Servicios de salud de yucatán

Hospital General San Carlos

Calle 46 no. 461 x 46 col. Lázaro Cárdenas yucatán
HOJA DE VALORACIÓN Y/O INGRESO

II.- CLASIFICACION- TRIAGE- signos vitales Hora de valoración:

TA: Temp: FC: FR: Peso: Talla: Glucemia
140/as mmHg 35.7 °c 77 X 22 X 78 kgrs 1.58 mts Capilar: spoz
99y
Motivo de la solicitud de atencion: Dolor torácico

CLASIFICACION: Rojo Amarillo

x Verde
ENFERMERA (O) Responsable: Firma:

I.- FICHA DE IDENTIFICACION Fecha: 7/09/22 Turno:Vespertino Seg. Pop: p/p

Datos personales: tipo de interrogatorio: Directo Indirecto Expediente:
Nombre del paciente (apellidos y nombres): Fecha Nac: 8/01/94 Femenino
May Pech Jorge Luis Edad:48 Masculino
Dirección: Municipio: Estado civil: ocupacion: Religion:
C 33-A X 48 #370 Tizimin, yuc. albañil Cristiano
Nombre del familiar responsable: Teléfono: Parentesco:
Jorge Rodrigo May Cortes 9848068450 Hijo
Cajera o responsable: Firma:

III.- VALORACIONMEDICA Y/O INGRESO Hora de valoración:

Motivo de consulta: (antecedentes clínicos relacionados con la urgencia)
Se trata de jorge paciente de 48 años el cual es trido por su familiar por
refrio dolor Abdominal, asi como dolor en pecho refiere presentar un cuadro de
stress previamente asi como Ingesta de alimentos en cantidad abundante.
Niega vomito o diarea niega fiebre, rewto pregunado y negado con problema
diabetico.

III.- APP: negado

IV.- a) APNP: tabaquismo:______ alcoholismo:_______ drogadiccion:_______

negado
b) Menarca____ ritmo mensual(f/d/c)_____ Dismenorrea/FUM___ IVSA_____ No Parejas______
G ___ A ___ P___ FPP____ FUP____ Meno/Climaterio ______ Met. Planificación: ______ cit: ______
Vaginal: __________ Ex. Mamas/Mastografia:____________
VI.- EXPLORACION FISICA: estado mental: consciente __inconciente __desorientado ___Glasgow: __
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Hospital General San Carlos
Calle 46 no. 461 x 46 col. Lázaro Cárdenas yucatán
HOJA DE VALORACIÓN Y/O INGRESO
A la exploracion fisicas se aprecia paciente tranquilo reactivo

Oritado hidratado adecuada coloracion detegumenos no presenta Diaforesis, glasqow

14, cardiorespiratoriritmico sin sonido
Agregados sin datos de bajogato. Abdomenblando dperesible no doloroso
Seaprecia timpanismo moderna o dolor disfuso +. en sindato de
irritacionpertoneal.extremidades enadecuadadas
Llena capilar,se aprecia diminucion de t-a durante la consulta y el paciente
corrobora presentar episodios de stress
Y ansiedad asi como antecedentes de hipertencion no controlada ni con seguimiento.

VII.- RESULTADOS DE LABORATORIO,GABINETE Y OTROS:

LABORATORIOS:

no

GABINETE:

no

VIII.- IMPRESIONES DIAGNOSTICAS (PRINCIPAL Y OTROS):

Sci.

Hipertensión en estudio

IX.- TRATAMIENTO REALIZADO:

aines

Cita abierta aurgencias

Cita en c.s en 4 dias para valorar t.a

X.- ESTADO DE SALUD Delicado Grave Muy Grave

XI.- PRONOSTICO
XII.-DESTINO Hogar Contra-referido a 1er nivel Observación Referencia/traslado
XIII.- SI REQUIERO AVISO AL MINISTERIO PUBLICO: No. DE FOLIO DE AVISO:
XIV.- MEDICO QUE REALIZO LA ATENCION O EL INGRESO:
CEDULA PROFECIONAL: FIRMA: FIRMA DEL PACIENTE :
(AUTORIZACION)
.