ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

ESPECIALIDAD
CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIA Y DESASTRES

CURSO:
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS Y
DESASTRES I
TEMA:
TEORIA Y MODELOS DE ENFERMERIA
DOCENTE: 
LIC ESP. JAMES VALDEZ DURAND 

INTEGRANTES: 
 DONAYRE HERNANDEZ ROSA
 GARCIA ARIMUYA DIANELY
 LOPEZ MUÑOA KAROL
 ORTEGA GUTIERREZ RUTH
 SOTO FERNANDEZ MILAGROS

I - SEMESTRE
LIMA - PERU
2021

CASO CLÍNICO
ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

Usted recibe una llamada desde un sitio de construcción por un paciente

masculino de aproximadamente 20 años que tuvo un accidente hace tres

horas, sufrió una caída y ahora se queja de dolor abdominal creciente. Refiere

que tropezó con un trozo de madera En el sitio y cayó sobre palos apilados,

golpeándose en la parte inferior del tórax y abdomen izquierdo. Manifiesta dolor

moderado sobre la porción inferior izquierda del tórax cuando respira

profundamente y se queja de leve dificultad ventilatoria. Sus compañeros

quisieron llamar por ayuda cuando cayó, pero indicó que los síntomas no eran

tan intensos y que se esperaran; ahora refiere que el malestar ha estado

aumentado en intensidad y que siente mareos y debilidad. Usted encuentra al

paciente sentado En el suelo y con molestia visible. Se sujeta la porción inferior

del tórax y superior del abdomen izquierdo. Presenta vía aérea permeable, con

frecuencia ventilatoria de 32 ventilaciones/minuto, cardiaca de124 latidos

/minuto y presión arterial de 94/48mmhg. Su piel pálida y presenta diaforesis.

Permanece en decúbito dorsal y a la exploración física presenta

hipersensibilidad a la palpación de las costillas inferiores izquierdas, sin

crepitación ósea evidente. Su abdomen no está distendido y se encuentra

blando a la palpación, pero presenta hipersensibilidad y defensa voluntaria En

el cuadrante superior izquierdo. No hay equimosis o enfisema subcutáneo.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE: 5: HIDRATACION
CODIGO DX: 00027 DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C PERDIDAS EXTERNAS E INTERNAS HEMORRAGIA E/P
FC:124XMIN.,FR:32XMIN,P/A:94/48MMHG.

RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL DESEABLE

(NOC) BASAL
Extremadamente/sustancialmente/modernamente/levemente/no
DOMINIO: 5 comprometida
CODIGO: 0601 ➢ 060125 FRECUENCIA
DX: EQUILIBRIO RESPIRATORIA NORMAL 3 5
12345
HIDRICO
➢ 060105 PULSO PERIFERICO 5
3
DENTRO DEL RANGO 12345

2 5
➢ 060101 PRESION ARTERIAL 1 2345
ESTABLE
2 5
CODIGO: 0602 ➢ 060217 PERFUSION
HIDRATACION TISULAR 12345
3 5

➢ 060202 MEMBRANAS 1 23 4 5
5
MUCOSAS HUMEDAS 3

➢ 060201 TURGENCIA 12345

CUTANEA
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INTERVENCIONES MANEJO DE LIQUIDOS Y
(NIC) ELECTROLITOS
2080
➢ ADMINISTRAR LIQUIDOS SEGÚN CORRESPONDA
➢ LLEVAR UN REGISTRO PRECISO DE INGESTA Y ELIMINACION
➢ MONITORIZAR LOS CAMBIOS DEL ESTADO RESPIRATORIO
QUE INDIQUE UNA SOBRE CARGA DE LIQUIDO
➢ MONITORIZAR LA PRESENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS DE
EMPEORAMIENTO DE LA DESHIDRATACION
➢ MANTENER UN RITMO ADECUADO DE INFUSION IV.
➢ VIGILAR LOS RESULTADOS DE LAVORATORIO.
➢ MONITORIZAR EL ESTADO HEMODINAMICO.
MONITORIZACION DE LIQUIDOS
4130
➢ DETERMINAR LA CANTIDAD Y TIPO DE INGESTA Y HABITOS DE
EVACUACION
➢ EXPLORAR EL RELLENO CAPILAR MANTENIENDO LA, MANO DEL
PACIENTE AL MISMO NIVEL DE SU CORAZON Y PRECIONANDO LA
UÑA DEL DEDO MEDIO DURANTE 5 SEGUNDOS,
➢ EXPLORAR LA TURGENCIA CUTANEA
➢ MONITORIZAR LA OSMOLARIDAD
➢ MANTENER LA SOLUCION INTRAVENOSA QUE CONTENGA
ELECTROLITOS AUN NIVEL DE FLUJO CONSTANTE.
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S Refiere que tropezó con un trozo de madera En el sitio y cayó sobre palos apilados, golpeándose en la parte inferior del
tórax y abdomen izquierdo. Manifiesta dolor moderado sobre la porción inferior izquierda del tórax cuando respira
profundamente y se queja de leve dificultad ventilatoria.
O Se encuentra al paciente sentado En el suelo y con molestia visible. Se sujeta la porción inferior del tórax y superior del

abdomen izquierdo. Presenta vía aérea permeable, con frecuencia ventilatoria de 32 ventilaciones/minuto, cardiaca

de124 latidos /minuto y presión arterial de 94/48mmhg. Su piel pálida y presenta diaforesis. Permanece en decúbito

dorsal y a la exploración física presenta hipersensibilidad a la palpación de las costillas inferiores izquierdas, sin

crepitación ósea evidente. Su abdomen no está distendido y se encuentra blando a la palpación, pero presenta

hipersensibilidad y defensa voluntaria En el cuadrante superior izquierdo. No hay equimosis o enfisema subcutáneo.

A DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C PERDIDAS EXTERNAS E INTERNAS HEMORRAGIA E/P

FC:124XMIN.,FR:32XMIN,P/A:94/48MMHG

P Mantener volumen de líquidos y electrolitos, y mantener signos vitales estables

I Equilibrio hidrico
Hidratacion
NOC

NIC ➢ ADMINISTRAR LIQUIDOS SEGÚN CORRESPONDA

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➢ LLEVAR UN REGISTRO PRECISO DE INGESTA Y ELIMINACION

➢ MONITORIZAR LOS CAMBIOS DEL ESTADO RESPIRATORIO QUE INDIQUE UNA SOBRE CARGA DE LIQUIDO
➢ MONITORIZAR LA PRESENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS DE EMPEORAMIENTO DE LA DESHIDRATACION
➢ MANTENER UN RITMO ADECUADO DE INFUSION IV.
➢ VIGILAR LOS RESULTADOS DE LAVORATORIO.
MONITORIZAR EL ESTADO HEMODINAMICO

E Paciente mejoro estado hídrico, y signos vitales

DIAGNÓSTICO DE ENFERMER
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION
CLASE: 02: LESION FISICA
CODIGO DX: 00205. RIESGO DE SHOCK R/C HIPOTENSION, HIPOVOLEMIA E/P PIEL PALIDA Y PRESENTA DIAFORESIS,PRESION
94/48mmhg.

RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL DESEABLE

(NOC) BASAL
Extremadamente/sustancialmente/modernamente/levemente/
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DOMINIO: 12 no comprometida
➢ 040107 HIPOTENSIÓN 2 5
CODIGO: 0401 12345
DX: estado ➢ 040123FATIGA 3 5
circulatorio 12345
➢ 042116 PALIDEZ
2 5
1 2345
➢ 043103 AUMENTO DEL
2 5
0421 severidad del RITMO CARDIACO
12345
shock
➢ 043107 AUMENTO DE 3 5
12345
LA PROFUNDIDAD DE
LAS RESPIRACIONES

INTERVENCIONES MANEJO DEL SHOCK

(NIC) 4250

➢ MONITORIZAR LOS SIGNOS VITALES, PRESION ➢ MONITORIZAR GLICEMIA CAPILAR Y TRATAR LOS NIVELES
ARTERIAL, ESTADO MENTAL Y DIURESIS ANORMALES

➢ COLOCAR AL PACIENTE QUE OBTIMICE LA PERFUSION ➢ MONITORIZAR EL ESTADO DE HIDRATACION INCLUIDO EL

➢ MANTENER LA PERMEABILIDAD DE LA VIA PERIFERICA PESO, DIURESIS A AHORARIO ASI COMO ENTRADA Y SALIDA
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➢ ADMINISTRAR ANTIINFLAMATORIO SEGÚN ➢ OFRECER APOYO EMOCIONAL AL PACIENTE Y ALA FAMILIA

CORRESPONDA FOMENTANDO LAS EXPECTATIVAS REALISTAS DEL PACIENTE Y

➢ INICIAR LA ADMINISTRACION TEMPRANA DE LA FAMILIA.

ANTIBIOTICOS Y COMPROBAR CUIDADOSAMENTE SU

EFICACIA

S Refiere que tropezó con un trozo de madera En el sitio y cayó

sobre palos apilados, golpeándose en la parte inferior del tórax
y abdomen izquierdo. Manifiesta dolor moderado sobre la
porción inferior izquierda del tórax cuando respira
profundamente y se queja de leve dificultad ventilatoria.
O Se encuentra al paciente sentado En el suelo y con molestia

visible. Se sujeta la porción inferior del tórax y superior del

abdomen izquierdo. Presenta vía aérea permeable, con

 ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

frecuencia ventilatoria de 32 ventilaciones/minuto, cardiaca

de124 latidos /minuto y presión arterial de 94/48mmhg. Su piel

pálida y presenta diaforesis. Permanece en decúbito dorsal y a

la exploración física presenta hipersensibilidad a la palpación de

las costillas inferiores izquierdas, sin crepitación ósea evidente.

Su abdomen no está distendido y se encuentra blando a la

palpación, pero presenta hipersensibilidad y defensa voluntaria

En el cuadrante superior izquierdo. No hay equimosis o

enfisema subcutáneo.

A RIESGO DE SHOCK R/C HIPOTENSION, HIPOVOLEMIA E/P PIEL

PALIDA Y PRESENTA DIAFORESIS,PRESION 94/48mmh

P Disminuir shock, hipotension, hipovolemia

I Estado circulatorio
Severidad del shock
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NOC

NIC ➢ MONITORIZAR LOS SIGNOS VITALES, PRESION

ARTERIAL, ESTADO MENTAL Y DIURESIS

➢ COLOCAR AL PACIENTE QUE OBTIMICE LA PERFUSION

➢ MANTENER LA PERMEABILIDAD DE LA VIA PERIFERICA

➢ ADMINISTRAR ANTIINFLAMATORIO SEGÚN

CORRESPONDA

➢ INICIAR LA ADMINISTRACION TEMPRANA DE

ANTIBIOTICOS Y COMPROBAR CUIDADOSAMENTE SU
EFICACIA

E Paciente mejoro estado de shock

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION

CLASE: 02: LESION FISICA
CODIGO DX: 00086 RIESGO DE DISFUNCION NEUROVASCULAR PERIFERICA R/C TRAUMATISMO E/P DOLOR ABDOMINAL CRECIENTE
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RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL

(NOC) BASAL DESEABLE
Extremadamente/sustancialmente/modernamente/levemente/
DOMINIO: 11 no comprometida
➢ 040715 LLENADO
CAPILAR DE LOS 3 5
12345
0407 PERFUSION DEDOS DE LAS
TISULAR MANOS 3 5
PERIFERICA 12345
➢ 040710 TEMPERATURA
DE EXTREMIDADES 2 5
0404 PERFUSION CALIENTES 1 2345
TISULAR DE
ORGANOS ➢ 040740 PRESION 3 5
ABDOMINALES ARTERIAL MEDIA
12345
3 5
➢ 040405 RUIDOS
INTESTINALES 12345
➢ 040408 DOLOR
ABDOMINAL

INTERVENCIONES PRECAUCIONES
(NIC) CIRCULATORIAS
4070
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 MONITORIZACION NEUROLOGICA  VIGILAR LAS TENDENCIAS DE LA PRESION SANGINEA Y

 MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
 MONITORIZACION DEL ESTADO DE LA PIEL
Y DECONTROL DE PERFUSIONES PERIFERICAS
LOS PARAMETROS HEMODINAMICOS
 OBSERVAR SI HAY EDEMA PERIFERICO, DISTENSION DE LA
VENA YUGULAR Y SONIDOS CARDIACOS
 MANTENER EL EQUILIBRIO DE LIQUIDOS ADMINISTRANDO
LIQUIDOS INTRAVENOSOS.

S Refiere que tropezó con un trozo de madera En el sitio y cayó

sobre palos apilados, golpeándose en la parte inferior del tórax
y abdomen izquierdo. Manifiesta dolor moderado sobre la
porción inferior izquierda del tórax cuando respira
profundamente y se queja de leve dificultad ventilatoria.
O Se encuentra al paciente sentado En el suelo y con molestia
 ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

visible. Se sujeta la porción inferior del tórax y superior del

abdomen izquierdo. Presenta vía aérea permeable, con

frecuencia ventilatoria de 32 ventilaciones/minuto, cardiaca

de124 latidos /minuto y presión arterial de 94/48mmhg. Su piel

pálida y presenta diaforesis. Permanece en decúbito dorsal y a

la exploración física presenta hipersensibilidad a la palpación de

las costillas inferiores izquierdas, sin crepitación ósea evidente.

Su abdomen no está distendido y se encuentra blando a la

palpación, pero presenta hipersensibilidad y defensa voluntaria

En el cuadrante superior izquierdo. No hay equimosis o

enfisema subcutáneo.

A RIESGO DE DISFUNCION NEUROVASCULAR PERIFERICA R/C

TRAUMATISMO E/P DOLOR ABDOMINAL CRECIENTE

P Disminuir riesgo de disfunción neurovascular periférica

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I
PERFUSION TISULAR PERIFERICA

NOC PERFUSION TISULAR DE ORGANOS ABDOMINALES

NIC
 MONITORIZACION NEUROLOGICA
 MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
 MONITORIZACION DEL ESTADO DE LA PIEL

Y DECONTROL DE PERFUSIONES PERIFERICAS

E Paciente mejoro estado neurologico

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMER
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE: 01: CONFORT FISICO
CODIGO DX: 00132 DOLOR ABDOMINAL AGUDO R/C TRAUMATISMO ABDOMINALE/P FACIE DE DOLOR Y AUMENTO DE LA
FC:124XMIN.

RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL

(NOC) BASAL DESEABLE
Extremadamente/sustancialmente/modernamente/levemente/
DOMINIO: 12 ➢ 160514 DESCRIBE LOS no comprometida
FACTORES DEL DOLOR
CODIGO: 1605 3 5
12345
➢ 160513 REFLEJA CAMBIOS
DX: CONTROL EN LOS SINTOMAS 3 5
DEL DOLOR 12345
➢ 160511 REFIERE DOLOR
2 5
CONTROLADO 1 2345

2 5
➢ 160507 RECONOCE LOS
SINTOMAS ASOCIADOS AL
12345
DOLOR

➢ 160518 ESTABLECE LOS 3

OBJETIVOS PARA EL ALIVIO 5
12345
DEL DOLOR

INTERVENCIONES (NIC) MANEJO DEL DOLOR

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➢ ADMINISTRAR ANALGESICO SEGÚN PRESCRIPCION MEDICA
➢ USAR ANALGESICO COMBINADO OPIACEOS SI EL NIVEL DEL
DOLOR ES INMENSO
➢ REALIZAR UNA VALORACION EXHAUSTIVA DEL DOLOR QUE
INCLUYA LOCALIZACION, APARICION, DURACION FRECUENCIA
E INTENSIDAD, ASI COMO LOS FACTORES QUE LO ALIVIAN Y
AGUDIZAN.
➢ MONITORIZAR EL DOLOR UTILIZANDO HERRAMIENTA DE
MEDICION ESCALA DEL DOLOR
➢ OBSERVAR SI HAY INICIOS NO VERBALES DE INCOMODIDAD O
FACIE DE DOLOR.
➢ ASEGURARSE DE QUE EL PACIENTE RECIBA ATENCION ANALGESICA INMEDIATA ANTES DE QUE
EL DOLOR SE AGRABE
➢ PREVENIR O CONTROLAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS
➢ ESTAR ATENTOS ALOS SIGNOS DE DEPRESION, ANSIEDAD, INSOMNIO, IRRITABILIDAD,
PREOCUPACION.
➢ EVALUAR LA SATISFACCION DEL PACIENTE CON EL TRATAMIENTO DEL DOLOR E INTERVALOS
ESPECIFICOS.

S Refiere que tropezó con un trozo de madera En el sitio y cayó

 ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

sobre palos apilados, golpeándose en la parte inferior del tórax

y abdomen izquierdo. Manifiesta dolor moderado sobre la
porción inferior izquierda del tórax cuando respira
profundamente y se queja de leve dificultad ventilatoria.
O Se encuentra al paciente sentado En el suelo y con molestia

visible. Se sujeta la porción inferior del tórax y superior del

abdomen izquierdo. Presenta vía aérea permeable, con

frecuencia ventilatoria de 32 ventilaciones/minuto, cardiaca

de124 latidos /minuto y presión arterial de 94/48mmhg. Su piel

pálida y presenta diaforesis. Permanece en decúbito dorsal y a

la exploración física presenta hipersensibilidad a la palpación de

las costillas inferiores izquierdas, sin crepitación ósea evidente.

Su abdomen no está distendido y se encuentra blando a la

palpación, pero presenta hipersensibilidad y defensa voluntaria

En el cuadrante superior izquierdo. No hay equimosis o

enfisema subcutáneo.
 ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

A DOLOR ABDOMINAL AGUDO R/C TRAUMATISMO

ABDOMINALE/P FACIE DE DOLOR Y AUMENTO DE LA
FC:124XMIN.
P Paciente disminuirá dolor abdominal

I Control del dolor

NOC

NIC ➢ ADMINISTRAR ANALGESICO SEGÚN PRESCRIPCION MEDICA

➢ USAR ANALGESICO COMBINADO OPIACEOS SI EL NIVEL DEL DOLOR ES
INMENSO
➢ REALIZAR UNA VALORACION EXHAUSTIVA DEL DOLOR QUE INCLUYA
LOCALIZACION, APARICION, DURACION FRECUENCIA E INTENSIDAD, ASI
COMO LOS FACTORES QUE LO ALIVIAN Y AGUDIZAN.
➢ MONITORIZAR EL DOLOR UTILIZANDO HERRAMIENTA DE MEDICION
ESCALA DEL DOLOR
➢ OBSERVAR SI HAY INICIOS NO VERBALES DE INCOMODIDAD O FACIE DE
DOLOR.

E Paciente mejoro estado de dolor abdominal

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO: 12 CONFORT
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CLASE: 3 CONFORT SOCIAL

CODIGO DX: 00183 DISPOCISIÓN PARA MEJORAR EL CONFORT R/C EXPRESA DESEO MEJORAR EL CONFORT E/P
HIPERSENSIBILIDAD

RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL

(NOC) BASAL DESEABLE
Extremadamente/sustancialmente/modernamente/levemente/
no comprometida

DOMINIO: 02 200914 ADAPTACIÓ 12345 4 5

SALUD AMBIENTALES
PERCIVIDA NECESARIAS
CLASE: V 4 5
12345
CODIGO DX 2009 200915 ENTORNO
ESTADO DE TRANQUILO
COMODIDAD
ENTORNO

200912 CAMA COMODA 12345 2 5

INTERVENCIONES (NIC)
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- VALORAR EL NIVEL ACTUAL DE DETERMINAR LA MOTIVACIÓN DEL PACIENTE PARA

CONOCIMIENTOS Y COMPRENCIÓN DE LAS METAS.
CONTENIDOS DEL PACIENTE. -DETERMINAR SISTEMÁTICAMENTE LOS LOGROS QUE
- VALORAR LA CAPACIDAD DE SON DE ESPERAR EN EL PACIENTE.
AFRONTAMIENTO DE CONFORT EN EL
PACIENTE. -DETERMINAR EL NIVEL DE COMODIDAD.
- INCAPACIDAD PARA RELAJARSE.

- AYUDAR AL PACIENTE A FAVORECER -DETERMINAR LAS ESPECTATIVAS DE CONFORT

CAMBIOS USADOS PARA EL CONFORT.

 ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

S Paciente adulto de sexo masculino de 20 años de edad refiere me tropezó golpeándose la parte inferior del tórax, abdomen
izquierdo, manifiesta dolor, siente mareos y debilidad.

O Paciente presenta dificultad ventilatoria 32 ventilaciones /minuto, frecuencia cardiaca 124 latidos/minuto ,presión arterial
94/48mmhg, piel pálida, hipersensibilidad a la palpación.

A Riesgo de disminución del gasto cardiaco R/C Alteración de la frecuencia cardíaca E/P 124 latidos/minuto.

P Paciente mejorara riesgo de disminución de gasto cardiaco, durante su estancia hospitalaria, llegando a los valores normales con
todo los cuidados de enfermería.

I - 211407 ritmo cardiaco regular.

- 183501 causa y factores contribuyentes.
- 183539 barreras para el autocuidado del de la alteración cardíaca.
NOC
- 183516 tratamiento para mejorar la función cardíaca

NIC -Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociados con las complicaciones
Cardíacas.
-Evaluar cualquier episodio de dolor toráxico.
-Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
-Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos como las enzimas cardíacas
Nivel de electrólitos.
-Organizar los períodos de ejercicio y descanso para evitar la fatiga.

E Paciente lograra estar estable en condiciones normales.