SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO:: F-SST-08

FECHA: Enero 2022

PERMISO DE TRABAJO PARA TAREAS DE ALTO RIESGO
Versión 01
ELABORÓ Y/O ACTUALIZÓ: Juan Pablo Suárez M. - Lic. SO - 60053176 REVISÓ: Coordinadora general SST APROBÓ: Gerencia

3. Si la tarea o los riesgos asociados a la tarea a realizarse cambian, se deberá tramitar un

2. El no llenar este permiso es violatorio del
1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben
manual de contratistas; dando lugar a la
ser afirmativas.
suspensión inmediata del trabajo.
5. Verificación diaria
nuevo permiso.
6. El trabajo en alturas se deberá realizar siempre bajo supervisión del área de
4. En los casos en que se marque el No Aplica (NA) se deberá sustentar el criterio en la
seguridad, coordinador TSA o jefe inmediato
casilla de observaciones.

OBRA O CENTRO DE TRABAJO: UBICACIÓN:

ALTURA APROXIMADA: DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

FECHA INICIO Y FINALIZACION DE LA ACTIVIDAD

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
Semana del ____________ al __________ del mes de _________________ del año _____________

NOMBRE DEL ENCARGADO DE LA

DESCRIPCION DEL PUNTO DE ANCLAJE
ACTIVIDAD

SELECCIONE CON UNA X LA ACTIVIDAD A REALIZAR

Alturas negativas o
Trabajos en andamios tubulares, de
Encofrado y desencofrado de estructura con equipo metálico excavaciones (pilas, brechas y
similares) carga y multidireccionales

Colocación de acero de refuerzo en muros, columnas, losas y pantallas Operación de pluma grúa Resane de apartamentos

Armado, vaciado de concreto y

Montaje y desmontajes de estructura (Torre grúas, malacates, plumas grúa, tubería de bomba de concreto y similares) desarmado de escaleras
Montaje y desmontaje de repisas

Encofrado y desencofrado de
Instalación de redes de seguridad (Trabajos en suspensión tipo alpinista y similares) estructura tradicional
Otro, cual:

SELECCIONE CON UNA X LOS SISTEMAS DE PREVENCIÓN CONTRA CAÍDAS SELECCIONE CON UNA X LOS SISTEMAS DE ACCESO

Línea de Andamios
Demarcación y señalización Red de seguridad Barandas Escaleras Andamios tijera
advertencia multidireccional

Control de Protección orificios y huecos

Otro Cual: Elevadores Repisas Otro
acceso (buitrones)

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, he consultado y tengo plena claridad de los procedimientos a emplear, dispongo y se usar los elementos de protección personal establecidos, he planeado con mis compañeros la forma segura de realizar la actividad y
certifico que mis condiciones de salud no me impiden la realización de estos trabajos en forma segura. (Firma ejecutante)
Firmas de las personas autorizadas para realizar el trabajo en alturas
No. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1

Inicio Final Inicio Final Inicio Final Inicio Final Inicio Final Inicio Final Inicio Final
HORA DE INICIO Y HORA DE FINALIZACION POR DIA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL COORDINADOR DE TSA IDENTIFICACION Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma

USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y EQUIPOS DE PROTECCION INDIVIDUAL CONTRA CAIDAS (Marque con una X en la respectiva casilla, todos los EPP y Los equipos de protección individual contra caídas que se requiera para realizar la tarea de manera segura)

DESCRIPCIÓN DEL SELECCIONE

DESCRIPCIÓN DEL EPP SELECCIONE CON X DESCRIPCIÓN DEL EPP SELECCIONE CON X DESCRIPCIÓN DEL EPP SELECCIONE CON X DESCRIPCIÓN DEL EPP SELECCIONE CON X
EPP CON X

MONOGAFA
CASCO DE SEGURIDAD OTRO GUANTE UNIFORME (pantalón, camisa) ARNÉS 6 ARGOLLAS EN X
LENTE CLARO

MONOGAFA IN- ESLINGA SENCILLA SIN

BARBUQUEJO CARETA DE ESMERIL ARNÉS 6 ARGOLLAS EN H
OUT ABSORVEDOR

BOTA INDUSTRIAL DE
PROTECTOR AUDITIVO GUANTE DE ESLINGA SENCILLA CON LIINEA DE VIDA (cuerda certificada de
SEGURIDAD CON
TIPO COPA CAUCHO ABSORVEDOR 13 mm)
PUNTERA

ESLINGA DE
PROTECTOR AUDITIVO GUANTE DE BOTA DE CAUCHO
POSICIONAMIENTO EN Y FRENO
DE INSERCIÓN CARNAZA CON PUNTERA
SIN ABSORVEDOR

PROTECTOR BOTA DE SEGURIDAD ESLINGA DE

GUANTE DE
RESPIRATORIO CON PUNTERA POSICIONAMIENTO EN Y MOSQUETONES
NITRILO
DESECHABLE DIELÉCTRICA CON ABSORVEDOR

PROTECTOR BOTA DE CAUCHO

GUANTE DE
RESPIRATORIO CON PUNTERA ARNÉS 4 ARGOLLAS EN X POLEAS
VAQUETA
LAVABLE DIELECTRICA

PROTECTOR
RESPIRATORIO CON
FILTRO PARA DESCENDEDOR ID CINTA DE ANCLAJE ARNES EN SILLA
MATERIAL
PARTICULADO OTRO, CUAL

MONOGAFA LENTE GUANTE DE CHALECO

ARNÉS 4 ARGOLLAS EN H
OSCURO LATEX LAMINADO REFLECTIVO
 Marque con en C:si cumple, en NC si no cumple o en N/A si no aplica

LISTA DE VERIFICACION TRABAJOS EN ALTURAS

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
C - N/C - N/A C - N/C- N/A C - N/C - N/A C - N/C - N/A C - N/C -N/A C - N/C - N/A C - N/C - N/A

Los equipos de protección individual contra caídas tienen hoja de vida, fichas técnicas, certificación vigente y se encuentran en
buen estado, fueron inspeccionados previo al inicio de la actividad

El personal esta calificado para realizar el trabajo en alturas, cuenta con la certificación de trabajos en alturas en nivel avanzado

El personal que realiza la actividad esta afiliado a la seguridad social (ARL, EPS, AFP) y tiene los pagos de seguridad al día

Los puntos de anclaje son individuales por persona y cuentan con resistencia mínima de 5000 libras

La línea de vida es certificada y se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural o que haya sido homologado por una persona
competente y se encuentra libre de empates y añadiduras, esta protegida cuando entre en contacto con aristas o bordes filosos

Los puntos de anclaje se han diseñado de tal forma que no generen efecto péndulo en caso de caída

Se ha realizado el análisis de distancia total de caída por persona conectada al punto de anclaje y se tiene en cuenta el
requerimiento de claridad

Se mantienen distancias de seguridad en el sitio de trabajo en caso de identificarse líneas energizadas de media y alta tensión

Se encuentra señalizada la zona de trabajo en la parte inferior, evitando que personal ajeno a la actividad ingrese a la zona con
probabilidad de caída de objetos (evitar trabajos en la misma línea)

Se han divulgado los estándares de seguridad específicos para la tarea

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea tienen vigente el concepto medico de aptitud para laborar en alturas

Todos los trabajos en alturas cuentan con supervisión constante (por encargado de personal, área de SST o coordinadora de TSA)

Se cuenta con brigada de emergencias, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas y el personal conoce su ubicación

Se ha divulgado el programa de protección contra caídas de la empresa de acuerdo a la resolución 1409 de 2012

Se tiene documento el plan de rescate y auto rescate y los trabajadores lo conocen

Los trabajadores manifiestan estar en buen estado de salud

Los trabajadores manifiestan no estar bajo el efecto de sustancias psicoactivas o alcohólicas que puedan alterar su estado de
conciencia (medicamentos, drogas, licor)

En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Caliente, eléctricos, espacios confinados, voladuras,
energías peligrosas, izaje de cargas)

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado las medidas de prevención necesarias
(procedimiento de comunicación, protecciones perimetrales, entre otros)

Han inspeccionado las herramientas/equipos a utilizar y se encuentran en buen estado

Se encuentran instaladas las redes de seguridad de acuerdo a las especificaciones del proveedor (cubren todo el perímetro con
probabilidad de caída de personas u objetos, están instaladas a la altura indicada, cuentan con todos los elementos que componen el
sistema)

Se tienen instaladas las líneas de advertencia, barandas, control de acceso, protección de orificios, huecos (buitrones), señalización,
delimitación y demarcación.

Se tiene instalado el sistema de protección perimetral para el vaciado de concreto en los apartamentos, antes de iniciar esta
actividad

Las repisas están instaladas completamente, cuentan con las plataformas metálicas, pasa manos, pines y candados de seguridad

El trabajador conoce las Condiciones para interrumpir el permiso (peligro inminente, cambio de actividad y/o condiciones)

Las escaleras están en buen estado, no presentan fisuras, cuenta con los pasamanos, están aseguradas a una estructura, los peldaños
cuentan con antideslizante
OBSERVACIONES

IMPORTANTE: Al finalizar la actividad se debe verificar que la actividad se haya completado, que los trabajadores se encuentren fuera del área de trabajo, que el área quede limpia y ordenada y los avisos de prevención sean retirados.