RD #000079-2022-Dg-Insnsb GPC de Diagnostico y Tratamiento de Linfoma de Hodgkin

Instituto Nacional de Salud
del Niño – San Borja
Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma de Hodgkin
GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE LINFOMA DE HODGKIN
UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA
SUB UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA DEL

PACIENTE DE TRASPLANTE DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS – HEMATOLOGÍA CLÍNICA
Firmado digitalmente por VELIZ

SILVA Emma Victoria FAU
20552196725 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 30.03.2022 17:48:25 -05:00
Firmado digitalmente por BROGGI

ANGULO Oscar Alfredo FAU
20552196725 soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 25.03.2022 21:28:16 -05:00
Firmado digitalmente por MURILLO

VIZCARRA Sergio Antonio FAU
20552196725 soft
Fecha: 16.03.2022 10:00:56 -05:00
Firmado digitalmente por GODOY

VILA Victoria Angelica FAU
20552196725 soft
Fecha: 14.03.2022 16:10:41 -05:00
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
 Unidad de Atención Integral

 Sub Unidad de Atención Especializada. Dra. Elizabeth Zulema
Integral Especializada del Tomás Gonzáles de
Paciente de Trasplante de  Sub Unidad de Atención Integral Palomino
Progenitores Especializada del Paciente de Directora General del
Hematopoyéticos – Trasplante de Progenitores Instituto Nacional de Salud
Hematología Clínica hematopoyéticos del Niño San Borja.
 Unidad de Gestión de la Calidad.
Marzo 2022 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPTPH-HC-V.01 Página 1 de 36

Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma

de Hodgkin
Índice
I Finalidad ........................................................................................................................................................ 4
II Objetivo ........................................................................................................................................................... 4
III Ámbito de Aplicación................................................................................................................................. 4
IV Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma de Hodgking. .................................................................. 5
4.1 Nombre y código CIE 10: C 81…………………………………………………………………..………..5
V Consideraciones Generales ..................................................................................................................... 5
5.1 Definición………………………………………………………………………………………………..………..5
5.2 Etiología…………………………………………………………………….……………………………………..5
5.3 Fisiopatología………………………………………………………………….………………………..………5
5.4 Aspectos Epidemiológicos…….…………………………………………….……………………..………6
5.5 Factores de Riesgo asociados………………………………………………..………………….………..6
5.5.1 Medio ambiente …………………………………………………...…………………………………6
5.5.2 Estilo de vida …………………………………………………………………………………….……6
5.5.3 Factores hereditarios……………………………………………………..…………………….….7
VI Consideraciones Específicas ................................................................................................................... 7
6.1 Cuadro clínico………………………………………………………………………………...………………....7
6.1.1 Signos y síntomas……………………………………………………………….……………….…. 7
6.1.2 Interacción cronológica……………………………………………………………………………8
6.1.3 Gráficos, diagramas o fotografías……………………………………..……………………….8
6.2 Diagnóstico…………………………………………………………………………….……………………….. 9
6.2.1 Criterios de diagnóstico…………………………………………………..…………………….…9
6.2.2 Diagnóstico diferencial………………….…………………………….…………………………...9
6.3 Exámenes auxiliares……………………………………………..………………………………………….. 9
6.3.1 De patología clínica…………………..……………………………………………………………...9
6.3.2 De imágenes…………………………………………………..…………………………………...…12
6.3.3 de exámenes especiales complementarios…………………………………………….. 12
6.4 Manejo según complejidad y capacidad resolutiva…………………………………………....12
6.4.1 Medidas generales y preventivas ………………………………………………………..… 12
6.4.2 Terapéutica………………………………………………………………………………………...…12
6.4.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento………………….…………………….28

6.4.4 Signos de alarma …………………………………………………….…………………………….29

6.4.5 Criterios de alta……………………………………………………………………………………..29
6.4.6 Pronóstico……………………………………………………………………………………………..29
6.5 Complicaciones……………………………………………………………………..………………………...30
6.6 Criterios de referencia y contra referencia……………………………………..……………….. 30
6.7 Flujograma………………………………………………………..…………………………………………... 31
VII Autores .......................................................................................................................................................... 32
VIII Anexos…………………………………………………………………………………………………………...…….32
IX Referencias Bibliográficas o Bibliografía………………………………………………………………..35

Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma

de Hodgkin
I Finalidad
Contribuir con un instrumento de apoyo técnico que oriente la toma de decisiones

clínicas basadas en recomendaciones sustentadas con la mejor evidencia disponible,
donde se establecen los parámetros para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes
pediátricos con Linfoma de Hodking que acuden por atención especializada en el
Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja, contribuyendo a su vez como medio de
referencia en el manejo integral de esta patología a nivel nacional.
II Objetivo
La presente Guía tiene los siguientes objetivos:

 Unificar criterios de diagnóstico y tratamiento entre los profesionales de salud que
atienden al paciente pediátrico con Linfoma de Hodking con criterios basados en la
evidencia científica.
 Lograr los mejores resultados en los pacientes pediátricos medidos en mejores
tasas de supervivencia libre de enfermedad y complicaciones.
 Optimizar los recursos de la Institución en la mejora del paciente pediátrico y el
logro de los objetivos funcionales y estratégicos del Instituto Nacional de Salud del
Niño San Borja según la normatividad vigente del Ministerio de Salud.
III Ámbito de Aplicación
La presente Guía es de aplicación en la Sub Unidad de Atención Integral Especializada del

Paciente de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos - Hematología Clínica del
Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja.

IV Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma de Hodgkin
4.1 NOMBRE Y CÓDIGO

NOMBRE: LINFOMA DE HODGKIN
CODIGO: CIE 10: C 81
V Consideraciones Generales
5.1 DEFINICIÓN
El linfoma de Hodking formalmente conocida como enfermedad de Hodking, es un tipo
de linfoma potencialmente curable, que cuenta con una distinción histológica,
comportamiento biológico y características clínicas propias. La enfermedad se define en
términos de su apariencia microscópica (histología).1
5.2 ETIOLOGÍA
La etiología del Linfoma de Hodking es desconocida. Agentes infecciosos particularmente
virus de Epstein-Barr (VEB) se ha asociado en la patogénesis hasta un 30% de casos.
Pacientes con VIH también tiene una mayor incidencia de Linfoma de Hodking. Si existe
predisposición genética en la patogénesis del Linfoma de Hodking1. Aproximadamente el
1% de pacientes tienen una historia familiar de la enfermedad, y los hermanos del
paciente afectado tienen de 3 a 7 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad. Hay
pruebas de que el Linfoma de Hodking no esclerosante, puede ser consecuencia de una
respuesta inmune atípica a un virus o agente disparador. Durante décadas, los antígenos
específicos fueron HLA tipo II, incluyendo HLA-DRB1 y HLA-DQB1. Varios polimorfismos
de un solo nucleótido en la región 6p21.32, que es rica en genes asociados con la función
inmune, se han asociado a Linfoma de Hodking2.
5.3 FISIOPATOLOGÍA
La transformación de la célula de origen clonal B, da lugar a las células de Reed-
Sternberg binucleadas patognomónica del Linfoma de Hodking2. La causa es
desconocida, pero las asociaciones de susceptibilidad genética y el medio ambiente
juegan un rol. El tratamiento con fenitoina, radio-quimioterapia, virus de Ebstein Barr,
Mycobacterium Tuberculosis, virus herpes 6, VIH están también relacionados 1. El riesgo
es ligeramente mayor en los pacientes con ciertos tipos de inmunosupresión (por

ejemplo, pacientes trasplantados o que toman inmunosupresores); en personas con

estados de inmunodeficiencia congénita (por ejemplo, ataxia-telangiectasia, síndrome de
Klinefelter, síndrome de Chediak-Higashi, síndrome de Wiskott-Aldrich), y las personas
con ciertos trastornos autoinmunes (artritis reumatoide, la enfermedad crónica no
tropical, síndrome Sjögren, lupus eritematoso sistémico)3.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

El Linfoma de Hodking acontece en aproximadamente 10% de todos los linfomas y 6%
de todos los canceres diagnosticados anualmente en el mundo. La tasa de incidencia es
de 12/millom en población de 0-14 años y predomina en el sexo masculino (21)
Howlader N NA, Krapcho M, Garshell J, Miller D, Altekruse SF, Kosary CL, Yu M, Ruhl J,
Tatalovich Z, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, et al. SEER Cancer Statistics Review. National
Cancer Institute; Bethesda, MD: 1975-2012
En la población infante y adolescente la incidencia se incrementa en el grupo etáreo

entre los 5 y 20 años4.
La sobrevida global de niños y adolescentes con Linfoma de Hodgkin en Perú es 89%
(datos del Registro de Cáncer de Lima Metropolitana), siendo inferior en relación con
países de altos ingresos, donde supera al 95%5.
En el año 2018, se diagnosticaron en Perú 37 casos a nivel nacional, 24 de estos en
MINSA, 10 a nivel de ESSALUD y 3 en centros privados6.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
5.5.1 Medio ambiente.

Se ha observado potencialmente exposición asociada a Linfoma de Hodgkin:
- Paciente con historia de mononucleosis causadas por Virus Epstein Bar.
- Otras infecciones en niños: varicela, sarampión, paperas, rubeola, y tos ferina se
asocian negativamente con desarrollar Linfoma de Hodgkin7.
5.5.2 Estilos de Vida
Es consistente la asociación de nivel socioeconómico con el desarrollo de Linfoma

Hodgkin, generalmente esta relación esta dado por la exposición retardada o prematura
a predisponentes ambientales o infecciosos relacionados con Linfoma Hodgkin8.

Inmunosupresión
Existe un incremento de número de casos de Linfoma de Hodgkin en inmunodeficiencias,
paciente con trasplante de células hematopoyéticas u órganos sólidos. Pacientes con
terapias inmunosupresoras (enfermedades autoinmunes) e infección HIV1,9.
5.5.3 Factores hereditarios

El riesgo de desarrollo de Linfoma de Hodgkin es alto a nivel familiar, por probable
susceptibilidad en miembros de la familia. Esto es consistente con HLA haplotipos,
especialmente HLA-A1 otros HLA-B5, HLA-B8 y HLA-B1810.
VI Consideraciones Específicas
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y síntomas

El comienzo suele ser insidioso11.
 Presencia de linfoadenopatías generalmente cervical, supraclavicular, axilar, y en

algunos casos inguinal, puede haber linfoadenopatia Bulky (agregados linfoides de
aproximadamente 4 a 6 cm).
 Masa mediastinal evidenciable com radiografia de tórax, mas frecuentemente en

niños mayores de 12 años. Masa que puede causar disfagia, disnea, tos, estridor, o
síndrome de vena cava superior.
 Malestar sistémico: Fatiga, anorexia, y baja de peso.
 Presencia o no de síntomas B (Fiebre (> 38,0 ° C), sudores nocturnos y pérdida de

peso (≥10 por ciento de pérdida dentro de los seis meses antes del diagnóstico)
 Visceromegalia: Aumento de volumen hepático y esplénico puede estar presente en

estadios avanzados.
 Puede haber desordenes autoinmunes como anemia hemolítica autoinmune,

trombocitopenia o neutropenia.
 Nefropatía.

6.1.2 Interacción cronológica
No existe una interacción cronológica establecida entre los síntomas1.
6.1.3 Gráficos diagramas o fotografías
Fuente: PDQ Pediatric Treatment Editorial Board. Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment
(PDQ®): Patient Version. 2020 Dec 11. In: PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda
(MD): National Cancer Institute (US); 2002-. [Figure, Stage I childhood non-Hodgkin
lymphoma...] Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65855/figure/CDR0000258002__225/

6.2 Diagnóstico
6.2.1 Criterios de Diagnóstico
Criterios de Elegibilidad
 Pacientes con diagnostico confirmado histológicamente de Enfermedad de Hodgkin,
no tratada. (excepto si manejo de emergencia con corticoides o radioterapia)
 Menor de 17 años 11 meses y 29 días
 Firmar Consentimiento Informado Específico.
 El diagnóstico de la Enfermedad de Hodking se hará mediante la historia clínica
completa, examen físico completo, incluyendo medición de los ganglios linfáticos y el
estado nutricional.
 Es imprescindible la confirmación histológica.
6.2.2 Diagnóstico diferencial

Se puede realizar el diagnóstico diferencial con las siguientes patologías12:
- Linfoma no Hodking.
- Adenopatías metastásicas.
- Toxoplasmosis.
- Presentación típica y atípica de tuberculosis.
- Infección de Ebstein Barr virus.
- Lupus eritematoso sistémico.
- Hiperplasia reactiva de nodos linfoides de causas reactivas.
- Masa mediastinal: timomas.
6.3 Exámenes auxiliares
6.3.1 De Patología clínica

Hemograma
Velocidad de Eritrosedimentación (VSG) o PCR
LDH, Fosfatasa alcalina
Función hepática (Bilirrubina total, directa, indirecta, gamma
glutamil transferasa)
Laboratorio Función renal (creatinina, BUN, uro análisis, filtración glomerular)
Funcionalidad endocrinológica de base.
Funcionalidad Respiratoria.
Serología viral, recomendando incluir exámenes para
anticuerpos y/o PCR EBV, CMV, HSV, HIV, toxoplasmosis, Hepatitis
A, B, C, (HCV-PCR).
Radiografía de tórax
TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis (dar contraste EV y VO)
Imágenes
Gammagrafía de Galio si está disponible
Ecocardiograma antes de iniciar la terapia y al final de la misma.
Una o más localizaciones (espina iliaca postero superior o cresta
Biopsia de Médula
iliaca) en todo paciente con estadio III A o síntomas B no
ósea (MO)
importando estadio.
Gammagrafía ósea (En niños con sospecha de metástasis óseas.)
Biopsia de U otra localización donde se sospeche enfermedad.
ganglio linfático
PET CT (Exploración por Tomografía de emisión de positrones)
6.3.1.1 Biopsia de Tejido

El esquema de clasificación morfológica más ampliamente aceptado en Enfermedad de
Hodking clásica es el sistema de clasificación de Rye, el cual define 4 subtipos
histológicos13:
1. Predominio linfocítico (PL): Se observa en 10 a 15% de los casos y es más común en

varones jóvenes. También se ve más en los casos de enfermedad localizada. La
arquitectura del ganglio puede estar parcial o completamente destruida y podría ser
difícil su diferenciación con una hiperplasia reactiva, debido a su característica
proliferación de linfocitos de apariencia benigna.
2. Celularidad mixta (CM): Las células de Reed-Sternberg son más comunes en la CM.
Este subtipo se observa en cerca de un 30% de los casos y es más común en niños de

10 años o menos y en aquellos con infección por el virus de inmunodeficiencia

humana (HIV). Además, se observa en enfermedad avanzada y con extensión
extranodal.
3. Esclerosis nodular (EN): Este es el subtipo más común de todos, afectando cerca de un
40% de los niños y 70% de los adolescentes. Es caracterizado por ganglios con
cápsula gruesa y bandas de colágeno que dividen el tejido. En la EN se afecta más los
ganglios linfáticos cervicales bajos, supraclaviculares y mediastinales.
4. Depleción linfocítica (DL): Es muy rara en niños y muchos casos reportados en el

pasado pueden en realidad haber sido linfomas difusos de células grandes (1). La
presencia de numerosas células reticulares malignas bizarras, muchas células de
Reed-Sternberg y pocos linfocitos, caracterizan este subtipo. Pacientes con DL
frecuentemente se presentan con enfermedad avanzada y compromiso de MO y
hueso14.
6.3.1.2 Estadiaje
El estadio de los pacientes se hará de acuerdo a la revisión de Cotswolds del sistema de
clasificación de Ann Arbor. Los niños que no presentan sintomatología se clasificarán
como A y aquellos que tengan uno o más de los síntomas presentes se clasificarán como
B (pérdida de peso mayor de 10% en los seis meses precedentes sin causa aparente,
fiebre de 38°C persistente o recurrente sin foco infeccioso aparente o sudoración
nocturna)15.
Estadío I: Compromiso de 1 región linfática (I) o de 1 órgano o sitio extralinfático (bazo,

timo, anillo de Waldeyer) (Ie)
Estadío II: Compromiso de 2 o más regiones linfáticas en el mismo lado del diafragma (II)
o compromiso localizado de 1 órgano o sitio extralinfático y 1 o más regiones linfáticas
del mismo lado del diafragma. (IIe)
Estadío III: Compromiso de regiones linfáticas en ambos lados del diafragma (III), los
cuales pueden acompañarse de afección del bazo (IIIs) o compromiso localizado de 1
órgano o sitio extralinfático (IIIe) o ambos (bazo + órgano extralinfático). (IIIse)
Estadío IV: Enfermedad difusa o diseminada de 1 o más órganos o tejidos extralinfáticos

con o sin compromiso de ganglios linfáticos. (Médula ósea, pulmón, hígado, etc.)
Enfermedad Bulky:
Mediastinal: se entiende como masa anterior la cual en su longitud
máxima es superior a 1/3 del diámetro torácico medido a nivel de D5
(M/T > 0.33). Esta medida se realiza mediante la radiografía de tórax
antero-posterior.
- Periférico: mayor de 6 cm en su diámetro horizontal más largo.
6.3.2 De Imágenes
El objetivo de estudios por imagen es definir el alcance de la enfermedad y guiar la

biopsia de tejido. Deben considerarse los siguientes estudios16:
● La radiografía de tórax (anteroposterior y lateral)
● La tomografía computarizada (CT) de cuello, tórax, abdomen, y pelvis (con y sin

contraste intravenoso y oral)
● Tomografía por emisión de positrones de exploración (PET SCAN)
6.3.3 De exámenes especiales complementarios
Algunos pacientes con Linfoma Hodking pueden tener evidencia de una alteración del
sistema inmune celular, incluyendo la disminución de células T y la disfunción de las
células NK. Sugerimos que los pacientes que tienen un antecedente de infecciones
recurrentes, trastornos autoinmunes e inflamatorios o antecedentes familiares de
inmunodeficiencia se sometan a una evaluación inmunológica detallada17.
6.4 Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva
6.4.1 Medidas generales y preventivas

 Se recomienda que todo paciente con citopenias, visceromegalia, adenomegalias sea
derivado inmediatamente a la especialidad de hematología o a un hospital nivel III 2
para ampliar estudios diagnósticos confirmatorios e iniciar tratamiento inmediato18.
6.4.2 Terapéutica
6.4.2.1 Grupos de Riesgo

Para iniciar y continuar el tratamiento es importante clasificar a los pacientes según

grupo de riesgo, el tratamiento de la enfermedad va a depender del estadio, la presencia
de síntomas B y la presencia de masa Bulky.
Grupo de Riesgo Favorable: Enfermedad en estadios IA, IB IIA supra diafragmático sin
compromiso mediastínico o con M/T<0.33, sin compromiso de nódulos pulmonares y
con < 3 regiones nodales de enfermedad, o los pacientes con estadio IA, IB IIA infra
diafragmático con <3 sedes nodales de enfermedad; ninguno debe de tener Bulky nodal
periférico (definido como mayor de 6 cm en su diámetro horizontal más largo.)
Estos pacientes recibirán el protocolo OEPA por 2 ciclos con/sin radioterapia.
Para estos pacientes la sobrevida libre de eventos (EFS): 92% con sobrevida global 98%
con tratamientos según protocolo.
Grupo de Riesgo Intermedio: Los pacientes no incluidos en el grupo I y en el grupo III

recibirán el protocolo OEPA/COPDAC por 4 ciclos con/sin radioterapia.
Para estos pacientes la sobrevida libre de eventos (EFS): 84% con sobrevida global 95%
con tratamientos según protocolo.
Grupo de Riesgo Alto: enfermedad en estadios IIeB, IIIeA/B, IIIB y IVA/B (estadios
avanzados) recibirán el protocolo OEPA/COPDAC por 6 ciclos.
Opciones de tratamiento:
 Trasplante de progenitores hematopoyéticos.
6.4.2.2 Protocolo de tratamiento de Primera Línea: OEPA (Vincristina, Etopósido,

Prednisona, Doxorrubicina)
ESQUEMA TERAPÉUTICO 1 - (BAJO RIESGO)
Todos aquellos pacientes en el grupo de riesgo favorable recibirán este protocolo de

tratamiento por 2 ciclos.
CADA CICLO de 28 días:
Tabla 1: OEPA esquema (Los dos primeros ciclos)

Prednisona/prednisolona
60 mg/m2/día VO dividido x x x x x x x x x x x x x x x
en 3 dosis día 1 – 15
Vincristina
1.5 mg/m2 EV, max. SD 2 mg x x x
día 1 + 8 + 15
Doxorubicina
40 mg/m2 EV 1-6 horas x x
infusión día 1 + 15
Etopósido
125 mg/m² EV 1-2 horas x x x x x
infusión día 1 – 5
Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ESQUEMA TERAPÉUTICO 2 - (RIESGO INTERMEDIO)
Todos aquellos pacientes en el Grupo 2 o riesgo Intermedio, serán tratados con el

esquema OEPA2/COPDAC2.
Tabla 2: OEPA esquema (Los dos primeros ciclos)
60 mg/m2/día VO dividido x x x x x x x x x x x x x x X
Vincristina
1.5 mg/m2 EV, max. SD 2 mg x x X
día 1 + 8 + 15
Doxorubicina
40 mg/m2 EV 1-6 horas x X
Etopósido
Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Se hará una evaluación con imágenes a áreas involucradas a diagnostico después del segundo
OEPA.
Tabla 3: COPDAC esquema (Luego de OEPA por dos ciclos)
Prednisona/Prednisolona
40 mg/m2/día VO dividido en x x x x x x x x x x x x x x X
2 dosis día 1 – 15
Dacarbazina
250 mg/m2 EV 15 - 30-min.
x x x
inf.
Día 1 – 3
Vincristina
1.5 mg/m2 EV max. SD 2 mg x x
día 1 + 8
Ciclofosfamida
500 mg/m2 EV 60-min. inf.
day 1 + 8
x x
hidratación endovenosa con
solución glucosa/ salina en un
rango de 3 l / m2/ 24 horas
Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ESQUEMA TERAPÉUTICO 3 - (ALTO RIESGO)
Este grupo corresponde a los pacientes de Grupo III o de Riesgo Alto. En estos niños se
usará el esquema OEPA2/COPDAC4.
Tabla 4 OEPA esquema (Los dos primeros ciclos)
60 mg/m2/día VO dividido x x x x x x x x x x x x x x x

Vincristina
1.5 mg/m2 EV, máx. SD 2 mg x x x
día 1 + 8 + 15
Doxorubicina
40 mg/m2 EV 1-6 horas x x
Etopósido
Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Se hará una evaluación con imágenes a áreas involucradas a diagnostico después del
segundo OEPA.
Tabla 5 COPDAC esquema (Seguir de OEPA por cuatro ciclos)
Prednisona/Prednisolona
40 mg/m2/dia VO dividido en
x x x x x x x x x x x x x x x
2 dosis
día 1 – 15
Dacarbazina
250 mg/m2 EV 15 - 30-min.
x x x
inf.
Día 1 – 3
Vincristina
1.5 mg/m2 EV max. SD 2 mg x x
día 1 + 8
Ciclofosfamida
500 mg/m2 EV 60-min. inf.
day 1 + 8
x x
hidratación endovenosa con
solución glucosa/ salina en un
rango de 3 l / m2/ 24 horas
Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Primer control de imagen. Todos los pacientes tendrán una evaluación con PET-TC tras
finalizar el segundo ciclo de OEPA. Se realizará en el día 14 a 17 después de la última QT

OEPA administrada. Otras imágenes a realizar como TC, RMN, ecografía pueden ser en el
día 10-14 después de la última QT administrada.
Segundo control de imagen. Después de culminada la QT COPDAC en los grupos de
riesgo intermedio o alto, TC, RMN, ecografías deben ser realizadas 10-14 días después de
la última QT. Pacientes con sospecha de progresión deben tener una evaluación completa
de todas las regiones nodales.
Radioterapia debe iniciar a partir del día 35 de la última dosis de QT.
Radioterapia debe iniciar 14 días después de la última dosis de prednisona

del 2° y del 4° ciclo de COPDAC, respectivamente.
Fuente: Mauz-Körholz C, Hasenclever D, Dörffel W, Ruschke K, Pelz T, Voigt A, Stiefel M, Winkler

M, Vilser C, Dieckmann K, Karlén J, Bergsträsser E, Fosså A, Mann G, Hummel M, Klapper W, Stein
H, Vordermark D, Kluge R, Körholz D. Procarbazine-free OEPA-COPDAC chemotherapy in boys
and standard OPPA-COPP in girls have comparable effectiveness in pediatric Hodgkin's
lymphoma: the GPOH-HD-2002 study. J Clin Oncol. 2010 Aug 10;28(23):3680-6.

PROTOCOLOS ADICIONALES:
GRUPO DE RIESGO BAJO/INTERMEDIO - VAMP

Número de cursos: cuatro.
Objetivo: quimioterapia de primera línea
Frecuencia: cada 28 días
Tabla 6
Medicamento Dosis Ruta Días Observación
25 mg/m²
Adriamicina (Si < 10 Kg la dosis es EV días 1 y 14 en bolo
0.67mg/Kg/dosis)
Metotrexate 20 mg/m² EV días 1 y 14

6 mg/m²
Vinblastina (Si < de 10 Kg la dosis es 0.2 EV días 1 y 14 en bolo
mg/Kg/dosis)
Prednisona 40 mg/m² VO días 1-14
Evaluación:
- Se omite la prednisona luego de Radioterapia mediastinal
- Evaluar luego de Segundo ciclo de Quimioterapia: si Remisión completa
dar Radioterapia 15Gy y Respuesta parcial 25.5 Gy.
- Luego de Radioterapia se dan los dos ciclos restantes
- N=110, SLE 10ª:95% si Respuesta completa luego de 2 ciclos y 84,5% si
Respuesta parcial.
Fuente: Kavan P, Kabickova E, Koutecky J, McClain K, Gajdos P, Kodet R, Slavik Z, Tousovska K.

Treatment of Hodgkin's disease in children with VAMP (vinblastine, adriamycin, methotrexate,
prednisone) and VEPA (vinblastine, etoposide, prednisone, adriamycin). Pediatr Hematol Oncol.
1999 Mar-Apr;16(2):141-8.
GRUPO DE RIESGO ALTO - STANFORD V

Número de cursos: 4-6, según respuesta
Objetivo: quimioterapia de primera línea

Tabla 7
Max.
Droga/Agente Dosis Ruta Esquema (días)
Dosis
Día 1 de semanas 1, 3, 5, 7,
Adriamicina 25 mg/m2 IV
9, 11
Vinblastina 6 mg/m2 IV
9, 11
Mostaza
nitrogenada 6mg/m2 IV Día 1 de semanas 1, 5, 9
(mecloretamina)
Vincristina 1.4 mg/m2 IV 2 mg
10, 12
Bleomicina 5 U/m2 IV
10, 12
Etopósido 60 mg/m2 IV Día 1,2 de semanas 3, 7, 11
40 mg/m2/dia Interdiario semana 1-10 20 mg 2

Prednisona
en 3 dosis tomas
20 mg/m2/dia en Interdiario semana 11 10 mg 2

Prednisona
3 dosis tomas
PO
10 mg/m2/dia en Interdiario semana 12 5 mg 2
Prednisona
3 dosis tomas
5 Días 3-13, 16-26, 29-39,

G-CSF SC 480 mcg
microgramos/Kg. 4252, 55-65, 68-78
- Evaluación en la semana 8 y 12. Además de 4-8 semanas luego de Radioterapia.

- Se debe administrar la quimioterapia cuando los neutrófilos absolutos (ANC) sean >
500/mm3 y las plaquetas > 100,000/mm3.
- Todos los pacientes de alto riesgo iniciarán radioterapia, esta se dará en base a la
respuesta de quimioterapia después de terminada la semana 8: 15 Gray para los
pacientes que obtuvieron una respuesta completa en la semana 8, la radioterapia se
dará a áreas involucradas y sedes Bulky. 20 Gray para los que no obtuvieron la
respuesta completa en la semana 8 áreas involucradas y sedes Bulky.
- Los pacientes con Stanford V deben de tener profilaxis con TMP/SMX a dosis 150mg
TMP/m2 o 750mg SMX/m2, los días viernes, sábado y domingo durante el
tratamiento y 3 meses después, además deben tener profilaxis con Aciclovir
750mg/m2/día durante el tratamiento.

Modificaciones del tratamiento

- Suspender FEC si ANC>10,000 o >1000/mm3 dos días consecutivos luego de 7 días de
la administración de QT.
- Suspender bleomicina si hay alteración de la función pulmonar.
Fuente: Monika Metzger, Amy Billett, Alison M. Friedmann, Matthew J. Krasin, Scott C.
Howard, Howard J. Weinstein, Eric Larsen, Karen Chayt Marcus, Catherine Billups, Jianrong
Wu, Sarah S. Donaldson, Michael Paul Link, and Melissa M. Hudson. Stanford V chemotherapy and
involved field radiotherapy for children and adolescents with unfavorable risk Hodgkin lymphoma:
Results of a multi-institutional prospective clinical trial. Journal of Clinical
Oncology 2012 30:15_suppl, 9502-9502
6.4.2.3 Seguimiento posterior al tratamiento
La evaluación al finalizar el tratamiento se hará mediante un control en consultorio cada

3 meses durante el primer año, cada 4 meses por el segundo y tercer año, luego cada 6
meses durante el cuarto año y posteriormente visitas anuales.
En cada visita el paciente tendrá: Examen físico completo, con control de peso, talla y
desarrollo puberal. Además, se debe hacer conciencia en las adolescentes que hayan
recibido RT a mediastino sobre el riesgo de cáncer de mama en el futuro y la necesidad
de valoraciones más frecuentes, incluyendo ultrasonido de mama.
• Se harán en la visita mínimo un hemograma, VSG, función renal y hepática, además
se deben hacer estudios de tomografías de los lugares involucrados.
• Ecocardiograma: año 1, 2, 5 y 10
• Función Pulmonar: año 1, 2, 5,10 si recibió bleomicina o Radioterapia torácica.
• Evaluación endocrinologica: si Radioterapia cervical, medir T4 y TSH anual.
• Evaluación del ciclo menstrual.
6.4.2.4 Recaída
La incidencia de recaída en estadio al debut I-II es del 10-15% y para estadio III y IV del
30-40%.
• Recaída (o recurrencia): Es la reaparición de enfermedad en sitios de enfermedad
previa y/o en nuevos sitios luego de la terapia inicial y con respuesta completa.
• Progresión: Evidencia de incremento de enfermedad luego de lograr una enfermedad
estable.
• Refractario: Falla en completar una respuesta completa o parcial.

El tratamiento usualmente consiste en quimioterapia con o sin radioterapia o

quimioterapia altas dosis y TPH.
El rol de Quimioterapia a altas dosis y TPH (trasplante de progenitores

hematopoyéticos).
La terapia de rescate seguido de TPH debe indicarse en los siguientes casos:
- Recaída precoz (menos de 12 meses del tratamiento) o falla en la inducción.
- Segunda recaída luego de tratamiento convencional.
- Recaída sistémica generalizada más allá de 12 meses.
Los pacientes con recaída tardía (>12 meses) y confinado a un número limitado de
lesiones sin síntomas constitucionales tienen mejor pronóstico y usualmente se tratan
con Quimioterapia rescate seguido de Radioterapia.
Factores de mal pronóstico en pacientes que ingresan a Quimioterapia de segunda línea:

duración de la primera remisión menor de 12 meses; estadio III o IV al debut; síntomas B
en la recaída.
La sobrevida media a un seguimiento de 75 meses fue del 17% en pacientes con alguno
de estos factores vs 82% en pacientes con ningún factor.
Quimioterapia altas dosis: El objetivo es lograr una respuesta completa confirmada

(con PET-CT) o no confirmada (por Tomografía) previo a la terapia mieloablativo y
Transplante de células hematopoyéticas (TPH)
Un PET-CT negativo tiene un Valor pronostico predictivo del 93% de SLE a los 2 años.
Por el contrario, pacientes con PET-CT positivo tienen alta incidencia de recaída.
Régimen de elección: Idealmente debería ser un esquema con drogas que no haya
recibido previamente, aunque se ha documentado buenos resultados en algunos
pacientes con recaída tardía (>12 meses) que recibieron el mismo esquema.
Quimioterapia de rescate: La terapia de rescate también puede incluir quimioterapias

de segunda o tercera línea, puede alcanzar respuesta en aproximadamente el 40-50% de
los pacientes, aunque la SLE amplia con quimioterapia sola es inusual, siendo de elección
el trasplante de células hematopoyéticas (TPH).
La terapia de rescate generalmente consiste en 6 ciclos de terapia de primera línea que

no fue usada inicialmente. (ABVD, BEACOPP, Stanford V).

Regímenes alternativos incluyen:

 ICE (ifosfamida, carboplatino, etoposido).
 IEP/ABVD (ifosfamida, etopósido, prednisona/Doxorrubicina, bleomicina, vinblastina,
dacarbazina)
 miniBEAM (BCNU, etoposido, citarabina, melfalan).
 DHAP (dexametasona, citarabina, cisplatino).
Nuevos regímenes que incorporan gencitabina, han mostrado buena actividad contra el
linfoma de Hodgkin en recaída. La terapia de rescate se debe dar por lo menos en 2
ciclos, aunque algunos pacientes pueden requerir más. Una limitación potencial de la
excesiva quimioterapia es la dificultad en la colecta de células madre periféricas que
podría estar comprometida por la supresión medular excesiva. Sin embargo, más del 60-
70% de los pacientes son capaces de proceder a TPH luego de la terapia de rescate. Una
respuesta clínica buena, así como la reversión a un PET-CT negativa son el objetivo ideal
en la preparación para TPH.
Tabla 8
Esquema IEP
QT Día Dosis (mg/m²/día) Administración
Ifosfamida 1-5 2000 EV, 22 horas infusión
(experiencia del protocolo HD-ST-86)
Mesna* 1 700 Bolo
Mesna* 1-7 2000 EV, 24 horas infusión
Etopósido 1-5 125 EV, 1-2 horas infusión
Prednisona 1-5 100 VO, en 3 dosis

Esquema ABVD
QT Día Dosis (mg/m²/día) Administración
Doxorrubicina 1,15 25 EV, 1-6 horas infusión
Bleomicina 1,15 10 EV, bolo
Vinblastina 1,15 6 EV, bolo
Dacarbazina 1,15 375 EV, 15-30 minutos infusión
Debe continuar ciclo en el día 29
En recaída tardía, riesgo bajo al debut, luego de 2 ciclos de IEP/ABVD se realizará RT.
En recaída temprana/tardía del grupo de riesgo intermedio y alto al debut, recibirá 1
ciclo de IEP/ABVD, se realizará evaluación con PET/TC, si respuesta adecuada pasa a 1
ciclo más de IEP/ABVD y posterior RT. Si inadecuada, también nuevo ciclo de IEP/ABVD
y un nuevo PET/TC control para posterior BEAM + AutoTPH.

En progresión de enfermedad, nuevos 2 ciclos de IEP/ABVD con evaluación PET/TC y

posterior BEAM + autoTPH.
Fuente: Schellong G, Dörffel W, Claviez A, Körholz D, Mann G, Scheel-Walter HG, Bökkerink JP,
Riepenhausen M, Lüders H, Pötter R, Rühl U; DAL/GPOH. Salvage therapy of progressive and
recurrent Hodgkin's disease: results from a multicenter study of the pediatric DAL/GPOH-HD
study group. J Clin Oncol. 2005 Sep 1;23(25):6181-9.
6.4.2.5 Protocolo de tratamiento de Segunda Línea

GENCITABINA/VINORELBINA
Número de cursos: no hay límite, según respuesta
Objetivo: quimioterapia de salvataje pre TPH
Tabla 9
Droga Dosis Ruta Días

Gencitabina 1200mg/m2 EV en 60 min Día 1 y 8
Vinorelbina 25mg/m2 EV bolo en 10 min Día 1 y 8
Filgrastim 5 microgramos /Kg Subcutaneo Desde día 9
ICE
Número de cursos: 2-4, según respuesta
Objetivo: quimioterapia de salvataje pre TPH
Tabla 10
Medicamento Dosis Ruta Días

Carboplatino AUC 5 EV Día 1
Etoposido 100 mg/m2 EV Día 1,2,3
Ifosfamida (IFO) 2000 mg/m2 EV Día 1,2,3
Infundir en 20' a 30'. 1ra. dosis: 4
horas antes de IFO; 2d a: 30 minutos
MESNA 500 mg/m2 EV
antes de IFO. Luego c/4 h. Última dosis:
32 hrs después de la última IFO

Inicia 24 horas luego de completar QT,

Filgrastim 5 mcg/kg/dia SC al menos 7 días. Suspender cuando
ANC>1500/mm3
Evaluación:
- Hemograma, bioquímico y examen de orina previo a cada ciclo. Iniciar con leucocitos
totales >2000/mm3, ANC>500/mm3, plaquetas>75,000 - Imágenes (TEM, RMN, PET)
luego de cada 1-2 ciclos
Fuente: Kung FH, Harris MB, Krischer JP. Ifosfamide/carboplatin/etoposide (ICE), an effective
salvaging therapy for recurrent malignant non-Hodgkin lymphoma of childhood: a Pediatric
Oncology Group phase II study. Med Pediatr Oncol. 1999 Mar;32(3):225-6.
BEAM
Número de cursos: 1
Objetivo: Acondicionamiento pre TPH
Tabla 12
Medicamento Dosis Ruta Días

BCNU
300 mg/m2 EV Día -6
(carmustina)
200
Etoposido EV Dos veces al día en día -5 al -2
mg/m2/dosis
400
ARA – C EV Dos veces al día en día -5 al -2
mg/m2/dosis
Melfalan 140 mg/m2 EV Una vez día -1
Inicia día +1 hasta ANC >2000 por 2
Filgrastim 5 mcg/kg/dia EV
días
Evaluación:
- Hemograma al menos 2v/semana hasta ANC>500/mm3 y luego según estándar.
- Imágenes (TEM, RMN, PET) aproximadamente 60 días luego de TPH o criterio
clínico.

Otros protocolos de Segunda Línea
Regímenes que contienen Gemcitabina:
a) (GEM-P): Gemcitabina, Cisplatino, Metilprednisolona cada 28 días. Basado en un

ensayo no randomizado (UK) con respuesta en 14/17 pacientes.
Gemcitabina 1000 mg/m2 – día 1, 8, y 15 EV
Cisplatino 100 mg/m2 – día 15
Metilprednisolona 1000 mg – días 1 al 5 VO o EV
b) (GDP): Gemcitabina, Dexametasona, Cisplatino cada 21 días
Se observó una respuesta del 70% en 23 pacientes con LH recaída o resistente.
Todos los pacientes fueron a TPH.
Gemcitabina 1000 mg/m2 – día 1 y 8
Dexametasona 40 mg VO día 1 al 4
Cisplatino 75 mg/m2 – día 1
c) (GVD): Gemcitabina, Vinorelbina, Doxorrubicina liposomal cada 21 días. Un estudio

CALGB en 76 pacientes mostro una respuesta global del 70% y 19% RC
Gemcitabina 800 mg/m2 – días 1 y 8
Vinorelbina 15 mg/m2 – días 1 y 8
Doxorrubicina Liposomal 10 mg/m2 – días 1 y 8
d) (IGEV): Ifosfamida con MESNA, Gemcitabina, Vinorelbina, Prednisolona cada 21 días

En un ensayo italiano en 91 pacientes alcanzó una RG del 81% y RC en 54%. La
colección de células CD34 positivas se logró en el 99% de los pacientes.
Ifosfamida 2000 mg/m2 - días 1 al 4
MESNA 2600 mg/m2 – días 1 al 4
Gemcitabina 800 mg/m2 – días 1 y 4
Vinorelbina 20 mg/m2 – día 1
Prednisolona 100 mg – días 1 al 4
La respuesta a estos regímenes es del 63, 62, 70 y 81% respectivamente.
La mayor toxicidad es la mielo supresión; más rara neumonitis intersticial.
Fuente: Peter D. Cole, Cindy L. Schwartz, Richard A. Drachtman, Pedro A. de Alarcon, Lu Chen,
and Tanya M. Trippett. Phase II Study of Weekly Gemcitabine and Vinorelbine for Children With
Recurrent or Refractory Hodgkin's Disease: A Children's Oncology Group Report Journal of Clinical
Oncology 2009 27:9, 1456-1461

Regímenes que contienen Etopósido
a) (mini-BEAM): BCNU (carmustina), etoposido, citarabina, melfalan

En series de casos se observó una RG 84% con RC en el 32% de casos.
Mielotoxicidad marcada en el 50% de casos.
BCNU 60 mg/m2 – día 1
Etoposido 75 mg/m2 – días 2 al 5
Citarabina 100 mg/m2 2 veces al día – días 2 al 5
Melfalán 30 mg/m2 - día 6
Nota: el Dexa-BEAM es una modificación de un estudio alemán añadiendo

dexametasona (8mg VO cada 8 horas en el día 1 al 10)
b) (ESHAP) Etopósido, esteroides, citarabina, cisplatino

Se observa RG en el 70-80% casos. Es una modificación del DHAP, que tenía una
respuesta global previa del 43%. En un estudio alemán se dio cada 16 días con tasa
de respuesta del 86% en 102 casos.
Cada 3 o 4 semanas:
Etopósido 40 mg/m2 – días 1 al 4
Metilprednisolona 500 mg EV– días 1 al 4
Citarabina 2000 mg/m2 - día 5
Cisplatino 25 mg/m2 – días 1 al 4
c) (DHAP) Dexametasona, citarabina, cisplatino

La respuesta global en pacientes que recibieron MOPP o ABVD fue del 43%.
Cada 21 o 28 días:
Dexametasona 40 mg – días 1 al 4 EV
Citarabina 2000 mg/m2 cada 12 horas (2 dosis al día) – día 2 Cisplatino 100 mg/m2
como infusión de 24 horas – día 1
Fuente: Daw S, Hasenclever D, Mascarin M, Fernández-Teijeiro A, Balwierz W, Beishuizen A,

Burnelli R, Cepelova M, Claviez A, Dieckmann K, Landman-Parker J, Kluge R, Körholz D, Mauz-
Körholz C, Wallace WH, Leblanc T. Risk and Response Adapted Treatment Guidelines for
Managing First Relapsed and Refractory Classical Hodgkin Lymphoma in Children and Young
People. Recommendations from the EuroNet Pediatric Hodgkin Lymphoma Group. Hemasphere.
2020 Jan 10;4(1):e329.

6.4.2.6 Recaída Tardía con lesión única:
En pacientes con recaída mayor a 12 meses y en los que el lugar de recaída se confina a
un número limitado de lugares se podrían tratar con terapia de rescate combinada o no
con radioterapia.
Se han reportado buenas respuestas en casos de pacientes tratados con el mismo

régimen de quimioterapia. La incidencia de respuesta completa es del 45-50%.
En estos pacientes es discutido si se debe tratar posteriormente con terapia

mieloablativa y trasplante de progenitores hematopoyéticos ya que esto conlleva a una
mayor morbimortalidad.
En pacientes con recaída en un solo sitio y tardía preferimos la terapia de rescate y

radiación más que la terapia de rescate seguido de TPH.
Radioterapia: Se indica en pacientes con enfermedad localizada residual luego de la

terapia de rescate. Además, en pacientes con recaída tardía se puede lograr una
remisión larga y más segura que con TPH. Las masas residuales en lugares “bulky”
previos que no demuestran actividad por el PET-CT pueden representar necrosis
residual o fibrosis más que enfermedad residual. Esta debe ser confirmada por examen
de avidez de PET scan o biopsia. Algunos clínicos indican Radioterapia en pacientes
previo o luego al TPH en pacientes con enfermedad “bulky” en recaída y que alcanzan
Remisión completa con la quimioterapia, en especial nodos periféricos o mediastino.
Radioterapia como tratamiento único: raramente usada como tratamiento único en LH

recaída salvo pacientes seleccionados con recaídas tardías, ausencia de sitios
extranodales o síntomas B y edad < 50 años.
6.4.2.7 Terapia biológica:
El uso del anticuerpo monoclonal anti-CD20 (Rituximab) usado en el LH clásico es

discutible, a pesar que las respuestas han sido documentadas en ensayos clínicos. En
contraste, el Rituximab podría ser más útil en el manejo de LH a predominio linfocitico
nodular.
El empleo de Brentuximab anticuerpo conjugado anti CD30, comúnmente expresado en
Linfoma Hodking (Reed Sternberg). Todavía en fase de estudio I y II en pacientes
pediátricos.
Indicado como terapia única o combinado con gemcitabina.

6.4.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del paciente y de la dosis
utilizada, pero pueden incluir fatiga, riesgo de infección, náuseas y vómitos, neuropatía
periférica, caída del cabello, pérdida del apetito y estreñimiento.
Estos efectos secundarios generalmente desaparecen una vez finalizado el
tratamiento18,19.
Efectos tardíos a la quimioterapia son:

 Infertilidad: La radioterapia aplicada en el área pélvica puede causar infertilidad a
menos que se protejan los ovarios o los testículos durante el tratamiento. También los
adolescentes y los adultos que recibieron quimioterapia pueden tener mayor riesgo
de presentar recuentos bajos de espermatozoides (en los hombres) o daños en los
ovarios (en las mujeres). El riesgo de infertilidad es bajo después de la quimioterapia
ABVD para el linfoma de Hodgkin, pero es mucho más alto después de la
quimioterapia con BEACOPP. Generalmente, el trasplante de médula ósea causa
infertilidad en el hombre. Es inusual, pero no imposible, que las mujeres queden
embarazadas después de un trasplante de células madre.
Los pacientes que contemplen la posibilidad de tener una familia deben analizar con
su médico la preservación de la fertilidad antes de comenzar el tratamiento. Obtenga
más información sobre las preocupaciones de fertilidad y sobre las opciones para
preservar la fertilidad en hombres y mujeres.
 Cáncer secundario: Algunos sobrevivientes de linfoma de Hodgkin tienen un riesgo

más alto de desarrollar un cáncer secundario, especialmente leucemia mieloide
aguda (después de determinados tipos de quimioterapia o radioterapia), linfoma no
Hodgkin, cáncer de pulmón, o cáncer de mama. Es probable que el riesgo de un cáncer
secundario disminuya en el futuro porque los tratamientos que se utilizan
actualmente conllevan menos riesgos.
 Daño pulmonar y cardíaco: Los pacientes que hayan recibido antraciclinas

(doxorrubicina) o bleomicina durante la quimioterapia corren un riesgo más alto de
sufrir tanto daño cardíaco como pulmonar. La radioterapia aplicada en el área
torácica también puede causar daño pulmonar y aumentar el riesgo de enfermedad
cardíaca.

 Problemas en la glándula tiroides: La radioterapia aplicada en el área del cuello

específicamente o como parte de la radiación corporal total (total body irradiation,
TBI) antes de un trasplante de células madre, puede causar problemas en la glándula
tiroides, con mayor frecuencia hipotiroidismo. El hipotiroidismo ocurre cuando el
cuerpo produce muy poca cantidad de hormona tiroidea, que es la que regula el
metabolismo. Este problema se puede controlar tomando una píldora suplemento de
hormona tiroidea.
 Problemas emocionales: Los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin tienen un riesgo

más alto de depresión y otros problemas emocionales.
6.4.3 Signos de alarma

Por quimioterapia: Los niños que reciben múltiples agentes quimioterapéuticos para el
tratamiento de Linfoma de Hodgkin pueden presentar náuseas y vómitos. Estos efectos se
pueden modular con antagonista del receptor de la serotonina y la sustancia P.
Por Radioterapia: Eritema y/o hiperpigmentación de la piel irradiada, síntomas

gastrointestinales leves, neutropenia y/o trombocitopenia.
6.4.4 Criterios de Alta

Se requiere seguimiento y observación al termino del tratamiento por el riesgo de recaída
con estudios por imágenes CT o PET SCAN, estudio de médula ósea y bioquímico según sea
el caso, cada tres meses durante 1 año, 4 meses por el segundo y tercer año, luego cada 6
meses durante el cuarto año y posteriormente visitas anuales.
Posteriormente finalizado el tiempo de seguimiento y observación la remisión completa
morfológica y molecular puede ser dado de alta con contra referencia a su establecimiento
de salud y ser reevaluado cada 6 meses de acuerdo con la evolución.
6.4.5 Pronóstico
 Los factores pronósticos como marcadores de peor pronóstico son alto riesgo,
presencia de síntomas B y la presencia de masa voluminosa.
 Otras características de pronóstico que se han asociado con un peor resultado
incluyen:
o Extensión extranodal.

o Recuento de leucocitos mayor que leucocitosis de 13.500 / microlitro al momento

del diagnóstico.
o Anemia (hemoglobina inferior a 11 g / dl) al momento del diagnóstico.

o Sexo masculino.
6.5 COMPLICACIONES 19
 Mielosupresión: La toxicidad aguda que depende de la dosis es la complicación
más común de la quimioterapia. Factor estimulante de colonias granulocíticas y las
transfusiones es el tratamiento comúnmente. Tratamiento empírico de infecciones
por neutropenia debe ser manejada como en otros cánceres infantiles.
 Inmunosupresión: El sistema inmune celular, incluyendo la disminución de
células T y la función de las células NK, puede verse afectada desde el diagnóstico y
más comprometido por la mielosupresión, el aumento de la susceptibilidad a las
infecciones generalmente es por herpes zoster y la varicela. La terapia antiviral
debe iniciarse de inmediato en pacientes que desarrollan infección por varicela o la
varicela zoster.
 Los pacientes que han sido sometidos a esplenectomía o irradiación esplénica
están en riesgo particular de infecciones bacterianas graves y deben recibir
antibióticos profilácticos y seguir directrices durante una enfermedad febril.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Referencia:
Todo paciente pediátrico con sospecha clínica de Linfoma Hodgkin debe ser referido
para evaluación a un establecimiento de salud donde exista hematólogo antes de ser
enviado a este Instituto.
Contra referencia:
Los pacientes una vez finalizados el tiempo de seguimiento y observación manteniendo
la remisión completa pueden ser dados de alta con contra referencia a su institución de
origen y ser reevaluados cada 6 meses de acuerdo con la evolución.

6.7 FLUXOGRAMA
Pacientes con sospecha de

Linfoma de Hodking
Médico Pediatra
No
Estudio Continúa estudios
imágenes/labor
atorio
Sí
Interconsultas otras
Hematología especialidades
Pediátrica
Estudio diagnóstico
Tratamiento según
severidad
No
Respuesta a O Otros tratamientos
tratamiento soporte
Sí
Seguimiento
Referencia a hospital
de origen.

VII AUTORES
Médicos del Servicio de Hematología INSNSB.
VIII ANEXOS
ANEXO Nº 1
CLASIFICACIÓN DE NIVELES DE EVIDENCIA
I Evidencia obtenida de ensayos controlados aleatorizados.

IIa Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado sin
aleatorizados.
IIb Evidencia obtenida de estudios cuasi-experimentales bien
diseñados.
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales
como estudios comparativos, estudio de casos.
IV Evidencia obtenida de reporte de comité de expertos, experiencia
propia u opinión de expertos.
CLASIFICACIÓN DE GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A Requiere al menos un estudio controlado Nivel evidencia I

aleatorizado y randomizado.
B Requiere de estudios clínicos controlados no Nivel evidencia IIa, IIb, III
randomizados.
C Requiere evidencia obtenida de reporte de comité Nivel de evidencia IV
de expertos, opinión, etc.

ANEXO Nº 2
CRITERIOS DE RESPUESTA
CATEGORÍA DEFINICIÓN
Sin evidencia clínica de enfermedad o síntomas relacionados con la
enfermedad.
Una masa residual post-tratamiento de cualquier tamaño está
permitida siempre y cuando se trata de PET negativo.
Remisión Bazo y el hígado deben ser no palpables y sin nódulos.
Completa
Si una biopsia de médula ósea pre-tratamiento fue positivo, una
biopsia de médula ósea adecuada (con un tamaño de núcleo de al
menos 20 mm) desde el mismo sitio debe ser limpiado de infiltrado; si
esto es indeterminado por la morfología, inmunohistoquímica debe
ser negativa.
Una disminución de al menos 50 por ciento en la suma de los
productos de los diámetros perpendiculares más grandes (SPD) de
hasta seis de las lesiones medibles más grandes.
El PET post-tratamiento debe ser positiva en al menos un sitio
previamente implicados.
No debe haber ningún aumento en el tamaño de los otros nodos, el
Remisión hígado o el bazo y no hay nuevas áreas de enfermedad.
Parcial
ganglios esplénicos o hepáticas deben disminuir en al menos un 50
por ciento en el SPD (o en el diámetro transversal mayor de nódulos
individuales)
Resultados de la biopsia de médula ósea no son útiles en la
determinación de PR. Sin embargo, si el paciente de lo contrario se
ajusta a los criterios de RC, pero tiene una biopsia de médula ósea
positiva, el paciente se etiqueta como que tiene un PR.
Si no se alcanza un CR o PR sin evidencia de enfermedad
Enfermedad progresiva. El PET post-tratamiento debe ser positivo en los sitios
estable anteriores de la enfermedad y no hay nuevos sitios debe estar
presente en la PET o la TC.
Cualquier lesión nueva o un aumento de nadir por al menos 50 por
ciento de los sitios previamente implicados.
Desarrollo de una nueva lesión se define por la aparición de cualquier
nueva lesión más de 1,5 cm de eje largo. Si el diámetro del eje mayor
Enfermedad es de 1,1 a 1,5 cm, la lesión sólo debe considerarse anormal si su eje
progresiva o corto es más de 1,0 cm.
recaída tras la
RC La enfermedad progresiva se define también como un aumento de al
menos 50 por ciento en el diámetro más largo de un nodo
previamente identificado más de 1 cm de eje corto o en el SPD de más
de un nodo.
Las lesiones pueden ser de PET positivo a menos que estén por debajo

de un tamaño detectable (es decir, <1,5 cm de eje mayor de CT).

NOTA:
PET: tomografía por emisión de positrones

SPD: suma del producto de los diámetros
PR: remisión parcial
CR: remisión completa
TC: tomografía computarizada.
GLOSARIO DE TERMINOS:
Linfoma
Linfoma de Hodking

IX REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Instituto Nacional de Salud

del Niño – San Borja

Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma de Hodgkin

GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Y

UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA

SUB UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA DEL

Firmado digitalmente por VELIZ

Firmado digitalmente por BROGGI

Firmado digitalmente por MURILLO

Firmado digitalmente por GODOY

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

 Unidad de Atención Integral

 Unidad de Gestión de la Calidad.

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Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma de Hodgkin

Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma

Marzo 2022 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPTPH-HC-V.01 Página 2 de 36

Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma de Hodgkin

6.4.4 Signos de alarma …………………………………………………….…………………………….29

Marzo 2022 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPTPH-HC-V.01 Página 3 de 36

Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma de Hodgkin

Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma

Contribuir con un instrumento de apoyo técnico que oriente la toma de decisiones

La presente Guía tiene los siguientes objetivos:

III Ámbito de Aplicación

La presente Guía es de aplicación en la Sub Unidad de Atención Integral Especializada del

Marzo 2022 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPTPH-HC-V.01 Página 4 de 36

Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma de Hodgkin

IV Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma de Hodgkin

4.1 NOMBRE Y CÓDIGO

Marzo 2022 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPTPH-HC-V.01 Página 5 de 36

Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma de Hodgkin

ejemplo, pacientes trasplantados o que toman inmunosupresores); en personas con

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

En la población infante y adolescente la incidencia se incrementa en el grupo etáreo

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

5.5.1 Medio ambiente.

5.5.2 Estilos de Vida

Es consistente la asociación de nivel socioeconómico con el desarrollo de Linfoma

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5.5.3 Factores hereditarios

6.1 CUADRO CLINICO

6.1.1 Signos y síntomas

 Presencia de linfoadenopatías generalmente cervical, supraclavicular, axilar, y en

 Masa mediastinal evidenciable com radiografia de tórax, mas frecuentemente en

 Malestar sistémico: Fatiga, anorexia, y baja de peso.

 Presencia o no de síntomas B (Fiebre (> 38,0 ° C), sudores nocturnos y pérdida de

 Visceromegalia: Aumento de volumen hepático y esplénico puede estar presente en

 Puede haber desordenes autoinmunes como anemia hemolítica autoinmune,

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6.1.2 Interacción cronológica

No existe una interacción cronológica establecida entre los síntomas1.

6.1.3 Gráficos diagramas o fotografías

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Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Linfoma de Hodgkin

6.2.1 Criterios de Diagnóstico

6.2.2 Diagnóstico diferencial

6.3 Exámenes auxiliares

6.3.1 De Patología clínica

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