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ASFIXIA PERINATAL 2

LAS SIGUIENTES SON CORRECCIONES, MODIFICACIONES Y


AGREGADOS QUE APLICAN A LOS CASOS CLNICOS DE ASFIXIA
PERINATAL
CASO 1 (Esta pregunta no est en el libro)
1. La probabilidad de que este neonato haya sufrido un periodo de asfixia importante en el
periodo prenatal y perinatal se fundamenta en:
a. Las variaciones de la frecuencia cardiaca fetal
b. La falta de esfuerzo respiratorio al nacimiento
c. La cianosis
d. La flacidez
e. (Todas las anteriores)

CASO 1. PREGUNTA 1 RESPUESTA A y B


Para la Organizacin mundial de la Salud (1996) una definicin operativa
de asfixia es la incapacidad de iniciar y sostener respiraciones al nacer.
El comit de expertos de la Academia Americana de Pediatra (AAP) y del
Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) considera ms
pertinente hablar de asfixia perinatal solamente cuando se conjugan en
un mismo paciente los siguientes hallazgos:
1. Apgar a los 5 minutos <3
2. pH al nacer en la arteria umbilical <7.00
3. Disfuncin multiorgnica
4. Evidencia de encefalopata hipxico-isqumica (EHI)
Salta a la vista que la OMS nos brinda una definicin
basada en un solo parmetro fisiolgico. La AAP
referencia a un diagnstico ms excluyente, centrado
el manejo inmediato, sino enfocado tambin en
pronstico y la necesidad de rehabilitacin a corto,
plazo.

bastante general
y ACOG hacen
no solamente en
establecer
un
mediano y largo

Entre los indicadores tradicionales de asfixia perinatal (lo que en el


pasado llamamos sufrimiento fetal) se encuentran:
a. Lquido amnitico teido de meconio
b. Alteraciones cardiotocogrficas (CTGF)
c. Apgar bajo
d. Fracaso en inicio de respiraciones
e. Acidosis fetal

Sin embargo estos indicadores poseen demasiadas limitaciones que los


hacen poco confiables como para definir un cuadro de tanta
trascendencia. En primer lugar no son especficos de hipoxia isquemia
sino que se dan en otras patologas. Adems no correlacionan bien entre
ellos, rinden un alto porcentaje de falsos positivos y en suma son pobres
identificadores de neuromorbilidad. Definitivamente tienen valor en el
sentido que definen una situacin de riesgo. No debemos ignorarlos,
pero si tomarlos con reserva y recurrir a otras ayudas diagnsticas.
La mayora de fetos con alteraciones CTGF y pH <7.2 no cursan con EHI
ni secuelas. Aunque convulsiones, otros hallazgos neurolgicos y muerte
son ms comunes en neonatos con pH <7:00 en la arteria umbilical al
nacer, la mayora no presentan ninguna morbilidad mayor. Ms de dos
tercios de los recin nacidos con pH <7:00 se consideran normales al
egresar del hospital. Graham Ernest, et al. Am J Obstet & Gynecol. 2008;
Dec. 585.
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS ESTN EN EL LIBRO. FAVOR DE HACER LAS
CORRECCIONES.

CASO 1 PREGUNTA 4
Tampoco es recomendable sobrepasar saturaciones > 95% por el riesgo
de favorecer la formacin de radicales libres (ver fisiopatologa de la
asfixia perinatal, ms adelante).
Las rdenes mdicas de ingreso incluyen soluciones endovenosas de
dextrosa a razn de 4-5 mg/kg/minuto como fuente primaria de energa.
La administracin de calcio se justifica solamente cuando existe
hipocalcemia documentada, en vista de las implicaciones que el Ca tiene
en la fisiopatologa de la EHI.
3. Mantener la pCO2 en el rango normal durante la ventilacin mecnica.

CASO 2. PREGUNTA 1
Parlisis cerebral. CARACTERSTICAS:
Trastorno motor crnico
No progresivo
Se origina en etapas tempranas de la vida
Diagnstico definido al ao de edad
Poco ms del 10% de casos son secundarios a asfixia
El monitoreo fetal electrnico no ha disminuido su incidencia.
El nio que subsecuentemente desarrolla PC secundaria a asfixia
intraparto, debe haber mostrado signos clnicos inequvocos de EHI
durante el perodo neonatal, usualmente en los primeros 2-7 das. La
presencia de marcadores de asfixia perinatal, pero sin EHI no conduce a
secuelas. Para que la PC sea post-asfixia debe cursar con EHI.

CASO 2. PREGUNTA 2
Respecto a la conducta de aspirar, en su orden, la boca, la faringe y la
nariz, inmediatamente despus del nacimiento de la cabeza, no se ha
demostrado que brinde beneficios en todos los casos y debiera
efectuarse en forma seleccionada. En el estudio randomizado y
controlado de Vain NE y col. de 2514 pacientes (Lancet. 2004;364:597602) se evidenci que la succin intraparto de la nasofaringe y
orofaringe de neonatos a trmino nacidos con lquido amnitico teido
de meconio, no previno el desarrollo de sndrome de aspiracin de
meconio.
La aspiracin de la nasofaringe del beb en el momento de la
reanimacin puede ocasionar bradicardia; por otro lado existe evidencia
de que la succin de la va area alta en presencia de secreciones ayuda
a disminuir la resistencia respiratoria. En virtud de lo anterior se
recomienda realizar la aspiracin al nacer (an cuando se emplee una
pequea bomba de hule), solo en neonatos que presentan signos obvios
de obstruccin por secreciones (que dificultan las respiraciones
espontneas), o que van a recibir ventilacin con presin positiva.
Aunque los bebs deprimidos que nacen de madres con lquido
amnitico teido de meconio (LATM) se encuentran a riesgo de
desarrollar SAM, la succin traqueal no se ha acompaado de una
reduccin en la incidencia de SAM, ni en las tasas de mortalidad. No
obstante no se recomienda ningn cambio por el momento en la
prctica actual de aspirar la trquea en los neonatos no vigorosos con
LATM. El pediatra, al cerciorarse mediante un vistazo rpido (cuidando
de no estimular el inicio de respiraciones), de que existe meconio en la
orofaringe, introduce un tubo endotraqueal para extraer la mayor
cantidad de meconio que sea posible. Sin embargo si los intentos por
lograr la intubacin se prolongan o son fallidos, debe considerarse la
ventilacin con bolsa y mascarilla, particularmente si existe bradicardia
persistente (Circulation. 2010;122:909-919).
Reportes recientes establecen que 13% de todos los lactantes nacen con
lquido amnitico teido de meconio y de ellos 5% al 12% desarrollan
sndrome de aspiracin de meconio (SAM).
La administracin de bicarbonato no procede en la reanimacin inicial.
Su empleo posterior en el rea de intensivo sigue siendo controversial.
Numerosas
instituciones
lo
han
abandonado
del
todo.
NeoReviews.2009;10:558-563. Pediatrics. 2008;122:831-835.
Pediatr. 2002;14:151-156. J Pediatr. 2010;157:684-687.

Curr

Opin

En todo caso no debe usarse sino hasta despus que el paciente est
siendo ventilado adecuadamente; de otra manera se corre el riesgo de

elevar los niveles de CO2. Lo que sucede es que tan pronto se inyecta
bicarbonato, este se descompone en CO2 y H2O, de la siguiente
manera: NaHCO3
CO2 + H2O + Na.
El CO penetra la barrera
2
hematoenceflica treinta veces ms fcilmente que el oxgeno. Cuando
la ventilacin es pobre, el CO 2 se acumula y pasa rpidamente al SNC,
produciendo acidosis paradjica de muy graves consecuencias (ver
Captulo sobre Reanimacin; caso 2).

CASO 3. PREGUNTA 3
Ninguno de los medicamentos listados tiene aplicacin, como primer
paso en la reanimacin en sala de partos. Lo que es prioritario es liberar
la va area de toda clase de secreciones y establecer el intercambio de
gases a travs de los pulmones. Respecto del NaHCO3 sabemos que se
trata de una base fuerte, con una alta osmolaridad (5 veces la del
plasma) y cuyo empleo, particularmente en nios pretrmino puede
conducir a hipernatremia, hiperosmolaridad y hemorragia intracraneal.
Afortunadamente con el mejor conocimiento de los eventos que siguen
al fallo energtico, los mecanismos adaptativos del feto-neonato y un
abordaje precoz de los desarreglos metablicos concomitantes, el
empleo de esta droga ser en breve cosa del pasado. (Ver Caso 2,
Pregunta 2)

CASO 4. PREGUNTA 6
El uso rutinario de oxgeno al 100% durante la reanimacin ya no se
considera apropiado. Idealmente debiera disponerse de mescladores de
aire y oxgeno en las salas de labor y partos para permitir su
administracin controlada de acuerdo a la condicin del beb.
El documento reciente de la AAP publicado en Pediatrics. 2010;126:13191344, hace nfasis en que durante la reanimacin la oxigenacin se
evale mediante oximetra de pulso porque la visualizacin del color no
es confiable. Indica adems que en los nios a trmino es mejor iniciar la
reanimacin con aire y no con oxgeno al 100%. La administracin de
oxgeno suplementario, cuando sea necesario, se efecta con mesclas
de oxgeno y aire, y las concentraciones se deben regular con oximetra.
El oxgeno puro tambin puede ser daino para los prematuros. Podra
disminuir el flujo sanguneo cerebral y resultar en peores gradientes
alveolo-arteriales de 02 que cuando se emplea aire ambiental. Debe
emplearse la menor concentracin de 0 2 posible siempre y cuando la
frecuencia cardiaca permanezca en los lmites normales. Aire ambiental
a menudo no es suficiente para la estabilizacin de bebs prematuros

menores de 32 semanas; sin embargo con el empleo de la


pulsooximetra como gua, se pueden manejar la mayora de veces con
una FiO2 inicial del 30%.
En el recin nacido no comprometido el aumento en la oxigenacin es
un proceso gradual que toma varios minutos. Los valores de saturacin a
nivel preductal (mueca derecha) que se consideran normales en el
neonato a trmino sano y que debemos tomar de referencia e imitar al
manejar nios que requieren medidas de reanimacin (con o sin
ventilacin a presin positiva) son los siguientes:
1 minuto

60-65%

2 minutos

65-70%

3 minutos

70-75

4 minutos

75-80%

5 minutos
10 minutos

80-85%
85-95%

La saturacin durante la transicin en nios muy prematuros puede ser


entre 40-60% al nacimiento, alcanza 50-80% a los 5 minutos y
sobrepasa 85% a los 10 minutos (European consensus guidelines on the
management of respiratory distress syndrome in preterm infants.2010.
update. Sweet David, et al. Neonatology. 2010;97:402-417.)

Cuando no hay disponibilidad de mescladores la reanimacin debe


iniciarse con aire. Si el beb se encuentra bradicrdico despus de 90
minutos de reanimacin con una concentracin baja de oxgeno, esta
debe aumentarse a 100% hasta lograr la recuperacin de una frecuencia
cardiaca normal (Circulation. 2010;122:909-919).
Es imperativo evitar todo episodio de hiperoxia (lo mismo que lo
hacemos con la hipoxia), por sus efectos adversos sobre numerosos
rganos a nivel celular. Una vez se estabiliza el paciente y se logra
obtener gases arteriales, tales valores servirn de gua para el manejo
ulterior. Como se trata de un nio a trmino, los riesgos de dao a la
retina (retinopata del prematuro o fibroplasia retrolental), prcticamente
no existen. Los problemas txicos a nivel pulmonar toman ms tiempo y
no ocurren por breves exposiciones.
El

fenobarbital a dosis altas, administrado pronto despus del


nacimiento, redujo la
severidad del dao cerebral y no se acompa de efectos adversos
sobre la frecuencia cardiaca, el patrn respiratorio, la presin arterial y
los gases sanguneos en el estudio reportado en Pediatrics. 1997;
100:1004-1014). Sin embargo la revisin sistemtica de Cochrane por Evans
(2000), que incluy 5 estudios randomizados y controlados no encontr
diferencia en el riesgo de muerte y neuromorbilidad con el empleo de

fenobarbital en nios a trmino con asfixia perinatal. Evans DJ, Levene


MI. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term
newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database Syst Rev.
2000;CD001240

Los pacientes asfixiados severos que requieren ventilacin asistida no


deben recibir antibiticos de manera profilctica, sino extremar los
cuidados y tcnicas de manejo a fin de evitar infecciones por grmenes
oportunistas. Cuando se detectan infecciones nosocomiales, la seleccin
de los antibiticos se fundamenta en los patrones de sensibilidad de los
grmenes aislados. Es muy valioso en ese sentido conocer cules son los
microorganismos ms frecuentemente implicados en la unidad, as como
observar su comportamiento frente a los diferentes antibiticos.
Recordemos que la injuria tisular de origen asfctico toma dos formas:
1. Infarto (necrosis) en la zona central
2. Dao neuronal selectivo (apoptosis) en los tejidos circundantes
En base a ello el manejo del infante asfixiado puede resumirse de la
siguiente manera:
En labor y partos la reanimacin persigue prioritariamente:
Restaurar el flujo sanguneo

Restaurar la oxigenacin

Se debe ser muy cuidadoso en el empleo del oxgeno, evitando exceder


saturaciones de 95% en el neonato a trmino, por el riesgo de generar
especies reactivas de oxgeno (ERO) muy perjudiciales. En la medida de
lo posible la transicin debe ser lenta y progresiva.
En caso se requiera ventilacin asistida adems de lograr una
adecuada oxigenacin se mantendr la PaCO 2 en el rango normal (35-45
mmHg). En prematuros se ha encontrado que la hipercarbia se asocia a
prdida de la autoregulacin del flujo sanguneo cerebral y la hipocarbia
con leucomalasia periventricular.
Es de la mayor importancia el mantenimiento de la perfusin,
controlando el llenado capilar, la presin arterial, la presin venosa
central y la ingesta y excreta. Debe manejarse prontamente cualquier
episodio de hipotensin. La disfuncin miocrdica, bastante frecuente en
los casos graves, requerir del empleo de aminas vasoactivas.
Si se documentara hipovolemia (usualmente resultado de fuga de
lquidos a tercer espacio por dao del endotelio vascular), podra ser
necesario pasar bolus de solucin salina con sumo cuidado y bajo
estrecho monitoreo.

La provisin calrica intenta el mantenimiento de la euglicemia. Tanto


hipoglicemia como hiperglicemia agravan el cuadro. La hipoglicemia
conduce a dao neuronal por falta de energa y la hiperglicemia puede
llevar al prematuro de muy bajo peso a un estado de hiperosmolaridad
con deshidratacin e hiperlactatemia. Administramos glucosa IV al inicio
a dosis de 4 5 mg/kg/minuto, con controles peridicos de la glicemia.
En las siguientes horas se decidir la necesidad de recurrir a nutricin
parenteral total, de acuerdo al curso clnico.
Se debe proveer ambiente trmico neutro. Los cuidados para evitar la
prdida de calor se inician en labor y partos y se continan en las salas
de encamamiento, a sabiendas de los efectos adversos que acarrean
tanto la hipo como la hipertermia, en nios que se encuentran muy
inestables desde el punto de vista metablico.
La correccin de la acidosis metablica que regularmente acompaa
los casos crticos, por lo general se consigue con el restablecimiento de
la perfusin tisular, la provisin de sustratos para la produccin de
energa y el mantenimiento de una ptima oxigenacin.
Vigilar la homeostasis de lquidos y electrolitos con sumo cuidado.
Las complicaciones renales que pudieran presentarse (necrosis tubular
aguda) exigen controlar estrictamente la ingesta y excreta, proceder con
lquidos restringidos (D/A 10% 60 70 ml/kg/da) al inicio y monitorear
los valores sricos de electrolitos. Una complicacin no extraa y
potencialmente mortal es el sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica (SSIHAD) caracterizada por retencin de lquidos,
aumento de peso, baja excreta urinaria e hiponatremia.
Manejo agresivo de las convulsiones con fenobarbital como droga de
primera lnea. Se asocia difenilhidantoina en los casos que no responden
bien. Las benzodiacepinas (lorazepn) son muy tiles ante convulsiones
persistentes, que afortunadamente son la minora.
Para el edema cerebral (que aparece en el cuso de la primera hora) se
procura estabilizar al beb, evitando todo manipuleo innecesario y se
aplican las medidas ya mencionadas (posicin de Fowler, restriccin de
lquidos, oxigenacin y provisin energtica). No existe indicacin para
el empleo de hiperventilacin, corticosteroides, manitol u otra categora
de diurticos. Lo que se perfila como un tratamiento efectivo es la
hipotermia.

El tratamiento con hipotermia (temperaturas entre 33.5 y 34.5C) para


recin nacidos con EHI moderada a severa ha resultado en menor
mortalidad y menores secuelas en neurodesarrollo a los 18 meses de
vida.
Se recomienda iniciar el tratamiento en las primeras 6 horas, continuarlo
por 72 horas y procurar un recalentamiento lento en un tiempo no
menor de 4 horas.
Existen varias formas de aplicar hipotermia
MODERADA
Enfriamiento de 4-6 C
LEVE
Enfriamiento de 2-3 grados
SELECTIVA
Enfriamiento de la cabeza (agua a 10 C)
Tanto el enfriamiento selectivo de la cabeza como la hipotermia
sistmica brindan resultados igualmente satisfactorios. Entre sus
beneficios estn que:
INHIBE
La liberacin de Glutamato
DISMINUYE
El metabolismo cerebral (5% por c/grado)

La entrada de Ca a la neurona

La apoptosis

La acidosis

La lesin por estrs oxidativo

Los efectos adversos son:

Trombocitopenia

Necesidad aumentada de soporte inotrpico

Otras estrategias que se han propuesto pero que no han mostrado


resultados uniformes y cuyo empleo es potencialmente peligroso son:

Rastreadores de radicales libres

Antagonistas de AA excitatorios

El sulfato de magnesio que acta como un bloqueador de los


receptores NMDA, ha producido resultados conflictivos. Adems en
prematuros puede actuar como hipotensor.

Los bloqueadores de canales de calcio (ejemplo nicardipina) corren


el riesgo de producir hipotensin en neonatos.

El alopurinol es un inhibidor de la xantino oxidasa, enzima que


convierte la hipoxantina en xantina, liberando radicales libres. La
xantino oxidasa acta sobre el alopurinol (lo confunde con la
hipoxantina) y se consume. Esta droga adems funciona como
rastreador de radicales libres. Los estudios con que contamos no
han demostrado que mejorare la morbimortalidad.

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