Caracas, 1 de marzo de 2023

Estimado Señor (a), reciba un cordial saludo.

Atendiendo su solicitud nos complace en enviar la información correspondientes a los Planes de Salud para usted.

Datos del Titular

Nombre Completo
Cédula 0
F. de Nacimiento //
Edad #¡VALOR!
Sexo
Coberturas Suma Asegurada USD

Hospitalización, Cirugía 5.000 10.000 15.000

Maternidad 5.000 10.000 15.000

Parentesco Edad Sexo Coberturas Prima USD Prima USD Prima USD
Hospitalización, Cirugía 0 0 0
#¡VALOR!
Maternidad #¡VALOR! #¡VALOR! #¡VALOR!
Hijo/a Hospitalización, Cirugía #¡VALOR! #¡VALOR! #¡VALOR!
#¡VALOR! M
Maternidad #¡VALOR! #¡VALOR! #¡VALOR!
#¡VALOR! M Hospitalización, Cirugía #¡VALOR! #¡VALOR! #¡VALOR!
#¡VALOR! F Maternidad #¡VALOR! #¡VALOR! #¡VALOR!
Prima Hospitalización USD #¡VALOR! #¡VALOR! #¡VALOR!
Prima Maternidad USD #¡VALOR! #¡VALOR! #¡VALOR!
Total prima de HCM USD #¡VALOR! #¡VALOR! #¡VALOR!

Tipo de Fraccionamiento Fraccionamientos

0 #¡VALOR! #¡VALOR! #¡VALOR!

Requisitos

Emisión: estará sujetas al análisis técnico de C.N.A  En caso que el Tomador y el Titular sean personas
Seguros La Previsora y presiden las condiciones generales distintas, se debe consignar documento
y particulares aprobadas para el riesgo. probatorio de relación afiliatoria entre estos.

Deducible: será por enfermedad, persona y año póliza se
aplica según condición.
Exámenes Médicos: Serán solicitados de acuerdo a lo
establecido en las condiciones para la contratación.
Informes Médicos de las patologías declaradas y sus
paraclínicos.
aplica según condición.
Informes Médicos de las patologías declaradas y sus
paraclínicos.
Plazos de Espera: de acuerdo a lo establecido en el
Condicionado. Las personas mayores a 50 años deberán someterse a
COVID-19: tiene plazo de espera de un mes, a partir del una evaluación médica que permita realizar un completo
pago de la prima. análisis del riesgo para decidir su inclusión en el contrato
del seguro.

Maternidad: solo Titular Femenino o Cónyuge Femenino
entre 18-50 años
El plan Previ Esencial junior va dirigido solo a los hijos de
3 a 17 años de edad siendo uno de los padres el
representante legal sin beneficios en póliza.
• Evaluación Médica por internista y/o cardiólogo que
especifique talla, peso, antecedentes médicos
quirúrgicos y condición física general.
• Perfil 20.
• Antígeno Prostático (Hombres)
• Mamografía o Eco Mamario y citología (Mujeres)

Requisitos para la Emisión de la Póliza: Los montos de la Cotización están expresados en USD
 Solicitud de Seguros, debidamente llenada en
todas sus partes, firmada y con huella digital sin
tachadura ni enmendadura.
 Fotocopia de la Cédula de Identidad de los
propuestos asegurados y/o partida de nacimiento
para los menores sin cédula.