Comentarios Finales Caso Clínico Semana 1 Curso Anual de Neonatología

Sobre las respuestas del caso clínico vamos a hacer algún comentario sobre cada una de ellas,
ya que depende de cada recién nacido en particular podríamos haber realizado cualquiera de las
opciones, creemos que la única que no haríamos es la última opción, la de intubar y realizar
surfactante de acuerdo a gases, pero vamos a punto por punto:

1. El 17% respondió continuar con Cpap o VNI y ver la evolución. Creemos que es una buena
opción de que este prematuro al llegar a la UCIN se le hubiera colocado de manera
confortable en la incubadora (como respondió en el foro María Teresa Montes Bueno) dejar
con Cpap 6 cmH2O con FiO2 30% y ver la evolución y la clínica, porque la radiografía nos
está mostrando que seguramente va a necesitar surfactante
2. El 11% respondió hacer INSURE. Cabe aclarar que la técnica INSURE es intubar, colocar
surfactante y extubar en el momento, no es extubar horas o días después. Si voy a intubar
para colocar surfactante tener en cuenta que se debería realizar la colocación del
surfactante con parámetros de respirador o sea Peep y Pip y no con bolsa a presión
positiva sin Peep y si estoy realizando INSURE porque no tengo respirador realizarlo con
resucitador en pieza en T donde puedo tener Peep y Pip conocidos y luego retirar el tubo
endotraqueal y colocar en Cpap
3. El 45% respondió colocar surfactante mínimamente invasivo y continuar con Cpap. Acá
nos vamos a detener un poco más. Para empezar vamos a poner en la bibliografía del
curso una revisión realizada por el Dr. De Luca y Dr. Bancalari que lleva como título:
LISA/MIST Los problemas clínicos complejos casi nunca tienen soluciones fáciles.
Que en resumen dice:
a. Nosotros (Autores, aunque desde SIBEN estamos de acuerdo con los autores)
pensamos que el potencial clínico de las técnicas LISA están sobrestimadas. LISA
carece de un respaldo biológico y fisiopatológico que justifique su potencial
beneficio.
b. LISA ha sido investigado en trabajo clínicos de baja calidad. Los datos disponibles
de estos trabajos sólo permiten concluir que LISA es mejor que ventilación
prolongada con parámetros no adecuados para prematuros, es decir, un modo que
debe ser evitado en los recién nacidos pretérminos.
c. Si bien el impulso general hacia una invasividad reducida es sin duda fundamental
para el cuidado de los neonatos prematuros con SDR, creemos que, según los
datos disponibles actualmente, las técnicas LISA no brindan ninguna ventaja sobre
el uso de un TET para la administración de surfactante. También señalamos la falta
de antecedentes fisiológicos y fisiopatológicos sólidos que respalden a LISA.
d. LISA puede estar asociado con efectos perjudiciales que deben investigarse mejor.
Por ejemplo, en muchos ensayos grandes de LISA hay una alta proporción de
pacientes que necesitan una IMV posterior (6,18,20). Esto es preocupante, y las
razones de esto no están claras, ya que puede estar relacionado con la
intervención, con políticas de ventilación no invasiva subóptimas o incluso con
razones extrapulmonares.
e. Hemos demostrado previamente que el uso de catéteres angostos conduce a la
pérdida involuntaria de surfactante, porque el fármaco puede adherirse parcialmente
(a pesar de un lavado de aire) a la superficie del tubo interno [63]. Si la inyección de
surfactante no se realiza a través de TET clásico y seguida de una ventilación breve,
se deben usar dosis aproximadamente un 10-15% más altas para compensar esta
pérdida inadvertida (63). Sin embargo, no sabemos si esta pérdida es relevante o
no.
f. Un punto crucial es la distribución del surfactante cuando el fármaco se administra a
través de LISA. Se desconoce si la difusión del surfactante es suficiente cuando se
administra con LISA, ya que es concebible que se necesite una breve ventilación
para facilitar la propagación del surfactante a través de la periferia de los pulmones.
Existen datos contradictorios sobre este asunto, ya que los datos de estudios en
animales muestran una distribución de surfactante asimétrica (64)
g. más recientemente, la ecografía pulmonar semicuantitativa se ha utilizado antes y
después de la administración de surfactante para evaluar la aireación pulmonar, y la
misma no se modificó en los recién nacidos tratados con LISA (66), mientras que
disminuyó significativamente en los recién nacidos tratados con INSURE (67): esto
significa que la distribución del surfactante y la aireación pulmonar son mejores
después de INSURE que después de LISA.
h. La mayoría (7 de 12) de los ensayos LISA informaron una saturación arterial de
oxígeno y una frecuencia cardíaca significativamente más bajas durante el
reemplazo de surfactante en el grupo que se administró LISA (Tabla 2)
(6,18,20,21,25–27). La magnitud de las desaturaciones y bradicardias parece
clínicamente importante en al menos dos ensayos (20,25).
i. Estos efectos secundarios están relacionados con la imposibilidad de ventilar a
través de los catéteres LISA, la limitación del flujo de aire y la mala transmisión de
CPAP durante el procedimiento. Sorprendentemente, estos efectos secundarios no
se investigaron en todos los ensayos y muchos de los estudios no proporcionaron
tasas de fracaso cuando se tuvo que abortar el LISA y se tuvo que intubar a los
lactantes debido a la apnea y la hipoxia
j. La hemodinámica cerebral y la actividad eléctrica también pueden verse
influenciadas por la propia instilación de surfactante, independientemente del tipo de
tubo utilizado (72,73). Por lo tanto, esto refuta aún más la menor invasividad de
LISA y destaca la importancia de la sedación/analgesia durante el reemplazo de
surfactante.
k. Con la reciente difusión de LISA, se ha descrito una tendencia a no utilizar analgesia
o sedación en encuestas y estudios observacionales (74,75): esto es preocupante y
éticamente cuestionable porque las respuestas fisiológicas agudas asociadas con la
laringoscopia y la instilación de surfactante son indeseables y en algunos casos muy
peligrosas.
l. es poco probable que un breve período de ventilación suave u óptima con volumen
específico (como la ventilación que debe proporcionarse durante un INSURE
 adecuado) pueda desencadenar una lesión clínicamente significativa y por lo tanto,
es poco probable que LISA proporcione beneficios sobre INSURE al moderar estos
mecanismos de lesión pulmonar.
A esto podemos agregarle que no es para todos los prematuros y que debe tener un protocolo
para realizarlo en cada servicio y mirar los resultados

4. Un 25% respondió intubar, colocar surfactante y continuar con ARM. Cuando hablamos de
continuar con Ventilación Mecánica no estamos planteando de continuar por mucho
tiempo, lo que se plantea es que si necesitamos intubar para la colocación de surfactante
podemos mantener en ventilación mecánica disminuyendo los parámetros del respirador y
evaluar la posibilidad de una segunda dosis de surfactante, éste prematuro diría si me vas
a intubar por favor no lo hagas dos veces. Entonces si bien podremos pasar rápidamente
a Cpap también evaluar que podremos extubar después de la segunda dosis de
surfactante.
5. El 1% respondió Intubar y colocar surfactante de acuerdo a los gases. Creemos
firmemente que si intubamos un prematuro con SDR no habría ninguna posibilidad de no
colocar surfactante.

En lo que se refiere a las respuestas de la pregunta 2 del caso clínico podemos decir:

El ambiente en el cual se brinda cuidados a los recién nacidos prematuros es de suma

importancia para atenuar las pérdidas transepidérmicas, mejorar el manejo hidroelectrolítico,
estabilizar la temperatura del neonato y mantener el peso en la primera semana de vida.

Diversas investigaciones sostienen que existe mucha inconsistencia sobre el uso de humedad en
incubadora. Con respecto a este cuidado sus respuestas arrojaron la siguiente información.

• El 14% respondió que “el bebé debe estar en una incubadora con humedad relativa al
90%-100%”. Si bien anteriormente se sostenía la idea de mantener la humedad relativa
cercana al 100% durante la primera semana de vida, actualmente esta práctica se asocia a
mayor riesgo de infecciones, por lo tanto está desaconsejada.
• Por suerte, solamente un 3% afirmó que “se debe colocar en una servocuna o cuna
radiante, para mejorar el manejo del neonato por parte del equipo.” Esta práctica
claramente no responde a las necesidades fisiológicas iniciales del neonato, sino más bien
a las comodidades del equipo de salud, por lo tanto no es una práctica sugerida.
• Con mucho acierto un 41% de ustedes respondió que “se debe colocar en incubadora con
doble pared y con humedad incorporada. Tener reservada la “mejor incubadora” del
servicio para los bebés prematuros.” Claramente esta es una práctica recomendada,
puesto que las incubadoras de doble pared permiten disminuir la perdida de calor radiante.
Generalmente las UCIN cuentan con equipamientos limitados, por lo tanto es importante
reservar aquellas incubadoras más modernas y con la posibilidad de brindar humedad
activa bajo servocontrol para los bebés prematuros más vulnerables.
• Cerca del 2% respondió que se debe “Realizar un nuevo peso del recién nacido con la
balanza de la incubadora y según el peso decidir el porcentaje de humedad”. En este caso
el peso no es un valor que permita decidir el inicio y valores de la humedad relativa, puesto
que lo que importa es la edad gestacional del recién, la que se relaciona con las
características de desarrollo de su piel.
• También cerca de un 2% afirmo que “si no tengo incubadora con humedad activa, colocar
humedad pasiva con sistema artesanal hecho con humidificador, tubuladuras y bolsas de
plástico”. Si bien es una práctica utilizada en muchas unidades, esta carece de
investigaciones que recomienden su uso. Hay que tener en cuenta que estos sistemas
pasivos de administración de humedad aumentan significativamente el riesgo de
infecciones, por lo tanto se recomienda gestionar los medios necesarios para contar con
incubadoras con humedad incorporada y servocontroladas.
• Poco más del 37% sostiene que “el bebé debe ingresar en una incubadora con humedad
activa inicial del 75-80% durante la primera semana y luego bajar al 50% en la segunda
semana.” Esta es quizás una de las respuestas más cercanas a las recomendaciones
actuales sobre los niveles de humedad. Recordemos que sostener niveles de humedad
mayores a 70% aumenta el riesgo de infecciones sin mayores beneficios para el recién
nacido.
• Solamente una persona afirmó que “no se debe colocar humedad relativa en prematuros
extremos porque aumenta el riesgo de infecciones”. Si bien el uso de humedad relativa
presenta diversos beneficios para el bebé prematuro, no es una práctica inocua, su uso
inadecuado, prolongado y con valores muy altos de humedad aumenta el riesgo de
infecciones, pero no debe ser un impedimento para aplicar dicha terapéutica.
• También una sola persona sostuvo que “es mejor dejar la humedad inicial al 50% para que
se forme rápido la barrera cutánea”. Lo ideal es mantener valores cercanos al 70% durante
la primera semana para mejorar el desarrollo de la piel del prematuro.