Revista chilena de radiología Servicios Personalizados

versión On-line ISSN 0717-9308

Articulo
Rev. chil. radiol. v.9 n.2 Santiago 2003
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http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082003000200009
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Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 2, año 2003;93-103. Como citar este artículo

ERRORES NEURORRADIOLOGICOS Traducción automática

FRECUENTES EN TC Y RM Enviar articulo por email

Dra. Patricia Orellana P. Indicadores

Hospital Clínico J. J. Aguirre Universidad de Chile
Citado por SciELO
Abstract: A retrospective revision was performed on most frequently seen
Accesos
anatomic variants of scalp, brain and intracranial cerebrospinal fluid (CST)
spaces that could be misunderstood as pathological findings leading to Links relacionados
further complex and useless research.
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In most examples, the anatomic variants are only visible in CT and in other
Otros
cases exclusively in MR images.
Otros
The purpose of this revision is to find out the most frequent variants
observed in CT and RM images in order to obtain a more exact diagnosis and
Permalink
avoid unnecessary further examinations that only increase the health costs of
our patients.

Keywords: Artifacts, Brain anatomical variation, Brain CT, Brain MR.

Resumen: Se presenta una revisión de las variantes anatómicas normales más frecuentes de ver en cráneo,
cerebro y espacios de líquido cefalorraquídeo, que pueden ser malinterpretadas como hallazgos patológicos
llevando a la realización de estudios más complejos e innecesarios.

En la mayoría de los ejemplos, las variantes anatómicas son solo visibles en TC y en otros casos son exclusivas de
RM.

El propósito de esta revisión es conocer las variantes más frecuentemente observadas en imágenes de RM y TC con
el fin de obtener un diagnóstico acertado evitando la realización de estudios posteriores innecesarios que solo
llevan a aumentar los costos en salud de nuestros pacientes.

Palabras claves: Artefactos, variaciones anatómicas de cerebro, TC de cerebro, RM de cerebro.

Introducción

Variaciones normales del cráneo, cerebro y espacios con líquido cefalorraquídeo ocasionalmente pueden producir
hallazgos confusos en tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM). Por otra parte deficiencias

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 técnicas en los exámenes,

como por ejemplo asimetrías de posición, falta de contraste en los cortes inferiores al polígono de Willis, etc.,
pueden determinar imágenes fácilmente confundibles con patología.

Debemos familiarizarnos con las variantes normales y ser cuidadosos con la calidad técnica de los exámenes que
informamos. De ésta manera estaremos evitando el sobrediagnóstico y disminuyendo la realización de exámenes
innecesarios y de alto costo que solo llevan a aumentar la ansiedad de nuestros pacientes y sus gastos en salud.

Revisaremos aquellas variantes normales así como algunas deficiencias técnicas que pueden ser fuentes frecuentes
de error principalmente en TC.

I. SISTEMA VENTRICULAR

Ia. Asimetría ventricular: La asimetría de los ventrículos laterales es un hallazgo común, con el izquierdo
habitualmente más grande que el derecho, y abombamiento del septum pellucidum hacia la cavidad más pequeña
(ley de Pascal). No debe confundirse con monoventriculomegalia por obstrucción, aunque esta entidad en etapa
incipiente puede producir signos similares. El elemento que nos ayuda a definir que la asimetría es una variante
anatómica y no una alteración patológica, es que habitualmente en la condición de variante los cuernos temporales
son de igual tamaño e incluso en ocasiones el contralateral esta más dilatado (Figura 1).

Figura 1. TC corte axial con contraste.

Asimetría ventricular.

Ib. Coartación Ventricular: Este hallazgo ocurre habitualmente en los cuernos frontales y occipitales y se debe a
aproximación o fusión de las paredes ependimarias. Puede dar la falsa apariencia de efecto de masa (Figura 2).

Figura 2. RM corte axial secuencia

T1 sin contraste Coartación
ventricular (flechas).

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 Ic. Ependimitis granularis: Es una variante de la normalidad mal llamada ependimitis granularis ya que el
término "itis" tiene una connotación patológica. Corresponde solo a una hiperintensidad en RM en secuencias con
TR largo, que rodea la pared de los ventrículos especialmente las partes anterolaterales de los cuernos frontales.
Representa un cierto grado de edema intersticial crónico que llevaría a gliosis según algunas hipótesis. Usualmente
es bilateral y simétrico pero en las astas anteriores puede ser asimétrico y malinterpretarse como lesiones
desmielinizantes (esclerosis múltiple). Se diferencia de esta entidad en que habitualmente esta patología es
prevalente en personas jóvenes con edades entre los 20 y 30 años a diferencia de la ependimitis granularis que
aumenta con el envejecimiento (Figura 3).

Figura 3. RM corte axial secuencia FLAIR

Ependimitis granularis visible como zona
hiperintensa periventricular.

Id. Calcificación de Plexos Coroideos: Los plexos coroideos calcifican relativamente temprano. Las más
comunes son aquellas de los ventrículos laterales a nivel de los trígonos. Sin embargo, también pueden calcificar
los plexos coroideos del cuarto ventrículo y sus recesos laterales no debiendo confundirse con tumores o sangre en
la TC. Las calcificaciones de los plexos en el foramen de Monro no debieran confundirse con quistes coloideos o
neurocisticercosis calcificada (Figura 4). Los que calcifican con menor frecuencia son aquellos de los cuernos
temporales y pueden confundirse con calcificaciones intraparenquimatosas.

Figura 4 a,b. TC sin

contraste en fosa posterior.
Calcificación del plexo
coroideo. a: En cuarto
ventrículo (flecha). b: En
recesos laterales del cuarto
ventrículo (flecha).

Ie. Quistes de los Plexos Coroideos: Lo más común es que los glomus de los plexos coroideos situados en los
trígonos de los ventrículos laterales calcifiquen pero ocasionalmente pueden formarse quistes en su interior. Estos
quistes corresponden a xantogranulomas compuestos por microquistes neuroepiteliales que habitualmente
calcifican en la periferia y que no captan el medio de contraste. Hay que destacar que son hiperintensos en el
estudio de difusión por RM. No deben ser erróneamente diagnosticados como papilomas de los plexos coroideos
(Figura 5).

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 Figura 5. RM secuencia T1 con Gadolinio. Quistes
del plexo coroideo (flechas).

If. Cavum del Septi Pellucidi y Cavum Vergae: El cavum del septi pellucidi (SP) es una colección de líquido
cefaloraquideo (LCR) entre las dos hojas del SP anterior a los forámenes de Monro. Está presente en la mayoría de
los fetos, en el 80% de los niños de término y en el 2 a 3% de los adultos.

La porción del cavum que se extiende posteriormente a las columnas del fornix es el cavum vergae. Ambos pueden
adquirir aspecto de quistes cuando sus márgenes laterales biconvexos se separan más de un centímetro. Si
alcanzan dimensiones importantes, pueden comprimir estructuras vecinas y estrechar los agujeros de Monro con el
consiguiente hidrocéfalo (Figura 6).

Figura 6 a,b. a: TC con

contraste. Cavum del Septi
Pellucidi (flecha). b: TC sin
contraste. Cavum Vergae
(flecha).

Ig. Cavum del Velo Interpósito: El velo interpósito es un repliegue de la piamadre entre el techo del tercer
ventrículo y los fórnices. El espacio subaracnoideo entre las hojas piales se conoce como cisterna del velo
interpósito y contiene a las arterias coroideas posteromediales y las venas cerebrales internas. Cuando esta
cisterna es grande se le denomina cavum del velo interpósito (Figura 7).

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 Figura 7. TC sin contraste. Cavum del Velo
Interpósito (flecha).

II. ESPACIO SUBARACNOIDEO

IIa. Quistes Aracnoidales: Corresponden a dilataciones focales del espacio subaracnoideo y están contenidos en
una duplicación de la aracnoides. No están en comunicación con este espacio, y lo habitual es que no ejerzan
efecto de masa, aunque se asocian a remodelación del hueso vecino. Carecen de significado patológico y su
densidad en TC así como su señal en RM es idéntica al LCR. La ubicación más frecuente es en las fosas medias en
los polos anteriores de los lóbulos temporales, donde pueden alcanzar grandes dimensiones. Sin embargo, lo más
importante de destacar es que se pueden localizar en cualquier lugar como por ejemplo, en las cisternas, en la
convexidad frontal alta, etc, donde podemos confundirlos con otra patología (Figura 8).

Figura 8. TC sin contraste. Quiste aracnoidal

frontal (Q).

IIb. Megacisterna Magna: La cisterna Magna es el espacio subaracnoideo entre el bulbo y la superficie inferior
del cerebelo. Puede variar en tamaño llegando a ser muy grande y denominarse megacisterna magna. Puede tener
prolongaciones alares alrededor de uno o ambos hemisferios cerebelosos. Es importante no confundirlo con un
quiste aracnoidal del cual se diferencia porque no produce efecto de masa sobre las estructuras vecinas y además
en su interior pueden verse vasos y tabiques que corresponden a la hoz cerebelosa (Figura 9).

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 Figura 9. TC sin contraste. Mega Cisterna Magna
(flecha).

IIc. Espacio subaracnoideo de la convexidad: En el 2% de los adultos de edad media puede encontrarse un
espacio subaracnoideo prominente en la convexidad cerebral alta que nos puede conducir erróneamente al
diagnóstico de atrofia cerebral. Debemos analizar cuidadosamente los surcos corticales vecinos que habitualmente
tienen una amplitud normal aun cuando en ocasiones podemos encontrar un cierto aplanamiento de la superficie
cerebral. Los planos sagital y coronal habitualmente muestran un volumen cerebral normal asociado a un espacio
subaracnoideo de la convexidad amplio (Figura 10).

Figura 10. RM secuencia T2

coronal. Espacio subaracnoideo de
la convexidad (E).

IId. Medio de contraste subaracnoideo: El Lipiodol (Francia) y el Pantopaque (USA) son medios de contraste
yodados oleosos de alta densidad que se usaron hasta la década de los 80 para estudios mielográficos. Con ellos
terminado el procedimiento se aspiraba el contraste utilizado, pero habitualmente no se lograba hacerlo en su
totalidad. La reabsorción de este producto es muy lenta, aproximadamente 1 cc por año, por lo que sus residuos
diseminados en el espacio subaracnoideo es posible verlos años después. Cuando los estudios mielográficos eran
cervicales o torácicos ocasionalmente el medio de contraste podía alcanzar el subaracnoideo encefálico. En la TC se
observan como gotas de alta densidad (mayor densidad que el calcio) distribuidas en los espacios subaracnoideos y
habitualmente producen artefactos en "spray". No deben confundirse con calcificaciones; cuando exista duda lo
más fácil es ajustar la ventana a la densidad del hueso y veremos que las gotas de Lipiodol mantienen una
densidad mayor que las estructuras óseas (Figura 11).

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 Figura 11. TC con contraste. Lipiodol
subaracnoideo visibles como imágenes
puntiformes hiperdensas.

IIe. Atrofia difusa: Es habitual que en pacientes con pérdida de volumen cerebral aumente la amplitud del
espacio subaracnoideo, lo que es evidente en las regiones bifrontales por la posición de decúbito al momento de
realizar el examen.

No debe confundirse este hallazgo con la presencia de higromas o colecciones subdurales crónicas. En el caso de
atrofia los surcos son amplios y el LCR se profundiza en los surcos. En el caso de colecciones subdurales
habitualmente hay aplanamiento de las circunvoluciones y los surcos son menos amplios (Figura 12).

Figura 12. TC sin contraste.

Higromas (E) Obsérvese que los
surcos de la convexidad son de
tamaño normal.

III. ALTERACIONES DENSITOMETRICAS

IIIa. Volumen parcial: Cada vez que encontramos alteraciones densitométricas en el parénquima debemos
analizar los cortes que están inmediatamente por encima y por debajo de la zona en cuestión con el fin de
descartar que exista volumen parcial con estructuras vecinas. Es frecuente que crestas óseas del techo orbitario
(Figura 13) o de los peñascos aparezcan como zonas hiperdensas en el parénquima adyacente. Si no es posible
aclarar que la imagen que observamos corresponde a volumen parcial, lo más indicado es examinar la zona en
cuestión en el plano coronal. También es frecuente que la punta de los cuernos occipitales se vean como áreas de
hipodensidad por volumen parcial con el parénquima vecino (Figura 14).

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 Figura 13. TC sin contraste. Volumen parcial dado
por techo orbitario (flecha).

Figura 14: TC con contraste. Volumen parcial de

cuerno occipital izquierdo (flecha).

IIIb. Artefactos protuberanciales: La fosa posterior es altamente ruidosa en TC por los numerosos artefactos
de "endurecimiento del rayo". En la protuberancia aparecen imágenes hipodensas lineales transversales, que no
respetan límites anatómicos y que corresponden a artefactos provocados por los peñascos. No deben confundirse
con infartos troncales, y se diferencian de las lesiones isquémicas en que estas producen hipodensidades centrales
o parasagitales con su eje mayor en sentido antero-posterior (Figura 15 a).

IIIc. Hipodensidad Temporal: Las regiones témporobasales también aparecen normalmente ruidosas por
artefactos de endurecimiento del rayo. Se ven zonas de hipodensidad irregular que pueden confundirse con
contusión en pacientes con TEC o con lesiones gliomatosas de bajo grado. Se diferencian por la falta de efecto de
masa y porque habitualmente son visibles en un solo corte. Cuando persisten las dudas los cortes coronales
pueden ayudar (Figura 15 b).

Figura 15 a,b. a: TC con contraste artefactos lineales hipodensos que cruzan la

protuberancia. b: TC con contraste que muestra áreas hipodensas temporal izquierda

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 (flechas).

IIId. Calcificaciones durales: Con bastante frecuencia pueden verse calcificaciones de origen dural. Las más
comunes son en la hoz cerebral, en el tentorio y en las paredes de los senos venosos, especialmente en los senos
sigmoideos. No deben confundirse con calcificaciones patológicas (Figura 16).

Figura 16. TC sin contraste.

Calcificación dural (flecha).

IIIe. Tractos corticoespinales: En los estudios de RM de pacientes adultos pueden verse pequeños focos de
hiperintensidad en secuencias T2, en el brazo posterior de las cápsulas internas y que en la TC se representan
como zonas de hipodensidad. Este hallazgo normal se debe a la presencia de fibras relativamente menos
mielinizadas y corresponden a los tractos parietopontinos o los tractos piramidales. No deben ser confundidos con
infartos lacunares. No se ven en secuencias T1 ni DP. Focos similares pueden verse en la esclerosis lateral
amiotrófica por degeneración de los tractos corticoespinales, pero en T1 y en densidad protónica serán visibles,
además de haber un cuadro clínico concordante (Figura 17).

Figura 17. RM secuencia FLAIR. Tractos

corticoespinales (flecha gruesa). Se destaca
además hiperintensidades periventriculares
(flechas delgadas).

IIIf. Núcleo Rojo: El núcleo rojo es una estructura que normalmente se ve en RM, sin embargo, en el plano
sagital lo podemos malinterpretar como patología si es que desconocemos su ubicación exacta. Normalmente se
observa como una zona ovalada hipointensa en T1 en la base del pedúnculo cerebral de límites bien definidos
(Figura 18).

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 Figura 18. RM secuencia T1 corte
sagital. Núcleo rojo (flecha blanca).Se
destaca además cisterna del velo
interposito (flecha negra) y cisterna
magna (C).

IIIg. Espacios perivasculares de Virchow Robin (VR): Estos espacios son extensiones perivasculares de la
piamadre que acompañan a las arterias perforantes del cerebro. Su localización habitual son los extremos laterales
de la comisura blanca anterior pero también pueden encontrarse en la sustancia blanca de ambos hemisferios, en
el mesencéfalo lateral y en las cápsulas externas. Miden normalmente entre 3 y 5 mm pero pueden alcanzar los 15
mm o más y confundirse con lesiones lacunares o quistes cerebrales. Se ven a cualquier edad pero son más
frecuentes en pacientes mayores. Característicamente tienen densidad de LCR en la TC y señal idéntica al LCR en
todas las secuencias de RM (Figuras 19 y 20).

Figura 19. RM secuencia T1. Espacio Figura 20. RM secuencia T2. Espacios de
de Virchow Robin (flecha). Virchow Robin en pedúnculos cerebrales
(flecha).

IV. MEDIO DE CONTRASTE

IVa. Pseudoaneurismas: La bifurcación carotídea puede ser confundida con una dilatación aneurismática ya que
a este nivel la carótida tiene un diámetro mayor que los vasos que origina. Cuando exista la duda lo más útil es
hacer cortes del polígono en el plano coronal. Otra zona de difícil interpretación es la trifurcación de la arteria
cerebral media donde la conjunción de vasos puede simular un aneurisma. También hay que mencionar que el
tubérculo selar y el plano esfenoidal pueden simular un aneurisma del complejo comunicante anterior por volumen
parcial (Figura 21).

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 Figura 21. TC con contraste. Bifurcación
carótida interna derecha (flecha).

IVb. Elongación del tronco basilar: En pacientes hipertensos o de edad avanzada la vasculatura se elonga y
adquiere un aspecto flexuoso. La elongación del extremo distal del tronco basilar puede simular una dilatación
aneurismática en los cortes axiales de la TC. Nuevamente es útil efectuar cortes complementarios en el plano
coronal (Figura 22).

Figura 22. TC con contraste. Elongación de

la basilar (flecha gruesa) y trifurcación de la
cerebral media izquierda (flecha delgada).

IVc. Anomalía venosa del desarrollo: La anomalía venosa del desarrollo corresponde a una variante anatómica
del desarrollo que se caracteriza por la presencia de un vaso normal en situación intraparenquimatosa que une el
sistema venoso superficial con el profundo. La imagen característica es la de una vena que cruza entre la corteza y
el ventrículo. No debe confundirse con malformaciones vasculares y especialmente con los angiomas venosos de
los cuales a veces es muy difícil diferenciar (Figura 23).

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 Figura 23. TC con contraste. Anomalía
Venosa (flecha).

IVd. Vasos tentoriales: Normalmente existen numerosas estructuras vasculares venosas peritentoriales que
pueden confundirse con malformaciones vasculares (Figura 24).

Figura 24. TC con contraste. Vasos

Tentoriales (flechas).

IVe. Granulaciones de Pacchioni(6): Ocasionalmente pueden verse defectos de llene bien definidos en el interior
de los senos sigmoideos, transversos y en el longitudinal. Pueden alcanzar hasta los 15 mm y tienen señal de LCR
en RM y densidad líquida en la TC. Corresponden a granulaciones aracnoidales y no deben confundirse con un
trombo en el interior del seno (Figuras 25, 32).

Figura 25. RM secuencia T2.

Granulación de Pacchioni (flechas).

IVf. Pseudolesión Silviana: En ocasiones las ramas distales de la arteria cerebral media pueden formar una

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 imagen que aparenta una lesión con captación anular de medio de contraste. Este fenómeno se observa en una
sola imagen y la evaluación cuidadosa de las adyacentes clarifica su causa (Figura 26).

Figura 26. TC con contraste. Pseudolesión

Silviana (flecha).

IVg. Pseudotumor Vermiano: En TC sin y con uso de contraste puede verse una aparente masa vermiana
hiperdensa en forma espontánea que simula un ependimoma o meduloblastoma. Este aspecto está determinado
por un efecto visual que se produce porque la sustancia gris del vermis inferior y de las amígdalas cerebelosas se
ven normalmente hiperdensas debido a están rodeadas de estructuras hipodensas como el cuarto ventrículo, la
sustancia blanca cerebelosa y la cisterna paravermiana (Figura 27).

Figura 27. TC con contraste. Pseudotumor

Vermiano (flechas).

IVh. Pseudotumor del flóculo: Ocasionalmente el flóculo cerebeloso puede confundirse con una masa cuando se
proyecta en la cisterna del ángulo pontocerebeloso por detrás del canal auditivo interno (Figura 28).

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 Figura 28. TC con contraste. Pseudotumor del
flóculo (flecha).

V. VENTANA OSEA

Va. Asimetría de la fosa yugular: Frecuentemente se observa una asimetría de las fosas yugulares por
predominio de una de ellas, asociadas a un seno sigmoideo ipsilateral prominente. Esta imagen puede simular un
tumor de base de cráneo especialmente en la TC con contraste. Debemos aprender a familiarizarnos, con los
agujeros de la base del cráneo y a reconocer principalmente aquellos asociados a estructuras vasculares (Figura 29
a,b).

Figura 29 a,b: a: TC sin contraste. Asimetría fosa yugular. (Y,y) b: TC con contraste.
Asimetría Bulbo Yugular (Y,y).

Vb. Asimetría de los conductos auditivos internos: Los conductos auditivos internos deben ser siempre
evaluados en una TC efectuada con cortes finos y técnica ósea específica, idealmente con cortes axiales y
coronales. Se considera normal asimetrías de hasta 1 mm (Figura30).

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 Figura 30a,b. Asimetría de los conductos auditivos internos. a: TC con contraste corte
grueso b: TC con técnica ósea y cortes finos.

Vc. Granulaciones de Pacchioni: Las vellosidades aracnoidales donde se reabsorbe el LCR son extensiones
focales laterales de los senos venosos. Crecen con la edad y producen indentaciones redondeadas o en scalloping
en la tabla interna del cráneo. Son muy frecuentes en la escama occipital donde producen defectos óseos que no
deben confundirse con metástasis. Pueden ser únicos o confluentes, generalmente respetan la tabla externa del
cráneo y se rodean de contornos finamente escleróticos (Figuras 25,31).

Figura 31. TC con ventana ósea. Granulaciones de

Pacchioni en el occipital (flechas).

Vd. Pseudofracturas: La sutura metópica (Figura 32a) usualmente se cierra al año de edad. Habitualmente sus
bordes son escleróticos cuando completan su desarrollo. Pero puede ser persistente en niños mayores y adultos y
no debe confundirse con fractura.

Figura 32a. TC con Técnica ósea. Sutura

metópica (flecha).

Las sincondrosis de la base del cráneo especialmente la esfenooccipital (Figura 32b) se fusiona alrededor de los 10
años, pero puede persistir en la adolescencia y malinterpretarse como fractura. Es importante conocer la anatomía
normal de las diferentes sincondrosis y saber en que tiempo se fusionan.

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 Figura 32b. TC con técnica ósea. Suturas de la
base. Se destaca sincondrosis esfenooccipital.
(S).

Los canales infra y supraorbitarios también pueden ser erróneamente diagnosticados como fracturas (Figura 33).

Figura 33. TC con Técnica ósea.

Pseudofractura orbitaria (flecha).

Ve. Asimetría del cráneo: En un 70 % de individuos normales la fosa occipital izquierda es más grande que la
derecha. Este aspecto plagiocefálico puede acentuarse por una posición supina rotada de la cabeza en forma
mantenida en una etapa temprana de la niñez. Erróneamente esto puede ser interpretado como sinostosis de la
sutura lambdoidea y llevar a estudios y tratamientos innecesarios. Un detallado análisis mostrará que las suturas
están abiertas correspondiendo entonces a una plagiocefalia de tipo posicional (Figura 34).

Figura 34. TC con técnica ósea.

Pseudoplagiocefalia. Obsérvese que las
suturas estan abiertas.

Vf. Protuberancia occipital externa: En ocasiones puede encontrarse una protuberancia occipital externa

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 prominente que no debe confundirse con osteomas o focos anormales de hiperostosis. Esta proliferación ósea en
línea media produce la característica apariencia en "gancho" en la proyección lateral de cráneo (Figura 35).

Figura 35 a,b. Protuberancia occipital externa. a: TC con técnica ósea. (flecha). b: Rx

lateral digital (flecha).

Vg. Tubérculo Yugular: Los tubérculos yugulares son eminencias óseas visibles por encima del foramen magno y
que normalmente se ven en los primeros cortes de la fosa posterior. Cuando hay asimetrías de posición es posible
ver solo uno de los tubérculos, lo que no debe confundirse con una lesión (Figura 36).

Figura 36. TC con contraste.

Tubérculo yugular.

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Correspondencia: Dra. Patricia Orellana P.
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