MEDICARE Cotización de Medicare Individual

Fecha: 20-07-2022

Estimado Sr. (a):

DEXIS SIRA

Presente.-

En La Regional de Seguros, S.A., queremos agradecer la confianza que nos otorgan a través de su Intermediario
de Seguros, para participar en la evaluación y elaboración de una propuesta para el programa de seguros que
sus necesidades requieren.

En esta oportunidad ponemos a su disposición una verdadera propuesta de valor ofreciéndole la Póliza Medicare
pensando en brindarle la cobertura y las primas que más se adapte a sus necesidades, para mayor información
también se anexan un resumen de las condiciones de la póliza.

Esta cotización es válida por quince (15) días continuos, desde la fecha de emisión de esta cotización.

Sin otro particular al cual hacer referencia y esperando que la presente sea de su agrado y aceptación, queda
de ustedes.

Atentamente
La Regional de Seguros, S.A.
Gerencia de Personas

Cotizacion No. 47921

 MEDICARE Cotización de Medicare Individual
Fecha: 20-07-2022

Sr (a): DEXIS SIRA Cédula o Pasaporte N°: V-16139564

País de Residencia: VENEZUELA Telefono: 04245337251
Direccion: BARQUISIMETO
Intermediario: LA REGIONAL DE SEGUROS, S.A.
Plan Solicitado: $50,000.00 Deducible en el Exterior: $5,000.00 Deducible en Venezuela: $100.00

Grupo Familiar Cantidad de Asegurados

Titular Entre 30 - 39 Años 1

Conyugue Entre Años 0

Hijo(s) y Hermano(s) Entre 0 y 9 años 0

Hijo(s) y Hermano(s) Entre 10 y 19 años 0

Hijo(s) Entre 20 y 25 años 0

Hermano(s) Entre 20 y 25 años 0

Padre del Asegurado Titular 0

Madre del Asegurado Titular 0

Total Asegurados Propuestos 1

Total Primas $695.24

Impuesto (5%) $34.76

Prima con Impuesto $730.00

Beneficios Limites

Beneficio Máximo por Asegurado y Año Póliza $50,000.00

VIH / SIDA Máximo por Asegurado de por vida $10,000.00

Intervenciones Quirúrgicas por obesidad

mórbida por Asegurado de por vida $2,500.00

Maternidad para el conyugue por año póliza $5,000.00

Complicaciones de Maternidad y Nacimiento (VITALICIO) $5,000.00

Muerte Accidental Asegurado Titular $5,000.00

Asistencia en viajes internacional por

60 días (Ver detalle de beneficios anexo) BASICO

Enfermedades y Accidentes Catastróficos $15,000.00

Cotizacion No. 47921

 MEDICARE Cotización de Medicare Individual
Fecha: 20-07-2022

Sr. (a): DEXIS SIRA

Detalle Coberturas Hospitalización, Cirugía y Maternidad

- Habitación hospitalaria privada y semi privada - Equipo y Servicios Médicos en el Hospital

- Cirugía (Incluyendo cirugía ambulatoria - Sala de Emergencias, Recuperación)

y Operación)
- Medicamentos bajo prescripción medica) - Honorarios de Cirujano, Anestesiólogo

- Implantes quirúrgicos o prótesis

- Coberturas Ambulatorias
(excluye dentales)
- Equipo médico durable o dispositivos
especiales (aparatos ortopédicos, silla de - Trasplante de Órganos
ruedas, camas especiales)
- Tratamiento de Cáncer (quimioterapia
- Exámenes de Diagnostico
/ radioterapia)
- Cobertura dental por accidente - Cirugía reconstructiva en caso de
Enfermedad o Accidente
- Terapia física ambulatoria, rehabilitación - Diálisis
- Inclusión del Recién Nacido: Automática
- Transporte Emergencia: Ambulancia Terrestre sin evaluación de riesgo si nace de una
maternidad cubierta y es inscrito dentro de
- Segundas Opiniones Medicas
30 días.

- Servicio oftalmológico y odontológico

Detalle Cobertura Enfermedades y Accidentes Catastróficos

1. Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidente cerebro vascular

2. Cirugía cardíaca, incluyendo angioplastia
3. Cáncer
4. Trasplante de órganos
5. Politraumatismo
6. Quemaduras de tercer grado
7. Insuficiencia renal crónica
8. Septicemia

Esta cotización es valida por quince (15) días continuos, desde la fecha de emisión de esta cotización.

Cotizacion No. 47921

 MEDICARE Cotización de Medicare Individual
Fecha: 20-07-2022

ASISTENCIA DE VIAJE

Plan BASICO Cobertura Geográfica Mundial por 60 dias

- Asistencia médica por accidente USD 15,000

- Asistencia médica por enfermedad no preexistente USD 15,000
- Asistencia médica por enfermedad preexistente USD 300
- Gastos médicos por complicaciones de embarazo USD 300
- Medicamentos recetados Incluido
- Emergencia dental USD 300
- Traslado sanitario y/o repatriación sanitaria USD 15,000
- Repatriación funeraria USD 15,000
- Traslado de familiar por hospitalización Tkt aé + hotel
- Gastos de hotel por convalecencia USD 300
- Orientación en caso de extravío de documentos, equipajes Incluido
- Viaje de regreso por fallecimiento de familiar en 1° grado de consanguinidad Tkt aéreo
- Regreso anticipado por siniestro grave en domicilio Tkt aéreo
- Acompañamiento de menores de 15 años Tkt aéreo
- Acompañamiento a mayores de 75 años Tkt aéreo
- Gastos por vuelo demorado o cancelado*** USD 100
- Cancelación de viaje contratado*** USD 500
- Sustitución de ejecutivo*** Tkt aé + hotel
- Línea de consultas 24 horas Incluido
- Transmisión de mensajes urgentes Incluido
- Transferencia de fondos USD 3,000
- Transferencia de fondos para fianza legal USD 2,000
- Asistencia legal por accidente de tránsito USD 3,000
- Compensación por pérdida de equipaje USD 800
- Compensación por demora en devolución de equipaje*** USD 200
- Late arrival*** USD 250
- Asistencia psicológica Incluido
- Compensación por daño de equipaje*** USD 50
- Pasaporte seguro*** USD 50
- Médico virtual/Telefónico Incluido
- Segunda opinión médica en Viaje*** No
- Seguimiento de viaje/crucero *** Incluido
- Concierge/Info.de eventos y espectáculos culturales principales ciudades Incluido
- Compensación por pérdida de equipaje en cruceros USD 300
- Sport/Práctica de deportes amateur*** USD 10,000
- Asistencia psicológica Mundial

Proveedor de Servicio Swiss Travel

Cotizacion No. 47921