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MBITO FARMACUTICO

Farmacoterapia

Angina
de pecho
Tratamiento y recomendaciones

ntre las formas clnicas de la cardiopata isqumica, la

E angina de pecho es, afortunadamente, la de mayor

frecuencia. El paciente que presenta angina de pecho
cuenta, por un lado, con una seal de aviso o alarma
que puede poner en marcha todo el sistema diagnstico y te-
raputico y, por otro, este tipo de paciente desarrolla un fen-
meno de precondicionamiento que le proteger frente al de-
sarrollo y extensin de un infarto de miocardio.
La importancia de un diagnstico y tratamiento adecuado y
temprano radica en que la mayora de estos pacientes mantie-
nen un corazn funcionalmente normal y, en ellos, todava es
tiempo de evitar el infarto y la muerte. Por ello, con indepen-
dencia de controlar los sntomas, los objetivos fundamentales
del tratamiento de la angina de pecho son evitar el infarto de
miocardio y la muerte. A veces, se puede caer en la tentacin
de suponer que una vez controlado el sntoma el pronstico
es razonablemente bueno. Desafortunadamente esto no es
siempre as y muchos pacientes, a pesar de permanecer asinto-
mticos, mantienen un perfil de riesgo elevado y desarrollan
episodios coronarios graves.
La angina es producida por el flujo coronario insuficiente, cuya
causa es la arteriosclerosis en el 99% de los casos. La placa arterios-
clertica es estable y poco vulnerable, con escaso componente in-
flamatorio y una cpsula fibrosa con un centro lipdico. Esta placa
provoca la progresiva reduccin de la luz vascular y del flujo coro-
nario, aunque la resistencia a ste no aumenta demasiado en este-
Se denomina angina de pecho al sndrome nosis menores del 70%. Sin embargo, al sobrepasar esta cifra, el
ocasionado por isquemia miocrdica y que est aumento de las demandas miocrdicas que tienen lugar en diver-
sas circunstancias, como con el ejercicio, no se acompaa del con-
caracterizado por episodios de dolor o sensacin
secuente aumento de flujo, por lo que el msculo miocrdico en-
de opresin precordial, desencadenado tra en isquemia y produce la angina estable.
principalmente por el esfuerzo y aliviado por En ocasiones, podemos encontrarnos con placas inestables,
cuyo contenido lipdico entra en contacto con la sangre y esti-
el reposo o la administracin sublingual de
mula la adhesin y agregacin plaquetaria y, posteriormente, la
nitroglicerina. El autor aborda las diferentes activacin de la coagulacin. Esto provoca trombosis o vasos-
clases de angina de pecho, su tratamiento pasmos que producen una brusca disminucin del aporte. Re-
cibe el nombre de angina inestable en el caso de un trombo su-
y las conductas recomendadas a los pacientes
boclusivo y de infarto agudo de miocardio en el caso de uno
que presentan este sndrome. oclusivo.

JOS ANTONIO LOZANO MRIDA

FARMACUTICO COMUNITARIO. MASTER EN INFORMACIN Y CONSEJO SANITARIO EN LA OFICINA DE FARMACIA.

88 O F F A R M VOL 23 NM 8 SEPTIEMBRE 2004

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Clasificacin

Angina estable Angina inestable

Es la angina de esfuerzo cuyo patrn no ha Se caracteriza por su evolucin imprevisible e

variado en el ltimo mes de evolucin. incluye diversos tipos, como la angina de reposo;
Segn su grado funcional se clasifica en: la angina estable de reciente comienzo, de
grados III y IV; la angina progresiva (cuyas crisis
Grado I. El dolor aparece slo con esfuerzos aumentan en duracin, intensidad, frecuencia o
extremos. grado funcional), y la angina durante el primer
Grado II. Ligera limitacin de la vida diaria. mes postinfarto. La angina de reposo incluye la
Grado III. Importante limitacin de la vida angina variante de Prinzmetal (por vasospasmo
diaria. coronario con elevacin reversible del
Grado IV. Cualquier actividad produce angina. segmento) y la angina prolongada. La angina
inestable conlleva una mortalidad inferior a la
La angina de esfuerzo de reciente comienzo, del infarto agudo de miocardio, pero superior a
de grados I y II, se considera estable. la de la angina estable, principalmente en los
primeros das tras el diagnstico, por lo que
tiene una actitud teraputica diferente.

Tratamiento de la angina Bloqueadores betaadrenrgicos (propanolol,

de pecho estable
La angina de pecho estable representa, en trminos ge-
nerales, una arteriopata aterosclertica que reduce la
luz de uno o ms vasos coronarios en porcentajes ge-
neralmente superiores al 70%. En la evolucin de la
enfermedad caben varias posibilidades:
Que el sntoma se controle y se mantenga.
Que el sntoma progrese.
Que se produzca un infarto de miocardio.
Que se desarrolle un sndrome de insuficiencia cardaca.
Que se produzca el fallecimiento del paciente, en
muchas ocasiones de forma sbita.
Algunos de estos episodios pueden ser consecutivos
al proceso inicial, pero en otras ocasiones se producen
como resultado de la progresin en la enfermedad ate-
rosclertica coronaria.
Los objetivos del tratamiento de la angina de pecho
estable se relacionan en la tabla 1.
El tratamiento se inicia con frmacos antianginosos y,
desde hace mucho tiempo, siguen siendo tres los gru-
pos teraputicos fundamentales: bloqueadores betaa-
drenrgicos, nitratos y calcioantagonistas. Otros tipos
de frmacos, como los inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (IECA), amiodarona y
agentes metablicos tambin se utilizan en ciertos
pacientes, pero su eficacia clnica no ha sido suficiente-
mente probada.
atenolol, metoprolol, bisoprolol, celiprolol
y nadolol)
Todos los tipos de bloqueadores betaadrenrgicos son
igualmente eficaces en el control de la angina de pe-
cho. Actan fundamentalmente reduciendo las deman-
das miocrdicas de oxgeno, tanto en reposo como ante
el esfuerzo. Son preferibles los cardioselectivos y los
que no tienen efecto simpaticomimtico intrnseco. Se
inicia a una dosis equivalente al 50% de la que se espe-
ra alcanzar en las dosis mximas, y se aumenta progre-
sivamente la dosis hasta alcanzar una frecuencia carda-
ca en reposo en torno a 55 latidos por minuto. En pa-
cientes con angina de pecho ms grave o que no
responde favorablemente, puede aumentarse la dosis
hasta reducir la frecuencia cardaca por debajo de 50
latidos por minuto.
En ausencia de contraindicaciones los bloqueadores
betaadrenrgicos son preferidos como tratamiento ini-
cial de la angina de pecho, especialmente en pacientes
que hayan presentado previamente un infarto de mio-
Tabla 1. Objetivos del tratamiento de la angina
de pecho estable
Controlar el progreso de la enfermedad aterosclertica
Controlar sntomas y mejorar calidad de vida
Evitar el infarto de miocardio
Reducir el riesgo vital

VOL 23 NM 8 SEPTIEMBRE 2004 O F F A R M 89

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Tabla 2. Efectos secundarios de los frmacos cardio o sean portadores de hipertensin arterial, pues
bloqueadores betaadrenrgicos de ambos grupos de pacientes se ha observado una re-
duccin de la morbimortalidad cardiovascular, inclui-
CARDIOVASCULARES dos los pacientes con edades avanzadas. La asociacin a
Bradicardia severa nitratos y antagonistas del calcio del tipo dihidropiridi-
Bloqueo auriculoventricular nas ha mostrado un beneficio adicional sobre el control
Sndrome de Raynaud
de la angina de pecho.
Insuficiencia cardaca por disminucin de la
Los efectos secundarios de estos frmacos se resumen
contractibilidad en la tabla 2.
Agravamiento de la claudicacin intermitente
Hipotensin Nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbide
Frialdad en extremidades y mononitrato de isosorbide)

Todos los nitratos, mononitrato y dinitrato de iso-

RESPIRATORIOS sorbide, como la nitroglicerina transdrmica, pare-
Broncospasmo cen ser igualmente eficaces en la prevencin de la
angina de pecho, cuando son empleados a dosis
METABLICOS
adecuadas y con un intervalo libre de su accin (7-9
h). Previenen la aparicin de la angina a travs de
Aumento de triglicridos una reduccin en la demanda miocrdica, por dis-
Disminucin del cHDL (sin relevancia clnica) minuir la precarga y por un aumento en la perfu-
Enmascaramiento de la hipoglucemia en diabetes sin por la vasodilatacin de las arterias epicrdicas
insulinodependientes y prolongacin de la recuperacin y colaterales.
Los nitratos, aplicados por va oral, o la nitroglicerina
GENITOURINARIOS transdrmica mejoran la tolerancia al ejercicio fsico y
retrasan el comienzo de la angina y la depresin del ST
Disfuncin erctil, impotencia
durante la prueba de esfuerzo. Estn contraindicados
en miocardiopata hipertrfica obstructiva y en esteno-
SISTEMA NERVIOSO sis artica valvular grave. Potencian los efectos antian-
Astenia ginosos de los betaadrenrgicos y cuando son asocia-
Fatiga dos, mejoran la sintomatologa en los pacientes que no
Pesadillas
responden a la monoterapia con bloqueadores betaa-
drenrgicos o calcioantagonistas.
Insomnio
Depresin
Antagonistas del calcio (dihidropiridinas,
Parestesia
verapamilo y diltiazem)

DIGESTIVOS Una serie de estudios aleatorizados que compara anta-

Nuseas
gonistas del calcio y bloqueadores betaadrenrgicos ha
Vmitos
demostrado que los primeros son tan eficaces como los
segundos en el control de la angina de pecho estable.
Diarreas
Esta eficacia es sensiblemente igual para los derivados
dihidropiridnicos (nifedipino, amlodipino) como para
los que no lo son (verapamilo, diltiazem).
Los derivados dihidropiridnicos de corta accin, ni-
fedipino, nisoldipino y otros deben evitarse, ya que pa-
recen inducir un aumento de morbimortalidad cardio-
Una serie de estudios aleatorizados que
vascular y, por ello, son preferibles los de larga accin
compara antagonistas del calcio y como el amlodipino.
bloqueadores betaadrenrgicos ha Pueden ser utilizados en combinacin con los blo-
queadores betaadrenrgicos, especialmente los deriva-
demostrado que los primeros son tan eficaces
dos dihidropiridnicos de larga accin, que no tienen
como los segundos en el control de la angina un efecto depresor del inotropismo, cronotropismo y
de pecho estable batmotropismo. Tambin pueden emplearse en casos
en los que exista una contraindicacin o desarrollen
efectos secundarios a los bloqueadores betaadrenrgi-

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Tabla 3. Eleccin del agente antianginoso inicial respondan a la biterapia, aunque su eficacia es contro-
en angina estable vertida. No obstante, se recomienda no asociar
bloqueadores beta y calcioantagonistas tipo verapamilo
ANTECEDENTES DE INFARTO DE MIOCARDIO y diltiazem, por los efectos aditivos negativos sobre la
Bloqueadores betaadrenrgicos funcin contrctil, la funcin sinusal y la conduccin
auriculoventricular.
De manera general, el paciente con angina de pecho
DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA
estable crnica que no responde adecuadamente al tra-
Bloqueadores betaadrenrgicos tamiento mdico, independientemente del perfil de
Nitratos riesgo, debe ser considerado un candidato a ser tratado
mediante revascularizacin quirrgica o percutnea
HIPERTENSION ARTERIAL con catter baln/stent.
Bloqueadores betaadrenrgicos
Tratamiento de la angina de pecho
Calcioantagonistas
inestable
ANGINA CON UMBRAL VARIABLE La angina de pecho inestable constituye, en la actuali-
dad, el sndrome coronario agudo ms frecuente y el
Nitratos
que ms ingresos hospitalarios conlleva junto al infarto
Calcioantagonistas
de miocardio sin onda Q. Viene definida por una sin-
tomatologa clnica reciente, con o sin cambios electro-
OBSTRUCCION PULMONAR CRONICA cardiogrficos y con elevado riesgo de infarto agudo de
Nitratos miocardio y muerte.
Calcioantagonistas
Previamente a la aplicacin del tratamiento debe es-
timarse el riesgo individual y, segn ste, deber plan-
tearse la estrategia adecuada para conseguir los objeti-
ARRITMIAS VENTRICULARES
vos fundamentales. El objetivo final es controlar los
Bloqueadores betaadrenrgicos sntomas y evitar el infarto de miocardio y la muerte, y
el objetivo intermedio es recuperar el equilibrio entre
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
aporte y demanda del miocardio (terapia antiisqumi-
ca) y controlar la evolucin del proceso trombtico
Calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem) (terapia antitrombtica).
Bloqueadores betaadrenrgicos
Tratamiento antiisqumico

Las crisis de dolor son tratadas con nitroglicerina por

cos. En trminos generales, la combinacin de ambos
preparados consigue una mayor eficacia en el control
de la angina de pecho, reducen la isquemia y mejoran
la tolerancia al esfuerzo fsico.
En definitiva, los tres grupos teraputicos han de-
mostrado una eficacia similar en el control y preven-
cin de la aparicin de los episodios de angina. Sin
embargo, la tendencia actual, si no existen contraindi-
caciones, es utilizar un bloqueador beta como primer
frmaco. La base de esta prctica clnica estriba en su
buena tolerancia, escasos efectos secundarios, su renta-
bilidad y sus beneficios en pacientes que previamente
han presentado un infarto de miocardio o hipertensin
arterial. Sin embargo, existen algunas circunstancias
clnicas que van a definir la eleccin individual del
grupo farmacolgico teraputico (tabla 3).
Cuando la respuesta a un frmaco es insuficiente,
puede asociarse otro grupo tras haberse alcanzado las
dosis mximas con el primero. La asociacin de un ter-
cer frmaco estar indicada para los pacientes que no
va sublingual y en casos necesarios puede aplicarse
morfina por va intravenosa.
El frmaco de eleccin en el tratamiento antiisqu-
mico, siempre que no existan contraindicaciones, es un
bloqueador betaadrenrgico. Aunque todos son efica-
ces, se prefieren los cardioselectivos y sin efecto simpa-
ticomimtico intrnseco. La va de administracin es
oral, la dosis inicial es menor y debe administrarse con
intervalos de 12 h, que alcanzan la dosis teraputica en
24-36 h.
El empleo de estos agentes ha demostrado controlar
la angina y las recurrencias en un porcentaje elevado de
pacientes y, adems, se ha podido observar una reduc-
cin en la tasa de infarto de miocardio. Son particular-
mente tiles en pacientes con una hipertona simptica
(taquicardia e hipertensin).
Los antagonistas del calcio, especialmente los no ta-
quicardizantes (diltiazem y verapamilo) son eficaces en
prevenir la isquemia, pero deben, en general, emplear-
se como alternativa a los bloqueadores betaadrenrgi-

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Farmacoterapia

Conductas recomendadas
Se han de corregir los factores de riesgo
cardiovasculares, como el tabaquismo, la
hiperlipemia y el sedentarismo.
Especial atencin se deber tener con los
enfermos que, adems, padezcan diabetes o
hipertensin.
Al paciente tambin se le ha de recomendar que
identifique y evite las situaciones que favorecen
la angina de pecho, como el estrs, las comidas
copiosas o el ejercicio intenso.
Hay que recordar al paciente que, para prevenir
las crisis, use la nitroglicerina sublingual, que
siempre ha de llevar consigo en correctas
condiciones. Durante las crisis, se debe
administrar una dosis de nitroglicerina
sublingual, en comprimidos o en aerosol, cada 5
min hasta que ceda el dolor. Si tras la tercera
administracin no ha cesado, se debe recurrir al
mdico.

cos para el control de los sntomas. Las dihidropiridinas
de primera generacin (nifedipino) pueden aumentar
la incidencia de episodios y no son recomendadas si no
se asocian a bloqueadores betaadrenrgicos. Esta aso-
ciacin resulta til, como tambin la terapia triple con
bloqueadores betaadrenrgicos, nitratos/nitritos trans-
drmicos y una dihidropiridina tipo amlodipino.
El empleo de la nitroglicerina en infusin continua
tambin ha demostrado un beneficio sobre el control
de los episodios de angina. Debe ser habitualmente
empleada en pacientes con alto riesgo y en los que tie-
nen recurrencias. La nitroglicerina tambin mejora la
isquemia silente, la funcin ventricular y la hiperten-
sin arterial. En casos de riesgo bajo pueden utilizarse
nitratos de larga accin o nitroglicerina transdrmica.
Tratamiento antitrombtico
Los agentes antiplaquetarios y anticoagulantes son la
base del tratamiento fisiolgico de la angina inestable.
El trombo plaquetario que subyace sobre la placa de
aterosclerosis es el elemento esencial en la evolucin
inicial de la angina inestable, pero tambin de la evolu-
cin en las siguientes 4-6 semanas, durante las que el
trombo se mantiene activo, por ello, los tratamientos
antitrombticos deben prolongarse por encima de estos
plazos.
Los agentes fibrinolticos no estn indicados, ya que
pueden estimular la trombognesis, agravar la isquemia
y aumentar el riesgo de infarto agudo de miocardio.
El cido acetilsaliclico (AAS) es una pieza clave en el
tratamiento de la angina inestable. Est indicado en to-
dos los pacientes, salvo que existan contraindicaciones.
Reduce el riesgo de infarto de miocardio fatal y no fa-
tal en un 71% en la fase aguda, un 60% a los 3 meses y
un 52% a los 2 aos. Una dosis inicial de 150 a 300 mg
(va venosa, en caso de intolerancia gstrica) est indi-
cada para bloquear rpidamente la produccin de
tromboxano A2 por parte de las plaquetas, seguido por
una dosis entre 100 y 200 mg/da.
Como alternativa al AAS puede emplearse el triflu-
sal, frmaco emparentado qumicamente con el AAS
que tambin acta rpidamente y reduce la incidencia
de infarto de miocardio con dosis de 200 mg/da por
va oral. Es importante tener en cuenta que la ticlopi-
dina, otra de las alternativas al AAS, no obtiene sus
efectos antiplaquetarios hasta los 10 das de su aplica-
cin, sin embargo, una dosis de 250 mg/12 h reduce
en un 46% el riesgo de infarto de miocardio fatal y no
fatal en los primeros 6 meses. Finalmente el clopido-
grel, un antiagregante de la familia de las tienopiridi-
nas, no ha sido ensayado en la angina inestable.
La heparina es recomendada rutinariamente cuando
no existan contraindicaciones en pacientes de alto e in-

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La aplicacin de heparina
no fraccionada reduce
el infarto y la muerte
durante la fase aguda de
la enfermedad y, adems,
disminuye la incidencia
de angina recurrente

termedio riesgo. La aplicacin de heparina no

fraccionada reduce el infarto y la muerte durante
la fase aguda de la enfermedad y, adems, disminu-
ye la incidencia de angina recurrente. Sin embar-
go, es interesante destacar que este beneficio viene
dado en buena parte por su asociacin habitual al
AAS.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
son fragmentos de molculas de heparina normal
que tienen mejor biodisponibilidad que la no frac-
cionada y producen una anticoagulacin ms re-
producible. Las diversas HBPM tienen diferentes
grados de inhibicin del factor Xa a trombina y
pueden tener distintas propiedades biolgicas y
grado de eficacia.
Los antagonistas de los receptores de las gluco-
protenas IIb/IIIa han supuesto un importante
avance en el tratamiento antiplaquetario. Bloquean
la va final comn de la agregacin plaquetaria y,
actualmente, son los antiplaquetarios ms potentes
en el arsenal teraputico. La aplicacin de diversos
antagonistas por va venosa, en especial eptifibati-
de, abciximab y tirofiban, en la angina inestable,
ha mostrado un beneficio significativo sobre los
episodios coronarios combinados, muerte o infar-
to. Su combinacin con AAS y heparina obtuvo
un beneficio adicional con una reduccin del ries-
go de muerte o infarto de miocardio del 66%.

Bibliografa general
Atencin farmacutica en cardiopatas. Curso de formacin
continuada. Mdulo 2. Edimsa, 2003.
Cabads A, Arguedas J, Garca Garca MA. Tratamiento
farmacolgico actual de la angina de pecho. Jano
2002;1447(LXIII):73-6.
El Manual Merck de diagnstico y teraputica. 8. ed. Barcelona:
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Lpez Quinds I, Crespo M. Angina de pecho. Jano
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Martn Luengo C, Snchez Fernndez F, Martn Herrero JL,
Moriigo P, Santos I. Tratamiento de la angina de pecho.
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VOL 23 NM 8 SEPTIEMBRE 2004