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Presentación del caso

Paciente niño de 6 años de edad. Fue diagnosticado A los 2 años y 8 meses de un

cuadro de Parálisis Cerebral Infantil tipo Diparesia espástica de ligero predominio,
derecho, secundaria a hemorragia ventricular por prematuridad.

Fue evaluado el día 26 de julio 2011, Desde esa fecha que recibe tratamiento
fisioterapéutico. Su evolución fue lenta alcanzando una sedestación estable, un gateo
poco disociado y una marcha asistida, si bien con patrones poco correctos.
A nivel de extremidad superiores, preferencia zurda, con torpeza manipulativa.

Ha sido un factor a destacar la insuficiencia muscular de las extremidades inferiores, por ser un
factor limitante.

Hubo una retracción de los isquiotibiales dando un resultado a la evaluación de un

balance articular de rodilla 150°

El tratamiento a seguir para esa fecha fue de:

A) Trotte Lapin, que le permitía jugar en el suelo sin el patrón rotador interno –
flexor (en W), facilitando la extensión de cadera y, por tanto, dándole
protección al correcto desarrollo óseo.
B) Dispositivo abductor, tipo braguero, que favorecía la marcha con mejor separación
de muslos, junto a los DAFOs
C) Lo prioritario, fue trabajar los estiramientos de la musculatura extensora y la
potenciación muscular extensora y abductora de caderas.
D) Se trabajo con ejercicios específicos para reforzar la potencia de tronco

A nivel de tronco, fue mejorando la suficiencia muscular, pero todavía fue necesario
que progresara mucho más. Aquí se trabajo con ejercicios específicos para reforzar la
potencia de tronco.
Desde el año 2012 que recibe tratamiento con inyecciones de toxina botulínica, cada
año, hasta la fecha actual 2015.
DIAGNOSTICO EN FISIOTERAPIA
Diplejía espástica.

Evaluación. 29 de enero 2015

En la exploración física se evaluó el examen estático de la postura:

 Sedestación: tendencia a curvar el conjunto del raquis en flexión, aunque

activamente endereza el tronco aceptablemente. Siendo para el paciente la
posición más cómoda para estar en sedestación con flexión de rodillas, como
puede observarse en la Foto 1.

Figura 4. Sedestación

Figura 5. Niño en sedestación. Posición más cómoda para el niño

  Pasa a bipedestación claramente con miembro inferior en triple flexión.
 Apoyo de los pies en equino – valgo.
 A nivel de cadera tiene un patrón flexor, aductor y rotación interna.
 Rango articulares:

Tabla 1. Rango articulares

Articulación Movimiento Grados Movimiento Grados
Cadera Flexión 145° Extensión -10°
Rodilla Flexión 150° Extensión -30°
Tobillo Dorsiflexión 7° Flexión 35°
plantar

 Basándose en la Escala Ashworth Modifica19 (Anexo II), se valoro la espasticidad

en los miembro inferiores:

Tabla 2. Valores de la Escala Asworth Modificada.

Músculo Grado
Adductores con flexión de cadera y 1+
rodilla
Adductores con extensión de cadera 3
y
rodilla
Psoas e isquiotibiales 2
Tríceps surales 2

Observando la Tabla 2, los datos obtenidos manifiestan que hay una resistencia
marcada durante todo el recorrido del movimiento pasivo en los adductores con
extensión de rodilla y caderas, en cuanto a los músculos psoas e isquiotibiales y tríceps
surales las resistencia que aparece en mitad de recorrido de la movilización pasiva, y
vemos que en los adductores con flexión de cadera y rodilla hay un ligero aumento en
la resistencia del músculo al final del arco de movimiento.
Figura 6. Posterior. Niño en bipedestacion. Figura 7. Lateral. Niño en bipedestación.

Objetivos

1.- Mantener la bipedestación, con segundo de bipedestación libre.

2.- Pasar de rodilla a bipedestación, pasando por posición de caballero, con facilitación
por parte del fisioterapeuta.
3.- De rodillas mantener la extensión de caderas y equilibrio en esa posición.
4.- disociación de los miembros inferiores en marcha de rodillas, empujando
objetos. 5.- Caminar con ayuda, manteniendo la estabilidad de pelvis.
6.- Máxima autonomía en las actividades cotidianas, teniendo en cuenta sus
limitaciones. 7.- Aumentar la extensión de rodilla y Alargamiento de los
isquiotibiales.
8.- Potenciar tronco y cuádriceps.
9.- marcha con andador posterior en la escuela y la realización de los desplazamientos
con él. 10.- Disminuir el equino en ambos pies.
Tratamiento

Fisioterapia ¾ cada sesión, 3 a la semana.

1.- Trabajar la extensión pasiva y activa de rodillas, en sedestación con piernas extendidas y
abiertas.

2.- Con ejercicios específicos de reforzó la cintura pelviana, los abductores y extensores.

3.- marcha con andador posterior en la escuela y realización de los desplazamientos él

y también de rodillas sujeto a una banqueta con ruedas llevando las caderas en
extensión.

Imagen 8. Andador posterior pediátrico.

4.- infiltración de Toxina Botulínica 140 unidades total, repartidas en ambas

extremidades, para relajar y así alargar los isquiotibiales.

5.- Ejercicios de disociación y bipedestación guiados de las caderas.

6.- Uso de DAFOs en ambos pies, para que la carga sea lo más correcta posible, y
evitar deformidades ortopédicas secundarias a ésta
7.- Hipoterapia 1 vez por semana, para potenciar musculatura del tronco permitiendo
así un mayor equilibrio y mejorar postura erguida, junto con ello potenciar los
cuádriceps

8.- Vendaje neuromuscular “Kinesiotape”, para disminuir los efectos de la espasticidad,

mejorando la relajación de los músculos afectados y una mejoría en ambos pies equino.

9.- Uso de KAFOs en ambos pies para una mejor deambulación.

Figura 9. Pasa a bipedestación por Posición de Caballero.

Reevaluación. 11 marzo 2015

En la exploración física:
 Rango articulares:

Tabla 3. Valores Rango articulares.

Articulación Movimiento Grados Movimiento Grados
Cadera Flexión 145° Extensión -5°
Rodilla Flexión 150° Extensión -10°
Tobillo Dorsiflexión 10° Flexión 30°
plantar

 Basándose en la Escala Ashworth Modifica19 (Anexo II), se valoro la espasticidad

en los miembro inferiores:

Tabla 4. Valores de la Escala Asworth modificada.

Músculo Grado
Adductores con flexión de cadera y 1
rodilla
Adductores con extensión de cadera 1
y
rodilla
Psoas e isquiotibiales 1
Tríceps surales 1

En el examen estático se aprecia en sedestación, que continua con la tendencia a

curvar el conjunto del raquis en flexión, aunque activamente endereza el tronco mejor.

Paso a bipedestación disminuyendo notoriamente la triple flexión de miembros inferiores.

En posición de caballero a bipedestación ya apoya los metatarsos de ambos pies, habiendo
una notoria disminución de equino.

Se ha conseguido que aumente considerablemente el control en bipedestación.

La espasticidad ha disminuido en miembros inferiores, aunque no ha desaparecido. Se
encuentra ahora en un Ashworth 1, permitiendo movimientos voluntarios de miembros
inferiores, tanto en flexión como en extensión.

Con la infiltración de la Toxina Botulínica ha demostrado ser de gran ayuda para el avance del
tratamiento, junto con el kinesiotape.

Pasa de posición de rodillas a posición de caballero sin la ayuda por parte del fisioterapeuta.

Se ha conseguido que camine con un andador posterior, mejorando su patrón postural

y la optimización de la deambulación en bipedestación.

Ha aumentado la extensión de rodillas visiblemente, cede ante el estiramiento forzado.

Para finalizar ha podido caminar solo con apoyo de una mano, con las férulas en los pies,
para que la carga sea lo más correcta posible.

Figura 10. Extensión de rodilla sin ayuda.

Figura 11. Extensión de rodilla con ayuda del fisioterapeuta.

Conclusión

Gracias al tratamiento y logrado los objetivos se puede observar un avance importante

en el paciente.

1.- Al conseguir que sea más autónomo. Nos fue de gran ayuda el método de Bobath,
para la inhibición de los reflejos tónicos anormales por reducción o estabilización de la
hipertonía y la facilitación de reflejos posturales normales de enderezamiento y
equilibrio con progresión hacia una actividad funcional normal13.

2.- Puede quedarse de rodillas sin desequilibrarse. Lo que supone que mantenerse en
esa posición dando lugar a una potenciación del tronco y de los cuádriceps.

3.- Si bien Se encuentra mayor facilidad de mantener la bipedestación, con segundos

de bipedestación libre. Gracias al uso de DAFOs son ortesis dinámicas, que contemplan el
agarre del pie y permiten corregir y controlar las frecuentes anomalías posturales
cuando existen alteraciones neuromusculares14,16.

4.- Buena evolución del niño, mejorada por la administración de la toxina botulínica y a
la colaboración de éste en el tratamiento. La base del tratamiento es la fisioterapia, si
bien el BOTOX es de gran ayuda, en este tipo de parálisis cerebral, el niño con diplejía
espástica no
puede alcanzar su máximo potencial sin ayuda. De acuerdo a esta razón, es cada vez
más utilizado el BTX-A en el tratamiento, no hay ninguna duda carca de su efecto sobre la
amplitud de movimiento, la reducción de la espasticidad y el patrón de marcha15.

5.- La progresión en el tratamiento la marcará la evolución del paciente.

6.- El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, por lo que la detección precoz es
imprescindible, aunque este trastorno no afecta la expectativa de vida. La magnitud de
discapacidad varía20.

7.- A los 4 años de edad la mayoría de los niños con diplejía han adquirido la marcha
cuya funcionalidad sigue mejorando las habilidades hasta los 7 años de edad. Si a pesar
de seguir un tratamiento adecuado, no caminan solos a esa edad, probablemente ya no
lo harán.

8.- Recientemente se ha demostrado que cuando las inyecciones de BTX-A en los

músculos agonistas se combinan con el alargamiento muscular y / o ejercicios de
fortalecimiento muscular antagónicos, esto puede mejorar la movilidad en niños con
parálisis cerebral, asociado a una mejora en el ángulo de la rodilla (es decir, la
disminución de la flexión) en apoyo medio10.

9.- El tratamiento propuesto es el uso del vendaje neuromuscular “kinesiotape”, aplicando

en la cadena muscular posterior del miembro inferior en el niño. Se puso el vendaje
neuromuscular en tríceps sural e isquiotibiales durante un periodo 3 semanas. El vendaje
se cambiaba cada 3 días (en su casa) y cuando iba a la sesión de fisioterapia se ponía
un nuevo vendaje. Tras las 3 semanas hubo se pudo evaluar con las Escala de Ashworth
modificada una efectividad en la mejora de la espasticidad y amplitud en flexión dorsal
con el vendaje colocado. Aunque todavía la evidencia científica no logra tener un
mayor resultado en el efecto del kinesiotape, se puede seguir usando ya que no causa
un efecto adverso.

10.- Los estudios demuestran que la Toxina Botulínica tiene un efecto prolongado13, por lo
que es un complemento de la fisioterapia convencional para reducir la espasticidad17 y
mejorar la movilidad funcional en niños con diplejía espástica13.
11.- Es fundamental el papel que juega el fisioterapeuta tras la inyección de la toxina
botulínica para la potenciación y elongación de los músculos afectados18.

12.- A medida que pasan los años se va subiendo los niveles de administración de la
toxina botulínica para una rehabilitación significativamente mejor19.
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