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Proteccin pulmonar perioperatoria en pacientes con obesidad

Preoxigenacin e induccin
eficaces en pacientes
con obesidad
Un nmero cada vez mayor de pacientes obesos requerirn anestesia en el
futuro. Este artculo describe algunos retos a los que los anestesistas deben
hacer frente en relacin con la preoxigenacin e induccin de pacientes
obesos tomando como base referencias bibliogrficas especficas, analiza el
trasfondo anatmico y fisiolgico relevante para la anestesia general y ofrece
un resumen de las metodologas recomendadas por la literatura.
Drgerwerk AG & Co. KGaA 1
PREOXIGENACIN E INDUCCIN EFICACES EN PACIENTES CON OBESIDAD

Los pacientes obesos plantean un reto cada vez mayor a los Bajo anestesia, cualquier parte del proceso puede verse afectada.
facultativos anestesistas. No solo aumenta el nmero de este tipo Adems, la metodologa estndar para la preoxigenacin e
de pacientes, sino que adems la gestin de los mismos durante induccin podra no proporcionar los resultados pretendidos
la anestesia general puede requerir diferentes metodologas en o anticipados. Como resultado, pueden producirse graves
comparacin con los pacientes no obesos. Por lo tanto, pueden complicaciones potenciales como la desaturacin de oxgeno arterial
surgir situaciones potencialmente peligrosas si no se aplica el inesperadamente temprana durante la intubacin endotraqueal 6, 11.
tratamiento adecuado a los pacientes obesos. En la evolucin posterior de la anestesia, existe la posibilidad de que
surjan dificultades que provoquen complicaciones postoperatorias
Pacientes con obesidad: mayores retos para los pulmonares (PPC) y estancias en la UCI prolongadas o no
facultativos anestesistas programadas. En consecuencia, las implicaciones econmicas
La obesidad es una consecuencia generalizada a nivel mundial resultan inevitables.
de la adquisicin del estilo de vida de los pases industrializados,
y el fenmeno crece progresivamente. Con seguridad, usted ha Fundamentndose en bibliografa publicada a nivel internacional,
observado este hecho en su prctica profesional cotidiana. Esta este artculo se centra en los riesgos y complicaciones relacionados
tendencia se observa en diversas partes del mundo y representa con la obesidad en la fase de preoxigenacin e induccin. La
un reto importante para los profesionales de la salud: Hodgson formacin de atelectasias durante esta fase tambin se aade a los
et al. informaron recientemente acerca de una prevalencia de riesgos de los pacientes con obesidad.
obesidad del 32% en hombres y del 34% en mujeres en Estados
Unidos. Para Reino Unido, informaron sobre una prevalencia del
25% tanto en hombres como en mujeres1. En Alemania, el 20,8%
de la poblacin general sufre obesidad y el 37,4% solo presenta
sobrepeso18. Incluso dentro de la poblacin china, el 4-5% de
hombres y mujeres deben considerarse como obesos. Estos METODOLOGA ESTNDAR HABITUAL PARA LA
datos incluyen obesidad (IMC>= 30 kg/m) y obesidad mrbida PREOXIGENACIN E INDUCCIN
(IMC>= 40 kg/m).
Probablemente la mayora de los anestesistas estarn de
El Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido ha informado acuerdo con la siguiente secuencia que representa una
acerca de un aumento del 30% en los procedimientos de ciruga metodologa estndar tpica para la preoxigenacin
baritrica durante los ltimos 10 aos y de un nmero de ingresos e induccin.
hospitalarios relacionados con la obesidad diez veces superior. 1. Situar suavemente la mscara sobre el rostro del
En todo el mundo, el nmero de personas con obesidad se ha paciente
duplicado durante los ltimos 35 aos, estimndose en una cifra 2. Dejar que el paciente respire normalmente durante
global de 671 millones de personas1. Por lo tanto, los pacientes 3-5 minutos o permitir que realice de 5-8 respiraciones
con obesidad ya representan actualmente un reto habitual en los profundas
hospitales, y la incidencia en quirfano ser an mayor en el futuro, 3. Utilizar una concentracin alta de oxgeno inspiratorio del
tanto para cirujanos como anestesistas. 100% (para llenar el pulmn de oxgeno con rapidez)
4. Administrar frmacos anestsicos y ventilar manualmente
Por qu representan un reto los pacientes con al paciente
obesidad? 5. Intubar al paciente, comprobar el etCO2, y auscultar
Adems del peso en s, que dificulta en gran medida el tratamiento para verificar una ventilacin bilateral y la ausencia de
general y la preparacin para la ciruga, los pacientes con obesidad insuflacin gstrica
plantean importantes dificultades a los facultativos anestesistas 6. Cambiar a ventilacin controlada
durante todo el proceso de anestesia y estn expuestos a un alto
riesgo de desarrollo de graves complicaciones intraoperatorias y En general, el objetivo de la metodologa es asegurar la
postoperatorias. suficiente oxigenacin durante la fase de apnea al realizar
la intubacin endotraqueal y cambiar posteriormente a la
Diferentes cambios en la anatoma y fisiologa exponen a los pacientes ventilacin mecnica de forma segura. Este procedimiento
obesos a un mayor riesgo de desarrollar hipoxemia incluso durante puede resultar adecuado para la mayora de los sujetos
la fase de induccin de la anestesia, as como sufrir complicaciones sanos con peso normal, puesto que su fisiologa permite
pulmonares intraoperatorias y postoperatorias1, 4, 12. La intervencin que se almacene suficiente oxgeno mediante esta
quirrgica se suma a las dificultades como por ejemplo, cuando metodologa. No obstante, las referencias bibliogrficas
la ciruga de mnima invasin obstaculiza la mecnica pulmonar sugieren que este enfoque puede resultar inadecuado para
durante el neumoperitoneo5. pacientes con obesidad o incluso obesidad mrbida.

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Necesidad de aplicacin de metodologas Otro aspecto es que el riesgo de regurgitacin y la aspiracin


adaptadas para la preoxigenacin e induccin. posterior de contenidos gstricos en pacientes con obesidad
puede ser ms alto que en pacientes delgados. En consecuencia,
Ventilacin difcil con mascarilla / intubacin difcil pueden encontrarse referencias bibliogrficas que recomiendan
Los facultativos anestesistas deben calcular un tiempo prolongado la induccin de secuencia rpida (ISR) para pacientes obesos.
para asegurar las vas respiratorias en pacientes con obesidad. La No obstante, la investigacin en este campo es controvertida y
obesidad y la obesidad mrbida estn relacionadas con dificultad tambin hacen falta evidencias que respalden esta metodologa21,
de ventilacin con mascarilla e intubacin potencialmente difcil. 22, 23
. En general, parece que podra resultar necesario calcular un
A menudo, no se concede la importancia necesaria a este hecho. tiempo prolongado para la gestin de las vas respiratorias y, por lo
Un ensayo prospectivo demostr que 75 de 1.502 (5%) de los tanto, debe superarse un mayor tiempo de apnea en los pacientes
pacientes sometidos a ciruga con anestesia general experimentaron con obesidad.
dificultades con la ventilacin con mascarilla, aunque esta dificultad
solo fue anticipada en 13 de los pacientes. Juvin et al. informaron Desaturacin rpida / ms atelectasias
sobre un ndice del 15,5% de intubaciones difciles en pacientes Los pacientes con obesidad pueden experimentar desaturacin
con obesidad frente a un ndice del 2,2% en pacientes delgados. con mayor rapidez. Incluso con preoxigenacin, se prev que el
tiempo de apnea para desaturacin de oxgeno arterial clnicamente
relevante sea considerablemente menor en comparacin con
los pacientes con peso normal11. Tanoubi et al. afirmaron que,
en pacientes obesos, la desaturacin puede producirse incluso
1-2 minutos despus del inicio de la apnea o durante el tiempo
necesario para un nico intento de laringoscopia e intubacin
traqueal6. Incluso el 85-90% de los pacientes sanos sin obesidad,
experimentan atelectasias en los minutos siguientes a la induccin
de anestesia: Una fraccin pulmonar del 15% estar afectada
por atalectasias, que a su vez producir un volumen de "shunt"
de aprox. el 5-10%5. En pacientes con obesidad, el rea de
atalectasias inducida por la anestesia es mucho ms amplia en
comparacin con los pacientes delgados7. Durante la induccin
en particular, los pacientes con obesidad y obesidad mrbida
son incluso ms propensos a desarrollar dificultades tanto en el
intercambio de gases pulmonar como en la mecnica respiratoria.
Los pacientes con obesidad mrbida pueden incluso entrar en el
quirfano con atalectasias preexistentes, que probablemente se
agraven durante la anestesia y la fase postoperatoria cuando se
someten a un rgimen de induccin y ventilacin estndar5. Se
afirma que el riesgo de desaturacin arterial aumenta cuando no se
realiza una preoxigenacin adecuada; y esto no es infrecuente. En
una muestra de 1.050 pacientes sanos, se observ preoxigenacin
inadecuada (FeO2 < 90%) en aproximadamente el 56% de los
pacientes. En pacientes obesos, la reduccin de los volmenes
pulmonares (especialmente la capacidad funcional residual) y
un mayor consumo de oxgeno, as como la heterogeneidad de
la ventilacin/perfusin provocan que las reservas de oxgeno
resulten insuficientes, lo que a su vez reduce la duracin de la
Se identific que un IMC > 35 representa un predictor tolerancia a la apnea10.
independiente para anticipar dificultades en la ventilacin con
mascarilla e intubacin o incluso imposibilidad de intubacin. El A la vista de las dificultades relacionadas con los pacientes
estudio public que el riesgo de complicaciones graves en pacientes obesos, resulta razonable considerar una metodologa adaptada
con obesidad mrbida es 4 veces ms alto que el correspondiente para la preoxigenacin e induccin, con el propsito de evitar
a pacientes delgados. En una revisin que trat acerca de las la desaturacin temprana. Antes de analizar las opciones de
principales complicaciones de la gestin de las vas respiratorias preoxigenacin e induccin en pacientes con obesidad sugeridas
en Reino Unido, se identific que el 25% de 77 pacientes con por la literatura, analizaremos la informacin clave presente en
obesidad que experimentaron complicaciones en la gestin de la bibliografa actual, en relacin con los cambios anatmicos y
las vas respiratorias sufri daos cerebrales o incluso la muerte11. fisiolgicos que muestran los pacientes obesos.

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LAS DIFERENCIAS EN LOS PACIENTES CON


OBESIDAD SON SIGNIFICATIVAS
Los pacientes con obesidad y obesidad mrbida Volumen
de reserva
experimentan diferentes cambios en su anatoma y inspiratoria
Capacidad
fisiologa en comparacin con sujetos con peso normal. inspiratoria

Estos cambios conllevan Capacidad


vital
1. Reservas de oxgeno considerablemente inferiores

Volumen
Capacidad
Volumen pulmonar
2. Aumento significativo del trabajo respiratorio tidal total

3. Mayor consumo de oxgeno.


Volumen
de reserva
espiratoria Capacidad
funcional
residual
Motivos de la disminucin de las reservas de oxgeno Volumen
residual
Volumen
residual
y del aumento del trabajo respiratorio estudio demostr que, despus de la induccin de anestesia
La reduccin de la CFR se debe principalmente a una disminucin del volumen
La obesidad provoca una reduccin de la distensibilidad de reserva espiratoria. El volumen tidal se reduce para respirar de una forma ms
(compliance) del sistema respiratorio de hasta un 35%1. La econmica, pero la frecuencia respiratoria aumenta para asegurar una ventilacin
distensibilidad se observa como la rigidez del sistema respiratorio adecuada.
que afecta a la respiracin espontnea y a la ventilacin inferior en comparacin con los pacientes delgados. El mismo
mecnica19. Segn las referencias bibliogrficas, los siguientes estudio demostr que, despus de la induccin de anestesia
cambios anatmicos son los principales causantes de este hecho: (con cero PEEP), la CFR en pacientes sin obesidad se redujo
un 39% con respecto a los valores de referencia. En pacientes
a) El aumento de la carga ejercida por la masa sobre la pared obesos, la reduccin fue considerablemente superior, de aprox.
torcica y la distribucin de grasa provoca altas presiones un 59%8. Esto demuestra que la CFR en pacientes con obesidad
pleurales1 ya es inferior en comparacin con los pacientes sin obesidad incluso
b) El aumento de volumen abdominal y grasa visceral provocan la antes de la induccin, y disminuye an ms al inducir la anestesia.
elevacin del diafragma y aumentan la impedancia diafragmtica1.
Esto reduce la eficacia del diafragma hasta aproximadamente la Implicaciones de la reduccin de los volmenes
mitad en comparacin con los pacientes sin obesidad2. El mayor pulmonares para los pacientes
volumen abdominal tambin provoca cifosis lumbar y lordosis La reduccin de los volmenes pulmonares, especialmente la CFR,
torcica, que limitan progresivamente el movimiento de las implica que la respiracin tambin se realiza con menores volmenes
costillas y generan una relativa fijacin del trax en la posicin pulmonares. Esto est asociado con un mayor riesgo de un cierre
de inspiracin13. estrecho de las vas respiratorias y atrapamiento de aire, factores
c) El volumen sanguneo puede aumentar hasta un 50% en que aumentan la propensin a la formacin de atalectasias en estos
pacientes obesos para satisfacer un mayor consumo de oxgeno1. pacientes1, 3, 6. Como se indic anteriormente, los pacientes con
Prcticamente el 50% de los pacientes con obesidad sufren de obesidad mrbida incluso presentarn atalectasias preexistente en la
hipertensin, que tambin afecta a la circulacin pulmonar13. posicin de despertar y vertical5. Asimismo, en pacientes obesos,
el rea de atalectasias inducida por la anestesia es mucho ms
Un segundo factor guarda relacin con una reduccin de los amplia en comparacin con los pacientes delgados7. Como resultado,
volmenes pulmonares como consecuencia de la obesidad; adems una CFR reducida puede provocar signos clnicos que imiten una
del impacto directo sobre la distensibilidad general del sistema preoxigenacin adecuada. Por ejemplo, durante la preoxigenacin,
respiratorio. Aunque los extremos de los volmenes pulmonares puede comprobarse que el lavado (wash-in) ser ms rpido en
(volumen residual y capacidad pulmonar total) aparentemente no pacientes con una CFR reducida, lo que implica que se conseguir
cambian de forma significativa, los volmenes relacionados con la fraccin de oxgeno espiratorio objetivo con ms rapidez. Aunque
la respiracin tidal posiblemente se ven comprometidos1, 3, 6, 8. En a primera vista podra ser deseable, es importante saber que esto
especial, la capacidad funcional residual (CFR) y el volumen de puede ser resultado de la reduccin de reservas de oxgeno en un
reserva espiratoria (ERV) pueden reducirse considerablemente1, 3. pulmn con volumen disminuido, lo que, a su vez, acortar la duracin
de la apnea sin desaturacin6. Asimismo, los efectos negativos de
En un estudio, el grupo control sin obesidad present una CFR los volmenes pulmonares espiratorios finales bajos pueden agravar
de 2861 +/- 682 ml, mientras que los pacientes con obesidad la lesin pulmonar durante la ventilacin con presin positiva,
mostraron una CFR de 2173 +/- 403 ml, que es un 25% posiblemente debido al cierre repetitivo de las vas respiratorias8.

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Radiografa de trax de un paciente con obesidad (izquierda) con un diafragma elevado y un paciente con peso normal (derecha) con una posicin normal del diafragma.

PEEP intrnseca (PEEPi) Patrones de respiracin modificados


Existe otro aspecto a destacar en relacin con la reduccin de los Para sobrellevar este mayor trabajo respiratorio, los pacientes con
volmenes pulmonares. La tendencia mencionada anteriormente obesidad modifican sus patrones de respiracin. Respiran con
de respirar con volmenes pulmonares bajos tambin aumenta frecuencias ms altas y volmenes tidales ms bajos para reducir
la resistencia de las vas respiratorias con limitaciones de flujo1. la carga muscular y evitar hipoventilacin1. Asimismo, los tiempos
La presin espiratoria final positiva intrnseca (PEEPi) es una de espiracin ms breves que experimentan en comparacin con
consecuencia directa1, 3. PEEPi es la presin de retroceso los pacientes sin obesidad tambin pueden fomentar la PEEPi. La
espiratoria final del sistema respiratorio que se origina por una combinacin de CFR, ERV y volmenes tidales bajos sugiere que
espiracin incompleta. Resulta necesario contrarrestar esta un mayor nmero de pacientes obesos respiran cerca del volumen
presin con los msculos respiratorios antes de conseguir el flujo, de cierre que fomenta las atalectasias6.
aadiendo carga elstica adicional sobre los msculos inspiratorios
y, en consecuencia, aumentando el trabajo de respiracin. Como Impacto de la posicin supina
comentario adicional: Se ha demostrado que existe una estrecha La posicin supina es la posicin habitual durante la induccin
correlacin entre PEEPi e IMC: Pankow et al. demostraron que el de anestesia general. Esta posicin empeora la mayora de los
nico predictor independiente de la PEEPi es el IMC3. efectos analizados anteriormente. Al situar a un paciente en
posicin supina, los volmenes pulmonares disminuyen an
No obstante, la PEEPi tambin puede aparecer sin limitaciones ms y los pacientes obesos podran respirar cerca del volumen
de flujo cuando el tiempo espiratorio (Te) es demasiado breve de reserva. Las oscilaciones en la presin transdiafragmtica
para equilibrar la presin. Debido al cambio que los pacientes aumentan considerablemente e incrementan an ms la carga
obesos experimentan en sus patrones de respiracin, el Te es muscular inspiratoria2. La mayor carga sobre la pared torcica libera
considerablemente ms breve en comparacin con los sujetos plenamente su efecto sobre el sistema respiratorio. La resistencia
sin obesidad y esto provoca una espiracin incompleta. Otros de las vas respiratorias y las limitaciones de flujo aumentan.
mecanismos, como por ejemplo la actividad postinspiratoria de Mientras que nicamente 2 de cada 8 pacientes con obesidad
los msculos inspiratorios, dan lugar a una actividad diafragmtica experimentaron limitaciones de flujo en la posicin vertical, 7 de
persistente despus de la inspiracin, y pueden influir tambin cada 8 pacientes sufrieron limitaciones de flujo en la posicin
en la PEEPi3. supina. Por este motivo, la PEEPi aumenta con la adopcin de la
posicin supina3. En un estudio, se midi una PEEPi promedio de
En resumen, los pulmones de los pacientes con obesidad no 5,3 cmH2O en pacientes con obesidad en posicin supina2. Otro
solo sufren la presin del trax y el abdomen, sino que tambin estudio corrobor estos resultados y demostr que la PEEPi en
experimentan PEEP intrnseca que da lugar a una carga de trabajo pacientes con obesidad aumentaba de 1,4 cmH2O a 4,1 cmH2O
considerablemente superior para los msculos respiratorios al cambiar de la posicin vertical a la posicin supina3. En trmino
(trabajo respiratorio). medio, la PEEPi aumenta en 0,2 cmH2O por unidad de IMC2.

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Por lo tanto, la reduccin de los volmenes pulmonares, los desaturacin con respecto a una intubacin traqueal posiblemente
volmenes tidales ms bajos, y las atalectasias correspondientes, ms compleja y una mayor incidencia de hipotensin en la induccin
podran afectar considerablemente al volumen de las reservas de anestesia6. Otros artculos recomiendan combinar la posicin de
de oxgeno que pueden lograrse durante la preoxigenacin. Es anti-Trendelenburg con una posicin elevada de la cabeza en 25
posible que el aumento de trabajo respiratorio y los patrones para conseguir resultados ptimos11, 14, 20.
de respiracin correspondientes afecten negativamente al xito
de la preoxigenacin basada exclusivamente en la respiracin Presin positiva beneficiosa en las vas respiratorias, con
espontnea. Esto puede ocasionar la reduccin de tiempo hasta la una mascarilla hermtica
desaturacin arterial mencionada con anterioridad, tras iniciarse la Mientras que una posicin con la cabeza elevada representa un
apnea. Si adems se prevn mayores dificultades con la ventilacin primer paso para aliviar el sistema respiratorio, la presin positiva
con mascarilla y un tiempo ms prolongado para asegurar las vas en las vas respiratorias aplicada durante la preoxigenacin parece
respiratorias, resulta evidente que la preoxigenacin e induccin ofrecer otra medida prometedora. Diversos artculos recomiendan
de los pacientes con obesidad debe modificarse para maximizar la el uso de presin positiva en las vas respiratorias ya durante la
duracin de la tolerancia a la apnea. preoxigenacin.

METODOLOGAS PARA LA PREOXIGENACIN


E INDUCCIN EN PACIENTES CON OBESIDAD
La literatura contempornea proporciona bases slidas
para lograr una preoxigenacin e induccin ptimas en
pacientes obesos, con el propsito de conseguir un plazo
de tiempo prolongado de saturacin de oxgeno adecuada
incluso en condiciones de intubacin difcil, reducindose
de esta manera la incidencia de atalectasias e incluso
las complicaciones pulmonares postoperatorias en estos
pacientes.
Pueden considerarse los siguientes pasos durante la
preoxigenacin e induccin de pacientes con obesidad: Un estudio demostr que una CPAP de 7 cmH2O aplicada en
1. Elevar la cabeza y el tronco del paciente. pacientes con obesidad en posicin supina redujo en promedio
2. Aplicar presin positiva en las vas respiratorias la PEEPi de 4,1 a 0,8 cmH2O, que es similar a la PEEPi en
durante la preoxigenacin; en lugar de depender de la pacientes sin obesidad en posicin supina. Por lo tanto, la CPAP
respiracin espontnea exclusivamente. puede compensar la PEEPi2. Se identific que el valor de EMG
3. Considerar la fraccin de oxgeno inspiratorio durante diafragmtica (EMGdi), que representa un indicador de la activacin
la preoxigenacin e induccin. diafragmtica y por lo tanto de la carga aplicada sobre el sistema
4. Realizar una maniobra de reclutamiento pulmonar respiratorio, se redujo considerablemente mediante la aplicacin
despus de la intubacin endotraqueal y utilizar una de CPAP, lo que refleja que la CPAP reduce el trabajo respiratorio
PEEP ptima durante la ventilacin mecnica posterior. en estos pacientes2. La CPAP durante la preoxigenacin tambin
puede proporcionar una tolerancia considerablemente superior a
la apnea en pacientes con obesidad. Tambin se sabe que, en
Elevacin de cabeza y tronco durante la preoxigenacin comparacin con la preoxigenacin a presin ambiente (ZEEP),
e intubacin la aplicacin de 5 cmH2O de CPAP proporciona mayor tensin
de oxigenacin arterial al final de la preoxigenacin y una mayor
La colocacin ptima del paciente con obesidad es esencial duracin de la apnea antes de la desaturacin. En este estudio,
durante la preoxigenacin e induccin de anestesia general. Las el tiempo para SpO2 < 93% aument de 273 segundos sin CPAP
presiones abdominales se reducen y, en consecuencia, la pared a 496 segundos con CPAP9. Otro estudio demostr que una
torcica ejerce menos peso sobre el pulmn, lo que permite CPAP de 10 cmH2O durante la preoxigenacin e induccin ofreci
mejorar los volmenes pulmonares, especialmente la CFR1, 6. valores de oxigenacin considerablemente superiores (SaO2 y
Se ha demostrado que la duracin de la apnea sin desaturacin PaO2). Asimismo, el volumen de "shunt" fue considerablemente
se prolonga en comparacin con la posicin supina con tan inferior en comparacin con el grupo de control7. La aplicacin
solo elevar 25 grados la cabeza del paciente6. No obstante, de ventilacin asistida por presin no invasiva (NIV-PSV) tambin
pueden encontrarse opiniones contradictorias en relacin con la result beneficiosa durante la preoxigenacin11.
intubacin en esta posicin. Un artculo afirma que la visualizacin La investigacin tambin sugiere que, a medida que aumenta
de la glotis mejora durante la intubacin en la posicin elevada1. el IMC, parece requerirse mayor presin positiva para influir
Otro recomienda ponderar la mayor duracin de la apnea sin de forma adecuada en la eficacia de la preoxigenacin.

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Bouroche et al. afirmaron que en pacientes con obesidad mrbida, activamente las inspiraciones espontneas a una presin definida,
una CPAP de 7,5 cmH2O podra mejorar la duracin de la apnea de manera sincronizada.
sin desaturacin. No obstante, cuando se combin una CPAP de
5 cmH2O con una ventilacin asistida por presin de 5 cmH2O
durante la preoxigenacin, la oxigenacin mejor y los episodios Sugerencia: para obtener informacin adicional sobre los
de desaturacin disminuyeron en comparacin con la respiracin a antecedentes tcnicos, consulte nuestro libro electrnico de
presin neutra10. "conocimientos tecnolgicos".

Finalmente, la presin que se aplica con CPAP, PEEP y/o PSV


debe llegar realmente al paciente. No debe olvidarse que resulta
necesario adaptar las mascarillas que se utilicen para preoxigenacin,
y que deben ajustarse hermticamente al paciente. Las fugas entre
la mascarilla y el rostro del paciente pueden provocar la dilucin
de la fraccin de oxgeno inspirado. Se produce una dilucin de
aproximadamente el 20% por el aire ambiente si la mscara no sella
hermticamente alrededor del rostro del paciente; e incluso puede
producirse una dilucin del 40% cuando simplemente se sostiene
la mscara cerca del rostro. En consecuencia, debe aplicarse una
mascarilla de alta calidad y bien ajustada al rostro del paciente.
Recuerde que numerosos factores influyen en la capacidad para
conseguir un ajuste adecuado de la mascarilla, incluidos el vello
facial, el tipo de mscara, la estructura facial, etc10.

Debe tomarse en cuenta la fraccin de oxgeno inspiratorio


En resumen, para destacar la relevancia de la posicin con la cabeza durante la preoxigenacin e induccin
elevada 25 y/o la posicin de anti-Trendelenburg, incluso cuando
se aplica presin positiva para preoxigenacin, hay que subrayar En pacientes delgados, la preoxigenacin normalmente se realiza
que numerosos autores que estudian actualmente la ventilacin con un 100% de oxgeno para asegurar un volumen de oxgeno
con presin positiva tambin enfatizan el rol fundamental de la suficiente en el pulmn con el fin de aumentar el tiempo hasta la
posicin en este caso. desaturacin tras el inicio de la apnea. Algunos expertos afirman
que altas concentraciones de oxgeno durante la preoxigenacin
en pacientes obesos puede favorecer las atalectasias debido a la
CPAP, PEEP y PSV absorcin de oxgeno desde alveolos con ventilacin deficiente, y
este hecho puede agravarse en pacientes con obesidad mrbida6.
En este sentido, dependiendo de la tecnologa de ventilacin
implementada, puede existir una apreciable diferencia en la CPAP Algunos clnicos afirman que puede emplearse una fraccin de
y PEEP, especialmente bajo respiracin espontnea. La PEEP oxgeno reducida para disminuir las atalectasias por reabsorcin
es una presin residual mantenida en el sistema por una vlvula. en la poblacin obesa20. Sin embargo, la mayora de los autores
Esto implica que una respiracin espontnea espira contra mencionados en este artculo aplicaron altas concentraciones de
una resistencia que aumenta el trabajo de respiratorio. Ajustar oxgeno durante la preoxigenacin e induccin de anestesia para
la PEEP al mismo valor que la PEEP intrnseca, o a un valor asegurar una duracin suficiente sin desaturacin despus de
superior, puede compensar la PEEPi y, en consecuencia, reducir apnea. Rusca et al. afirman que la cantidad de atalectasias es
el trabajo respiratorio. Si se establece por encima de la PEEPi, mayor en pacientes con obesidad cuando se aplica una fraccin
puede ayudar a reclutar reas de atalectasias. La mayora de los alta de oxgeno inspirado, y que una fraccin de oxgeno ms baja
ventiladores no disponen de capacidad para compensar fugas y evita la formacin de atalectasias durante la induccin de anestesia.
no podrn mantener la presin de forma activa. La CPAP real No obstante, no recomiendan esta tcnica debido al reducido
en respiracin espontnea mantiene activamente la presin con margen de seguridad para hacer frente a posibles dificultades en la
la asistencia del ventilador, a la vez que permite la respiracin ventilacin con mascarilla facial y/o en la intubacin en pacientes
espontnea libre alrededor del nivel de presin establecido. Con con obesidad. El mismo estudio sugiere que la aplicacin de
el propsito de facilitar el trabajo de respiratorio y contribuir a presin positiva en las vas respiratorias durante la induccin de
aumentar los volmenes pulmonares (y en consecuencia las anestesia puede evitar la formacin de atalectasias a pesar del uso
reservas de oxgeno), la ventilacin asistida por presin apoya de concentraciones altas de oxgeno15.

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Reclutamiento pulmonar despus de la intubacin Conclusin y pronstico


endotraqueal Los pacientes obesos pueden requerir ms atencin por parte del
El tiempo entre el inicio de la apnea y la consecucin de una anestesista y sin duda requerirn metodologas adaptadas desde la
intubacin endotraqueal correcta, as como la ventilacin posterior, preoxigenacin e induccin de la anestesia general. La afirmacin
vuelven a poner al paciente en riesgo de formacin de atalectasias. anterior solo resulta vlida para pacientes adultos y no incluye a los
Es por ello que se recomienda realizar una maniobra de pacientes peditricos. En todo caso, la obesidad no solo representa
reclutamiento justo despus de la intubacin endotraqueal, seguida un reto creciente en pacientes adultos, y tambin se manifiesta
de la aplicacin de PEEP durante ventilacin mecnica controlada, en pacientes infantiles. La OMS estima que aproximadamente 41
especialmente en pacientes con obesidad mrbida. La PEEP millones de nios menores de 5 aos de edad padecan sobrepeso
sola, sin reclutamiento, no parece ofrecer la capacidad necesaria u obesidad en 2014. Este es un dato alarmante que debe estimular
para reabrir tejido pulmonar atelectsico. No obstante, los autores la formacin de los anestesistas en el caso de menores con
estiman que, cuando se aplic ventilacin con presin positiva antes obesidad. Por lo tanto, escribiremos acerca de la gestin de la
de la intubacin endotraqueal, una presin de 40 mmH2O resultara anestesia general en los pacientes peditricos con obesidad en uno
suficiente y minimizara el riesgo potencial de barotrauma12. A pesar de nuestros siguientes artculos. Le mantendremos informado...
de que la PEEP por s sola no permite conseguir el reclutamiento
pulmonar, resulta eficaz en la prevencin de la formacin de
atalectasias12, 17. La PEEP debe configurarse de forma individualizada
en cada paciente. Diversas metodologas han sugerido realizar el
reclutamiento del pulmn cerrado o colapsado y ajustar la PEEP
necesaria para el paciente. Chris Thompson ofrece informacin
prctica sobre la aplicacin prctica de esta metodologa20.

Descubra ms informacin en nuestro sitio web


informacin adicional sobre ventilacin de proteccin pulmonar en recuperacin/despertar
informacin adicional sobre ventilacin de proteccin pulmonar durante el mantenimiento
informacin adicional sobre ventilacin de proteccin pulmonar durante la induccin
descripcin general de la ventilacin de proteccin pulmonar

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PREOXIGENACIN E INDUCCIN EFICACES EN PACIENTES CON OBESIDAD

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