FORMULACIÓN DE CASOS que se encarga de detonar la problemática, trastorno o
DESDE LA PSICOLOGÍA COGNITIVA-CONDUCTUAL
JOHN JAIRO CIFUENTES GONZÁLEZ M. Sc.
Psicólogo. Registro profesional 03-171
1. INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
En este apartado se anotan los principales datos que
permitan la identificación del paciente: nombres y
apellidos completos, fecha y lugar de nacimiento, edad,
estado civil, número de hijos, ocupación, escolaridad,
lugar de residencia, dirección teléfono, nombre del
compañero (a), ocupación, escolaridad y número de hijos
con otras parejas. Y la fecha de elaboración de la ficha.
2. MOTIVO DE CONSULTA
En este apartado se registran las quejas del paciente
y la demanda por él presentada. Por quejas se entienden
todos aquellos problemas relacionados con las difi-
cultades que el paciente experimenta pero que solo enun-
cia sin relacionar su participación en el origen y manteni-
miento de los mismos. Las quejas pueden girar en torno a
diferentes áreas del funcionamiento global del individuo.
La demanda tiene que ver con la petición explícita y clara
del paciente con respecto a lo que desea de la terapia, a
las expectativas que tiene frente al tratamiento y la
descripción de su participación durante el proceso.
3. GENOGRAMA
Es una representación gráfica de una constelación
familiar multigeneracional (por lo menos tres generacio-
nes), que registra información sobre los miembros de esa
familia y sus relaciones. Su estructura en forma de árbol
proporciona percepción de las complejas relaciones
familiares y es una rica fuente de hipótesis sobre cómo un
problema clínico puede estar relacionado con el contexto
familiar y su evolución a través del tiempo.
4. ANÁLISIS ACTUAL Y MEDIO DISTAL
En este apartado se describe el funcionamiento del
individuo en la actualidad y durante los 6 meses aproxi-
madamente antes de iniciar la consulta. El objetivo de
este paso es conocer las habilidades de afrontamiento, la
vulnerabilidad del paciente, su desempeño en las
diferentes áreas, etc. Esta descripción es global y no
histórica, pues más adelante hay apartados para la
historia.
Este análisis debe incluir el tiempo cero: descripción
del precipitante, el agente activador, externo o interno
malestar que el individuo experimenta. El tiempo cero
puede estar cercano en tiempo a la aparición de los
síntomas, pero hay casos donde el tiempo cero aparece
muy distante de los síntomas, por ejemplo, duelo mal
elaborado. En otros casos el tiempo cero no es explícito,
pues no se observa ningún acontecimiento que precipite
el problema, y se trata más de una intensificación de pa-
trones disfuncionales de conducta, emoción o pensa-
miento que por un proceso progresivo motiva la consulta
clínica, por ejemplo: trastornos de la personalidad.
Los predisponentes ambientales actuales: se anotan
los eventos externos que puedan influir en el paciente,
como son tas presiones sociales, familiares, laborales,
entre otras. No se describen si no ejercen influencia sobre
el estado del paciente. Cuando hablo de influencia no solo
me refiero a los aspectos negativos sino también a los
aspectos positivos, los cuales se consideran como
recursos para optimizar el abordaje clínico.
Los predisponentes personales: la información aquí
registrada configura luego los principales objetivos del
tratamiento. Se registran tres tipos de predisponentes
personales: Factores transitorios: tienen que ver con
estados de ánimo, emociones, comportamientos o
influencias endocrinas, farmacológicas o diversos eventos
personales que están ejerciendo una influencia en las
quejas y demanda del paciente. La característica central
de estos factores radica en su transitoriedad, es decir no
son estables y solo alteran al paciente por un lapso
determinado de tiempo, el cual generalmente es corto,
por ejemplo: ciclo menstrual, accidentes sin secuelas a
largo plazo, ingesta de sustancias, etc. Factores Estables:
se refieren a los contenidos esquemáticos que han estado
presentes a lo largo de la vida de la persona, bien sea en
estados hipervalentes (activados) o latentes (desacti-
vados, pero con la posibilidad de activarse según la cir-
cunstancia).
También se alude a la personalidad, el coeficiente
intelectual, la expresión, emocional y las formas de
afrontar las situaciones nuevas adversas o positivas. Se
requiere que en este subapartado los esquemas se
organicen en nucleares o primarios (los más importantes,
puesto que guían a los otros esquemas) y los esquemas
secundarios, también llamados contribuyentes (estos
apoyan y fortalecen los contenidos nucleares o primarios).
Se recuerda que la personalidad se configura por un nodo
(agrupamiento de esquemas) y esta también se acom-
paña de otros rasgos de personalidad. Las formas de
afrontamiento también se tienen en cuenta, debido a que
nos indican los comportamientos más estables de la per-
sona (si evita, reacciona con ansiedad, desesperanza, ca-
tastrofiza, etc.).
 El coeficiente intelectual se aborda si el caso lo
amerita. Factores motivacionales: estos se refieren a las
metas, situaciones, planes, etc., que al individuo le
produzcan gratificación y de alguna manera le inciten a
continuar con su vida También se tienen en cuenta la
jerarquización de los deseos y necesidades para el Indi-
viduo.
5. MICROANÁLISIS
Este paso solo se lleva a cabo cuando el caso es difuso
o ambiguo. Consiste en llevar a cabo un encadenamiento
de situaciones, pensamientos, comportamientos y con-
secuencias de las áreas más problemáticas para el indi-
viduo. Se hace un microanálisis por cada problema que el
individuo presenta.
6. HISTORIA DEL POBLEMA
En este apartado se lleva a cabo una descripción del
desarrollo y evolución del problema con el fin de
identificar las situaciones internas o externas que han
estado presentes en los momentos de crisis del paciente.
Esta historia en algunos casos se produce de forma
recurrente, pero en otros se presenta como un proceso, si
se trata de crisis recurrentes, se hace una historia del
problema desligada de la historia personal, pero si por el
contrario ha sido un proceso, se hace conjuntamente con
la historia personal relevante.
7. HISTORIA PERSONAL RELEVANTE
Este paso también se considera de especial rele-
vancia debido a que es el lugar donde se explica el caso,
acudiendo a teorías emocionales, del apego, procesa-
miento de la información, motivación, aprendizaje, etc.
La historia personal se inicia identificando las predisposi-
ciones biológicas o psicológicas tempranas que hacen po-
sible la vulnerabilidad del individuo para el desarrollo de
los problemas o trastornos que presenta en la actualidad.
Por lo tanto, se explica cómo se adquirieron los conteni-
dos esquemáticos nucleares (primarios), la personalidad y
aquellos factores de especial relevancia en la etiología. Si
se presentan trastornos mentales, descritos de acuerdo
con el DSM-5, se explican cómo se han desarrollado hasta
llegar al estado actual.
8. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN: PRUEBAS, TEST Y
CUESTIONARIOS
Este apartado consiste en registrar los resultados de
las pruebas, cuestionarios, autorreportes, diario de activi-
dades y otras estrategias evaluativas, las cuales son de uti-
lidad para contrastar la evaluación clínica durante las en-
trevistas.
9. ANÁLISIS INFORMACIONAL COMPLEJO (AIC)
En este punto se analiza el procesamiento de la infor-
mación que el paciente utiliza describiendo la activación
de esquemas y los procesos (errores en el procesamiento
de la información, distorsiones cognitivas, etc.). Se trata
de realizar una síntesis precisa que busque la comprensión
del caso desde la teoría cognitiva, la funcionalidad del
síntoma, etc.
10. UNIDAD INFORMACIONAL
En este apartado se especifican, en primer lugar, los
esquemas nucleares (primarios) y los contribuyentes (se-
cundarios), la activación o desactivación esquemática y la
creación de nuevos esquemas. Se especifican también la
modificación, la consolidación y la completación de con-
tenidos esquemáticos. En segundo lugar, los procesos, se
deben incluir los heurísticos (representatividad y disponi-
bilidad), el ciclo interpersonal, las profecías autorrea-
lizadas, los sesgos confirmatorios, las distorsiones cogni-
tivas y los errores en el procesamiento de la información.
En tercer lugar, los productos, teniendo en cuenta verba-
lizaciones internas y externas, pensamientos automáticos
(autoderrotistas, irreales, etc.), habilidades sociales y
asertividad (afecto, oposición', etc.), habilidades de afron-
tamiento, (control de estrés, etc.), y comportamientos.
11. DIAGNÓSTICO CATEGORIAL
Hace referencia a la ubicación nosológica del paciente y su
descripción, según el DSM- 5 (u otra clasificación
categorial). Se debe tener en cuenta la comorbilidad, el
curso y la descripción sintomatológica.
12. BLANCO TERAPÉUTICO (VI), VARIABLE DE
TRATAMIENTO (VD), Y PLAN DE TRATAMIENTO
En este apartado se construyen conjuntamente con
el paciente las metas terapéuticas, determinándose el
blanco terapéutico (variable independiente) y la variable
dependiente. Se detalla además el plan de tratamiento,
enunciando las técnicas y grupos de técnicas que deben
ser aplicadas a los esquemas, procesos y productos.
También se tiene en cuenta si se requiere de intervención
familiar, de pareja o grupal y finalmente se consignan las
recomendaciones para las personas que desempeñan el
apoyo social, etc.