Sangramiento

Digestivo Bajo.

Concepto:
Sangrado intraluminal que se produce entre
el ángulo de Treitz y la porción terminal.
Incluye sangrado oculto, sangrado lento y
hemorragias rápidas o intensas.
- Sangrado oculto: se descubre al realizar
una prueba química. Puede o no haber
síntomas generales de perdida crónica de
sangre.
- Sangrado lento: evacuación de sangre
visible en un sujeto hemodinámicamente
estable. Como el ritmo es lento el
organismo puede compensar el volumen
intravascular.
- Sangrado rápido: tiene consecuencias
hemodinámicas de no corregirse, lleva al
shock hemorrágico.
Fisiopatología:
Sangrado oculto: fundamentalmente
ocurre perdida de Fe, ya que la globina y el
anillo de porfirina del grupo hemo pueden
sintetizarse rápidamente
Sangrado lento: la disminución del
volumen intravascular se compensa con
aumento de la frecuencia cardiaca y
vasoconstricción de las vénulas poscapilares.
Este mecanismo pueden verse
comprometidos en pacientes: deshidratados
crónicamente por diuréticos, actividades
adrenérgicas atenuada por tratamiento
farmacológico de H.T.A.
Sangrado rápido: hay pérdida de 100 o
más ml/hora. Produce taquipnea, taquicardia,
Hipotensión arterial ortostatica.

Atención al paciente consta de 4 fases.

1) Evolución inicial:
- Interrogatorio. (si puede realizarse)
 Estado de salud general.
Molestias abdominales.
Episodios previos de sangrado.
Tendencias hemorrágicas.
Duración de los síntomas.
Característica de las evacuaciones.

- Examen físico:
Frecuencia cardiaca.
Tensión arterial.
Evaluar hidratación. (mucosa, vena del
cuello, sudor axilar).
Palidez cutaneomucosas.

- Maniobras diagnósticas:
Introducir sonda gástrica.: buscar sangre en
el contenido estomacal.
Inspección en el ano. (hemorroides
laceradas o ulceradas.)
TR pólipos y cancer,...
Endoscopia con proctosigmoidoscopia
- Exámenes de laboratorio.
Hb y Htto.
Hemograma con diferencial.
Control de plaquetas.

2) Reanimación:
a) Sangrado oculto;
- Medir Fe sérico.
- Capacidad para ligar Fe.
- Ferritina plasmática.
- Hemosiderina en médula.

b) Sangrado Lento.
- Hospitalización.
- Observación
- En caso de crítico estado general:
transfusión

c) Sangrado rápido:
- Transfundir: coloides, glóbulos.
- Signos Vitales periódicamente.
- Medir diuresis permanentemente.
- Medir presión venosa central.
- Medir tiempo de coagulación.

3) Diagnóstico definitivo:
- Hay que tener en cuenta: a) Localización
de la lesión.
b) Naturaleza
de la lesión.
- Sangrado oculto : el diagnóstico se basa
en:
Observación directa
Radiografía contrastadas: a) Enema
con bario y aire.
b)
Colonoscopia con fibroscopio flexible.
- Sangrado lento: a) Centellografia nuclear.
b) Eritrocitos autólogos
marcados y ganmagrafia seriadas.
- Sangrado rápido: a) Proctosigmoidoscopia
rígida.
b) Angiografía.
c) Cateterismo
transfemoral con penetración selectiva.
a)
mesentérica inferior
b)
mesentérica superior
c)
arteria celiaca
Ofrece inyección de vasos constrictores y
embolización.

4) Tto. definitivo.
- Medidas generales:
a) Reposo absoluto del paciente y el
intestino.
b) Sonda nasogástrica con aspiración
constante: diminuye el paso de
secreciones gástrica por el píloro,
 estimulación pancreática y distensión
gástrica por aire deglutido.
c) Bloqueadores H2: disminuye acidez y
volumen de secreción gástrica.
d) Transfundir glóbulos y coloides.

- Tto de hemorragias incontrolable

a) Tratar por todos los medios de hallar
el lugar de sangramiento antes de operar.
b) Durante la operación mantener la
temperatura: sangre tibia, colchón
térmico y sistema de calefacción en la
sala.
c) Se evita realizar anastomosis de
colon, deben exteriorizarse los segmentos
distal y proximal.

Procesos patológicos específicos.

Ante una hemorragia gastrointestinal, se
deben considerar varios puntos para tomar
una decisión terapéutica.
- Las neoplasias intestinales sangrantes son
malignas hasta que no se demuestre lo
contrario.
- Algunas lesiones no neoplásicas, ejemplo
divertículos, son tan extensas o es tan
remota la posibilidad de sangramiento que
no es necesario operar.
- La hemorragia recurrente con repercusión
hemodinámica situada en un sitio
localizado y bien definido suele requerir
escisión.
- Considerar estado de salud en general y
modo de vida al proponer las distintas
terapéuticas.

Diverticulosis.
Los divertículos pueden o no sangrar.
Tto. Médico: a) Dieta rica en fibras.
b) Laxantes formadores de
residuos.
c) Ablandadores de heces.
Tto. Quirúrgico: resección de la P. con
divertículos.

Angiodisplasia:
Tipos: a) Malformación arteriovenosa
adquiridas.
b) Malformación arteriovenosa
congénitas.
c) Angiomas puntiforme.
Pueden o no sangrar.
El procedimiento más conservador es
colectomía abdominal total con
ileoproctoanastomosis.
Angioplastia y diverticulosis combinadas
pueden origen de la mayor parte d
hemorragias no neoplásicas del colon por
encima del ano.

Fístulas Aortoentericas.
Generalmente presenta en pacientes con:
- Aneurismas de la aorta abdominal
- Sustitución aórtica.
Se realiza aortografia y se confirma
diagnóstico, opera inmediatamente.
. Extirpación del injerto.
. Cierre del extremo entérico de la fístula.
. Construcción de desviaciones extra
abdominales.

Divertículo de Mechel.

Por lo general no sangra y produce síntomas

en pocos casos.
Diagnóstico: centellografia.
Tto: quirúrgico. Resección del intestino
delgado.

Enfermedad intestinal inflamatoria.

Tto. Médico, aunque muchos pacientes con
colitis ulcerosa requieren colectomía.
Úlcera de colon:
- Isquémicas.
- Estercoráceas.
- Idiopáticas.
Dada la creciente población de pacientes
inmunodeprimidos se describe: Úlcera
asociada con citomegalovirus.

Diagnóstico: endoscopía
Angiografía visceral.
(Diagnóstico, y terapéutica- vasopresina con
paliativo)
Tto: escisión quirúrgica segmentaria.