PSICOLOGA

INTEGRACIN DIAGNSTICA

TEMTICA Y PROCEDIMIENTO
PSICOLOGA CLNICA:
El campo que se dirige al estudio, diagnstico y tratamiento de
problemas y trastornos psicolgicos o de conducta anormal.
Se dedica al bienestar humano y se enfatiza en la bsqueda del
conocimiento.*
*Garfield, Sol L. Psicologa Clnica. El estudio de la personalidad y la conducta. Editorial Manual Moderno. Mxico. 2000

VALORACIN PSICOLGICA:

Objetivos:
Describir, Clasificar, Predecir, Modificar, Investigar y/o Explicar el comportamiento
humano, utilizando para instrumentos y tcnicas propios.

Acciones Psicolgicas:
Diagnstico
Toma de decisiones para acciones de
Intervencin preventiva, formativa o teraputica

Mtodo Clnico:
Se presenta mediante pasos ordenados que todo profesional de la
salud aplica en la bsqueda del diagnstico en sus enfermos.
Inicia con la formulacin que el enfermo realiza de sus quejas; la
obtencin de informacin necesaria (sntomas, signos y otros datos) para
despus establecer las hiptesis diagnsticas presuntivas e ir a su
comprobacin final, por intermedio de una constatacin que se
realiza a travs de anlisis y estudios. As pues existen 5 pasos o
etapas del mtodo: Formulacin, Informacin, Hiptesis,
Contratacin y Comprobacin

Sol L. Garfield. Psicologa Clnica. El estudio de la personalidad y la conducta. Editorial El Manual Moderno. Mxico. 1974
4

Diagnstico:

Definicin:
Proceso continuo que implica la valoracin de fortalezas
y debilidades de una persona: Su finalidad es identificar
la problemtica y relacionar los diferentes signos y
sntomas significativos que dificultan la vida de la
persona a tratar.

Sol L. Garfield. Psicologa Clnica. El estudio de la personalidad y la conducta. Editorial El Manual Moderno. Mxico.
1974
5

Estrategias y Herramientas
Entrevista: Inicial y de tipo diagnstico.
A travs de la expresin y el uso del lenguaje, el cual se manifiesta
mediante un proceso de actividad intelectual.
Es la fase ms abierta y menos dirigida de la interaccin.
El ambiente requiere de tranquilidad y privacidad.
En sus inicios requiere de explicaciones e invitaciones a iniciar su
discurso abierto hasta donde el paciente pueda.

Entrevista:
(gua inicial)
Apertura (Rapport y empata, transferencia y contratransferencia)
Reconocimiento (Flujo de informacin (manejo de silencios) y
Principio del Enfocamiento selectivo)
Desarrollo (Transiciones, estableciendo conexiones, atenuando,
aumentando soporte, etc.)
Cima (Retroalimentacin, Feedback, Timming uso de
disonancias).
Encuadre y contrato de trabajo psicolgico.
Cierre
La Entrevista, la Historia Clnica y algunos instrumentos especficos, brindan
bases firmes para la valoracin diagnstica.
Howard H. Goldman. Psiquiatra General. Manual Moderno. Mxico, 1996.

 Examen Mental: (EEM)

Dx.

Instrumento clnico para valorar la Orientacin, Atencin Sentimientos,

Patrones de Pensamiento y Habilidades Cognoscitivas Especficas del
Paciente.
Es una lente o filtro que permite percibir los detalles y patrones cuya
naturaleza podra delinearse slo con vaguedad.
Algunos puntos para explorar:
Presentacin: Nivel de Conciencia. Disposicin corporal, Higiene y Alio
personal. Grado de colaboracin y esfuerzo.
Conducta Motora y Estado Afectivo: Movimientos involuntarios, poses.
Expresin facial, gestos, caractersticas de habla, presin, volumen, etc.
Estado Cognoscitivo: Atencin, Concentracin y Vigilancia, Orientacin
(identidad personal), Lenguaje (fluidez, habla espontnea), Comprensin,
Repeticin (frases, rdenes, palabras aisladas, muletillas).
Pensamiento: Coherencia (direccin a un objetivo lgico), Contenido
(alucinaciones, delirios, perturbaciones, ideacin suicida).
Estado de nimo: Relacin de afecto y congruencia con el contenido del
pensamiento.
8
Howard H. Goldman. Psiquiatra General. Manual Moderno. Mxico, 1996.

Dx:
Aplicacin e interpretacin de instrumentos (test psicolgicos,
psicomtricos y con apoyo del DSM y CIE).
Manual diagnstico y evaluacin de los trastornos mentales DSM-IV
R, DSM-V o del CIE-10
Evaluacin Multiaxial. Distribucin de 5 ejes:
I: Trastornos Clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica.
II: Trastornos de la Personalidad y Retraso Mental.
III: Enfermedades mdicas.
IV: Problemas psicosociales y ambientales
V: Evaluacin de la actividad global.
Instrumentos especficos segn la persona, el factor y/o atributo a
valorar.
9

Historia clnica
Constituye el elemento bsico para establecer el diagnstico. Es un
instrumento esencial cuyo manejo debe ser cuidadoso, ordenado y
dirigido a una serie de estudios exploratorios para determinar cul es
el diagnstico de lo que le acontece a cada paciente.
Est representada mediante un formato ordenado que permite la
presentacin clara de la informacin obtenida por el paciente y
procesada por el profesional clnico.
Incluye: la descripcin del ambiente actual del paciente; las
ansiedades y fuentes de placer que lo caracterizan; las personas que
son significativas para l y que tienen influencia sobre l, los datos
textuales emitidos y la secuencia cronolgica de su
relato
patogrfico. .
10

 Su finalidad es proporcionar al especialista, una

comprensin lgica del desarrollo personal del
paciente, el ambiente en que ha tenido lugar, la
significacin de las principales figuras de ese
ambiente y las tcnicas adaptativas del paciente,
tales como sus mecanismos de defensa y
operaciones de seguridad.

11

Historia clnica
En pocas palabras intenta responder a la pregunta: cmo se
convirti este paciente en la persona que veo ante m ahora?

El orden en el cual sern exploradas las variadas reas depende

de las molestias actuales, la forma cmo el paciente las relata al
clnico y las propias preferencias del clnico. Sin embargo el tipo
de preguntas que el clnico hace cambiarn segn la nueva
informacin que proporcionan los estudios epidemiolgicos y las
pruebas teraputicas sobre la historia natural de la enfermedad y
trayectoria con el tiempo.
A continuacin se especifican los puntos necesarios para el
ordenamiento de la informacin:
12

La Historia Clnica

(La lmina especifica los puntos que integran el formato. En las siguientes lminas observar con detenimiento la
informacin que integra cada punto)

Datos de identificacin
Motivo de consulta

Desafo Actual

Familiograma
Historia del problema actual o Antecedentes del problema actual;
Historia del Desarrollo;
Historia Familiar;
Historia de la Salud;
Historia Escolar; Sexual y Laboral.
Elecciones y puntos de transicin en la vida
Auto descripcin del paciente
Integracin Diagnstica:

(incluye la valoracin de todos los procesos socializacin, comunicacin, uso del tiempo, habilidades, capacidades,
fortalezas y debilidades; tomadas del discurso y de las dems herramientas de la exploracin clnica).

Examen del Estado Mental

Diagnstico (Multiaxial DSM o CIE).
Test

Percepcin de vida y Planes al futuro (expectativas).

Pronstico,
Observaciones y sugerencias.
Salama, Hctor. Psicoterapia Gestalt. Proceso y metodologa. 3 Edicin.
Editorial Alfaomega. Mxico.2004

13

-ANAMNESISRecoleccin, rememoracin. En general apunta a traer presentes los recuerdos del

pasado, recuperar la informacin registrada en pocas anteriores.
En medicina se utiliza para referirse a la informacin proporcionada por el paciente
al profesional clnico con el fin de incorporar dicha informacin a la historia
clnica.

(Descripcin paso a paso y organizacin de los

componentes generales)
EJEMPLO 1.

14

Son datos que nos ayudan al seguimiento de la anamnesis y a

la integracin de la historia clnica.

Datos de identificacin:
Nombre, edad cronolgica, sexo, fecha de nacimiento, estatura, escolaridad, estado civil,
domicilio, telfono, religin, ocupacin, lugar de residencia, nacionalidad, fecha de la
entrevista.

Motivo de consulta: Es la redaccin que hace el clnico de la

expresin que el paciente hace de su problemtica, del motivo que lo
llev a acudir a solicitar ayuda (es bsico considerar el motivo latente y manifiesto
de su relato).

Familiograma: Al menos de 3 generaciones. Incluir nombres,

edades. Identificacin del paciente.
A continuacin hacemos un parntesis para ampliar la informacin del
familiograma.
15

GENOGRAMA
Diseo grfico de la estructura familiar.
Qu es el Genograma y para qu sirve?
El genograma es parte del proceso general de evaluacin familiar. Incluye la
descripcin prctica de cmo diferentes miembros de la familia estn biolgica y
legalmente ligados entre s de una generacin a otra.

El trazo es la construccin de figuras que representan personas y las lneas que

describen sus relaciones. Esta representacin slo tendr significado si los
smbolos estn definidos para aquellos que tratarn de leer el genograma.
En un trazado de forma estructural integra el registro de la informacin sobre la
familia, delineando sus relaciones e interacciones en un mnimo de 3 niveles
(generaciones).

16

GENOGRAMA

Diferenciacin de acuerdo
al gnero: Hombre Mujer

Paciente identificado:

En la parte superior, la
fecha de nacimiento. Al
interior, la edad:

20-4-27

22-2-30

75

72

17

GENOGRAMA

De bajo de la figura, el
nombre:

Si alguien ha fallecido, se
anexar fecha de
nacimiento (separado de
un guin), la fecha de su
deceso (de izquierda a
derecha).

Enrique

Aurora

15-7-01 / 7-9-68

2-6-12 / 13-5-82

+
67

+
70

18

GENOGRAMA
Los lazos maritales se unirn por medio de una lnea horizontal. El marido se sita a la
izquierda y la mujer a la derecha. La fecha indica el ao en que contrajeron matrimonio.

M 55

70

67

Cuando los cnyuges comenzaron a mantener relaciones de pareja, puede anexarse una C (conocen) con la
fecha que corresponde. Indica que se conocieron en 1947 y se casaron en 1955 ejemplo A.
Si la relacin que une a una pareja no es de matrimonio sino de convivencia, se ilustra con una lnea de
puntos y es importante incluir la fecha en que se conocieron (C), sealando con la fecha en la que viven (V)
juntos. Ejemplo B.
C 47 / M 55

67

70
C 72 / V 76

67

70
19

GENOGRAMA
Existen otras parejas que han mantenido un largo perodo de convivencia, previo a
legalizar su vnculo. Puede incorporarse una V (viven), como seal de que viven juntos y la
fecha correspondiente al inicio de la convivencia.
V 49 / M 55

70

67

En la misma lnea se sealan las separaciones mediante una barra inclinada,

incorporando la letra S (separacin) y el ao en que se produjo.

M 55 / S 77

67

70

20

GENOGRAMA
Para indicar el divorcio se disean dos barras que atraviesan la lnea horizontal, colocando
la D (divorcio) y el ao correspondiente.
M 55 / S 77 / D 79

70

67

Los casamientos mltiples se acoplan a los laterales de cada uno de los cnyuges de la
pareja actual. Por lo tanto, en el caso de ser varios, a la izquierda del marido se colocan
en un orden que va del ms reciente al ms remoto. La pareja vigente quedar en el
centro del diagrama y las anteriores en los laterales.
M 80 / S 84 / D 86

M 80 / S 83 / D 88
M 80 / D 88

M 72 / D 74

V 90 / M 91

21

GENOGRAMA
Si la pareja tiene hijos biolgicos, cada uno se inscribe con una lnea vertical que se une de
la lnea del los dos cnyuges y que significa el lazo marital. Los hijos se registran de
izquierda a derecha, anotndolos de mayor a menor en edades.

67

70

Mayor

Menor

En el caso de hijos adoptivos, las prolongaciones de la lnea del lazo marital se realizan por
medio de una lnea de puntos.

67

70

22

GENOGRAMA
Si los hijos son mellizos, se registran por dos lneas verticales que se parten del eje marital
teniendo el mismo punto de origen. De ser gemelos, se inscriben de la misma manera,
pero se establece una lnea horizontal que une las figuras.

70

67

Gemelos

Mellizos

Si hay alguna integrante embarazada el futuro nacimiento se identifica a travs de una

figura triangular que surge de la lnea marital colocando el tiempo de gestacin..

70

67

3 meses

23

GENOGRAMA
Es tambin importante registrar si la pareja ha realizado abortos tanto en forma espontnea o provocada
por decisin de los partenaires o por causa de ndole mayor (riesgo de muerte, enfermedad, etc.). El
riesgo de aborto espontneo se anota con un crculo negro. El aborto inducido mediante la letra X.

Aborto inducido
Aborto espontneo

Beb muerto al nacer

Los partos de un feto muerto o de bebs que fallecen en el parto se identifican con el sexo que
corresponde, con un cuadrado o crculo de menores proporciones, incorporando una X en su interior.
Como se indica en el ejemplo superior.
A continuacin veremos un ejemplo de genograma, utilizando solamente las figuras estructurales de 5
generaciones. Es importante considerar que en este ejemplo no se incluyen las fechas.
24

FAMILIOGRAMA (5 GENERACIONES): Algunas Claves

Unin Libre

95
Divorcio

69

92
Gemelos

Relacin quebrada

Bibitelinos

66

66

70

Rel. Dominante
Separacin

Rel. Intensa

50

40

Muerta

Aborto
natural

Adoptado
Gemelos unibitelinos
Conflicto

48
40

36

30

38

Paciente

Rel. Distante
Mujer

Aborto inducido
En la misma vivienda

25

22

Hombre

Embarazo

25

Historia clnica:
Antecedentes del problema actual: Implica la forma en cmo inici el
problema y el curso de la enfermedad. Incluye la gama de signos y sntomas que se
presentan, la forma en cmo sta situacin ha afectado, cmo la ha vivido desde
que apareci y actualmente cmo se ha adaptado a ella. Es el historial, la evolucin
y la atencin que se ha dado para atenderla, descuidarla u olvidarla, es decir, si tuvo
algun manejo anterior, fue hospitalizado, present mejora, actualmente le impide
algo (no nada ms en lo fsico o fisiolgico, sino en lo emocional, social, laboral,
etc). Aqu se incluye el contexto actual, es decir, cmo vive, qu tipo de contexto
le rodea, cmo lo percibe
Historia del desarrollo: Todo aquello que durante sus primeros aos, marquen y
describan la forma en cmo vivi su vida.
Si existi algn suceso traumtico, de la persona o de algn familiar significativo
(madre, padre, pariente directo afectivamente o no).
Cmo inici (incluye desarrollo pre-peri y postnatal. Algn problema al nacer,
cmo fue su proceso de nacimiento, a qu edad su destete, habl, camin, es
diestro, tiene todas las vacunas, las enfermedades propias de la edad, algn
accidente, problema para hablar, aprender, caminar). Qu es lo significativo.
26

Historia clnica:
Historia de la salud: Tipo de enfermedades, ha existido hospitalizacin,
transfusiones, alergias, traumatismos, hbitos higinicos, frecuencia en atencin
mdica. Cmo cuida su salud.
Antecedentes heredo-familiares: Indican alguna referencia del mismo
padecimiento. Enfermedades de la familia de origen. Enfermedades cardiacas,
reumticas, de ndole sexual, mentales o psiquitricas secundarias.
Hipertensin, diabetes, cncer.
Antecedentes personales no patolgicos: Medio socio-econmico, tipo de
casa-habitacin, alcoholismo, toxico manas, tabaquismo, hbitos higinicos y
dietticos, manejo gineco obsttrico.
Historia escolar: Edad de ingreso, edad de trmino de ciclos escolares, algn
problema acadmico, cambio frecuente de escuela, responsabilidad y facilidad
para hacer las tareas, rendimiento escolar, comportamiento, cumplimiento de
tareas, actividades deportivas, preferencias acadmicas, percepcin de los
maestros y autoridades, nivel acadmico, dificultades para lograr objetivos
acadmicos, facilidad para el aprendizaje, hbito de lectura).
27

Historia Clnica
Historia sexual: Primeros conocimientos acerca del cuerpo (quin le inform,
cundo y cmo lo supo; cmo la percibe). Relaciones afectivas ( cantidad, tipo,
duracin), noviazgos (formales, informales).
Menarca, espermenarca. Inicio de relacin coital (a qu edad y de qu manera.
Fue con su voluntad, fue por sometimiento o engao, tipo de cuidados), visitas
al mdico. Frecuencia de parejas. Qu tipo de mtodo usa, niveles de
satisfaccin y dominio en la relacin (administrativa, emocional, de gestin,
seduccin y toma de decisiones).
Historia laboral: Su primer trabajo, remuneracin. Percepcin, cumplimiento
de actividades, dificultad en sus relaciones con compaeros, manejo y
percepcin de la autoridad. Niveles de desempeo, progresos, deserciones,
abandonos, manejo de tiempos y del uso de sus recursos, permanencia en
puestos.

28

Como parte tambin del diagnstico y del examen del estado mental:
Proceso de socializacin: Facilidad para interactuar, para relacionarse,
adquisicin y mantenimiento de la amistad, realizacin de actividades, festejos, tipo
de grupos a los que frecuenta.
Uso de su tiempo: Actividades preferentes, apoyo en actividades de casa, de
escuela o para si mismo (a).
Descripcin de un da tpico: Descripcin en rutina diaria.
Percepcin de vida: En lo emocional, fsico, familiar, econmico, laboral, de s
mismo).
Niveles de lenguaje, pensamiento y juicio. Sentido de realidad, ubicacin de
contextos, capacidad de elegir.
Diagnstico con apoyo del DSM o CIE:
Diagnstico. Relatora en discurso clnico. Apoyo con instrumentos y DSM-IV
diagnstico multiaxial, CIE-10 entre otros.
Pronstico y Sugerencias de atencin.
Favorable, reservado, de riesgo, desconocido, desfavorable.
29

HISTORIA CLINICA
-ANAMNESISORGANIZACIN Y ASPECTOS INTEGRALES
DE UNA
HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA
EJEMPLO 2.

30

Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Identificacin: Nombre, edad, direccin, ocupacin, estado civil..

Anamnesis Prxima:
Fuente de informacin: El paciente, el familiar, amigos, asistente social, etc. Nombre, relacin
con el paciente, grado de intimidad y duracin del conocimientos. Impresin acerca de la
confiabilidad del informante.
Motivo de Consulta o molestia principal: La razn precisa por la que pasa el paciente a
consulta al psiquiatra, preferentemente consignarlo en las propias palabras del paciente.
Enfermedad Actual: Antecedentes y desarrollo de los sntomas o cambios de conducta que
determinaron que el paciente solicitara atencin psiquitrica. Situaciones de la vida del
paciente al momento de ocurrir la enfermedad. Cmo la enfermedad ha afectado sus
actividades de la vida diaria y sus relaciones personales. Cambios en el carcter, inters nimo
y actitudes hacia los otros. Forma de vestir, hbitos nivel de tensin, irritabilidad, actividad,
atencin, concentracin, memoria, lenguaje, sntomas psicolgicos. Alcances que tiene la
enfermedad para servir como propsito del paciente en el comportamiento con otros, o sea,
su ganancia secundaria.

Anamnesis remota:
Historia Familiar: No debe limitarse a anotar los casos manifiestos de psicosis, epilepsia,
adiccin a drogas, etc. Es preciso obtener un corto estudio personal de los padres y
hermanos, informacin importante en casos de diagnstico difcil ya que el conocimiento del
tipo de enfermedad psictica en otro miembro de la familia es un antecedente muy til. 31

Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Anamnesis remota:
En general, se debe consignar la posicin socio econmica, funcionamiento general de la
familia, con una descripcin de cada uno de ellos en cuanto a personalidad, inteligencia y qu
ha sido de ellos desde la infancia del paciente, las relaciones actuales entre el paciente y cada
uno de ellos, el papel de la enfermedad en la familia. Enfermedades psiquitricas familiares.
Historia familiar de alcoholismo, personalidades anormales, epilepsia, suicidios, etc.
Historia personal: Anamnesis de la vida del paciente, desde el nacimiento hasta el presente,
consignndose, entre parntesis, el cmo lo relata el paciente (o familiar) en forma
espontnea, emociones asociadas con los diversos perodos de su vida, tensiones, conflictos.
En realidad, se debe consignar datos desde antes del nacimiento del paciente, como son:
Antecedentes del embarazo y del parto: Condicin de la madre durante el
embarazo;
actitud de ella hacia ste. Duracin del embarazo, parto espontneo o no, anormalidades
del parto, traumatismos en el nacimiento, recuperacin del nio y la madre.
Desarrollo temprano: Tipo de alimentacin inicial (pecho o mamadera),
nio normal,
precoz o retardado. Edad de comienzo de la denticin, lenguaje, deambulacin, control de
esfnteres, nio saludable o enfermizo.
32

Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Problemas neuro psiquitricos de la niez: Corea, convulsiones, convulciones por
alza
trmica, terrores nocturnos, sonambulismos, rabietas, enuresis nocturna,
succin del pulgar, onicofagia, regoden para comer, tartamudeos, estados
angustiosos, nio modelo (detallar cada rasgo).
Juegos: Espontneos de la niez, imaginera, juegos organizados, especialmente
adolescencia.

en la

Personalidad como nio: Asustadizo, inquieto, hiperactivo, retrado, estudioso,

distrado, amistoso, celoso, dependiente, rebelde, si practic deportes, actitudes hacia
los padres, hermanos, amigos o compaeros.
Educacin: edad de comienzo, relacin a la ida al colegio, adaptacin inicial,
aprendizaje, edad de trmino, nivel alcanzado, notas, rendimientos.
Ocupaciones: Edad al comenzar a trabajar, trabajos realizados en orden cronolgico,
con fecha y razones para el cambio. Rendimiento en el trabajo, satisfaccin en el
trabajo, situacin econmica actual, ambiciones.
Historia Menstrual: Edad de menarqua y actitud hacia ella, si tena informacin
(quin se la proporcion), regularidad en los ciclos (en fecha y duracin),
cantidad y dolor en los ciclos. Cambios psquicos premenstruales, fecha de la
ltima menstruacin. Sntomas de climaterio.
33

Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Historia Sexual: Informacin sexual y forma de adquirirla, actitud hacia ella,
actitud ante
lo sexual a travs de la vida. Masturbacin, edad de comienzo, frecuencia, sentimiento de
culpa. Fantasas sexuales. Homosexualidad. Experiencias heterosexuales
(pre
y
extramatrimoniales).

Historia Matrimonial: Duracin del conocimiento de la pareja antes del

matrimonio,
edad, ocupacin y personalidad del compaero (a),
compatibilidad. Modalidad y
frecuencia de las relaciones sexuales; satisfaccin o insatisfaccin sexual (frigidez,
impotencia, eyaculacin precoz,
etc.). Uso de mtodos anticonceptivos.
Hijos: Lista cronolgica de los hijos y abortos, dando la edad, nombre, actividad y
personalidad.
Situacin social actual: Status familiar, describiendo el tipo de casa, poblacin o barrio;
privacidad en el vivir, etc. Intereses y recreacin, incluyendo tiempo de
descanso;
socializacin, participacin en actividades religiosas, polticas o
comunitarias.
Hbitos: Uso de alcohol, tabaco y drogas, especificando cantidad, frecuencia

y efectos.

Enfermedades anteriores: Enfermedades, operaciones y accidentes (en forma

detallada
en orden cronolgico). Alergias, intolerancias alimentarias y de
otra ndole.

34

Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Personalidad pre-mrbida: En esta descripcin de la personalidad, antes del comienzo de
la enfermedad mental, no debemos darnos por satisfechos con una serie de adjetivos o
eptetos, sino dar ancdotas ilustrativas y descripciones detalladas. No ser posible abarcar
todos los temes enumerados durante la primera entrevista, pero debe intentarse para tratar
de obtener indicios acerca de todos los aspectos de la personalidad pre-mrbida a travs de
los puntos siguientes:

Relaciones sociales: con la familia (apego, dependencia); con

amigos
(grupos
sociedades clubes); con el trabajo y con los
compaeros de trabajo (lder o seguidor,
organizador, agresivo,
sumiso ambicioso, adaptable, independiente).
Personalidad pre-mrbida:
Actividades intelectuales: pasatiempos e intereses, observacin, memoria,
inters por la lectura, tipo de libros o peridicos preferidos, cuadros preferidos.

juicio,

nimo: generalmente optimista o despreocupado, alegre,

pesimista,
ansioso,
preocupado, satisfecho o descontento
consigo mismo, confiado, nimo fluctuante
con o sin causa externa. Emocionalmente abierto o poco demostrativo.
35

Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Carcter: A). Actitud frente al trabajo y las responsabilidades: le agrada o le preocupa la
responsabilidad; toma de decisiones rpidamente o con dificultad; obra al azar, de modo
atolondrado o es minucioso y metdico; rgido o flexible; perseverante y determinado o cae
en aburrimiento y se desanima pronto.
Carcter B). Relaciones interpersonales: Tienen confianza en s mismo o es tmido o vergonzoso;
insensible o susceptible a las crticas; confiado o suspicaz y celoso; le agrada o rehuye
ostentacin; tolerante o intolerante para con los dems; adaptable o inadaptable.
Carcter C). Normas aceptadas: En lo moral, religioso, social y asuntos referidos a la salud;
nivel de ambicin alto o bajo; perfeccionista o auto crtico o complaciente, con aprobacin
de su propia conducta y logros; resuelto para enfrentar las dificultades o no tolera la
frustracin; mezquino y egosta o generoso; otorga mucha o poca importancia a la salud.
Carcter: D).- Energa e iniciativa: Activo o perezoso; trabaja constantemente o en forma
vacilante. Fatigabilidad: toda fluctuacin regular o irregular de la energa o la productividad
total.
Vida imaginativa: Ensueos diurnos, frecuencia, contenidos.

Hbitos: En la comida (caprichos), en el dormir, inters por lo corporal.

36

Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Examen Mental:
Es la suma total de las observaciones del examinador y sus impresiones derivadas
de las entrevistas iniciales.
Descripcin general de la apariencia, conducta y lenguaje iniciales.
Trastornos psicomotores y de conducta.

Evaluacin subjetiva del estado de nimo y emocional.

Trastorno del curso formal y del contenido del pensamiento.
Examen de las funciones cognitivas.
Descripcin general de la apariencia, conducta y lenguaje iniciales:
Forma de caminar y movimientos concomitantes, o su postura si est acostado. Representa
o no su edad cronolgica; constitucin de acuerdo a tipologa de sheldon -estudio de los
tipos de constitucin fsica; constitucionalista- (ecto en tejidos-, mesoestatura y
complexin vigorosa-, endomrficotipo de constitucin orgnica-). Modo de vestir y
arreglo personal. Saluda? Cmo contesta el saludo? Cmo da los datos de la identidad
personal? (tenerlo presente para determinar estado de conciencia o despersonalizacin).
Tipo de expresin facial y tipo de mirada. Posturas adoptadas. Estado de nimo, conducta
en relacin a ella y su variabilidad durante la entrevista.
37

Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Descripcin general de la apariencia, conducta y lenguaje iniciales: Reaccin del

entrevistador hacia el paciente, de temor a amistad, enojo, irritabilidad, ansiedad o

frustracin; si siente que el paciente expresa una hostilidad subyacente, pero no muestra un
abierto antagonismo, deber as ser consignado, junto con otros cambios del examinador
hacia el paciente y que pueden tener lugar en el proceso de las entrevistas.

Trastornos psicomotores y de conducta. La dificultad de obtener informacin de

pacientes que no cooperan, puede ser de gran importancia para hacer y recoger
observaciones de importancia en el estudio de los distintos tipos de casos y aportar datos a
la interpretacin de las diferentes reacciones clnicas observadas.

Descripcin general de la apariencia, conducta y lenguaje iniciales: En relacin a lo

que dice o hace se puede encontrar: negativismo, obediencia automtica al mandato,

perseveraciones de actos o de palabras, aquinesia falta, perdida o cesacin de movimientoo hiperquinesia, ambivalencia afectiva, ideativa o motora; estereotipia de movimiento, de
posicin o de lugar; anestesia psquica, almohada psquica, pseudo flexibilidad crea,
catalepsia, estupor, interceptacin motora, etc.

Evaluacin subjetiva del estado de nimo y emocional. Debe describirse el aspecto del
paciente en cuanto a que puede ser de tipo eufrico, pesimista, depresivo, autodespreciativo, auto-acusatorio, hipocondraco, aptico, etc. Tambin hay que consignar si el
estado emocional aparente del enfermo est de acuerdo con lo que dice, ver sus diversos
matices, reacciones afectivas, incontinencia emotiva, labilidad emotiva, equivalente
fisiolgicos de la emocin, etc.
38

Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Trastornos del curso formal y del contenido del pensamiento. Esta es una divisin

artificial para registrar los resultados del examen mental, ya que mucho del material de las
categoras que siguen ha aparecido en otro momento y el propsito es organizar el material
total pertinente que se habr obtenido en distintos lugares y en distintos momentos y, en
algunas ocasiones, por distintas personas.

a). Alteraciones del curso formal del pensamiento: Se pesquisan a travs del

curso de lenguaje; se refieren a su productividad, continuidad, procesos asociativos,

ilacin, sintaxis, etc., y que se pueden expresar como: distraibilidad, meticulosidad o
prolijidad, bloqueo , interceptacin, asociacin por contigidad, fuga de ideas,
ensalada de palabras, incoherencias, disgregacin, ecolalia,
verbigeracin,
neologismo, para-respuestas, amaneramiento o afectacin del lenguaje, pobreza de
ideas, etc.
b).- Alteraciones del contenido del pensamiento: Puede ser la queja principal y el
entrevistador no llegar a saberlo hasta pasado cierto tiempo; porque el paciente lo
oculta; de modo que hay que buscar en detalle los contenidos del pensamiento y
preguntar especficamente acerca de ellos, con frases cuidadosas para iniciar el
interrogatorio. Al trmino de la bsqueda de alteraciones del contenido del
pensamiento, el entrevistador debiera estar informado de la presencia o ausencia de
los siguientes contenidos que se dan como ejemplo:
Ideas sobre valoradas.
Ideas obsesivas, compulsiones y fobias.
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Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Ideas delirantes, que pueden ser deliriosas en los perturbados de conciencia; deliroides (o
secundarias) y delirantes primarias en personas con conciencia lcida.
Respecto al contenido, se pueden distinguir las siguientes clases de ideas delirantes:
Formas delirantes expansivas o delirio de grandeza; Delirio depresivo, Delirio de
persecucin, Delirio de referencia, Delirio de influencia y de control extrao, etc.

Sintomatologa que afecta la percepcin:

Ilusiones: se interpretan en forma falsa los datos sensoriales (sombras, ruidos, olores,
sensaciones corporales, etc.).

Alucinaciones: Son experiencias sensoriales subjetivas, se dan en cualquier modalidad

sensorial y a menudo el paciente se niega a dar voluntariamente informacin, por lo
que hay que hacer preguntas especficas sobre la existencia de ruidos, visiones,
olores, gustos, sensaciones tctiles, etc.
En cualquiera de las condiciones anteriores es importante establecer exactamente las
circunstancias en que se dan (tiempo, lugar, contenido, frecuencia y constancia).
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Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Otros tipos no clasificados de experiencias:
Parasomnias: Las alucinaciones que el sueo provoca. El periodo de transicin entre el
sueo y la vigilia tiene la capacidad de transformarse naturalmente en un espacio frtil para
la aparicin de alucinaciones sensitivas. Las alucinaciones asociadas al sueo o parasomnias,
descritas por primera vez en 1664 por el mdico alemn Isbrand Van Diemerbroeck,
pueden incluir todo tipo de percepciones (visuales, auditivas, olfatorias, tctiles, simples o
complejas) y emociones adjuntas. Por lo general se presentan en personas normales,
quienes en caso de desconocer su naturaleza podran confundirlas con sueos, ilusiones,
verdaderas alucinaciones o experiencias paranormales.

Recuerdas sus sueos? A menudo y con qu vividez?

Ilusiones hipnaggicas e hipnopmpicas: experiencias semejantes a los sueos que a
menudo se acercan en cualidad a las alucinaciones, que se producen al dormirse o
despertarse.
Segn la Asociacin Americana del Sueo, existen dos tipos de alucinaciones asociadas al
dormir:
Alucinaciones Hipnaggicas: Ocurren justo antes de dormir y pueden asociarse a una
parlisis del sueo (todo el cuerpo se paraliza con excepcin del corazn, los ojos y el
sistema respiratorio). La persona no pierde la conciencia en ningn momento y es por ello
que la sensacin de parlisis resulta muy angustiante. Las alucinaciones ms comunes
consisten en crculos de colores o luminosos, objetos que varan de forma y tamao, figuras
humanas o animales, sentimientos cenestsicos (ser tocados, frotados o pinchados por algo
o alguien que no est presente) o escuchar voces, sonidos o melodas. Este tipo de
alucinaciones complejas pueden confundirse e incluso con aquellas derivadas de ciertos
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tipos de migraa.

Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Alucinaciones Hipnopmpicas: Ocurren al despertar en ese preciso momento en el cual la
realidad de la vigilia comienza a insinuarse. Este periodo resulta altamente confuso. La
diversidad de percepciones suele ser mayor que durante las alucinaciones previas al sueo, y
la parlisis ms frecuente y aterradora.
Las alucinaciones de ste tipo ms comunes incluyen sensaciones de cadas, tropezones en una
escalera y en muchos casos, al igual que en la hipnaggica, la vvida sensacin de que
alguien que no existe en realidad- est en la habitacin, hablando o tocando al recin
despierto quien por estar paralizado, no puede evitar el contacto.
Interpretaciones personales de las alucinaciones del sueo:
Luego de despertar, es usual que las personas discriminen fcilmente entre los sueos y aquello
que no lo son. De acuerdo a las creencias y emocionalidad personales, y al grado de
conocimiento real de los fenmenos naturales que se presentan como extraordinarios, la
persona podr considerar sus alucinaciones de manera adecuada o ver solo las opciones
patolgicas y/o supernaturales. Vale decir que aun considerndose el tema en profundidad,
la confusin creada por estas alucinaciones provoca la contemplacin de toda causa
alternativa a la real.
El ser humano pierde su juicio de veracidad por un momento y eso lo lleva a considerar que su
salud mental puede estar en juego, razn por la cual poca gente consulta a sus mdicos por
padecer parasomnias.
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Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Diagnsticos diferenciales y tratamientos necesarios:
Varias entidades o situaciones deber ser tenidas en cuenta antes de decidir el diagnstico de
parasomnias:
1- Alucinaciones: percepciones sensoriales experimentadas sin ningn estmulo externo que
las genere. Si no se asocian al sueo, expresan una patologa psicolgica y/o orgnica
subyacente. Requieren de estudio y tratamiento.
2.- Alucinaciones del sueo como parte de la enfermedad Narcolepsia. Requieren
tratamiento.
3.- Ilusiones: Son una representacin errnea de un estmulo externo. Desde un estmulo real
(por ejemplo, un relmpago) se llega a una interpretacin no real, ilusoria (por ejemplo: dos
relmpagos son meteoros cayendo sobre la tierra). Requieren de estudio y tratamiento.
4.- Terrores nocturnos en los nios: El nio est totalmente dormido durante los terrores
nocturnos. No requiere de tratamiento mdico.
5.- Alucinaciones auditivas en ancianos no oyentes o en quienes estn en progreso de
perder la audicin (por falta de ruidos ambientales inhibidores de las memorias auditivas
emergentes).

6.- Delirios: En general, se asocian a patologas psiquitricas que requieren estudio y

tratamiento.
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Historia Clnica Psiquitrica: (ejemplo)

Tratamiento de las alucinaciones del sueo:

Estudios han demostrado que cuanto ms liviana de pensamientos se encuentra la mente al

momento de conciliar el sueo, menor ser la posibilidad de que experimente alucinaciones
asociadas al mismo. Deber evitarse el consumo de alcohol y drogas estimulantes.
Diferentes tcnicas de relajacin pueden implementarse para lograr un sueo sano.
Conocer la naturaleza benigna de estas alucinaciones ayuda en la relajacin.
En caso de tratarse de alucinaciones intensamente perturbadores, el tratamiento debe ser
decidido por un especialista (neurlogo, psiquiatra, mdico especialista en alteraciones del
sueo). Se aconseja consultar y/o encarar un estudio para revelar posibles causas orgnicas
asociadas.
En conclusin las alucinaciones del sueo pueden resultar una experiencia aterradora y confusa,
pero generalmente son una expresin natural de nuestro cerebro durante el periodo de
transicin entre la vigilia- sueo- vigilia. En algunos casos se asocian a patologas que
requieren de tratamiento, por esa razn, si bien son consideradas benignas, es
recomendable consultar con un mdico en caso de que no desaparezcan luego de mejorar
las condiciones de vida y de instaurar una rutina sana del sueo.

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Historia Clnica Psiquitrica (ejemplo)

c).- Examen de las funciones cognitivas: En esta parte, el examen mental es diferente del
resto, ya que consiste en preguntas ms formales. El mtodo y material de esta seccin se
toman de test psicolgicos ms estructurados. Los problemas ms importantes en los cuales
estas pruebas son tiles es en la distincin entre cuadros orgnicos cerebrales y enfermedades
psicognicas, en el diagnstico de epilepsia, estados de fuga, deliriosos, demenciales y en la
estimacin de la inteligencia de aquellos pacientes en que se sospecha una deficiencia mental.
Es importante captar las reacciones del paciente a preguntas que para l son amenazadoras,
humillantes, molestas o insultantes, que debieran ser hechas en forma casual e informal. Las
preguntas que sean en s una prueba (algunos nmeros seriados) deben ser explicados
previamente, de modo que el paciente pueda entender su propsito, lo que, a su vez, ayuda a
obtener su cooperacin y sirven como punto de partida para evaluar los progresos posteriores.
Tambin es necesario recordar que se debe proceder lentamente cuando se sospecha un dficit
cognitivo, tomando en cuanta su edad, nivel cultural y educacional, empezando por preguntas
fciles y siguiendo con las ms difciles, hasta que el paciente no sea capaz de responder.

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Se deben explorar las siguientes funciones:

1.- Orientacin: En tiempo, espacio, si reconoce a quienes lo rodean, si sabe quin es y dnde
est.
2.- Atencin y concentracin: Retencin de dgitos (repetir una serie de nmeros enunciados,
primero hacia delante y luego de forma invertida). Pruebas seriadas (ejemplo sumar de 7 en 7
hasta llegar a 70, o restarlo hasta llegar a cero, en voz alta y tan rpido como pueda; nombrar
los das o los meses hacia delante y hacia atrs, etc.). Problemas aritmticos, de lo simple a lo
complejo.
3.- De memoria: La memoria reciente como la remota pueden ser evaluadas al tomar la
historia.
4.- Informacin: La magnitud de la informacin y el vocabulario son los mejores indicadores
del nivel de inteligencia y tiles por su relativa insensibilidad a los efectos de la psicopatologa
leve o mediana, con lo que permite determinar el nivel pre-mrbido del funcionamiento
intelectual cuando la enfermedad ha alterado los rendimientos en otras reas.

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5.- Vocabulario: Buen indicador de su inteligencia. Debe ponerse en funcin de su educacin,

debiendo definir el significado de una seria de palabras simples a complejas.
6.- Abstraccin: Interesan; la capacidad para razonar abstractamente, aspecto importante del
funcionamiento intelectual debido a su vulnerabilidad a los efectos de alteraciones orgnicas y
en la esquizofrenia; la capacidad del paciente para generalizar, para pensar en trminos de
clases de objetos y de sucesos, para comprender el significados e implicancia de los smbolos
(pruebas de semejanzas, diferencias, proverbios, metforas, etc.).
7.- Percepcin y Coordinacin: Breve apreciacin del funcionamiento visual y perceptivo del
paciente, a travs de la escritura (observar velocidad y coordinacin, tamao de las letras, su
exactitud, presencia o ausencia de temblor, etc.), o de la copia o reproduccin de dibujos
(capacidad de reproducir exactamente un dibujo, con un grado razonable de coordinacin y
velocidad), etc.
8.- Juicio y Comprensin: Darse cuenta del grado con que comprende las conductas y
costumbres sociales, ya que le grado en que un paciente se desenvuelve bien en esta rea es un
ndice de su juicio. Tambin interesa conocer el grado de conciencia y nocin que el paciente
tiene de lo que es su enfermedad.

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