

COTIZADOR

En Caso de
Siniestro de Ve por
Más (Bx+)

¿Qué hacer en
caso de
Siniestro en
Seguros Ve por
Más?
Hemos elaborado estas indicaciones
generales para que tomes en cuenta en el uso
de tu póliza de gastos médicos en Ve por
Más. Este no es un documento oficial de la
aseguradora ni parte de la póliza. Son puntos
de vista y opiniones de nosotros como
agentes que te pueden ser útiles de acuerdo a
nuestra experiencia y resumiendo algunos
conceptos de la póliza. Pero recuerda que la
póliza es la que rige, y que la compañía es la
que da la última palabra respecto al pago de
una enfermedad o accidente, llamado por la
aseguradora “SINIESTRO”.

CONSULTAS CON
MEDICOS.
Si requieres consultas con médico general o
especialistas, una buena alternativa es utilizar
los convenios que tenemos en la membresía
de ProtectoDIEZ, donde encontrarás una red
médica de profesionales que nos otorgan un
costo preferencial. Hay médicos y
especialistas de múltiples ramos. Así mismo
tienes descuentos en estudios de laboratorio
y otros tipos. Pide a tu agente la membresia
virtual actualizada. Esta la deberás mostrar
para obtener tu costo especial.
Una segunda opción es utilizar la red Telasist.
Un servicio incluido en tu póliza con una red
de doctores de todas las especialidades que
te dan un costo preferencial. Podrás pedir
referencias llamando a Ve por Más al 800-830-
3676 (opciones 2-Gastos Médicos y 2-
Asistencia Ve por Más).

Tienes también la alternativa de ir con el

médico de tu preferencia. Lo que debes tener
en cuenta es que sea un médico que se
adapte a los tabuladores de las aseguradoras,
pues en caso de cirugías o por consultas muy
costosas, tú pagarías la diferencia.

El gasto por consultas, medicina y estudios

por una sola enfermedad, solo se
reembolsará una vez que se supera el
deducible de tu póliza. Ver el apartado de
REEMBOLSO.

Si para la atención de la enfermedad fuera

necesaria una hospitalización debes
considerar los siguientes títulos.

CIRUGIA PROGRMADA.
La mejor alternativa cuando se requiere de
una intervención quirúrgica, es optar por
Cirugía Programada. Es una previa
autorización de la aseguradora. Funciona
cuando se utilizan hospitales en convenio y
médicos de red, o tu médico que se adapte al
tabulador de la aseguradora.

La gran ventaja que otorga es la previa

autorización, lo que agiliza los trámites del
ingreso y egreso al hospital, así como la
notificación de la aceptación del pago de la
aseguradora, o el rechazo por alguna causa
sustentada. La programación de la cirugía
tarda una semana y para ello se pide nos
envíes:

• INFORME MEDICO: que será llenado por el

médico tratante. En la sección de honorarios
deberá anotar el médico “Me ajusto al
tabulador”
• AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD: que
será llenado por el paciente.
• ESTUDIO MÉDICO con su interpretación que
sustente el diagnóstico del médico.
• Identificaciones: CURP e IFE o INE del
contratante y afectado. Si es menor de edad,
acta de nacimiento.
• Comprobante de domicilio de máximo 3
meses de antigüedad.
•Y aquí se firma otro formato de
identificación del cliente.

Si cuentas con el plan MEDIO, recuerda que tu

coaseguro además se puede eliminar al
atenderte en el Hospital Angeles del Carmen,
así como en los tipo “C” (Santa María
Chapalita, México Americano, Country 2000,
etc.). No aplica la reducción en el Tratamiento
de Nariz y/o Senos Paranasales, y Enfermedad
de Columna Vertebral, Rodilla y Cadera.

PAGO DIRECTO
Si por la urgencia no fuera posible programar
la Cirugía, la siguiente alternativa es ingresar
al hospital según las instrucciones del doctor,
y ahí presentarse como asegurado portando
tu credencial o tu póliza. Hay una reducción
de 3,000 pesos en el deducible cuando es
hospital de red dentro del plan contratado y
cuando se utilizan médicos de red, o que tu
médico se adapte al tabulador de la
aseguradora.

El médico supervisor de Ve por Más o la

administración del hospital te pedirán:
• INFORME MEDICO: que será llenado por el
médico tratante
• AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD: que
será llenado por el paciente.
• IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO, con tus
datos generales.
• Identificaciones: IFE o INE, CURP,
Comprobante de domicilio.

Todo se debe llenar con mucho cuidado en

fechas y padecimientos para no generar
rechazos o confusiones en su enfermedad.

En el transcurso de la hospitalización, la
administración llamará a la aseguradora,
quien mandará a su médico supervisor, o
trabajará con el hospital vía telefónica y
correos, para revisar tu caso y autorizar (o no)
el pago de la cirugía. Al salir el asegurado
pagará el deducible y coaseguro
correspondientes, así como los gastos no
cubiertos (desechables y gastos extras).

Si cuentas con el plan MEDIO, recuerda que tu

coaseguro además se puede eliminar al
atenderte en el Hospital Angeles del Carmen,
así como en los tipo “C” (Santa María
Chapalita, México Americano, Country 2000,
etc.). No aplica la reducción en el Tratamiento
de Nariz y/o Senos Paranasales, y Enfermedad
de Columna Vertebral, Rodilla y Cadera

Por política de la aseguradora, es importante

saber que los casos relacionados con
oncología, trauma y ortopedia como:
quimioterapias, radioterapias, uso de
Ciberknife, Gammaknife, cirugía de columna,
cadera, hombro y rodilla, deberán ser
programados para que se otorgue el
beneficio de pago directo.

REEMBOLSO DE
COMPLEMENTOS
Antes de la intervención habrá
probablemente gastos de consultas,
medicinas y estudios. Todo esto se puede
pedir en reembolso posteriormente. Este
reembolso se ingresará como complemento
de la intervención quirúrgica, por lo que ya no
habrá cobro de deducible (que se pagó ya en
el hospital) y solo se pagará coaseguro.
Deberás traer a nuestra oficina:
DESGLOSE DE GASTOS, formato donde
se integran las facturas a rembolsar.

FORMATO DE PAGO-FINIQUITO POR

TRANSFERENCIA BANCARIA y Copia de
un estado de cuenta bancario a donde
se depositará el rembolso.

REEMBOLSO DE
ACCIDENTE O
ENFERMEDAD
Para los casos en que tengas gastos que ya se
puedan rembolsar porque superan el
deducible, o porque no llevan deducible
(como en accidente), deberás enviarnos:
INFORME MEDICO: que será llenado por
el médico tratante.

AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD:

que será llenado por el paciente.

DESGLOSE DE GASTOS, formato donde

se integran las facturas a rembolsar.

FORMATO DE CONOCE A TU CLIENTE,

con información del beneficiario.

FORMATO DE PAGO-FINIQUITO POR

TRANSFERENCIA BANCARIA y Copia de
un estado de cuenta bancario a donde
se depositará el rembolso.

IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO, con

sus datos generales.

Identificaciones: CURP e IFE o INE del

contratante y afectado. Si es menor de
edad, acta de nacimiento.

Comprobante de domicilio de máximo 3

meses de antigüedad.

Se ingresan a rembolso, siguiendo sus

propios lineamientos:

FACTURA DE HOSPITAL, con desglose

detallado de gastos o estado de cuenta
anexo (cada medicamento y material
suministrado, etc.).

RECIBO DE HONORARIOS MEDICOS.

Cada doctor que intervenga debe llenar
un informe médico.

FACTURA DE FARMACIAS, con desglose

de medicamentos y la receta médica
adjunta.

FACTURA DE ESTUDIOS MÉDICOS, junto

con sus resultados y su interpretación.
Los costos desglosan cada estudio
realizado.

Las facturas y recibos deben presentarse

impresas, así como en formato .pdf y .xml en
una USB o enviándolas por correo y
confirmando su recepción.

En caso de rembolso de complementos, y solo

si no se requieren documentos o informes
originales, puedes enviarnos las facturas en
estos formatos, para realizar tu trámite.

ADELANTO DE
MATERNIDAD
Después del mes 7o. de embarazo es posible
pedir un anticipo de la Suma Asegurada de
Maternidad por $20,000.00 pesos, para lo
cual se solicita:
INFORME MEDICO: que será llenado por
el médico tratante.

Carta firmada por el contratante y la

paciente solicitando el beneficio del
anticipo.

Ultimo Resultado de Estudio (Eco o

Interpretación)

Copia del IFE/INE del Contratante y del

Paciente

CURP del Contratante y del Paciente

Comprobante de Domicilio Vigente.

Estado de Cuenta Bancario Vigente

(donde aparezca la clabe interbancaria).

Posteriormente se realiza el trámite por la

indemnización restante, comprobando los
gastos del anticipo y los nuevos gastos.

REHABILITACION FÍSICA
La rehabilitación física se contempla en
centros especializados ante una incapacidad
cuando están prescritos por el médico
tratante y por un máximo de 40 días. Se
requiere:
Orden del médico tratante

El INFORME MEDICO del rehabilitador.

Una bitácora de asistencia que incluya

fecha de cada sesión, firma del
asegurado y firma del rehabilitador.

CAUSAS COMUNES DE
RECHAZO O GASTOS
EXCLUIDOS
CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA GM
TRADICIONAL. Recordemos que las pólizas
tienen en sus condiciones generales el tema
llamado EXCLUSIONES, en las Condiciones
Generales de tu póliza. Es importante que
leas antes ese apartado.

Una de las exclusiones más importantes es la

PREEXISTENCIA. Si tu enfermedad tuvo sus
primeros síntomas antes de la fecha de
contratación de la póliza (antigüedad directa
en Ve por Más), no habrá cobertura. Un
informe médico o declaración del asegurado
indicando la aparición, tratamiento, gastos
erogados o malestares relacionados
(síntomas o signos), con fecha anterior a la
contratación de la póliza, implicará un
rechazo del pago de siniestro. No opera el
reconocimiento de antigüedad de otras
aseguradoras.

Recordemos que hay un Organismo de

Información (OI) que registra intervenciones y
tratamientos que cada persona ha tenido, y
que no solo se basará el juicio de la
aseguradora en lo que los informes digan,
sino en evidencias de la preexistencia de una
enfermedad.

Cuando contrataste tu póliza se llenó un

cuestionario médico con preguntas
relacionadas con padecimientos anteriores.
Cualquier EXCLUSION PARTICULAR anotada
en tu póliza derivada de este cuestionario, no
será cubierto por la póliza.

Otra causa de rechazo es caer en Periodos de

Espera. Habrá que leer el apartado
ENFERMEDADES CON PERÍODO DE ESPERA.
Se indican qué enfermedades llevan una
espera de 30 días, 10 meses, un año, dos
años o 4 años. Si el síntoma aparece antes de
cumplirse ese período no habrá cobertura. Es
semejante a la preexistencia. El periodo de
espera se pudo haber eliminado con el
consentimiento expreso de la aseguradora en
un reconocimiento de antigüedad de una
póliza anterior, según el tipo de enfermedad.

Lógicamente también es rechazo QUE LA

POLIZA NO ESTE PAGADA, aún sea que esté
en periodo de Gracia. Mantén tu póliza al
corriente y no es conveniente tomar el
periodo de gracia, pues en una
hospitalización puede que te exijan el pago al
momento, o que proceda solo vía reembolso.

En ocasiones cierta medicina no tiene relación

con el padecimiento, pero se usa de forma
preventiva o para atender algo adjunto. Por
ejemplo, protectores estomacales,
antidepresivos o vitaminas. Esa medicina no
estaría cubierta.

En otras ocasiones, durante intervenciones

hospitalarias, los doctores piden estudios que
no tienen que ver con el padecimiento. Los
doctores solicitan estudios de acuerdo a su
juicio y para descartar otras enfermedades.
Independientemente de esto, la aseguradora
puede no cubrirlos, ya que se toman como
chequeos médicos no relacionados con la
enfermedad.

Si hay un padecimiento alterno que se detecta

durante la enfermedad, éste se toma como
una nueva enfermedad diferente a la primera,
la cual deberá cubrir su propio deducible y
coaseguro.

Las aseguradoras solamente pagan los

honorarios médicos del médico tratante,
anestesiólogo y ayudante. No se cubren otros
médicos, como segundos ayudantes e
instrumentistas.

TABULADORES DE
HONORARIOS MEDICOS
Cuando un médico sugiere una intervención,
el paciente debe informar que cuenta con
seguro y preguntar al doctor si él opera con
seguros y si se adapta a sus tabuladores.

Cuando en una intervención el médico (que

no es de red) fija los costos de sus honorarios,
es probable que estos sean superiores a los
tabuladores de la aseguradora. En este caso,
esas diferencias quedarían a cargo del
asegurado. La alternativa que tiene es
cambiar de médico, negociar con él o aceptar
el pago de esa diferencia.

Cuando se tramita una la cirugía programada

se definen en la carta autorización los
tabuladores que se pagarán al médico
tratante, el anestesiólogo y ayudante.

Los doctores generalmente se adaptan al

tabulador. Evita preguntar al doctor “¿y
cuánto me cobraría?”, y en lugar de ello dirás
“¿trabaja con seguros? ¿Se adapta a sus
tabuladores?”

Es importante mencionar que el tabulador

incluye las consultas de hasta 15 días
posteriores a la intervención quirúrgica (como
para quitar puntadas o hacer una revisión de
la cirugía). Si durante este periodo el médico
cobra honorarios de consulta, no será
posteriormente reembolsada por la
aseguradora según las condiciones generales.

SEGUNDAS OPINIONES
Puedes corroborar el diagnóstico inicial de tu
médico, por medio de otros médicos
especialistas.

Es recomendable que si el médico te propone

la realización de una cirugía, consultes a otro
especialista para estar seguro que es una
buena alternativa a tu tratamiento, confirmar
el diagnóstico y la necesidad de hacerla,
usando el sano juicio para valorarlo.

El último juicio de la necesidad o no de una

operación es del paciente. Solo EL PACIENTE
es quien conoce el verdadero dolor, malestar,
urgencia, y riesgo que se quiere tomar al
atender un padecimiento con una cirugía.

HOSPITALES
Antes de una intervención debes tomar en
cuenta que el hospital tenga convenio con Ve
por Más y según el plan que tienes
contratado. Si no hay convenio con ellos,
opera vía reembolso. Si está incluido en un
plan superior al que tienes, tu coaseguro se
incrementará hasta en 30%. Esta información
nos la puedes preguntar, consultar en la
página de Ve por Más, o llamando al 800-830-
3676

Recuerda que por enfermedad, tienes el

beneficio de una reducción en el deducible de
3,000 pesos en pago directo (o cirugía
programada). Si tienes el plan MEDIO, además
cuentas con la eliminación en coaseguro
hospitalario, si te atiendes en un hospital Tipo
“C”, o en el Angeles del Carmen.

Si por algo tienes un problema con el hospital

puedes llamar a la aseguradora al 800-830-
3676 para dar seguimiento o recibir asesoría.
También te pido comunicarte con el agente
para buscar una solución.

Recuerda que el hospital “de casa” es el

Angeles del Carmen, en Guadalajara. Aquí
obtienes beneficios adicionales, como el pago
de medicinas no amparadas (vía rembolso),
cobertura para complicaciones de
enfermedades no amparadas, entre otros.

LABOR DEL AGENTE DE

SEGUROS
Nosotros estamos en la mejor disposición de
atenderte y asesorarte durante la
enfermedad para ampliar cualquiera de los
puntos aquí presentes. También para el
trámite de reembolso, cirugía programada y
reembolso de complementos. Si tienes algún
problema de interpretación con la
aseguradora, estamos para orientarte. En
general te pido que cuando tuvieras la
necesidad de utilizar tu seguro te comuniques
con nosotros para ayudarte.
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