HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES PERSONALES
Significado:
Una vez que se ha terminado con la queja principal y la descripción completa del
padecimiento actual de nuestro paciente, comienza la recolección de datos que
completan el cuadro de la experiencia de salud y enfermedad del mismo. En esta parte
de la historia clínica vamos a encontrar de acuerdo a una recopilación de datos de los
“antecedentes personales" incluyen los fisiológicos, antecedentes médicos,
enfermedades padecidas, quirúrgicas y traumáticas, antecedentes obstétricos,
socioeconómicos, epidemiológicos etc.

1. Antecedentes fisiológicos.

Incluye la evaluación de las etapas del crecimiento y desarrollo, desde la infancia hasta
la adolescencia; desarrollo psicosexual: definir menarquia, ciclos menstruales
(periodicidad, duración, cuantía y fecha de la última menstruación), primeras relaciones
sexuales, promiscuidad, número de parejas y homosexualidad. En cuanto a la
alimentación debe prestarse interés a los requerimientos calóricos, composición y
proporción de nutrientes y ajustados al momento metabólico fisiológico y
fisiopatológico. Interrogar sobre hábitos como el consumo de tabaco, alcohol, café o
drogas (cantidad y frecuencia); sueño, recreación y hábitos higiénicos.

2. Antecedentes médicos:

Antecedentes de enfermedades y enfermedades infantiles, enfermedades importantes del

adulto, ingresos hospitalarios no quirúrgicos, administraciones parenterales y
transfusiones sanguíneas.

 Antecedentes patológicos. Con relación a "enfermedades" puede preguntarse por

entidades concretas, algunas muy frecuentes y conocidas, como son las eruptivas
en la infancia. Interrogar por síntomas frecuentes o característicos, o grupos de
enfermedades que correspondan a los distintos aparatos o sistemas; por ej.,
cardiovascular, renal o digestivo. Definir la fecha de inicio del problema, edad al
sufrir la enfermedad, duración, complicaciones y tratamiento. En resumen, es
prudente indagar sobre las patologías más comunes, por aparatos y sistemas:
*Respiratorio. Exposición a tóxicos (humo de tabaco o leña, fábricas o asbesto), asma
bronquial, tuberculosis, bronquitis crónica y enfisema.
* Cardiovascular. Fiebre reumática, Chagas, hipertensión arterial, sífilis, insuficiencia
coronaria (angor pectoris o infarto del miocardio), soplos previos e hiperlipidemias.
*Digestivo. Úlcera péptica, gastritis, litiasis vesicular, cáncer (estómago y colon),
alcoholismo, hepatitis viral, cirrosis hepática, pancreatitis y síndrome de malabsorción.
* Urinario. Litiasis renal, insuficiencia renal, glomerulonefritis (hipertensión arterial,
edema y hematuria).
*Ginecológico. Gonorrea, chancros, leucorrea, flujo vaginal, condilomas y sífilis.
*Endocrino. Diabetes mellitus, bocio, hiper o hipotiroidismo.
* Neurológicos. Epilepsia, tumores y accidentes cerebrovasculares.
* Psiquiátricos. Demencias, homosexualidad, síndromes depresivos y de angustia. ·
* Infecciosas. Eruptivas (varicela, sarampión y rubéola), SIDA, tuberculosis, lepra y
enfermedades de transmisión sexual.

 Antecedentes infantiles: Los datos de cómo fue el embarazo del paciente o del
tipo de parto y la existencia de complicaciones en el post-parto, así como el peso
y la talla al nacer y los detalles del desarrollo psicomotor, son obviamente más
importantes en el paciente pediátrico y en el adolescente. Sin embargo, todo
paciente debe ser interrogado sobre la presencia de enfermedades infecciosas en
la infancia y las posibles complicaciones o secuelas que puedan dejar estas
enfermedades.

3. Antecedentes Epidemiológicos:

Enfermedades cuya aparición, evolución y propagación está condicionada por factores

geográficos, sociales, económicos y ecológicos es de importancia saber el lugar de
procedencia y los sitios donde el paciente ha vivido o frecuentado (paseos, excursiones,
cuevas y ríos). Contacto con animales domésticos o salvajes, Las diferentes actividades
o trabajos que ha desempeñado Los aspectos de “saneamiento ambiental" involucran las
características de la vivienda en cuanto a calidad de la construcción, densidad de
población, hacinamiento y servicios.

4. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos:

Precisar la fecha de intervenciones quirúrgicas o admisiones previas, en cuyo caso, debe
revisarse cuidadosamente la historia hospitalaria anterior.
5. Antecedentes obstétricos.
Se pregunta la edad de la menarquia y la menopausia, así como los síntomas de esta
última, cómo ha sido la menstruación desde el desarrollo (días de duración y secuencia
de aparición) y la fecha de última regla. Se investiga el número de embarazos y si hubo
alguna complicación, el número y tipo de parto (vía vaginal, uso de fórceps o cesárea) y
complicaciones de los mismos; el número de abortos y a qué edad gestacional
ocurrieron. Estos datos nos permiten orientarnos en patologías ginecológicas o
relacionarlos con enfermedades infecciosas y hormonales que pudieran influir en la
gestación.

6. Antecedentes Inmunoalérgicos
Vacunaciones: Se pregunta a qué edad, cuántas dosis y la fecha de administración
Reacciones alérgicas: Sobre todo farmacológicas (especialmente analgésicos y
antibióticos) pero también alérgenos ambientales y alimentos. Asegúrese de verificar la
respuesta "alérgica" del paciente; Los síntomas de alergia (erupciones, prurito, edemas,
anafilaxis) deben estar claramente indicados.

Inmunizaciones: Se pregunta a qué edad, cuántas dosis y la fecha de administración.

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido. Los adultos podrían recibir vacunas contra
influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege
contra sarampión, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, y
hepatitis A y B.

7. Medicación
Es indispensable averiguar todos los medicamentos actuales o recientes, o aquellos que
ingirió por un largo período, - incluyendo la dosificación, vías y tiempo de
administración. No olvidar los remedios caseros ni los medicamentos expendidos sin
receta (preguntar específica mente por: anticonceptivos orales, antigripales, analgésicos,
laxantes, antiácidos, vitaminas y minerales.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
No son más que aquellas costumbres o hábitos que adopta la persona o el paciente
durante su vida entre los hábitos que se investigan destacan:
 Alimentarios: este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas
obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con
dislipidemia, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas
frecuentes. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso. Se preguntará
 sobre el tipo de alimento, calidad, cantidad y horario de las comidas.
Si la alimentación es variada, se considera mixta.
 -Tabáquicos. Se debe averiguar qué tipo de fumador es el paciente, desde
cuándo fuma, y en caso de que haya abandonado el hábito, cuánto hace que no
fuma. La cantidad que fuma puede expresarse como cigarrillos/ día o paquetes/
año: N° cigarrillo al día x años de fumador / 20
(constante)Esta fórmula sirve para estimar el riesgo de desarrollo de EPOC y
cáncer de pulmón.

 Alcohólicos: notar en la historia, precisando el tiempo de consumo (desde qué

edad toma alcohol); la frecuencia (cuántas veces al día, semanas o mes toma), -
el tipo de licor (ron, caña blanca, cerveza, whisky) y la cantidad (por día o por
semana). Se debe determinar la interferencia con las actividades profesionales o
sociales del paciente (si conduce ebrio, si sufre amnesia de eventos mientras
toma, si rechaza o abusa de su familia, si ha dejado de asistir a su trabajo como
resultado del consumo de alcohol).

 Tipo de vivienda: características de la vivienda: tipo de techo, n° de

habitaciones, n° de habitantes por cuarto, índice de hacinamiento, servicio y
calidad del agua, disposición de excretas y basura, presencia de animales intra y
extradomiciliarios. la existencia de animales domésticos y otros animales (ratas,
insectos) que pudieran ser vectores de enfermedades y el número de personas
que habitan en la casa para precisar condiciones de hacinamiento.

 Sexuales: Cuando comentamos los antecedentes epidemiológicos hablamos de la

importancia de precisar los hábitos sexuales del paciente por su relación con una
serie de enfermedades ¡infectocontagiosas

 Sueño: N° de horas de sueño, presencia de insomnio, tipo de insomnio, N° de

siestas.
Hipersomnia dormir más de lo habitual. Puede deberse a diabetes, hipotiroidismo y
uremia.
Insomnio falta de sueño. Hay dos tipos principales:
-Insomnio de conciliación: dificultad para tomar el sueño.
-Insomnio de terminación: el px se levanta temprano y no puede retomar el sueño

 Actividad Física: Se le pregunta el sujeto si realiza algún tipo de ejercicio, desde

cuándo y la cantidad o duración por día.
 -Ocupación: se averiguará el oficio, el lugar donde se desarrollan las tareas y el
horario de éstas.

 Drogas: Si el paciente responde afirmativamente a la pregunta "¿ha consumido

drogas alguna vez?", es importante determinar el tipo de drogas, la ruta de
administración, la frecuencia y el tiempo de consumo.