FORMATO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO: FR-SG-SST-011

VERSIÓN: 001
INSPECCION PARA TRABAJOS EN ALTURAS - ANDAMIO COLGANTE
FECHA: NOVIEMBRE 2021

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es violatorio del manual de contratistas; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
4. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
5. En los casos en que se marque el No Aplica (NA) se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

OBRA O CENTRO DE TRABAJO:

CONTRATISTA: S. AMAYA UBICACIÓN: _____________________________________________________

HORA DE INICIO :______HORA FINAL: ______ (Vigencia por un turno de trabajo)

SEMANA DEL_______ AL ________ MES _______________ AÑO: 20__
ACTIVIDAD:
DESCRIPCION DE LA TAREA:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

ANDAMIO COLGANTE SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

1 Los cables del andamio se encuentran engrasados y en buen estado?

2 Los cables del andamio se encuentran sujetos a un punto de anclaje estructural?

Las puntas de los cables del andamio se encuentran rematadas mínimo con tres
3 grilletes?
Los cables se encuentran protejidos en los bordes de la losa para evitar su
4 cizallamiento?

5 Los grilletes se encuentran en buenas condiciones y poseen tuerca de seguridad?

El sistema de frenos del andamio se encuentra en buen estado y en su correcto

6
funcionamiento?
7 Los canes se encuentran en buen estado?
8 El andamio esta forrado con tela para evita la caída de objetos?
9 El andamio esta libre de exceso de escombros en su interior?
Los mezcleros, codales y demás elementos se encuentran amarrados al andamio
10 para evitar su caída?

El punto de anclaje de la línea de vida es diferente al de las máquinas del andamio

11 colgante?
12 El andamio esta asegurado para evitar que se separe de la estructura?
El personal que realiza la actividad cuenta con capacitacion especifica para trabajos
13
en alturas?
Los encargados de realizar las labores se encuentran en condiciones animicas y
14 fisicas saludables?

Los equipos usados tienen certificacion de resistencia de 5000 libras por persona y
15 se encuentran en buen estado?
 Los equipos a utilizar han sido revisados previo al inicio de la actividad y estos se
16 encuentran en buen estado?
17 La línea de vida se encuentra libre de empates o añadiduras?
 ANDAMIO COLGANTE Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
18 La linea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural? SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

19 El sitio donde se realiza el trabajo se encuentra libre de riesgo electrico?

20 Se encuentra señalizada y demarcada la zona de trabajo?
Se ha socializado la ficha de conocimiento basico especifica para la tarea? (andamio
21 tubular, andamio colgante, escaleras, izaje de cargas, bordos de losa y excavación
profunda mayor a 1.50 mt)
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido instrucciones de
22
seguridad especificas para la labor a realizar?

23 Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?

La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se

24 encuentra vigente?

25 Se encuentra en óptimas condiciones de salud para realizar la labor?

Se encuentra libre del efecto de sustancias sicoactivas que puedan alterar su estado
26 de conciencia (medicamentos, drogas, licor...?

Se encuentra libre de problemas que afecten su concetración (familiares, personales

27 o laborales)?

Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para

28 trabajos en alturas?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han

29 tomado las medidas de prevención necesarias (procedimiento de comunicación,
protecciones perimetrales, entre otros)?

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

FIRMA DE LOS TRABAJADORES

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1
2
3
4
5
6

Vo.Bo. Salud Ocupacional:

Encargado de la contratista: _______________________________

Observaciones