprana de inicio de la epilepsia.109
4.4 | Tipos de convulsiones
Las convulsiones mioclónicas son obligatorias para el diagnóstico.67 Ocurren
con mayor frecuencia dentro de la primera hora después de despertarse y
se ven facilitadas por la privación del sueño.67 Es posible que los pacientes
no reconozcan las sacudidas mioclónicas como convulsiones67; con
frecuencia se reconocen retrospectivamente, después de presentarse con
una convulsión tónicoclónica generalizada. El estado epiléptico mioclónico
puede ocurrir raramente.119,120 Las
convulsiones mioclónicas pueden ser unilaterales o bilaterales.
Las convulsiones mioclónicas pueden predominar en un lado del cuerpo,
afectando con frecuencia a las extremidades superiores.121 Las convulsiones
mioclónicas también pueden afectar a las extremidades inferiores y causar
caídas. Las crisis mioclónicas pueden ser reflejas, desencadenadas por
estimulación fótica o praxis.67
Las convulsiones tónicoclónicas generalizadas ocurren en >90% de los
individuos67; estos a menudo están precedidos por una serie de convulsiones
mioclónicas que aumentan en frecuencia y gravedad, lo que resulta en una
convulsión mioclónicatónicoclónica.67 Estas a menudo ocurren al despertar
Las convulsiones focales y las convulsiones tónicas o atónicas
generalizadas son excluyentes.
Los antecedentes son normales.67 No se observa un enlentecimiento
generalizado, excepto en el período postictal después de una convulsión
tónicoclónica generalizada.
4.5.1 | Interictal
del sueño. Durante el sueño, las descargas a menudo se fragmentan y
| 1489
El registro de la actividad generalizada de puntas y ondas, típicamente con
polipuntas y ondas generalizadas, es obligatorio para un diagnóstico
definitivo de EMJ, aunque el diagnóstico puede sospecharse fuertemente por
motivos clínicos. Tanto en la vigilia como en el sueño se observan polipuntas
de onda y puntas de onda irregulares y generalizadas a una frecuencia de 3
a 5,5 Hz.69 La actividad epileptiforme interictal se manifiesta por la privación
pueden parecer focales o multifocales, pero por lo general no se ven de
manera constante en un área. Pueden observarse picos focales o multifocales
y descargas de picoonda en hasta el 20 % de los pacientes, principalmente
en las regiones frontales, y pueden cambiar de ubicación de un registro de
EEG a otro. La morfología de la ondapunta focal parece similar a la onda
punta generalizada. Si el enlentecimiento focal y las descargas focales se
observan constantemente en un área, se debe considerar la posibilidad de
epilepsia focal y una anomalía cerebral estructural. Aunque se puede ver un
EEG despierto normal en algunas personas con EMJ no tratadas, el registro
adicional con privación del sueño generalmente provoca una actividad
generalizada de puntas y ondas. Se observa una respuesta fotoparoxística a
la estimulación fótica intermitente en más de un tercio de los casos69,70,127
y, con pruebas especializadas, puede detectarse hasta en el 90% de los
pacientes no tratados.128 La estimulación fótica intermitente puede inducir
convulsiones mioclónicas, mioclonía palpebral y raramente, convulsiones
tónicoclónicas generalizadas.
o con la privación del sueño. La frecuencia de las convulsiones tónicoclónicas La hiperventilación puede provocar crisis generalizadas de picoonda o
generalizadas es variable. polipicoonda y, rara vez, crisis de ausencia clínica.
El estado epiléptico tónicoclónico generalizado es poco común.106,119
La aparición de desviación de la cabeza antes de la alteración de la
conciencia durante una convulsión tónicoclónica generalizada debe
plantear la posibilidad de epilepsia focal; sin embargo, la desviación de la 4.5.2 | ictal
cabeza después de la alteración de la conciencia es común en JME.122–
124 Un registro ictal no es obligatorio para el diagnóstico.
Las crisis de ausencia ocurren en un tercio de los casos.105,125 Son Las convulsiones mioclónicas se asocian con una descarga generalizada de
breves (3 a 8 s), ocurren menos de una vez al día y tienen un deterioro onda de polipunta, con la punta concurrente con la sacudida real (Figura 4).
variable pero a menudo sutil de la conciencia (típicamente menos severo La ausencia de descargas generalizadas de puntas de onda asociadas con
que en CAE).24,67,126 Estado de ausencia epi lepticus puede ocurrir mioclonías es compatible con sacudidas mioclónicas no epilépticas.
raramente.119
6
12 1490 |
Las crisis de ausencia se asocian con descargas generalizadas de
onda polipunta o punta onda generalizada de 3 a 5,5 Hz al inicio de la
crisis.
Con las convulsiones tónicoclónicas generalizadas, el EEG ictal a
menudo se ve oscurecido por artefactos de movimiento. Los picos
rítmicos rápidos generalizados se observan en la etapa tónica, seguida
de brotes de picos y ondas lentas subsiguientes, sincrónicas con
sacudidas clónicas, durante la fase clónica.129,130 Un período posictal
de actividad lenta irregular sigue a una convulsión tónicoclónica
generalizada. .
4.6 | Neuroimagen
los miembros de la familia tienen un síndrome IGE, pero no
CACNB4, GABRA1, GABRD y EFHC1, 29,131; sin embargo, con
HIRSCH et al.
FIGURA 4 Secreción interictal en una chica de 18 años con antecedentes de una única crisis tónicoclónica generalizada y crisis mioclónicas que
muestran polipunta y onda generalizadas (A). El electroencefalograma (EEG) ictal que demuestra una descarga generalizada de ondas polipunta, con
sacudidas simétricas bilaterales en las extremidades (B). Esta historia clínica y el EEG son más sugestivos de epilepsia mioclónica juvenil.
necesariamente JME.3 Se han informado variantes patogénicas raras
en pacientes individuales en una variedad de genes que incluyen
estudios de cohortes más grandes, muchos de estos genes han sido
descartados.132 Los hallazgos moleculares hasta la fecha han sido en
gran parte para alelos de susceptibilidad, donde la variante contribuye a
la epilepsia pero no es una causa monogénica. De manera similar, las
microdeleciones recurrentes, como las microdeleciones 15q13.3, 15q11.2
y 16p13.11, son alelos de susceptibilidad para JME.39–41
La neuroimagen es normal. Si la presentación clínica y el EEG son 4.8 | Estudios metabólicos u otros
típicos de JME, no se requieren imágenes. estudios de laboratorio
Sin embargo, se deben considerar las imágenes si hay características
atípicas de JME o convulsiones resistentes a los medicamentos, o si hay No se indican otros estudios de laboratorio.
un enlentecimiento focal persistente en el EEG.
4.7 | Hallazgos genéticos
Otras epilepsias:
Las pruebas genéticas no forman parte de la evaluación diagnóstica de
rutina actual. Los estudios de genética clínica, como los estudios de 1. Epilepsia mioclónica en la infancia: el inicio de las convulsiones
gemelos, han demostrado que la JME tiene un fuerte componente genético. mioclónicas ocurre antes de los 3 años.
Ocasionalmente hay antecedentes familiares; típicamente, afectado 2.JAE: No hay crisis mioclónicas.
6
12 HIRSCH et al.
3.GTCA: no hay tipos de convulsiones excepto las convulsiones tónico
EEG):
clónicas generalizadas.
4. Epilepsia con mioclonía palpebral: Considere si hay crisis de ausencia
con mioclonía palpebral prominente.
5. Epilepsia con ausencias mioclónicas: ab mioclónicas
Los sentidos no se ven en JME.
6. Epilepsias mioclónicas progresivas: considere si hay deterioro
cognitivo, aparición de mioclonías permanentes, erráticas, resistentes
a los medicamentos, ralentización del fondo del EEG o una respuesta
fotoparoxística a bajas frecuencias de estimulación fótica (<3 Hz).
7. Epilepsia con convulsiones inducidas por la lectura: Considere si las
sacudidas mioclónicas ocurren exclusivamente durante la lectura.
8. Síndrome de LennoxGastaut de inicio tardío: considere si hay
convulsiones tónicas y/o paroxismo generalizado con actividad
rápida en el EEG.
9. Epilepsia focal: Considere si las convulsiones mioclónicas o tónico
clónicas generalizadas tienen características focales consistentes
de convulsión en convulsión, o las convulsiones surgen
constantemente del sueño y no al despertar.
10. Epilepsia mioclónica familiar del adulto (FAME, por sus siglas en
inglés), también conocida como epilepsia mioclónica del adulto con
temblor cortical: la FAME se parece mucho a la JME pero se asocia
con un temblor cortical prominente, que suele estar presente pero
varía en gravedad, a menudo empeora con la edad y afecta las
extremidades , rostro y voz. Este temblor a menudo se diagnostica
erróneamente como secundario iatrogénico al valproato o lamotrigina.
Además de mis convulsiones oclónicas, se observan GTCS en el 15
% al 100 % de las personas.133
Trastornos no epilépticos (los registros ictales carecen de correlación
1. Las convulsiones psicógenas no epilépticas son imitadores comunes
de las convulsiones tónicoclónicas generalizadas.
2. Las sacudidas hípnicas comúnmente ocurren durante el sueño en
individuos sanos.
3. Los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño son
movimientos repetitivos y altamente estereotipados de las extremidades
metabólicas, tóxicas, neurodegenerativas (Alzheimer) o genéticas (trisomía
21): estas entidades típicamente se presentan con confusión, demencia
5 | EPILEPSIA CON
TÓNICOCLÓNICO GENERALIZADO
CONVULSIONES SOLO
Este síndrome (originalmente llamado epilepsia con convulsiones de gran
mal al despertar) es un síndrome IGE común (Tabla 6). Los individuos
tienen convulsiones tónicoclónicas generalizadas de frecuencia variable
que generalmente comienzan en la segunda o principios de la tercera
década de la vida y generalmente son provocadas por la privación del
sueño. No ocurren otros tipos de convulsiones. El EEG muestra una
descarga generalizada de puntaonda o polipuntaonda de 3 a 5.5 Hz. La
| 1491
que son difíciles de distinguir de las convulsiones mioclónicas.135 6.
Encefalopatías
y mioclono negativo o positivo generalizado o focal, o una combinación
de estos.
tasa de remisión es baja y es posible que se requiera un tratamiento de
por vida.
Los datos epidemiológicos son limitados, aunque en un estudio, GTCA
representó un tercio de todos los IGE de inicio en la adolescencia.81
5.2 | Contexto clínico
La edad típica de inicio es de 10 a 25 años (80% tiene su primera
convulsión tónicoclónica en la segunda década), con un rango de 5 a 40
años. El inicio de las convulsiones es en promedio unos 2 años más tarde
que en JAE o JME.81,86 No hay
diferencia de sexo
El nacimiento y los antecedentes suelen ser normales. Puede haber
antecedentes de convulsiones febriles. La cognición suele ser normal; sin
que ocurren durante la vigilia relajada o durante el sueño. A diferencia embargo, se pueden observar deficiencias en dominios cognitivos
de JME, estos movimientos no se ven durante la actividad y son más específicos (p. ej., función ejecutiva, atención, toma de decisiones).59
prominentes en las piernas. También hay tasas más altas de ansiedad y depresión. Aunque GTCA
4. El mioclono propioespinal es una afección rara que se observa en la puede ocurrir en personas con discapacidad intelectual, en tales casos,
edad adulta media, con actividad mioclónica que surge en el período se deben considerar investigaciones que incluyan pruebas genéticas
de relajación que precede al inicio del sueño y que causa insomnio para excluir etiologías específicas.
grave.134 La actividad mioclónica comienza en los músculos
inervados por la médula espinal y se propaga a baja velocidad a los
segmentos musculares rostrales y caudales. . Las sacudidas
desaparecen durante el sueño. 5.3 | Curso de la enfermedad
5. Sacudidas no epilépticas: los pacientes con convulsiones psicógenas
no epilépticas, trastornos neurológicos funcionales o trastornos del Las convulsiones suelen ser poco frecuentes, a veces anuales o menos.
movimiento también pueden tener sacudidas o espasmos. El tratamiento puede ser necesario de por vida. La privación del sueño,
6
12 1492 |
TABLA 6 Criterios diagnósticos para GTCA
convulsiones
EEG
Edad de inicio
Desarrollo
al inicio
Neurológico
examen
comorbilidades
Imágenes
Curso de
enfermedad
Obligatorio
tónico generalizado–
convulsiones clónicas (ver
texto)
35,5 Hz generalizado pico
onda o polipico
onda en EEG (puede
obtenerse históricamente)
Alertasa
Semiología unifocal consistente (es decir,
siempre afectando la misma parte del
cuerpo en el mismo lado) en la convulsión
comienzo
5–9 o 26–40 años
potencialmente relevantes,
excluyendo hallazgos incidentales
(ver texto)
relevante, excluyendo hallazgos
excluyente
Convulsiones mioclónicastónicoclónicas generalizadas
(sugieren JME)
Cualquier otro tipo de convulsión
Enlentecimiento
focal Descargas epileptiformes focales consistentemente
Neuroimagen anormal con lesión causal
Deterioro cognitivo progresivo
Una resonancia magnética no es necesaria en todos los casos, pero debe considerarse con alertas o si existe preocupación clínica por una posible lesión estructural.
No se requiere un EEG ictal para el diagnóstico.
Síndrome sin confirmación de laboratorio: en regiones con recursos limitados, la GTCA no se puede diagnosticar sin que muestre un EEG interictal
puntaonda generalizada, ya que no se puede excluir el inicio focal sin EEG.
Abreviaturas: EEG, electroencefalograma; GTCA, epilepsia con convulsiones tónicoclónicas generalizadas solas; JME, epilepsia mioclónica juvenil; MRI, resonancia magnética.
a
HIRSCH et al.
unilaterales Puntaonda lenta generalizada a una frecuencia < 2,5 Hz
(a menos que sea al final de una ráfaga de frecuencia más alta)
Ralentización de fondo difusa que no se limita a la
período postictal
<5 o >40 años
la fatiga y el alcohol reducen el umbral de convulsiones del paciente.136
Las convulsiones suelen responder a los fármacos.136
5.4 | Tipos de convulsiones
consistentemente sobre un área debe sugerir una anormalidad cerebral
estructural.
5.5.1 | Interictal
Las convulsiones tónicoclónicas generalizadas son obligatorias para este síndrome La puntaonda generalizada o polipuntaonda a 35,5 Hz es obligatoria
de epilepsia. A menudo ocurren dentro de las 2 horas del despertar, pero también para el diagnóstico (pero puede obtenerse históricamente). Sin
pueden verse en otros momentos tanto en el estado de vigilia como en el de sueño. embargo, es posible que se necesite un registro del sueño para detectar
Otros tipos de convulsiones, como las convulsiones de ausencia o este hallazgo obligatorio. Puede observarse una respuesta
mioclónicas, son excluyentes y deben impulsar la consideración de otro fotoparoxística. Durante el sueño, las descargas a menudo se
síndrome IGE (p. ej., JAE, JME). fragmentan y pueden parecer focales o multifocales, pero por lo general
no se ven de manera constante en una región. La actividad epileptiforme
interictal aumenta con la privación del sueño.
5.5 | Electroencefalograma Los fragmentos de puntaonda focal rara vez se pueden ver de manera
consistente en un área; sin embargo, en tales casos, se debe
El fondo del EEG es normal. El enlentecimiento generalizado solo se considerar la epilepsia focal. No se observa puntaonda lenta (<2,5 Hz).
observa en el período posictal. Enlentecimiento focal visto
6
12 HIRSCH et al.
5.5.2 | ictal
Con las convulsiones tónicoclónicas generalizadas, el EEG ictal a menudo
está oscurecido por artefactos. Se observan picos rítmicos rápidos
generalizados en la etapa tónica. Los estallidos de picos y las ondas lentas
subsiguientes pueden ocurrir sincrónicamente con sacudidas clónicas.
Puede observarse un período posictal de enlentecimiento irregular.
5.6 | Neuroimagen
La neuroimagen es normal. Si la presentación clínica y el EEG son típicos,
no se requieren imágenes. Sin embargo, se debe considerar la realización
de estudios de imagen con características atípicas, con convulsiones
resistentes a los fármacos o con enlentecimiento focal persistente en el EEG.
5.7 | Estudios genéticos
Las pruebas genéticas no forman parte de la evaluación diagnóstica de
rutina actual. Un antecedente familiar de primer grado de epilepsia estuvo
presente en aproximadamente el 12% de los casos en un estudio.81 Al
igual que con todos los IGE, los miembros de la familia con epilepsia
típicamente tienen un síndrome IGE o GGE.3 Si las convulsiones son
resistentes a los medicamentos, un microarreglo cromosómico debe
realizarse para buscar CNV recurrentes.
5.8 | Estudios metabólicos u otros
estudios de laboratorio
No se requieren ni sugieren otros estudios de laboratorio.
Otras epilepsias:
1.JME se distingue por antecedentes de convulsiones mioclónicas.
2.JAE se distingue por una historia de crisis de ausencia.
2. Síncope con fenómenos motores: la actividad tónica y clónica breve
puede confundirse con una convulsión tónicoclónica, pero se puede
diferenciar según el contexto y la brevedad con resolución rápida.139
Morderse la lengua es raro en el síncope, pero ocasionalmente ocurre
incontinencia urinaria. En personas cuyos eventos ocurren de manera
cardíacos como el síndrome de QT prolongado que conduce a un
síncope convulsivo.
6 | DISCUSIÓN
los IGE . La Comisión de Clasificación de 2017 sugirió que el término
"genético" era más preciso que "idiopático".
Sin embargo, reconocieron que el término IGE seguía teniendo utilidad
clínica.10 Our Task Force on Nosology
y Definiciones elegido para continuar la convención que
los IGE deben limitarse exclusivamente a los cuatro síndromes comunes
CAE, JAE, JME y GTCA, y que este es un subgrupo especial de los GGE
(Figura 1).
| 1493
más prominente durante el ejercicio físico, se deben excluir diagnósticos
La palabra “idiopático” deriva del término griego “idios” y se refiere a sí
mismo, propio y personal y pretende inferir una etiología genética.10 En la
Propuesta para la clasificación revisada de las epilepsias de 1989, el
término “idiopático” se usó para describen trastornos “no precedidos u
ocasionados por otro”, y donde no había una causa subyacente distinta
de una posible predisposición hereditaria.50 La Propuesta de 1989, sin
embargo, incluía varios síndromes más, que ya no se consideran parte de
Estos cuatro síndromes difieren entre sí por la edad de inicio y el tipo
de convulsión predominante. Hay, sin embargo, superposición, con límites
indistintos entre los síndromes IGE con respecto a la edad de inicio y los
tipos de convulsiones.
Los pacientes pueden evolucionar de uno de los síndromes IGE a otro,
como CAE evolucionando a EMJ47.
Reconocemos que, a veces, otros síndromes GGE y la epilepsia
genética con convulsiones febriles plus pueden parecerse a los GGE. Los
síndromes de epilepsia, como la epilepsia con mis ausencias oclónicas y
la epilepsia con mioclonías palpebrales, también tienen una actividad de
puntaonda generalizada, pero tienen tipos de convulsiones específicas
3. Las convulsiones febriles plus deben considerarse cuando hay que no forman parte de los cuatro IGE, y aunque pueden ocurrir en el
antecedentes de convulsiones febriles que continúan después de los 6 marco del intelecto normal, tienen mayor asociación con discapacidad
años de edad, con o sin convulsiones tónicoclónicas afebriles.6 intelectual. Dada la superposición entre varios síndromes IGE y entre IGE
y otros síndromes GGE, los estudios de historia natural longitudinales
permitirán un mayor refinamiento de estos criterios propuestos con el
Trastornos no epilépticos (las grabaciones de EEG ictal carecen de epilepsia) tiempo.
actividad leptiforme):
1. Convulsiones psicógenas no epilépticas: las pistas que sugieren este
diagnóstico incluyen conciencia preservada, movimientos desfasados 7 | CONCLUSIONES
de las extremidades, ausencia de rigidez de todo el cuerpo durante el
episodio, empuje pélvico, giro de la cabeza y del cuerpo de un lado a El reconocimiento de los IGE es importante para la atención clínica, ya
otro, y un curso fluctuante.137,138 que informa el diagnóstico, evita la investigación innecesaria,
6
12 1494 |
permite una selección óptima de ASM y proporciona una guía
de pronóstico. También permite la identificación de un grupo
relativamente homogéneo de pacientes para la investigación
clínica y los ensayos de terapia anticonvulsiva. Ha habido
debate sobre cómo deben usarse los términos IGE y GGE.
Aquí, definimos claramente que los IGE son un subgrupo
distintivo dentro de los GGE, y el término IGE debe limitarse
explícitamente a los cuatro síndromes, CAE, JAE, JME y GTCA.
Las definiciones de los síndromes de epilepsia proporcionadas
en este documento requerirán validación en estudios
longitudinales y se pueden refinar aún más a medida que se
publiquen nuevos datos con el tiempo.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Agradecemos el aporte de las siguientes personas fuera de
nuestro Grupo de Trabajo sobre Nosología y
Definiciones de quién ayudó con los Paneles Delphi:
Dres Birinus Adikaibe, Raidah Al Baradi, Danielle Andrade,
Thomas Bast, Ahmed Beydoun, Christian Bien, Roberto
Caraballo, Ana Carolina Coan, Mary Connolly, John Dunne,
Sheryl Haut, Floor Jansen, Barbara Jobst, Reetta Kalviainen,
Angela Kakooza, Mitsuhiro Kato , Kelly Knupp, Silvia Kochen,
Lieven Lagae, Luis Carlos Mayor, Natela Okujava, Kurupath
Radakishnan, Eliane Roulet Perez, Loreto Rios, Lynette
Sadleir, Daniel San JuanOrta, Jose Serratosa, Renee
Shellhaas, MengHan Tsai, Vrajesh Udani, Helen YueHua
Zhang y Dong Zhou.
CONFLICTO DE INTERESES
EH ha recibido honorarios de UCB, Eisai, LivaNova, Novartis y
GW Pharmaceuticals. JF recibe apoyo salarial de la NYU de la
Epilepsy Foundation y por trabajos de consultoría y/o asistencia
a juntas asesoras científicas en nombre del Epilepsy Study
Consortium para Adamas, Aeonian/Aeovian, Anavex, Arkin
Holdings, Arvelle Therapeutics, Athenen Therapeutics/Carnot
Pharma, Baergic Bio, Biogen, BioXcel Therapeutics, Cavion,
Cerebral Therapeutics, Cerevel, Crossject, CuroNZ, Eisai,
Eliem Therapeutics, Encoded Therapeutics, Engage
Therapeutics, Engrail, Epiminder, Equilibre BioPharmaceuticals,
Fortress Biotech, Greenwich Biosciences, GW Pharma, Janssen
Neurology y Neurology Today. Es directora médica/de
HIRSCH et al.
Epilepsy Study Consortium/Epilepsy Foundation (financiado por
UCB, Engage, Neurelis, SK Life Science), GW/One8 Foundation/
FACES y NINDS. Forma parte del consejo editorial de Lancet
innovación de la Fundación para la Epilepsia, para la cual NYU
recibe apoyo salarial. Ha recibido reembolso de viajes
relacionados con investigaciones, reuniones de asesoramiento
o presentación de resultados en reuniones científicas del
Epilepsy Study Consortium, Epilepsy Foundation, Arvelle
Therapeutics, Biogen, Cerevel, Engage, Lundbeck, NeuCyte,
Otsuka, Sage, UCB, Xenon y Zogenix. IES ha formado parte
de juntas asesoras científicas para UCB, Eisai, GlaxoSmithKline,
BioMarin, Nutricia, Rogcon, Chiesi, Encoded Therapeutics y
Xenon Pharmaceuticals; ha recibido honorarios como orador
de GlaxoSmithKline, UCB, BioMarin, Biocodex y Eisai; ha
recibido financiación para viajes de UCB, Biocodex,
GlaxoSmithKline, Biomarin y Eisai; se ha desempeñado como
investigador para Zogenix, Zynerba, Ultragenyx, GW Pharma,
UCB, Eisai, Anavex Life Sciences, Ovid Therapeutics, Epigenyx,
Encoded Therapeutics y Marinus; y ha sido consultor de
Zynerba Pharmaceuticals, Atheneum Partners, Ovid
Therapeutics, Care Beyond Diagnosis, Epilepsy Consortium y
UCB. MRS ha recibido compensación por hablar en programas
CME de Medscape, Projects for Knowledge, International
Medical Press, Eisai y UCB Pharma. Es asesor de publicaciones
científicas de Neurelis. Ha sido consultor de Medtronic y
Johnson & Johnson. Él ha recibido
apoyo a la investigación de Eisai, Medtronic, Neurelis, SK Life
Science, Takeda, Xenon, Cerevel, UCB Pharma, Janssen y
Engage Pharmaceuticals. Ha recibido regalías de Oxford
University Press y Cambridge University Press. SMZ ha recibido
apoyo para investigación de Epilepsy Research UK, Tenovus
Foundation, Glasgow Children's Hospital Charity y Technology
Enabled Care del gobierno escocés. Ha recibido honorarios por
simposios educativos, juntas asesoras y trabajos de consultoría
de GW Pharma, Zogenix, Arvelle Therapeutics y Encoded
Therapeutics. ET informa honorarios personales de EVER
Pharmaceutica, Knopp Biosciences , Lundbeck, Marinus, Mend Pharma, Marinus, Argenix, Arvelle, Angelini, Medtronic, Bial–
Neuroscience, Merck, NeuCyte, Neurocrine, Otsuka Portela & Cª, NewBridge, GL Pharma, GlaxoSmithKline, Hikma,
Pharmaceutical Development, Ovid Therapeutics, Passage Bio, Boehringer Ingelheim, LivaNova, Eisai, UCB, Biogen, Genzyme
Praxis, Redpin, Sage, SK Life Science, Sofinnova, Stoke, Sanofi, GW Pharmaceuticals, y Actavis; su institución ha
Supernus, Synergia Medical, Takeda, UCB, West Therapeutic recibido subvenciones de Biogen, UCB Pharma, Eisai, Red
Development , Xenon, Xeris, Zogenix y Zynerba. JF también Bull, Merck, Bayer, la Unión Europea, FWF Österreichischer
ha recibido apoyo para la investigación de Epilepsy Research Fond zur Wissenschaftsforderung, Bundesministerium für
Foundation, Epilepsy Study Consortium (financiado por Andrews Wissenschaft und Forschung y Jubiläumsfond der
Foundation, Eisai, Engage, Lundbeck, Pfizer, SK Life Science, Österreichischen Nationalbank fuera del trabajo presentado.
Sunovion, UCB, Vogelstein Foundation), NS ha formado parte de juntas asesoras científicas
6
12 HIRSCH et al.
para GW Pharma, BioMarin, Arvelle, Marinus y Takeda; ha
recibido honorarios como orador de Eisai, Biomarin, LivaNova y
Sanofi; y se ha desempeñado como investigador para Zogenix,
Marinus, Biomarin, UCB y Roche. ES informa el apoyo a la
investigación de Eisai, UCB, Zynerba, Marinus, SK Life Science,
Upsher Smith, Cerevel, el Consejo Nacional de Investigación
Médica y de Salud de Australia y el Consejo Australiano de
Investigación. Ha recibido apoyo para actividades educativas de
Sanofi, UCB e ILAE. Informa los honorarios de los oradores de
Eisai y el Consorcio de Epilepsia y los honorarios de consultoría
de Eisai, UCB y Seqirus. KR ha recibido honorarios de oradores,
pagos de juntas asesoras y/o financiación para investigación de
UCB, Eisai, Novartis, Zogenix, SK Lifesciences, AFT
Pharmaceuticals, LivaNova, Queensland Genomic Health
Alliance, Department of Health (Australia), Medicure International,
Novartis y JanssenCilag. RN se ha desempeñado como
investigador principal en ensayos clínicos para Novartis, Nutricia,
Eisai, UCB, GW Pharma y LivaNova. Ha recibido honorarios
por consultoría de Biogene, BioMarin, GW Pharma, Zogenix,
Novartis, Nutricia, Stoke, Ionis, Targeon y Takeda y honorarios
de Nutricia, Biocodex, Zogenix, GW Pharma, Advicennes y Eisai.
Recibió becas de investigación sin restricciones de Eisai, UCB,
LivaNova y GW Pharma y becas de investigación académica de
EJPRD (Horizons 2020) e IDEALEPISTOP. TA ha recibido
honorarios por consultoría de Eli Lilly, Lundbeck, Merck, Hikma,
Novartis y Sanofi, y apoyo a la investigación de Novartis y
Biogen. JMW ha recibido honorarios por actividades como editor
asociado de
Epilepsia. SA se ha desempeñado como consultor o recibido
honorarios por conferencias de Biocodex, Biomarin, Eisai, GW
Pharma, Neuraxpharm, Nutricia, UCB Pharma, Xenon y Zogenix.
Ha sido investigador de ensayos clínicos para Eisai, UCB
Pharma y Zogenix. Es editor asociado de Epilepsia. SW ha
recibido apoyo para la investigación de los Institutos
Canadienses de Investigación en Salud y Alberta Innovates
Health Solutions. Él
preside la Unidad de Investigación Clínica de la Universidad de
Familias Lurie y Laurie Marsh/Dan Levitz. SLM se desempeña
como editor asociado de Neurobiología de la enfermedad.
Forma parte del consejo editorial de Brain and Development,
Pediatric Neurology, Annals of Neurology, MedLink e Physiological
Research. Recibe compensación de Elsevier por su trabajo
como editor asociado de Neurobiology of Disease y de MedLink
por su trabajo como editor asociado; y regalías de dos libros que
coeditó. PT ha recibido honorarios por conferencias o consultoría
de Arvelle, Eisai, GW Pharma, LivaNova, UCB Pharma, Xenon
Pharma y Zogenix. ECW se ha desempeñado como consultor
pagado para Encoded Therapeutics y Biomarin. Es la editora
en jefe de Epilepsy.com. Ninguno de los otros autores tiene
ningún conflicto de interés que revelar. Confirmamos que hemos
leído la posición de la Revista sobre los temas relacionados
con la publicación ética y afirmamos que este informe es
consistente con esas pautas.
ORCIDO
Eduardo Hirsch https://orcid.org/0000000308338850 Jacqueline
francés https://orcid. org/
0000000322428027 Ingrid
E. Scheffer https://orcid. org/
0000000223112174
Taoufik Alsaadi https://orcid.org/0000000275135706 Michael
R. Sperling https://orcid. org/
0000000307086006
Eugen Trinka https://orcid.org/0000000259502692 Nicola
Specchio https://orcid.org/0000000281200287 Ernest
Somerville https://orcid. org/
0000000187891122
Paulina Samia https://orcid.org/0000000274270439 Rima
Nabbout https://orcid.org/0000000158774074 Jo M.
Wilmshurst https://orcid. org/
0000000173281796
Stéphane Auvin https://orcid.org/0000000338749749 Samuel
Wiebe https://orcid.org/0000000210619099 Emilio Perucca
https://orcid.org/000000018703223X Solomon L. Moshé
https://orcid. org/0000000194279476
Elaine C. Wirrell https://
| 1495
Calgary, que recibe apoyo de la Facultad de Medicina de orcid. org/0000000330158282
Cumming. Su institución ha recibido sin restricciones
becas educativas de UCB Pharma, Eisai y Sunovion. EP recibió
honorarios por conferencias y/o consultoría de Angelini, Arvelle, REFERENCIAS
Biogen, Biopas, Eisai, GW Pharma, el grupo de empresas 1. Auvin S, Pandit F, De Bellecize J, Badinand N, Isnard H, Motte J, et
Sanofi, SK Life Science, Takeda, UCB Pharma, Xenon Pharma al. Epilepsia mioclónica benigna en lactantes: características
electroclínicas y seguimiento a largo plazo de 34 pacientes.
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y reconoce el apoyo de subvenciones del NIH (U54 NS100064 3.Marini C, Scheffer IE, Crossland KM, Grinton BE, Phillips FL,
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