Clase 1. Hipoglicemiantes Insulina

Insulina, hipoglucemiantes orales
“El mejor médico es el que logra modificar el estilo de vida del paciente”
RESEÑA HISTÓRICA
 Desde 1869 Paul Langerhans: Páncreas contenía 2 grupos de células acinares y en

islotes: “Y esos islotes en la actualidad como Islotes de Langerhans en honor a él”
 1889: Oskar Minkowski y Joseph Von Mering demostraron perros
pancreactectomizados exhibían síndromes similares a la Diabetes mellitus: “Los
resultados fueron bastante favorables”
 1900: Gurg Ludwing Zuelzer trató a un paciente diabético con extractos de páncreas
 1911: Scott trató de aislar el principio activo y trató varios perros diabéticos con
resultados favorables
 1916-1920 Nicolas Paulesco Extractos pancreáticos, y se dio cuenta que reducían
cetonas y azúcares en orinas de perros diabéticos “
 1921 Frederick Banting y Charles Best Macleod, Collip extrajeron tejidos de los
islotes con etanol y ácido; ese líquido obtenido fue efectivo en perros diabéticos
 Leonard Thompson fue el 1er paciente que recibe extractos pancreáticos por Banting
y Best Macleod
 1923 Premio Nobel en medicina Banting y Macleod
 1926 Abel, logra purificar y cristalizar la insulina
 1960 Sanfer establece la secuencia de los aminoácidos de la insulina
 1963 síntesis completa de la proteína (insulina)
 1972 estructura tridimensional por Hodgkin y Colaboradores
PANCREAS
 Es donde se produce la insulina, pero no solamente produce insulina, sino que

produce una serie de hormonas más.
 Es un órgano retroperitoneal, detrás del estómago.
 El contenido que produce es vaciado en el duodeno, muchas veces en conjunto con el
líquido biliar que viene de la vesícula y los conductos hepáticos comunes como el
conducto colédoco.
Hay px que teniendo problemas de cálculos biliares, puede un cálculo obstruir la papila y
desencadenar un cuadro de pancreatitis aguda por litiasis biliar Importante saberlo, porque
muchas veces la sintomatología biliar se puede acompañar de síntomas pancreáticos, el px se
Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

queja de dolor en espalda, retroperitoneal, que se puede traducir en pancreatitis aguda, que
con el tiempo se puede convertir en crónica que puede llevar al px a desarrollar diabetes
mellitus, sobretodo en px que consumen de forma importante alcohólico.
Vemos los acinos, y en el centro los islotes de Langerhans.

 Páncreas endocrino
 Páncreas exocrino
Los acinos son muy vascularizados, y reciben inervación simpática y parasimpática que se
encargará de regular la síntesis y liberación de la enzima.
 Célula Beta: De los acinos pancreáticos, el 60-75% incluso más, o un 80% de células
del islote, son células betas, que están en cantidades importante.
 Células alfa (en segundo lugar), se encargan de secretar glucagón
 Células delta: Secretan somatostatina y Polipéptido Pancreático Vasointestinal.
 Células G: Se encargan de secretar Gastrina, que se encarga de controlar la secreción
de ácido clorhídrico por el estómago

 Células PP (1%): Secretan Polipéptido Pancreático. Inhiben la secreción exocrina del
páncreas.
Las más importantes son las células betas que secretan

insulina (reduce glicemia), y las alfas que secretan glucagón
(aumenta los niveles de glicemia
Microfotografía electrónica: Al marcar con radioisótopos el
islote, las células marcadas en mayor cantidad son las betas.
Importante conocerlo, porque cuando px va a desarrollar
diabetes mellitus puede haber:
 Disminución del número de las células beta.
 Estar presentes y tener un problema de disfunción y no
funcionar adecuadamente
 Célula beta está ahí, produce adecuadamente, pero el problema es por un mecanismo
exógeno
INSULINA
Viene de un precursor que es una cadena única de 110 aminoácidos llamada Preproinsulina,
la cual pasa al retículo plasmático rugoso donde pierde 24 aminoácidos por enzimas
Endopeptidasas para convertirse en Proinsulina que tiene las cadena A y B unidas por un
péptido conector, y contiene 110 aminoácidos. Posteriormente de la cadena de proinsulina se
eliminan los aminoácidos 64, 65, 31, 32, se separa el péptido conector y queda la Insulina
con su cadena A y B
La Cadena A tiene 21 aminoácidos tiene un puente disulfuro intracatenario, La cadena B
tiene 30 aminoácido. La cadena A y B
se unen por dos puentes intercatenarios
a través de estos puentes disulfuros.
Esto es importante, ya podemos medir
la cantidad de insulina que está
produciendo y liberando el páncreas
midiendo las concentraciones del
péptido C (péptido conector) en sangre,
ya que el péptido C en sangre tiene una
vida media mayor que la propia
insulina que se metaboliza rápidamente
cuando el px tiene una sensibilidad
normal a la insulina.
Por acción de la endopeptidasa PC2 y PC3 se rompe la unión entre los aminoácidos Arginina-
Glicina, y Tirosina-Arginina, y se producen 2 moléculas que se liberan en cantidad
Equimolares: Péptido C e Insulina.

Luego eso pasa al complejo de Golgi, donde pierde 4 aminoácidos básicos (Arginina, Glicina,
Tirosina, Arginina), se renueva el péptido C, y queda la insulina con sus 2 cadenas A (21
aminoácidos), y B (30 aminoácidos).
Masa molecular Insulina: 5734 daltons
La insulina se almacena en la célula beta en forma de monómero (la forma más activa),
dímero (puede salir a la circulación) o hexámero (sale a la circulación con 2 moléculas de
zinc, el zinc lo que hace es cristalizar la insulina en
la vesícula) Y la forma de dímero que también puede
salir de la circulación, y a veces también puede salir
de la circulación en forma de hexámero con dos
moléculas de zinc. El zinc lo que hace es cristalizar
la insulina en la vesícula. Entonces eso es lo que
facilita la formación de cristales en la célula Beta.
La insulina humana tiene en la cadena B en posición

30 un aminoácido de treonina que a diferencia de la
insulina de cerdo que en su cadena B en la posición 30 tiene un aminoácido de alanina. La
insulina bovina tiene tres cambios, en la posición 8 y 10 de la cadena A y en la posición 30 de
la cadena B sustituir por el aminoácido alanina. La potencia de la insulina humana es igual a
la del cerdo igual a la del buey y la de mayor potencia es la de las aves.
Entonces antiguamente teníamos insulina que provenía de la del buey o de bovina que
utilizábamos para tratar a los humanos pero esa insulina ya no se usa debido a que se crearon
muchas reacciones alérgicas, se producían muchos anticuerpos y eso atacaba a la insulina y
perdía la efectividad, entonces posterior a esto se logró obtener la insulina humana
cristalizada y cristalina que es la que usamos
normalmente en la actualidad. Entonces ya esas
insulinas quedaron en el tiempo y ya no se
usan.
PRODUCCION DE LA INSULINA

Los Islotes de Langerhans tiene células beta, alfa,
delta, F y PP y las células D, T que son las que
secretan somatostatina, Entonces resumiendo la
preproinsulina tiene una cadena única que a través
de retículo endoplásmico rugoso (RER) se
transforma en proinsulina que se transportan en
pequeñas vesículas al complejo de Golgi y por
acción de endopeptidasas la proinsulina se va a
transformar o se va a dividir en Insulina y Péptido
C. ¿CÓMO SE REGULA LA SECRECIÓN?
Pues a través de varios nutrientes, hormona
gastrointestinales, hormonas pancreáticas y a
través del sistema nervioso autónomo.
Dentro de las sustancias que promueven la secreción de insulina tenemos principalmente a la

glucosa que es el principal estímulo y por supuesto que la administración VO va a ser
superior a la administración VIV porque existen otras células y otros mecanismos que ayudan
a la liberación de la insulina. También están los aminoácidos, ácidos grasos, cuerpos
cetónicos, agonistas de los receptores B2 adrenérgicos como el terbuterol, terbutalina, etc; la
estimulación vagal que es el contacto de la comida al caer en el estómago, arrastra el
contenido de la digestión y eso promueve estimulación del nervio vago, este entiende que se
inició la digestión y por lo tanto necesita producir insulina porque lo que viene del
metabolismo de los polisacáridos, disacáridos etc es para formar monosacáridos. Y los
antagonistas de los receptores alfa2 adrenérgicos también contribuyen a la liberación de
insulina, pero el mecanismo más importante al igual que la glucosa son las hormonas
gastrointestinales, en donde ahí participan unos péptidos inhibitorios gastrointestinales como
el Péptido I, Gastrina, Secretina, Colecistoquinina, Péptido intestinal vasoactivo, Péptido
liberador de Gastrina y Enteroglucagon, pero de todos estos el que es más importante es
GLP-1 (Polipéptido parecido al tipo 1) el cual ejerce un efecto sobre el páncreas similar a
como lo hace la glucosa, tiene un receptor en la célula beta que veremos más adelante, que
hace estimular a la célula para que libere mayor cantidad de insulina y eso evita un blanco de
muchos medicamentos
 HORMONAS GASTROINTESTINALES:
-Péptidos inhibitorios gastrointestinales
-Péptido 1
-Gastrina
-Secretina
-Colecistoquinina
-Péptido intestinal vasoactivo
-Péptido liberador de gastrina
-Enteroglucagon
SECRECION DE INSULINA

¿Cómo se produce la secreción? Por un
mecanismo de hipoxia, hipotermia, cirugía o
quemaduras severas, antagonistas de
receptores B2 adrenérgicos, somatostatina, la
cual regula la liberación. Entonces la glucosa
es el principal mecanismo para que se
provoque la liberación de la insulina ya vamos
a ver cómo. Sabemos que esa liberación de
insulina se da por una respuesta bifásica. Hay
una primera fase que tiene un pico de 1-2 min
y puede llegar hasta 5 min, de muy corta vida,
y una segunda fase que se instauró tardíamente
y es de mayor duración. Esta primera fase es la
que se pierde en el Diabético Tipo II, entonces
hace una liberación más tardía y prolongada en el tiempo de la secreción de insulina mientras
que la primera fase es la que se da de forma aguda que dura hasta 5 min después de la ingesta
de alimentos, se va perdiendo en el transcurso del tiempo a medida que va apareciendo el
desarrollo de la enfermedad.
Entonces la glucosa ingresa a la célula beta por los GLUT 2, un transporte facilitado una vez
que ingresa ahí es fosforilado por una glucokinasa que se transforma en glucosa-6-fosfato, la
cual va a entrar en glucólisis y va a formar piruvato y ese piruvato ingresa a la mitocondria
donde ingresa al Ciclo de Krebs, donde interviene en la formación de ATP, cuando esté se
produce se incrementa el cociente ATP, ADP en el interior de la célula beta. La célula beta
tiene dos canales de K, esa concentración alta de ATP bloquea el canal, por lo que el K no
puede salir de la célula y provoca un aumento de las cargas positivas en el interior
promoviendo la despolarización de la célula Beta, se activan los canales de calcio, libera ese
Ca al exterior? y por otros mecanismos donde están involucrados el SNA, por ejemplo el
receptor muscarínico, activa la Fosfolipasa A2 y la Fosfolipasa C, produciendo otros solutos
mensajeros como el diacil-glicerol y el IP3 que van a hacer que ingresen hacia el citosol y eso
va a provocar aumento masivo de calcio hacia el interior y eso va a provocar la fusión de la
vesículas para que se produzca la exocitosis de la
insulina.

LIBERACION
Entonces cuando se alcanza un nivel

de 70 mMol por mg por mililitros de
glucosa, la glucosa comienza a pasar por este
transportador que es el sensor que tiene la
célula beta, pasa al interior de la célula y
toma la glucokinasa la transforma en
glucosa-6-fosfato, lo lleva hasta piruvato y
después ingresa ese piruvato a la
mitocondria donde va a ser utilizado como
instrumento para producir ATP y ese
cociente cuando se eleva provoca la
inhibición del canal de potasio sensible a
ATP eso hace que se despolarice, ingrese el Ca al citosol y ese calcio va a promover la
secreción de insulina, eso es por un lado la glucosa.
Y a su vez está ocurriendo en el intestino la respuesta a la cantidad de alimentos que

está llegando al intestino delgado promueve la liberación de esas hormonas gastrointestinales,
dónde está la GLP1, el cual se dirige hacia el páncreas llega a la célula beta y ahí consigue su
receptor para las Incretinas, y ese receptor está acoplado a una proteína G, promueve la
formación AMPc y este se va a encargar de fosforilar los canales de calcio para que se meta
el calcio en el citosol también. Entonces estos dos mecanismos están conectados para que se
promueva una liberación de la insulina, la diferencia es que las Incretinas duran muy poco
tiempo, aproximadamente 5-10 min, en efecto de esas hormonas gastrointestinales que se
conocen como GLPQ, Entonces allí en ese blanco o efecto que logramos con las incretinas
hemos logrado convertir en un objetivo de tratamiento farmacológico para los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.
Entonces la insulina en forma de monómeros vive en sangre con un volumen de

distribución que se aproxima al volumen del líquido extracelular. En ayunas el páncreas
secreta aproximadamente 40ug 1 al día por hora, en vena porta se concentra hasta a 2-4 ng/ml
y solamente pasa a la circulación 0.5 ng/ml que pasan a la circulación periférica. Está
concentración se va a ir incrementando en la medida que el paciente vaya desarrollando
esteatosis hepática que es lo que se conoce como HÍGADO GRASO.
En los pacientes con hígado graso se va a producir un fenómeno de resistencia a la

acción de la insulina a nivel hepático, por eso va a ser entonces que no pase a la circulación
periférica 0.5 ng/ml , sino que pasa a 1,2,3,4,5 ng/ml e incluso hasta más o hasta mayor
concentración de insulina en sangre y lo que te está diciendo es que algo está pasando en el
hígado no está permitiendo que el 50% de la insulina producida por la célula Beta que cae en
la circulación portal cuando pasa por el hígado que en circunstancias normales debe ser
metabolizada y eliminada para la glucosa que se está absorbiendo en el tubo digestivo, donde
la mitad de esa glucosa se va a quedar almacenada en el hígado en forma de GLUCOGENO,
entonces cuando eso no ocurre la glucosa pasa a la circulación provocando que los niveles de
glucosa comiencen a incrementarse. (ESTO ES LO PRIMERO QUE OCURRE)
Repito, lo primero que ocurre en el paciente con diabetes tipo 2 es el desarrollo de

HIGADO GRASO/ ESTEATOSIS HEPATICA, por supuesto la misma sera peor cuando
el paciente sea un alto consumidor de alcohol, por eso se produce la estatosis hepática de

origen ALCOHOLICA, eso lleva a un
fenómeno de ESTEATOHEPATITIS
que se traduce en una alteración de los
parámetros del funcionamiento hepático
al final que va a generar la liberación de
citosinas pro inflamatorias que llevan a la
FIBROSIS DEL HIGADO, que va a
condicionar que el paciente desarrolle en
el tiempo una CIRROSIS HEPATICA
o un CANCER DE HIGADO.
Por lo tanto, no solo es

importante corregir los factores de riesgo
sino que también tenemos que evitar que
ocurra la fibrosis hepática porque entonces se va a impartir un elemento mayor que es la
producción de riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular.
Posterior a la ingesta de alimentos hay un aumento de insulina en sangre periférica y

esto se debe a la primera fase de liberación de la insulina que ocurre cuando el bolo
alimentario pasa del estómago al duodeno, por lo tanto una medida que nosotros podemos
evitar que la insulina se eleve es retrasar un poco el vaciamiento gástrico y es por eso que
algunos medicamentos que se utilizan para tratar la diabetes tienen esa finalidad ya que al
retrasar el vaciamiento gástrico, retrasan que se liberen mayor concentración de GLP-1 y eso
va a provocar que se recupere un poco mas la liberación de insulina porque la elevación de la
glicemia no es tan marcada.
 V.M DE INSULINA EN PLASMA: 5-6 minutos en sujetos que tienen una

sensibilidad normal a la insulina, en sujetos que desarrollan resistencia hepática o
periférica a la insulina por supuesto esta vida hepática o periférica de la insulina se
eleva muchísimo más, importante tener que en cuenta los dos tipos de diabetes que
existen actualmente:
- DIABETES TIPO 1 donde el páncreas no produce nada de insulina debido a
una enfermedad autoinmunitaria donde se producen anticuerpos en contra de los
islotes de Langerhans y eso va a destruyendo el paquete de células que tiene el islote y
por supuesto la capacidad de producción de insulina va a ser menor.
-DIABETES TIPO 2 La población de células esta presente, producen insulina,
ella puede secretarse al torrente circulatorio, pero se consigue con una cantidad de
anticuerpos que están en sangre que degradan la insulina, indicando una disminución
relativa o absoluta de la insulina, por lo tanto eso va a traer consigo también
hiperglicemia, pero la insulina se mantiene en sangre y puede llegar a los tejidos
periféricos, sin embargo este no acepta, no recibe o no tiene afinidad con la insulina
que es lo que se llama RESISTENCIA A LA ACCION DE LA INSULINA, es
decir el receptor no reconoce a la insulina y eso se va a traducir en hiperglicemia.
 V.M DE PROINSULINA: 17 minutos
Por lo tanto en un paciente a veces no se sabe dónde se encuentra la falla,

puede ser en la producción, transporte, distribución, muchas veces se encuentra la
falla en el receptor, entonces es muy difícil determinar esa situación y por lo tanto
tenemos que implementar combinaciones de medicamentos para lograr AUMENTAR
LA CONCENTRACION Y MEJORAR LA SENSIBILIDAD de la insulina y

hacer que los medicamentos se encarguen de corregir el estado hiperglicemico que el
paciente tiene.
Muchas veces ocurre que el páncreas no libera insulina, sino que libera
PROINSULINA que es una molécula muy grande, no la reconoce el receptor y por lo
tanto va a tener un estado HIPERGLICEMICO EL PACIENTE porque no tiene
actividad biológica.
 V.M PEPTIDO C: 30 minutos, es un marcador de la secreción de insulina, entonces,

podemos tener un paciente que haga sincopes, desmayos abruptos con los niveles de
glicemia extremadamente bajos y uno con puede pensar en un INSULINOMA, un
tumor en celula B- pancreática que va a generar que se secreten cantidades
exorbitantes de insulina, por lo tanto esa insulina va actuar rápidamente provocando la
absorción de la insulina, pero no la voy a conseguir elevada porque esa glucosa y esa
insulina es metabolizada rápidamente ¿Cómo puedo entonces medir la insulina que
pueda sospechar el diagnostico de un insulinoma? A través del péptido C, se
encontraría una cantidad exagerada de péptido C en relación a la insulina, eso me va a
permitir sospechar que el paciente este cursando con un insulinoma.
DEGRADACION DE LA INSULINA
La degradación de la insulina ocurre

en hígado, riñón, musculo, donde el 50% de
insulina que ya les mencione pasa a la vena
porta y es destruida en el hígado, eso se
hace porque ella se fija a su receptor, son
internalizados por endocitosis, se guardan
en endosomas y posteriormente se degrada
en su receptor y puede ser tanto eliminada
como reciclada en la superficie nuevamente
tanto en el hepatocito como en el musculo o
del tejido adiposo, entonces por lo tanto ese
reciclaje constante de esos receptores de
insulina hacen que se mantenga la homeostasis en este sistema que debe ser un
sistema que funcione a la perfección porque nosotros estamos comiendo cada 3/4/5
horas a veces y eso permite que se libere la cantidad de insulina necesaria para
mantenerla siempre en el rango normal.
Entonces, cualquier cambio que ocurra o alteración que ocurra en el sistema

por supuesto va a traer por supuesto un estado tanto de hipo como de hiperglicemia.
En el hepatocito la enzima es degradada por la TIOL-

METALOPROTEINASA y en la celula muscular la mayoría de la insulina es
internalizada y se libera de forma intacta, y que en el riñon la insulina filtrada se filtra
en el glomérulo y luego se reabsorbe por el túbulo y luego es degradada, es por eso
entonces que los pacientes que van, que son diabéticos, que van desarrollando
enfermedad renal crónica en el transcurso del tiempo, cuando llegan a la etapa 4/5 de
la enfermedad, que son pacientes que necesitan diálisis o hemodiálisis se CURAN
DE LA ENFERMEDAD, es decir cambian la diabetes por la enfermedad renal

Cambian una enfermedad por en el sitio donde se metabolizaba la insulina ya no se
metaboliza, eso hace que la insulina incremente su concentración y permita mantener los
niveles de glicemia normales, incluso más
bajos.
Entonces por lo tanto el paciente

ahora, cambia la diabetes por una
enfermedad renal crónica en hemodiálisis
RECEPTOR DE INSULINA
La insulina se une a su receptor

celular en el: Hígado, músculo, grasa. Que
es el tejido blanco pero también pero
además de este este tejido existen otros
receptores serían: Células sanguíneas,
células cerebrales, células gonadales
El número de receptores es
variable: 40 por célula en eritrocito.
Hasta 300.000 por célula en adipocitos,
hepatocitos
El receptor es una glucoproteína

transmembrana que tiene:
 2 subunidades alfa: De 135.000

DALTONS. Se encarga de recibir
o de tener el dominio de afinidad
por la insulina de reconocer la
insulina adecuadamente y fijarla
al sitio de su receptor
 2 subunidades beta: De 96.000
DALTONS. Esta posee la
actividad tirosina proteinquinasa.
Se encarga de hacer los efectos
anabólicos que tiene la insulina.
Al unirse la receptor se internaliza, el

receptores es degradado o simplemente se
recicla de regreso a su superficie celular
ACCION DE LA INSULINA

Tiene acciones principales en los tejidos blancos: hígado, musculo, grasa. Ejerciendo
acciones anabólicas provocan:
 Utilización y almacenamiento intracelular de la glucosa como glucógeno. Los

aminoácidos y ácidos grasos que hace se transforman en proteína y
triglicéridos.
 Inhibe procesos catabólicos de degradación de glucógeno, grasa y proteínas.
Todo lo contrario
 La insulina estimula el transporte de glucosa en músculo y tejido adiposo
 Promueve la translocación
de vesículas intracelulares
que contiene los
transportadores de GLUT 1
a GLUT 5
Que eso hace que la membrana

plasmática facilite el transporte de la
glucosa hacia el interior de la célula y es
donde muchas veces se dice que puede
estar ocurriendo el fenómeno de la
diabetes mellitus que no se deba al
reconocimiento de receptores al cambio de
receptor, sino que la célula es incapaz de
llevar a estos transporte hacia la superficie
de la célula.
Por lo tanto la insulina está

actuando pero no se están produciendo los receptores o no se están trasladando los
transportadores hacia la superficie tubular que permite el influjo de la glucosa hacia el
interior de la célula eso trae consigo el desarrollo de hiperglicemia
METABOLISMO DE LA GLUCOSA: REGULACION
Cuando la glucosa entra en la célula produce su proceso de fosforilacion por

hexoquinasas que van de la I – IV
y lo transforma en GLUCOSA 6
FOSFATO
Esto ingresos al ciclo de

Krebs se utiliza en el ciclo de
ácido carboxílico produciendo
ATP

Entonces existen las enzimas que se encargan de regular la insulina.
 HEXOQUINASA IV: glucokinasa de 50.000 daltons se encuentra en los hepatocitos

y células β pancreáticas.
 HEXOQUINASA II: No
hablo de ella (pero en la
imagen esta todo)
Hay pacientes que pueden tener

alteración genética en la cual no
producen esta glucokinasa, por lo
tanto al no producirla, no van a
tener la capacidad en la célula β de
formar la glucosa 6 fosfato. Ese
paciente también va a desarrollar
diabetes mellitus porque al no tener
el estímulo que entra la glucosa
hacia el interior, que es el
principal, el paciente no va a lograr
liberar insulina. Porque no aumenta
el cociente ATP sobre el ADP.
La liberación de la insulina va
a depender exclusivamente de la estimulacion neurogenica mediada por el sistema nervioso
autónomo la rama parasimpática o la vía de las incretinas.
DIABETES MELLITUS Y EFECTO FISIOLOGICO DE LA INSULINA
La diabetes mellitus es una condición en la cual el paciente cursa con hiperglicemia,

hay un metabolismo alterado de los lípidos, carbohidratos y proteínas, hay complicaciones de
enfermedades vasculares que es lo que al final lleva el paciente a la muerte.
Las comorbilidades es lo que lleva el paciente a la muerte, todas estas enfermedades

que acompañan a la diabetes serán de índole cardiovascular es por eso que los picantes
diabéticos van a morir de enfermedad cardiovascular.
Es por eso que se dice que un paciente diabético tiene 20 veces más riesgo de tener un
evento cardiovascular que un paciente que no es diabético.
Es por eso que los pacientes diabéticos tienen una condición especial, no debemos
esperar que el paciente desarrolle diabetes. Entonces antes de llegar a la diabetes pasa por
algo llamado síndrome metabólico.
El paciente con síndrome metabólico tenemos que rescatarlo sacarlo de la intolerancia

a los carbohidratos para lograr devolverlo para un manejo o metabolismo mejor de la glucosa
para evitar que ese paciente desarrolle diabetes mellitus.

No esperar a que desarrolle la diabetes para que se convierta en un paciente de
altísimo riesgo cardiovascular.
No solamente el paciente va a tener hiperglicemia, se va alterar también el metabolismo

de los lípidos entonces el paciente termina desarrollando:
 DISLIPIDEMIA MIXTA ATEROGÉNICA(DA): el paciente tiene aumento de los

triglicéridos, aumento de los LDL, colesterol, el LDL colesterol se oxida y es el que
se deposita en las arterias lo que es pequeña y densa.
Además disminuye los niveles de HDL colesterol que es el que se encarga de hacer el
metabolismo reverso del colesterol, es decir traer el colesterol de las arterias hasta el hígado
para que sea eliminado a
través de las vías.
CLASIFICACION DE LA
DIABETES
 DIABETES TIPO I
donde el paciente por
diversos mecanismos no
tiene la capacidad de producir insulina por lo tantos es INSULINODEPENDIENTE
 DIABETES TIPO II donde no se puede utilizar eficazmente la insulina pero el
paciente NO ES
INSULINODEPENDIENTE.
 DIABETES GESTACIONAL
que es la que aparece en las
embarazadas y que desaparece
después del parto, en ese estado
de hiperglicemia que esta la
mujer embarazada dependiendo
de los niveles de glicemia que
se maneje, entonces el único
tratamiento que recibirá esa
persona será INSULINA.
 DIABETES MÓVIL O
LADA que es una diabetes tipo

II que aparece en personas más jóvenes. Pero aquí están involucrados otro tipo de
mecanismos en la producción de la enfermedad.
 Existen otros casos de diabetes producidos por: Radicaciones, medicamentos,
pancreatectomizados (aquellos que pasaron por pancreatectomia: extirpación del
páncreas), pacientes posterior a pancreatitis.
CAUSAS DE LA DIABETES
Las causas de la diabetes se

deben por deficiencia de la insulina,
esta puede ser:
 ABSOLUTA: Si es absoluta
es diabetes mellitus tipo 1,
esos pacientes se tratan
UNICAMENTE CON
INSULINA. Estos pacientes
diabéticos tipo 1 solo se
tratan con esto. Nada de estar
administrándole a estos
pacientes metformina,
sulfonilureas, el tratamiento
es ÚNICAMENTE CON
INSULINA.
 RESISTENCIA A LA
INSULINA por supuesto son
pacientes con diabetes tipo II, para ellos existen una serie de medicamentos que se
dan generalmente por VÍA ORAL, existen otros que se dan por vía subcutánea y hay
pacientes diabéticos tipo II que en algún momento se convierten en INSULINO
REQUIRIENTES, es decir, aquellos pacientes con diabetes tipo II que pasan por la
situación extrema de una cirugía, de un proceso infeccioso, de una sepsis o de alguna
condición por una enfermedad "X" uno tiene que SUSPENDER EL
TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE POR VÍA ORAL y ser manejado
únicamente con INSULINA bajo ese contexto, generalmente con insulina de acción
rápida o de acción corta, insulina regular o cristalina. Después que el paciente sale de
esa condición patológica el paciente puede volver nuevamente a su tratamiento
habitual que tenía antes de caer en ese proceso. No significa con eso que un paciente
diabético tipo II no pueda recibir insulina en el tiempo , si la puede recibir, incluso
puede complementarse el hipoglucemiante oral con un tipo de insulina que
generalmente es de acción prolongada.
ACCIONES DE LA INSULINA: CONTINUACION

La insulina promueve el transporte de la glucosa hacia el hígado, al tejido adiposo y al
músculo. Así entonces estimula el almacenamiento de la glucosa en el hígado como
glucógeno, en el tejido adiposo la glucosa en forma de ácidos grasos (Triglicéridos) y en el
músculo la glucosa como proteínas. Cuando el paciente no puede hacer esto, ocurre todo lo
contrario y empieza a tener lipolisis y proteolisis, comienzan a degradarse las proteínas del
músculo, el paciente empieza a perder peso, comienza a perder la grasa por el estado
lipolítico y eso es a consecuencia de la ausencia de la hormona anabolizante(insulina), por lo
que dominan, están presente las hormonas contrarreguladoras de la insulina haciendo todo lo
contrario, es por esto que pacientes diabéticos tipo II después de 5 o 10 años de la diabetes el
efecto anabólico de la insulina se pierde , entonces el paciente va a ir prácticamente a la
caquexia por la ausencia de esta hormona que hasta ahora conocemos es la insulina.
Esto es (Indica en las diapos) el ciclo

que cumple la glucosa, los ácidos grasos y los aminoácidos para formar proteínas, glucógeno
en el hígado y ácidos grasos en el tejido adiposo.
Todo esto es un mecanismo que está en constante movimiento, cuando los niveles de
glucosa sobrepasan los valores normales, el organismo comienza a utilizarlo en forma de
almacenamiento como glucógeno en el hígado, en el músculo hace que transforme en
proteínas para hacer más músculo y en el tejido adiposo hace que se transforme en
triglicéridos para guardarlos como triglicéridos. Cuando el paciente entra en ayuno, en ayuno
prolongado el metabolismo es al contrario se degrada el glucógeno, las proteínas y los
triglicéridos para producir glucosa, aminoácidos y ácidos grasos respectivamente, y estos a su
vez tanto los aminoácidos como las ácidos grasos entran en un proceso llamado
gluconeogénesis hepática y se transforman en glucosa. Entonces, ese mecanismo interno que
tenemos de producir glucosa endógena a partir de aminoácidos y ácidos grasos libres, lo
bloquea un medicamento que se llama Metformina, entonces por eso cuando un paciente
diabético recibe este fármaco como tratamiento o un paciente no diabético para "bajar de
peso" pueden desarrollar hipoglucemia, porque si se entra en un ayuno prolongado, en donde
el sistema cerebral detecta los niveles críticos de azúcar, estimula al sistema nervioso para
que vaya al hígado a favorecer la liberación de glucosa, estimula la célula alfa del páncreas
para que libere glucagón y vaya al hígado para favorecer la glucogenólisis o la
gluconeogénesis hepática con la intención de elevar la glicemia, y que ese mecanismo está
bloqueado por la metformina. Esto es una causa frecuente de que el paciente presente
síntomas de hipoglucemia.
Entonces en caso de deficiencia va a haber una disminución de la captación de la

glucosa, eso se traduce en hiperglucemia, y esa glucosa cuando sobrepasa el dintel (180

gr/dl), se comienza a perder por el riñón aparece la glucosuria, y como la glucosa es un
diurético osmótico arrastra agua consigo produciendo poliuria. Esa pérdida de agua por la
orina trae consigo deshidratación y por consecuencia polidipsia.
De tal modo que un paciente diabético debe tener POLIURIA, POLIDIPSIA,

PÉRDIDA DE PESO, POLIFAGIA, MÁS HIPERGLICEMIA. Entonces muchas veces,
ustedes van a tener pacientes que le llegaran a la consulta y que les llevaran un examen de
azúcar en 200 y ustedes le van a decir que es diabético, y lo comienzan a tratar como
diabético, nunca les pasa por la cabeza que eso pudo haber sido un error de laboratorio,
porque el paciente no tiene poliuria, y polidipsia, ni pérdida de peso, solamente el examen
aislado no hace el diagnóstico, el paciente debe de tener clínica florida de hiperglicemia para
que usted lo catalogue de diabético.
"Muchas veces he tenido pacientes que me han llegado a la consulta en esas

condiciones y tenido que quitarles el tratamiento sobre todo los laboratorios de alrededor del
Hospital no sirven para nada, no confíen en ellos, no manden a pacientes para allá, por eso es
que uno ve tanta variación en los resultados, lo que es lamentable porque los que pagan los
platos rotos son los pacientes por recibir un tratamiento que no ameritan, y lo vuelven loco a
uno porque el paciente puede tener la clínica pero no el resultado, o al revés, tener el
resultado y no la clínica"
Entonces al igual que pasa con la orina y la polidipsia también pasa a nivel del
músculo, se comienza a degradar las proteínas lo que necesite de allí, esa proteína liberan
aminoácidos, estos aminoácidos viajan al hígado para transformarlo en glucosa y esto hace
que aumente el nitrógeno ureico en la orina y por supuesto aumenta el flujo el ??(42:46) en
sangre. Entonces esto lleva por supuesto al adelgazamiento, a la caquexia y la polifagia, la
gente come y come y no se le quita el hambre nunca, entonces POR EJEMPLO el paciente
dice como más que un sabañón, siempre tengo hambre, he perdido peso, una sed insaciable,
puedo ingerir 8 litros de agua al día, ese paciente tiene diabetes, TIENE LAS TRES P no
puede tener la glicemia en 80. Entonces eso es una cosa que va a apareciendo en el tiempo,
para tu volverte diabético no es de un día para otro, al menos que te quiten el páncreas eso es
en adulto ya en el niño es otra cosa.
Entonces el aumento de lipólisis lleva a la formación de ácido graso libre, y esto

provoca oxidación de ácido grado y esto aparece como cuerpo cetónico tanto en sangre como
en orina, y eso lleva a acidosis. El cambio del pH también GENERA SIGNOS, comienza
hablar incoherentes, decir locuras, cambia la respiración, el aliento es fuerte a amoniaco a
"MANZANA PODRIDA" ya eso es otro criterio sin necesidad de tener resultado ya tu sabes
que ese paciente su impresión diagnóstica es a la presencia de una hiperglucemia crónica, el
resultado confirma el diagnóstico y luego de eso usted debe iniciar el tratamiento, entonces
para ello la ADA (sociedad americana de diabetes) ha elaborado un protocolo que como uno
debe ir empezando el tratamiento para la enfermedad, entonces hay veces que uno cuando el
paciente está debutando, por supuesto no va a llegar con una glucemia de 110,115,130 el
paciente comienza en llegar en 257,300,308,310 etc etc.

Pero el viene ya más o menos de 3 meses para acá diciéndote doctor he ido perdiendo
peso rápido, tengo una orinadera horrible me levanto 20 veces en la noche a orina, tengo una
sed y un hambre que no se me quita, entonces usted ha de pensar aquí, que el paciente está
desarrollando una hiperglucemia crónica en ese caso como eso lleva su tiempo, tampoco
nosotros podemos disminuir bruscamente esos niveles de azúcar, debemos ir poco a poco,
primero debemos modificar los hábitos alimenticios de esa persona.
Al modificar el estilo de vida, regimiento dietética, ejercicio y todo lo demás por eso
es que recomiendan iniciar por lo menos con un medicamento como la metformina que
impide la formación de glucosa, que empiece con ese más las medidas no farmacológicas.
Usted espera un tiempo y va ir evaluando la respuesta que va teniendo ese individuo a esa
condición, y así se va incorporando los medicamentos de segunda línea, tercera línea, cuarta
línea y así sucesivamente en la medida que el paciente va evolucionando en el tiempo, en la
corrección de los niveles de azúcar.
Entonces no podemos tampoco por supuesto provocar una disminución rápida, por
qué eso también, cuando la glucosa entra a la célula no se olviden nunca que también entra el
potasio y el paciente hace hipokalemia y esa hipokalemia puede provocar paro cardíaco, y
eso es lo que tiene los paciente con cetoacidosis diabética que hayan alcanzado niveles de
hiperglucemia, aquí el nivel de deshidratación es bárbaro que solamente con hidratación
mejoraba todo los parámetros y la insulina había que utilizar poco a poco porque eso
provocaba hipopotasemia de 1, 1,5 de 2 o 3 y esos valores eran suficientes para desencadenar
arritmias incluso mortales y el paciente morirse por un paro cardíaco producto de una
disminución abrupta del azúcar bajo esa condición. Entonces por lo tanto eso no se les puede
olvidar, siempre tiene que tenerlo presente, por eso es que la recomendación es a una
reducción gradual de los niveles de glucemia en sangre hasta que usted logre titularlo,
llevarlo a la dosis que ese paciente requiere, de uno, de dos, de tres medicamentos lo que
necesite pero que combinado por supuesto requiere de menor concentración o menor dosis de
cada medida, para eso tendríamos que revisar la farmacocinética de cada grupo de drogas, las
que se metabolizan en el hígado, las que no, las que se metabolizan en el riñón, y así
sucesivamente por qué seguramente ese paciente recibe otra clase de terapia y esos
medicamentos van a competir por el citocromo y van a competir por su eliminación a nivel
renal y por lo tanto van a tener acumulación de los medicamentos que utilizan para la
diabetes que puede tener elevaciones importantes y ejercer efectos principalmente adversos
como la hipoglucemia que es la más importante. Lo lógico que un paciente que te llegó con
300 a los dos días tu lo tengas en 20 de glucemia es una locura. Hay que comunicarle al
paciente que es algo paulatino, y que se va a ir corrigiendo. El paciente también tiene que
entender que tiene hacerse un cierre, no puedo comer como antes, a la hora que quisiera, lo
que quisiera etc etc, y esto forma parte del tratamiento y es lo más importante, lo que pasa es
que es lo más difícil de cambiar. Entonces ya la deficiencia de insulina en tu cuerpo va a
traer, deshidratación, pérdida de peso, acidosis etc etc.
TIPOS DE INSULINA

La acción regular es rápido, la semilenta son rápida aquí la actividad máxima en horas
y la duración que tiene cada insulina en el tiempo, por supuesto que está duración va a ser
variable dependiendo de la función renal que el paciente tenga de la función hepática,
Acuérdense que inicialmente antes que iniciará la diabetes el paciente pasó por una
ESTEATOSIS HEPÁTICA.
Esa esteatosis hepática va a pasar a una esteatohepatitis y

posteriormente a fibrosis y esa fibrosis va a alterar el funcionamiento del hígado y va a traer
consigo no solamente la alteración del metabolismo de las sustancias que producimos
nosotros internamente sino que también va a alterar el metabolismo de todo: de drogas, de
hormonas, de alimentos, etc. Por lo tanto, esto hay que tomarlo en cuenta a la hora de
preescribir un tipo de insulina para el tratamiento de corrección de la hiperglucemia en
pacientes.
Existen unas de ACCIÓN RÁPIDA, DE ACCIÓN INTERMEDIA Y DE

ACCIÓN PROLONGADA, se pueden combinar terapias de insulina una rápida con una de
accion intermedia o una rápida con una de acción prolongada o una intermedia con una de
acción prolongada pero siempre a una dosis ajustada tomando en cuenta otros factores que
son necesarios para corregir la hiperglicemia sin necesidad de llegar a qué el paciente tenga
hipoglicemia que es el efecto adverso más importante y más peligroso que el paciente
diabético puede tener.
Cada una desarrolla unas curvas

que generalmente se hacen con la
intención de que estás insulinas traten
de emular o seguir el mismo patrón
fisiológico de la liberación de insulina con
cada comida por eso es que estás insulinas
se usan antes de que el paciente coma,
porque cuando el paciente va a comer se
va a provocar se va a producir ese
mecanismo que se dijo al inicio que no
solamente lo hace el azúcar, el

metabolismo de la glicemia, sino la vía de las incretina que se encarga de estimular las
células beta para que produzca la liberación de la insulina pero en el paciente diabético como
se pierde la fase uno de liberación colocando está insulina precomida está recuperando esa
primera fase de liberación de insulina para evitar las hiperglicemias exageradas.
 LA INSULINA DE ACCIÓN ULTRABREVE que se llama insulina

LISPRO, comienza su acción a los pocos minutos, dura 3h es de acción breve,
regular, cristalina, soluble, efectos evidentes a los 30min puede durar 5 a 7
horas, puede ser un poco más o un poco menos dependiendo de las
condiciones sobre todo de hidratación que el paciente tenga, es la única que
viene para administración intravenosa, las demás son de administración
subcutánea.
 LA DE ACCIÓN INTERMEDIA QUE ES LA NPH, que es la insulina

premezclada protamina L viene con protamina para retardar la absorción y se
puede administrar hasta 2 veces o 3 veces al día.
 LA INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA QUE ES LA HUMULIN

U se administra cada 12h, la insulina ultralenta bovina que ya no se utiliza,
Todas son insulinas genéticas humanas y las mezclas de insulina como
novolin 60-30, humulin 70-30 y humulin/ NPH 50-50,
Al señalar los cuadros de cada uno de ellas (

Estan en cada tipo de insulina) INSULINA
DE ACCION ULTRABREVE: idéntica a
la que secreta el páncreas obtenida a través
de una e.coli a la cual se le inyecta plasmide
que se encarga de … cómo una
fotocopiadora rrrr, tiene un inicio de acción
de 30 a 60 min, un tiempo máximo de 2 a 4
h y el fin de la acción de 5 a 8 h.
Un paciente diabético que va a ser

sometido a una intervención quirúrgica, va a estar ante un proceso infeccioso importante,
hospitalizado, una situación de gravedad, le tenemos que retirar el tratamiento
hipoglucemiante oral lo vamos a manejar con está insulina, se hacen esquemas y
dependiendo del nivel de glicemia que tenga el paciente en sangre se colocará "x" cantidad de
insulina y esa cantidad será cada 4 o 6h dependiendo de los requerimientos que tenga esa
persona. Eso da la garantía de que si el paciente tiende a hacer hipoglicemia ya a las 5-8h el
px no tiene insulina, por lo tanto, los niveles de glicemia de van a recuperar, hay que estar
vigilante de eso, una insulina de acción prolongada de 24 h que tiene que esperar hasta el otro
día hasta que se acabe, por eso se tiene que utilizar insulina de acción rápida en esos casos
especiales.

LA INSULINA NPH(Neutral
protamine Hagedom) se trata de
insulina humana que se le añade
protamina para prolongar su
absorción, inicio de acción un
poco mayor, 2 a 4 h, un pico
máximo de 4 a 10h y termina su
acción de 12 a 18h.
Luego tenemos la de acción

ultrarápida que es la aspart o la
lispro, se cambian unos
aminoácidos de insulina y esto
impide la formación de agregados en solución y el tejido subcutáneo trayendo consigo una
mayor velocidad de absorción de la
insulina en el tejido adiposo, algunos
pacientes la consideran más cómoda que
la insulina rápida porque permite una
mayor flexibilidad…, está tiene un inicio
de acción de 5 a 10 minutos, no como la
otra que hay que esperar 30 minutos para
que comience la acción, está se inyecta y
ya a los 5 min se puede empezar a comer,
y se corrige la hiperglucemia que se va a
desarrollar por la comida.
Las de acción ultralenta o glargina es un

análogo ultra lento de insulina, que
permite que la insulina se vaya liberando
lentamente en la circulación un tiempo en el cual este medicamento en particular es lanzado
como aquella opción de la insulinización temprana del paciente con diabetes Mellitus, es
decir, no esperar que el paciente
diabético tipo 2 desarrollará un mayor
nivel de resistencia a la insulina para
mantener unos niveles de azúcar más
controlados en sangre utilizando este tipo
de medicación, pero estos medicamentos
cuando los combinas con otros
medicamentos: insulina más
sulfonilureas, más Glitazona, producen
aumento de peso, retención de sodio y
agua, hipertensión arterial,
ateroesclerosis, etc., por lo tanto, en la
actualidad esas combinaciones han
quedado atrás en vista de que han
aparecido nuevos medicamentos como
los agonistas LP1 y los inhibidores del cotransportador sodio- glucosa tipo 2 que hacen todo
lo contrario, reducen el riesgo cardiovascular, reducen la presión arterial, mejoran la
contractilidad del corazón, mejoran la función renal cosa que no se logra con la insulina, por

lo tanto, está era ya quedó un poco apartada y solo se usarán en aquellos casos que sean
extremadamente necesarios.
Los sitios de administración es importante enseñarselos a los pacientes donde se de

deben colocar las inyecciones de la insulina y otra cosa muy importante es que debe ser
rotativo, se debe rotar siempre los sitios de administracion para evitar los efectos
adversos produce la insulina en los sitios de administración constante. Una forma de
administrarla, por supuesto estas dosis pueden cambiar o calcular la cantidad de insulina que
el paciente requiere, puede ser 0.1 o 0.3, 0.4, 0.5 o a veces inclusive un poco más, todo va
depender de los niveles de hiperglicemia que el paciente maneje y en qué contexto clínico el
paciente esté para uno decir que dosis de insulina se va a utilizar.
Lo importante es que la cantidad que yo le de aquí usted la va a distribuir en dos

tercios, donde la mayor cantidad se dará en la mañana (el 75%) pre desayuno, y la menor
cantidad se le dará en la tarde (25%) por supuesto, siempre les advierto que esas dosis no son
fijas porque va a depender de lo que el paciente coma y de las condiciones en las que el
paciente esté POR EJEMPLO: muchas veces en la mañana un paciente comienza a
consumir 20 unidades y posteriormente en la tarde 10 unidades, al tiempo se observa cómo el
paciente comienza a desarrollar sudoración profusa, taquicardia, palidez… Entonces tenemos
que ajustarlos periódicamente, no es cada 6 meses, ni cada año y eso hay que enseñarle eso al
paciente, si usted ve que no comió NO SE INYECTE! Si usted tiene diarrea, no comió y le
toca la pastilla NO SE INYECTE! Primero debe hidratarse, corregir la diarrea y debe
medirse la glucemia, dependiendo de los valores de glucemia que usted esté teniendo se
indicará o no la insulina.
Hay personas que tienen régimen dietéticos locos, como por ejemplo el ayuno
intermitente donde pasan 7-10 horas sin comer y eso va a generar alteración de los niveles de
glicemia del paciente en sangre y por lo tanto vamos a tener alteración de los niveles de
insulina que el paciente va a requerir, por lo tanto debemos advertirle eso al paciente, ellos
aprenden cuando tienen el primer evento hipoglucémico, concluyendo que esas dosis son
variadas, es decir que dependen del criterio médico, pueden variar.
HIPOGLICEMIANTES ORALES
 Aumentan la secreción de insulina

o mejoran la sensibilidad de la insulina a los
tejidos que nosotros producimos: Es por eso
que es muy raro ver un cuadro de cetoacidosis
diabética en diabéticos tipo II, ya que siempre
tenemos unos niveles de insulina circulando
que evita que entremos a esos niveles de
acidosis que no pasa en el diabético tipo I, sin
embargo los diabéticos tipo II pueden hacer un

coma hiperosmolar como complicación, que actualmente es muy raro de observar.
 Se emplean para tratar pacientes diabéticos que no requieren insulina:

Recuerden siempre que es para diabéticos tipo II, nunca para diabéticos tipo I.
 Están agrupados en 6 grupos
GRUPOS DE LOS HIPOGLICEMIANTES ORALES
 Aumentan la liberación(SECRETAGOGOS): Se encargan de aumentar la

producción o liberación de insulina, entre ellos tenemos a SULFONILURIAS Y
METILGLITINIDAS
 Aumentan la sensibilidad a la insulina: glitazona y metformina
 Bloquean la absorción de la glucosa: Acarbosa y el miglitol (Dicen que la
metformina también bloquea en cierto grado la absorción de la glucosa)
 Acciones miméticas sobre la célula beta: agonistas GLP-1:
Exenatide(Primero que nació) LP, semaglutide, dulaglutide que hay que saber
que se da por vía subcutánea (Una dosis semanal), Exenatide ( hay de acción
prolongada y acción corta), Liraglutide, Lixisenatide (dosis diaria por vía
subcutánea) . Hay que saber que como es una clase nueva al mencionarlos, en
los libros de farmacología viejos no se encuentran descripciones de esos
medicamentos, ya que los ensayos que se han hecho es de los últimos 5 años,
por lo tanto son las nuevas ediciones de los libros de farmacología que traerán
mayor información para este grupo de medicamentos, estos medicamentos son
por vía parenteral/ subcutánea.
 Inhiben la degradación del GLP-1 ¿Por qué? el GLP-1 una vez que es
liberado por la célula intestinal ya que pertenece al grupo de las incretinas
viaja al páncreas para no estimular constantemente a la célula beta y hacer que
se ordeñe completamente de insulina y hacer que uno se muera de una
hipoglicemia, uno tiene una enzima que es la dipeptidilpeptidasa- 4 que es la
que se encarga de degradar el GLP- 1, es por eso que la acción de esas
hormonas gastrointestinales es de acción corta, se dice que es entre 5 y 10
minutos es el tiempo que dura esa incretina sobre la célula beta y por lo tanto
si nosotros queremos mejorar la liberación de insulina por la célula beta yo
debo inhibir a la enzima que degrada al GLP- 1, aumentando la vida media del
mismo provocando que eso aumente aún más la secreción de insulina,
permitiendo recuperar en cierta medida la primera fase de liberación de
insulina, SON LOS SIGUIENTES: Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina,
Linagliptina y alogliptina, De este grupo, todas ellas se metabolizan a nivel
hepatica, excepto LA LINAGLIPTINA que se elimina por vía hepática, por
lo tanto, en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que

requieran un medicamento de este tipo, se puede emplear la linagliptina, pues
no tiene eliminación renal.
 Inhibidores de los cotransportadores de glucosa 6 tipo 2 Es una proteína
que está en el túbulo contorneado proximal del riñón, en los cuales van a
impedir la absorción de la glucosa. Tanto la insulina como la glucosa se filtran
en el túbulo, llegan al túbulo proximal y allí comienza el proceso de
absorción. Estos cotransportadores son saturables, de modo que cuando yo
inhibo al cotransportador, yo impido que la glucosa se absorba, de esta manera
la glucosa se queda en túbulo, cómo es un componente osmótico retiene agua,
sirve como diurético que reduce el volúmen circulante y eso se traduce en una
disminución de la presión arterial.
SE LOGRA CON UN SOLO MEDICAMENTO TRES COSAS IMPORTANTES:
 Corregir en cierto grado la glicemia, a pesar de que los medicamentos no se asocian

con hipoglucemia.
 Logramos tener un efecto diurético.
 Logramos reducir la PA en el paciente hipertenso que contribuye, además, a reducir el
daño a órgano blanco (riñón, cerebro y corazón)
Cada grupo de medicamentos va a cumplir una función, incluso se pueden tener

combinaciones de medicamentos, pero se debe tener cuidado en cómo se va a combinar. Por
ejemplo, no se pueden combinar dos secretagogos , tampoco un GLP-1 con un inhibidor de la
dipeptidilpeptidasa-4 porque provocaría exageradamente la acción del GLP-1, ahí
conseguiríamos entonces una HIPOGLICEMIA.
INDICACIONES:
 Solo en diabéticos tipo 2.
 No en diabéticos tipo 1.
 No en el embarazo.
EN LAS SULFONILUREAS
 Normopeso o levemente inferior (porque generan un aumento del peso corporal y el
aumento del peso corporal conlleva a mayor resistencia de insulina)
 Alternativa: METIGLINIDAS
BIGUANIDAS (SENSIBILIZADORES DE INSULINA)

 Sobrepeso y obesos: mucho cuidado porque generan hipoglucemia. (Hay personas
que emplean metformina, van al gym, hacen ayuno y generan hipoglucemia) NOTA:
biguanidas como tal no producen hipoglicemia, sino que bloquean los mecanismos
que producen hipoglicemia.
 Esa indicación para bajar de peso es para el paciente diabético que si tiene
Hiperglucemia, que sí lo estaría ayudando al bloquear la producción endógena de

glucosa, ese si tiene poca probabilidad de hacer hipoglucemia; hay que tener cuidado
con eso y no es fácil. Incluso esa parte de indicación de metformina en la primera fase
como tratamiento de la diabetes actualmente está en discusión porque el hígado no
tiene la culpa.
Para poder entender esto, hay que saber mucha fisiología!, Siempre debemos ir a la
fisiología para detectar dónde está la alteración y saber qué es lo que tengo que corregir. En
algunos es un poco difícil como decía al principio, por ejemplo: En Macondo, aquí no
tenemos la capacidad de medir los anticuerpos antiinsulina ya por ahí se escapa un grupo de
pacientes. Tampoco tenemos la capacidad de hacer un estudio genético para saber si el
paciente tiene un déficit de Glucoquinasa o de Hexoquinasa (encarga de transformar la
Glucosa en Glucosa-6-fosfato), ese paciente tiene diabetes por eso ¿Por qué? Porque no libera
insulina, y como va liberar si la glucosa NO se transforma en Glucosa- 6- fosfato para entrar
al ciclo de Krebs, no produce ATP y se bloquea, entonces por el mecanismo de glicemia este
paciente nunca va a liberar insulina, es decir, la insulina está el paciente la produce pero NO
se libera.
Es por eso que es un arte lograr conseguir o encontrar la llave que abre esa cerradura,
por eso a veces uno tiene que ir probando en este medio donde estamos (Venezuela), y cada
vez estamos más atrasados en los diagnósticos que hay que hacer.
Ejemplo, a veces tenemos paciente donde ustedes ven que dicen: “dale más
metmorfina” Dale más linagliptina”, “Dale más Sulfonilureas” pero resulta que el paciente
tiene el hígado graso ¿Dígame usted, qué sensibilidad a la insulina va haber en ese caso? Por
eso primero usted debe corregir el Hígado graso, que es donde son importantes las medidas
no farmacológicas como: ejercicio, disminuir consumos de alcohol, comidas altas en grasas;
y eso va contribuir en la mejoría primero de los paraclínicos del paciente y de la sensibilidad
periférica (músculo estriado y adiposo), y NO es darle más y más medicamento, usted debe
hacer entender al paciente que él debe formar parte de su tratamiento que NO
ÚNICAMENTE es el medicamento.
TIAZOLIDINADIONAS
Tiazolidinadionas, se utilizan en
terapia combinada, de éstas
solamente a quedado la
PIOGLITAZONA, entraron en
desgracia cuando se hicieron estudios en diabéticos en pacientes que estaban en Insuficiencia
cardíaca y se encontraron que los pacientes que recibían estos grupos de medicamentos,
sulfonilureas e insulina desarrollaban más insuficiencia cardíaca. Estos medicamentos por lo
tanto, se deben utilizar en pacientes que no tengan ese riesgo de desarrollar insuficiencia
cardíaca.

● Aquí podemos ver su
mecanismo que es un
sensibilizador para la acción de
la insulina.
● La Troglitazona desapareció del
mercado.
● Rosiglitazona también
desapareció
● Pioglitazona que es el único que
queda.
Entonces aprovechando la acción que ejercen los medicamentos: Los que aumentan la
secreción, los que disminuyen la resistencia o mejoran la sensibilidad, los que disminuye la
gluconeogénesis, impide la absorción intestinal de los Carbohidratos; entonces vamos viendo
que podemos usar. Ejemplo, “Yo quiero mejorar la secreción” ¿Por qué? La insulina que yo
detecte (para eso sirven medir los niveles de insulina en sangre) 60 de insulina basal y 200 de
insulina post-pandrial (tiene insulina demás) y con 300 mg/dL ¿Qué le falta? Aumentar la
sensibilidad o disminuir la resistencia, no necesito un secretagogo, porque tengo que frenar la
producción de glucosa y por otro lado mejorar la sensibilidad porque tiene suficiente insulina.
Si usted tiene un paciente que tiene 300mg/dL de glucemia pero tiene 4 de insulina
basal, y tiene 10 de insulina post-pandrial ese paciente NO tiene insulina. Por lo tanto ese
paciente requiere un secretagogo, tengo que exprimir ese páncreas lo más que pueda y
aumentar la secreción.
¿Ven lo importante? Así es como se debe analizar los exámenes.
A veces uno ve la hemoglobina glicosilada (HBA1c), que te permite saber cómo han
estado los niveles de glicemias en los últimos 2 a 3 meses. Entonces, si un paciente te viene
con 140 mg/dL de glicemia en ayuna pero tiene hemoglobina glicosilada por encima de 5,5,
ese paciente no tiene riesgo de diabetes, y allí debo pedir otra prueba de laboratorio llamada
fructosamina (es la glicosilación de la albúmina).
● La glicosilación de la HB1Ac: se glicosila en estados crónicos de hiperglucemia, que
da tiempo suficiente para que el eritrocito permanezca durante 120 días marcado con
glucosa.
● Fructosamina: La glicosilación de la albúmina, como ésta dura menos tiempo
entonces, me permite saber cómo ha estado los valores de glicemia de esa persona en
los últimos 15 días.

Porque puede pasar que tenga un paciente con niveles de glicemia normal y tenga una
HB1Ac en 8, ¿Cómo es eso? Y no tiene tratamiento (Recordar: Que para el diagnóstico de
Diabetes mellitus con HB1Ac es por encima de 6,5)
ENTONCES:
LOS ELEMENTOS QUE AUMENTAN SECRECIÓN DE LA

INSULINA tenemos las sulfonilureas y en segundo lugar las metiglinidas , la diferencia
entre uno y otro que vamos a ver ahorita , es que estos tienes una vida media más
corta(sulfonilureas) por lo tanto el riesgo de producir hipoglucemia es menor que estos
señores(metiglinidas) que pueden durar hasta 24 horas , el efecto de secreción la insulina
producto de las sulfonilureas puede llegar hasta 24 horas , entonces el riesgo de producir
hipoglucemia con estas sulfonilureas es mayor que con las metiglinidas , no las biguanidas ni
los niveles de glucosidasas ni las nitasoda(no se escucha bien lo que dice) aumentan la
secreción.
DISMINUYEN LA RESISTENCIA Las sulfonilurea la produce, los niveles

de glucosidasa la produce, pero las biguanidas donde está la metformina y las glitazonas son
las que se llevan el trofeo, porque son las que nosotros debemos utilizar en aquellos casos en
los cuales necesitamos mejorar la sensibilidad a la insulina, tienen combinación
de pioglitazona con metformina vienen juntas o vienen separadas.
DISMINUYEN LA GLUCONEOGÉNESIS Las biguanidas y en segundo lugar las

glitazonas.
RECARGAN LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE LOS CARBOHIDRATOS

entonces tenemos aquí a los inhibidores de la alfa glucosidasa, lo que voy a querer es un
efecto antihiperglucemiante no hipoglucemiante sino que voy a evitar que se eleve la
azúcar porque voy a impedir la absorción de los monosacáridos , entonces eso hace que los
carbohidratos se peguen al tubo digestivo , se fermentan y producen meteorismo , diarrea ,
dolor abdominal , etc , que pudiera evitarse si el paciente come menos,o la dieta,buscando
modificarla reduciendo la cantidad de carbohidratos y aumentando la cantidad de proteínas y
de grasas que sean saludables.
SULFONILUREA
 Estimula liberación de insulina

 Aumenta la sensibilidad del tejido periférico de esta hormona
MECANISMO DE ACCION DE LA SULFONILUREA
En relación a su mecanismo
de acción se observa como la
sulfonilurea tiene su receptor que
esta justamente en la célula beta y
esta acoplado al canal de potasio
sensible a ATP, una vez que se fija la
sulfonilurea allí, va a provocar que
no salga potasio hacia el exterior

provocando que aumenten las cargas positivas en el interior, eso va a generar una
despolarización, y al ser despolarizada se activan los canales lentos calcio, entrando calcio
hacia el interior y eso va a promover la exocitosis de insulina.
Entonces en este caso, no solamente la célula beta liberaría la insulina por acción de la
glucosa sino también por la sulfonilurea y por el receptor de las incretinas que ese receptor
siempre está allí y el GLP 1 que está liberando con la comida se va a encargar de favorecer la
liberación de la insulina, por eso entonces que no podemos dar dosis altas de las
sulfonilureas, tenemos que empezar siempre con una dosis pequeña.
El paciente comienza a desesperarse, porque se hace la glucemia, prácticamente, a

cada hora, al ver que no le baja la azúcar entonces comienza a aumentarse la dosis de los
medicamentos, no sabiendo que esas dosis pueden ser acumulativas, eso va a depender del
metabolismo de la droga y de la eliminación de la droga por vía renal, entonces si la droga no
se elimina completamente en el tiempo, eso va a sumar eso que queda con la dosis que sigue
administrando y así sucesivamente, una vez que la droga se fija, bloquea los canales de K
sensibles a ATP y eso despolariza la célula. El canal de K sensible a ATP que se encuentra en
la célula beta, es el mismo canal de K sensible a ATP que se encuentra en el miocardio, por
eso los pacientes con cardiopatías isquémicas, infartos al miocardio y arritmias complejas
tienen contraindicado el uso de estos medicamentos.
RETOMANDO EL MECANISMO DE ACCIÓN: La glucosa ingresó por el

GLUT2, lo agarró la glucokinasa, lo transforma en glucosa-6-fosfato, el piruvato ingresa a la
mitocondria, la mitocondria produce fosforilación oxidativa, genera ATP, el ATP se eleva, al
elevarse se bloquea el canal de K sensible a ATP, al bloquear estos canales el K no puede
salir de la célula, no se repolariza, más bien se despolariza y al despolarizarse la célula
ingresa el calcio, porque los canales de calcio se activan e ingresa el calcio del espacio
extracelular al intracelular, ese canal al lado tiene una proteína que recibe a la sulfonilureas, y
estas sulfonilureas bloquean aún más el canal e impide que se recupere el potencial de reposo
de la célula, por lo tanto esa célula va a seguir despolarizada, va a seguir ingresando calcio y
va a seguir produciendo la liberación de insulina, por eso es que en la medida que la
sulfonilurea dure más tiempo y el efecto sea más duradero y el deje de meterle, por supuesto
el riesgo de hipoglucemia es mayor.
Entonces si hay que estar más tranquilos al saber que hay pacientes diabéticos que
tengan hiperglucemia pero que tengan niveles bajos de insulina en sangre, que se necesite
aumentar la secreción de insulina de la célula beta.
CLASIFICACION DE LAS SULFONILURIAS

Ellas se van a clasificar de 1ERA, 2DA Y 3ERA GENERACION
Algunos libros van a encontrar que LA GLIMEPIRIDA es de tercera generación, otros van
a conseguir que son dos generaciones nada más.
I GENERACION: Clorpropamida, tolazamida y acetohexamida
 La CLORPROPAMIDA, que era el Diabinese, ya casi no se ve porque la

hipoglicemia era extremadamente frecuente en los pacientes debido a que la vida
media del medicamento era mayor de 24 h, entonces el riesgo de aparición de
hipoglicemia es muy frecuente.
 LA TOLAZAMIDA Y LA ACETOHEXAMIDA también salieron del mercado.
II GENERACION: Glibenclamida, Glimepiride, Glipizida y la Gliclazida.(SON LAS

QUE MAS SE UTILIZAN)
 GLIMEPIRIDE: El prototipo, el originario es el Amaryl que muy poco se consigue

que es el Glimepiride
 GLIBENCLAMIDA que es una sulfonilurea de 2da generación, pero cuando se
compara con Glimepirida produce más hipoglicemia que la Glimepiride, todo
depende también de la cantidad de medicamento que se dé, es la que se encuentra con
frecuencia en los ambulatorios
ACCION DE LAS SULFONILUREAS
 Disminuye la glicemia plasmática entre 50-70 mg/dl

 Hay una reducción de la Hb1Ac que puede llegar incluso hasta 2%, es decir un px
puede pasar de 8% a 6% utilizando este grupo de medicamentos
 Disminuye los niveles de colesterol total y LDL

 Aumenta los niveles de HDL, esto es algo importante que se ha visto con estos
medicamentos
 Se unen a la albúmina, sufren

metabolismo hepático, se excreta por
vía renal pero también puede excretarse
por vía biliar, tienen una acción
prolongada y el efecto adverso más
frecuente es la hipoglicemia.
Aquí está el cuadro de las características

farmacológicas de las sulfonilureas, hay que
recordar que va a depender de la dosis que
se esté utilizando, por ej: Glibenclamida
podemos usar dosis de 1.25; 2.5; 5; 10,
colocar una dosis de 10 es una dosis alta
porque generalmente son personas ya de
3era edad y tienen cierto grado de
disfunción hepática y renal y por lo tanto
vamos a tener que combinar estos
medicamentos con otros, la cuestión no está
tanto en la dosis sino en la combinación de
medicamentos, ustedes saben también que
las personas de 3era edad tienden a comer menos, entonces esto hace que el riesgo de
hipoglicemia se incremente. Pero la Glibenclamida y el Glimepiride se puede dar desde 1 mg
hasta una dosis máxima de 8 mg, como tiene una excreción renal 60%- biliar 40%
(Glimepiride), y la Glibenclamida una excreción renal 50%-biliar 50%, entonces una produce
más hipoglicemia que la otra.
La Glicliazida, que es el Diamicron, que puede tener una dosis máxima de hasta de 320 mg.
Generalmente estas dosis máximas casi nunca se alcanzan, y mucho menos ahora que hemos
entendido que el px no es solo diabético sino que también es nefrópata y es cardiópata, y que
por lo tanto estos medicamentos que se utilizan para bajar el azúcar tienen efectos a nivel
renal y a nivel cardiovascular, entonces no podemos darnos el lujo de dar dosis altas porque
estamos empeorando otras cosas, tal vez el px va a vivir con su hiperglicemia 160, 150, 140,
etc, pero con insuficiencia cardiaca no va a poder vivir.

MEGLITINIDAS
Se encuentran la Repaglinida y la Nateglinida
1. REPAGLINIDA:
 Derivado del ácido benzoico
 Estimula la liberación de insulina mediante el
cierre de canales de K+ dependientes de ATP
 A los 30 min de su administración ya presentan
inicio de su efecto, es de inicio rápido y de corta
duración
El tiempo en que el px come, se absorbe la comida,

se eleva la glicemia y se reduce la glicemia en 4-5 h,
todo el tiempo para que el px desarrolle hiperglucemia,
entonces cuando en el px ya disminuye el azúcar ya está
comiendo otra vez. No persiste el efecto duradero de la sulfonilurea de permanecer en el
receptor bloqueando la acción del canal. Entonces este es el famoso Prandin y el starlix,
prácticamente estos medicamentos no se consiguen en el mercado, son efectivos y más
seguros porque produce menos hipoglicemia.
NATEGLINIDA: es un derivado de fenilalanina
BIGUANIDAS
 Representante: Metformina, que es el

famoso Glucofage, Glafornil, Canfir
LP, tiene infinidades de
presentaciones.
 Presentación: Vienen en tabletas de
500mg, 850mg, y 1gr.
 Dosis máxima: Se dice que puede
llegar hasta 3000mg, pero yo creo que
la dosis no debe pasar de 2000mg.
Cuando se llega a 1000mg y usted no
consigue el efecto de reducción de los
niveles de azúcar, no crea que con
2000mg va a lograrse, lo que va a
lograr son más efectos colaterales, más
daño en el tracto GI: hiperacidez
gástrica, pirosis, meteorismo, diarrea, dolor abdominal, es decir, los efectos
colaterales GI superan los beneficios de llevar el medicamento hasta los 2000mg, con
el riesgo que eso conlleva, porque al actuar sobre la MAP-quinasa se altera el

metabolismo de la glucosa hacia la piruvato, se desvía hacia el lactato, y eso genera
acidosis láctica.
Entonces, los efectos adversos son más perjudiciales que los beneficios, si usted no
consigue el efecto, y el paciente no ha logrado entrar en el carril con las medidas no
farmacológicas, tiene que ajuro combinar los otros medicamentos, en esa combinación con un
inhibidor de la DPP-4 que hace que el GLP-1 dure más tiempo, tal vez usted consiga un
mejor resultado en corregir los niveles de glicemia.
Otra cosa que les quiero advertir: cuando un paciente llega con un nivel de glicemia en
ayuna alterado, de 100 a 126, muchos colegas por allí tienen la mala costumbre de con 110-
115-120 inmediatamente le ponen Metformina, sin más nada. NO, usted antes de dar la
Metformina tiene que primero verificar que la glicemia post-prandial y la glicemia a las 4pm,
y la insulina basal y postprandial estén alterados también, porque si el paciente tiene 125 en
ayunas que está en el rango superior, en la frontera por así decirlo, pero yo en la glicemia
post-prandial que están en 140 sé que según ese criterio no es diabético, pero según el otro
está más cercano del diabético, entonces, ¿a cuál de los dos le creo? Ahí está la cuestión,
puede tocarte el caso también que el paciente tenga 125, pero tiene 80 postprandial, la
glucemia post-prandial está baja. Entonces, ¿qué significa eso? Que el laboratorio está
resistente, pero la periferia está sensible a la insulina; el músculo, el tejido adiposo, aceptan
normalmente a la insulina, el problema está aquí en el laboratorio, la insulina que produce el
páncreas pasa por el hígado, pero como hay resistencia la insulina pasa a la circulación en
mayor cantidad, entonces el músculo y el tejido adiposo tienen ahora mayor capacidad de
captar esa insulina y por supuesto que van a arrastrar el azúcar, es el paciente que te dice:
doctor cada vez que yo como, como a la media hora o a la hora me da un patatús, una
sudadera, una debilidad, un mareo. Eso va a depender de la cantidad de carbohidratos que
esté comiendo en ese momento. Porque puede estar hiperglucémico cuando se mete esa
cantidad de harina, las células beta van a liberar insulina en chorro, que van a pasar a la
circulación, a la media hora o a la hora la glucemia no va a bajar progresivamente, si no de
golpe, y el paciente hará síntomas de hipoglucemia.
El tratamiento es:
 Corregir la esteatosis hepática

 Medidas no farmacológicas
 Regular la dieta
 Mandarlo al nutricionista
 Mandarlo a hacer actividad física
Ese paciente es pre-diabético. Tal vez a este paciente corrigiendo su forma de comer
el paciente se recupera. Entonces, el paciente comienza a darle Metformina, al hacer esto le
bloqueas la producción de endógenos, al no tener glucosa le da más hambre, come más, y
hacen el rebote, entonces, cuando deja la Metformina, duplican el peso. ¿Qué hiciste? Nada,
la cagaste (JAJAJA). Entonces, no es nada más prescribir por prescribir, tenemos que conocer

el mecanismo de acción del medicamento, lo que hace, hasta donde yo puedo llegar con el
medicamento, y que esos medicamentos pueden ser transitorios.
Podemos tener a un paciente con intolerancia a los carbohidratos, ¿qué significa eso?
Que tiene 116 en ayunas y tiene 156 post-prandial, no es diabético pero es intolerante a los
carbohidratos, claro que se le puede poner Metformina, pero siempre una dosis baja, 250mg,
incluso interdiario, para evitar los efectos colaterales, pero tengo que educar al paciente que
tiene que hacer un régimen alimenticio correcto, que la posibilidad de que no sea diabético
prontamente es bastante alta si el hace la dieta, y cuando se corrijan los laboratorios usted
retira la droga, así de sencillo. Y el paciente vuelve otra vez a su estado natural, y que ya el
paciente aprendió que no puede comer como comía antes, ni ingerir bebidas alcohólicas todos
los fines de semana.
MECANISMO DE ACCION
Entonces, esto aumenta el metabolismo no oxidativo de glucosa mediante

glucogénesis y conversión a lactato, lo que
aumenta el riesgo de acidosis láctica.
 Disminuye los niveles de

glicemia entre 22 y 36%,
entonces el medicamento si
sirve para bajar el azúcar, por
un lado impide la absorción y
por otro lado facilita la
utilización de la insulina.
 No promueve
hiperinsulinemia, la
Metformina tiene una
indicación muy particular, es en
LAS MUJERES CON
OVARIOS
POLIQUÍSTICOS, estas
mujeres tienen una fuente exógena de producción de insulina que es el quiste
ovárico, estas mujeres tienden a tener mucha hipoglicemia, viven con dolor de
cabeza, debilidad, cansancio, mareos, taquicardia, sudoración excesiva, un
hambre que no se le quita. El ovario está secretando insulina aparte de la que
secreta el páncreas de forma natural que es lo normal, entonces, el tratamiento
para eso no es bloquear la utilización de la insulina, es tratar el ovario.
Muchos doctores les ponen metformina, y entonces la paciente comienza a hacer

más hipoglicemia, entonces, ellos acusan que hay unos efectos que tiene a nivel de los
quistes ováricos (que no los conozco) pero lo que sé es que la mujer se pone peor
¿Cómo lo sé? Porque llegan a mi como cardiólogo con una taquicardia que le dura
todo el día con un cansancio apenas hace algo, un agotamiento físico, dolor de cabeza,

la tensión ´loca´; entonces te consigues que está tomando 1000mg de Metformina, una
niña que no es diabética y con una glicemia normal ¿Cómo le vas a meter 1000mg de
metformina? Y es una niña que está estudiando ¿Cuántas de ustedes no pasan
hambre? Si no vienen desayunados, cuando el cortisol comience a subir y la
adrenalina comience a subir se les quita el hambre porque el cortisol y la adrenalina
con reguladores de la insulina, te elevan la glicemia y te quitan el hambre, pero
cuando el cortisol cae, tú te quieres comer un cafetín y por eso pasamos todos
nosotros
 Otra cosa que tiene de importante de la Metformina es que disminuye el LDL

y los triglicéridos
 Aumenta de manera importante la fibrinólisis
 Disminuye la agregación plaquetaria
 Efecto adverso más importante: ACIDOSIS LACTICA
Es un medicamento que se elimina exclusivamente SIN METABOLIZAR por vía

renal por lo que la recomendación es a medir la TASA DE FILTRACIÓN, la
recomendación en la mayoría de las personas es que por debajo de 30ml/min NO SE DEBE
USAR, yo recomiendo que a partir de 50ml/min; Si está recibiendo 1000mg bájale a 250mg
si está recibiendo 500mg quítaselo porque al eliminarse por vía renal y ya tiene 50ml ya el
daño renal ya está avanzado porque eso es dinámico, en esas muestras te da un valor de
creatinina que te da 50 pero tú le tomas otra muestra mañana y la creatinina subió 2 puntos,
ósea, pasó de 1.1 a 1.3, entonces ya no tiene 50 sino 35, y esos nivel dependen de la
hidratación de la comida, de la actividad muscular que el paciente tenga, todo eso, entonces
cuando ya usted le esté dando 50 y tiene 2000mg usted lo baja a 1000mg y lo cita en una
semana con urea, glicemia y creatinina y si siguió bajando la glicemia pero la urea y la
creatinina subieron entonces usted retira la Metformina y no va a esperar que al paciente le dé
hipoglicemia y además acidosis láctica. El tratamiento de la diabetes es como el de la presión
arterial es DINÁMICO.
INHIBIDORES DE ALFA
GLUCOSIDASAS
En el grupo alfa que es la Acarbosa

(que ya no se consigue y antes se utilizaba
más) también tenemos al Miglitol y la
Voglibosa que son inhibitoria competitivos
de la enzima que buscan inhibir a la
Glucoamilasa, sucrasa y maltasa, que
desdoblan polisacáridos que se encuentran
localizadas en la superioridad de las
vellosidades intestinales, esta disminuye de

0.4 a 0.7% las cifras de hemoglobina glucosilada.
Este medicamento en la actualidad tiene una indicación muy particular en los

pacientes post operados de bypass: los pacientes después que se hacen el bypass gástrica y
reducen el paso de manera significativa, ellos pasan 2,3,4 años perfectos, metabólicamente
bien, después se activa la memoria metabólica y el paciente se vuelve a poner como estaban
antes entre eso está la Hiperinsulinemia y la hipoglicemia reactiva, en esos casos yo necesito
evitar la absorción de azúcar, yo hago un efecto antihiperglucemiante con este medicamento
y así evito que el páncreas libere más insulina.
El Bypass es una reducción de la capacidad estomacal que trae por consecuencia que
el paciente como menos, pero el paciente aumenta en frecuencia. La mayoría de los pacientes
después de esta intervención reduce su peso, llegando a la meta, o mejor, más de la meta
(analogía que se parecen a un gancho de ropa), pero luego empiezan a recuperar peso y con
ellos su memoria metabólica que tenían antes de la cirugía, el hiperinsulinismo y hacen
hipoglicemia reactiva ¿Por qué lo hacen? Porque nosotros le decimos al paciente, “ahora
puedes comer todo lo que se te la gana”, y el paciente comienza a abusar de los alimentos.
Entonces aquí es donde entra estos medicamento que al inhibir la enzimas intestinales
evitan el desdoblamiento de los polisacáridos y son expulsado por las heces, reduciendo la
cantidad de glucosa que absorbes y con esto llega menos glucosa a la célula Beta-pancreática,
y con la célula entiende que no tiene que liberar grandes cantidades de insulina.
ACCIONES
 Disminuyen la glicemia de
25 a 35 mg/dL.
 Metabolizados en TGI
 Excretados por riñón
 Y los efectos adversos ahi
los tienen, ya se los mencioné.
Las Glitazonas, ya hablamos de ellas

también. Son inhibidoras del PPAR-
Gamma.

NUEVOS HIPOGLICEMIANTES
(EL EXENATIDE)
 Aquí está el Exenatide,

análogo del GLP-1, que proviene
de la saliva de este lagarto, (que no
es el lagarto Juancho).
 El monstruo Gila, es un
lagarto venenoso que habita en
México y el suroeste de América.
 En los años 90`
encontraron en su saliva esa
sustancia química que llamaron
Exenatide, y luego la FDA lo
aprobó como ByettaⓇ, que viene
para administrarse por Vía subcutánea (VSC).
 Es el primero de esta clase en la familia de los miméticos de las incretinas, utilizados
para el tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2 cuanto no está controlada por los
otros medicamentos ¿Cuáls? Inhibidores de la peptidil peptidasa 4, Sulfonilureas,
Metformina: cuando no has logrado la meta, pueden usar estos agonitas de GLP-1.
 Ayuda al control de la glucemia y permite la pérdida de peso con un efecto moderado,
incluso algunos lo están usando con esta finalidad, de perder peso.
 La Dosis va de 5 µg (microgramos) dos veces al días por un mes, y luego 10 µg dos
veces al día.
 El problema de estos medicamentos es que son muy costosos, costaba 150 euros
cuando salió al mercado, y hay que ponerse dos dosis diarias
MECANISMO DE ACCION
 Estimular la secreción de insulina por las células Beta del páncreas cuando están altos
los niveles de azúcar.

 Reestablece la primera fase
de secreción de la insulina
(Lo 10min después de una
ingesta de comida que lo
pierde tempranamente los
DM tipo 2)
 Suprime la producción de
Glucagon después de la
comida.
 Enlentece el vaciamiento
gástrico, hace que la comida
se quede más tiempo en el estómago, no pase a duodeno y se absorba menos cantidad,
esto permite corregir que la glicemia no suba tanto.
 Reduce la glucemia en ayunas y postprandial.
 Reduce la ingesta calórica provocando pérdida de peso.
 Tiene un efecto a largo plazo en animales que aumenta la masa de células beta y
mantiene su función. Una cosa muy importante.
 A parte de eso, se ha encontrado que estos análogos de GLP-1 mejoran la
contractilidad del corazón, disminuyen la presión arterial.
INCRETINAS
Entonces, en el intestino
secreta las incretinas, éstas van al
páncreas de la célula Beta y esto
provoca mayor liberación de
insulina. El músculo e hígado ahora
dispone de mayor captación de
glucosa por aumento de la insulina.
A parte de eso, la célula alfa
pancreática inhibe la secreción de
glucagón y así se evita que eleve la
azúcar por otro lado.
GLP-1
No solamente hace lo que les

mencioné, sino que también mejora en
esos órganos de la imagen la sensibilidad
a la insulina.
Por lo tanto, disminuye la secreción de
Glucagón, aumenta la síntesis de
insulina, aumenta la proliferación

celular de la célula beta y disminuye la muerte celular programada.
Tiene efectos pleiotrópicos sobre el SNC, Hígado, Corazón que todavía están en estudios.
A parte del Exenatide, existen otros que les mencioné que son análogos del GLP-1,
como: Liraglutide, Semaglutide, Dulaglutide, Lixisenatide.
COMPROBACION DE EFECTO POR INCRETINAS GASTROINTESTINAL:

DIFERENTES RESPUESTAS, GLUCOSA ORAL VS GLUCOSA INTRAVENOSA
Entonces fíjense esa gráfica que les

traje aquí, tenemos la glucosa plasmática en el tiempo cuando lo damos por vía oral o por vía
intravenos, cuando nosotros damos 50 gramos de glucosa, entonces la glicemia va a subir en
la primera media hora, y usted va a lograr una elevación de la insulina que puede llegar hasta
57, cuando mucho 60. Comienza más o menos como en 8 ó 10, entonces se establece como
un punto de corte: insulina basal entre 5 y 15, el límite es 15, límite superior normal,
promedio entre 8 a 10. Es decir, un valor normal de insulina basal debe estar entre 8 y 10
microunidades por mililitros
 Esa insulina, una vez que tú le das la carga de azúcar, a las 2 horas te va alcanzar
un pico máximo que está alrededor de 60 por vía oral, porque por vía endovenosa
no va a subir ¿Por qué no sube? Porque tu no le estas dando la vía de las
incretinas, no libera la insulina por vía endovenosa, porque cuando tú la pones por
la vía endovenosa, brinca el paso hepático, no pasa por la vena porta y la célula
beta no va a detectar la elevación de la insulina, simplemente esa glicemia la va a
bajar la insulina que usted tiene circulando en sangre, no necesita que el páncreas
libere más insulina. Ahora, cuando usted le da al paciente que coma, ese páncreas
va a responder a la estimulación por la comida y esa célula beta va a liberar la
insulina.

 Entonces, ¿Qué quiero decir con esto? Bueno, que debe haber una relación
normal, en lo que se eleva la glicemia y en lo que se eleva la insulina. Por
ejemplo: uno tiene una curva normal, glicemia basal de 70-100, 70 el límite
inferior normal y 100 el límite superior normal, promedio 85 ¿Verdad? Así
mismo, debe tener uno en la insulina, una curva de 5 a 15. Todo el que esté en ese
rango promedio con una desviación estándar a la izquierda o a la derecha va a
estar con rango normal, el que está hacia abajo está teniendo niveles bajos de
insulina o tiene una sensibilidad extremadamente elevada y buenísima a la
insulina ó simplemente el páncreas no está liberando ó simplemente se le está
quemando la insulina en el torrente circulatorio, pero algo está pasando. Ahora, si
está por encima de 15, ese paciente tiene resistencia a la insulina de plano.
 Incluso, ya sin llegar a 15, porque hay una fórmula que se llama índice de HOMA,
que utiliza la glicemia basal y la insulina basal para establecer ese valor. Y ese
valor, cuando está por debajo de 2 es normal, cuando está entre 2 y 2.5 dicen que
hay posibilidad de perder la resistencia a la insulina, pero cuando está por encima
de 2.5 ó 3, ya es significativo de que el paciente tiene resistencia a la insulina.
 Entonces, cuando el paciente come debe elevar aproximadamente entre 3 y 4
veces el valor basal. Es decir, si usted tiene 10, usted de insulina postprandial debe
estar entre 30 y 40. Es por eso entonces, que su glicemia basal va a estar en 85 y
su glicemia postprandial va a estar entre 115 y 120, eso es lo normal.
 De ahí, usted va a encontrar una serie de cosas tales como: El paciente que tiene
glicemia anormal en ayuna con glicemia postpandrial normal, insulina normal en
ayuna con insulina postpandrial anormal, insulina en ayuna elevada con insulina
postpandrial baja y así sucesivamente. La cuestión está en que esos resultados
usted tiene que interpretarlos con la sintomatología que el paciente tiene.
 Entonces, una glicemia en ayuna aislada no es criterio suficiente para indicar
tratamiento farmacológico. Es más, el paciente te viene con 200 de glicemia y
tiene síntomas de diabetes, usted tiene que corroborar ese resultado por todo lo
que estamos viendo. Tengo que prever la dosis y la posibilidad de la aparición de
efectos colaterales.
 Pregunta hecha por alumno: Con respecto a la resistencia a la insulina, en este
caso cuando usted mencionó la esteatosis hepática, ¿Era porque no se metaboliza,
aumentaba las cantidades de insulina en sangre y eso hacía que los receptores se
desensibilizar? Respuesta del doctor: Más o menos, yo pienso lo siguiente, una
opinión mía muy personal: Nosotros los seres humanos estamos programados
genéticamente para morirnos casi de problemas cardiovasculares ¿ok? Y el
problema cardiovascular comienza en el hígado. El principal factor de riesgo
cardiovascular es la esteatosis hepática y cuando usted pasa al frente de la
hepatitis ya el hepatocito en su superficie comienza a cambiar y la producción del
hepatocito comienza a cambiar, el receptor de insulina que está en el hepatocito ya
no sirve, ¿Por qué? porque el hígado se ha infiltrado de grasa. Esa infiltración
grasa promueve una alteración del funcionamiento del hepatocito, entre eso está la
producción de receptores para insulina. Al disminuir la cantidad del receptor, la

insulina que se produce en páncreas, cuando pase por ahí no lo reconoce, pasa al
torrente sanguíneo y comienza a incrementarse en sangre, ¿Qué significa eso?
Que va a producir un estado de anabolismo. Uno comienza a aumentar en peso,
aumentando el tejido graso ¿ok? ¿Dónde comenzó el problema? En la resistencia
hepática a la insulina. Mientras tú tengas la sensibilidad periférica normal, las
pruebas generalmente no se alteran significativamente, porque la sensibilidad
periférica compensa la central. El problema viene cuando se establece esa
infiltración de aquí, hace que se infiltre el musculo, y el tejido graso va a ser un
tejido graso maduro, entonces el adipocito se convierte en un elemento dañito y
comienza a producir también sustancias como leptina y _________.
 Entonces, la insulina, cuando rebasa los valores normales se vuelve dañina, se
vuelve patológica, hace que el endotelio no produzca oxido nítrico, hace que el
riñón retenga sodio y agua, eso aumenta el volumen intravascular, hace que el
sistema nervioso simpático se active y libere norepinefrina que hace que se active
el sistema renina angiotensina aldosterona.

Clase 1. Hipoglicemiantes Insulina

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Insulina, hipoglucemiantes orales

 Desde 1869 Paul Langerhans: Páncreas contenía 2 grupos de células acinares y en

 Es donde se produce la insulina, pero no solamente produce insulina, sino que

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

Vemos los acinos, y en el centro los islotes de Langerhans.

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

Las más importantes son las células betas que secretan

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

La insulina humana tiene en la cadena B en posición

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

Dentro de las sustancias que promueven la secreción de insulina tenemos principalmente a la

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

Entonces cuando se alcanza un nivel

Y a su vez está ocurriendo en el intestino la respuesta a la cantidad de alimentos que

Entonces la insulina en forma de monómeros vive en sangre con un volumen de

En los pacientes con hígado graso se va a producir un fenómeno de resistencia a la

Repito, lo primero que ocurre en el paciente con diabetes tipo 2 es el desarrollo de

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

Por lo tanto, no solo es

Posterior a la ingesta de alimentos hay un aumento de insulina en sangre periférica y

 V.M DE INSULINA EN PLASMA: 5-6 minutos en sujetos que tienen una

Por lo tanto en un paciente a veces no se sabe dónde se encuentra la falla,

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

 V.M PEPTIDO C: 30 minutos, es un marcador de la secreción de insulina, entonces,

La degradación de la insulina ocurre

Entonces, cualquier cambio que ocurra o alteración que ocurra en el sistema

En el hepatocito la enzima es degradada por la TIOL-

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

Entonces por lo tanto el paciente

La insulina se une a su receptor

El receptor es una glucoproteína

 2 subunidades alfa: De 135.000

Al unirse la receptor se internaliza, el

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

 Utilización y almacenamiento intracelular de la glucosa como glucógeno. Los

Que eso hace que la membrana

Por lo tanto la insulina está

METABOLISMO DE LA GLUCOSA: REGULACION

Cuando la glucosa entra en la célula produce su proceso de fosforilacion por

Esto ingresos al ciclo de

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

 HEXOQUINASA IV: glucokinasa de 50.000 daltons se encuentra en los hepatocitos

Hay pacientes que pueden tener

DIABETES MELLITUS Y EFECTO FISIOLOGICO DE LA INSULINA

La diabetes mellitus es una condición en la cual el paciente cursa con hiperglicemia,

Las comorbilidades es lo que lleva el paciente a la muerte, todas estas enfermedades

El paciente con síndrome metabólico tenemos que rescatarlo sacarlo de la intolerancia

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

No solamente el paciente va a tener hiperglicemia, se va alterar también el metabolismo

 DISLIPIDEMIA MIXTA ATEROGÉNICA(DA): el paciente tiene aumento de los

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

Las causas de la diabetes se

ACCIONES DE LA INSULINA: CONTINUACION

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

Esto es (Indica en las diapos) el ciclo

Entonces en caso de deficiencia va a haber una disminución de la captación de la

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023

De tal modo que un paciente diabético debe tener POLIURIA, POLIDIPSIA,

"Muchas veces he tenido pacientes que me han llegado a la consulta en esas

Entonces el aumento de lipólisis lleva a la formación de ácido graso libre, y esto

Dr. Ysrael Centeno Semestre I-2023