Articulacion Basico Clinico Comunitaria Iii: Seminarios 2021

ARTICULACION
BASICO CLINICO
COMUNITARIA III
SEMINARIOS 2021
INDICE
1.Sangre
Fisiología de la sangre ................................................................................................................................. 2

Hemoglobina parte I y parte II .................................................................................................................. 17
Metabolismo del Fe – anemia ferropénica ............................................................................................ 27
Metabolismo ácido fólico – B12 – anemia megaloblastica ............................................................... 43
Leucocitos ..................................................................................................................................................... 58
Generalidades de inmunidad parte I y parte II ..................................................................................... 76
Grupos sanguíneos y transfusiones ...................................................................................................... 94
Hemostasia primaria ................................................................................................................................. 104
Hemostasia secundaria ........................................................................................................................... 124
Fibrinólisis................................................................................................................................................... 138
Trastornos hemorrágicos – trombosis ................................................................................................ 151
2. Respiratorio
Anatomía e histología de vías respiratorias y pulmón I .................................................................. 165

Anatomía e histología de vías respiratorias y pulmón II ................................................................. 177
Volúmenes y Capacidades Pulmonares. Músculos Ventilatorios ................................................ 196
Relación torácico-pulmonar. Estática y dinámica ............................................................................ 204
Estática y dinámica II ................................................................................................................................ 213
Principios físicos de intercambio gaseoso parte I y II ..................................................................... 224
Transporte de oxígeno y dióxido de carbono en sangre Parte I ................................................... 242
Transporte de oxígeno y dióxido de carbono Parte II ...................................................................... 252
Insuficiencia respiratoria ......................................................................................................................... 270
Relación V/Q. Causas de hipoxemia..................................................................................................... 278
Regulación de la ventilación .................................................................................................................. 287
Espirometria - Síndromes obstructivos – restrictivos ..................................................................... 294
Radiología del tórax normal ................................................................................................................... 309
3. Cardio
Anatomía cardiaca e histología de vasos sanguíneos .................................................................... 326

Aspectos biomecánicos de circulación. Hemodinamia de fluidos .............................................. 343
Electrofisiología cardiaca parte I y II .................................................................................................... 361
Sistema de conducción y regulación ................................................................................................... 383
Ciclo cardiaco ............................................................................................................................................. 393
Regulación del volumen/minuto ............................................................................................................ 415
Insuficiencia cardiaca............................................................................................................................... 430
Regulación de la presión arterial .......................................................................................................... 456
Hipertensión arterial ................................................................................................................................. 477
Consumo miocárdico de O2 ................................................................................................................... 497
Cardiopatía isquémica ............................................................................................................................. 512
Electrocardiografía básica – ECG normal ........................................................................................... 527
ECG patológico. Generalidades ............................................................................................................ 555
Morales, Kevin (ARTI III 2021) 1

4. Renal
Anatomía e histología del sistema renal ............................................................................................. 573

Formación de la orina - Filtrado glomerular, reabsorción y secreción ....................................... 585
Transporte de sustancias ........................................................................................................................ 593
Concentración y dilución de la orina. Mecanismo de contracorriente ........................................ 604
SRAA. ADH .................................................................................................................................................. 621
Síndrome nefrítico/nefrótico ................................................................................................................... 628
Insuficiencia renal y crónica ................................................................................................................... 641
Sistema respiratorio en el equilibrio ácido base (ESTADO ÁCIDO BASE I) .............................. 658
Riñones y equilibrio (ESTADO ÁCIDO BASE II) ................................................................................ 665

Articulación básico clínico comunitaria III [2021]
Seminario virtual N° 1
Fisiología de la sangre
La sangre es un tejido conjuntivo líquido que circula a través del sistema

cardiovascular. Al igual que los otros tejidos conjuntivos, la sangre está formada
por células y un componente extracelular (plasma).
El volumen total de sangre en un adulto promedio es de alrededor de 6L, lo que

equivale del 7% al 8% del peso corporal total.
Funciones. La sangre constituye el principal sistema de transporte que tiene el

organismo y todas sus funciones dependen de su circulación, es por eso que las
funciones se relacionan con el aparato circulatorio.
 Función respiratoria  transporte de O2 y CO2.

 Función nutritiva  transporte de nutrientes necesarios para el
metabolismo.
 Función excretora  transporta las sustancias de desecho metabólico
a los sitios donde deben ser eliminados.
 Función inmunitaria  tiene células especializadas, como son los
glóbulos blancos y sustancias químicas como los anticuerpos.
 Función de correlación hormonal  transporta hormonas desde su
sitio de producción endocrina hacia el sitio donde tiene que actuar la
hormona.
 Función de regulación  distribuye el calor (térmica).
 Función amortiguadora de PH  mediante distintos esquemas buffer
que se encuentran presentes en la sangre como el bicarbonato.
 Función hemostática  mediada por factores de la coagulación y
plaquetas.
La sangre se divide en 2 partes

SANGRE
ELEMENTOS FORMES PLASMA
Elementos formes  Es la parte celular de la sangre, lo conforman los eritrocitos,

leucocitos y las plaquetas (40 – 50%).
GLOBULOS ROJOS (ERITROCITOS)
GLOBULOS BLANCOS
ELEMENTOS FORMES
(LEUCOCITOS)
PLAQUETAS (TROMBOCITOS)
Recuento (por mm3) Vida media Función
Glóbulos rojos 5.200.000 +- 500.000 120 días Transporte O2
4.700.000 +- 500.000
Plaquetas 8-10 días Hemostasia
Leucocitos Variable Defensa
Glóbulos rojos  vida media de 120 días, transportan O2 (99%).

Glóbulos blancos  función de defensa.
Plaquetas  vida de 8 – 10 días, función de hemostasia.
Hemostasia
Permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas
estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la
hemorragia, posteriormente reparar el daño y disolver el coagulo
Plasma  la parte liquida, en él se suspenden los elementos formes. Formado

por agua (más del 90%) y otras moléculas (10%).
Volemia  total de sangre que tiene un organismo.
VOLEMIA
VOLEMIA GLOBULAR  VOLUMEN VOLEMIA PLASMATICA 
QUE OCUPAN LAS CELULAS VOLUMEN QUE OCUPA EL PLASMA
HIPERVOLEMIA
VOLEMIA NORMOVOLEMIA (5 – 6 L)
HIPOVOLEMIA

La volemia guarda relación con el peso corporal, esto es lógico si pensamos que
la masa magra representa el principal tejido que consume oxígeno en el
organismo. El volumen de glóbulos rojos se estima a partir de la concentración de
la hemoglobina o del hematocrito.
La sangre está compuesta por 45% células (99% eritrocitos) y 1% (leucocitos

y plaquetas).
AGUA CORPORAL TOTAL (60%)

LIQUIDO EXTRACELULAR (LEC 20%)
LIQUIDO
LIQUIDO INTRACELULAR (LIC 40%)
INTERSTICIAL PLASMA (LIV 5%)
(15%)
Liquido intravascular (LIV) responsable de la perfusión tisular.
Composición de plasma y del líquido intersticial  se cumple la ley de electro-

neutralidad. El líquido intersticial y plasma tienen una composición similar. La
mayor diferencia es la cantidad de proteínas que hay en el plasma.
Hematocrito
Es el volumen que ocupa el eritrocito en un volumen dado de sangre y se expresa

en un porcentaje. Se obtiene mediante la centrifugación en tubos especiales de
sangre hecha incoagulable.
En condiciones normales el hematocrito ocupa el 45% de la columna de sangre,

el 55% restante está representado por el plasma.
Anemia  la anemia se define clínicamente como una disminución de la

concentración de hemoglobina en la sangre para la edad y sexo especifico.
¿Por qué el hematocrito no es un buen parámetro para definir la anemia?
Porque el hematocrito se puede mantener constante y no ser realmente

representativo de la masa de glóbulos rojos, por ejemplo en el embarazo.
¿Qué ocurre con el hematocrito en situaciones como?
En el caso de un embarazo, hay un aumento de la volemia plasmática (40%), lo

que se produce es una anemia de tipo dilucional, es decir, que la cantidad de
glóbulos rojos no está disminuida, sino lo que está aumentando, es el volumen
plasmático por lo tanto hay caída del hematocrito sin disminución real de la masa
de glóbulos rojos (transportan O2).

En una deshidratación, como va estar disminuido el volumen plasmático, el
paciente va a tener un incremento del hematocrito, pero la masa de glóbulos
rojos se va a mantener constante.
Cuando hay hemorragia el paciente va a tener en simultaneo perdida tanto del

volumen plasmático como de volumen globular, por lo tanto en una primera etapa
de hemorragia el hematocrito se va a mantener constante a pesar de que si hay
una disminución de la masa de glóbulos.
La hipoxia es un estado de deficiencia de oxígeno en la sangre, células y tejidos

del organismo. Estimula la producción de eritropoyetina por el riñón, lo que puede
resultar en un hematocrito alto.
Eritropoyetina  hormona producida por riñones, estimula a la medula ósea

para producir más glóbulos rojos (eritrocitos).
PROTEINAS DEL PLASMA

ALBUMINA GLOBULINAS FIBRINOGENO
Albumina  es el principal componente proteico del plasma. Representa más o

menos la mitad de las proteínas plasmáticas totales.
 Es la proteína plasmática más pequeña.

 Se sintetiza en el hígado.
 Mantiene la presión coloidosmotica.
 Actua como proteína transportadora: une y transporta (tiroxinas),
metabolitos (bilirrubina) y fármacos.
Globulinas  comprenden las inmunoglobinas (γ-Globulinas) y las globulinas

no inmunes (α-globulina, β-globulina).
Fibrinógeno  es la proteína plasmática más grande, es sintetizada en el

hígado.
 Es convertido a fibrina gracias a diversos factores de coagulación.

 Luego la fibrina se une a otras fibrinas para formar una red impentrable en
el sitio de la lesión vascular.
Proteínas y presión coloidosmotica u oncotica
Casi una tercera parte del agua corporal total, está en el espacio extracelular,
75% de este último pertenecen al líquido intersticial mientras que el resto se

encuentra en el plasma. Las fuerzas que regulan esta distribución de los líquidos
entre los dos compartimentos extracelular se conocen como fuerzas de Starling.
La presión hidrostática en los capilares y la presión oncotica en el líquido

intersticial, lo que hacen es favorecer el movimiento del líquido del espacio
vascular al espacio extravascular.
Mientras que la presión coloidosmotica (a la que contribuyen las proteínas

plasmáticas y la presión hidrostática en líquido intersticial) lo que hacen es
favorecer el desplazamiento del líquido hacia el compartimento vascular.
Por lo tanto hay un desplazamiento de agua y de solutos del espacio vascular al

extremo arteriolar a los capilares y después el líquido regresa del espacio
intersticial hacia el sistema vascular en el extremo venoso.
A este desplazamiento de líquidos se lo suele encontrar en equilibrio, de forma

que existe un estado de equilibrio entre ambos compartimentos, el intravascular e
intersticial. Sin embargo frente a situaciones patológicas, estas fuerzas pueden
romper el equilibrio y generar una manifestación clínica que es el edema.
El edema es el incremento clínicamente aparente que aparece en el líquido

intersticial, que se puede desarrollar cuando se alteran estas fuerzas
mencionadas anteriormente.
Diferencia entre suero y plasma (clínicamente relevante)
La composición del suero es similar a la del plasma sanguíneo, con la

diferencia que no posee fibrinógeno y otros factores de coagulación que han
sido consumidos durante el proceso de coagulación.
Por ejemplo, si se tiene a un paciente con un cuadro de hemorragia, y se necesita

frenarla, lo que se necesitaría es acortar los factores de coagulación, por lo tanto

el suero no sería una elección correcta ya que los factores de coagulación están
ausentes al igual que el fibrinógeno.
A su vez el suero tiene gran cantidad de trombina, enzima que está ausente
en el plasma.
Eritrocitos características
 Discos bicóncavos anucleados.

 Vida media 120 dias.
 Tamaño 80-10 fL.
 Capacidad de deformarse.
Membrana del eritrocito
La forma del eritrocito está mantenida por proteínas de la membrana en

asociación con el citoesqueleto, que proporciona estabilidad mecánica y la
flexibilidad necesaria para resistir las fuerzas ejercidas durante la circulación.
Para hacer frente a esta fuerza, la membrana celular de los eritrocitos tiene
una estructura exclusiva de citoesqueleto.
Además de una bicapa lipídica normal, contiene dos grupos de proteínas

importantes desde el punto de vista funcional:
1. Proteínas integrales de la membrana, que consisten en dos grandes familias

de proteínas transmembrana:
 Glucoforinas.
 Proteínas banda 3.
2. Proteínas periféricas de la membrana.
Valores normales de glóbulos rojos

Mujer Hombre
4.700.000/mm3 +- 500.000 5.200.000/mm3 +- 500.000
Volumen total GR mujer adulta, 28ml/kg Volumen total GR hombre adulto,
del peso corporal 32ml/kg del peso corporal.
¿Qué sucede en la altura?
Las personas que están acostumbradas a vivir en la altura tienen una poliglobulia
compensadora, debido a la menor exposición de oxígeno a nivel del aire
ambiente.
Los eritrocitos contienen hemoglobina, una proteína en el transporte de O2 y CO2.

Una de las principales funciones de los eritrocitos, es la de transportar a la
hemoglobina, que a su vez es la encargada de transportar el oxígeno.
Los glóbulos rojos tienen una capacidad de síntesis máxima de hemoglobina y

esta será también la capacidad máxima de glóbulos rojos de transportar
hemoglobina.
Valores normales Hombre Mujer

Hemoglobina 13-16 gr% 12-15 gr%
Durante el embarazo la Hb normal tiene como valor mínimo de 11gr% (los

valores mínimos de estos porcentajes, resultaron en anemias, tanto para hombres
como para mujeres).
La hemoglobina es una molécula tetramerica, tiene 2 cadenas polipeptídicas de

141 aminoácidos (cadenas α) y tiene 2 cadenas polipeptídicas de 146 aminoácidos
(cadenas β, δ, ε, γ).
Tipo de Hb Cadenas
Hemoglobina A1 (95%) 2α y 2β
Hemoglobina A2 (5%) 2α y 2δ
Hemoglobina fetal 2α y 2γ
 En las primeras etapas de desarrollo, las cadenas α y cadenas γ forman

la hemoglobina fetal (HbF), que es predominante en el nacimiento.
 En el segundo mes de gestación, aumenta la síntesis de cadenas β de
forma gradual. Después del nacimiento, se intensifica drásticamente para
formar la hemoglobina adulta (HbA) predominante.
 En la edad prenatal, la producción de cadenas δ se inicia para formar
hemoglobina que contiene dos cadenas δ y dos cadenas α (HbA2).
Hemoglobina A1C glucosilada
 96% de la hemoglobina total en los adultos corresponde a hemoglobina

tipo HbA1.
 La HbA1 consta de varios subtipos que muestran leves diferencias
químicas (HbA1a1, HbA1a2, HbA1b, HbA1C).
 La HbA1c es de importancia clínica debido a que se une de forma
irreversible a la glucosa.
En personas sanas y en pacientes con diabetes controlada la concentración de

HbA1C no debe ser superior al 7% de la hemoglobina total.
Los valores de HbA1C no están sujetos a las fluctuaciones a corto plazo de la

glucemia.
Hematopoyesis (hemopoyesis)
Las células de la sangre tienen una vida media limitada, se producen y se

destruyen de manera continua. La hemopoyesis se encarga de mantener un
nivel constante de los diferentes tipos de células que hay en la sangre periférica.
La dinámica de la hemopoyesis es diferente desde la vida embrionaria hasta la

vida adulta. Sabemos que durante la vida embrionaria y fetal, los glóbulos rojos se
forman en varios órganos y esos son fundamentalmente tres:
 Saco vitelino (1er trimestre).

 Hígado (2do trimestre).
 Medula ósea (3er trimestre).
En el momento del nacimiento, la mayor parte de la hematopoyesis ocurre en la

medula ósea roja de los huesos, tanto en niños como en adolescentes, se
puede producir en la medula de todos los huesos, incluso los huesos largos.
En la etapa adulta, la hemopoyesis se mantiene principalmente en los huesos

planos como la pelvis, sacro, cráneo y vertebras.
Hematopoyesis prenatal
Antes del nacimiento la hemopoyesis se subdivide en 4 fases
 Mesoblastica se inicia dos semanas después de la concepción en el

mesodermo del saco vitelino.
 Hepática  comienza alrededor de la 6ta semana de gestación.

 Esplénica  se inicia durante el segundo trimestre y continúa hasta el final
de la gestación.
 Mieloide  comienza al final del segundo trimestre, a medida que continua
el desarrollo de la medula ósea asume un sitio cada vez mayor en la
formación de células sanguíneas.
Hematopoyesis postnatal
Ocurre casi de manera exclusiva en la medula ósea, aunque el hígado y bazo no

son activos en la hematopoyesis después del nacimiento, pueden formar nuevas
células si así se requiere.
Como bien sabemos, las células de la sangre, tienen una vida media muy corta y
son las que perdieron su capacidad de reproducción, es por eso que hay un
flujo continuo de células, desde los órganos hematopoyéticos hacia la sangre
periférica.
Para que esto se produzca en la medula ósea, existen células muy primitivas
denominadas células hematopoyéticas pluripotenciales, estas células tiene
dos características fundamentales que le permiten realizar la hematopoyesis
durante toda la vida del adulto 
 Son células que son capaces de automantener su población celular al

reproducirse continuamente.
 Pueden diferenciarse hacia otro tipo celular, que son las llamadas
células progenitoras comprometidas con un linaje celular.
Estas células progenitoras comprometidas  leucocitos, megacariocitos,

eritrocitos.
Progenitores hematopoyéticos
Plaquetas
Eritrocitos
Progenitor mieloide Monocitos
Célula madre Basófilos
progenitora Neutrófilos
Linfocitos T
Progenitor linfoide Linfocitos B
Células NK

Microambiente hematopoyético
Las células hematopoyéticas no se desarrollaran en cualquier tejido del

organismo, sino que lo hacen en los órganos hematopoyéticos, la razón es, que
las células no hematopoyéticas les ofrecen a las células hematopoyéticas un
ambiente de mediadores celulares adecuados para su mantenimiento,
reproducción y diferenciación.
Estas células no hematopoyéticas son las células del estroma y las células de la
MEC, que mediante la producción de citoquinas, mediadores de crecimiento,
factores de inhibición, regulan la producción de las células de la sangre por
mecanismos complejos, esto se conoce como microambiente hematopoyético.
 Partimos de un compartimento de células hematopoyéticas troncales,

pluripotenciales, que es el 1er compartimento.
 Luego tenemos un segundo compartimento ya con un linaje celular (células
progenitoras comprometidas).
 El 3er compartimento corresponde al compartimento proliferativo de
células precursoras reconocibles morfológicamente.
 El 4to es un compartimento no proliferativo de células precursoras
reconocibles.
 El 5to compartimento es el compartimento funcional.
Características de los compartimentos
 La actividad proliferativa va disminuyendo desde el 1er (máximo) a 3er

(mínimo).
 El quinto compartimento se encuentra en la sangre periférica (leucocitos,
eritrocitos y plaquetas) y en los tejidos (leucocitos y macrófagos).

Eritropoyesis
Es el proceso que corresponde a la generación de eritrocitos, tiene una duración

de 5 a 7 dias. Va a estar mediado fundamentalmente por una hormona, que es la
eritropoyetina secretada por el riñón.
Los eritrocitos se desarrollan a partir de una célula madre pluripotencial y bajo

la influencia específicamente de la eritropoyetina, la interleucina 3 e
interleucina 4.

Para que se diferencie la célula progenitora megacariocitica eritroide en el linaje
eritroide definitivo es necesaria la expresión de un factor de transcripción, llamada
factor de transcripción/1.
Bajo la acción de este factor, estas células se transforman en progenitoras

sensibles a la eritropoyetina, que van a estar predestinados a convertirse en
eritrocitos, que van a dar origen a la 1° célula reconocible, lógicamente llamada
proeritoblasto (mide 12 micrómetros de diámetro, cedula basofila, con un núcleo
redondeado grande y uno o dos nucléolos).
La célula que le sigue en linaje dentro de la medula ósea es el eritroblasto

basófilo más pequeño que el proeritoblasto, se origina por división mitótica, el
citoplasma muestra basofilia debido a la gran cantidad de ribosomas libres que
sintetizan hemoglobina.
En esta etapa donde el citoplasma muestra acidofilia por la tinción de la

hemoglobina y basofilia por la acción de los ribosomas, la célula comienza a
llamarse eritroblasto policromatofilo. Este último tiene entonces un citoplasma
que muestra tanto acidofilia como basofilia, y ya su contenido de hemoglobina es
muy elevado.
Luego tenemos al eritroblasto ortocromatofilo o normoblasto, este, como ya no

se requiere acumular más hemoglobina, se reducen la cantidad de ribosomas
presentes. El normoblasto es la célula que pierde el núcleo.
Después sigue el reticulocito, este sale de la medula ósea y mantiene

ribosomas y mitocondrias por 24 horas más, este reticulocito representa el 1% a
2% del total de células que se ven en sangre periférica, y puede ser que se
encuentre aumentado en situaciones particulares, como por ejemplo una
hemorragia, ya que la estimulación de hemopoyesis también aumenta la cantidad
de reticulocitos en sangre periférica, y esto es importante para clasificar las
anemias en regenerativas y arregenerativas.

Por ultimo tenemos al eritrocito, la célula madura, que se forma luego de que el
reticulocito pase 1 día en el sistema circulatorio y pierda sus ribosomas y
mitocondrias.
Factores de maduración de la eritropoyesis

Fe++ Vitamina B12 Vitamina B6 Ácido fólico
Índices hematimétricos
Se encargan de indicar cuanto mide, pesa la concentración de hemoglobina que

carga un glóbulo rojo en su interior, utilizando los siguientes parámetros.
 Volumen corpuscular medio (VCM) es el volumen promedio de un

glóbulo rojo, su rango de valores normales es de 80 a 100 fl.
 Hemoglobina corpuscular media (HbCM)  peso promedio de un gr. Su
rango de valores normales es de 28 a 32 pg.
 Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)  expresa
la concentración de Hb dentro de cada gr.
¿Cuáles son los índices hematimétricos?

Eritrocitos 5.200.000/mm3 +-500.000 4.700.000/ mm3 +- 500.000
Hematocrito 39 – 50% 35 – 45%
Hemoglobina 13 – 16 gr% 12 – 15gr%
VCM 80 a 100 fL
HbCM 28 a 32 pg
Plaquetas 150.000 a 400.000/mm3
Leucocitos 4.000 a 10.000/mm3
Insuficiencia medular
Arregenerativas
%Reticulocitos Déficit factores: fe,
centrales
Anemias B12,ácido fólico
Regenerativas Hemolíticas
%Reticulocitos
periféricas Hemorragias
Eritrosedimentacion (VSG o ESD)  Velocidad de sedimentación globular
Es un dato que se suele ver cuando se solicita un hemograma. Este traduce la

distancia en mm, de caída de los eritrocitos en un tubo de ensayo en el
periodo de una hora, ósea mide la velocidad con la que sedimentan (decantan,
caen) los glóbulos rojos de la sangre, provenientes de una muestra de plasma
sanguíneo.

Los valores están influenciados por numerosos factores, siendo el más importante
la edad.
Características
Es directamente proporcional a la concentración plasmática de fibrinógeno y

globulinas e inversamente proporcional a la concentración de glóbulos rojos.
Es un indicador de inflamación, inyección y neoplasias. Es un marcador
completamente inespecífico.
Hombre ESD Mujer ESD

2-12 mm 1° hora 5-15 mm 1° hora
Situaciones que alteran la ESD
Aumentan Disminuyen
Fisiológicas  embarazo y vejez ------------------------
Alteración de proteínas plasmáticas  Alteración de proteínas plasmáticas 
infecciones agudas, procesos disminución de fibrinógeno, necrosis
inflamatorios crónicos, neoplasias, hepática, coagulación intravascular
gammapatias monoclonales diseminada
Alteraciones de los hematíes  Alteraciones de los hematíes 
anemias intensas policitemias, alteraciones morfológicas
Otras  insuficiencia cardiaca
congestiva.

Hemoglobina parte I y parte II
Hemoglobina
La Hb es el constituyente principal de los eritrocitos. Es la responsable del

transporte de oxígeno y dióxido de carbono. Un gramo de Hb completamente
saturada puede combinarse con 1,34 ml de O2.
PARAMETROS VALORES NORMALES

13-16 gr% (hombre) / 12-15gr%
Hb (g/100 ml sangre)
(mujer)
Hb corpuscular media (HCM) 28 a 32 pg
Concentración de Hb corpuscular
28 a 32 pg (normocrómica)
media (CHCM)
Estructura de la hemoglobina
La molécula de Hb está formada por 4 subunidades (por eso es un tetrámero).
Cada subunidad está constituida por un grupo hemo (parte no proteica) y una
cadena polipeptídica (parte proteica). Entonces, la molécula de Hb está
integrada por 4 grupos hem y 4 cadenas polipeptídicas, que en conjunto estas
cadenas conforman la globina.
La hemoglobina se encuentra, generalmente, conformada en un 96% por

globina, 4% por el grupo HEMO.
4 CADENAS POLIPETIDICAS (2 α y 2 β)
HEMOGLOBINA
4 PORFIRINAS + HIERRO FERROSO

1. El grupo hemo  un átomo de hierro unido por nitrógeno a la protoporfirina
IX. Este ion de hierro es donde el O2 se une a la molécula.
2. Globina  cuatro cadenas polipeptídicas, 2 α y 2 β. Las β pueden variar entre
―δ‖, ―ε‖, y ―γ‖ a lo largo de la vida.
El grupo hemo contiene una porfirina (protoporfirina IX) y en el centro tiene

anclado un ion de hierro (Fe2). Para que el O2 pueda unirse el hierro tiene que
estar en un estado ―+2‖ (hierro ferroso).
La combinación de la Hb con el O2 se realiza mediante la ruptura de una valencia

del hierro con la histidina, con la formación del enlace hierro-oxígeno.
 Color rojo cuando está totalmente saturado de O2 (sangre arterial).

 Color morado cuando esta desprovisto de O2 (sangre venosa).
Globina
La globina constituye el 96% de la molécula de hemoglobina.
En la Hb que predomina en el adulto (HbA), dos cadenas polipeptídicas que

contienen 141 aminoácidos y se denominan cadenas α (alfa). El par restante de
cadenas contienen 146 aminoácidos y se denominan cadenas β (beta).
 Cadenas de hemoglobina similares a alfa: δ, α.

 Cadenas de hemoglobina similares a beta: β, γ, ε, δ.
Existe otra especie en la vida embrionaria, la HbE (embrionaria)  Dos

cadenas α (alfa) y dos cadenas ε (épsilon).
A partir de las 10 semanas de gestación, en la vida fetal, la principal proteína

respiratoria de los eritrocitos está representada por la HbF (fetal)  Formados por

dos cadenas α (alfa) y dos cadenas γ (gamma), que difieren notablemente de las
cadenas beta (tienen 37 aminoácidos).
A partir del nacimiento comienza a tenerse HbA 1, o sea, la del adulto. A los 6
meses de vida se produce la aparición de esta HbA1 y HbA2.
1 gr de Hb saturada 100% de O2  transporta 1,34 ml de O2; por lo que en 100

ml de sangre, se pueden transportar aproximadamente 20 ml de O2.
Sin embargo, dependiendo de sus cadenas de globinas, o a qué se

encuentre o no unida, nos podemos encontrar con diversos tipos de
hemoglobina.
HEMOGLOBINA E (EMBRIONARIA)
TIPOS DE HEMOGLOBINA F (FETAL)
HEMOGLOBINAS HEMOGLOBINA A1 (ADULTO)
HEMOGLOBINA A2 (ADULTO)
CADENAS ABREVIATURA
HEMOGLOBINA E 2α-2ε, 2δ-2ε, 2δ-2γ Hb E
HEMOGLOBINA F 2α-2γ Hb F
HEMOGLOBINA
2α-2β HbA1
A1 (92%)
HEMOGLOBINA
2α-2δ HbA2
A2 (2.5%)
Una proporción pequeña de la HbA1 puede unirse a la glucosa. Son denominadas

―hemoglobinas glucosiladas‖.
La Hb1Ac es la de mayor importancia (clínica). La glucosa al entrar en la célula se

une a la hemoglobina (unión irreversible).
 HbA1c se utilizan para controlar la glucemia de una persona durante los

últimos 2 a 3 meses (determinación de HbA1c).
 Vida media de los eritrocitos: 120 días por lo tanto la Hb glucosilada sólo puede
ser eliminada cuando el eritrocito se destruyen.
 Los valores de HbA1c son directamente proporcionales a la concentración de
glucosa en la sangre durante toda la vida del eritrocito
HEMOGLOBINA A1 (92%)
HEMOGLOBINAS GLUCOSILADAS
HbA1a HbA1b HbA1c
Midiendo la Hb glucosilada se puede determinar la cantidad de glucosa en sangre.

El hierro transportado por la hemoglobina, se debe encontrar en estado ferroso
Fe+2 (única manera en la que puede ser absorbido por el duodeno y el yeyuno
proximal).
Sólo el 3% de la hemoglobina sufre oxidación de su átomo de hierro, es decir que

pasa a un estado férrico Fe+3. Esto quiere decir que el Fe tiene la capacidad de
aceptar y ceder electrones rápidamente, pasando de una forma a otra.
La combinación de la Hb con O2 forma  Oxihemoglobina (HbO2).

La unión de Hb + 4 O2 es una reacción reversible  Hb (O2)4.
Teniendo en cuenta que la función del eritrocito es transportar el O2 hacia los

tejidos es necesario que sea reversible, de esta manera puede liberarlo.
Características de los mamíferos
Cada átomo de Fe+2 de la hemoglobina se une a un O2.
La afinidad de la Desoxihemoglobina por el O2 es baja, de modo que es

necesario un importante aumento de Po2 para que una molécula de O2 se una a
un primer grupo Hemo (véase en la primer curva de abajo).
La oxigenación de este grupo genera cambios conformacionales en la molécula

de Hb quedando los demás grupos restantes más expuestos para que dos
moléculas de O2 se adhieran únicamente con un pequeño aumento de la Po2. En
ese momento sucede un nuevo cambio y determina que el último grupo Hemo
muestre baja afinidad por el O2, entonces va a demandar un aumento importante
otra vez de Po2 para oxigenar este grupo faltante.  Estos cambios se
denominan interacción hem-hem.
En el segundo grafico se denota la mayor afinidad al O2 por parte de la Hb fetal.

Esto sucede porque la Hb del adulto (materna) tiene que pasar el O2 a la fetal.
Entonces por esto necesita mayor afinidad.
Entonces, si la presión de O2 del ambiente (Po2) es alta, la Hb va a unir O2,
lo que va generando cambios conformacionales en la molécula de Hb.
Hb + 4 O2  Hb (O2)4
 Reacción reversible
 Depende de la Po2 del medio que lo rodea
La Hb puede combinarse con CO (monóxido de carbono) a través del hierro.

Forman Carboxihemoglobina (COHb).
 El CO se forma a través de la combustión parcial o incompleta de compuestos

orgánicos (estufas, gas de alumbrado, motores de explosión).  El CO
compite por el sitio del hierro con el O2.
 A su vez, el CO se une 200-300 veces más fuerte (es mucho más afín) a la
Hemoglobina. Por lo tanto, ganaría el monóxido de carbono. Solamente en
concentraciones de 02 muy altas el CO puede ser desplazado de la Hb.
Tratamiento para un intoxicado con CO: retirarlo de la atmósfera que

contiene el gas, practicarle respiración artificial y hacerle inhalar O2 puro.
La Hb puede combinarse con CO2 (dióxido de carbono) a través de la globina.

Forman Carbohemoglobina.
El eritrocito no solo transporta O2 hacia los tejidos, sino que también transporta
CO2 desde los tejidos hacia los pulmones.
El hierro de la Hb sufre procesos de oxidación  Metahemoglobina (reversible).
 La metahemoglobina es incapaz de transportar O2, por lo tanto se produce

hipoxia.
 El proceso para reducir el hierro férrico a ferroso es a través del NADH y la
enzima Metahemoglobina reductasa.
Niveles de Metahemoglobina superiores al 10-15% se denomina

Metahemoglobinemia. Esta puede ser Hereditaria (déficit de la enzima) y
Adquirida (drogas oxidantes).
UNIDA A NOMBRE
GLUCOSA-6-P HbA1C
OXIGENO OXIHEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA CO CARBOXIHEMOGLOBINA
CO2 CARBOHEMOGLOBINA
Fe+3 (férrico) METAHEMOGLOBINA
Mioglobina
Está relacionada a los músculos. Estructura similar al monómero de

Hemoglobina (tiene una cadena polipeptídica y un grupo hemo).
Puede incorporar una sola molécula de O2, la afinidad es muchísimo mayor

que la que tiene la Hemoglobina.
A bajas Po2 (presiones) la mioglobina se satura rápidamente. Esto se da a causa

de que la Hb cede el O2 a la mioglobina que está en el músculo, y a su vez en el
músculo, esa mioglobina va transportando a otras mioglobinas. Esto hace que se
distribuya el O2 en la fibra muscular.
Hiperbolica  A bajas PO2 la mioglobina se satura rápidamente.

Sigmoidea 
 A bajas PO2 la saturación es muy pobre.

 A partir PO2 10 mmHg la curva se eleva bruscamente.
La Hb se combina con CO a traves del hierro  carboxihemoglobina (COHb).
 HbCO es color rojo cereza.

 Los individuos intoxicados se ven de tinte rosado y saludable.
COHb% SINTOMAS
<10% ASINTOMATICOS
10-20% ASINTOMATICO O CEFALEA
MAREO, VERTIGO, NAUSEAS,
20-30%
VOMITOS, DISNEA
30-40% ALTERACIONES VISUALES
CONFUSION, DESORIENTACION,
40-50%
SINCOPE
COMA DISFUNCION CARDIO-
>50%
PULMONAR, MUERTE

Metabolismo de Hemoglobina
Comprende 2 procesos  sintesis y catabolismo
Es sintetizada en órganos eritropoyéticos por las células de la progenie

eritrocítica y luego continúa en los reticulocitos. El proceso arranca en el
proeritoblasto (que contiene ARNm para globina de modo que puede
sintetizarla), y en el eritroblasto ortocromático ya va a estar sintetizada el total
de la Hb.
La Hb es sintetizada y acumulada continuamente durante el período de 5-6

días que dura la maduración eritrocítica humana.
El grupo hemo se sintetiza en un principio en la mitocondria a partir de dos

sustancias:
 2 SuccinilCoa + 2 Glicinas (se requiere ATP para activar el SuccinilCoa).

Esto produce 4 pirroles.
Las etapas intermedias ocurren en el citosol.
Los pirroles se unen en una serie de reacciones (tanto dentro de la mitocondria

como fuera) y terminan formando Protoporfirina IX, y esta molécula va a unirse al
hierro ferroso (oxidado) y forman el grupo hemo. Esto sucede dentro de la
mitocondria nuevamente (inserción de hierro en la molécula de porfirina).
Por otro lado, se sintetizan las cadenas polipeptídicas (alfa y beta) a través de la
transcripción y traducción. La cadena polipeptídica mediante la histidina se va
a unir al grupo hemo, formando el primer monómero (4 forman la Hb).

Catabolismo de la hemoglobina
Los eritrocitos una vez envejecidos son secuestrados por las células
reticuloendoteliales que tapizan los sinusoides del bazo, aunque la médula ósea
y el hígado también participan.
Este proceso recibe el nombre de hemólisis extravascular.
De los 3 componentes de la Hb (globina, hierro y protoporfirina):
 La globina  es degradada y los aminoácidos liberados retornan al

pool orgánico.
 El hierro  es reutilizado casi por completo para la formación de
nuevos compuestos quecontienen hierro.
 La molécula de protoporfirina  no se conserva y es degradada
enzimáticamente a bilirrubina y monóxido de carbono, los cuales son
eliminados del cuerpo.
La bilirrubina es transportada por la albúmina hacia el hígado donde

finalmente es eliminada.
Hemoglobinopatias
Defecto, generalmente de carácter hereditario que tiene como consecuencia una

estructura anormal en una de las cadenas de las globina de la molécula de
hemoglobina.

Variacion en las estructurales  Anemia falciforme.
Variacion en la tasa de la sintesis  Talasemia (α o β).
Anemia falciforme
Alteración de tipo autosómica recesiva. Se produce una sustitución de el ácido

glutámico por una valina, formando una cadena beta anormal.
 La Hb que contiene este tipo de cadenas se denomina Hemoglobina

Falciforme o S.
 En situaciones donde hay poco O2, esta Hb falciforme se precipita o cristaliza
en forma de fibras largas, le da al eritrocito una forma estirada de tipo hoz o
semiluna.
Las personas que poseen la enfermedad son homocigotas recesivas, mientras

que las heterocigotas no tienen manifestaciones de la enfermedad pero en
algunas situaciones pueden dar síntomas.
Los eritrocitos falciformes pueden acumularse en los capilares más pequeños,

privando a porciones de tejidos y órganos de oxígeno y sustancias nutritivas.
Estos eritrocitos son propensos a la hemólisis debido a su fragilidad. Tienen una

vida media menor a 20 días y por lo tanto se genera una  anemia hemolítica
crónica.
A su vez, este aumento de hemólisis genera un aumento de la bilirrubina y por lo

tanto tiene como resultado una ictericia (color amarillento en la piel y la
esclerótica del ojo).

Talasemia
El defecto genético resulta en una reducción que puede llegar a 0 en la síntesis de

una de las cadenas de globina que componen la hemoglobina.
Tipos de talasemia:
 Talasemia α  la cadena α está afectada.

 Talasemia β  la cadena β está afectada.
Diagnostico de talasemia
 Electroforesis de hemoglobinas (separación de las moléculas según la

movilidad de estas en un campo eléctrico).
 En la beta talasemia hay ausencia de hemoglobina A (α2, β2) y el aumento
de A2 y F.
 En el caso de la talasemia alfa nos vamos a encontrar un cociente
alfa/beta < 1.

Seminario virtual N°3
Metabolismo del Fe – anemia ferropénica
¿Qué es anemia? ¿Qué parámetro la define?
La anemia se define por un déficit de la hemoglobina en la sangre la cual puede

ser causada por disminución de los glóbulos rojos o disminución de la
hemoglobina dentro de los glóbulos rojos.
Hematocrito  es el volumen que ocupa el eritrocito en un volumen dado de

sangre y se expresa en un porcentaje
Que sucedía en situaciones como…
Para caracterizar la anemia usábamos los índices hematimétricos:
 Volumen corpuscular medio  es el volumen promedio de un glóbulo

rojo.
 Hemoglobina corpuscular media  es el peso promedio de un glóbulo
rojo.
 Concentración de hemoglobina corpuscular media concentración
media de hemoglobina en un glóbulo rojo.
Valores normales HOMBRE MUJER

Hematocrito 39 – 50% 35 – 45%
VCM 80 a 100 fL
HbCM 28 a 32 pg
Plaquetas 150.000 a 400.000/mm3

Calculo de VCM
Ejemplo
Hematocrito 39%
Hemoglobina 13 gr/dl
Eritrocitos 4.600.000/mm3
VCM = Htox100 / 2 cifras iniciales de gr

VCM = 39X100 / 46
VCM = 85 FL
Tipo de anemia Causa principal

Macrocitica Déficit de B12/Acido fólico
Normocitica Enfermedades crónicas
Microcítica Ferropiva
Calculo de HbCM
Ejemplo
Hematocrito 39%
Hemoglobina 13 gr/dl
Eritrocitos 4.600.000/mm3
HbCM = Hbx100 / 2 cifras iniciales de gr

HbCM = 13x100 / 46
HbCM = 28 pg
Hipercromica (no existe en la clínica)

Tipo de anemia Normocrómica (28 a 32 pg)
Hipocrómica
Calculo de CHCM
CHCM = 13 / 39x100
CHCM = 33%
Según las causas podíamos clasificar las anemias en:
Arregenerativas (centrales)  hay disminución del porcentaje de reticulocitos.

Cuyas causas son insuficiencia medular, déficit de factores de hierro y ácido
fólico y el desplazamiento (suplantación).
Regenerativas (periféricas)  hay aumento del porcentaje de reticulocitos,

causas hemolíticas o hemorragias.
Metabolismo del hierro
La cantidad total de Fe en el organismo es de 4-5 gramos. Y el 65% se encuentra

en forma de hemoglobina. Se encuentra distribuido en eritrocitos, macrófagos
del sistema retículo endotelial (SER), hígado, medula ósea, músculos y otros
tejidos. Se mantiene un equilibrio dinámico entre los distintos compartimentos
(funcional y de depósito):
Casi todo el hierro liberado por la descomposición de la hemoglobina de los

eritrocitos senescentes, alrededor de 20-30 mg/día se reutiliza y solo se pierden
1-2 mg de hierro al día, que deben reponerse en la alimentación.
El metabolismo del hierro incluye una serie de importantes procesos
 La regulación de la absorción del hierro intestinal.

 El transporte de hierro a las células.
 El almacenamiento del hierro.
 La incorporación de hierro a las proteínas.
 El reciclado del hierro tras la degradación de los eritrocitos.

Al no haber un mecanismo de excreción del hierro activo, el control de los
niveles sistémicos de hierro se logra mediante la regulación de su absorción y
almacenamiento.
No se conocen mecanismos que regulen su excreción, pero se sabe que hay una
pequeña perdida fisiológica (1-2mg/día).
¿Ferroso o férrico?
El hierro tiene la capacidad de aceptar y donar electrones rápidamente, pasando

de una forma a otra.
Esto lo hace útil a la hora de ser utilizado en diferentes sistemas (hemoglobina,

mioglobina, catalasas, citocromos, etc.) y al mismo tiempo es peligroso ya que su
acumulación, produce la catalizacion de H2O2 a radicales libres que dañan las
membranas y el ADN de las célula.
Tipos de hierro en la dieta
Una dieta equilibrada normal contiene 5-6 mg de hierro por cada 1.000 kcal.
Correspondientes a una ingesta diaria de 12-18 mg de hierro total/día, de los
cuales se absorben 1-2 mg.

El incremento de las demandas de hierro lleva a un aumento de la absorción,
pero apenas supera los 3-5 mg de hierro al día.
 Hierro hemínico  se encuentra regularmente en una dieta estándar entre

10 y 20%. Su origen es animal y posee un 50% de absorción.
 Hierro no hemínico o iónico  se encuentra en un 80 a 90%. Su origen es
vegetal y tiene un 1 al 10% de absorción.
Requerimientos diarios de hierro según sexo y edad
Sexo/edad Hierro
Niños 8 a 12 mg/dia
hombre adulto sano 10 mg/dia
Mujer en edad fertil 14 mg/dia
Mujer embarazada 16 mg/dia
Vías de absorción del hierro en el enterocito del intestino
La absorción del hierro se define como el pasaje desde la luz del intestino hacia
la circulación a través de la luz del enterocito.
Se absorbe principalmente en el duodeno y yeyuno proximal. Al tener dos

formas de hierro hay 2 formas de absorción:
Absorción de hierro no hemínico (10%)  el hierro debe encontrarse en estado

reducido, en estado ferroso (esto se realiza mediante la proteína de membrana
citocromo b duodenal Dcyt b) para atravesar la membrana apical del enterocito.
Una vez reducido ingresa mediante una proteína transportadora de membrana

llamada transportador de metales divalentes (DMT). Dentro de la célula el hierro
puede ser absorbido o almacenado como ferritina.

Absorción del hierro hemo (90%)  se absorbe por un proceso no bien claro,
en forma separada. Se cree que hay un receptor especifico en la célula y una vez
que ingresa lo que se produce a nivel del hierro hemínico es que el complejo
protoporfirina que se encuentra dentro de la célula va a estar privado por acción
de una hemo oxigenasa (Hox). Una vez que se libera el hierro ingresa junto con
el hierro no hemínico.
La carga de hierro extraída de la dieta es baja, pero la regulación de la

absorción intestinal es crítica.
Las células de las cripticas duodenales son sensibles a los requerimientos

corporales de hierro. Para que el hierro se absorba debe reducirse de Fe 3+ a
Fe2.
2 DMT 1 (Transportador de Metales Divalentes)
Es una proteína que transporta el Fe al interior del enterocito por un proceso

acoplado a protones.
Como actúa por un mecanismo acoplado a protones que son provistos por el
acido clorhídrico que llega a la primera porción del duodeno donde hay una
mayor expresión de la proteína transportadora, en situaciones donde hay un

tratamiento crónico con antiácidos (omeprazol, ranitidina) esta disminuida la
secreción acida del estómago.
Va a interferir con la absorción del hierro ya que disminuye la disponibilidad de

estos protones necesarios para el ingreso (debido a que es un proceso acoplado
a los mismos).
Para el Hierro se llama formalmente Nramp2 o DCT1.
Dado que puede transportar otros metales divalentes puede haber

competencia: magnesio, cobalto, cobre, zinc).
A su vez hay que mencionar que tanto el transportador divalente de metales como
el citocromo b duodenal son fuertemente inducidos a aumentar la absorción de
hierro ante una deficiencia de hierro a través de los elementos respondedores al
hierro y el factor inducible de la hipoxia.
El Fe absorbido en el enterocito puede tomar 2 caminos
Almacenarse como ferritina  el Fe que permanece en el enterocito , se

perderá con la muerte celular , por lo que es un importante mecanismo de pérdida
de Hierro.
Pasar al plasma donde es captado por la transferrina  la salida del Fe

basolateral a la circulación se produce por una proteína llamada ferroportina,
facilitada por la hefaestina.
La hefaestina es similar a la ceruloplasmina plasmática, es una peroxidasa que

contiene cobre en su estructura y usa O2 como aceptor de electrones para oxidar
el hierro. En ausencia de hefaestina el Fe no puede ser exportado y
permanece en la mucosa intestinal.
La ceruloplasmina plasmática actúa como ferroxidasa en relación a la

exportación de hierro pero en el caso de hepatocitos y macrófagos. En el
macrófago la ferroxidasa se denomina ceruloplasmina y en el hepatocito
hefaestina.
En ambos casos lo que hacen es permitir que se produzca la oxidación del

hierro al catalizar la conversión del hierro en estado ferroso al estado férrico.
Regulación del hierro
No existe un mecanismo por el cual los organismos puedan eliminar el hierro

en exceso, por lo tanto la sobrecarga del mismo solo puede ser evitada
mediante una delicada regulación de la absorción intestinal y del reciclaje que
realizan los macrófagos. Esto va a estar modulado por la hepcidina.
La hepcidina es la hormona reguladora del hierro
 Sintetizada principalmente en hígado.

 Codificada por el gen HAMP ubicado en el cromosoma 19 pertenece a la
familia de las defensinas.
 Su nombre se debe a HEP por hepatocito y CIDINA por su actividad
antimicrobiana
 Pre-propeptido de 84 aminoácidos, molécula activa de 25aminoacidos con
8 residuos cisteína importante para la formación de puentes disulfuro.
 Circula en plasma unida a alfa-2-macroglobulina y se elimina por la orina.
La hepcidina se comporta como un ―ferrostato‖ en el organismo debido a que

produce una disminución del hierro plasmático porque inhibe su liberación
por las células (macrófagos/enterocitos).
Se une a la ferroportina, hace que ésta sea degradada en los lisosomas. Así se
produce la remoción del exportador del hierro, y este debe permanecer en la
célula almacenado como ferritina.
Al degradar ferroportina evita la exportación del hierro de los enterocitos y

macrófagos.
Transporte de hierro
Aproximadamente 3mg (0.1%) circula en plasma como un pool de intercambio.
El hierro puede depositarse y formar ferritina o salir por la ferroportina hacia la

circulación. Apenas deja el enterocito, el Fe es oxidado por la hefaestina y se une
a una beta globulina, la apotransferrina, formando transferrina.
El Fe se une a la transferrina con 3 propósitos
 Mantener hierro soluble en condiciones fisiológicas.

 Prevenir la toxicidad por radicales libres mediada por hierro.
 Facilitar el transporte dentro de las células.
La función principal de la transferrina es transportar hierro férrico (Fe3+), al

que se une en forma fuerte pero reversible. La unión es favorecida por un pH
alcalino que se logra con la presencia de un anión (carbonato o bicarbonato).

La Transferrina tiene la capacidad de unir dos átomos de Fe3+, y esto provoca
un cambio conformacional en la proteína. Tiene una vida media de 8 dias.
La molécula de transferrina se puede medir teniendo en cuenta su

saturación con el hierro 
 UIBC: capacidad latente de fijación (UIBC = unsaturated iron-binding

capacity)
 TIBC: capacidad total de fijación (TIBC = total iron-binding capacity).
La proteína que permanece insaturada (apoTf 70%) actua como buffer ante la
posibilidad de que hierro absorbido o liberado en cantidad quedase en estado libre
y resultase toxico para el organismo.
La suma de todos los sitios de unión al Fe en la transferrina se llama

capacidad total de unión de hierro (TIBC)
La TIBC aumenta en la deficiencia de hierro y en el embarazo, y disminuye en

los procesos inflamatorios o infecciosos, enfermedades malignas y renales.
Transferrina y receptores de transferrina
Todas las células que necesitan hierro expresan receptores para transferrina en
su membrana citoplasmática.
El complejo hierro/transferrina puede unirse a 2 tipos de receptores:
 RTf1.
 RTf2.

Captación del hierro por el eritrocito
Una vez que el hierro fue absorbido, circula en sangre unido a la transferrina y
este complejo hierro-transferrina-receptor de la transferrina debe ser
internalizado por endocitosis en una vesícula cubierta por clatrina. .
En los endosomas el complejo es acidificado por una bomba de protones ATP

dependiente y este cambio de pH va a ocasionar un cambio conformacional
tanto en el complejo hierro-transferrina como en su receptor.
De este modo el hierro en estado férrico oxidado es liberado dentro del

endosoma pero tiene que ser reducido a estado ferroso por acción de una ferri-
reductasa. De esta forma queda disponible dentro del citosol del endosoma
para ser liberado por una proteína de membrana, el transportador divalente de
metales.
Este hierro entonces ingresa en las células eritroides en su mayor parte dentro
de la mitocondria para ser incorporado por la protoporfirina para la síntesis de la
hemoglobina. Mientras que en las células no eritroides el hierro se va a
almacenar en forma de ferritina o de hemosiderina.
El complejo receptor de la transferrina-apotransferrina va a ser reciclado

para ser reutilizados.
De este modo entendemos que los precursores eritroides son el mayor sitio de
utilización del hierro. Esas células expresan altos niveles de TfR1, los cuales

median la entrada del complejo formado por hierro unido a transferrina (ferri-
transferrina) por endosomas reciclantes.
RTd2 (receptor para la transferrina 2)
 Se expresa en hepatocitos, células duodenales y eritroides.

 Tiene menor afinidad al complejo hierro transferrina que el RTf1.
 Actúa como molécula de señalización: cuando la Transferrina circulante se
encuentra saturada.
RTf2 interactúa con la proteína HFE (proteína de la hemocromatosis hereditaria)

para que aumente la síntesis de hepcidina (HAMP)
El hierro excedente liberado a la circulación se une a compuestos de bajo peso

molecular (por ej. citrato). Este hierro no unido a transferrina (NTBI), contribuye
a la injuria celular mediada por oxidantes.
El RTf2 en el hepatocito actúa como sensor del hierro unido a la transferrina.

Luego la hepcidina es secretada en la circulación y regula la absorción de Fe
debido a que provoca la degradación de ferroportina y por tanto evita la
exportación de hierro de los enterocitos y macrófagos a la circulación.
Hierro de reserva
Los macrófagos almacenan hierro proveniente de eritrocitos senescentes, de

células apoptóticas, del plasma y bacterias.
El hierro se almacena en el citosol de los macrófagos en forma de ferritina, y la

degradación de ésta en los lisosomas da origen a la hemosiderina.
La ferritina es la principal proteína de reserva y almacenamiento. 20% del

hierro del organismo se encuentra en los depósitos principalmente en forma de
ferritina en hígado, bazo y musculo esquelético.
La ferritina sérica es un indicador de los depósitos de hierro, por eso cuando

queremos ver estos depósitos de hierro la medimos.
Es de tipo globular y cuenta con un caparazón proteico apoferritina y un

núcleo central que puede almacenar hasta 4.500 aromos de hierro. 1 microgramo
de ferritina sérica equivale a 8mg de Fe de depósito corporal.

El producto de degradación de ferritina es la hemosiderina. Esta es una ferritina
modificada exenta de apoferritina. Se observa en microorganismo como gránulos
dorados refringentes que se tiñen color azul Prusia con la tinción de Perls.
Excreción y pérdida de hierro
En condiciones fisiológicas de pierde 1-2 mg/día. Esto se produce por

descamación de células epiteliales de tubo digestivo o por descamación de
células de la piel, sudor y orina. En las mujeres una pérdida importante se produce
durante la menstruación y lactancia.
Regulación de la expresión génica de la hepcidina
Es regulada por 3 proteínas que parecen defender de la vía de señalización

que involucra al receptor de las proteínas morfogénicas óseas (BMPs) y SMAD4.
 HJV: hemojuvelina.
 RTf2: receptor de transferrina 2.
 HFE: proteína de la hemocromatosis hereditaria.
Cuando disminuye la expresión hepática del gen de la hepcidina se produce la

absorción intestinal de Fe y se liberan los macrófagos.
Cuando aumenta la expresión hepática se inhibe la absorción intestinal y la

liberación de hierro desde los macrófago.

Mecanismos de regulación positiva
Cuando aumenta el hierro en los depósitos de los hepatocitos  entonces el

receptor BMP6 activa a su receptor de membrana y así por vía de señalización
SMAD se aumenta la transcripción para la hepcidina y disminuye la absorción
de hierro.
La hemojuvelina HJV actúa como un correceptor del receptor para la proteína

BMP aumentando así la eficiencia de la interacción BMP con su receptor.
Cuando aumenta el hierro sérico  la proteína de la hemocromatosis

hereditaria HFE normalmente interactúa con el receptor para la transferrina 1
RTf1.
Cuando la transferrina circulante no está saturada con hierro tiene mayor

afinidad a este receptor, pero cuando la transferrina está saturada tiene mayor
afinidad por el RTd1 es por eso que se une fuertemente al receptor y desplaza a la
HFE que se traslada a un RTf2 para activarlo.
El RTf2 activado por vía de señalización ERK/MAPK activa la transcripción de

hepcidina y disminuye la absorción de hierro.

Cuando hay inflamación  esta mediada por la interleuquina 6 IL6 que por vía
de señalización JAK/STAT aumenta la transcripción de la hepcidina y disminuye la
absorción de hierro.
Es por eso que es característico que haya en las anemias de la inflamación,

disminución de la absorción intestinal de hierro, ferremia baja y aumento de
hierro en los macrófagos por consecuencia del aumento en la transcripción de
hepcidina.
Mecanismos de regulación negativa
Cuando hay hipoxia  se va a activar la expresión del citocromo b duodenal y

el transportador divalente de metales para aumentar la absorción del hierro.
En condiciones de hipoxia el factor HIF inducible por la hipoxia no es degradado y
se transloca al núcleo del hepatocito y se une al promotor de la hepcidina HAMP
para suprimir su expresión. De este modo aumenta la absorción y movilización
de Fe.
Cuando hay actividad eritropoyetica  la eritropoyetina va a estar

incrementada en respuesta a la hipoxia. Esta actividad inhibe la síntesis de
hepcidina mediante dos proteínas sintetizadas por los precursores eritroides la
GDF15 (por eritroblastos en estadios final de maduración) y la TWSG1 (por
eritroblastos inmaduros en estadios tempranos de la eritropoyesis).

Anemia ferropénica  depende del balance nutricional del hierro entre:
 Contenido de la dieta.
 Biodisponibilidad.
 Perdida.
 Requerimientos por crecimiento.
Fases de la anemia ferropénica
1. La pérdida de hierro supera el ingerido, desgastando las reservas,

especialmente las de la medula ósea. Los valores de ferritina de la sangre
disminuyen poco a poco.
2. Al no cumplir las reservas de hierro agotadas con las necesidades de los
glóbulos rojos, se producen menos glóbulos rojos.
3. La anemia empieza a crecer. En esta fase los glóbulos rojos parecen normales
pero su número es menor. Descienden los valores de hemoglobina y de
hematocrito.
4. La medula ósea trata de compensar la falta de hierro acelerando la división
celular y produciendo glóbulos rojos muy pequeños (microcíticos).
5. Según la deficiencia de hierro y la anemia se intensifican, pueden aparecer
síntomas de déficit de hierro y empeorar los de la anemia.
Signos y síntomas de la anemia ferropénica
 Fatiga.
 Debilidad.
 Piel pálida.

 Dolor torácico, palpitaciones.
 Dolor de cabeza, mareos o vértigo.
 Manos y pies fríos.
 Inflamación o dolor en la lengua (glositis).
 Queilitis angular.
 Uñas quebradizas (coilonoquia).
 Antojos inusuales de sustancias no nutritivas, como hielo, tierra o almidón
(pica).
Evaluación de laboratorio
Anemia ferropénica
Ferremia Baja
Transferrina Aumentada
Saturación de la transferrina Baja
Depósitos de ferritina Bajos

Metabolismo ácido fólico – B12 – anemia megaloblastica
Breve repaso de lo anterior…

Hematocrito 39 – 50% 35 – 45%
VCM 80 a 100 fL
HbCM 28 a 32 pg
Plaquetas 150.000 a 400.000/mm3

Macrocitica Déficit de B12/Ácido fólico
Normocitica Enfermedades crónicas
Microcítica Ferropiva
Hipercromica (no existe en la clínica)

Tipo de anemia Normocrómica (28 a 32 pg)
Hipocrómica

Insuficiencia medular
Arregenerativas centrales
(%reticulocitos bajo)
Déficit factores: Fe, ácido fólico, B12
Regenerativas periféricas Hemorragias
(%reticulocitos alto) Hemolíticas
Aproximación clínica a la anemia
Orientación diagnóstica
El estudio de un paciente con anemia comienza con el interrogatorio, el examen

físico y los exámenes de laboratorio básicos (hemograma completo, recuento de
reticulocitos, hepatograma, función renal, perfil tiroideo, LDH).
Se debe averiguar la etiopatogenia de la anemia, para lo cual se indagarán los

antecedentes (personales, familiares, laborales, medicamentosos, etc.), así como
otros síntomas y signos (por ej.: color de la orina, úlceras, melena, etc.) para
solicitar determinaciones específicas que permitan la confirmación diagnóstica.

Metabolismo del hierro y ciclo de la transferrina
Recordar que la hepcidina regula la absorción de hierro degradando la

ferroportina, de esta manera evita la exportación de hierro de los enterocitos y
macrófagos en circulación.
Anemia ferropénica
Ferremia Baja
Transferrina Aumentada
Saturación de la transferrina Baja
Depósitos de ferritina Bajos
Vitamina B12 y ácido fólico
¿Qué es la vitamina B12?
 Es una vitamina hidrosoluble, puede ser eliminada por el riñón.

 Es una vitamina que resulta de la unión asimétrica de 4 anillos pirrolicos
formando un núcleo de corrina en torno a un átomo central de cobalto por eso
también se la conoce como cobalamina.
 Principal fuente de cobalamina en los humanos son los productos de origen
animal y es sintetizado por bacterias y por archeas.
 Los mamíferos no son capaces de sintetizar cobalamina.
Los microorganismos (bacterias) pueden sintetizar ésta vitamina y los

vegetales contienen muy pequeñas concentraciones de B12, las cuales aumentan
por contaminación bacteriana.

Requerimientos diarios de B12
Edad Hombre Mujer
0 a 6 meses 0.4µg/d
7 a 12 meses 0.5µg/d
1 a 3 años 0.9µg/d
4 a 8 años 1.2µg/d
9 a 13 años 1.8µg/d 1.8µg/d
14 a 18 años 2.4µg/d 2.4µg/d
19 a 50 años 2.4µg/d 2.4µg/d
+50 años 2.4µg/d 2.4µg/d
Embarazo 2.6µg/d
Lactancia 2.8µg/d
Los depósitos hepáticos de cobalamina son abundantes  alcanzan de 3 a 5

años (1000 veces mayores que la ingesta).
¿Por qué es importante la cobalamina?  participa en:
 Sintesis de DNA y RNA.

 Formacion de proteinas y globulos rojos.
 Funcionamiento del sistema nervioso.
 Metabolismo de las grasas.
 Su biodisponibilidad es cercana al 50%.
Absorcion de B12
La absorción de Vit-B12 y su posterior distribución en el cuerpo está mediada por

un complejo de proteínas transportadoras y receptores.
Este complejo sistema permite describir la ruta que la B12 transitará desde los
alimentos hasta llegar a las diferentes células del cuerpo.
El acceso de la Vit-B12 a los fluidos extracelulares depende de tres proteínas

transportadoras homólogas:
 El factor intrínseco (FI).

 La transcobalamina II (TC-II).
 La haptocorrina (proteína-R).
Estas tres proteínas se expresan en sitios específicos del tracto

gastrintestinal y cada una de ellas sólo puede llevar una sola molécula Vit-
B12.

¿Dónde es el sitio de absorción de la B12?  La cobalamina debe ser
protegida desde su consumo hasta su absorción en el íleon distal.
1. La cobalamina ingresa unida a proteínas, con alimentos de origen animal.

2. El pH acido liberan la cobalamina de las proteínas de la dieta.
3. Las glándulas gástricas segregan haptocorrina, que se une a la cobalamina.
La haptocorrina o proteína R es una glucoproteina segregada por las

glándulas salivales y gástricas.
La cobalamina se une en el estómago a la haptocorrina (proteína R) que la

protege de la degradación de proteasas gástricas.
4. Las células parietales gástricas segregan factor IF.
Las células parietales del estómago segregan el factor intrínseco, fundamental

para la absorción de la B12.
El FI secretado por las células parietales gástricas no puede unirse en el

estómago al ―complejo B12- haptocorrina‖ por el pH ácido gástrico.

¿Quién estimula la secreción del factor intrínseca y la secreción acida el
estómago?  Acetilcolina (Ach), histamina y gastrina.
El pH acido une más B12-Haptocorrina
5. El páncreas segrega proteasas y HCO3 (secreción alcalina).
Al entrar en el duodeno la Tripsina degrada la Haptocorrina y la cobalamina es

liberada. En el duodeno el pH es alcalino por el HCO3 del páncreas.
6. La cobalamina es liberada tras la degradación proteolítica de la haptocorrina.

7. Formación del complejo IF-CBL.
La cobalamina se une al FI secretado por las células parietales gástricas y

termina protegido hasta el Íleon distal.
8. En el íleon distal hay receptores para el FI y se absorbe la B12-IF.
El complejo FI- cobalamina se une a receptores específicos de la membrana

apical de los enterocitos del íleon distal (complejo CUBAM).
Este complejo CUBAM consta de 2 moléculas, la cubilina (es una proteína de

membrana periférica que se une al complejo FI-B12) y la estructura denominada
amnionless (proteína transmembrana con actividad endocitica).
¿Cómo continúa el metabolismo y transporte de la B12?
El complejo Factor intrínseco-B12 es reconocido por el receptor cubam presente

en el borde en cepillo apical de las células epiteliales del íleon terminal.
Una vez internalizado, el complejo Factor intrínseco-B12 se libera del

transportador cubam en los endosomas y el complejo se transfiere a los
lisosomas.

El complejo cubam se recicla hacia la superficie celular, mientas que en los
lisosomas las proteasas son responsables de degradar el factor intrínseco y así
se produce la salida de la B12 del lisosoma a través del transportador conocido
como LMBD1 (lysosomal transporter).
La vitamina B12 puede permanecer dentro de la célula para ser utilizada como
cofactor enzimático, o puede ser exportada por el transportador basolateral
MRP-1, hacia la sangre (mecanismo ATP dependiente).
La vitamina B12 puede:
 Ser exportada por el transportador basolateral MRP-1, hacia la sangre.

 Permanecer dentro de la célula para ser utilizada como cofactor
enzimático.
La B12 es transportada en el citosol por la transcobalamina II, quien permite la

salida de la B12 a través de la membrana basolateral por el transportador
basolateral MRP-1.
La transcobalamina II permite el transporte y biodistribución de la B12.
Una vez producido el transporte desde el enterocito hacia el plasma, la B12

circulará en el torrente sanguíneo unida a la Transcobalamina II (Tc-II).
El receptor (CD320) del complejo TcII-Vit-B12, se encuentra presente en las

membranas de la mayoría de las células que requieren Vit-B12, principalmente los
hepatocitos.

La internalización del complejo TcII-B12-CD320 genera la degradación de
receptor CD320 a nivel de los lisosomas, permitiendo la liberación de la Vit-B12
de ese anclaje proteico para su posterior utilización.
¿Cuáles son las vías enzimáticas en las cuales la B12 actua como coenzima?
La cobalamina funciona como una coenzima esencial para dos enzimas en

nuestro organismo.
 La metionina sintetasa citoplasmática (homocisteina/metionina metil

transferasa): que cataliza la metilación de la homocisteina y su conversión
en metionina.
 La enzima metilmalonil-CoA mutasa reductasa, que cataliza la
conversión de metilmalonil-CoA en succinil-CoA en la mitocondria.
Succinil CoA  Hemoglobina

Metionina  Metilación de DNA y RNA.
La metionina sintetasa está directamente involucrada en el metabolismo del

Ácido Fólico. Es el paso limitante en el proceso de transferencia de unidades
monocarbonadas produciendo Metionina.
La metionina es un aminoácido esencial para
 La síntesis proteica.
 La transformación de Uridina en Timidina, paso clave en la síntesis de
ADN.
B12 es Cofactor de la enzima Homocisteina/Metionina Metil Transferasa.
1. Esta enzima transfiere un grupo metilo del Metiltetrafolato a la

Homocisteína.
2. La Homocisteína se convierte en metionina.
Si no hay B12, no se forma metionina. El organismo convierte sus depósitos de

folato intracelular en un esfuerzo por producir más metionina.
Así, disminuye la concentración intracelular de metileno TFH, forma del ácido

fólico necesaria para la síntesis de DNA.
Por otro lado tenemos la via mitocondrial. La 5-desoxiadenosilcobalamina es

requerida por la enzima que cataliza la conversión de L-metilmalonil-CoA en
succinil-CoA, que luego entra en el ciclo del ácido cítrico.

El succinil CoA participa en la producción energética de lípidos y proteínas y es
requerido para la síntesis de la hemoglobina.
En esta vía metabólica no participa el ácido fólico; se ha planteado que ésta vía
tiene que ver con la síntesis de mielina, por lo cual explicaría las alteraciones
neurológicas que tienen lugar con la deficiencia de vitamina B12 y no de ácido
fólico.
Punto de unión entre B12 y Folatos
B12 permite que la metionina sintetasa transfiera un grupo metilo del

Metiltetrafolato a la homocisteina y de esta forma se obtiene metionina.
Disminuye la concentración intracelular de metileno tetrahidrofolato, forma del

ácido fólico necesaria para la síntesis de DNA.
Esto explica porque el déficit de folato y cobalamina causan idénticas

alteraciones hematológicas: anemia megaloblastica.
Otra función de la B12 explicaría las alteraciones neurológicas que tienen lugar
con su deficiencia y no de ácido fólico.
Debido a la eficiente circulación entero-hepática y su recaptura renal, la vitamina

B12 se retiene en el organismo durante largos periodos por la tanto una ingesta
insuficiente puede tardar varios años en causar síntomas clínicos.

Los depósitos de cobalamina en el organismo son abundantes (∼5 mg).
La carga de cobalamina presentada al intestino delgado deriva de dos fuentes:
 La dieta.
 Las secreciones biliares.
Esto último es el resultado de la circulación entero-hepática de la

cobalamina.
Tras su absorción, la cobalamina es transportada a todo el organismo y el

exceso es segregado a la bilis a través del hígado, desde donde puede ser
reabsorbida de nuevo por el intestino delgado y reciclada.
Reabsorción renal de B12
El complejo transcobalamina II–B12 es filtrado por el riñón.
El receptor megalina es una proteína presente en la membrana apical de las

células del túbulo proximal que tiene alta afinidad por la transcobalamina II. De
esta forma se evita la perdida urinaria de la Vit-B12 presente en el filtrado
glomerular mediante la internalización del complejo TCII-B12.
Una vez dentro de la célula renal puede:
 Ser utilizada como cofactor.

 Ser almacenada.
 Ser liberada de la célula.
Fatiga
Anemia
Cansancio
megaloblastica
Mareos
Hormigueo o entumecimiento en
los dedos de manos y pies
Enfermedad Problemas de marcha y equilibrio
Síntomas clínicos de
desmielinizante Irritabilidad, depresión, falta de
la deficiencia de B12
nervioso central memoria y problemas de
concentración
Trastornos psiquiátricos
Disfunción Glositis
gastrointestinal Malabsorción
Infertilidad

Anemia perniciosa
Gastrectomía
Insuficiencia pancreática
Malabsorción de B12
Causas de déficit Sobrecrecimiento bacteriano
de cobalamina Enfermedades del íleon
terminal
Deficiencia congénita de FI o TC II
Nutricional (vegetarianos, veganos)
Ácido fólico o folato o pteroil monoglutamato (PteGlu1)
El ácido fólico es de origen fundamentalmente vegetal, los folatos en la

alimentación se encuentran en su mayor parte como poliglutamatos ligados a
proteínas.
Hombre Mujer
Ácido fólico recomendado 200 µg 180 µg
En embarazo el consumo de ácido fólico debe ser más del doble (400 µg), ya
que se su falta se asocia con mal desarrollo en el tubo neural.
Todos los folatos tienen en común la estructura del ácido pteroilglutámico,

molécula constituida por:
 Un anillo de pteridina.
 Acido p-aminobenzoico.
 Acido glutámico.
PteGlu1 (folato medicinal) es la forma oxidada de folato y es biológicamente

inactivo.
PteGlu7 (folato de la dieta) es similar al folato medicinal, pero posee varios

residuos de glutamato. PteGlu7 también es oxidado e inactivo.
¿Cómo se produce la absorción de los folatos?
1. La absorción es a nivel del yeyuno.

2. El PteGlu7 debe ser desconjugado a PteGlu1 por una enzima del borde en
cepillo antes de ser absorbido.
En el borde en cepillo hay una exopeptidasa, llamada folato conjugasa, que

desconjuga a PteGlu1. Requiere Zn y pH 5 (acido).

3. El PteGlu1 se absorbe intercambiando con OH- en la membrana apical.
Proceso favorecido por el pH acido.
4. El PteGlu1 es inactivo. Se transforma en Dihidrofolato por la difolato
reductasa y luego en tetrahidrofolato (THF), que es la forma activa.
5. Luego el THF se transforma en Metileno THF, forma de Folato necesaria para

la síntesis de DNA.
¿De qué manera se absorbe el folato a través de la membrana basolateral? 

Aún desconocido
La célula también puede transformar el 5,10 Metileno THF en N5 Metil THF, que
puede servir como donante de grupos metilo para formar Metionina.
5-10-metileno-THF  N5-metil-THF  Metionina
Deficiencia nutricional
Gestación/lactancia
Aumento de los
Hemolisis
requerimientos
Causa de déficit de Neoplasia
folatos Enfermedad Crohn
Malabsorción Sprue
Síndrome intestino corto
Antifolicos Metotrexato/sulfamidas
Continuamente repetimos que la causa de la deficiencia de B12 y ácido fólico,

produce una anemia macrocitica, pero particularmente una anemia conocida
como anemia megaloblastica.
La anemia megaloblástica se origina por defecto en la síntesis de ADN. La

maduración citoplasmática continua pero la del núcleo se detiene, lo que resulta
en una asincrónia en la maduración del núcleo y el citoplasma.

En este caso habrá:
 Eritropoyesis ineficaz.
 Retención celular en MO.
 Reticulocitos disminuidos.
 Megaloblastos con neutrófilos polisegmentados.
Entonces como dijimos anteriormente, en las anemias megaloblasticas va haber:
 Defecto en síntesis de DNA.

 Deterioro de la maduración del núcleo.
 RNA y citoplasma.
 Citoplasma sigue curso normal.
 Asincrónia nucleo-citoplasmatica.
Suele afectar a otras líneas celulares
 Mayoría de casos cursan pancitopemia.

 Megaloblastos  apoptosis.
 Precursores de plaquetas y granulocitos  pueden afectarse.
Consecuencias de la deficiencia de B12 y ácido fólico
Se ven afectadas todas las células de división rápida: progenies medulares (gr,
gb y plaquetas) células gonadales, epitelios mucosos.
¿Cuáles van a ser las manifestaciones clínicas de un paciente con anemia

megaloblastica?

La clínica típica en un paciente con anemia: disnea, fatiga, palpitaciones, astenia,
decaimiento, etc. Pero además se puede agregar:
 Piel seca y amarillenta.

 Ictericia leve.
 Glositis atrófica.
 Parestesias.
 Disminución de sensibilidad.
 Sintomatología anémica.
Cuadro clínico de anemia megaloblastica

Anemia macrocitica  Anemia macrocitica.
 VCM aumentado.
 Hiperpigmentación de NBU.
 Ácido
metilmalonico/homocisteina
aumentado
Test shilling  Identifica déficit de B12
Aspirado medula ósea  Hipercelular.
 Núcleo de aspecto inmaduro
Tratamiento  Administración vitamina b12
parenteral o via oral.
¿Cómo hago el abordaje de un paciente con anemia?
Orientación diagnóstica
El estudio de un paciente con anemia comienza con el interrogatorio, el examen

físico y los exámenes de laboratorio básicos (hemograma completo, recuento
de reticulocitos, hepatograma, función renal, perfil tiroideo, LDH).
Se debe averiguar la etiopatogenia de la anemia, para lo cual se indagarán los

antecedentes (personales, familiares, laborales, medicamentosos, etc.), así como
otros síntomas y signos (por ej.: color de la orina, úlceras, melena, etc.) para
solicitar determinaciones específicas que permitan la confirmación diagnóstica.

Los índices hematimétricos y el recuento absoluto de reticulocitos nos permiten
realizar una clasificación morfológica de las anemias.
Frente a un cuadro anémico es importante distinguir si están comprometidas

otras líneas celulares, estableciendo un defecto global de la hematopoyesis.
En base a la sospecha diagnostica se podrán solicitar determinaciones específicas

que permitan la confirmación diagnóstica.
¿Cuáles van a ser esas determinaciones específicas? ¿En el caso que

sospeche de una anemia macrocitica que es lo que voy a evaluar?
Tengo un paciente con signos y síntomas de anemia y quiero hacer mi

aproximación diagnostica:
 Confirmo que tiene anemia con un estudio de Hb.

 Evaluó el VCM, en este caso esta incrementado.
 Otras líneas celulares se asocian con leucopenia y/o trombocitopenia
(concluimos que se trata de una anemia megaloblastica).
¿Cómo puedo determinar si la causa es por deficiencia de ácido fólico o por

deficiencia de B12?
En el caso de la deficiencia de B12 o de cobalamina, el paciente presenta

síntomas neurológicos que no van a estar presentes en pacientes con
deficiencia de folato. Incluso en algunos pacientes (con deficiencia de b12) que se
les administra folato, pueden empeorar el cuadro neurológico.
Ante esta situación el paciente con deficiencia de folato va a tener los mimos
hallazgos hematológicos que un paciente con deficiencia de b12, se constatan
similares anomalías en el laboratorio. Lo que se puede hacer es un dosaje de
folatos o de B12.
Test de Schilling (determina causa de deficiencia de B12)  esta prueba ya no

se utiliza de rutina por la posibilidad de detectar Ac antiparietales y anti FI.
1. B12 via oral radiomarcada + B12 intramuscular.

 Si la excreción urinaria de B12 es mayor al 10%, la causa de la deficiencia
de cobalamina es por una ingesta insuficiente.
2. B12 via oral radiomarcada + factor intrínsecos.
 Si la excreción urinaria de B12 radiomarcada es mayor al 10%, la causa de
la deficiencia de cobalamina es una anemia perniciosa.
3. B12 via oral radiomarcada + antibióticos.
la deficiencia de cobalamina es por un Sobrecrecimiento
bacteriano/parasitario en intestino delgado.
4. B12 via oral radiomarcada + enzimas pancreáticas.
la deficiencia de cobalamina es por deficiencia pancreática.
 Si la excreción de B12 radiomarcada no es mayor al 10%, las causas serán
de otro tipo, por ejemplo resección ileal, etc.
Pacientes con anemia de tipo megaloblastica  alteración de todas las

líneas celulares hematopoyéticas.
Hallazgos más frecuentes en el hemograma:
 Anemia macrocitica con anisocitosis marcada, macro-ovalocitos.

 Leucopenia con neutrófilos hipersegmentados-polimorfonucleares.
 Plaquetopenia.
 Como consecuencia de la hemolisis intramedular  aumento LDH,
aumento de bilirrubina, disminución de haptoglobina.
Ahora que conocen el metabolismo del Fe…
¿Por qué la anemia macrocitica-megaloblastica cursa con: hipersideremia y

aumento de saturación de transferrina?

Leucocitos
También conocidos como “glóbulos blancos”  la palabra tiene origen griego

―leuco‖ blanco y ―cito‖ célula.
Los leucocitos o Glóbulos blancos son las unidades móviles del sistema
protector del organismo. Se forman en la medula ósea (granulocitos y monocitos)
y parte en el T. linfático. Tras su formación son transportados en la sangre a
diferentes tejidos.
Podemos dividir las poblaciones de los leucocitos en 2 grandes grupos:
 Granulocitos o polimorfonucleares  neutrófilos, eosinófilos y basófilos.

 Agranulocitos o monomorfonucleares  monocitos y linfocitos.
Génesis de los leucocitos
Tanto en los polimorfonucleares como en los monomorfonucleares participan

células pluripotenciales encontradas en la medula ósea, esas células van a
seguir distintas líneas de señalización.

Los mieloblastos (1) es la primera célula precursora de neutrófilos
microscópicamente reconocible en la medula ósea.
 Tiene núcleo esferoidal.

 Mide 14 a 20 micras de diámetro, el citoplasma es basófilo.
Los mieloblastos se diferencian en promielocitos (2), tienen núcleo esferoidal

con gránulos azurófilos en su citoplasma. Esta célula puede diferenciarse
hacia:
 Megacariocito (3)
 Metamielocito neutrófilo (4)  metamielocito neutrófilo joven (5) 
metamielocito neutrófilo “cayado” (6)  neutrófilo polimorfonuclear
(7).
 Mielocito eosinófilo (8)  metamielocito eosinófilo (9) eosinófilo
polimorfonuclear (10).
 Mielocito basófilo (11)  basófilo polimorfonuclear (12).
A su vez, el mieloblasto (1) puede diferenciarse también en células precursoras

de monocitos (13-15) y finalmente diferenciarse en monocitos propiamente
dicho (16).
La línea de diferenciación de los linfocitos, es una línea aparte cuyo origen es a

partir de células precursoras denominadas ―linfoblastos‖.
Los granulocitos y monocitos protegen el organismo frente a los

microorganismos invasores sobre todo ingiriéndolos (es decir, mediante
fagocitosis) o liberando sustancias antimicrobianas o inflamatorias que tienen
múltiples efectos que ayudan a destruir el organismo agresor.
Los linfocitos y las células plasmáticas actúan sobre todo en conexión con
el sistema inmunitario.
Valores de referencia de leucocitos

Grupo de leucocitos Valor porcentual Valor absoluto
Neutrófilos 55 a 70% 2.500 a 8000 mil/mm ³
Linfocitos 20 a 40% 1000 a 4000 mil/mm ³
Monocitos 2 a 8% 100 a 700 mil/mm ³
Eosinófilos 1 a 4% 50 a 500 mil/mm ³
Basófilos 0 a 1% 25 a 100 mil/mm ³
Función de las plaquetas  activan el mecanismo de coagulación de la sangre.

Ciclo vital de los leucocitos
La vida de los granulocitos después de que salen de la médula ósea es

normalmente de 4-8 hs circulando en la sangre y otros 4-5 días en los tejidos
donde son necesarios. Cuando hay una infección tisular grave, esta vida total se
acorta a menudo a solo unas horas porque los granulocitos acuden incluso con
mayor rapidez a la zona infectada, realizan sus funciones y, en el proceso, se
destruyen.
Los monocitos también tienen un tiempo de tránsito corto, de 10 a 20 h en la

sangre, antes de pasar a través de las membranas capilares hacia los tejidos.
Una vez en los tejidos, aumentan hasta tamaños mucho mayores hasta
convertirse en macrófagos tisulares y, en esta forma, pueden vivir meses a no
ser que se destruyan mientras realizan las funciones fagocíticas.
Estos macrófagos tisulares son la base del sistema macrofágico tisular, lo

que proporciona una defensa continua contra la infección.
Los linfocitos entran en el sistema circulatorio continuamente junto con el drenaje

de la linfa procedente de los ganglios linfáticos y otros tejidos linfáticos.
Tras unas horas, salen de nuevo de la sangre hacia los tejidos mediante
diapédesis. Después vuelven a entrar en la linfa y retornan a la sangre; y así hay
una circulación continua de linfocitos por el organismo.
Los linfocitos tienen una vida de semanas o meses; su duración depende de la

necesidad del organismo de estas células.

Las plaquetas de la sangre se sustituyen cada 10 días; en otras palabras, a
diario se forman unas 30.000 plaquetas por cada microlitro de sangre.
Neutrófilos
La célula más predominante son los neutrófilos. Se origina en la medula (10

días) y duran poco tiempo en la sangre periférica (7 días). En situaciones de
infección el tiempo se puede acortar bastante debido a que los neutrófilos migran
hacia el lugar de la infección.
 Su tamaño es de 10 a 15 micras.
 Núcleo excéntrico de cromatina densa. 2-5 lóbulos con puestos de
cromatina.
 Citoplasma con granulaciones neutras.
Monocitos
 15-20 micras de tamaño.

 10 a 20 hs en sangre, luego pasan a tejidos y se transforman en...
 Macrófagos (pueden medir hasta 80 micras).
 Núcleo oval o en herradura
 Citoplasma: amplio con vacuolas.
Una vez que se diferenció en macrófago, podrá permanecer en los tejidos-órganos

o también podrá ir a formar parte del sistema retículo endotelial (bazo, hígado,
pulmones) y quedar ubicado allí para presentar antígenos.
Funciones de los fagocitos  participan en la respuesta a la inflamación
Los neutrófilos y los macrófagos tisulares son los que mayormente atacan y
destruyen bacterias, virus y otros factores lesivos.
 Los neutrófilos son células maduras que pueden atacar y destruir

bacterias incluso en la sangre circulante.
 Por el contrario, los macrófagos tisulares comienzan su vida como
monocitos sanguíneos.
Los monocitos son células inmaduras mientras están en la sangre y tienen poca
capacidad de luchar contra los microorganismos infecciosos en ese momento.
Pero una vez que entran en los tejidos, comienzan a aumentar de tamaño (en
ocasiones hasta 5 veces). Estas células se llaman ahora macrófagos y son muy
capaces de combatir los microorganismos que están en los tejidos.

Los leucocitos entran en los espacios tisulares mediante diapédesis
Los neutrófilos y los monocitos pueden escurrirse a través de los poros de los
capilares sanguíneos por diapédesis.
Es decir, aunque el poro sea mucho menor que la célula, una pequeña porción de
esta se desliza a través del poro; esta porción se constriñe momentáneamente
al tamaño del poro. Posteriormente pasa del líquido intersticial hacia el tejido.
Los neutrófilos utilizan los siguientes receptores proteicos (de membrana):
 Selectina.
 ICAM-1.
Los leucocitos se mueven a través de los espacios tisulares por movimiento

ameboide
Los neutrófilos y los macrófagos pueden moverse a través de los tejidos por
movimiento ameboide, reproduciendo prolongaciones o seudópodos a través
de los cuales van migrando por el espacio intersticial.
Algunas células se mueven a velocidades de hasta 40 μm/min, una distancia tan

grande como su longitud cada minuto.

Muchas sustancias químicas diferentes en los tejidos hacen que los neutrófilos y
los macrófagos se muevan hacia la fuente de las sustancias químicas.
Este fenómeno, se conoce como quimiotaxia.
Cuando un tejido se inflama, se forman al menos una docena de productos

diferentes que pueden producir quimiotaxia hacia la zona inflamada. Entre ellas
están:
 Algunas toxinas bacterianas o víricas.

 Productos degenerativos de los tejidos inflamados.
 Varios productos de reacción del «complejo del complemento» activados
en los tejidos inflamados.
 Varios productos de reacción causados por la coagulación del plasma en
la zona inflamada, así como otras sustancias.
La quimiotaxia depende de un gradiente de concentración de la sustancia

quimiotáxica.
 La concentración es mayor cerca de la fuente, que dirige el movimiento

unidireccional de los leucocitos.
 La quimiotaxia es eficaz hasta a 100 μm del tejido inflamado. Luego,
como casi ningún tejido está a más de 50μm de un capilar, la señal
quimiotáxica puede mover con facilidad hordas de leucocitos desde los
capilares a la zona inflamada.

La función más importante de los neutrófilos y de los macrófagos es la
fagocitosis, que significa ingestión celular de agente ofensivo.
Los fagocitos deben seleccionar el material que fagocitan, de otro modo podrían
ingerir células y estructuras normales del cuerpo. El que tenga lugar la fagocitosis
depende en especial de tres intervenciones selectivas:
1. La mayoría de las estructuras naturales en los tejidos tiene superficies lisas

que se resisten a la fagocitosis. Sin embargo, si la superficie es rugosa,
aumenta la probabilidad de fagocitosis.
2. La mayoría de las sustancias naturales del cuerpo tiene cubiertas proteicas
protectoras que repelen a los fagocitos. En cambio, la mayoría de los tejidos
muertos y partículas extrañas no tiene cubiertas protectoras, lo que las hace
susceptibles a la fagocitosis.
3. El sistema inmunitario del cuerpo produce anticuerpos frente a los
microorganismos infecciosos como las bacterias. Los anticuerpos se
adhieren entonces a las membranas bacterianas y por tanto hacen a las
bacterias especialmente susceptibles a la fagocitosis.
El proceso por el que se selecciona un patógeno para fagocitosis y

destrucción se llama opsonización.
Neutrófilos y los macrófagos contienen sustancias bactericidas que matan a la

mayoría de las bacterias incluso cuando las enzimas lisosómicas no las digieren.
Esta característica es especialmente importante porque algunas bacterias tienen

cubiertas protectoras u otros factores que evitan su destrucción por las enzimas
digestivas.
Gran parte del efecto microbicida se debe a varias sustancias oxidantes

poderosas formadas por enzimas presentes en la membrana del fagosoma o por
un orgánulo especial llamado peroxisoma.

Inflamación
Cuando se produce una lesión tisular, ya sea debida a bacterias, traumatismos,

sustancias químicas, calor o cualquier otro fenómeno, los tejidos lesionados
liberan múltiples sustancias que dan lugar a cambios secundarios en los tejidos
vecinos no lesionados. Este complejo de cambios tisulares se llama
inflamación.
Formas en las que se manifiesta la inflamación
 Macroscópica: tétrada de Celso (rubor, calor, tumor y dolor).

 Microscópica: vasodilatación, permeabilidad capilar, coagulación
intersticial (efecto tabicador), migración celular.
La inflamación se caracteriza por:
 La vasodilatación de los vasos sanguíneos locales, con el consiguiente

exceso de flujo sanguíneo local.
 El aumento de la permeabilidad de los capilares, lo que permite la fuga de
grandes cantidades de líquido hacia los espacios intersticiales.
 A menudo la coagulación del líquido en los espacios intersticiales por un
aumento en las cantidades de fibrinógeno y otras proteínas que salen de los
capilares.
 La migración de un gran número de granulocitos y monocitos al tejido.
 La tumefacción de las células tisulares.
Las inflamaciones son producidas fundamentalmente por citoquinas, sin

embargo otros productos que la causen pueden ser:
 Histamina.
 Bradicinina.
 Serotonina.
 Prostaglandinas.
 Complemento coagulación.
Cronología de la inflamación
1. Activación de macrófagos tisulares.

2. Invasión de neutrófilos.
3. Nueva invasión de monocitos-macrófagos.
4. Retroalimentación positiva.

Los macrófagos tisulares proporcionan una primera línea de defensa contra
la infección
A los poco minutos de comenzar la inflamación, los macrófagos ya presentes en

los tejidos (sea cual sea) comienzan de inmediato sus acciones fagocíticas.
Cuando se activan por los productos de la infección y de la inflamación, el

primer efecto es el aumento de tamaño rápido de cada una de estas células.
Después, muchos de los macrófagos previamente sésiles pierden sus inserciones
y se hacen móviles, formando la primera línea de defensa frente a la infección
durante la primera hora o más.
La invasión por neutrófilos de la zona inflamada es una segunda línea de

defensa
Alrededor de la primera hora siguiente a la infección, un gran número de

neutrófilos comienza a invadir la zona inflamada de la sangre.
Esta mutación se debe a citocinas inflamatorias y otros productos bioquímicos

producidos por tejidos inflamados que inician las siguientes reacciones:
1. Provocan mayor expresión de moléculas de adhesión intracelular 1 (ICAM-

1) en la superficie de las células endoteliales en los capilares y vénulas. Estas
moléculas de adhesión que reaccionan con las integrinas en los neutrófilos
hacen que estos se peguen a las paredes de los capilares y las vénulas de la
zona inflamada. Este efecto se denomina migración.
2. Hacen también que las uniones intracelulares entre las células endoteliales de
los capilares y vénulas se aflojen, lo que deja aberturas suficientemente
grandes para que los neutrófilos avancen desde la sangre hacia los espacios
tisulares por diapédesis.
3. Provocan la quimiotaxia de los neutrófilos hacia los tejidos lesionados.
Varias horas después de que comience la lesión tisular, la zona está bien
suplida de neutrófilos.
Debido a que los neutrófilos sanguíneos ya son células maduras, ya están

preparados para comenzar de inmediato sus funciones de limpieza matando
bacterias y eliminando materiales extraños.
Aumento rápido del número de neutrófilos en la sangre  neutrofilia:
A los pocos minutos de empezar una inflamación aguda e intensa, el número de

neutrófilos en la sangre aumenta a veces cuatro a cinco veces: desde una cifra

normal de 4.000-5.000 hasta 15.000-25.000 neutrófilos por microlitro. A esto se le
llama neutrofilia, que significa aumento del número de neutrófilos en sangre.
La segunda invasión de macrófagos del tejido inflamado es una tercera línea

de defensa
Junto con la invasión de los neutrófilos, los monocitos de la sangre entran en el

tejido inflamado y aumentan de tamaño hasta convertirse en macrófagos. Después
de invadir el tejido inflamado, los monocitos todavía son células inmaduras que
necesitan 8hs o más para adquirir tamaños mayores y desarrollar grandes.
La mayor producción de granulocitos y monocitos en la medula ósea es una

cuarta línea de defensa
Esta acción se debe a la estimulación de las células precursoras de

granulocitos y monocitos en la medula. Pero transcurren 3-4 días antes de que
los granulocitos y monocitos recién formados alcancen la fase de dejar la medula
ósea.
Manifestaciones clínicas de la inflamación
 Tétrada de Celso.
 Neutrofilia.
 Formación de pus (inflamaciones agudas).
 Inflamación crónica.

Formación del pus
Cuando los neutrófilos y los macrófagos engullen (tragan) un gran número de

bacterias y tejido necrótico, prácticamente todos los neutrófilos y muchos de los
macrófagos mueren.
Después de varios días se excava a menudo una cavidad en los tejidos

inflamados. Esta cavidad contiene porciones variables de tejido necrótico,
neutrófilos muertos, macrófagos muertos y liquido tisular.
Eosinófilos
 Constituyen alrededor del 2%.

 Se acumulan en mucosas y piel.
 Rol antiparasitario (triquinosis).
 Participa en reacciones alérgicas.
Los eosinófilos constituyen normalmente alrededor del 2% de todos los leucocitos

del cuerpo. Son fagocitos débiles y muestran quimiotaxia, pero es dudoso que
tengan importancia en la defensa frente a los tipos habituales de infección.
Los eosinófilos se producen a menudo en un gran número en persona con

infecciones parasitarias, y migran hacia los tejidos parasitados. Estos atacan a
los parásitos por medio de moléculas de superficie especiales y liberan
sustancias que matan a muchos parásitos.
Los eosinófilos se unen a las formas juveniles del parasito y matan a muchos de
ellos, lo hacen de diversas formas:
 Liberando enzimas hidrolíticas presentes en sus gránulos, que son

lisosomas modificados.
 Liberando formas muy reactivas del oxígeno que son especialmente
mortales para los parásitos.
 Liberando de los gránulos un polipéptido muy larvicida llamado proteína
principal básica.
Los eosinófilos también tienden a acumularse en los tejidos en que se producen

reacciones alérgicas, como los tejidos peribronquiales de los pulmones en las
personas con asma y en la piel después de reacciones alérgicas cutáneas.
Basófilos
 Similares a los mastocitos.

 Liberan heparina, histamina, bradicinina y serotonina.
 Rol importante en las reacciones alérgicas (se unen a Ige).
Los basófilos que están en la sangre circulante son similares a los mastocitos
tisulares grandes localizados inmediatamente por fuera de muchos capilares del
cuerpo.
Los mastocitos y los basófilos liberan heparina a la sangre, que es una

sustancia que puede impedir la coagulación de la sangre. También liberan
histamina, así como pequeñas cantidades de bradicinina y serotonina. Son
sobre todo los mastocitos de los tejidos inflamados los que liberan estas
sustancias durante la inflamación.
Los mastocitos y los basófilos desempeñan una función destacada en algunos

tipos de reacciones alérgicas porque el tipo de anticuerpo que provoca las
reacciones alérgicas (la inmunoglobulina E [IgE]), tiene a unirse a los mastocitos
y los basófilos.
Linfocitos
Los linfocitos son las células responsables de la inmunidad adquirida y

especifica. Van específicamente a buscar un tipo de noxa y la destruyen
selectivamente.
Los linfocitos entran en el sistema circulatorio continuamente junto con el drenaje

de la linfa procedente de los ganglios linfáticos y otros tejidos linfáticos.
Tras unas horas, salen de nuevo de la sangre hacia los tejidos mediante
diapédesis. Después vuelven a entrar en la linfa y retornan la sangre; y así hay
una circulación continua de linfocitos por el organismo.
Los linfocitos tienen una vida de semanas o meses; su duración depende de la

necesidad del organismo de estas células.
Existen dos tipos de inmunidades que son:
 Inmunidad humoral (linfocito b)  el responsable mayor es el linfocito b,

mediada por anticuerpos. Principalmente contra microorganismos
extracelulares y sus toxinas.
 Inmunidad mediada por células (linfocito t)  el responsable mayor es
el linfocito T. Fundamentalmente se desencadena contra microorganismos
intracelulares y funciones de colaboración en infecciones extracelulares.

¿Cómo se forman los linfocitos?
Surgen de células precursoras hematopoyéticas pluripotenciales que en el

caso de los linfocitos T, estas células migran al timo y es ahí donde son
adoctrinadas y se le presentan todos los antígenos de todas las células de
nuestro cuerpo, y aquellos linfocitos T que son muy sensibles y pueden llegar a
crear un respuesta inmune contra las células propias nuestras normales del
organismo, son eliminados.
Una vez que se tiene un linfocito T que reacciona contra los tejidos propios, ese
linfocito migra hacia los tejidos linfáticos y espera ser activado.

En el caso del linfocito B, su maduración se produce en el hígado y en la
médula ósea, una vez maduro y expuesto a todos los antígenos del organismo
(y no reaccionan contra los antígenos normales del organismo), esos linfocitos
pueden pasar en su forma madura a los tejidos linfáticos, y esperar a ser
activados para generar anticuerpos.
Una vez generado el linfocito B, se forman distintos clones, cada clon tiene una
proteína específica que reacciona contra un antígeno específico. Cuando
aparece ese antígeno específico, el clon que reconoce ese antígeno va a ser
estimulado y se expande por expansión clonal.
Sólo ese clon va a generar anticuerpos, juntos con la expansión también se

generan otros linfocitos de memoria que pueden actuar más rápido.
Estructura de un anticuerpo
Todos los anticuerpos tienen cadenas livianas y pesadas, la unión de estas dos
cadenas forma el anticuerpo. Básicamente tiene una porción variable que es la
que termina uniéndose al antígeno y una porción constante.
Mecanismos de acción de los anticuerpos
Los anticuerpos actúan directamente protegiendo al cuerpo frente a los

microorganismos invasores mediante:
 El ataque directo del invasor.

 La activación del «sistema del complemento» que después tiene múltiples
medios por sí mismo para destruir al invasor.

Los anticuerpos actúan de forma directa e indirecta.
Directa
 Aglutinación  en la que múltiples partículas grandes con antígenos en

sus superficies, como las bacterias o los eritrocitos, se unen en un grupo.
 Precipitación  en la que el complejo molecular del antígeno soluble
(como el toxoide tetánico) y el anticuerpo permanecen en un tamaño tan
grande que se hacen insolubles y precipitan.
 Neutralización  en la que los anticuerpos cubren los lugares tóxicos de la
sustancia antigénica.
 Lisis  en la que algunos anticuerpos potentes son capaces en ocasiones
de atacar directamente las membranas de las células y romperlas.
Indirecta
 Sistema del complemento  conjunto de enzimas o proenzimas que se

van activando en forma sucesiva y generan efectos proinflamatorios de lisis
celular.
Generan opsonización  es la adhesión de estas proteínas al antígeno, la

opsonización hace que las células efectoras puedan adherirse a los antígenos
rodeados de estas proteínas para ser fagocitados.
 Activación de células efectoras.
Respuestas de anticuerpos

Hay dos respuestas de anticuerpos: la respuesta primaria y respuesta
secundaria.
Si uno es expuesto a un antígeno de forma primaria, ósea por primera vez en su

vida, unos diez días después o quince aparece la respuesta inmunitaria que no
es de una gran intensidad y quizás unas dos o tres semanas el nivel de
anticuerpos se reduce.
Gracias a la aparición de células de memoria, una re-exposición al mismo

antígeno genera una respuesta mucho más rápida y más sostenida en el tiempo
que es la respuesta secundaria.
Respuesta secundaria  una infección repetida por un mismo antígeno activa

los linfocitos de memoria creados como consecuencia de la respuesta humoral
primaria.
Respuesta primaria Respuesta secundaria

Dura 5-10 dias para instalarse Habitualmente 3 dias para instalarse
Respuesta máxima de anticuerpos
Respuesta máxima de anticuerpos
mayor
Aumento relativo de IgG y de IgA e IgE
Generalmente IgM > IgG
en ciertos casos
Afinidad madurada y mayor por
Menor afinidad media por anticuerpos
anticuerpos
Inducida por cualquier inmunogeno Inducida solo por antígenos proteicos.
Dosis de inmunización relativamente
Inducida por baja dosis de antígenos.
alta
Linfocitos T
 Colaboradores (CD 4) Son los linfocitos T más importantes. Sin linfocitos

CD 4 o hay una respuesta inmunitaria débil o no puede haber respuesta.
 Supresores o ―REGS‖ (CD 4, FOXP3).
 Citotoxicos o ―NK‖ (CD 8) Tienen actividad citolítica directa.

Los linfocitos T forman parte de la inmunidad específica  necesita que se
le presente el antígeno a su receptor.
Linfocitos colaboradores o linfocito helper
Los linfocitos T helper producen linfocinas o citoquinas, que estimulan la

diferenciación de los linfocitos b y la transformación en células plasmáticas
(generadoras de anticuerpos).
Inmunidad y cáncer
La producción descontrolada de leucocitos puede deberse a mutaciones

cancerosas de una célula mielógena o linfógena.
Este proceso causa la leucemia, que suele caracterizarse por un número mucho
mayor de leucocitos anormales en la sangre circulante. La presencia de los
blastos leucémicos impide la producción de células sanguíneas normales.
Como resultado, cuando se diagnostica un caso de leucemia linfocítica aguda, la

cantidad de células sanguíneas sanas (glóbulos rojos, glóbulos blancos y
plaquetas) suele ser menor de lo normal.

Leucopenia
Trastorno en el que la médula ósea produce muy pocos leucocitos. Esta

afección deja al cuerpo desprotegido frente a muchas bacterias y otros
microorganismos que invaden los tejidos. Cualquier reducción en el número de
leucocitos permite inmediatamente la invasión de los tejidos adyacentes por
bacterias que ya estaban presentes. Pueden aparecer úlceras en la boca y el
colon, o puede presentarse alguna forma e infección respiratoria grave.
Siempre es patológica y se puede dar por: aplasia medular, radiaciones, fármacos

(cloranfenicol, antineoplásicos, dipirona) o HIV.
Leucocitosis  trastorno en el que se produce un aumento de GB en sangre

circulante.
Puede ser por causas fisiológicas, como el embarazo, el ejercicio (se desprenden
los granulocitos del pool marginal), estrés, recién nacido, o por causas
patológicas, como las infecciones: bacteriana (↑neutrófilos), parasitaria
(↑eosinófilos), viral (↑linfocitos).
La neutropenia es la presencia de niveles anormalmente bajos de neutrófilos

en sangre
Las personas con un trastorno inmunitario pueden generar anticuerpos que

destruyen a los neutrófilos, provocando una neutropenia. Las personas con el
bazo aumentado de tamaño pueden tener un número bajo de neutrófilos, porque
este órgano los atrapa y los destruye.
La producción de neutrófilos en la médula ósea puede estar reducida como

consecuencia del cáncer (leucemia), infecciones víricas como la gripe,
infecciones bacterianas como la tuberculosis, mielofibrosis, mielopenia (cáncer
que ocupa la médula) o carencia de vitamina B12 o de ácido fólico.
Las personas que han recibido radioterapia con afectación de la médula ósea
también pueden desarrollar neutropenia. Algunos medicamentos, entre ellos la
fenitoína, las sulfamidas y muchos de los utilizados para el tratamiento del cáncer
(quimioterapia), así como ciertas toxinas, también afectan la capacidad e la
médula ósea de producir neutrófilos.
La producción de neutrófilos en la médula ósea también se ve afectada por un

trastorno grave denominado anemia aplástica, en la cual la médula ósea puede
detener por completo la producción de glóbulos sanguíneos.

Generalidades de inmunidad parte I y parte II
¿Cómo definimos la inmunidad?  Es la capacidad de nuestro organismo a

resistir y luchar contra microorganismos y toxinas patógenas que tienden a
lesionar los tejidos y órganos.
La respuesta inmune se va a dar contra un antígeno… ¿Qué es un antígeno?
Es una sustancia que al introducirse en el organismo induce en este una

respuesta inmunitaria, provocando la formación de anticuerpos.
 Sustancia soluble (proteína, polisacárido, toxina extraña).

 Organismo infeccioso (virus, bacterias, hongos, parásitos).
 Tejido extraño.
 Tejido transformado (células tumorales).
Sistema linfático
Compuesto por un grupo de células, tejidos y órganos que se encargan de la

vigilancia de las superficies corporales y de los compartimentos internos para
combatir noxas externas e internas.
Componentes del sistema linfático

Las principales células del sistema linfático son los leucocitos, dentro de este
grupo celular encontramos los linfocitos, que son los ―más importantes‖ del
sistema linfático.
Los linfocitos en los órganos linfáticos primarios van a sufrir lo que se denomina
―diferenciación‖ y adquieren la capacidad de inmunocompetencia… ¿Qué
significa esto?
Solo podrán salir a la circulación linfática y sanguínea aquellos linfocitos

que tengan la capacidad de diferenciar: componentes propios del organismo
de componentes extraños (antígenos).
Esa capacidad se desarrollara en los órganos linfáticos primarios que se muestran

en la imagen anterior.
 Linfocitos T: timo y medula ósea.

 Linfocitos B: medula ósea y tejido linfático asociado con el intestino
(GALT).
GALT  son cúmulos de linfocitos ubicados en el tejido conectivo, por debajo del
epitelio del intestino.
Una vez producida esa maduración, los linfocitos salen a la circulación a ―patrullar‖
(transportados por la linfa y por el torrente sanguíneo) estaciones de vigilancia
inmunológica.
Si en alguna estación de vigilancia se encuentran con un antígeno se

desencadenara la respuesta inmune. Estas estaciones de vigilancia se denominan
―órganos linfáticos secundarios‖ e incluyen los siguientes:
 Ganglios linfáticos.
 Tejido linfático asociado a los bronquios (BALT).
 Tejido linfático asociado a mucosas (MALT).
 Bazo.
Timo (órgano linfoide primario)
 Es una glándula plana con lóbulos.

 Se sitúa posterior al manubrio del esternón y se extiende hacia el interior
del mediastino anterior, anterior al pericardio fibroso.
 Contiene linfocitos T en desarrollo.
 Educación tímica (nunca atacaran moléculas propias del organismo).

 Después de la pubertad, el timo sufre una involución progresiva y es
reemplazado casi completamente por grasa.
Dentro de los órganos linfáticos secundarios encontramos los ganglios linfáticos,

pero… ¿Qué es la linfa?
Es un líquido que se extrae de los espacios extracelulares de los tejidos

conjuntivos, contiene moléculas grandes (antígenos) y células (linfocitos).
Esta linfa será recogida por vasos linfáticos, que se originan por capilares ciegos
en tejidos conectivos laxos y empiezan a aumentar su calibre hasta formar vasos
linfáticos propiamente dicho.
Los vasos linfáticos transportan la linfa hasta la altura de la base del cuello donde
se drenará en vasos venosos, es ahí donde se conecta el sistema linfático con
sistema circulatorio.
En el trayecto de estos vasos van a haber intercalados ganglios linfáticos… los

ganglios linfáticos son órganos pequeños ―encapsulados‖ que contienen gran
cantidad de células del sistema inmune, su principal función es filtrar la linfa y
detectar la presencia o no de antígenos.
Órganos pequeños y encapsulados dentro de los cuales las células

(presentadoras de antígeno) capturan antígenos y los exponen a los linfocitos
para su activación. Función:
 Filtrar la linfa.
 Generan respuestas inmunitarias a los antígenos en la linfa.
Los linfocitos también pueden ingresar a los ganglios linfáticos a través de vasos
del sistema circulatorio.

Bazo (órgano linfoide secundario)
El bazo es un órgano ovoide que tiene forma y el tamaño de un puño cerrado, se

encuentra en el hipocondrio izquierdo y cumple dos tipos de funciones.
 Funciones en el sistema inmunitario

 Filtra la sangre y reacciona inmunitariamente a los antígenos que
circulan en ella.
 Funciones hematopoyéticas
 Elimina los eritrocitos envejecidos y defectuosos.
 Recicla el hierro de la Hb degradada.
Tejidos y órganos linfoides secundarios

La respuesta inmunitaria se puede clasificar en 2 partes: inmunidad innata e
inmunidad adaptativa.
Inmunidad innata
Los leucocitos que la comprenden son: células NK, mastocitos, eosinófilos,

basófilos, y células fagocíticas (macrófagos, neutrófilos y células dendríticas) que
identifican y remueven sustancias extrañas presentes en órganos, tejidos,
sangre y linfa.
 Representa la primera línea de defensa contra la agresión microbiana.

 Proporciona defensa inmediata contra la infección.
 Reconocen y responden a patógenos de forma genérica.
 No confiere inmunidad a largo plazo o protectora al huésped (no tiene
memoria).
¿Cuáles son los componentes de la inmunidad innata?  A grandes rasgos

podemos mencionar a los siguientes:
 Barrera físicos y Químicas: epitelio de revestimiento (piel), epitelio ciliado

(vías respiratorias), ácidos y enzimas digestivas, lisozimas (lágrimas y
saliva), secreciones de glándulas sebáceas y sudoríparas.
 Neutrófilos, monocitos, macrófagos, basófilos, eosinófilos, linfocitos
NK (natural killer).
Existe un tipo particular de macrófagos diferenciados, que se encuentran fijos a los

tejidos y pueden permanecer por mucho tiempo cumpliendo función de vigilancia.
 Citoquinas: proteínas secretadas por células de SII y SIA en respuesta a

microorganismos o antígenos. Estimulan el crecimiento y diferenciación de
los linfocitos y monocitos hacia células efectoras involucradas en la
eliminación de microorganismos y tiene un rol fundamental Inflamación.
 Sistema del complemento: proteínas plasmáticas que complementan la
respuesta inmune.
Sistema del complemento

Todas ellas están presentes entre las proteínas plasmáticas (C1, C2, C3, C4, C5,
C6, C7, C8, C9, B y D).
Causan importantes efectos que ayudan a evitar la lesión de los tejidos tisulares
causada por el microorganismo o toxina invasores.
Estas proteínas se activan ante diferentes señales y tienen funciones

directas e indirectas.
 Pueden lisar directamente al organismo agresor.

 Pueden marcar al microorganismo (o complejo antígeno-anticuerpo) y
enviar la señal a los fagocitos para que ellos la degraden.
 Quimiotaxia.
Tienen funciones en la respuesta inflamatoria, logran el efecto quimiotactico

permitiendo que las células (neutrófilos, monocitos) lleguen al sitio de infección.
Activan a los basófilos y mastocitos para que libren sustancias pro-inflamatorias

y de esa manera permitir que puedan llegar gran cantidad de células al sitio de
infección.
Inflamación
En el caso de que se produzca una lesión, el tejido que se lesiono liberara

distintas sustancias. La primera respuesta a esto va a ser la inflamación, pero…
¿Qué es la inflamación?
Es una serie de cambios que se producen en tejidos vecinos a la infección, el

objetivo que tiene es atraer la mayor cantidad de células del sistema inmune
innato y, por otro lado encapsular ese tejido infectado para que no se disemine la
infección.
Las sustancias que liberan los tejidos lesionados realizaran (a nivel
microscópico) las siguientes respuestas:
 Vasodilatación (mayor flujo de sangre hacia la zona)

 Permeabilidad Capilar.
 Coagulación del líquido intersticial.
 Migración celular (granulocitos y monocitos).
 Tumefacción de las células tisulares.
A nivel macroscópico  Tétrada de Celso
 Rubor.
 Calor.
 Tumor.
 Dolor.
Lesión tisular libera sustancias
 Toxinas.
 Productos degenerativos de los T. inflamados.
 Productos del Sistema del complemento
 Productos de la cascada de coagulación.
 Histamina, la bradicinina, la serotonina.
 Prostaglandinas.
 Citoquinas.
Cronología de los acontecimientos que ocurren en una lesión
1. Activación de macrófagos tisulares  ubicados debajo del tejido

conectivo y esperan su activación por medio de citoquinas (por ejemplo).
2. Invasión de neutrófilos (neutrofilia)  fagocitan inmediatamente a su
llegada.
3. Invasión de monocitos  tardan en funcionar debido a que deben
diferenciarse en macrófagos.
4. Retroalimentación positiva  si continúa la infección, los macrófagos
activados liberan factores estimuladores (TNF, IL-1, factores
estimuladores de colonias G y M) para que la medula produzca más
granulocitos y monocitos.
Una vez terminada la infección, la mayoría de las células se encuentran muertas y

se detecta gran cantidad de tejido necrótico  todo eso se denomina “pus”.

Con el tiempo se produce una autolisis se absorbe por los tejidos y por la
linfa.
¿Qué ocurre en el caso de una célula tumoral o una célula infectada por un
virus?  Las células que actúan son los linfocitos natural killer (NK).
 Son parte de la inmunidad específica (innata).

 5 % y el 10 % de los linfocitos circulantes.
Tienen la capacidad de identificar a esas células, activarse y liberar moléculas

denominadas perforinas y granzimas.
Las perforinas y granzimas son sustancias que crean conductos en la membrana

plasmática celular e inducen la fragmentación del ADN, logrando de esta manera
la lisis de la célula infectada.
Se pueden activar o inhibir mediante receptores que tienen en su membrana

plasmática o, también por la unión de anticuerpos a las células cancerígenas.
Activación de los linfocitos NK que conduce a la destrucción de una célula

tumoral por citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpo (ADCC).

Breve resumen de lo anterior…
Hasta ahora tomamos nota acerca de todos los mecanismos que utiliza el sistema
inmune (inespecíficos) para eliminar una noxa externa o interna. Describimos
componentes de la inmunidad innata como las barreras físicas-químicas y que si
el microorganismo logra ―saltar‖ estas barreras se desencadena una respuesta
inflamatoria.
La respuesta inflamatoria efectúa el reclutamiento de gran cantidad de células y

el confinamiento del sitio de infección para poder eliminar este agente infeccioso.
Pero… ¿Qué ocurre si la inmunidad innata no logra eliminar esa noxa?
Si la inmunidad innata no logra eliminar la noxa, el proceso que continúa es

lo que se denomina “inmunidad adaptativa”.

En este tipo de inmunidad, las células que forman parte de ella identifican
específicamente a un antígeno. Una de las características principales es que se
realiza la respuesta inmunitaria y es «específica» para ese antígeno.
Entonces cuando nuestro organismo vuelve a encontrarse con ese antígeno, la

respuesta va a ser mucho más rápida y eficaz, esto es gracias a la producción de
―células de memoria‖.
 Fallo de defensas inespecíficas, el sistema inmunitario provee defensas

específicas que atacan a los invasores específicos.
 Memoria.
 Especificidad.
 Los linfocitos B y T específicos se activan para destruir organismos
invasores
La inmunidad adaptativa se puede clasificar en 2 partes:
 Respuesta humoral (o de linfocito B) consiste en la producción de

proteínas denominadas anticuerpos (LB y células plasmáticas) que marcan
invasores para su destrucción por otras células inmunitarias. Actúa en
forma directa sobre el agente invasor.
 Respuesta celular (linfocito T) en la que se identifican células
transformadas y células infectadas por virus para su destrucción por células
asesinas específicas. Responsable del rechazo a trasplantes.
Linfocitos T
Representan entre el 60% y 80% de los linfocitos circulante y dentro de ellos

podemos encontrar distintas clasificaciones.

En la superficie celular vamos a encontrar determinadas moléculas que son
denominadas ―CD‖ (CD2, CD3, CD5, CD7) y, nos vamos a encontrar en la
superficie también con receptores específicos para antígenos (TCR).
Los linfocitos T clasificados son los siguientes:
Linfocitos T CD4+ Linfocitos T CD8+ Linfocitos T regulares

cooperadores Citotoxicos
Los linfocitos TCD4+ cooperadores son fundamentales para la respuesta

inmune adaptativa debido a que controlan la respuesta humoral y celular. Sin
estas células, no habrá inmunidad adaptativa.
Según el tipo de citoquina que secretan las vamos a dividir a su vez en: células
TH1 y células TH2.
Células TH1 (IL-2, IF g y FN tumoral a):
 Respuestas inmunitarias mediadas por células.

 Patógenos intracelulares como los virus y ciertos microorganismos.
Células TH2 (IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13):
 Inicio de respuestas inmunitarias mediadas por anticuerpos.

 Controlan los agentes patógenos extracelulares.
Los linfocitos T CD8+ citotoxicos destruyen células infectadas con virus

células transformadas, infectadas con microorganismos intracelulares parásitos, y
células trasplantadas.
Los linfocitos T reguladores lo que hacen es suprimir una respuesta inmunitaria

a los antígenos extraños y propios mediante su influencia sobre la actividad de
otras células del sistema inmunitario. Linfocitos T reguladores CD4+CD25+FOXP3
Linfocitos B

Se encuentran entre el 20-30% de los linfocitos circulantes. Una de sus
características principales es que pueden secretar inmunoglobinas particulares,
que se insertan en la membrana del linfocito (se ―envuelve‖) y tienen la función de
reconocer antígenos.
 Producción y en la secreción de diferentes anticuerpos

 Inmunoglobulinas.
 Inmunidad humoral.
 20-30 % de los linfocitos circulantes.
 IgM, IgG, IgA, IgD e IgE.
En su superficie encontramos marcadores CD20, CD19 y CD9 y moléculas del

complejo de histocompatibilidad de tipo 2 (insertadas en su membrana).
Los linfocitos B forman parte de lo que se conoce como “células

presentadores de antígenos”
La respuesta inmunitaria adaptativa se puede clasificar en primaria y secundaria
La respuesta primaria ocurre cuando un antígeno se presenta por primera vez en

el organismo. Esta respuesta tiene un periodo de latencia hasta que se detectan
anticuerpos o linfocitos activados, los anticuerpos mayormente producidos son
los IgM.
En esta primera respuesta se generan células de memoria, por lo tanto cuando se

enfrente al antígeno por segunda vez la respuesta será mucho más rápida, intensa
y los anticuerpos producidos serán igG. Este es el fundamento de la inmunización
por vacunas.

Para que se de este tipo de inmunidad las células T y B se tienen que activar,
luego se dividen en células efectoras y realizan su efecto. Pero… ¿Cómo se
activan?
En el caso de los linfocitos colaboradores (LTh) y citotoxicos (LTc) deben

reconocer un antígeno específico.
Los linfocitos T citotoxicos ese antígeno tiene que estar presentado en una
molécula de histocompatibilidad de tipo I, que va a estar ubicada en una célula
transformada que puede ser una célula infectada por un virus o una célula
tumoral.
Las moléculas del complejo de histocompatibilidad de tipo I, en realidad se

encuentran en todas las células nucleadas, básicamente lo que hacen las células
es exponer “muestras” de sus proteínas en esas moléculas. De esta manera
demuestran ser o no células normales.
Los linfocitos T citotoxicos al estar educados para reconocer lo propio y no

reaccionar, no las van a reconocer (a menos que si estén alteradas).
Una célula transformada (infectada por un virus o una célula tumoral) va a

exponer en su superficie mediante esas moléculas, proteínas que pueden ser
tumorales o fragmentos del virus.

En el caso de los linfocitos T colaboradores, lo que harán es: reconocer un
antígeno que va estar en las moléculas del complejo de histocompatibilidad tipo II
insertadas en células presentadoras de antígenos.
Las células presentadoras de antígenos son: macrófagos, linfocitos b y

células dendríticas.
Estas células lo que hacen es incorporar el antígeno, lo degradan y o exponen en

las moléculas de histocompatibilidad de tipo II para presentárselos a los
linfocitos T colaboradores.
Respuesta inmunitaria mediada por células
Los linfocitos T citotoxicos responden y se activan ante células cancerígenas o

células infectadas con virus al reconocer un antígeno, ese antígeno está
presentado en MCH I (molécula de histocompatibilidad de tipo I).
Cuando los linfocitos T se activan se produce una serie de divisiones que terminan
generando clones efectores.
Básicamente la función que cumplen los clones es liberar granzimas y perforinas

que se encargaran de realizar ―agujeros‖ en la membrana plasmática de la célula
infectada y; las fragmentinas degradaran el DNA nuclear produciendo la
apoptosis.

Los linfocitos T CD8+ citotoxicos alcanzan y destruyen las células infectadas
por virus y las células transformadas
En el caso de los linfocitos T CD4 colaboradores, los macrófagos incorporan

microorganismos y sustancias toxicas para luego exponerlas en sus moléculas de
MCH II.
Cuando es reconocido por los linfocitos CD4, el linfocito se activa y libera

interleuquina 2, luego se divide para formar clones efectores que liberaran factor
de necrosis γ, y finalmente, activa el macrófago para que termine de digerir el
microorganismo.
Linfocito T CD4+ cooperador activan al macrófago. Estos destruyen

bacterias fagocitadas y antígenos extraños.
Respuesta inmunitaria humoral
Los linfocitos B se activan de la siguiente manera: por un lado pueden reconocer

el antígeno por su receptor, por otro lado pueden incorporar el antígeno en el
MCH II y se la presentan al linfocito T colaborador.
El linfocito T colaborador se va activar y liberara interleuquinas que van a permitir
la activación del linfocito B.
De esta manera se explica el porqué a la denominación “presentadores de

antígenos” que se la atribuye a los linfocitos B.
El linfocito B activado luego continuara su diferenciación en: células plasmáticas

(cuya función será liberar anticuerpos) y en linfocitos B con memoria.
Activación de los linfocitos B que conduce a la formación de células

plasmáticas y de linfocitos B de memoria.
Anticuerpos… ¿Qué son?
Son inmunoglobulinas compuestas por 2 cadenas ligeras y 2 cadenas pesadas,

tienen un sitio de unión al antígeno (que es variable, por eso se explica la
―especificidad‖ que tienen hacia los antígenos). Tenemos 5 clases de anticuerpos
que son los siguientes: IgM, IgG, IgA, IgD e IgE.

Los IgG son las más abundantes, las IgE las menos abundantes (relacionadas con
las reacciones alérgicas) y las IgM en mayor proporción en respuestas primarias.
Los anticuerpos pueden tener efectos sobre los microorganismos directos e

indirectos.
Efecto directo:
 Aglutinación.
 Precipitación.
 Neutralización.
 Lisis.
Efecto indirecto:
 Sistema del Complemento.

 Células Efectoras (Linfocitos NK, macrófagos y neutrófilo).
Inmunización mediante inyección de antígenos  Existen varias estrategias

que se enumeran a continuación:
Microorganismos muertos que ya no son capaces de provocar enfermedad,

pero todavía tienen algunos de sus antígenos químicos (fiebre tifoidea, la tos
ferina, la difteria y muchos otros tipos de enfermedades bacterianas).
Toxinas que han sido tratadas con sustancias químicas que se destruye su
naturaleza tóxica, aunque los antígenos que provocan la inmunidad permanecen
intactos (tétanos, el botulismo y otras enfermedades tóxicas similares).
Microorganismos vivos «atenuados». Estos microorganismos han crecido en

medios de cultivo especiales o han pasado a través de una serie de animales
hasta que han mutado lo suficiente para que no provoquen ninguna enfermedad,
aunque todavía portan antígenos específicos necesarios para la inmunización
(varicela, la fiebre amarilla, la poliomielitis, el sarampión y muchas otras
enfermedades víricas).
Inmunización pasiva  es temporal, se inyectan anticuerpos o linfocitos T

activados de la sangre de una persona inmunizada activamente.
 Inmunidad temporal en una persona sin inyectar ningún antígeno.

 Infundiendo anticuerpos, linfocitos T activados o ambos obtenidos de la
sangre de otra persona o animal a los que se ha inmunizado activamente
frente al antígeno.

 La persona está protegida frente a la enfermedad invasora entre 2-3
semanas.
 Los linfocitos T activados duran varias semanas si proceden de otra
persona, pero solo unas horas a varios días si proceden de animales.
Clasificación de la respuesta inmunológica
Activa: el cuerpo de la persona produce anticuerpos o linfocitos T activados en

respuesta a la invasión del cuerpo por un antígeno extraño.
Pasiva: Mediado por anticuerpos provenientes de otro individuo. Temporal

Grupos sanguíneos y transfusiones
En esta imagen lo que se observa es una situación que al dia de hoy no sucede
con frecuencia, esto es gracias a que se tiene un mejor conocimiento acerca del
tipo de sangre que se puede transfundir a cada persona.
Hace un tiempo (cuando esto no se sabía), los resultados de transfusiones

inadecuadas producían reacciones transfusionales. Por ejemplo la hemolisis,
que produce ictericia, cuadros más severos pueden producir falla multiorgánica e
insuficiencia renal.
En los primeros intentos de realizar una transfusión de sangre de una persona a

otra, ocurría a menudo la aglutinación inmediata o tardía y la hemólisis de los
eritrocitos de la sangre, lo que daba como resultado reacciones transfusionales
típicas que conllevaban con frecuencia la muerte. Pronto se descubrió que la
sangre de personas diferentes tiene antígenos y propiedades inmunitarias
diferentes, por lo que los anticuerpos del plasma de un tipo de sangre
reaccionarían con los antígenos que hay en las superficies de los eritrocitos de
otro tipo sanguíneo.
En otras palabras  sabemos que los eritrocitos como todas las células del
organismo tienen sus antígenos (que son expresados en las superficies
celulares). Estos antígenos son propios de los eritrocitos de cada persona, y si a
esos eritrocitos, como cualquier otra célula, se la quiere llevar hacia el organismo
de otra persona, si esos antígenos no están presentes en el receptor, este
desarrolla anticuerpos y destruye esas células.

Luis agote (en 1914) realizo un descubrimiento fundamental  hasta ese
momento las transfusiones de sangre se tenían que hacer en forma directa
(persona a persona), esto ocurría debido a que la sangre no se podía conservar.
El descubre que el citrato de sodio permite que la sangre se conserve y se pueda

transfundir de forma diferida.
Se han descubierto numerosos sistemas antigénicos en las superficies celulares.

Esto ocasiona a veces incompatibilidades a la hora de donar o recibir
transfusiones de sangre.
Hay 2 tipos de antígenos que provocan la mayoría de las reacciones

transfusionales:
 Sistema ABO.
 Sistema Rh.
Grupos sanguíneos O-A-B

Antígenos A y B  Aglutinógenos:
Estos antígenos (A y B) aparecen en las superficies de los eritrocitos en una

gran proporción de los seres humanos. Son estos antígenos (llamados también
aglutinógenos porque aglutinan a menudo los eritrocitos) los que causan la
mayoría de las reacciones transfusionales sanguíneas.
 Si no están presentes el aglutinógeno A ni el B, la sangre es de tipo 0.

 Si solo está presente el aglutinógeno A, la sangre es del tipo A.
 Si solo está presente el aglutinógeno B, la sangre es del tipo B.
 Si están presentes los aglutinógenos A y B, la sangre es del tipo AB.
Dentro del sistema ABO tenemos 2 antígenos (A-B), que son los que más
frecuentemente aparecen en los eritrocitos y los que tienen más relevancia clínica.
Se los llama aglutinógenos, porque generan la aglutinación de los eritrocitos
cuando se los expone a sus anticuerpos.
Como observamos en el tubo de ensayo de la izquierda, en ese tubo de ensayo no

hay aglutinación, en cambio en el de la derecha si la hay (se observa un coagulo
rojo).

¿Cómo es la aglutinación de los eritrocitos?
Como observamos en la figura de abajo, los eritrocitos con sus antígenos,

transfundidos hacia personas que tienen anticuerpos contra esos antígenos
generan una reacción mediada por anticuerpos  aglutinación.
La aglutinación es el agrupamiento “pegoteamiento” de los eritrocitos y

posteriormente su hemolisis.
¿Cómo heredamos nuestro grupo ABO?
Sabemos que es algo hereditario, algo heredado de nuestros padres. El locus

genético del grupo sanguíneo ABO tiene tres alelos, los que significa tres formas
diferentes del mismo gen. Estos tres alelos, A B O, determinan los tres tipos
sanguíneos.
El alelo de tipo O es un no funcional o casi, de manera que da lugar a un

aglutinógeno del tipo O no significativo en las células. Por el contrario, los alelos
de los tipos A y B dan lugar a aglutinógenos fuertes en las células. Así, el alelo
O es recesivo ante los alelos A y B, que muestran codominancia.
Dado que cada persona tiene únicamente dos conjuntos de cromosomas, solo uno
de estos alelos está presente en cada uno de los dos cromosomas de un
individuo. Sin embargo, la presencia de tres alelos diferentes significa que existen
seis combinaciones posibles de alelos: OO, OA, OB, AA, BB, AB. Estas
combinaciones de alelos se conocen como genotipos y cada persona tiene uno de
los seis genotipos.
 El locus genético del gen ABO tiene tres alelos A, B y O.

 A y B son dominantes.
 0 es recesivo.
 Las combinaciones de alelos posibles son 6 (genotipo).
 El ―fenotipo‖ es como se terminan expresando: A, B, 0 y AB.

¿Cómo surgen estos?  Depende de que alelos nos aportan nuestros padres.
Si la madre aporta un alelo A y el padre A  genotipo descendiente AA,

fenotipo A… el resto de los casos en el cuadro↓
Grupos sanguíneos del sistema ABO
Las implicancias clínicas de los distintos grupos sanguíneos seria que

básicamente no se puede transfundir la misma sangre a todas las personas.
Sangre tipo A (41% de la población)

 No tiene anticuerpo anti A (no los aprenden los linfocitos al momento de su
maduración).
 Si tiene anticuerpos anti B.
 Puede recibir sangre de A o de 0.
Sangre tipo B (9% de la población)

 No tiene anticuerpos anti B.
 Si tiene anticuerpos anti A.
 Puede recibir sangre de B y 0.
Sangre tipo AB (3% de la población)

 No tiene anticuerpos anti A ni anti B.
 Puede recibir sangre de A, B, AB y O.
Sangre tipo 0 (47% de la población)

 Si tienen anticuerpos anti A y anti B.
 Puede recibir sangre de O.

Aglutininas  son los anticuerpos dirigidos contra los antígenos del grupo
AB de los eritrocitos.
Cuando el aglutinógeno del tipo A no está presente en los eritrocitos de una

persona, aparecen en el plasma anticuerpos conocidos como aglutininas anti A.
Además, cuando el aglutinógeno de tipo B no está presente en los eritrocitos,

aparecen en el plasma los anticuerpos conocidos como aglutininas anti B. El
grupo sanguíneo O, aunque no contiene aglutinógenos, contiene las aglutininas
anti-A y anti-B.
El grupo sanguíneo A contiene los aglutinógenos del tipo A y las aglutininas anti-
B; el grupo sanguíneo B contiene los aglutinógenos del tipo B y las aglutininas
anti-A.
Finalmente, el grupo sanguíneo AB contiene los aglutinógenos A y B, pero

ninguna aglutinina.

Tipos de aglutinina a diferentes edades inmediatamente
Después del nacimiento, la cantidad de aglutininas en el plasma es casi nula. En

general, al momento del nacimiento, si hay anticuerpos provienen de la madre.
De 2 a 8 meses después del nacimiento, el niño empieza a producir aglutininas

anti-A cuando el aglutinógeno del tipo A no está presente en las células, y
aglutininas anti-B cuando los aglutinógenos del tipo B no están en las células. Se
comienzan a producir en MO y ganglios linfáticos.
Consecuencias de reacciones transfusionales
Proceso de aglutinación en las reacciones transfusionales
Cuando se emparejan mal las sangres y se mezclan aglutininas plasmáticas

anti-A y anti-B con los eritrocitos que contienen aglutinógenos A o B,
respectivamente, los eritrocitos se aglutinan como resultado de su unión a los
eritrocitos. Debido a que las aglutininas tienen dos sitios de unión (tipo IgG) o 10
sitios de unión (tipo IgM), una aglutinina simple puede unirse a dos o a mas
eritrocitos al mismo tiempo juntándolos.
Eso hace que las células se agrupen (aglutinación). Luego de estas agrupaciones
taponan los vasos sanguíneos pequeños por todo el sistema circulatorio.
Durante las horas o días siguientes, la deformación física de las células o el
ataque de los leucocitos fagociticos destruye las membranas de las células
aglutinadas, lo que libera hemoglobina al plasma y recibe el nombre de
hemolisis de los eritrocitos.
La hemolisis intravascular puede ser aguda o tardía.
Algunas veces, cuando la sangre del receptor y la del donante son incompatibles,
se produce de manera inmediata la hemolisis de los eritrocitos en la sangre
circulante. En este caso, los anticuerpos lisan los eritrocitos mediante la activación

del sistema del complemento, lo que libera enzimas proteolíticas que rompen las
membranas celulares.
La hemolisis intravascular inmediata es mucho menos frecuente que la

aglutinación seguida de una hemolisis retardada, porque no solo tiene que haber
una concentración alta de anticuerpos para que tenga lugar la lisis, sino que
también se necesita un tipo de anticuerpo diferente, principalmente los anticuerpos
IgM; estos anticuerpos se llaman hemolisinas.
Sistema Rh
Se lo llamo Rh porque fue estudiado inicialmente en monos ―Rhesus‖. El sistema

está compuesto por 6 tipos comunes de antígenos, que los podemos llamar
como C, D, E y c, d, e.
 Si una persona tiene antígeno ―C‖, no tiene antígeno ―c‖.

 Si una persona tiene antígeno ―c‖, no tiene antígeno ―C‖.
Lo mismo ocurre para el resto de los casos.
De estos antígenos el más prevalente y el más antigénico es el antígeno D:
 Las persona con antígeno D se denominan Rh(+).

 Las personas sin antígeno D se denominan Rh (-).
Las personas Rh (-) no tienen anticuerpos presentes (es una gran diferencia
con el sistema ABO).
En el sistema ABO si un individuo tiene antígeno A (grupo de sangre A) tendrá los

anticuerpos ANTI-B, sin embargo las personas Rh (-) no tienen anticuerpos
presentes.
Los anticuerpos se tienen que generar si hay una exposición a sangre Rh (+).
 Si una persona Rh (-) recibe sangre Rh (+) desarrolla Ac (1ra exposición)

llegando a una concentración máxima a los 2-4m.
 A mayor exposición, mayor generación de aglutininas.
 En una segunda exposición los anticuerpos atacan a los eritrocitos.
 Rh (+) y producen su ruptura (hemólisis).

Respuesta inmunitaria al Rh
Formación de aglutininas anti-Rh  cuando se inyectan eritrocitos que

contienen el factor Rh a una persona cuya sangre no contiene el factor Rh (es
decir, una persona Rh negativa) aparecen las aglutininas anti-Rh lentamente, y se
alcanza una concentración máxima de aglutininas 2-4 meses después.
Esta respuesta inmunitaria alcanza un grado de extensión mayor en unas

personas que en otras. Con múltiples exposiciones al factor Rh, una persona Rh
negativa finalmente llega a sensibilizarse con más fuerza al factor Rh.
Características de las reacciones transfusionales Rh  si una persona Rh

negativa no se ha expuesto nunca antes a la sangre Rh positiva, la transfusión de
sangre Rh positiva en esta persona probablemente no provocara una reacción
inmediata. Pero pueden aparecen anticuerpos anti-Rh en cantidades suficientes
durante las siguientes 2 a 4 semanas como para aglutinar las células
transfundidas que aún están circulando por la sangre. Estas células son después
hemolizadas mediante el sistema macrofágico tisular.
Así se produce una reacción transfusional retardada, aunque sea generalmente

leve. En transfusiones posteriores de sangre Rh positiva a la misma persona, que
ya está inmunizada frente al factor Rh, la reacción transfusional aumenta más y
puede ser inmediata y tan grave como una reacción transfusional causada por un
mal emparejamiento de la sangre respecto a los tipos A o B.
Eritroblastosis fetal (enfermedad hemolítica del RN)
El cuadro que se genera es el de la eritroblastosis fetal, se genera básicamente

cuando uno de los padres es Rh (+) y otro es Rh (-). Es una anemia hemolítica
que se puede desarrollar intrautero y en RN; se llama así porque se caracteriza
por la aparición de eritroblastos en la sangre.
 Cuadro de anemia hemolítica intrautero y en Recién Nacidos.

Aparición de Eritroblastos en la sangre.
 Producido cuando el feto es Rh positivo y la madre es negativa.
En el primer embarazo si el feto tiene factor Rh (+) esos antígenos Rh (+) se

sensibilizan en la madre que es Rh(-) pero no alcanza en la primer exposición un
nivel de anticuerpos suficientes como para reaccionar contra ese efecto. El primer
bebe nace sin problemas.

Ante los siguientes embarazos (ocurre cada vez mayor severidad) un nuevo feto
Rh (+) en esa madre (que tiene desarrollado los anticuerpos Anti D) y reacciona
contra los eritrocitos del feto y generan un cuadro anémico severo.
Esa anemia genera un desarrollo constante de gr y aparecen formas inmaduras

como los eritroblastos (eritrocitos grandes, con núcleo).
Esos eritroblastos en la sangre acompañan un cuadro clínico que puede ser la

ictericia, sabemos que la hemolisis genera la producción de bilirrubina.
Prevención  Administración de Ac anti-D a partir de las 28-30 semanas de

gestación.
Info extra de un resumen de un compañerx
La eritroblastosis fetal es una enfermedad del feto y de los niños recién nacidos
caracterizada por la aglutinación y la fagocitosis de los eritrocitos del feto. En
la mayoría de los casos de eritroblastosis fetal, la madre es Rh negativa y el
padre Rh positivo.
Él bebe hereda el antígeno Rh positivo del padre y la madre produce aglutininas

anti-Rh por la exposición al antígeno Rh del feto. Después, las aglutininas de la
madre se difunden a través de la placenta hasta el feto y aglutinan los eritrocitos.

Incidencia de la enfermedad  Una madre Rh negativa que tiene su primer hijo
Rh positivo no suele producir aglutininas anti-h suficientes para provocar ningún
daño. Pero alrededor del 3% de los segundos bebes Rh positivos muestran
algunos signos de eritroblastosis fetal; aproximadamente el 10% de los terceros
bebes presentan la enfermedad; y la incidencia aumenta progresivamente con
los siguientes embarazos.
Efecto de los anticuerpos de la madre en el feto
Después de la formación en la madre, los anticuerpos anti-Rh se difunden

lentamente a través de la placenta hasta la sangre del feto. Entonces aglutinan la
sangre del feto. Los eritrocitos aglutinados se hemolizan después y liberan
hemoglobina a la sangre.
Entonces los macrófagos del feto convierten la Hb en bilirrubina, lo que hace que
la piel del niño se ponga amarilla (ictericia). Los anticuerpos pueden atacar y dañar
además otras células del organismo.
Cuadro clínico de la eritroblastosis
El RN con eritroblastosis e ictérico es generalmente anémico cuando nace, y las

aglutininas anti-Rh de la madre circulan casi siempre por la sangre del niño
durante 1 a 2 meses después del nacimiento, destruyendo más y más eritrocitos.
Los tejidos hematopoyéticos de los niños intentan reemplazar eritrocitos

hemolizados. El hígado y el bazo aumentan mucho de tamaño y producen
eritrocitos de la misma manera que lo hacen normalmente durante la mitad de la
gestación. Debido a la producción rápida de eritrocitos, pasan muchas formas
jóvenes de eritrocitos, entre ellos algunas formas básicas nucleadas, de la medula
ósea del niño al aparato circulatorio, y la presencia de estos eritrocitos blasticos
nucleados son el motivo de que la enfermedad de llame eritroblastosis fetal.

Hemostasia primaria
¿Qué entendemos por hemostasia?
La hemostasia es el proceso que mantiene la integridad de un sistema

circulatorio cerrado y de alta presión después de que se produce un daño
vascular.
Es un delgado equilibrio por el cual la sangre permanece en estado fluido

mientras se está dentro del compartimiento intravascular y se convierte en
estado sólido cuando se produce una solución de continuidad.
Desde el punto de vista esquemático, para su estudio la hemostasia se divide:

hemostasia primaria y hemostasia secundaria.
Hemostasia primaria
Se caracteriza por el reclutamiento y la activación de plaquetas para formar un

tapón plaquetario, tienen un rol fundamental el endotelio y las plaquetas. Esta
hemostasia tiene las siguientes etapas:
 Adhesión.
 Activación.
 Secreción.
 Agregación.
Hemostasia secundaria
Se caracteriza por la activación de un sistema de coagulación con el objetivo de

formar fibrina y posteriormente el trombo de fibrina que lo que hace en definitiva
es estabilizar el tapón plaquetario.

A su vez esta hemostasia secundaria se la subdivide en una via extrínseca y en
una via intrínseca que convergen en una via común para la síntesis y formación
de fibrina.
Finalmente se presenta la cascada de fibrinólisis que va a estar encargada de la

degradación del coagulo una vez que se haya reparado el daño vascular o
tisular.
La hemostasia depende del delgado equilibrio entre: la pared vascular, las

plaquetas y las cascadas de coagulación; para evitar que no haya hemorragia ni
trombosis.
Fases de la hemostasia
Podríamos decir que el proceso hemostático esta esquematizado en fenómenos

consecutivos pero en realidad estos fenómenos suelen superponerse. Según
bibliografías la vasoconstricción puede estar incluida como parte de la hemostasia
primaria o en una etapa previa.
1. Vasoconstricción
 Lesión del vaso sanguíneo  constricción vascular.
2. Hemostasia primaria
 Adhesión y agregación plaquetaria  trombo blanco.
3. Hemostasia secundaria
 Formación de un coagulo sanguíneo  trombo rojo.
4. Restricción del coagulo y fibrinólisis

Lesión vascular  vasoconstricción localizada  adhesión de plaquetas 
formación de tapón plaquetario  refuerzo del tapón con fibrina  retracción del
coagulo.
Hemostasia primaria
La hemostasia (como dijimos) depende de la pared vascular, de las plaquetas y de

la cascada de coagulación.
Histología de los vasos sanguíneos
La pared de las arterias está compuesta por 3 capas o 3 túnicas:
 Túnica intima.
 Túnica media.
 Túnica adventicia.
La túnica íntima es la más interna de las paredes de los vasos y a su vez está
compuesta por 3 capas: endotelio, lamina basal y capa sub-endotelial.
El endotelio está formado por una capa continua de células endoteliales por fuera
de la cual se encuentra la membrana basal que está compuesta principalmente
por colágeno, glucoproteinas y proteoglicanos (tienen rol fundamental en la
hemostasia).
La capa subendotelial que está formada por tejido conectivo laxo donde se
encuentra la membrana elástica interna.

Por fuera se encuentra la túnica media, formada principalmente por células
musculares lisas organizadas en aspecto circunferencial y se extienden desde la
membrana elástica interna hasta la membrana elástica externa
La túnica adventicia está formada fundamentalmente por tejido conectivo laxo y

contiene la vasa vasorum y la vasa nervorum.
Vasa vasorum  encargada de la irrigación de la pared de los vasos.

Vasa nervorum  formada por red rica de nervios autónomos que regulan el
grado de contracción del musculo liso de la pared vascular.
La célula endotelial funciona como órgano sensor-efector de su entorno
Las células endoteliales participan en la integridad tanto estructural como funcional

de la pared del vaso y funcionan como un órgano senso-efector de su entorno. Las
células tienen en su superficie numerosos receptores que tensan distintos cambios
en el estrés parietal.
Se dice que el endotelio es un transductor polimodal bifásico, pero esto no

siempre fue así, antes se creía que era una barrera inerte de difusión entre la
sangre y el musculo liso de la pared vascular.
Ahora se lo reconoce como un órgano vital con funciones endocrinas y

paracrinas (papel fundamental en hemostasia de la sangre).
Las propiedades que tienen las células endoteliales cambian en respuesta a

distintos estímulos. Y esos estímulos producirán la activación endotelial o
disfunción endotelial.
En condiciones normales las células del endotelio pueden producir

sustancias que tienen funciones antagónicas:

En condiciones normales, aquellas moléculas con funciones ateroscleróticas
como los vasodilatadores, los antitromboticos son los que prevalecen. Pero
cuando existen estímulos antigénicos que superan la capacidad de equilibrio de
células entoteliales, se produce una difusión o activación endotelial.
En condiciones normales (entre la pared superior y pared inferior) se ve una

delgada capa, y ese pequeño engrosamiento es el denominado endotelio.
En condiciones normales el espesor de endotelio no debe ser mayor de 1mm,

sin embargo cuando empiezan a haber distintos factores de riesgo (estrés
oxidativo) se produce una injuria endotelial y comienza a engrosarse el endotelio.
Si esto progresa en el tiempo, la capacidad de reparación se ve superada,

clínicamente se traduce en una placa de colesterol, la famosa aterosclerosis
(depósito de colesterol en la pared de la arteria).
La aterosclerosis puede no tener manifestación pero también puede generar una

obstrucción y manifestarse. Si sucede a nivel cardiovascular puede producir infarto
cardiovascular, nivel del cerebro accidente cerebrovascular.
Comienza con una primera injuria como consecuencia de la difusión endotelial

frente a diferentes factores agresores (cigarrillo, diabetes, HTA) .

Luego las células endoteliales comienzan a verse acompañadas de células
espumosas y eso produce la formación de una placa. Cuando se produce la
lesión vascular, entran en juego las plaquetas (junto con los factores de
coagulación) para reparar el daño y ahí se produce el evento cardiovascular.
 La trombosis puede ocurrir tanto a nivel arterial, como venoso.

 Según el grado de afección de la arteria coronaria, se puede presentar
como una angina de pecho (obstrucción parcial) o puede presentarse como
un infarto (obstrucción total).
Es fundamental el uso de anticoagulantes en el tratamiento del síndrome

coronario agudo.
¿Cuáles son las funciones del endotelio vascular?
 Mantenimiento de una barrear selectiva.

 Mantenimiento de una barrera no trombogenica.
 Producción y liberación vaso activas (vasoconstrictoras o vasodilatadoras).
 Regulación y modulación de las respuestas inmunitarias.
 Modificación de las lipoproteínas por oxidación.
Las células endoteliales generan radicales libres que oxidan proteínas VLDL y
eso hace que se incorporen a los macrófagos formando células espumosas.
Plaquetas
Normalmente circulan más periféricas (junto con los gb) al endotelio mientras que
los eritrocitos lo hacen más cercanos al centro del vaso.
 Los trombocitos o plaquetas son células, de unos 3 µm de diámetro.

 Son irregulares, sin núcleo.
 Vida media de 7 a 10 días.
 Después de los eritrocitos, son los elementos celulares más abundantes
de la sangre.
 Su cifra normal en el hombre oscila entre 150.000 y 400.000 por mm3.
 1/3 en bazo 2/3 en sangre periférica.
Cuando el número de plaquetas cada mm3 es menor a 150.000 hablamos de

plaquetopenia o trombocitopenia, en cambio cuando el número es mayor a
400.000 se trata de una trombocitosis.

Históricamente las plaquetas eran consideradas como restos citoplasmáticos de
los megacariocitos, pero actualmente se sabe que son células anucleadas que
tienen un rol fundamental en la hemostasia, la trombocitosis y en diferentes
procesos (remodelación tisular, la inflamación y control de las infecciones).
Al igual que vimos en GR, las plaquetas se forman por un fenómeno de

hematopoyesis, estas plaquetas se forman a partir de una célula madre
hematopoyética troncal pluripotencial que se diferencia en una célula
progenitora de megacariocitos, y estos megacariocitos son células altamente
especializadas cuyas función es producir y liberar plaquetas en la sangre
periférica.
En la medula ósea se pueden reconocer 3 progenitores morfológicamente

diferenciables: megacarioblasto, promegacariocito y megacariocito
Megacarioblasto
 Ultima célula que sufre mitosis.
 Citoplasma basófilo pálido.
 15um – 25um de diámetro.
 Núcleo redondeado con invaginaciones y múltiples nucléolos; puede ser
binucleado.
Promegacariocito
 45um de diámetro.
 Citoplasma más abundante.
 Núcleo agrandado.
Megacariocito
 50um – 70um de diámetro.
 Aumenta de tamaño por endomitosis.
 Poliploide (8n – 64n).
 Vida media: en la medula, desconocida.
A su vez este proceso de megacariopoyesis se puede diferenciar en 2 etapas:

etapa proliferativa y etapa madurativa.
Etapa proliferativa  permite expandir el número de células que darán lugar a

los precursores megariociticos.
Etapa madurativa  maduración nuclear y maduración citoplasmática.
Con respecto a la maduración nuclear, durante el proceso se duplica el contenido

de DNA pero no ocurre citocinesis, tanto el núcleo como las células aumentan
de tamaño en proporción a la ploida celular.
Se cree que la función principal es realizar una amplificación génica para

incrementar así la síntesis de proteínas requeridas para completar la maduración
granular y promover aumento del tamaño celular.
En la maduración citoplasmática los megacariocitos sufren una serie de

cambios y desarrollan un sistema de endomembranas, se forman diferentes
tipos de gránulos y aumentan de tamaño sus orgánulos.
Al finalizar la maduración del megacariocito comienza un proceso denominado:

trombopoyesis.
Antiguamente se creía que las plaquetas eran restos celulares de los

megacariocitos, hoy se sabe que se originan por un proceso regulado y además
se propone la existencia de formaciones de intermediarios (durante su
biogénesis), estos intermediarios son: pro-plaquetas y pre-plaquetas.

Las pro-plaquetas se extienden utilizando el citoesqueleto de tubulina. El final de
cada pro-plaqueta contiene un engrosamiento del tamaño de una plaqueta y las
mitocondrias y gránulos son transportados hacia dichos extremos.
El megacariocito completo se convierte en pro-plaquetas que son liberadas a

través de las sinusoides medulares.
Las pro-plaquetas en circulación se transforman en pre-plaquetas, la cual adopta

la forma circular o de mancuerna, la cual se escinde por el centro para liberar 2
plaquetas individuales.
Rol del microambiente medular en la biogénesis plaquetaria
La medula ósea es un tejido complejo protegido por los huesos y dedicado

fundamentalmente a la producción de los distintos tipos celulares que
componen la sangre. Las células del estroma de la medula ósea regulan la
hematopoyesis.
Dentro de la medula ósea los mecanismos de diferenciación y tránsito hacia el

torrente sanguíneo están regulados para satisfacer los requerimientos fisiológicos.
En la arquitectura medular se pueden reconocer 2 microambientes medulares o

nichos medulares: nicho endostial y nicho vascular.
Nicho endostial: asociado al endostio (interfase entre el hueso y la MO)

compuesto por osteoblastos o células de su linaje.
Nicho vascular: compuesto principalmente por células endoteliales, células
reticulares y células estromales mesenquimales.
El nicho osteoblastico permite proliferar a los precursores megacariociticos, y el

nicho vascular promueve la trombopoyesis.

El modelo actual propone que a medida que los megacariocitos maduran, migran
del nicho osteoblástico al nicho vascular para finalmente liberar desde allí la pro-
plaqueta a la circulación.
Trombopoyesis
El principal factor humoral responsable del desarrollo de los megacariocitos

plaquetarios es la trombopoyetina (análogo a la eritropoyetina de los glóbulos
rojos). Esta proteína es la principal citoquina involucrada en la regulación de la
megacariopoyesis y producción de las plaquetas.
Mecanismo de acción de la trombopoyetina (TPO)
Es sintetizada a nivel del hígado, riñón y estroma medular como un precursor

polipeptídico.
La trombopoyetina se une a su receptor (c-MPL) y esta unión trombopoyetina-

receptor afectara la síntesis de las plaquetas y regulara los niveles de
trombopoyetina circulante.
La trombopoyetina (TPO) es la principal citocina involucrada en la regulación de

la megacariopoyesis y en la producción de plaquetas, y es un ligando endógeno
para el receptor de trombopoyetina (RTPO).
Actualmente existen análogos sintéticos de la trombopoyetina que se utilizan para

pacientes que tienen deficiencia de trombopoyetina: trombopag y romiplostin.
El trombopag interactúa con el dominio transmembrana del RTPO humano e

inicia las cascadas de señalización similares pero no idénticas a las de la
trombopoyetina endógena (TPO), induciendo la proliferación y diferenciación de
los megacariocitos desde las células progenitoras de la médula ósea.
Plaquetas
La ultraestructura plaquetaria está subdividida en 3 partes topográficas

relacionadas con su función:
 Membrana plaquetaria.
 Gránulos y organelas intracitoplasmáticos.
 Citoesqueleto (proteínas motoras).
Membrana celular
La plaqueta está rodeada por una membrana plasmática que se extiende a través
de múltiples ramificaciones del sistema canalicular conectado a la superficie
(SCCS).
 Espesor de 20 nm.
 Aparece como una unidad trilaminar de membrana.
 Compuesta por proteínas y lípidos.
El glicocalix o cubierta plaquetaria está formado por cadenas de oligosacáridos

provenientes de glicolípidos, glicoproteínas de membrana (GPs) y cadenas de
polisacáridos provenientes de proteoglicanos de membrana.
El glicocalix es responsable de la carga negativa en la superficie plaquetaria, que

provoca la repulsión de interacciones “no deseadas” con otros elementos de la
pared vascular o de la circulación sanguínea.
Esto evita que la plaqueta en condiciones normales se adhiera a otras células

sanguíneas o al endotelio.

En la plaqueta hay gran cantidad de receptores plaquetarios (proteínas
integrales de membrana) que pertenecen a una clase de receptores de la matriz
conocidos como integrinas.
Gránulos y organelas citoplasmáticos
Las plaquetas contienen cuatro tipos de gránulos citoplasmáticos
 Gránulos α: Factores de coagulación (FvW, Fibrinogeno), PDGF.

 Gránulos densos: Serotonina, ADP, Catecolaminas, Ca++.
 Lisosomas: digestión de los componentes de la matriz subendotelial.
 Peroxisomas.
El contenido de los gránulos se secreta en plaquetas activadas durante la reacción

de “liberación”.
Citoesqueleto (proteínas motoras)
Compuesto principalmente por tubulina y polímeros de actina; cumple una

función dual, tanto estática como dinámica.
Las plaquetas no estimuladas circulan en forma discoidea y cambian a esféricas

cuando son activadas, lo que permite asegurar una función hemostática correcta.
Funciones de las plaquetas
 Participan en la hemostasia primaria.

 Intervienen en las reacciones de
 Coagulación.
 Inflamación.
 Reparación de tejidos.
 En condiciones normales, no interactúan con el endotelio ni con otras
células sanguíneas.
La última fase de la hemostasia es la cascada de coagulación
Correspondiente a la hemostasia secundaria, consta de una via intrínseca y otra

via extrínseca que convergen en una via común para formar fibrina.
Papel de la vasoconstricción en la hemostasia
La primera etapa (luego de producirse la injuria vascular) es como dijimos en

páginas anteriores, la vasoconstricción.
Se produce inicialmente un espasmo neurogenico de unos escasos segundos de

duración y es seguido por un espasmo miogenico que dura alrededor de una
hora mediada por endotelina y liberada por el endotelio gracias a la trombina.
 Espasmo neurogenico  (10-30‖).

 Espasmo miogenico (1 hora)
 Endotelina (liberada por el endotelio gracias a la trombina).
 Agregación plaquetaria: tromboxano A2 (TXA2), serotonina ( 5-HT).
¿Por qué se produce la vasoconstricción?
Responde a una ley física (la ley de Poiseuille) que establece que el flujo a nivel
de un vaso (en este caso de un tubo continuo de un vaso) es directamente
proporcional al delta de presión x el radio del vaso elevado a 4ta potencia e
inversamente proporcional a la viscosidad y a la longitud del vaso.
Por lo tanto cuando se produce una lesión lo que afecto es el radio del vaso, y
este disminuye el flujo a la 4ta potencia.
Una vez producida la vasoconstricción comienza la hemostasia primaria
Normalmente el endotelio vascular es antiagregante, ya que sus células liberan

a la circulación PGI2 (prostaglandinas) y NO (oxido nítrico), que son inhibidores
de la agregación plaquetaria.
El glucocalix, pero fundamentalmente los proteoglicanos del endotelio están

cargados negativamente y repelan las plaquetas. Pero cuando se produce la
injuria esto se ve afectado, se produce la adhesión, activación y agregación
plaquetaria.

Adhesión plaquetaria
Las plaquetas frente a una lesión vascular comienzan a adherirse al colágeno

subendotelial y al factor de Von Willebrand.
El factor de Von Willebrand es fundamental (glucoproteina sintetizada por el

endotelio y megacariocito).
Adhesión al vaso
 Mediada por receptores plaquetarios Gplb.

 Puentes de vW entre Gplb y matriz extracelular.
Luego de la injuria vascular se adherirá la plaqueta (mediada por los receptores

plaquetarios) y se formaran puentes entre: glicoproteínas, el factor de Von
Willebrand y matriz extracelular (fundamentalmente el colágeno).
Las plaquetas que se adhieren y se activan gracias a la unión del FvW con el
colágeno cambian su forma.
El proceso en el cual la plaqueta cambia su forma y emite los pseudopodos es

denominado activación plaquetaria.
¿Qué es el factor de Von Willebrand?
Es una proteína plasmática que se calcula que entre un 65% y 85% circula
libremente en el plasma derivado del endotelio mientras que el 25% restante es
almacenado en las plaquetas circulantes.
¿Cómo es el esquema del procesamiento de este factor de Von Willebrand

en las células endoteliales?
1. Síntesis de mRNA en núcleo.

2. Factor de vW se sintetiza a nivel del RE, donde se mimetiza y glucosila.
3. Los dímeros se transportan hacia el aparato de Golgi donde terminan su
maduración formando multímeros.
4. Este factor se almacenara en las células endoteliales formando los cuerpos de
Weibel-palade y en plaquetas dentro de los gránulos alpha.
Sin embargo queda una porción de factor vW inmaduro que va ser liberado de
manera constitutiva hacia la circulación.
Cuando se produce una fricción elevada (citoquinas o hipoxia) se va a producir la

liberación de este factor hacia las células endoteliales.
¿Cuáles son las 3 funciones fisiológicas del factor de vW?
a. Mediar la adhesión de las plaquetas a los sitios de daño vascular al unirse

al receptor plaquetario GpIb/IX, y al colágeno en el subendotelio vascular.
b. Facilitar la agregación plaquetaria por medio de su unión al receptor
plaquetario GpIIb/IIIa;
c. Unirse al FVIII y protegerlo de la degradación proteolítica provocada por
la proteína C activada en el torrente sanguíneo.
El FvW media la unión entre la superficie plaquetaria y el colágeno expuesto luego

de la lesión endotelial.
Colageno  factor vW  superficie plaquetaria mediada por glicoproteínas

Ia e Ib.
En la superficie de las plaquetas hay moléculas como: Gp Ia-IIa Gp VI

Que le permiten unirse al colágeno, pero sólo cuando se produce la unión entre:
Gp Ib-IX –V con el FvW
Se produce la verdadera unión al colágeno expuesto.

Activación plaquetaria
Las plaquetas (como dijimos en páginas anteriores) contienen gránulos: alpha,

densos y lisosomales, que contienen determinadas sustancias.
Una vez que la plaqueta se adhirió, se activa (comienza a emitir pseudópodos)

y libera el contenido de estos gránulos. Estos gránulos son liberados por
exocitosis.
Gránulos densos van a liberar: ADP, ATP, serotonina y Ca.
Gránulos α contienen liberan varias proteínas: incluyendo factores del crecimiento

y tres factores hemostáticos: vWF y dos factores de la coagulación (Factor V y
fibrinógeno).
Agregación plaquetaria
Una vez activada la plaqueta (y producida la liberación de los gránulos) se va

producir la agregación plaquetaria.
El ADP y TXA2 ponen en marcha una reacción autocatalitica que conduce a la

formación de un agregado creciente de plaquetas: el tapón hemostático primario.
Esta agregación primaria es reversible, pero al activarse la cascada de

coagulación se forma trombina (factor IIa) que logran estabilizar el tapón y hacerlo
más duradero.
La via extrínseca y la via intrínseca convergen en la activación del factor X que

junto con el factor V catalizara la conversión de pro-trombina a trombina.
La trombina en pocas palabras lo que hace es convertir el fibrinógeno en

fibrina.

Trombina se une al receptor de las plaquetas y junto con el ADP y TXA2 produce
más agregación.
 El ADP (que se une a receptores P2Y12 en las plaquetas).

 La serotonina y el tromboxano A2 activan a otras plaquetas, y este
reclutamiento promueve la agregación plaquetaria
Esto va seguido de una retracción de las plaquetas (metamorfosis viscosa) 

tapón hemostático secundario.
Las plaquetas activadas por el ADP se unen al fibrinógeno y este a su vez se

une a otras plaquetas mediante los receptores de glucoproteinas (GpIIbIIIa)
formándose así grandes agregados de plaquetas.
A partir de la trombina el fibrinógeno se degrada en fibrina para formar redes o

polímeros de fibrina.
Estos polímeros de fibrina estabilizan el coagulo, actúan como anclaje de las

plaquetas agregadas.
Ver video del seminario para repasar (min 35:30 a min 38:00)
¿Porque se hace mención a todo lo anterior?  Porque tiene utilidad clínica
Existen antiagregantes plaquetarios que actúan sobre diferentes receptores

mencionados en páginas anteriores.
 Uno de los más comunes es la aspirina que lo que hace es inhibir a la COX.
 Receptores de P2Y12 donde se une el ADP.

 Inhibidores de glicoproteína IIBIIA: se usan en pacientes con síndrome
coronario donde hay mucha formación de trombos.
Fármacos antiplaquetarios
Las plaquetas son cruciales en la formación de tapones hemostáticos iniciales

después de una lesión vascular.
Con lo que se evita la pérdida excesiva de sangre, sin embargo, las plaquetas
también participan en trombosis patológicas que ocasionan: síndromes
coronarios agudos, infartos miocárdicos, isquemia cerebral transitoria, trombosis
vascular periférica.
Los fármacos que se utilizan para inhibir la función plaquetaria son de uso
amplio en la medicina cardiovascular para prevenir el infarto miocárdico y para
reducir la trombosis.
Los diferentes tipos de fármacos antiplaquetarios actúan en mecanismos

diferentes, pero pueden tener efectos Sinergista en la función plaquetaria.
En la ausencia de lesión vascular o de estado patológico, las plaquetas circulan

en la sangre sin adherirse en las paredes vasculares o una con otra.
Las células endoteliales liberan prostaciclina PGI2, en la sangre lo que inhibe la

activación plaquetaria.

La lesión vascular que daña el endotelio ocasiona la exposición de sustancias en
el sub-endotelio como la colágena y factor vW.
En la sangre las plaquetas se adhieren con rapidez a estas sustancias y se

activan, junto con la activación las plaquetas sufren des-granulación y diversos
mediadores como ADP, ATP y serotonina 5-HT.
La activación de las plaquetas también ocasiona la síntesis y secreción de

tromboxano A2 (TXA2), se activan otras plaquetas. Luego se forman trombos
ricos en plaquetas y de esa manera se evita la pérdida de sangre.
El ácido acetilsalicílico es un inhibidor irreversible de la COX en las

plaquetas, la COX1 es la primera enzima de la via bioquímica que convierte el
ácido araquidónico a tromboxano A2.
Cuando la COX1 es inhibida, las plaquetas ya no pueden producir TXA2 que

inhiben en forma parcial su capacidad para activar a otras plaquetas.
La enzima COX1 también se encuentra en las células endoteliales y es la

primera enzima que participa en la síntesis de la prostaciclina PGI2 y por tanto
la dosis de ácido acetilsalicílico también puede inhibir la síntesis de este
compuesto anti plaquetario endógeno.
El clopidogrel y la ticlopidina son inhibidores irreversibles de los receptores

plaquetarios de ADP.
El ADP es el estímulo más potente de la activación y las agregaciones

plaquetarias en comparación con TXA2, y por tanto los antagonistas de receptores
son más eficaces que los del ácido acetilsalicílico para inhibir la función
plaquetaria.
El ácido acetilsalicílico y los antagonistas de receptores ADP trabajan a través

de mecanismos diferentes para inhibir la función plaquetaria y por tanto el
tratamiento combinado con esas 2 clases farmacológicas puede tener efectos
sinérgicos.
Todos los estímulos que activan las plaquetas, entre los que se encuentran la
trombina, colágena, ADP y TXA2, causan la expresión de GP2B3A en la
superficie de las plaquetas.
GP2B3A es una integrina del receptor para el fibrinógeno y factor vW, los
factores que antagonizan GP2B3A incluyen: abciximab, eptifibatida y tirofiban.

Estos fármacos son los antiplaquetarios más eficaces porque pueden bloquear la
agregación y adherencia plaquetaria sin importar el estímulo que activen las
plaquetas.

Articulación básico clínico comunitaria III [ARTI]
¿Qué habíamos dicho que era hemostasia?
Es el conjunto de interacciones que se producen entre los componentes de la

sangre (plaquetas y factores de coagulación) y los de la pared vascular (impiden la
salida de la sangre desde el compartimento vascular).
La hemostasia es el proceso que mantiene la integridad de un sistema circulatorio

cerrado y de alta presión después de producirse un daño vascular.
Frente a una injuria a la coagulación la dividimos en: hemostasia primaria y

hemostasia secundaria.
Hemostasia primaria  trombo blanco.

Hemostasia secundaria  trombo amarillo.
La hemostasia secundaria se divide en una hemostasia por via extrínseca y en

una por via intrínseca, que tienen la finalidad de la formación del trombo amarillo
de fibrina.
Ambas vías van a converger en una via común que tiene como finalidad la
formación de fibrina mediada por trombina.
La fibrina tiene un papel esencial en la hemostasia siendo producto principal de la

cascada de coagulación y siendo sustrato de la fibrinólisis (degradación de
coagulo mediada por plasmina).

Las plaquetas eran consideradas como restos citoplasmáticos pero que

actualmente se reconocen como células anucleadas con funciones en la
hemostasia, trombosis y en procesos como remodelado vascular, inflamación
y control de infecciones.
Son desarrolladas en la medula ósea a partir de una célula madre

pluripotencial, en la medula ósea podemos observar 3 precursores:
megacarioblasto, pro-megacariocito y megacariocito.
Actualmente se saben que existen intermediarios en la biogénesis de las

plaquetas: pro-plaquetas y las pre-plaquetas.
La plaqueta madura formada es una célula anucleada de 2-4um de diámetro,

concentración normal es de 150.00 a 400.000/mm3.
Tienen en su estructura 3 porciones: membrana, gránulos y organelas y; sistema

de citoesqueleto mediado por tubulina y polímeros de actina.
La plaqueta se extiende a través de múltiples ramificaciones del sistema

canalicular conectada a la superficie, por fuera presenta un glucocalix (carga
negativa de la superficie) que impide la adhesión de la plaqueta al endotelio (en
condiciones normales).
A su vez en su membrana tiene receptores glucoproteicos: la glicoproteína 2b3a

y receptores para colágeno (factor vW).
El sistema de gránulos (los más relevantes) eran: los gránulos densos y gránulos
alpha que liberan factores con roles fundamentales (ADP, factor V, fibrinógeno y
factor vW).
La pared vascular estaba formada por 3 túnicas: túnica intima, media y
adventicia.
Las células endoteliales participan en la integridad estructural y funcional de la
pared vascular ya que actúan como un órgano senso-efector de su entorno.
En la pared vascular se expresaran 3 componentes fundamentales para la

coagulación: factor de vW, factor tisular y colágeno.
Existe un equilibrio entre los factores que favorecen la trombosis y los que la
inhiben, cuando este equilibrio se rompe se produce sangrado o la formación de
un trombo.
En la cascada de la coagulación se forman factores de coagulación que se

sintetizan en el hígado.

 En condiciones normales existe un equilibrio entre las sustancias
anticoagulantes y pro-coagulantes.
 El objetivo final de la coagulación va a ser la formación de fibrina.
Hemostasia primaria
1. Lesión vascular.
2. Vasoconstricción  participan factores neurogenicos como adrenalina,
noradrenalina que actuaran sobre receptores alpha de los vasos y; también
participan (TXA2 y endotelina).
¿Cuál es la finalidad de la vasoconstricción?  Disminuir el radio del vaso

(ley de Poiseuille). Favorece la aproximación de las plaquetas a la pared del
vaso.
3. Adhesión plaquetaria  mediada por receptores glucoproteinas de
membrana (factor de vW se unirá a la glucoproteina plaquetaria Ib/V/IX y el
colágeno se unirá a través de la glucoproteina VI).
4. Activación y secreción plaquetaria  al activarse las plaquetas cambian
su forma y se convierten en esferas emitidoras de pseudopodos.
¿Qué significa que las plaquetas “se activan”?  Significa que se van a
activar sus enzimas: fosfolipasa C y fosfolipasa A2.
La fosfolipasa C a través del IP3 participara en la regulación del calcio intracelular,

necesario para la desgranulacion.

La fosfolipasa A2 libera el ácido araquidónico que ingresa en la via de la COX y
a través de esta via se produce el TXA2 (potente vasoconstrictor liberado en los
gránulos).
Simultáneamente a la activación se produce la secreción plaquetaria, sustancias

activas almacenadas en los gránulos alpha y densos (las sustancias más
importantes son: ADP, TXA2 y GpIIbIIIa.
5. Agregación plaquetaria  fase mediada por la gb2b3a, se requiere de
fibrinógeno y el receptor gb2b3a, ADP y TXA2 (liberados en fase de
secreción).
Los productos de secreción estimulan la agregación plaquetaria y ponen en

marcha una reacción autocatalitica, que termina formando el tapón plaquetario.
Adhesión, activación-secreción y agregación: son parte de la hemostasia primaria.
Ahora hay que estabilizar ese tapón plaquetario (trombo blanco)… ¿Cómo ocurre
esa estabilización?  Mediante el producto final de la coagulación, la fibrina.
Prestar atencion a la importancia de: factor vW, fibrinógeno y Gplb.

La hemostasia primaria se evalúa a través del tiempo de sangría, que en
condiciones normales es de 3-7 minutos.
¿En qué situaciones puede verse alterada la hemostasia primaria?  En

situaciones en las que las glucoproteinas de superficie estén afectadas.
(Repasar como los fármacos inhiben las funciones plaquetarias)

Se consideraba que las reacciones de coagulación se llevaban a cabo de

manera secuencial, en donde cada factor era una pro-enzima que al ser activada
se transformaba en una enzima capaz de activar a otro factor. De esta teoría
nació la definición de “cascada de la coagulación”.
Tenía como principal función generar la activación de la pro-trombina a trombina

que es la ―enzima llave‖ de todo este evento final, y transformaba el fibrinógeno
en fibrina para luego lograr consolidar el tapón plaquetario previamente formada
en la hemostasia primaria.
Se habla entonces de una via extrínseca y una via intrínseca.
La via extrínseca se refiere que se refiere a un componente externo a la sangre

mientras que la via intrínseca es iniciada por un factor intrínseco a la sangre.
Y estas vías convergen en la via común en la que se formara un activador de la

pro-trombina (protrombinasa) que cataliza la conversión de pro-trombina en
trombina para luego formar la fibrina.
¿Qué es la pro-trombina?
 Es una ―A Globulina‖ con un peso molecular de unos 68.700 D.
 Se desdobla en trombina con un peso molecular de 33.700 D.
 Para la activación normal de la pro-trombina se requiere vitamina K.
¿Por qué requiere de la vitamina K?  Porque necesita una reacción de

gamma-carboxilacion.
 La enzima epóxido reductasa (VKOR) reduce a la vitamina K.
 La vitamina K reducida es un cofactor para la activación de los factores de
la coagulación II, VII, IX y X; en el proceso la vitamina K es oxidada.
 En el siguiente ciclo la VKOR regenera vitamina K reducida.

 La warfarina inhibe la VKOR impidiendo la activación de los factores de la
coagulación.
Déficit de vitamina K
Vitamina liposoluble que se absorbe en el intestino delgado y se almacena en el

hígado.
Principales causas:
 Deficiencia ingesta inadecuada.
 Malabsorción intestinal.
 Disminución de los depósitos (enfermedad hepática).
Relativamente frecuente en los neonatos

 El factor VII tiene una vida media corta en déficit de vitamina K, inicialmente se
altera el TP.
 Déficit de vitamina K prolongado en el tiempo, descenso de los factores II, IX y
X se prolonga el TTPA (tiempo parcial de tromboplastina activada).
El tratamiento con vitamina K via IM/IV (recuperación de factores en 12 horas).
¿Cuál es el producto final?  La fibrina… que se forma a partir del fibrinógeno.

 Proteína sintetizada en el hígado, vida ½ 3 días.
 Su peso molecular es de 340 kDa.
 Se encuentra en el plasma en una concentración de 100 a 700 mg/dl
 La molécula está compuesta por 3 pares de cadenas polipeptídicas Aα, Bß,
ɣ.
El proceso de formación de fibrina se divide en 3 fases:
Fase proteolítica  la protrombina actúa sobre las regiones amino-terminales de

las cadenas Aα, Bß y libera 2 pares de péptidos (FpA y FpB).
La molécula resultante  Monómero de fibrina.

Fase de polimerización  Resulta de la agregación de monómeros de fibrina 
Fibrina S
Fase de estabilización  se caracteriza por la formación de uniones covalentes

en la fibrina polimerizada.
La enzima responsable es el Factor XIIIa (activado por la trombina).
¿Cómo comienza la via extrínseca?
A partir del factor tisular (ubicado a nivel del bazo) que activara al factor VII, este
factor VII activado activara al factor X, y luego tendremos un activador de la
protrombina (protrombinasa).
En la via extrínseca lo que se va a formar es una tenasa, y esta tenasa estará

formada por el factor VII, que tiene como sustrato al factor X junto con el factor
tisular.
¿Cómo está formada la tenasa de la via extrínseca?  Factor VII activado y

factor tisular.
¿Qué es lo que van a hacer?  Activar al factor X, luego el factor X junto al

factor V activado formara el activador de la protrombina (protrombinasa) para
luego convertir la protrombina en trombina.
La via extrínseca es una via explosiva de unos 15 segundos, genera pequeña

cantidad de trombina.
Via intrínseca

1. Va a ser activada por el factor plaquetario III que va a activar al factor XII.
2. Factor XII activado (también puede ser activado por calicreina).
3. Activa al factor XI.
4. Factor XI activa el factor IX.
5. Este factor IX junto con el factor VIII activado activaran el factor X.
Nuevamente nos encontramos con la formación de una tenasa (de la via

intrínseca) formada por: factor IX activado (que tiene como sustrato al factor X)
junto al cofactor VIII activado.
Van a permitir la activación del factor X.
El factor X junto con el factor V activado formaran la protombinasa.
La via intrínseca se produce por un trauma sanguíneo, es una via más lenta y en
la que se genera mayor cantidad de trombina.
Una vez que se forma la trombina, produce una reacción autocatalitica que:
 Activara al factor XIII (el que estabilizaba la fibrina s) para formar el
polímero de la fibrina.
 Activa el factor V, (para q se genera más protrombinasa).
 Activara al factor VIII (para q se forme la tenasa de la via intrínseca).
 activara al factor IX.

El factor tisular activo junto al factor VII activado forman la tenasa (via
extrínseca) y el factor IX activado junto al factor VIII activado la otra tenasa (via
intrínseca).
Ambas van a formar en definitiva el complejo protrombinasa (formado por factor

X activado junto con el factor V) que convertirá la protrombina en trombina.
Esta trombina produce la explosión en la producción de trombina mediante un

mecanismo de retroalimentación, con lo que se va activar más protrombina y
factores VIII, IX, X, XI y XII.

La via intrínseca se evalúa a través del TTPA y normalmente mide: 25-45
segundos.
La via extrínseca se evaluara a través del TP: 10-14 segundos o; del INR: 0.93-
1.3.
Una vez que se formó la protrombinasa o activador de la protrombina, factor X

junto con el factor V; se catalizara la conversión de la trombina.
¿Qué establece la teoría celular actual de la coagulación?
Este modelo celular de formación de trombina se divide en 3 etapas: fase de

iniciación, fase de amplificación y fase de propagación.
Participan en el proceso de formación del coagulo componentes celulares que

aportan fosfolípidos anionicos indispensables para que estas reacciones
enzimáticas se lleven a cabo a través de la unión de factores a su superficie.
Además, aportan receptores de membrana importantes para que el proceso de

coagulación sea considerado como una serie de reacciones de base celular.
Esta teoría nos permite unir la hemostasia primaria y hemostasia secundaria en

estas 3 fases.
¿Qué sucede en la fase iniciación? 
Para que se produzca o comience la reacción de hemostasia tiene que producirse

una injuria a nivel de la pared del vaso, entonces esto permite que el plasma
entre en contacto con el factor tisular (expresado en la membrana celular) que
activara el factor VII y como dijimos el factor VII activado junto con el factor
tisular forman la tenasa de la via extrínseca.

Esto me va activar al factor X, y el factor X activado junto con el factor V van a
formar la protrombinasa (que cataliza la conversión de protrombina en trombina).
Se denomina fase de iniciación debido a que la cantidad de trombina que se forma

por el complejo de la tenasa extrínseca es muy pequeña, es como una ―pequeña
mecha‖ que comienza la cascada de la coagulación.
A su vez en esta fase de iniciación lo que se produce es que por acción del factor
tisular y del factor VII activado se va activar el factor IX (el factor IX forma parte de
la via intrínseca) por lo tanto es un sitio en el que convergen ambas vías.
Frente a la injuria el factor tisular se une al factor VII activado y este factor VII
formara la tenasa de la via extrínseca que activara el factor X y a su vez el
factor IX se va activar y se expresara a nivel de la pared de la plaqueta para
activar la tenasa de la via intrínseca.
Una vez activado el factor X, se une a su cofactor (factor V activado) y

forman la protrombinasa.
Finalmente se convierte la protrombina en trombina, sin embargo en la fase de

iniciación la cantidad de trombina formada es muy escasa.
En la fase de amplificación (trombina es un potente activador plaquetario) se

produce la activación plaquetaria con exposición de los fosfolípidos y la creacion
de una membrana pro coagulante con liberación de gránulos.
La trombina activara al factor IX (via intrínseca) también la trombina activa el factor

VIII (lo escinde del factor de vW)
Factor IX y factor VIII formaran la tenasa de la via intrínseca.
Durante la activación las plaquetas liberan sus gránulos y factor V es activado

para formar la protrombinasa, en esta etapa de amplificación se forma la tenasa
de la via intrínseca.
Se activa en la superficie de la plaqueta la GP/IB/IX/V necesaria para la adhesión

plaquetaria y la GpIIbIIIa fundamental para la agregación plaquetaria.
Las pequeñas cantidades de trombina (FIIa) formadas en la fase de iniciación

promueven la activación de los cofactores FV y FVIII. Estos cofactores
favorecen la acción del FXa sobre la protrombina y la del FIXa sobre el FX en los
complejos protrombinasa y ―tenasa‖ (intrínseca), respectivamente.

Además, el complejo vWF-FVIII se une a las plaquetas a través de la glicoproteína
Ib-IX-V, haciendo más eficiente la activación del FVIII por trombina.
La formación de FXa a través del complejo tenasa intrínseco (FIXa-FVIIIa) es 50

veces más eficiente que la que se lleva a cabo por el complejo FT-FVIIa.
La tenasa de la via intrínseca es 50 veces más potente que la tensa de la via

extrínseca para la formación de trombina.
En la fase de propagación se va formar gran cantidad de tenasa (principalmente

de via intrínseca) se formara el complejo protrombinasa que activara el factor X.
Luego el factor X se une al factor V para formar la protrombina. De esta forma se

genera gran cantidad de trombina. A diferencia de la fase de iniciación (que se
producía poca cantidad de trombina).
Finalmente la trombina se activa y cataliza la conversión de fibrinógeno en fibrina,

y la fibrina se estabiliza para accionar el factor XIII (también activado a través de la
trombina).
Fibrina es estabilizada por factor XIII.
¿Qué sucede en ausencia de factor VIII?
En ausencia del factor VIII (como en la hemofilia A) y del factor IX (hemofilia B),
la iniciación de la coagulación es normal (dependiente del complejo FT/VIIa); sin
embargo, la fase de propagación se encuentra severamente disminuida, lo que
impide realizar una hemostasia adecuada.

Resumen de lo que sucede en cada fase
El depósito de fibrina actua estabilizando y sirviendo de anclaje a las

plaquetas agregadas.
El coagulo está formado fibrina, gr, plaquetas y plasma… pero cuando el coagulo
se contraía liberaba un líquido libre de fibrinógeno y otros factores
¿Cómo se llama ese líquido?  Suero
Puntos para saber con precisión:

 ¿Cómo se forma la tenasa de la via extrínseca?
 ¿Cómo se forma la tenasa de la via intrínseca?
 ¿Cómo se forma la protrombinasa?
 Distintas fases de coagulación.

Fibrinólisis
Fibrinólisis es la contraparte de la coagulación, una vez formado el trombo

plaquetario este se estabilizara con la formación de Fibrina y debe ser removido
mediante un proceso conocido como fibrinólisis.
Hemostasia es el proceso que mantiene la integridad de un sistema circulatorio

cerrado y de alta presión después de producirse un daño vascular.
En condiciones normales los procesos tanto de hemostasia y fibrinólisis

guardan un equilibrio que permiten mantener la integridad del sistema vascular,
pero cuando estos sistemas se ven alterados se producen síndromes clínicos que
van desde la hemorragia (por ejemplo ACV hemorrágico) a la trombosis (infarto
agudo de miocardio).
La hemostasia se divide para su estudio de manera esquemática en una

hemostasia primaria y hemostasia secundaria.
¿Cómo se inicia la hemostasia primaria (formación del tapón plaquetario)? 

Se iniciaba ante una lesión vascular permitiendo la estrecha interacción entre el
endotelio y las plaquetas.
La hemostasia primaria se caracterizaba por la adhesión, activación, secreción y

agregación plaquetaria, que concluían en la formación del tapón plaquetario
(trombo blanco).
La hemostasia secundaria se caracterizaba por la activación del sistema de

coagulación con el objetivo de formar fibrina, cuya función es estabilizar el tapón
plaquetario (trombo amarillo).
La cascada de coagulación se clasifica en una via extrínseca y una via

intrínseca, se consideraba antiguamente que las reacciones de la coagulación
eran llevadas a cabo de una manera secuencial, donde cada factor tenía una pro-
enzima que al ser activada se transformaba en una enzima capaz de activar a otro
factor.
Por eso se hablaba de una teoría de cascada de coagulación. ¿Cuál era el

objetivo principal de esta cascada d la coagulación? La formación de fibrina a
partir de la conversión del fibrinógeno.

Posteriormente estas vías convergen en lo que se denomina ―via común‖ cuyo
objetivo es activar a la protrombina, para que la trombina activada catalice la
conversión del fibrinógeno en fibrina.
Actualmente se habla de una teoría celular, en la que se unen los modelos

celulares de la coagulación. Las células juegan un rol importante en la activación
de la coagulación ya que aportan fosfolípidos y receptores de superficie
importantes en este proceso de activación. Según esta teoría celular la
coagulación consta de 3 fases: una fase de inciacion, de amplificación y de
propagación.
Que sucedía en cada fase:

Recordar del cuadro anterior que la activación del factor IX es el punto de unión
entre la via intrínseca y la extrínseca (fase de iniciación)
Una vez formado el trombo y estabilizado por la Fibrina lo que ocurrirá es la

remoción del trombo, esto será posible a través de un sistema denominado
fibrinólisis. Mediado por el plasminogeno, activador tisular del plasminogeno y la
plasmina.
¿Cómo se produce la fibrinólisis?  Consiste fundamentalmente en la

degradación de la fibrina.
Proceso de disolución del coagulo de fibrina por una enzima proteolítica 

plasmina.

Hemos dicho que los factores favorecen la formación del trombo, pero también es
importante estudiar los mecanismos que impiden que la hemostasia se
descontrole mediante sustancias conocidas como: sustancias antitromboticas.
En condiciones normales lo que hace el endotelio es regular varios aspectos de la

hemostasia:
 El endotelio es un transductor polimodal bifásico.
 Mantiene el equilibrio entre las actividades anti-tromboticas y la pro-
tromboticas.
El endotelio regula varios aspectos de la hemostasia. El equilibrio entre las

actividades antitromboticas y pro-tromboticas endoteliales determina si se produce
la formación del trombo, su propagación o su disolución.
Dentro de las sustancias con propiedades anti-tromboticas:
Antiplaquetarias (las que actuaran a nivel de la hemostasia primaria)  las

células endoteliales sintetizan:
 Prostaciclinas, que favorecerán la vasodilatación y por lo tanto el flujo
sanguíneo e inhibirán la activación plaquetaria para la formación del
trombo.
 Las células endoteliales a su vez producirán óxido nítrico inhibirá la
adhesión y agregación plaquetaria
Anticoagulantes  las células endoteliales también sintetizaran sustancias que

interferirán en la hemostasia secundaria (formación de fibrina), gran cantidad de
sustancias con propiedades anticoagulantes. Dentro de estas sustancias tenemos:
 El inhibidor de la via del factor tisular (proteína plasmática que se une al
complejo formado por: el factor tisular de la via extrínseca) y bloquea de
esa forma la actividad proteasa del factor VII para la activación del factor IX.
 La antitrombina: lo que inhibe fundamentalmente es la trombina,
fisiológicamente es activada por un GAG de origen endotelial y

farmacológicamente es activada a través de la heparina. No solo sirve para
bloquear la trombina, sino a otros factores de la coagulación también (factor
IXa, Xa, XIa, XIIa).
 Trombomodulina: forma un complejo con la trombina, modula la trombina
eliminándola de la circulación e inhibiendo así la coagulación. Pero además
la Trombomodulina se une a la proteína C y; la proteína C activada junto
con su cofactor proteína S inactiva a los cofactores V y factor VIII,
inhibiendo de este modo la coagulación.
Fibrinoliticas: tras la formación del tapón, la fibrinólisis rompe el coágulo, este

proceso de fibrinólisis comenzara con la conversión del plasminogeno en plasmina
y eso estará activado por 2 sustancias activadores: plasminogeno tisular (tPA) o el
activador de plasminogeno de tipo uroquinasa (uPA).
Fibrinólisis
Proceso de disolución del coagulo de fibrina por una enzima proteolítica 

plasmina
¿De qué manera se va activar la plasmina? 

 tPA activador del plasminógeno tipo celular.
 uPA activador de la plasmina tipo uroquinasa.
Para el mismo modo que se activa un mecanismo regulador que permite la

degradación del trombo de fibrina, existe un mecanismo contra regulador. En

condiciones normales el sistema cardiovascular regula fibrinólisis varios niveles,
para eso existen 2 inhibidores:
 PAI-I inhibidor del plasminógeno tipo 1  forma complejos e inhibe al
activador tisular del plasminogeno de tipo celular, así como también al
activador de plasminogeno uroquinasa (uPA). Se produce en las células
endoteliales mientras que el tipo 2 se sintetiza en la placenta (es importante
en el embarazo, puede contribuir a mayor riesgo de trombosis durante la
gestación)
 TAFI inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina  Inhibe la
fibrinólisis, se activa por trombina o plasmina.
 Alfa 2 AP  Sintetizada en hígado y riñón, cuando la plasmina está libre se
une rápidamente y de esta forma la Alfa2 AP la inactiva.
Además tenemos la proteína C que activada no solo inhibe la coagulación por

degradación de factores Va y VIIIa, sino que además favorece la fibrinólisis de otra
manera: por inhibición del inhibidor del plasminogeno de tipo 1.

De la contra-regulación entre los mecanismos que favorecen o inhiben la
trombosis se producirá un estado patológico o no de formación de trombos o de
sangre.
¿Qué es lo que determina que haya un trastorno hemorrágico?
La interacción entre la triada: plaquetas - pared vascular - cascada de

coagulación.
Del mismo modo ¿Que favorecerá la formación de trombos de manera

patológica? estos 3 componentes: lesión endotelial – flujo sanguíneo anormal –
hipercoagulabilidad. Esto anterior es lo que se conoce como triada de Virchow.
Del mismo modo que vimos que hay drogas que actúan sobre las plaquetas e
inhiben la hemostasia primaria, también existen drogas que actúan sobre la
coagulación o hemostasia secundaria. Estos anticoagulantes se podrán clasificar
de la siguiente manera:

 Recordemos el efecto de la heparina, que era potenciar el efecto de la anti-
trombina.
 Recordemos que el factor Xa junto al factor Va formaban el complejo
protrombinasa y activaban la formación de fibrina.
 Recordemos que dentro de los factores de coagulación había factores
dependientes de vitamina K (factor II, VII, IX y X) además de proteínas que
contrarregulaban (proteína C y S).
 Recordemos la importancia de la trombina para la conversión de fibrinógeno
en fibrina.
Anticoagulantes comunes en medicina
El más conocido y de mayor utilidad es la heparina, que como dijimos

anteriormente es: cofactor de la antitrombina III (a su vez este es un inhibidor de la
trombina).
¿Por qué es importante mencionar los anticoagulantes que actúan contra la

VIT. K?
Debido a la diferente semivida de los factores vitamina K dependientes, durante

las primeras horas de iniciarse la anticoagulación se produce un déficit relativo de
proteína C y factor VII, que conlleva cierta tendencia pro-coagulante en los
pacientes.
Recordemos que el factor VII era el factor vitamina K dependiente de vida

más corta, y que por eso a los neonatos se les inyecta VIT.K via
intramuscular.

Esto trae aparejado que el paciente (paradójicamente) al iniciar el tratamiento
anticoagulante por bloqueo de estos factores vitaminas k dependientes tengan
un estado pro-coagulante.
¿Eso porque?  Porque como habíamos dicho la proteína C, va a estar

disminuida, ya que es un factor vitamina K dependiente.
Por lo tanto estarán afectados dos mecanismos de acción: inhibición de

coagulación (por inhibición de factores V y VIII) y por otro lado porque la
proteína c en condiciones normales favorece la fibrinólisis por inhibición del
inhibidor de plasminogeno de tipo 1.
Al igual que existen drogas anticoagulantes, existen drogas que aumentan la

fibrinólisis  llamadas drogas Fibrinoliticas
Los fármacos fibrinoliticos son proteasas que actúan como activadores directos o
indirectos del plasminogeno, dando lugar a la conversión de esta pro-enzima en su
forma activa (plasmina), que a su vez cataliza la degradación de fibrina o
fibrinógeno y la disolución del coagulo.
Los fibrinoliticos (prestar atencion) se clasifican de la siguiente manera:
Como observamos se clasifican en: no específicos para fibrina y en; específicos

para la fibrina.
Los activadores “no fibrino-especificos” como SK (estreptoquinasa), UK

(uroquinasa) convierten en plasmina tanto al plasminógeno circulante como al
unido al coagulo dando lugar no solo a la lisis de la fibrina en el coagulo sino
también a una importante fibrinogenolisis sistémica. Esto producirá mayor riesgo
de sangrado.
Los activadores fibrino-especificos tienen selectividad por el complejo

plasminogeno fibrina, dando lugar a la lisis de fibrina en la superficie del coagulo
sin afectar prácticamente al fibrinógeno circulante (ejemplos en el cuadro anterior).

Cuando uno evalúa el sistema de coagulación y la fibrinólisis lo hace a través de
pruebas de laboratorio.
 Si quisiéramos evaluar la hemostasia primaria, lo que estaría evaluando es la
función plaquetaria que se realiza a través del tiempo de sangría (3-7 minutos)
y también puede verse afectada por el recuento plaquetario (por cantidad o
calidad de las plaquetas).
 Cuando evaluó la hemostasia secundaria, desgloso la evaluación en via
extrínseca y via intrínseca.
 La via extrínseca se evalúa a través del tiempo de protrombina y en
pacientes anticoagulados se utiliza el RIN.
 Mientras que para la via intrínseca se utiliza el Tiempo parcial de
tromboplastina activado (TTPA)
 Para la via común se utiliza el tiempo de trombina (13-20 seg).
 De la misma forma se evaluara la fibrinolisis mediante la produccion del
dimero D (DD).

Ahora repasaremos en que situaciones de laboratorio se verá alterada la
fibrinólisis o la coagulación.
Utilizadas en prácticas diarias para sospechas diagnosticas o seguimiento de

tratamiento.
Hemostasia primaria  tiempo de sangría (3-7 min)
¿Qué mide el tiempo de sangría?  Mide la duración de una hemorragia

provocada por una incisión superficial.
Se encuentra alargado cuando existe una:

 Alteración numérica o funcional de las plaquetas.
 Déficit de FVW.
 Ingesta de drogas (ácido acetil salicílico, tienopiridinas).
 Trombocitopatías congénitas (trombostenia de Glanzman, por deficiencia
de GpIIbIIIa; síndrome de bernard-Soulier, alteración de GpIb ; o en caso de
enfermedad de Von Willebran, donde esta alterado el vWF).
Hemostasia secundaria  via extrínseca y via intrínseca
Via extrínseca  tiempo de protrombina (TP) de 10-14 segundos

aproximadamente.
El tiempo de protrombina (TP) o QUICK evalúa las vías extrínseca y común del
sistema de coagulación. Representa el tiempo necesario para la coagulación de
un plasma citratado en presencia de tromboplastina (mezcla de factor tisular con
fosfolípidos) e iones calcio. El TP refleja cambios en los niveles de tres factores
vitamina K-dependientes (FII, FVII, FX) y del FV y fibrinógeno.
El TP es el método elegido para monitorear pacientes con tratamiento

anticoagulante oral (dicumarínicos), pero en este caso se debe expresar en Razón
Internacional Normatizada (RIN) que es la razón entre el tiempo del paciente y la
media geométrica de la población normal en el laboratorio elevado a una potencia
que es el ISI (índice de sensibilidad indicado en el inserto del reactivo).
¿En qué situaciones estará prolongado el TP?

 Deficiencia congénita o adquirida de uno o varios de los factores FVII, FX,
FV, FII e hipofibrinogenemia o disfibrinogenemias severas.
 Enfermedad hepática.
 Deficiencia de vitamina K.
 Tratamiento con anticoagulantes orales anti vitamina K.

 Tratamiento con anticoagulantes orales directos, Antitrombínicos
(dabigatrán) y anti Xa (rivaroxabán > edoxabán > apixabán).
Via intrínseca  tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA) de 25-45

segundos aproximadamente.
El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) evalúa la vía intrínseca,

detectando niveles disminuidos de los factores implicados en esta vía: XII, XI, IX y
VIII. Es menos sensible a los factores de la vía final común (X, V y II).
La prueba consiste en medir el tiempo de coagulación del plasma citratado en

presencia de tromboplastina parcial (la fracción fosfolipídica de la
tromboplastina, denominada cefalina), un activador de carga negativa e iones
calcio.
¿En qué situaciones se verá alterado el TTPA?

 Déficit congénito y/o adquirido de los factores XII, XI, IX, VIII, X, II y V.
 Anticoagulación oral con anti vitamina K
 Tratamiento con heparina de bajo peso molecular, especialmente a dosis
terapéuticas.
 Tratamientos con inhibidores directos de trombina, como el dabigatrán
 Anticoagulación con anti Xa directos, aunque lo afectan poco (rivaroxabán >
edoxabán > apixabán).
 Es poco sensible a los niveles de fibrinógeno, sólo se altera cuando éste es
muy bajo (menor a 80 mg/dl).
 Anticoagulación con heparina no fraccionada (prueba que se utiliza para
dosificarla).
Via común  tiempo de trombina (TT) de 13-20 segundos aproximadamente.
Tiempo de trombina: esta prueba permite evaluar la etapa de fibrinoformación, ya

que mide el tiempo de coagulación del plasma citratado cuando se le agrega como
reactivo trombina.
Es independiente de posibles alteraciones que afecten las vías extrínseca e

intrínseca.
¿Cuándo estará prolongado el TT?  El tiempo de trombina se prolonga en

presencia de:
 Niveles bajos de fibrinógeno o disfibrinogenemias.
 Tratamiento con heparina no fraccionada.
 Tratamiento con inhibidores directos de trombina orales (dabigatrán).

Valoración por laboratorio de fibrinólisis
Recordemos que en la fibrinólisis se produce la degradación del coágulo mediado

principalmente por plasmina. Lo que se obtiene es el producto de degradación de
la fibrina que es el dímero D (DD). Valores normales DD= 100ng/dl; <500ng/dl
El dímero D es un fragmento de la fibrina que contiene una unión intermolecular

entre las cadenas gamma de dos monómeros de fibrina pero no el fibrinógeno.
Proviene de la acción de la plasmina sobre la fibrina estabilizada (insoluble).
Su presencia confirma que ha ocurrido la formación de trombina y plasmina.
El dímero D tiene un valor predictivo negativo superior al 90%. Esto significa que
un resultado negativo es excluyente de la activación de la coagulación y
consecuentemente de fibrinólisis.

Trastornos hemorrágicos – trombosis
¿De qué hablamos cuando hablamos de hemostasia?  Proceso que

mantiene la integridad del sistema circulatorio después de producirse un daño
vascular. En condiciones normales estos procesos de coagulación y de fibrinólisis
guardan un equilibrio y logran mantener integridad en el sistema.
¿Qué sucede en situaciones en las cuales ese equilibrio se rompe?  se va

producir el proceso de enfermedad.
Si hay un estado favorable a la trombosis podemos tener por ejemplo un infarto

agudo de miocardio (IAM), un trombo-embolismo de pulmón (TEP), un ACV de
origen cardioembolico. Mientras que en situaciones pro-sangrado (favor de
hemorragia) puede haber un accidente cerebro vascular de tipo hemorrágico o una
hemorragia digestiva.
¿De que dependía la hemostasia?  De la integridad de la pared vascular, de

las plaquetas y del sistema de coagulación
Pared vascular y plaquetas eran responsables fundamentalmente de la

hemostasia primaria, mientras que el sistema de coagulación de la hemostasia
secundaria.
¿Qué es una hemorragia?  La hemorragia es un signo de extravasación de la

sangre producida por una rotura vascular. En la hemorragia la sangre puede:
Salir al exterior  hemorragia externa

Quedar contenida en un tejido  hemorragia interna. Según características en
la lesión la masa de sangre acumulada se llama:
 Petequias: extravasación de hematíes producida en las vasos mas
pequeños (capilares), de tamaño puntiforme de hasta 2 mm.
 Purpura: las hemorragias algo mayores (>3 mm) se llaman purpura.
 Equimosis: contusiones simples sin afectación de la integridad de la piel
de >1cm.
 Grandes colecciones de sangre en alguna cavidad: hemotórax
(contenida en tórax), hemartrosis (articulación), hemoperitoneo (cavidad
peritoneal), hemopericardio (pericardio), etc.
 Hematoma: acumulación de sangre causado por la rotura de vasos
capilares, que aparece como consecuencia de un golpe (> 5mm).

Lo antes dicho no es un dato menor ya que el tipo de sangrado nos orientara
sobre el tipo de trastorno subyacente que podamos encontrar. Por ejemplo las
petequias se asocian con lesiones de la pared vascular o plaquetas, mientras que
lesiones de mayor tamaño significaran problemas en el sistema de coagulación.
Por lo tanto a partir del aspecto de la lesión vamos a poder orientarnos sobre la
etiología del sangrado.
Diferencia entre equimosis y hematoma
Breve repaso del metabolismo de la hemoglobina…
Entender cómo se metaboliza la Hb nos orientara sobre el tiempo de evolución de

lesión y también puede tener importancia desde el punto de vista médico legal.
¿En las hemorragias que sucede con los eritrocitos que se destruyen? 
 Serán fagocitados por los macrófagos e inicialmente aparecerá una lesión
de aspecto rojizo por el traspaso de glóbulos rojos hacia el tejido celular
subcutáneo
 En una segunda etapa lo que tendremos será la formación de un hematoma
de color morado azulado y ese cambio en la coloración se debe a la falta de
oxígeno en la hemoglobina.

 En la tercera etapa (aparece en el 7mo dia) tendremos la conversión de la
Hb en bilirrubina y eso le dará el aspecto verde característico.
 Fase 4 final, de aspecto amarillento y producida por la transformación de
Hb en hemosiderina.
Entonces esta gama cromática nos permitirá establecer en qué periodo evolutivo
nos encontramos y a su vez el tiempo de evolución.
Evaluación clínica de las hemorragias

Hemorragia la sangre puede:
 Salir al exterior  hemorragia externa.
 Quedar contenida en un tejido  hemorragia interna.
Es importante establecer la velocidad con la que se establece el sangrado, la

cantidad de la hemorragia y el sitio del sangrado.
¿Por qué es importante?  Radica en que dependiendo de la cantidad de la

velocidad de la sangre el paciente va a estar clínicamente compensado o
descompensado.

Una pérdida aguda o una gran cantidad de sangre el paciente puede presentar
un shock hipovolémico mientras que en una lesión muy pequeña pero en una
estructura cerrada como el cráneo el paciente puede presentar una complicación
mortal por aumento de la presión intracraneal.
Mientras que en otros cuadros crónicos como hemorragia digestiva, el paciente

tendrá una pérdida continúa de sangre hacia el exterior y eso conllevara que a
largo plazo el paciente pierda hierro, a diferencia de que si el sangrado fuera
interno el hierro se podría reutilizar para la síntesis de Hb.
Cuando la anemia se producía como consecuencia de un sangrado, habíamos

dicho que las anemias serian de tipo regenerativas o periféricas.
¿Qué significaba esto?  Que cuando existía este tipo de anemias, el principal
estímulo para que se produzca la eritropoyesis era la hipoxia tisular.
Por lo tanto si disminuye la cantidad de GR en sangre el paciente presentara

hipoxia tisular, y eso estimulara el riñón para que sintetice eritropoyetina que
actuara sobre la medula ósea y favorecerá la eritropoyesis.
Unos de los precursores inmaduros del glóbulo rojo es el reticulocito, por eso
aumenta la cantidad en sangre periférica.
¿Por qué no definimos la anemia en base al hematocrito?  Porque el

hematocrito es la proporción de la columna de sangre ocupada por glóbulos rojos,
y en un sangrado perderé tanto plasma como glóbulos rojos. Por eso en una
primera instancia ese hematocrito puede no verse alterado a pesar de haber
perdido masa roja circulante.
¿Qué sucede si ese sangrado se prolonga en el tiempo?  Las anemias por

sangrado eran regenerativas, estas pueden producirse en pérdidas digestivas o en
mujeres con sangrados menstruales muy abundantes.
Lo que tendré es perdida de hierro y como sabemos el hierro no se acumula en el

organismo, es decir no hay grandes reservas. Como estudiamos anteriormente, el
hierro tiene capacidad de óxido-reducción y en su forma libre puede formar
radicales libres y traer como consecuencia estrés y daño oxidativo, por lo tanto el
hierro necesita estar estrictamente regulado (fundamentalmente en nivel de la
absorción).
Por lo tanto podemos concluir en que una anemia regenerativa prolongada en el

tiempo como consecuencia de una hemorragia puede transformarse en una
anemia arregenerativa por déficit de Hierro.

¿Cómo evaluó clínicamente a una hemorragia?
La evolución de las hemorragias requieren por un lado de una anamnesis

cuidadosa, de una exploración física (por eso que mencionamos que el tipo de
lesión nos puede orientar sobre la etiología del sangrado) y evaluación de
laboratorio para confirmar nuestra sospecha diagnostica.
A través de la evaluación de la via extrínseca, la via intrínseca y la hemostasia

primaria.
La anamnesis del paciente tendera que incluir:

 Descripción del tipo de sangrado (epistaxia, menorragia, formación de
hematomas).
 Circunstancias en las que se produjo el sangrado (espontaneo,
consecuencia de cirugía o por traumatismo).
 Si requirió de algún tratamiento hemostático para detener el sangrado.
 Si el paciente recientemente comenzó a tomar algún tipo de medicación
(antiagregante plaquetario AAS).
 Si tiene alguna patología asociada (enfermedad hepática, infección).
 Si tiene antecedentes familiares de manifestación hemorrágicas.
El examen físico puede dar algunos datos claves sobre el origen del sangrado,
una hemorragia por lesión de pequeños vasos o por sangrado que se puede
producir en grandes vasos que normalmente producen hematomas y están
relacionados con el sistema de la coagulación.
El sangrado de pequeños vasos (piel, mucosas, tracto gastrointestinal) se da

frecuentemente por trastornos de plaquetas, es decir por: trombocitopenias, por
alteración cualitativa de la plaqueta o por anomalía estructural en el vaso
(enfermedad de von Willebrand)
Mientras que en vasos mayores (órganos soleos, articulaciones) se asocia más

con el déficit de factores de coagulación como la hemofilia a o b.
¿Cuáles son las causas de los trastornos hemorrágicos?
Lo que va a estar alterado son alguno de los 3 pilares que definen la hemostasia
normal, puede producirse por: un aumento de la fragilidad vascular; un déficit o
una alteración de función plaquetaria o; por alteración de mecanismos de
coagulación.
¿En qué situaciones habrá aumento de la fragilidad vascular?

Los sangrados producidos por aumento de la fragilidad muscular se los conoce
como purpuras no trombocitopenicas (no tiene que ver con las plaquetas, sino que
es inherente a la pared del vaso).
Causas:
 Infecciones (vasculitis)  Sangrado producido por alteraciones
estructurales intrínsecas del vaso, o por proceso inflamatorio
 Fármacos (vasculitis por hipersensibilidad), GC.
 Purpura senil  Anomalías del tejido subcutáneo (vasos de pacientes con
edad avanzada), se produce por alteración del colágeno.
 Escorbuto  Deficiencia de vitamina C y produce sangrados a nivel del
folículo piloso
 Síndrome de Ehlers-Danlos  anomalía congénita del colágeno.
Frente a una alteración de la pared vascular (ya sea adquirida o congénita) podrá
haber riesgo de hemorragias. Estas hemorragias generalmente serán pequeñas y
se manifestaran como petequias.
Pueden ser desencadenados por una hipersenbilidad a un fármaco, por cuadros

infecciosos (meningococcemia), por la misma edad, por la purpura o por déficit
nutricionales.
¿Qué ocurrirá con un paciente que tiene aumento de la fragilidad vascular?
El recuento de plaquetas, el tiempo de sangría, las pruebas de coagulación (TP,

TTPA, TT) suelen ser normales. Porque la alteración es inherente a la pared
vascular.
Déficit o alteración de la función plaquetaria
Podrán ser por disminución de recuento de plaquetas (trombocitopenia) o por la

función.
Trombocitopenia
 Disminución de la producción.
 Déficit b12/ácido fólico (pancitopenia  asincrónia entre núcleo y cito.)
 Enfermedad en la medula (neoplasias, QT, RT, congénitas).
 Aumento de la destrucción.
 Mecanismo inmune (PTI, LES, pos transfusión).
 No inmune (HELLP, CID).
 Secuestro (esplenomegalia).
 Hemodilución.

El paciente tiene trombocitopenia cuando el recuente de plaquetas es menor a
150.000 mm3. El paciente tendrá una alteración el tiempo de sangrado, en general
no se producen sangrados espontáneos con un recuento plaquetario mayor a
20.000, sin embargo entre 20.000 y 50.000 plaquetas puede haber sangrado en
caso de un traumatismo.
Trombocitopenia por defectos en función de las plaquetas  podrán ser

adquiridas o congénitas.
 Causas alteración adquirida  el consumo de fármacos con función
antiagregante plaquetario (por ejemplo aspirineta, inhibidor de la COX) o
inhibidores de ADP o inhibidores de Gp IIb IIIa (abciximab)
Defectos función plaquetaria congénita  Déficit de la Gp Ib o déficit/alteración

del complejo Gp IIb IIIa.
 Defectos de adhesión  Sind. Bernard Soulier (disminuye la expresión Gp
Ib, esa Gp se une al vWF para que las plaquetas se adhieran al colageno)
 Defectos agregación  Tromboastenia de Glanzman (déficit de Gp IIb IIIa
que es el receptor del fibrinógeno que permite la agregación plaquetaria)
 Defectos secreción  Sind. Plaquetas grises (alteración del contenido de
los gránulos de secreción).
Trastornos hemorrágicos  como consecuencia de una alteración de los

mecanismos de la coagulación.
 Congénito
 Hemofilia A (F VIII).
 Hemofilia B (F IX).
 Enf. Von Willebrand
 Adquirido (déficit vitK, hepatopatías, CID, ACO).
¿Qué es la hemofilia?  La hemofilia es un desorden hemorrágico hereditario y

congénito, originado por mutaciones en el cromosoma X, caracterizado por la
disminución o ausencia de la actividad funcional de los factores VIII o IX.
La hemofilia afecta a los individuos varones del lado materno y en un tercio de los
casos surge como consecuencia de mutaciones espontáneas (sin antecedentes
familiares).
Tipos de hemofilia
 Hemofilia A: déficit de factor VIII (85%)
 Hemofilia B: déficit de factor IX (15%)
¿Cómo se evalúa la severidad de la hemofilia?

Según la deficiencia del factor, una hemofilia será leve cuando el nivel del factor
de coagulación oscile entre 5-40%; será moderada 1-5% y; será severa <1%.
¿Qué manifestara clínicamente un paciente con una hemofilia?  Hemorragia

en diversas localizaciones del organismo.
 Hemartros o hemartrosis: colección de sangre a nivel de una articulación.
 Hematomas
 Epistaxis: sangrado nasal
 Gingivorragias: sangrado a través de las encías.
 Hematurias: pérdida de sangre a través de la orina.
 Hemorragias digestivas
 Hemorragias sistema nervioso, etc.
Hematomas del psoas iliaco bilateral espontaneo trastornos de la hemostasia
¿Qué manifestara clínicamente un paciente con una hemofilia? 

 Hemorragias más características y frecuentes las de articulaciones y
músculos.
 Las articulaciones más afectadas son los tobillos, rodillas y codos.
Las hemartrosis repetidas originan una patología característica denominada

artropatía hemofílica que provoca una severa limitación de la función articular y
dolor crónico.
¿Cómo se diagnostica la hemofilia?

Si pensamos lo que tendrá alterado un paciente con hemofilia:
 Factor IX (hemofilia B).
 Factor VIII (hemofilia A).
 Por lo tanto el paciente tendrá un tiempo de sangría normal ya que la función
plaquetaria esta preservada.
 El recuento de plaquetas será normal (el paciente no presenta
trombocitopenia).
 El tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA), que evalúa la via
intrínseca estará prolongado por déficit de esos 2 factores que intervienen en la
via intrínseca (IX y VIII).
 Mientras que el tiempo de protrombina (via extrínseca) estará normal.
 Por último el tiempo de trombina estará prolongado como consecuencia de la
alteración de la via intrínseca.
La confirmación del diagnóstico se realizara mediante el dosaje del factor VIII y

factor IX.
Enfermedad de Von Willebrand

 La enfermedad de von Willebrand (VWD) es la patología hemorrágica
hereditaria autosómica más frecuente  Prevalencia 1%
 Causa sangrado significativo en aproximadamente 1 de cada 1000 sujetos.
 La VWD es consecuencia de defectos cuantitativos y/o cualitativos del
factor von Willebrand (VWF)
El VWF es una proteína multimérica que se sintetiza en células del endotelio

vascular, megacariocitos y plaquetas con vida media de 12 h.
3 funciones fisiológicas del FVW son:

 Mediar la adhesión de las plaquetas a los sitios de daño vascular al unirse
al receptor plaquetario GpIb/IX, y al colágeno en el subendotelio vascular.
 Facilitar la agregación plaquetaria por medio de su unión al receptor
plaquetario GpIIb/IIIa.
 Unirse al FVIII y protegerlo de la degradación proteolítica provocada por la
proteína C activada en el torrente sanguíneo.
Se han descrito más de 20 formas de VWD que pueden dividirse en 2 grupos:

 Los tipos 1 y 3 de la VWD se asocian a menor cantidad de vWF circulante.
 Tipo 1  70%: hemorragias leves.
 Tipo 3 5%: sangrados + severos.
 La VWD tipo 2 se caracteriza por defectos cualitativos de vWF (25%) 
hemorragias leves a moderadas.

Si quisiéramos evaluar a un paciente con enfermedad de Von Willebrand nos
encontraremos con…
Los pacientes con VWD tienen un defecto mixto que afecta la función plaquetaria
(recordemos que participa en la adhesión y agregación plaquetaria) y la via de
coagulación (por compromiso del factor VIII).
 Tiempo de sangría prolongado
 Recuento plaquetario normal
 TTPA está prolongado (via intrínseca).
 El FVW estabiliza al factor VIII.
 Su descenso provoca una disminución 2° de este factor.
Recordemos entonces los 3 casos más frecuentes: hemofilia A, hemofilia B y

enfermedad de Von Willebrand.
También recordemos que evaluamos con las pruebas de laboratorio y en que
situaciones clínicas puede verse alterado (TT, TP, TTPA, etc.)
El otro extremo de la hemostasia (cuando se ve alterada) es la trombosis
A la hora de hablar de trombosis tenemos que repasar el concepto de Triada de

Virchow.
La triada de Virchow define los mecanismos subyacentes a la trombosis, es

decir: disminución o aumento de flujo sanguíneo, lesión de la pared vascular y
desequilibrio entre las fuerzas pro-coagulantes y anticoagulantes.
Los dos puntos señalados primeramente se localizan en el lecho vascular,

mientras que el tercero tendrá carácter sistémico (alteración del sistema de la
coagulación).
Evaluación clínica de la trombosis
Tendremos que realizar una anamnesis correcta:

 Edad > 65años.
 Intervención quirúrgica mayor (abdominal u ortopédica).
 Trauma grave.
 Inmovilidad prolongada (>3 dias).
 Enfermedades.
 Hábitos (tabaquismo por ejemplo)
 Alimentación (si hay obesidad).
 Inactividad física.
 Antecedentes de embarazo.

 Uso de fármacos con efectos pro-tromboticos.
Luego una correcta evaluación física
Generalmente los pacientes con trombosis suelen tener manifestaciones clínicas

en el área afectada (por ejemplo en una trombosis venosa profunda habrá
asimetría en los miembros).
Pruebas de laboratorio  Permitirán confirmar mi diagnostico
Se asocian también pruebas de imagen (por ejemplo un doppler o estudio

funcional).
La triada de Virchow está dada por: lesión endotelial, alteración en coagulación o

alteración del flujo sanguíneo.
En el caso de lesión endotelial ¿Qué causas la provocaran?

 Traumatismo o cirugía.
 Punción venosa.
 Irritación química.
 Valvulopatia o valvuloplastia.
 Aterosclerosis.
 Sonda permanente.
En los casos anteriores, como consecuencia de la injuria endotelial lo que vamos a

encontrar es un estado protrombotico.
En una hemostasia normal, luego de producirse la injuria sobre el endotelio se

generaba una disfunción del endotelio, como consecuencia de esta disfunción
endotelial habrá un estado pro-trombotico.
Alteraciones en el flujo sanguíneo  En condiciones normales el flujo

sanguíneo es laminar
Es decir, los elementos celulares discurren dentro de la luz del vaso separados del
endotelio por una capa de plasma que los desplaza más lentamente. Cuando se
produce una alteración, se modifica ese flujo laminar y las plaquetas entran en
contacto con el endotelio.
El endotelio es un transductor polimodal bifásico, cuando hay una alteración del

flujo laminar esto le producirá una activación (por aumento de estrés) y se le
sumaran las consecuencias que traiga el sistema de la coagulación.

¿En qué situaciones se producirá una estasis circulatoria?  Favorece la
formación de trombos intravasculares.
 Fibrilación auricular.
 Disfunción ventricular izquierda.
 Inmovilidad o parálisis.
 Insuficiencia venosa o varices.
 Obstrucción venosa por tumor, obesidad o embarazo.
Alteración de la cascada de coagulación
¿En qué situaciones se producirá un estado hipercoagulable?

 Tumor maligno.
 Embarazo y periodo de periparto.
 Tratamiento con estrógenos.
 Traumatismo o cirugía de extremidad inferior, cadera, abdomen o pelvis.
 Enteropatía inflamatoria.
 Síndrome nefrótico.
 Septicemia.
 Trombofilia.
Las alteraciones de la cascada de coagulación podrán ser adquiridas o

hereditarias
 Adquiridas.
 Hereditarias.
 Resistencia a la proteína C activada/factor V Leiden.
 Mutación protrombina (G20210A).
 Homocisteinemia.
 Deficiencia antitrombina III.
 Deficiencia de proteína S.
 Deficiencia de proteína C.
 Deficiencia de activador tisular del plasminogeno.
 Disfibrinogenemia.
 Disminución del plasminogeno.
 Exceso del inhibidor del activador del plasminogeno.
Dentro de las hereditarias tenemos la deficiencia de proteínas

anticoagulantes naturales
 Resistencia a la proteína C activada/factor V Leisden.
 Mutación protrombina (G20210A).
 Homocisteinemia.
 Deficiencia antitrombina III.
 Deficiencia de proteína S.
 Deficiencia de proteína C.
Recordemos
 Factor V Leiden es una alteración hereditaria (de las más frecuentes) que
producen trombosis. Se produce como consecuencia de una mutación del
factor V, que produce la resistencia en la degradación de este factor por la
proteína C.
 Factor V formaba parte del complejo de la protrombinasa junto con el factor X
activado. Por lo tanto la resistencia a este factor V favorece un estado
protrombotico ya que aumenta la producción de trombina.
 La antitrombina es un anticoagulante natural que se une al heparan sulfato e
inhibe la acción de la trombina y de otros factores de coagulación (factor XI,
XII, IX, X).
 Por lo tanto cuando hay una alteración o una mutación de la protrombina se
impide el bloqueo de todos los factores de coagulación mencionados
anteriormente y se produce un estado protrombotico.
 El complejo trombina-trombomodulina activa a la proteína C y está junto a su
cofactor (vitamina S) producen inactivación de los factores V y factor VIII. Por
lo tanto en una deficiencia de la proteína S o de la proteína C no habrá
funcionamiento de esos dos factores, que son fundamentales (factor V forma
parte del complejo protrombinasa y factor VIII formaba la tenasa de la via
intrínseca junto al factor IX).
Otra situación en la que puede haber aumento de la trombosis es la

trombocitosis  aumento del recuento de plaquetas.

¿En cuales situaciones clínicas puede haber un aumento de riesgo de
trombosis?
Alteración natural del sistema fibrinolítico

 Deficiencia de activador tisular del plasminogeno (tPA)
 Disfribrinogenemia.
 Disminución del plasminogeno (catalizaba la conversión de la plasmina que
degradaba la fibrina).
 Exceso del inhibidor del activador del plasminogeno (PAI-I).
Recordemos el inhibidor de plasminogeno tipo 2 que se sintetizaba en la

placenta y por eso en ciertas mujeres la alteración de ese inhibidor podía
favorecer el desarrollo de trombosis en situación de embarazo.
Las alteraciones de la hemostasia primaria, secundaria y del sistema fibrinolítico

pueden conducir a distintas manifestaciones clínicas como: el accidente
cerebrovascular, la trombofilia en el embarazo, trombosis venosa profunda,
tromboembolismo de pulmón, IAM.
Recordar profundamente:
 Como se interrelacionan los distintos estirpes celulares.
 Como a partir de hemorragias el paciente puede presentar una anemia.
 Tipo de anemia en función del tipo de sangrado (aguda será regenerativa,
prolongada en el tiempo será arregenerativa).
 Según alteración de mecanismos fisiológicos normales el paciente podrá
presentar un estado hemorrágico o protrombotico.

Anatomía e histología de vías respiratorias y pulmón I
Describa el recorrido del aire desde la nariz hasta los alveolos  lo

realizamos de 13 a 20 veces por minuto (frecuencia respiratoria).
1. Ingresa por la nariz (pasa por las fosas nasales).
2. Luego pasa por las porciones de la faringe (rinofaringe, orofaringe,
laringofaringe).
3. Luego el aire pasa por la laringe.
4. Tráquea.
5. Luego por los bronquios principales.
6. Bronquios lobares.
7. Finalmente los alveolos (donde se produce la hematosis).
Un concepto utilizado como sinónimo (pero que en realidad no lo es) es ―respirar

fuerte‖, el termino correcto es ―ventilar‖.
Ventilar es el proceso de movilización o de intercambio de gases entre el medio

ambiente y los alveolos (sistema ventilatorio) y respiración celular es la
degradación de componentes orgánicos con el fin de obtener energía.
Circulación mayor y menor
La sangre oxigenada en la aurícula izquierda pasa hacia el ventrículo izquierdo

(corazón izquierdo), este ventrículo eyecta sangre oxigenada que sale por la aorta
y se distribuye por las arterias.

La sangre desoxigenada drena hacia las venas, las venas menores irán
formando de a poco venas de mayor calibre que culminaran en la formación de
venas cavas (superior e inferior). Esa sangre ingresa a la aurícula derecha y luego
al ventrículo derecho (corazón derecho) y eyecta por la arteria pulmonar la sangre.
La arteria pulmonar se subdivide (segmentación bronquio-pulmonar), lleva la

sangre desoxigenada hacia los alveolos y allí en la membrana alveolo-capilar se
produce la hematosis.
Funciones del pulmón
En la hematosis la sangre se oxigena (el oxígeno ingresa en la hemoglobina) y

drena por las venas pulmonares y ese circuito finaliza en la aurícula izquierda.
Ventilar y respirar no es lo mismo, una cosa es el intercambio de gases (o

respiración externa) y otra la respiración celular (respiración interna).
¿Cómo ingresa el aire hacia los pulmones?  Por el proceso de ventilación

llevada a cabo por mecanismo de inhalación y exhalación.
Los gases se movilizan de un espacio a otro… por diferencias de presión.
Siempre para que un gas se movilice de un lado a otro tendrá que existir una
diferencia de presión.
Por ejemplo en el corazón izquierdo o derecho, el ventrículo se contrae, eso

genera un aumento de la presión (aprieta el líquido que contiene) y la sangre sale
eyectada por la diferencia de presión presente.

¿Cómo hacemos para que entre el aire desde la atmosfera hacia los
alveolos?  Cambios de presión.
En este caso el musculo diafragma (principal musculo de la inspiración)

desarrolla una presión denominada ―presión negativa‖ dentro del sistema toraco-
pulmonar y permitirá el desplazamiento de una columna de aire desde la
atmosfera hacia el interior de los alveolos para efectuar la hematosis.
¿Qué es un sistema?  Objeto complejo cuyas partes cuyas partes o

componentes se relacionan con al menos uno de los demás componentes.
Definición anatómica de aparato y sistema
Un aparato es: un conjunto de órganos que contribuyen a una función principal y

que necesariamente tienen una secuencia anatomía. Por ejemplo aparato
digestivo.
Un sistema es: un conjunto de órganos y estructuras que cumplen funciones

particulares e interactúan con el fin de generar una función principal general. Estos
órganos no necesariamente tienen una secuencia anatómica. Por ejemplo el
sistema endocrino.
Sistema toraco-pulmonar  Consta de varios componentes

 Caja torácica.
 Vías aéreas (transportar el aire).
 Parénquima pulmonar (hematosis).
 Vascularización (funcional y nutricia).
Caja torácica

Es una estructura principalmente ósea (solida con componentes frágiles), la
estructura ósea está formada por las vértebras torácicas (T1-T12), costillas,
esternón y cartílagos.
 Notamos tanto superior como inferiormente las aberturas torácicas.
 La división entre la caja torácica y el abdomen está dada por el musculo
diafragma.
 Conformado por huesos, cartílagos, músculos, articulaciones.
 Funciones: protección de órganos nobles/circuito cerrado toraco-pulmonar.
El aumento de volumen de la caja torácica es producido gracias a las

articulaciones.
Nótese en la siguiente imagen la presencia de las costillas falsas (y flotantes) no

se articulan con el esternón, solo cumplen función de protección.
Lo siguiente es importante para comprender que esto es un sistema cerrado que

maneja presiones estables.

Nótese en la parte derecha del grafico (nuestra izquierda) un pulmón colapsado
con la pleura visceral y parietal recubriéndolo (membranas serosas).
Nótese en la parte izquierda el mediastino (espacio anatómico entre los dos

pulmones), en la cara interna de los pulmones el observar hilio del pulmón (raíz
del pulmón) y el ingreso de los vasos nutricios en él. Observemos también las
diferentes porciones de la pleura parietal.
Pulmón
Son dos órganos, el pulmón derecho tiene 3 lóbulos (superior, medio e inferior), y
el pulmón izquierdo tiene 2 lóbulos (superior e inferior).Los lóbulos pulmonares
están separados por cisuras.
El pulmón derecho tiene dos cisuras (para la formación de los 3 lóbulos) y el

pulmón izquierdo tiene una cisura.
Como observamos en la siguiente figura se les llama cisura oblicua o mayor y

cisura horizontal o menor
 Forma cónica.
 Relaciones anatómicas (diafragma, corazón, costillas, opérculos torácicos).
 Cisura mayor y cisura menor.
El pulmón tiene una forma de cono cuya base es la cara inferior que contacta con
el diafragma y los ápices pulmonares están el opérculo torácico superior. En la

cara externa contacta con las costillas y en la cara interna con el mediastino (hilio
pulmonar).
La cisura mayor (presente en ambos pulmones), se le llama oblicua también por

su dirección (desde atrás-adelante y arriba-abajo). Postura oblicua desde el 4to
espacio intercostal hasta el 6to espacio.
Esa cisura desciende y es lo que divide el lóbulo superior del lóbulo inferior en el
pulmón izquierdo.
Tenemos también la cisura horizontal (presente en el pulmón derecho) con una

dirección mucho más horizontal y es lo que dividirá el lóbulo superior del lóbulo
medio.
Sepan que desde el punto de vista funcional tanto la ventilación como la irrigación
funcional tiene una misma distribución y es toda segmentaria (las arterias
bronquiales, las venas pulmonares y los bronquios) discurren juntos pese a
presentar diferencias funcionales.
En el siguiente grafico observamos una descripción similar a la anterior pero con la

segmentación bronquio-pulmonar, la tráquea (porción más inferior de la via aérea
superior) se divide en dos bronquios primarios que se dividirán a su vez en
bronquios lobares (que se dirigirán a cada lóbulo) y posteriormente se dividirán en
bronquios segmentarios.
Sepamos que la irrigación de las arterias pulmonares y el drenaje venoso tienen

un recorrido conjunto a los bronquios.

Volvemos para nombrar un sitio anatómico particular, los hilios pulmonares, que
como dijimos antes están en las caras internas de los pulmones y es el espacio
por donde ingresan los vasos nutricios y los bronquios primarios.
¿Qué componentes tiene el hilio principalmente?  Bronquio, arteria, vena,

ganglios mediastinicos.
Pensemos también que por detrás de la traque discurre el esófago (parte del
sistema digestivo).
Paquete vasculonervioso
Vemos en la cara interna de los pulmones el ingreso de los bronquios, las arterias
pulmonares y venas pulmonares. Nótese la presencia de los ganglios hiliares.

Pleuras
Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural seroso que consta de
dos membranas continuas:
 La pleura visceral, que cubre los pulmones formando su brillante superficie
externa.
 La pleura parietal que reviste las cavidades pulmonares
La cavidad pleural (espacio virtual) contiene una lámina capilar de líquido seroso
pleural (10-20ml)
 Lubrica las superficies pleurales.
 Permite a las hojas de la pleura deslizarse suavemente una sobre otra
durante la respiración.
Entonces cuando generamos una presión negativa a través del diafragma (sub
atmosférica) generamos el descenso de las cúpulas diafragmáticas y como
consecuencia se expande la cavidad torácica.
Y al expandirse la cavidad torácica, la existencia de ese líquido que permite el libre

deslizamiento permite la expansión del pulmón.
El pulmón se expande y se llena de aire cuando se expande el tórax siendo

posible el deslizamiento, de modo similar a una capa de agua entre dos placas de
vidrio.
Pleura visceral
Cubre íntimamente al pulmón y se adhiere a todas sus superficies, incluida la

situada dentro de las cisuras horizontal y oblicua.
 Dota al pulmón de una superficie lisa resbaladiza, permitiéndole moverse
libremente sobre la pleura parietal.
 Se continúa con la pleura parietal en el hilio del pulmón.
Pleura parietal

Reviste las cavidades pulmonares, adhiriéndose de ese modo a la pared
torácica, el mediastino y el diafragma.
 Es más gruesa que la pleura visceral.
 Consta de tres porciones (costal, mediastínica y diafragmática)
¿Qué es un Neumotórax?  Suele aparecer en gente joven con gran altura, es

aire en la cavidad pleural. Se produciría la situación de un pulmón colapsado (con
aire en su interior), se necesita eliminar ya que puede provocar la rotura del
circuito cerrado.
¿Qué es un derrame pleural?  Más frecuente en personas mayores, se refiere

a la presencia de líquido en los pulmones.
La relación de presiones entre los espacios pleurales es muy importante, durante

las presiones hidrostáticas (sometidas en la irrigación sanguínea) siempre hay una
pequeña porción que se extravasa (con alto contenido de proteínas) y eso le da al
líquido pleural características de líquido mucoso que lubricara las cavidades
pleurales y permitirá el posterior deslizamiento durante los movimientos
respiratorios.
Ese remanente de líquido cuando se empieza a generar en exceso es absorbido

por la irrigación linfática.
Vascularización pulmonar  Característicamente es doble, funcional y nutricia.

Una de las principales funciones del pulmón era realizar hematosis, le llega sangre
desoxigenada del corazón a través de las arterias pulmonares y luego dan la
irrigación funcional al pulmón.
La sangre sin oxígeno llega y se divide en 3 arterias lobares (porque el pulmón

derecho tiene 3 lóbulos), luego esas arterias se dividirán en arterias segmentarias.
La arteria pulmonar izquierda se divide en 2 (arteria lobar superior y arteria lobar
inferior).
Cuando en la sangre se realiza la hematosis (se oxigena la sangre) esta es

drenada por las venas pulmonares que regresan hacia la aurícula izquierda con
sangre oxigenada.
En el siguiente grafico observamos la arteria pulmonar derecha y la izquierda,

notese la relacion con los bronquios fuentes (ubicadas por delante), la arteria
pulmonar derecha es un poco mas elongada y da 3 ramos lobares.
Recordemos que el lobulo superior derecho forma parte de los apices pulmonares,
el lobulo medio tiene una ubicación anterior y el lobulo inferior una localizacion
basal (contacta con la pleura parietal diafragmatica) y su segmento apical es de
relacion psotero.inferior.
¿Qué es un TEP?  tromboembolismo de pulmon. Es cuando un trombo impacta

en la irrigacion arterial pulmonar.
La irrigacion venosa de los miembros inferiores continua aumentando de calibre

hasta llegar a la vena cava inferior e ingresa en la auricula derecha, luego al
ventriculo derecho y llega a los pulmones a traves de las arteris pulmonares

cuando impacta con alguna de las ramas arteriales provocando la desoxigenacion
de ese sitio.
Observemos en la siguiente imagen el drenaje de las venas pulmonares,

recordemos la presencia de 2 venas pulmonares derechas y 2 venas pulmonares
izquierdas que se introduciran en la auricula izquierda.

Vascularizacion pulmonar irrigacion nutricia
Las arterias bronquiales proporcionan sangre para nutrir los pulmones, los tejidos
de sostén de los pulmones y la pleura visceral.
 Las dos arterias bronquiales izquierdas normalmente se originan de
forma directa en la aorta torácica.
 La arteria bronquial derecha es más frecuente que se origine
indirectamente, bien de la porción proximal de una de las arterias
intercostales posteriores superiores (en general de la 3.a arteria intercostal
posterior derecha) o bien de un tronco común con la arteria bronquial
superior izquierda.
Las pequeñas arterias bronquiales dan ramas para la parte superior del esófago,
luego discurren a lo largo de las caras posteriores de los bronquios principales,
irrigando a éstos y sus ramas hasta los bronquiolos respiratorios.
Cuando parte del pulmon recibe la irrigacion nutricia (sangre oxigenada) consume
el oxigeno (por lo tanto la sangre que realiza la hematosis esta desoxigenada).
Hay una parte de la circulacion sistemica que no realiza hematosis, nutre los
pulmones y se vuelca en la auricula izquierda.

Anatomía e histología de vías respiratorias y pulmón II
Vías aéreas  conducción del aire desde el medio ambiente hacia los alveolos.
Parénquima pulmonar  realiza la hematosis.
Vascularización  era doble (nutricia y funcional).
El sistema respiratorio tiene por función principal asegurar los intercambios

gaseosos entre el aire atmosférico y la sangre. Esta función constituye la
―respiración externa‖ o ventilación. El sistema respiratorio también participa en la
regulación del pH sanguíneo, tiene receptores para el olfato, filtra el aire inspirado
y origina la voz.
El intercambio gaseoso se realiza a través de la superficie formada por la

membrana alveolar de los pulmones. Aquí el aire y la sangre se hallan separados
por una delgada barrera celular.
El aire llega a los pulmones a través de las vías aéreas.
Las vías aéreas superiores, que están ubicadas en la cabeza, corresponden a la

nariz, las cavidades nasales, los senos paranasales y la faringe.
Las vías aéreas inferiores están ubicadas en el cuello y en el tórax; son la laringe,
la tráquea, los bronquios principales y sus ramificaciones, dentro del pulmón,
bronquios y bronquiolos, hasta llegar a los alvéolos.
Las cavidades nasales tienen receptores para el olfato. La laringe también es un

órgano emisor de sonidos vocales (fonación). Los pulmones, ubicados en el tórax,
uno a cada lado, están rodeados respectivamente por una cavidad pleural.
La irrigación sanguínea de cada pulmón tiene como función especial, además de

la nutrición del órgano, proveer la sangre para el intercambio gaseoso.
Músculos que causan la expansión y contracción pulmonar
Los pulmones se pueden expandir y contraer de dos maneras:

1. Mediante el movimiento hacia abajo y hacia arriba del diafragma para
alargar o acortar la cavidad torácica,
2. Mediante la elevación y el descenso de las costillas para aumentar y reducir
el diámetro anteroposterior de la cavidad torácica.

Presiones que originan el movimiento de entrada y salida de aire de los
pulmones
El pulmón es una estructura elástica que se colapsa como un globo y expulsa el

aire a través de la tráquea siempre que no haya ninguna fuerza que lo mantenga
insuflado. Además, no hay uniones entre el pulmón y las paredes de la caja
torácica, excepto en el punto en el que está suspendido del mediastino, la sección
media de la cavidad torácica, en el hilio.
Por el contrario, el pulmón «flota» en la cavidad torácica, rodeado por una capa
delgada de líquido pleural que lubrica el movimiento de los pulmones en el interior
de la cavidad. Además, la aspiración continua del exceso de líquido hacia los
conductos linfáticos mantiene una ligera presión negativa entre la superficie
visceral del pulmón y la superficie pleural parietal de la cavidad torácica.
Por tanto, los pulmones están sujetos a la pared torácica como si estuvieran
pegados, excepto porque están bien lubricados y se pueden deslizar libremente
cuando el tórax se expande y se contrae.
Vías aéreas
Uno de los desafíos más importantes en todas las vías aéreas es mantenerlas
abiertas y permitir el paso sin interrupciones de aire hacia los alvéolos y desde los
mismos. Para evitar que la tráquea se colapse, múltiples anillos cartilaginosos se
extienden aproximadamente 5/6 del contorno de la tráquea.

En las paredes de los bronquios, placas curvas de cartílago menos extensas
también mantienen una rigidez razonable, aunque permiten un movimiento
suficiente para que los pulmones se expandan y se contraigan. Estas placas se
hacen cada vez menos extensas en las últimas generaciones de bronquios y han
desaparecido en los bronquíolos, que habitualmente tienen diámetros inferiores a
1,5 mm.
No se impide el colapso de los bronquíolos por la rigidez de sus paredes. Por el

contrario, se mantienen expandidos principalmente por las mismas presiones
transpulmonares que expanden los alvéolos. Es decir, cuando los alvéolos se
dilatan, los bronquíolos también se dilatan, aunque no tanto
Fosas nasales
En las fosas nasales es una estructura osteocartilaginosa (compuesta por huesos

y cartílagos). Las funciones de las fosas nasales son:
 Conducir el aire desde el exterior.
 Humedece y calienta el aire.
 Filtra y limpia el aire.
 Cámara de resonancia de voz.
 Contiene los receptores del olfato.
Cuando el aire pasa a través de la nariz, las cavidades nasales realizan tres
funciones respiratorias normales distintas: 1) el aire es calentado por las
extensas superficies de los cornetes y del tabique, un área total de
aproximadamente 160 cm2 (v. fig. 38-8); 2) el aire es humidificado casi

completamente incluso antes de que haya pasado más allá de la nariz, y 3) el aire
es filtrado parcialmente.
Estas funciones en conjunto son denominadas la función de acondicionamiento

del aire de las vías aéreas respiratorias superiores. Habitualmente la temperatura
del aire inspirado aumenta hasta menos de 0,5 °C respecto a la temperatura
corporal, y hasta un 2-3% respecto a la saturación completa con vapor de agua
antes de llegar a la tráquea.
Cuando una persona respira aire a través de un tubo directamente hacia la

tráquea (como a través de una traqueostomía), el efecto de enfriamiento y
especialmente el efecto de secado de las partes inferiores del pulmón puede
producir formación de costras e infección graves en los pulmones.
Senos para-nasales
Asociado a las fosas nasales (que conducen al aire desde la atmosfera hacia la
rinofaringe) están asociados los senos paranasales.
Los senos paranasales son cavidades localizadas en el interior de los huesos del
cráneo o de la cara, que contienen aire y están revestidos por mucosa.
Vierten su secreción hacia los meatos de las cavidades nasales. Los senos
paranasales comprenden los senos frontal, maxilar y esfenoidal, y las celdillas
etmoidales anteriores, medias y posteriores.
 Humidificar/calentar el aire.
 Filtro.
 Caja de resonancia.
Los pelos de la entrada de las narinas son importantes para filtrar las partículas
grandes. Sin embargo, es mucho más importante la eliminación de las partículas

por precipitación turbulenta, es decir, el aire que atraviesa las vías aéreas
nasales choca contra muchos obstáculos: los cornetes (también denominados
turbinas porque generan una turbulencia de aire), el tabique y la pared faríngea.
Por tanto, siguen hacia delante, chocando contra las superficies de las
obstrucciones, y quedan atrapadas en la cubierta mucosa y son transportadas por
los cilios hacia la faringe, para ser deglutidas.
¿Qué es una sinusitis? ¿O Rinosinusitis?  Afección de esas cavidades

óseas (senos paranasales)
 Cefalea.
 Pesadez facial.
 Congestión nasal.
 Dolor dental (tiene relación con la inervación compartida).
Tendría sentido asociar por lo tanto las afecciones de los senos paranasales con
dolores de cabeza.
Aire ambiental
Nos encontramos con un aire ambiental contaminado por montones de partículas

que pueden condicionar nuestro estado de salud, la parte de la medicina que
evalúa los trastornos respiratorios es importante que considere los factores
ambientales: donde vive, bajo qué condiciones, exposición, etc.
¿Cuál es la composición gaseosa del aire ambiente?
Dentro del porcentaje de ―0.17%‖ asociado a otros gases, pueden aparecer tipos
perjudiciales para la salud, por lo tanto su bajo porcentaje no significa que no sea
peligroso.
Contaminantes habituales del aire ambiente: Gases, Aerosoles.
Continuamos con la via aérea… ¿Qué sigue?

Faringe
La faringe es un conducto muscular vertical semicircular, de aproximadamente

14-16 cm de longitud, ubicado por delante de la columna vertebral cervical y por
detrás de las cavidades nasales, la boca y la laringe. En dirección inferior se
continúa con el esófago. Participa en la deglución, la respiración y en la audición.
La cavidad de la faringe se divide en tres porciones: superior o nasofaringe,

media u orofaringe, e inferior o laringofaringe. A continuación se describe la
constitución de la pared de la faringe y las distintas porciones de la cavidad
faríngea, su irrigación y su inervación.
Pero… ¿No forma parte del sistema gastrointestinal?
Cavidad de la faringe
Nasofaringe [rinofaringe, cavum faríngeo]
Es la porción superior de la cavidad de la faringe que se extiende desde las

coanas, que la separan de las cavidades nasales, hasta el límite inferior móvil que
corresponde al velo del paladar.
Orofaringe [bucofaringe]
La orofaringe es la porción de la cavidad de la faringe que está ubicada por detrás

de la boca.
Laringofaringe  Ubicada por detrás de la laringe, es parte del aparato digestivo

y se continúa con el esófago en el sistema digestivo.

Músculos de la faringe
Son seis músculos pares formados por músculo estriado: el constrictor superior,
medio e inferior, y los músculos palatofaríngeo, estilofaríngeo y salpingofaríngeo
que son músculos elevadores.
 Constrictores con función en la perístalsis que inicia el sistema digestivo.
 Elevadores, elevan la faringe para la función de la deglución.
Laringe
La laringe es un órgano impar, ubicado en la región cervical anterior a la altura de

los cuerpos vertebrales de C3 a C6. Comunica la orofaringe con la tráquea, dando
paso al aire inspirado y espirado. Está formada por nueve cartílagos, que están
unidos entre sí por membranas y ligamentos, que contienen los pliegues vocales

[cuerdas vocales]. Sus funciones principales son la emisión de la voz y resguardar
la vía aérea durante la deglución.
Cartílagos de la laringe
El esqueleto de la laringe está formado por nueve cartílagos. Tres de ellos son
impares: los cartílagos tiroides, cricoides y epiglótico; el aritenoides, el corniculado
y el cuneiforme son pares.
Cartílago tiroides
El cartílago tiroides es el cartílago más grande. Su borde superior está a la altura

de C4.
Cartílago cricoides
El cartílago cricoides tiene forma de anillo de sello con su porción posterior más
ancha. Está ubicado por debajo del cartílago tiroides e inmediatamente por arriba
de la tráquea. Su porción anterior y lateral se denomina arco y la porción posterior
ancha es la lámina.
La porción lateral del arco tiene una carilla articular para el asta inferior del
cartílago tiroides. La lámina presenta una cresta vertical mediana, con una
depresión a cada lado, en cuya porción inferior se insertan los músculos
cricoaritenoideos posteriores. Este cartílago se une al cartílago tiroides a través
del ligamento cricotiroideo mediano y al primer anillo traqueal a través del
ligamento cricotraqueal. Sobre el cricoides se apoyan los cartílagos aritenoides.
Tanto el hueso Hioides, como el cartílago tiroides y el cartílago cricoides están

unidos por membranas (membrana tiroidea) y ligamento cricotiroideo.

Nótese la glotis y la formación de repliegues en la zona inferior de la epiglotis 
Cuerdas vocales.
Cuerdas vocales falsas: repliegues mucosos.

Cuerdas vocales verdaderas: tienen musculo adentro.
Epiglotis
La epiglotis está constituida por cartílago elástico, tiene forma oval con el eje
mayor vertical, afinado en su porción inferior, y está cubierta por una membrana
mucosa. Está ubicada por detrás de la raíz de la lengua y del hioides, y por
delante de la entrada a la laringe. Su borde superior es libre y sobrepasa el nivel
del hueso hioides.
El pecíolo (petiolus) de la epiglotis [tallo] se inserta en el ángulo determinado entre

la lámina del cartílago tiroides y el ligamento tiro-epiglótico.
La cara anterior de la epiglotis está cubierta por la mucosa lingual, que forma los
tres pliegues glosoepiglóticos, entre los que se forman dos fosas que son las
valléculas epiglóticas.
La cabeza de la epiglotis sobresale por encima de la laringe, y esto es

fundamental ya que en esta región es cuando el sistema digestivo y el sistema
respiratorio comparten porciones. La cabeza de la epiglotis es la encargada de
evitar que el contenido alimenticio ingrese en la via respiratoria.
¿Cómo lo hace?  La cabeza se flexiona y se apoya sobre el orificio superior de

la laríngea permitiendo que el contenido alimenticio choque con ella y descienda
hacia el esófago.

En la laringe definimos 3 zonas: espacio supraglotico (por encima de las cuerdas
vocales) la glotis y la subglotis.
Además de la conducción, la laringe tiene función en la fonación (cuerdas vocales

falsas y cuerdas vocales verdaderas).
Repasando la estructura anatómica notamos por delante e cartílago tiroides, la

membrana cricotiroidea (que lo conectaba con el cartílago cricoides).
El cartílago cricoides tenia forma de anillo con mayor volumen en la parte posterior
y por encima (en la cara posterior) se encuentran los cartílagos aritenoides.
Nótese la supraglotis, la glotis y la infraglotis.
Cartílagos aritenoides
Los cartílagos aritenoides tienen tres caras y una forma piramidal con un vértice
superior, una base inferior con la apófisis muscular y la apófisis vocal anterior.
Se articulan con las porciones laterales del borde superior de la lámina del
cartílago cricoides. En el vértice se fija el pliegue ariepiglótico y se aloja el
cartílago corniculado. La apófisis vocal es el sitio de fijación posterior del ligamento
vocal. La apófisis muscular es uno de los sitios de inserción de los músculos
cricoaritenoideos posterior y lateral.
Se apoyan y se articulan con el cartílago cricoides y tiene forma de dos pirámides

o de dos triángulos.

La laringe tiene mucho contenido de músculos, notemos los músculos que forman
parte de las cuerdas vocales verdaderas (tiro-aritenoides 2), los que le dan
movilidad a las cuerdas vocales son los inter-aritenoides o crico-aritenoides (8).
La excesiva tensión de los músculos tiro-aritenoides puede provocar problemas

para hablar.
Tráquea
La tráquea es un cilindro formado por arcos cartilaginosos que están cerrados en

su porción posterior por el músculo traqueal, formado por fibras musculares lisas
transversales. Estos arcos o anillos traqueales están unidos por los ligamentos
anulares. La función de la tráquea es transportar el aire hacia y desde los
pulmones y propulsar las micropartículas hacia la faringe con ayuda de las cilias
de su mucosa.

La porción cervical de la tráquea se extiende desde el borde inferior del cartílago
cricoides, donde termina la laringe, hasta el borde superior del manubrio del
esternón.
La tráquea es un tubo corto y flexible de unos 2,5 cm de diámetro y unos 10 cm de

longitud. Sirve como un conducto para el paso del aire; además, su pared
contribuye al acondicionamiento del aire inspirado. La tráquea se extiende desde
la laringe hasta aproximadamente la mitad del tórax, donde se divide en dos
bronquios principales (primarios). La luz de la tráquea permanece abierta debido a
la disposición de sus anillos cartilaginosos.
La pared de la tráquea está compuesta por cuatro capas bien definidas:

 Mucosa, compuesta por un epitelio seudocilíndrico estratificado ciliado y
una lámina propia con fibras elásticas abundantes.
 Submucosa, compuesta por un tejido conjuntivo apenas más denso que el
de la lámina propia.
 Cartílago, compuesta por cartílagos hialinos con forma de C.
 Adventicia, compuesta por tejido conjuntivo que adhiere la tráquea a las
estructuras contiguas
Particular estructura membrano-cartilaginosa: medio circulo de cartílago y en

contacto íntimo con el esófago (parte posterior de la tráquea) está la pars
membranosa.
 Mide 13-15 cm (la laringe mide entre 5-7cm).
 Se bifurca en los bronquios-fuentes (a nivel T4), se denomina carina
principal.
Una característica singular de la tráquea es la presencia de una serie de cartílagos

hialinos con forma de Capilados uno encima de otro, para formar una estructura
de sostén.
Estos cartílagos, que podrían describirse como un armazón esquelético, impiden

el colapso de la luz tráquea sobre todo durante la espiración. El tejido fibro-elástico
y el músculo liso, el músculo traqueal, cierran la brecha entre los extremos libres
de los cartílagos con forma de C en la cara posterior de la tráquea, contigua al
esófago.
En las vías respiratorias hasta los bronquiolos respiratorios nos encontramos con
un epitelio pseudoestratificado cilíndrico ciliado.
Epitelio traqueal

El epitelio traqueal es semejante al epitelio seudoestratiﬁcado de otras partes de la
vía aérea de conducción.
Los tipos celulares principales del epitelio traqueal son las células cilíndricas
ciliadas, las células mucosas (caliciformes) y las células basales. También hay
células en cepillo, pero en pequeñas cantidades, así como células granulares
pequeñas.
Nótese en la superficie apical las estructuras denominadas ―cilias‖ y la

intercalación entre las células cilíndricas – células caliciformes (productoras de
moco).
Por debajo de la capa basal hay presencia de gran cantidad de glándulas y en

conjunto a las células caliciformes producirán el moco (que es de gran
importancia). Ese moco se ubicara luego en las cilias y su importancia radica en la
función de filtración (barrido).Barren el moco desde lo profundo hacia el exterior.
Hay algunas enfermedades como la de ―cilias inmóviles‖, y esa disfunción que

impide el correcto movimiento de las cilias genera acumulación de ese moco e
infecciones a repetición.
La producción de mucus y el ciliado con su barrido configuran una de las primeras

líneas de defensa del sistema inmune.
Bronquio-fuentes
La tráquea se divide en dos ramas que forman los bronquios principales
(primarios). Desde el punto de vista anatómico, estas divisiones con frecuencia se
designan simplemente bronquios principales derecho e izquierdo, terminología
que es más útil a causa de la diferencia física entre los dos.
El bronquio derecho es más amplio y mucho más corto que el izquierdo. Al

entrar en el hilio pulmonar, cada bronquio principal se divide en bronquios lobares
(bronquios secundarios). El bronquio fuente derecho tiene una disposición más
vertical en comparación con el izquierdo.
El pulmón izquierdo se divide en dos lóbulos; el pulmón derecho se divide

en tres lóbulos (superior, medio e inferior).
Así, el bronquio derecho se divide en tres ramas bronquiales lobulares y el

izquierdo en dos ramas bronquiales lobulares, una rama para cada lóbulo.
Su sobrino de 5 años jugando con una bolita, de repente, se la traga y se la

aspira…
¿En qué porción de la via aérea haría stop? (pensar en los diámetros de cada
parte de la via aérea)  recordemos la zona de la laringe, en las cuerdas vocales
más precisamente, la reducción que existía en ese lugar (glotis).
Lo más probable es que el stop sea en la glotis, en la maniobra de Heimlich se

aumenta la presión intratoracica y de esa forma se estimula la expulsión.
Si ese objeto fuera de un volumen menor (y logra atravesar las cuerdas vocales) lo
que característicamente sucede es que los cuerpos extraños vayan hacia el
bronquio fuente derecho (por su disposición vertical).
Segmentación bronquio-pulmonar

El pulmón izquierdo se subdivide en 8 segmentos broncopulmonares y el pulmón
derecho en 10 de estos segmentos. Por lo tanto, en el pulmón derecho, los
bronquios lobares dan origen a 10 bronquios segmentarios (bronquios terciarios);
los bronquios lobares del pulmón izquierdo dan origen a 8 bronquios
segmentarios.
Un bronquio segmentario y el parénquima pulmonar que depende de él,

constituyen un segmento broncopulmonar.
Eterna división dicotómica (generación N° 23)

 Bronquios lobares.
 Bronquios segmentarios/subsegmentarios.
 Bronquiolos (4ta generación).
Hay una diferencia anatómica fundamental entre los bronquios y los

bronquiolos  la ausencia de cartílago dentro de su estructura histológica.
Ese cartílago en los bronquios evita el colapso a pesar de presiones intratoracicas

aumentadas a diferencia de los bronquiolos que son ―colapsables‖.
Nótese las zonas de conducción (conducir el aire), de transición y respiratorias

(conducir y realizar hematosis).

Bronquios segmentarios
Recordemos que los bronquios segmentarios tienen placa de cartilago (no

colapsan) se subdividen en los subsegmentarios y forman bronquiolos.
Notese en la cara externa de los bronquios la presencia de una gran matriz

(cartilago). Recordemos la distribucion de el cartilago.
Los bronquíolos son vías aéreas de conducción que miden 1 mm de diámetro o

menos. Los bronquíolos más grandes son ramas de bronquios segmentarios.
Estos conductos sufren ramificaciones consecutivas para dar origen a bronquíolos
terminales más pequeños que también se ramifican. Los bronquíolos terminales
finalmente dan origen a los bronquíolos respiratorios.
El bronquiolo terminal recordemos que no tenía cartílago y que si presenta

musculo, nótese la diferencia con el bronquiolo respiratorio donde vemos paredes
alveolares que pueden realizar hematosis.
Los ductos y sacos alveolares tienen como característica una gran cantidad
de alveolos.

Bronquiolo terminal sin cartílago (nótese el epitelio cilíndrico) y las glándulas
secretoras de moco por fuera del musculo. Las células que se tiñen menos son las
células caliciformes. Por fuera se nota la capa de tejido muscular.
Por lo tanto la contracción de ese musculo (como se imaginara) podrá producir la

reducción de los bronquiolos terminales  bronquio-espasmos.
Los alvéolos son el sitio donde ocurre el intercambio gaseoso
La extensión de la superficie disponible para el intercambio gaseoso se

incrementa por los alvéolos pulmonares. Los alvéolos son los espacios aéreos
terminales del sistema respiratorio y en estas estructuras ocurre el intercambio
gaseoso entre el aire y la sangre. Cada alvéolo está rodeado por una red de
capilares que ponen la sangre en estrecha proximidad al aire inhalado en el
interior del alvéolo.
El epitelio alveolar está compuesto por células alveolares tipo I y tipo II y

alguna que otra célula en cepillo
Las células alveolares tipo I, también conocidos como neumocitos tipo I,

comprenden sólo el 40 % de la totalidad de las células del revestimiento alveolar.
Son células planas muy delgadas que revisten la mayor parte de la superficie (95
%) de los alvéolos.
Las células alveolares tipo II, también llamadas neumocitos tipo II o células de
los tabiques, son células secretoras. Estas células cúbicas están dispersas entre
las células tipo I, pero tienen la tendencia a congregarse en las uniones septales.
Las células tipo II constituyen el 60 % de las células del revestimiento alveolar,
pero debido a su forma diferente, cubren sólo el 5 % de la superficie alveolar.
Producen surfactante.
Las paredes alveolares contactan con los vasos capilares  membrana

alveolo-capilar (hematosis).

La estructura de sostén que mantiene al pulmón en su estructura está formada por
miofibroblastos y tejido conectivo (esto se conoce como intersticio pulmonar).
Nótese en la siguiente imagen el bronquiolo (que pasa de ser terminal a

respiratorio) y finalmente los sacos alveolares.
A estos sacos alveolares le llega sangre desoxigenada por medio de la arteria

pulmonar, se realiza la hematosis y la sangre oxigenada drena por las venas
pulmonares hacia la aurícula izquierda.
En este grafico se puede apreciar la doble vascularización del pulmón:
Las arterias bronquiales con sangre oxigenada nutren las estructuras bronquiales
y; la sangre venosa desoxigenada se mezcla con la sangre oxigenada que sube
por las venas pulmonares.
El siguiente grafico presenta varias entradas:

 Vías aéreas: son las vías de conducción.
 Vías alveolares: pueden realizar hematosis.
 Numero de generación de vías: nótese la gran cantidad (20-25).
 Velocidad relativa del aire: representa la velocidad con la que discurre el
aire en ambas vías.
 Área de sección transversal (cm2): representa la sumatoria de toda la
sección generacional.

Nótese el descenso de la velocidad a medida que aumenta el área de sección
transversal, y la importancia en que esa sección transversal sea amplia ( la via
donde se realiza la hematosis).

Volúmenes y Capacidades Pulmonares. Músculos Ventilatorios
Breve repaso de lo anterior… ¡Ventilar y respirar no es lo mismo!
Las funciones principales de la respiración son proporcionar oxígeno a los tejidos

y retirar el dióxido de carbono. Los cuatro componentes principales de la
respiración son:
1. Ventilación pulmonar, que se refiere al flujo de entrada y salida de aire
entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares.
2. Difusión de oxígeno (O2) y de dióxido de carbono (CO2) entre los alvéolos
y la sangre.
3. Transporte de oxígeno y de dióxido de carbono en la sangre y los líquidos
corporales hacia las células de los tejidos corporales y desde las mismas.
4. Regulación de la ventilación y otras facetas de la respiración.
Ventilación pulmonar: ―conjunto de procesos que hacen fluir el aire entre la

atmosfera y los alveolos pulmonares a través de los actos alternantes de la
inspiración y la espiración‖
¿Quién hace fluir el aire que ingresa a los pulmones?  Para generar
diferencias de presión debe realizarse trabajo.
Músculos ventilatorios
La respiración tranquila normal se consigue casi totalmente por el primer

mecanismo, es decir, por el movimiento del diafragma.

Durante la inspiración la contracción del diafragma tira hacia debajo de las
superficies inferiores de los pulmones. Después, durante la espiración el
diafragma simplemente se relaja, y el retroceso elástico de los pulmones, de la
pared torácica y de las estructuras abdominales comprime los pulmones y expulsa
el aire. Sin embargo, durante la respiración forzada las fuerzas elásticas no son
suficientemente potentes para producir la espiración rápida necesaria, de modo
que se consigue una fuerza adicional principalmente mediante la contracción de
los músculos abdominales, que empujan el contenido abdominal hacia arriba
contra la parte inferior del diafragma, comprimiendo de esta manera los pulmones.
El segundo método para expandir los pulmones es elevar la caja torácica. Al

elevarla se expanden los pulmones porque, en la posición de reposo natural, las
costillas están inclinadas hacia abajo, como se muestra en el lado izquierdo de la
figura 38-1, lo que permite que el esternón se desplace hacia abajo y hacia atrás
hacia la columna vertebral.
Sin embargo, cuando la caja costal se eleva, las costillas se desplazan hacia
adelante casi en línea recta, de modo que el esternón también se mueve hacia
delante, alejándose de la columna vertebral y haciendo que el diámetro
anteroposterior del tórax sea aproximadamente un 20% mayor durante la
inspiración máxima que durante la espiración. Por tanto, todos los músculos que
elevan la caja torácica se clasifican como músculos inspiratorios y los
músculos que hacen descender la caja torácica se clasifican como músculos
espiratorios.
Los músculos más importantes que elevan la caja torácica son los intercostales
externos, aunque otros músculos que contribuyen son: 1) los músculos

esternocleidomastoideos, que elevan el esternón 2) los serratos anteriores,
que elevan muchas de las costillas, y 3) los escalenos, que elevan las dos
primeras costillas.
Los músculos que tiran hacia abajo de la caja costal durante la espiración son
principalmente 1) los rectos del abdomen, que tienen el potente efecto de
empujar hacia abajo las costillas inferiores al mismo tiempo que ellos y otros
músculos abdominales también comprimen el contenido abdominal hacia arriba
contra el diafragma y 2) los intercostales internos.
Piense en su respiración tranquila en este momento… ¿Cuál es el principal

musculo de la respiración tranquila?  El diafragma es el principal musculo
ventilatorio.
Nótese en la imagen la presencia de una serie de fibras musculares asociadas a

una gran porción tendinosa, su inserción será en el opérculo torácico inferior
(estructura musculo-tendinosa). Es una estructura que separa los órganos
torácicos de los abdominales, insertado en costillas, esternón y columna.
Músculos intercostales
En el siguiente esquema vemos como las fibras musculares por ejemplo de los
intercostales externos se contraen y traccionan la costilla inferior hacia arriba y se
produce el aumento del diámetro anteroposterior del tórax (inspiración forzada).

¿Se puede estudiar y calcular la ventilación pulmonar?  Si  ¿Cómo lo
hacemos?
Volumen minuto respiratorio (Vp)  significa la cantidad de litros o el

volumen de aire que moviliza el sistema respiratorio en un minuto.
 Cantidad de aire que ingresamos y espiramos en cada respiración =
volumen corriente (VC).
 Cantidad de veces que respiramos por minuto = frecuencia respiratoria
(FR).
¿Todo el aire que ventilamos realiza hematosis?  No  Existe un espacio

denominado espacio muerto anatómico.
En esas porciones de las vias aéreas, el aire ingresa y no realiza hematosis,

permanece allí.
Ventilación alveolar  Cuanto aire de la inspiración llega finalmente hacia

los alveolos.

VA= (VOLUMEN CORRIENTE – VOLUMEN ESPACIO MUERTO) X
FRECUENCIA RESPIRATORIA.
¿Qué es el volumen corriente (Vc)? ¿Cómo se calcula?
El aparato que se observa en la siguiente imagen antes se lo conocía como

―espirómetro‖, es muy antiguo y complejo. Se utilizaba para saber cuáles eran los
volúmenes pulmonares, sin embargo en la actualidad se cuenta con nuevas
herramientas.
Los espirómetros tienen una boquilla (donde se deposita la boca del paciente) y a
medida que pasamos aire y de acuerdo a la velocidad que gira la turbina que
presenta en su diseño, medirá el volumen de aire que pasa.
(Respuesta a través de la espirometria)
Volumen corriente = volumen de aire movilizado en cada movimiento ventilatorio

(normal 500ml).
En el pulmón se pueden medir volúmenes y capacidades pulmonares
Las capacidades pulmonares se determinan a partir de la suma de volúmenes

pulmonares. Ejemplo:
 Capacidad pulmonar total (CPT): VR + capacidad vital (CV).
 Capacidad vital: volumen corriente + volumen de reserva inspiratoria (VRI)
+ volumen de reserva espiratoria (VRE).

En el grafico anterior observamos el volumen pulmonar (en ml) y tiempo, en un
principio la persona respira en forma tranquila. El aire que moviliza en esa zona es
el ―volumen corriente‖ y el musculo que actua es el diafragma.
En un momento la persona espira por completo y elimina todo el aire de los

pulmones, ese aire se denomina ―volumen de reserva espiratoria‖. Luego la
persona inspiro por completo ―inspiración máxima posible‖, en ese momento utiliza
la ―capacidad pulmonar total‖.
La cantidad de aire extra que pudo ingresar se la conoce como ―volumen de

reserva extra inspiratorio‖.
Piense en su respiración tranquila en este momento…

 La inspiración es un proceso activo.
 La espiración es un proceso pasivo, las estructuras vuelven a su equilibrio.
El punto de equilibrio del sistema toraco-pulmonar es cuando la persona se

encuentra en su capacidad residual funcional. La capacidad residual funcional es
el punto de equilibrio del sistema toraco-pulmonar, al inspirar rompemos ese
equilibrio con el trabajo, pero luego el sistema se relaja y retorna.
Inspire profundamente hasta llenar por completo sus pulmones… ¿Qué

músculos participan en esta inspiración activa?

Ahora espire profundamente hasta vaciar por completo sus pulmones…
¿Sus pulmones se vaciaron por completo?
Ahora inspire profundamente nuevamente desde volumen residual hasta

capacidad pulmonar total…

VRI + VC = CI
VRI + VC + VRE = CV
VR + VRE= CRF
Respire tranquilamente
Inspiración  activa
Espiración  pasiva
Al espirar, nuestro sistema toraco-pulmonar se encuentra en equilibrio…
Las fuerzas elásticas torácicas y pulmonares equilibran
El pulmón es un órgano que tiende a retraerse, si quitáramos el pulmón de la

cavidad torácica se contraería y contendría 0ml. Vimos que eso no pasa en una
espiración máxima, gracias a que las pleuras forman un circuito cerrado.
El tórax de por si es una cavidad que tiende a expandirse por sí sola, pero al
unirse el pulmón y el tórax a través de las pleuras forman un sistema cerrado. El
sistema de equilibrio de esas fuerzas se denomina capacidad residual funcional
(volumen de aire que permanece en el pulmón luego de una espiración normal y
tranquila).

Relación torácico-pulmonar. Estática y dinámica
Estudio de los cambios de volumen del sistema toraco-pulmonar en relación a los

cambios de presión (compliance).
En condiciones estáticas (sin flujo de aire) o dinámicas (con flujo de aire).

 El pulmón ―flora‖ en la cavidad torácica, rodeado de líquido pleural que
lubrica el movimiento.
 La aspiración continua del exceso de líquido hacia los conductos linfáticos
mantiene una ligera presión negativa entre las pleuras (P. pleural).
 Los pulmones están sujetos a la pared torácica como si estuvieran
pegados, excepto porque están bien lubricados y se pueden deslizar
libremente cuando el tórax se expande y se contrae.
La tendencia del tejido pulmonar de acuerdo a sus características es a la

contracción y la tendencia del tórax, es hacia la expansión. La pleura configura el
sistema cerrado, la fuerza de la pleura visceral hacia dentro y la fuerza de la
pleura parietal hacia fuera logran que la presión intrapleural sea negativa.
El pulmón como el tórax son estructuras elásticas pasibles de ser

deformados
El volumen que se expande el sistema toraco-pulmonar por cada aumento unitario

de presión transpulmonar (si se da tiempo suficiente para alcanzar el equilibrio) se
denomina distensibilidad/compliance pulmonar.
El diafragma y los músculos respiratorios rompen el equilibrio en el que se

encuentra el sistema toraco-pulmonar y permiten el ingreso de aire.
Las unidades de presión pueden variar pero siempre hablaremos de cambios de

presión en relación a cambios de volumen  compliance.
Compliance  cambios de volumen por unidad de presión.
El grado en que los pulmones se expandirán por cada aumento de la unidad de

presión transpulmonar se llama compliance pulmonar.

En el siguiente grafico notaremos las variables: volumen pulmonar y la presión (cm
H2O).
Presión es la cantidad de agua que podemos movilizar (cm de agua), esa presión
genera un cambio de volumen en el sistema toraco-pulmonar.
En los ejes por encima de todo esta CPT, CRF, VR. En un estado normal notamos
pequeños cambios de presión que llevan a determinados cambios de volumen. En
―normal‖ encontramos el volumen corriente que es de 500ml. La ―posición del
sistema respiratorio en equilibrio‖ es la capacidad residual funcional.
Nótese en el grafico la gran diferencia de relaciones entre presiones, en el

paciente normal y en el paciente con EPOC.
Notamos en la siguiente imagen la posibilidad del estudio por separado de los

componentes: sistema toraco-pulmonar y propiedades elásticas del tórax.

Retroceso elástico de la pared del tórax
Fuerza elástica torácica
Originada por sus componentes

 Hueso.
 Cartílago.
 Músculos.
 Articulaciones.
Retroceso elástico de los pulmones
Fuerza elástica pulmonar
Las fuerzas de retroceso elástico pulmonar se pueden clasificar en 2 partes:

1. Fuerzas elásticas del tejido pulmonar en si mismo (1/3).
2. Fuerzas elásticas producidas por la tensión superficial de los alveolos (2/3).
(Interface aire-liquido).
Fuerzas elasticas del tejido pulmonar (1/3)

Las fibras de elastina y colageno estan entrelazadas entre si en el
parenquima pulmonar.
 En los pulmones desinflados estas fibras estan en un estado contraido
elasticamente y torsionado.
 Cuando los pulmones se expanden las fibras se distienden y se
desenredan, alargandose de esta manera y ejerciendo incluso mas fuerza
elastica.
Como vemos en la siguiente imagen son fibras elasticas, entrelazas entre si que
cuando las estiramos se tensan y tienden a retonar a su posicion de equilibrio.
Tension superficial alveolar
Cuando tenemos moleculas de algun liquido, esas moleculas tienden a atraerse

fuertemente entre si.
Notese en la imagen las moleculas de agua ubicadas dentro del circulo son
atraidas de la misma manera por todas las moleculas de agua que la circundan,
diferencia con la de las superficie son atraidas solamente por moleculas ubicadas
dentro de la gota.
―Todas las moleculas que componen una sustancia liquida interaccionan de

alguna manera entre ellas y se atran‖.

En el caso del aceite cuando se mezcla con agua, las moleculas de aceite tienden
a juntarse entre si. En cambio cuando se mezcla aceite con detergente logramos
disolver las moleculas de aceite y hacerlas fluir con el agua.
Imaginemos que sucede en un alveolo… en un alveolo se genera una

interface entre el aire y el agua.
¿Qué es la tension superficial?  cantidad de energia necesaria para aumentar

la superficie de un liquido y contrarrestar esa fuerza de atraccion hacia el interior.
―Es la fuerza que nosotros deberiamos hacer para que esa gota en vez de tener
esa forma (con ese nivel de cohesion interna) se separe (de esa manera
contrarrestar la fuerza de cohesion)‖.
En la superficie de los alveolos encontramos una fina capa de liquido (interface

liquido-aire).
En el siguiente alveolo notamos sus paredes (compuestas principalmente por

neumocitos de tipo I) y en la superficie esta la pequeña capa de liquido. Alli se
genera una interfase aire-agua.
Lo que sucede es que las moleculas de agua se atraen entre si, como se observa
en el siguiente grafico y tienden a colapsar al alveolo.
El pulmon tiene 2 millones de alveolos, pensemos en la fuerzas de cohesion de

todas esas interfaces aire-agua intentando unirse. Terminaria ocasionando el
colapso del alveolo y del pulmon. Eso forma parte de la retraccion elastica del
pulmon (2/3).
Existe una sustancia que disminuye esa tension superficial…
Tension superficial  cantidad de energia necesaria para aumentar la superficie

de un liquido y contrarrestar esa fuerza de atraccion hacia el interior.
En la siguiente imagen vemos un experimento de 2 globos, aparece aplicada la ley

de Laplace… notese como la tension superficial depende de la tension de las
paredes y del radio de la esfera.
Tenemos 2 globos, uno de mayor y otro de menor tamaño, conectados pero con el
flujo de aire sellados. Una vez eliminada esa oclusion, en el globo de menor radio
la fuerza o la presion sera mayor.
Imaginemos que inflamos un globo, la fuerza o la presion para mantener la

estructura sera la fuerza que deberiamos mantener soplando. Tenemos un globo
infado vs un globo inflado a gran volumen. En el globo de menor radio la fuerza
que debemos hacer para continuar inflando es mayor que la de un globo que ya
esta casi completamente inflado (radio mayor).
Los gases pasan de un lugar con mayor presion hacia otro con menor presion, por
lo tanto el globo pequeño se vaciaria en el globo grande. El radio menor tiene
mayor tension superficial.
Imaginemos la situacion en un pulmon…
No todos los alveolos tienen el mismo diametro, hay un diametro promedio pero
hay alveolos con diametros distintos entre si.
Es un grave problema la diferencia de diametros entre los alveolos ya que los

alveolos pequeños al tener una tension superficial mayor terminarian vaciandose
en los alveolos de mayor tamaño. Esto no sucede en el pulmon, claro esta, pero
esto no ocurre gracias a una sustancia que se denomina surfactante.

El surfactante es producido por los neumocitos de tipo II que representan el 10%
de las celulas que recubren las superficies alveolares. Principalmente esta
compuesto por fosfolipidos y proteinas.
Los fosfolipidos se entremezclan en la interface (aire-liquido) y de esa manera

disminuyen significativamente la tension superficial. Al agregarse un componente
hidrofobico en el medio del agua de la superficie se disminuye fuertemente la
tension.
Las personas qe no pueden secretar surfactante tendran aumentada su fuerza de

retraccion pulmonar, por lo tanto el alveolo colapsa.
Los corticoides estimulan los neumocitos tipo II para que produzcan surfactante y
de esa manera disminuye la fuerza de retraccion pulmonar ya que disminuye la
tension superficial alveolar.
En el siguiente esquema vemos como se sintetiza el surfactante:
¿Y que sucede en el pulmon?

En los alveolos de menor radio (>TS) el surfactante aumenta su concentracion
relativa y disminuye proporcionalmente la TS para que la P intra-alveolar sea igual
a los alveolos de radio mayor.
Pulmon normal en reposo… ¿A que se denomina reposo ventilatorio?
La capacidad residual funcional es el reposo ventilatorio. Equilibrio significa que

las fuerzas de retraccion elastica son de la misma magnitud. CRF= 2400ML
En CRF, las fuerzas elasticas pulmonar y toracica son de la misma magnitud y

diferente sentido.
En VR= 1200ml, la fuerza elastica toracica hacia afuera es grande. La fuerza

elastica pulmonar de retroceso hacia adentro es mas pequeña.
El torax alcanza su equilibrio propio a un 70% de la capacidad pulmonar total

(4600ml). Su retroceso =0

A CPT, las fuerzas elasticas pulmonar y toracica se dirigen hacia adentro,
favoreciendo la disminucion del volumen pulmonar.
¡Los gases se movilizan a favor de las diferencias de presion! (ley de Fick)
La presion (o diferencias de presion) se puede medir en diferentes unidades:

 Atmosferas (Atm).
 Pascales (Pa).
 Milimetros de mercurio (mmHg).
 Centimetros de H2O (cmH2O).
A glotis abierta y sin entrada ni salida de aire, las presiones en todas las partes del
arbol respiratorio, hasta los alveolos, son iguales a la presion atmosferica (presion
de referencia a 0cm H2O).
Para ingrsar aire hasta los alveolos, la presion en los alveolos debe caer a un valor
ligeramente por debajo de la presion atmosferica (por debajo de 0).
La presion alveolar disminuye a aproximadamente -1cm de agua. (Esta presion

negativa es suficiente para ingresar 0.5 litros de aire.

Estática y dinámica II
La curva de compliance o de distensibilidad pulmonar se puede construir a partir

de la evaluación de los cambios de volumen pulmonar en relación con los cambios
de presión.
El sistema torácico-pulmonar se compone a través de 2 tejidos elásticos: pared

torácica (expenderse) y pulmón (contraerse). El punto de equilibrio es la CRF.
A glotis abierta y sin entrada ni salida de aire, las presiones en todas las partes del
árbol respiratorio, hasta los alveolos, son iguales a la presión atmosférica (presión
de referencia 0cm H2O).
Pulmón normal en reposo… ¿A que se denomina reposo ventilatorio? 

CRF = 2400ML

El enfisema es el daño anatomo-patologico que genera el cigarrillo en el pulmón,
esto se traduce o se explica por la destrucción de paredes alveolares. Es decir,
un pulmón enfisematoso, es un pulmón con menos unidades alveolares.
La fuerza de retracción elástica de ese pulmón va a tender menos hacia la

retracción, es un pulmón más parecido a una bolsa que a un globo. Tiene muchas
menos unidades alveolares y por lo tanto la tensión superficial será menor.
Hay un desequilibrio entre la pared torácica y el pulmón, por esa razón los
pacientes enfisematosos tienen una CRF aumentada. El punto de equilibrio se
desplaza hacia la expansión (por descenso de alveolos). Esto se denomina en
pacientes con EPOC el ―tórax en tonel‖.
Un caso diferente es el de la fibrosis pulmonar, que genera un aumento del

tejido colágeno en el parénquima pulmonar, es decir, la histo-arquitectura del
pulmón está compuesta por mucho más colágeno del que debería.
Imaginemos que las fuerzas de retracción elástica pulmonar adquieren mayor

fuerza en relación a las fuerzas elásticas de la pared torácica.
Las fibras elásticas representaban 1/3 de las fuerzas de retracción elástica

pulmonar, el resto estaba dado por la tensión superficial. Al tener mayor depósito
colágeno, las fuerzas de retracción elástica tenderán a vencer a las fuerzas que
ejerce la pared torácica, esto es lo que se conoce como ―enfermedades de tipo
restrictivo‖. Esto ocasiona modificaciones en la mecánica ventilatoria.
Inspiración
En circunstancias normales, la inspiración se logra, al hacer que la presión

alveolar disminuya por debajo de la presión atmosférica.
Por convención se dice que la presión atmosférica es de 0cm H2O de modo que la
disminución de la presión alveolar por debajo de la presión atmosférica se conoce
como respiración con presión negativa.
Para ingresar aire hasta los alveolos, la presión en los alveolos debe caer a un
valor ligeramente por debajo de la presión atmosférica (por debajo de 0). La
presión alveolar disminuye a aproximadamente -1cm de agua. Esta presión
negativa es suficiente para ingresar 0.5litros de aire.
Dentro del sistema toraco-pulmonar tenemos 4 presiones: presión atmosférica,

presión alveolar, presión pleural y presión transpulmonar.

La presión pleural en condiciones de ciclo respiratorio normal es siempre
negativa, debido a la succión permanente de los linfáticos y; une dos componentes
elásticos del sistema con fuerzas distintas.
Se vuelve más negativa en el momento de la espiración, donde el diafragma

desciende y tironea de la pleura parietal y eso produce la presión sub-atmosférica
que genera la inspiración. La presión pleural siempre es negativa.
La presión alveolar es negativa en la inspiración pero luego durante la espiración

se vuelve positiva para lograr la diferencia de presión y movilizar el aire hacia el
exterior. En el medio encontramos la presión transpulmonar.
Incremento de la presión intrapleural de -5 a -7.5 durante la inspiración (aumento

en el volumen pulmonar de 500ml).

Si a este grafico le agregamos el movimiento de volumen pulmonar, vemos que
con 1cm de agua que se movilice la presión alveolar se favorecerá el ingreso de
500ml del volumen tidal. La presión pleural en situaciones de reposo es de -5cm
de agua.
La presión transpulmonar es la diferencia entre la presión alveolar y la presión

pleural  Presión de retroceso o de colapso pulmonar. Esa diferencia representa
las fuerzas elásticas de retracción pulmonar.
Un pulmón más expandido tiene mayor fuerza de retracción elástica.
La presión transpulmonar es la diferencia de presión entre la P alveolar y la

presión pleural.
Es una medida de las fuerzas elásticas en los pulmones que tienden a colapsar.
En el siguiente grafico observamos varias unidades de mediciones de la presión.

La presión pleural en un ciclo respiratorio siempre es negativa, sin embargo
dependiendo de la zona esa presión puede variar. Esto se debe al peso de las
estructuras anatómicas dentro del sistema. El peso del pulmón hace que en la
base del pulmón la presión sea menos negativa.
Resistencia de la vias aéreas
Uno de los desafíos más importantes en todas las vias aéreas es mantenerlas
abiertas y permitir el paso sin interrupciones de aire.
¿Cuáles son los determinantes de la resistencia de las vias aéreas?

 Radio de las vias aéreas (resistencia).
 Volumen pulmonar (FRE).
 Tipo de flujo (laminar/turbulento).
En una inspiración profunda los alveolos se distienden al igual que los bronquios y
bronquiolos.
Uno de los desafíos más grandes que tienen las vias aéreas es permanecer
permeables, para eso está presente la histoarquitectura.
Tráquea
 Anillos cartilaginosos (5/6 del contorno). El cartílago es una estructura que
permite que el aire pase tranquilamente.
Bronquios
 Placas curvas de cartílago (mantienen una rigidez razonable, permiten un
movimiento suficiente para que los pulmones se expandan y se contraigan).
Pared muscular
En todas las zonas de la tráquea y de los bronquios que no están ocupadas por
placas cartilaginosas las paredes están formadas principalmente por musculo liso.
Las paredes de los bronquiolos están formadas casi totalmente por musculo liso,
con la excepción de los bronquiolos respiratorios.
Es muy importante notar que estructuras tienen musculo liso, ya que este tiene la
particularidad de poder ser estimulado. La pequeña via aérea, si bien forma parte
de un pequeño porcentaje de la resistencia total de las via aéreas, forman
porcentaje de resistencia variable, ya que el musculo liso se lo podrá estimular.
Estimulación:

 Nerviosa (simpática brocondilatacion/parasimpática bronco-constricción).
 Hormonal (Adrenalina y noradrenalina).
 Factores locales (histamina bronco-constricción/humo bronco-constricción).
En condiciones respiratorias normales el aire fluye a través de las vias

aéreas con facilidad
 Es suficiente un gradiente de presión menor de 1cm H20 desde los alveolos
a la atmosfera para generar un flujo aéreo suficiente para una respiración
tranquila (deltaP: 1CMh2o – Vt: 500ml)
 La máxima resistencia al flujo aéreo se produce en las vias aéreas
superiores (50-80%).
 Pocos bronquios de mayor tamaño en comparación con los
aproximadamente 65mil bronquiolos terminales en paralelo.
En condiciones respiratorias normales el aire fluye con relativa facilidad, es

necesaria una pequeña variación de presión para generar un volumen corriente
que permita la hematosis y la llegada de oxígeno a todas las células de nuestro
cuerpo.
El cuerpo humano es ―casi perfecto‖, justamente para ello están hechas las vias
aéreas del pulmón y su elasticidad es suficiente para que con un leve esfuerzo se
pueda ingresar la cantidad de aire necesaria y realizar la hematosis.
Esto se puede ver cambiado en situaciones patológicas, por ejemplo: una persona
con neumonía que tenga uno de los 2 pulmones ocupados (sin poder ventilar)
tendrá un esfuerzo mayor en su diafragma y los músculos inspiratorios. Se
multiplica 10 veces el esfuerzo respiratorio.

Patología obstructiva en el cual los bronquios o bronquiolos estén muy cerrados 
aumenta resistencia de la via aérea.
Hacer pasar el aire con el aumento de la resistencia de la vía aérea llevara un

significativo aumento de la fuerza que requiera ese delta de presión.
En el siguiente cuadro observamos que en las vias aéreas altas el flujo es

turbulento y en las vias aéreas distales es más laminar (ordenado) y eso genera
una menor resistencia, es decir, un menor choque de las partículas de aire contra
las paredes. Por eso la resistencia es menor (pese a disminuir su radio).
Vemos que entre las vias altas y las vias distales se representan el 90% de la
resistencia de las vias aéreas. Imaginemos que en la tráquea si tuviéramos un
cuerpo extraño o si tuviéramos un tumor, el ocupar ese pequeño diámetro hará
que aumente significativamente la resistencia.
El 10% de las vias aéreas distales es importante ya que es regulable (neuro-

hormonal).
En las imágenes anteriores notamos como a medida que progresa la división de

las vias aéreas la resistencia va disminuyendo. Esto se explica porque entre la

tráquea y bronquios principales tenemos un menor número de vias aéreas (en
comparación con los 60mil bronquiolos terminales dispuestos en paralelo).
En el siguiente grafico vemos las variables de: velocidad relativa del aire y el
número de división de las vias aéreas.
Vemos que si tenemos un mismo flujo de aire (500ml) atravesando un tubo que
tiene 2cm de diámetro en relación a los 65ml bronquiolos que miden 15mm de
diámetro. Notamos como el área de sección transversal es mayor en los
bronquiolos respecto a la de la tráquea.
Por lo tanto la velocidad con la que pasa el flujo es mucho mayor en las vias
aéreas altas y también la resistencia será mayor. La velocidad a medida que
aumente la división será menor, al igual que la resistencia.
Las resistencias pueden sumarse entre sí de 2 formas:

 En serie (R1 + R2 + R3).
 En paralelo (1/R1 + 1/R2 + 1/R3)
La sumatoria de resistencias en paralelo se da en las vias aéreas pequeñas

dispuestas de esa manera.
La sumatoria de las vias aéreas en paralelo se ejemplifica de la siguiente manera:
Trastornos obstructivos (asma/EPOC)

Producen limitación al flujo aéreo aumentando la resistencia de las vias aéreas
pequeñas por medio de inflamación/broncoespasmo.
Broncoespasmo  espasmo del musculo liso. La inflamación genera edema,

mayor secreción de moco. Y eso disminuye el diámetro aumentando la resistencia.
Con el EPOC sucede algo más complejo, es un trastorno de vias aéreas

obstructivos, sin embargo también produce ruptura de septos alveolares. A la vez
los septos alveolares sufren o padecen la tensión superficial. El paciente EPOC
tiene aumento de la resistencia de las pequeñas vias aéreas pero también tiene su
compliance distinto. Fisiopatológicamente es mucho más complejo.
¿Qué pasa en la espiración forzada?
Habíamos planteado que la presión pleural siempre es negativa, que eso ocurre
en la respiración normal. También habíamos dicho que la resistencia de las vias
aéreas se vería determinadas por el volumen pulmonar, no es lo mismo el
diámetro que tendrá un bronquiolo a capacidad pulmonar total que el diámetro que
tendrá un bronquiolo a volumen residual o a CRF.
A medida que un líquido, un fluido o un gas atraviesa (se moviliza a favor de las
diferencias de presión) y a medida que a traviesa la via aérea el gradiente de

presión ira disminuyendo por la resistencia o fricción que se establece en las
paredes de las vias aéreas.
Si por ejemplo contamos con una presión alveolar de +40cmH2O, a medida que
recorre la via aérea y chocan las partículas de aire contra las paredes y eso opone
una resistencia, el gradiente de presión ira disminuyendo hasta igualarse la
presión barométrica (0).
En la espiración forzada lo que se hace básicamente es comprimir los músculos

abdominales, y como el diafragma se relaja, el contenido abdominal se mete
adentro del tórax y eso aumenta la presión intrapleural. Esto es lo que se
denomina el colapso dinámico de la via aérea.
Cuando la presión intrapleural se vuelve muy positiva esto hará que las vias
aéreas sufran/padezcan esa presión intrapleural positiva, que finalmente se vuelve
una presión intrapulmonar positiva.
Hay veces que es donde se establece el punto de igual presión, a medida que va
cayendo el gradiente de presión alveolar se enfrenta a una presión intrapleural
positiva. El punto de igual presión hace que la via aérea tienda a colapsar. Porque
si encontramos una presión intrapleural o intrapulmonar que la que tenemos
intraluminal, esa via aérea colapsara.
En situaciones normales la via aérea tiene cartílago, no hay colapso. Sin embargo
si el punto de igual presión se desplaza a una zona sin cartílago la via aérea se
colapsa.
En la espiración forzada la presión pleural aumenta mucho, supera a la presión

alveolar o en realidad la presión intraluminar (aire recorriendo via aérea hasta
boca) y eso, genera una presión dinámica de la via aérea.

Principios físicos de intercambio gaseoso parte I y II
La respiración tiene como función principal proporcionar oxígeno a los tejidos y

retirar el dióxido de carbono… ¿Por qué es tan importante el oxígeno en cada
una de las células de nuestro cuerpo?
El oxígeno es fundamental para obtener energía en forma de ATP de moléculas

como la glucosa  respiración celular.
¿Cómo ocurre?  La molécula de glucosa se degrada y libera electrones y el

último aceptor de electrones es el oxígeno. En este proceso se forma ATP, CO2 y
H20.
La respiración tiene distintas etapas, una de ellas es la ventilación, que se define

como el flujo de aire que ingresa y egresa entre la atmosfera y los alveolos.
Luego de producirse la ventilación, se produce un intercambio de oxígeno y

dióxido de carbono por medio del proceso de difusión. Entre al aire alveolar y la
sangre.
1. Lo que ocurre es que la sangre que llega a los alveolos es rica en CO2, por
lo tanto el CO2 tendera a difundir hacia el alveolo.
2. Y como el aire que está en el alveolo tiene gran cantidad de oxígeno, este
oxigeno tendera a entrar.
3. El siguiente paso es que la sangre oxigenada es transportada a cada una
de las células.
La siguiente etapa de la respiración es la regulación de la ventilación, sin embargo

en este seminario se explicara en detalle el intercambio  hematosis.

El intercambio gaseoso entre los alveolos y la sangre, es por difusión. ¿Que era la
difusión?  El transporte sin gasto de energía de moléculas, desde un lugar
donde está más concentrada hacia otro lugar donde está menos concentrada. Es
a favor de gradiente.
Esto es lo que ocurre entre los alveolos y la sangre. La sangre que llega con alta
cantidad de CO2, tendera a ingresar al alveolo. El oxígeno que está en gran
cantidad en el alveolo tendera a ingresar en la sangre del capilar (sangre venosa).
Fisiológicamente no podemos caracterizar a la difusión solamente por las

diferencias de concentraciones. Se empieza a hablar también de las
características de las moléculas, es decir no solamente su cantidad, sino también
las características que tienen para difundir.
Distintos conceptos se encargan de explicar la difusión, uno de ellos es la

diferencia de presión de un gas.
Veamos la siguiente imagen y pensemos que son moléculas de un gas, la

característica que tendrán (al estar en estado gaseoso) es que se moverán
constantemente y van desde un lugar con mayor concentración hacia un lugar con
menor concentración.
En esos movimientos rebotan entre si y rebotan sobre la superficie del recipiente

que las contiene. La fuerza de ese rebote con la superficie, es lo que se conoce
como la presión de ese gas.
Supongamos que reducimos la cantidad de las moléculas en un 50%, los impactos

que tendrán sobre la superficie será menor, por lo tanto la presión también será

menor. Por eso se dice que la presión de un gas es directamente proporcional a la
concentración de moléculas de un gas.
Supongamos que ocurre una mezcla de gases, es decir, ahora en el recipiente hay
3 moléculas de gases distintos… ¿Cómo puedo contabilizar la presión total de
ese gas?  La presión total de ese gas se va a explicar por la sumatoria de las
presiones superficiales de cada una de las moléculas de ese gas.
La presión total va a ser igual a la presión parcial de cada una de las moléculas
que conforman ese gas.
Esto ocurre en el aire atmosférico (ya que es una mezcla de gases), la presión de
una atmosfera a nivel del mar es de 760mmHg. Como es una mezcla, todos los
gases (que conforman la mezcla) como el nitrógeno, dióxido de carbono y oxigeno
serán responsables de esa presión.

La concentración de un gas y el coeficiente de solubilidad determinan la presión
parcial de un gas.
Las presiones parciales no solamente se pueden caracterizar por la

concentración que tienen del gas disuelto, sino también por el coeficiente de
solubilidad. El oxígeno y el dióxido de carbono van a estar en el alveolo en una
fase gaseosa, sin embargo en los capilares se encuentran en estado líquido.
El comportamiento de estos (en el líquido) dependerá no solamente de la

concentración del gas disuelto, sino también del coeficiente de solubilidad.
Tanto en el alveolo como en la sangre, los gases tienden a rebotar en las

superficies. Sin embargo, en líquido presentan el coeficiente de solubilidad.
Nótese como a medida que el coeficiente de solubilidad aumenta, la presión
disminuye. Ley de Henry.
El dióxido de carbono es 20 veces más soluble que el oxígeno.
La difusión neta no solo dependerá de la concentración, sino también de las

características de las moléculas. La difusión neta está determinada por la
diferencia entre las dos presiones parciales de la molécula, entre el aire alveolar y
la sangre del capilar.

Por ejemplo el oxígeno (la presión parcial del oxígeno en el alveolo) en el alveolo,
será mayor que la del capilar que tiene sangre venosa. Y la presión parcial del
dióxido de carbono será mayor en el capilar venoso que en el alveolo.
Por lo tanto la dirección será la mostrada en el grafico anterior, y además de la

dirección en donde se moverán también es importante la velocidad con la que se
moverán.
El aire de los alveolos tiene concentraciones muy distintas a las concentraciones

del aire atmosférico… ¿y esto porque ocurre?  Cuando ingresa el aire en las
vias aéreas, el líquido que las recubre se evapora. Ese vapor de agua produce
una presión de vapor de agua (47mmHg).
El aire alveolar no tiene las mismas concentraciones que el aire atmosférico.

Nótese las diferencias en el siguiente cuadro:
Como el aire humidificado y el aire atmosférico deben mantener equilibrio de

presiones, este aumento de la presión de vapor hará que se diluyan las presiones
parciales de oxígeno y nitrógeno.
Nótese también la diferencia que hay con el aire alveolar, el aire que se humidifica
y cuando llega a los alveolos vemos que tiene otras diferencias respecto al aire
atmosférico. Podemos explicarlas por varias razones:
La presión de vapor de agua es por la evaporación de los líquidos de superficie de

las vias aéreas (47mmHg). Nótese como la presión parcial de dióxido de carbono
aumenta y la presión parcial del oxígeno disminuye… ¿Porque ocurre esto?

Hay un continuo intercambio de dióxido de carbono por oxígeno, se libera oxígeno.
En el aire alveolar habrá más cantidad de dióxido de carbono e ingresa oxígeno al
capilar, es decir, hay menos cantidad de oxígeno y menos presión parcial del gas.
Además de lo anterior, existe otra característica y es que el aire de los alveolos se

renueva lentamente. Esto es debido a la capacidad residual funcional de los
pulmones, en la exhalación no se libera todo el aire. Tienen que pasar 16
ventilaciones para que se renueve la totalidad del aire alveolar.
Justamente para asegurar el intercambio gaseoso, si una persona retiene el aire y

puede estar varios segundos sin respirar, ese aire remanente realiza intercambio
gaseoso.
A continuación describiremos las características de las presiones parciales vistas

en los alveolos… que son diferentes a las vistas en aire atmosférico.
1. Por un lado dijimos que la presión parcial del vapor será de 47mmHg por la
humidificación del aire.
2. Por otro lado hay continuo intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono.
3. Ocurre que de la exhalación no todo se exhala, y quedan remanentes de
aire en el alveolo.
Esas características explican el porqué, de las diferencias entre el aire alveolar y

el atmosférico.
La presión parcial del oxígeno dentro del alveolo es de 104mmHg, y está

controlada por 2 factores:
 Velocidad de absorción del O2 (hacia la sangre).
 Velocidad de entrada de O2 a los pulmones.
Es decir, si aumenta la cantidad de O2 que entra a los pulmones aumentara la

presión del O2 en los alveolos (se ve en el sig. gráfico).
Para mantener la presión parcial del oxígeno en 104mmHg la ventilación debe
estar alrededor de 4 I/min. Esto es a una velocidad de absorción de 250mlO2/min.
Cuando esta velocidad aumenta, como por ejemplo en el ejercicio necesitaremos

que esa velocidad de absorción aumente para poder oxigenar más rápido a las
células que están haciendo ejercicio.
Como aumenta la absorción también tendrá que aumentar la entrada de oxígeno

nuevo desde los pulmones (aumenta la ventilación). Nótese que cuando aumenta
la velocidad de absorción también aumenta la entrada de oxígeno a los pulmones.
Por eso se dice que la concentración y presión parcial de O2 en los alveolos está
controlada por:
1. La velocidad de absorción de O2 hacia la sangre.
2. La velocidad de entrada de O2 nuevo a los pulmones.
Por otro lado tenemos que la concentración y la presión parcial del dióxido de
carbono en los alveolos está controlada por:
1. Directamente proporcional la velocidad de excreción del CO2.
2. Inversamente proporcional a la velocidad de ventilación.
Nótese como a medida que se libera CO2, es decir, si yo libero mayor cantidad de
CO2 aumenta la concentración y la presión parcial de CO2.
Nótese como ese aumento de la concentración produce un aumento en la

eliminación. Normalmente la presión del CO2 es de 40mmHg. Observar en el
siguiente gráfico:

En el ejercicio además de requerir más oxígeno, también debe aumentar la
eliminación de CO2. Por lo tanto será necesario un aumento de la ventilación.
En un alveolo normalmente tendremos una presión del oxígeno de 104mmHg y de

CO2 de 40mmHg. En la sangre venosa tenemos 40mmHg de oxígeno y 45mmHg
DE co2.
Nótese que la presión parcial justamente (si bien tendremos muchas moléculas de
CO2), al ser muy soluble eso hará que el CO2 tenga una presión parcial muy baja.
Como es soluble ―no tiene tantos rebotes‖.
En la sangre arterial, una vez realizado el intercambio gaseoso por difusión se

equipara y tenemos las mismas presiones de oxígeno y CO2 que en el alveolo.
La composición del aire espirado está determinada por: 1) la cantidad de aire

del espacio muerto y, 2) la cantidad que es aire alveolar.

Es decir, lo que espiramos (la primer parte) será aire del espacio muerto (sin
intercambio gaseoso). Luego habrá una mezcla entre el aire del espacio muerto y
el aire alveolar. Lo último que espiremos será el aire alveolar.
Nótese las presiones tanto de O2 como de CO2. El O2 en el aire del espacio

muerto será alto mientras que el del CO2 será escaso y después se va
equiparando hasta que en el aire alveolar encontramos los valores de 104mmHg y
40mmHg.
Unidad respiratoria
La unidad respiratoria está compuesta por: el bronquiolo respiratorio, los

conductos alveolares, los sacos alveolares y los alveolos.

 300 millones de alveolos en los 2 pulmones.
 Diámetro promedio de 0.2mm.
 Entre los alveolos hay una red casi solida de capilares interconectados.
La difusión de gases se dará en las porciones terminales de los pulmones, y estos

gases atravesaran una membrana que denominaremos ―membrana respiratoria‖.
Si nosotros pudiésemos realizar un corte transversal observaríamos que la

membrana respiratoria que tienen que cruzar estos gases para difundir está
compuesta por 6 capas. Las 6 capas que tienen que atravesar los gases son:
1. Capa de líquido que contiene surfactante.
2. El epitelio alveolar.
3. Membrana basal epitelial.
4. Espacio intersticial entre el epitelio alveolar y la membrana capilar.
5. Membrana basal capilar.
6. Membrana del endotelio capilar.
Si quisiéramos ver cuál es el área que ocupa toda la membrana que realiza
intercambio gaseoso en los pulmones notaríamos que el área superficial es de
70m2.
Es un área superficial muy amplia (cancha de tenis), nosotros sabemos que el

volumen de sangre que tiene intercambio gaseoso es de 60mm a 140mm. Es un
volumen muy pequeño que tiene que bañar toda esa área superficial, por eso es
tan bueno el intercambio gaseoso.

 La capacidad que tiene el oxígeno para difundir por la membrana
respiratoria es de 21ml/min.
 El dióxido de carbono tendrá 4 veces más aumentada la capacidad de
difusión.
 Ambas aumentan en el ejercicio.
Las características que aumentan la velocidad de difusión son varias y vamos a

observar cada una en relación a lo que es la membrana y otros parámetros
relacionados con características propias de la molécula y diferencias de presión.
Velocidad neta de difusión depende de varios factores

 La diferencia de P parcial.
 Área transversal.
 Solubilidad del gas.
 Distancia por la cual debe difundir.
 Peso molecular del gas.
La velocidad de difusión va estar influenciada por la distancia, es decir, si aumenta

la distancia por la que tienen que difundir los gases va a disminuir la velocidad de
difusión.
Por ejemplo, normalmente el oxígeno tendrá que difundir por la membrana

respiratoria. En algunas condiciones en las cuales se vea aumentado el grosor de
la membrana respiratoria, la distancia que tendrá que recorrer el oxígeno para
difundir será mayor, por lo tanto la velocidad de difusión será menor.
D=disminuye cuando aumenta el grosor de la membrana respiratoria.

Otra caracteristica que influye en la velocidad es el area superficial, cuanto mayor
sea el area superficial mejor sera la difusion. En algunos casos, cuando se reduce
ese area superficial, va a provocar la disminucio de la velocidad de difusion.
Por ejemplo, en el siguiente corte (observamos alveolos y paredes alveolares) y;

existen algunas patologias donde se destruyen esas paredes alveolares. Por lo
tanto al haber menor area superficial, disminuye la velocidad de difusion.
Otra caracteristica importante es el coeficiente de solubilidad, esta determinado

por el cociente entre la solubilidad y la raiz cuadrada del peso molecular de la
molecula. Esto es propio de la molecula. Cuando el coeficiente de solubilidad
aumenta, va a aumentar la velocidad de difusion.
Notese como el oxigeno tiene 1 de coeficiente de solubilidad mientras que el

dioxido de carbono tiene 20 veces mas de coeficiente, por lo tanto tendra una
velocidad mayor.
La velocidad de difusion aumenta cuando aumenta el coeficiente de solubilidad.
Por ultimo, la velocidad de difusion aumenta cuando mayor es la diferencia de las

presiones parciales del gas. Cuando mayor sea esa diferencia, mayor sera la
velocidad.

Dijimos que la presión parcial del dióxido de carbono y del oxígeno en el alveolo
va a estar determinada no solamente por la ventilación, sino también por el
intercambio que se dará a través de la membrana (del O2 y del CO2).
Normalmente las presiones parciales del CO2 son de 40mmHg y del oxígeno
104mmHg.
Cuando la ventilación y el flujo sanguíneo están equilibrados, el coeficiente de la

ventilación y la perfusión va a estar cercano a 1. Este coeficiente nos dirá que tan
eficiente será el intercambio gaseoso.
Cuando la ventilación y la perfusión están relativamente equilibradas va haber un

buen intercambio gaseoso y por tanto las presiones parciales se van a mantener
en estos valores.
En la normalidad es cercano a 1, aproximadamente 0.8
La velocidad de la ventilación alveolar y la velocidad de la transferencia del O2 y

CO2 a través de la membrana determinan la PO2 y PCO2 alveolar.
Existen algunas alteraciones de este cociente que afectaran el intercambio

gaseoso.
Cuando este coeficiente disminuye se va a dar porque hay una disminución en la

ventilación y este coeficiente puede disminuir hasta un extremo de cero. También
puede ocurrir que el coeficiente aumente, y esto ocurre cuando disminuye la
perfusión.
Cuando la perfusión es cero el coeficiente será infinito. Este estado es el espacio
muerto alveolar.
Shunt alveolar o cortocircuito
Cuando el coeficiente es 0, es porque la ventilación es nula. Se produce por una

obstrucción completa. No habrá ventilación pero si habrá flujo.
Las presiones parciales que eran normales (del O2 y el CO2) al haber diferencia
entre esta presión y la que está dentro de la sangre  continuara habiendo
intercambio.
Como no hay ventilación el intercambio hará que se llegue a un equilibrio y

entonces disminuye la presión parcial del oxígeno y aumenta la presión parcial del
dióxido de carbono (porque no hay intercambio).
Va a difundir hasta que se equiparen las presiones y por lo tanto esa sangre no
estará oxigenada, pasara sangre desoxigenada a la circulación arterial.
Es decir, cuando hay una obstrucción existe intercambio gaseoso. Ese intercambio
gaseoso es hasta que se equiparen las presiones que van a terminar siendo las
presiones parciales de la sangre venosa y parte de esa sangre desoxigenada pasa
a la circulación arterial (sangre derivada). Esto dicho anteriormente es el
cortocircuito fisiológico (shunt alveolar).

En el otro extremo  el espacio muerto fisiológico dijimos que no hay flujo
sanguíneo. Cualquier valor de la ventilación que haya, si el flujo sanguíneo es 0, el
cociente será infinito.
Esto puede ser por ejemplo, por un trombo que haga que no haya flujo sanguíneo.
Entonces habrá ventilación pero no hay intercambio gaseoso.
La presión parcial del oxígeno va aumentar y va a llegar a equipararse con la

presión parcial del aire humidificado y obviamente el CO2 disminuirá (porque es
casi 0 en el aire humidificado).
Esto es un espacio muerto fisiológico, no hay intercambio gaseoso.
¿Por qué se le dice espacio muerto fisiológico?  Si recordamos el espacio

muerto anatómico, era ese aire que se encontraba en las vias aéreas que no tenía
intercambio gaseoso. Si ocurre un caso donde el flujo no se produce (no hay
intercambio gaseoso) este aire también se va a contabilizar como un espacio
muerto.
Entonces vamos a tener espacio muerto de las vias aéreas y el espacio muerto
alveolar. La suma de estos dos espacios nos dará como resultado el espacio
muerto fisiológico.
Muchas veces como es muy pequeña la cantidad de alveolos que no tienen

intercambio gaseoso, por los general es muy parecido el espacio muerto
fisiológico y el espacio muerto anatómico.
Sin embargo en situaciones patológicas, esto puede diferenciarse y el espacio

muerto fisiológico ser mucho más grande que el espacio muerto anatómico.
La siguiente imagen muestra las presiones parciales del CO2 y del O2 en relación
a los diferentes coeficientes de ventilación y perfusión. Nótese como en un
coeficiente de ventilación/perfusión normal (donde hay buena ventilación y buen

flujo) mantendrá las presiones parciales del CO2 y del O2 en el alveolo normal.
Que es de 104 y de 40.
Ahora cuando este coeficiente aumenta, nótese como disminuye la presión parcial
del CO2 y aumenta la presión parcial de O2. Hasta un valor que es el valor de
149mmHg (valor del aire humidificado)… ¿Por qué?  Porque hay ventilación
pero no hay flujo.
En el otro extremo cuando disminuye el coeficiente vamos a ver que la presión

parcial del CO2 será 45mmHg y la del oxígeno va a ser 40mmHg. Valores
parciales que se encuentran en la sangre desoxigenada.
Esto ocurre debido a una obstrucción o porque disminuye la ventilación.
En el siguiente grafico vemos de manera resumida lo explicado anteriormente: en

el shunt alveolar tendremos una obstrucción en la ventilación, y en los
extremos ese coeficiente será 0. En el medio los valores normales (buena
ventilación y perfusión). En el otro extremo, donde el coeficiente seria infinito
vamos a ver que no hay perfusión (espacio muerto fisiológico).

Vamos a ver que en las personas que son fumadoras desde hace muchos años,
lo que ocurre es que hay una obstrucción en los bronquios. Con lo cual habrá
una acumulación de aire  se produce enfisema.
Enfermedad obstructiva crónica: reduce mucho la eficacia de los pulmones

como órganos de intercambio gaseoso.
Lo que ocurre en el enfisema es que no solamente hay una obstrucción en la

ventilación, sino que también se rompen las paredes alveolares. Por lo tanto
habrá problemas de ventilación y también tendremos problemas de perfusión.
Vamos a tener zonas en las que habrá:

 Cortocircuito fisiológico.
 Zonas de espacio muerto fisiológico.
En este tipo de enfermedades obstructivas se reduce mucho la eficacia de los

pulmones como órganos de intercambio gaseoso.
Hay porciones de los pulmones que demuestran una alteración en ese coeficiente,
en la parte superior del pulmón  la ventilación/perfusión es menor que en las
bases.
Sin embargo se observa que en relación a la ventilación, la perfusión es menor.

Por lo tanto este coeficiente será 2.5 veces mayor al normal. También vemos que

en las bases ocurre que la perfusión es mayor que la ventilación, por lo tanto este
coeficiente será menor al normal.
Por lo tanto tendremos lugares en los que habrán shunts alveolares y otros
lugares (como las bases) en los que habrán espacio muerto fisiológico.
Esta variación es muy bajita, al intercambio gaseoso general no afecta. En los

vértices cuando hay un aumento de actividad fisica, aumenta el flujo y se equipara
la alteración.

Transporte de oxígeno y dióxido de carbono en sangre Parte I
Breve repaso de lo anterior… Respiración
F(x) principal: proporcionar oxígeno a los tejidos y retirar el dióxido de

carbono.
Los cuatro componentes principales de la respiración son:

1. Ventilación pulmonar (flujo de entrada y salida de aire entre la atmosfera y
los alveolos pulmonares).
2. Difusión de oxigeno (O2) y de dióxido de carbono (CO2) entre los alveolos
y la sangre.
3. Transporte de O2 y de CO2 en la sangre y los líquidos corporales hacia
las células de los tejidos corporales y desde las mismas.
4. Regulación de la ventilación.
¿Qué es la presión atmosférica?  Es la presión que ejerce el aire sobre la

superficie terrestre (en 1m2).
Cuando se mide la presión atmosférica, se está midiendo la presión que ejerce el

peso de una columna de aire 1[m2] de área en la superficie terrestre. La presión
atmosférica en la superficie de la tierra es:
P=101.325 [Pa]
Por lo tanto, a mayor altura (menor columna de aire) y la presión atmosférica

disminuye.
En el Everest, por ejemplo la presión es de 300mmHg y nivel del mar la

presión es de 760mmHg.
Cuando viajamos a Bolivia, no es que allí haya menos oxigeno (la cantidad de
oxígeno en el aire es la misma) solo que la presión disminuye. Por lo tanto las
diferencias de presión se modifican.
Todo cuerpo genera una presión, esta se ejerce depende de su estado

(solido. liquido o gaseoso).
 Los sólidos generan presión solo hacia abajo.
 Los líquidos generan presión hacia todos sus costados y hacia abajo.

 Los gases generan presión por todo su derredor, o sea, hacia arriba, hacia
todos sus costados y hacia abajo (tienden a ocupar todo el espacio que los
contiene).
En el seminario pasado aprendimos como está compuesto el aire ambiente:
Gracias a la Ley de Dalton sabemos que: la presión total de una mezcla de gases,
es la sumatoria de sus presiones parciales individuales.
Difusión de gases
Los gases del aire ambiente son moléculas simples (N2 – O2) que se mueven
libremente entre sí por difusión.
 Para que se produzca la difusión debe haber una fuente de energía.
 Esta fuente procede del movimiento cinético de las propias partículas, las
moléculas libres tienen un movimiento lineal a una velocidad elevada hasta
que chocan contra otras moléculas.
La cantidad que se mueva, como se mueva y en qué dirección se mueva

dependerá de la concentración de ese gas (contenido) y las diferencias de
presión.
Ley de Henry  la concentración de oxígeno disuelto en agua es proporcional a

PO2 de dicho gas.

A mayor concentración habrá mayor presión de ese mismo gas. Son directamente
proporcionales. Incluimos también el coeficiente de solubilidad, es decir, cuan
soluble es esa molécula en ese líquido. El CO2 es 20 veces más soluble que el
O2.
El O2 se diluye en la sangre, y ese gas disuelto en la sangre también genera una

presión parcial sobre las paredes de los vasos capilares que llevan esa sangre. De
ahí surge la PO2 arterial. Después pasa a la Hb.
Cascada de oxigeno
En el siguiente grafico observamos la cascada del oxígeno. La presión parcial del

O2, como se encuentra esa presión parcial en cada componente. ya sea el O2
disuelto en la mezcla alveolar o como se encuentra en la sangre venosa sistémica.
Partiendo de la sangre venosa sistémica, en x musculo se realiza intercambio

gaseoso, la sangre poco oxigenada pasa a la sangre venosa. La PO2 es de
40mmHg… ¿Qué significa eso?  Que la molécula de O2 esta disuelta en la
sangre, y ese gas genera ese nivel de presión en las paredes de los vasos que lo
transportan.
1. Cuando circula por las venas cavas e ingresa en el corazón, sale por la
arteria pulmonar la sangre venosa con poco O2 (40mmHg) y se dirige hacia
el pulmón.
2. Ingresa en los capilares pulmonares (se oxigena la sangre).
3. El contenido de O2 aumenta hasta cercanos los 100mmHg.
4. Aumenta la concentración de moléculas de O2 disueltas en sangre.
5. Aumenta la presión parcial del O2 en los capilares pulmonares.
6. Shunt pulmonar (la presión disminuye brevemente)
Shunt  la sangre del capilar pulmonar se mezcla con otro tipo de sangre
(derivación pulmonar o shunt pulmonar) y disminuye la presión parcial O2.

1. Arteria pulmonar.
2. Capilares pulmonares.
3. Sangre arterial sistémica (aumenta su concentración y luego baja
levemente).
4. Capilares sistémicos (consumen el O2 y disminuye notablemente la presión
parcial del O2).
5. Sangre venosa sistémica.
La cascada es la siguiente  partimos del aire ambiente (mezcla de gases) y

terminamos en la mitocondria.
¿Qué ocurre en una primera instancia de la cascada?... tenemos una mezcla

de gases (aire ambiente) y tenemos otra mezcla de gases (cuando el aire ingresa
en las vias respiratorias y aparece el vapor de agua)
El aire alveolar no tiene las mismas concentraciones que el aire atmosférico. El

aire humidificado (vapor de agua) irrita menos y favorece el intercambio
gaseoso.
¿Que se agrega en el aire alveolar fundamentalmente?  CO2. Principalmente

disminuye la presión parcial del oxígeno (para mantener los 760mmHg).
El aire alveolar se renueva lentamente por el aire atmosférico
En el cuerpo humano hay muchos mecanismos de seguridad para que las

funciones vitales sean seguras su funcionamiento. Se altera solo en situaciones
muy patológicas.

¿Qué es lo que ocurre?  El pulmón o el sistema toraco-pulmonar se
encuentran en un estado de equilibrio en CRF. Es decir, en su sistema de
equilibrio (sin movimiento de presiones) tenemos dentro de nuestro sistema
2400ml de aire + el espacio muerto.
Ese aire realiza hematosis en ese momento, es un mecanismo de seguridad que

facilita el trabajo de los alveolos.
 Tenemos el VC de 500ml.
 No todo ese VC llega a los alveolos y realiza hematosis.
 Tiene que atravesar el espacio muerto anatómico que era aprox. de 150ml.
 500-150= 350ml.
 La cantidad de aire que llega a los alveolos seria de 350ml. Eso
multiplicado por la FR (12-18/min) será la ventilación alveolar (4.2L/min).
La CRF (de 2400ml) en cada ventilación renueva en los alveolos solo 350ml,
eso hace que el aire alveolar se renueve lentamente. Mantiene estabilidad de
volumen pulmonar y permite que la hematosis sea un proceso constante y no algo
―cíclico‖.
Diferencia entre espacio muerto anatómico y espacio muerto fisiológico  el

anatómico lo ocupan las vias aéreas (150ml).
Se le agrega en ciertas condiciones patológicas (enfisema y fibrosis pulmonar)

la destrucción de paredes alveolares (menor número de alveolos funcionales), en
ese espacio no se realizara una adecuada hematosis.
Eso representara un espacio muerto que se agrega al espacio muerto anatómico y

conforman el espacio muerto fisiológico.

Nos encontramos entonces con una presión alveolar de oxigeno de 104mmHg
(diferencia de la presión de oxigeno atmosférica) por la humidificación y el
aumento de CO2.
¿Es importante saber la presión alveolar?  SI. Es importante y se puede

calcular de la siguiente manera.
 La presión barométrica (PB) depende del nivel del mar en el cual nos
encontremos. Utilizaremos 760mmHg (a nivel del mar).
 PvH20: Presión de vapor de agua (estimada en 47mmHg).
 FiO2: Fracción inspirada de oxigeno (cuanto oxigeno hay en el aire
ambiente. 21%).
 Pco2: Presión parcial del dióxido de carbono.
 R: cociente respiratorio.
A mayor altura la presión barométrica disminuye, por lo tanto la presión alveolar de

oxigeno será menor. La presión de vapor de agua la consideramos ―una
constante‖.
La FiO2 se puede modificar, ocurre en aquellos pacientes que tienen un daño

severo en su función respiratoria y no pueden oxigenar bien. Se les agrega
oxígeno y el valor de 0.21 (aire ambiente) varia.
¿Cuándo estamos en un lugar alto hay menos FiO2?  NO. Hay menos
presión barométrica, eso modifica la presión alveolar del oxígeno. Podemos
modificar la FiO2 de un paciente con la utilización de una máscara de oxígeno.
¿Porque se resta la PCO2?  Porque en el alveolo existe una mezcla de gases

que también tiene CO2. Es un gas muy soluble en liquido entonces se estima que
la presión alveolar es igual a la presión arterial del CO2.
¿El aire llega a los alveolos y que ocurre?  Vemos que la presión de oxígeno
en el capilar pulmonar es prácticamente la misma que la presión alveolar de
oxígeno.

El oxígeno difunde desde al alveolo hasta el capilar pulmonar, recordemos que la
presión capilar pulmonar es la presión parcial del oxígeno disuelto en la sangre.
Eso después pasa a la Hb.
¿Por qué es casi igual o igual?  Porque tenemos una membrana respiratoria
muy eficiente. Hecha justamente para eso.
Esta membrana trabaja con una gran eficiencia y tiene mecanismos de seguridad
que se mencionan a continuación. Imaginemos una molécula de O2 (dentro del
alveolo) que quiere llegar al eritrocito… ¿Cuál es la barrera que tiene que
atravesar?
Membrana respiratoria está formada por 6 capas:

1. Capa de líquido que contiene surfactante.
2. El epitelio alveolar.
3. Membrana basal epitelial.
4. Espacio intersticial entre el epitelio alveolar y la membrana capilar.
5. Membrana basal capilar.
6. Membrana del endotelio capilar.
Es una membrana muy finita de 0.2 a 0.6 um… ¿Por qué es muy finita?  Para
que los gases difundan con facilidad. También es muy extensa (70m2).
En el siguiente grafico vemos los diferentes mecanismos de seguridad. PO2

sanguínea en mmHg, la PO2 de 40mmHg es la sangre venosa (que viene desde
la vena, corazón derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar). Llega hasta el
alveolo para oxigenarse (hematosis) y la presión alveolar de oxigeno es de

104mmHg. Hay una diferencia de presión (40mmHg-104mmHg) que se iguala
rápidamente gracias a la membrana respiratoria. Rápidamente la PO2 sanguínea
iguala las presiones parciales.
La presión alveolar (104mmHg) cuando está por salir del capilar pulmonar ya
está en 104mmHg  tiempo de contacto. En un tercio del tiempo total en el cual
un volumen de sangre pasa por el capilar alveolar ya iguala las presiones
(mecanismo de seguridad).
Por ejemplo en el ejercicio la sangre circula más rápido, este tiempo de contacto
se disminuye porque la sangre fluye más rápido a través de ese circuito.
Pero aun así, la membrana respiratoria consta con un mecanismo de seguridad

que puede disminuir 2/3 ese tiempo de contacto para igualar las presiones de la
PO2 alveolar y la PO2 del capilar pulmonar.
Las demandas de oxígeno y la producción de CO2 pueden aumentar

significativamente. Cuando realizamos ejercicio nuestras células demandan
oxigeno… ¿Cómo se lo brindamos?  Para aumentar esa demanda
aumentamos la FR, el volumen minuto respiratoria y aumentamos el volumen
minuto cardiaco. También producimos más cantidad de CO2.
Esto representa el cociente respiratorio, la relación entre el consumo de oxígeno y

producción de CO2.
En relación a la membrana respiratoria nos encontramos con la Ley de Fick que

explica gran parte de los comportamientos de la misma.

La difusión de un gas a través de una membrana es directamente
proporcional a:
 Gradiente de presión del gas.
 Coeficiente de difusión del gas: el CO2 era mucho más soluble y solo
necesita un delta de presión de 0.5mmHg le alcanza para equiparar las
presiones. En cambio el O2 cuenta con un margen mucho más amplio de
40 mmHg a 104mmHg.
 Superficie de intercambio.
E inversamente proporcional al:

 Grosor de la membrana que tiene que atravesar: fibrosis pulmonares,
aumenta el depósito de colágeno en la membrana alveolo-capilar, por eso
se altera la difusión.
Relacionándolo con el grafico anterior, en estas personas que tienen fibrosis

pulmonar el tiempo de contacto no será muy eficiente. No se igualaran de manera
rápida la presión capilar pulmonar y la presión alveolar de O2. Tardará un poco
más (1/2 o 2/3).
Entonces sería lógico pensar que en situaciones de trastorno de oxigenación en

personas que tienen engrosada su membrana respiratoria se presenta en principio
en el ejercicio… ¿Por qué?  Porque cuando aumentan las demandas de
oxígeno, todos los mecanismos de seguridad empiezan a fallar.
Shunt fisiológico= 1-2% del volumen minuto cardiaco

La presión capilar (presión parcial de oxigeno de los capilares pulmonares)
104mmHg. La presión parcial de O2 en la arteria radial es de 95mmHg.
 La PO2 es un valor que se toma habitualmente en pacientes con trastornos
respiratorios.
 La PO2 es una toma de muestra de la sangre arterial. Una de las arterias
accesibles es la arteria radial.
En ese sitio encontramos una diferencia entre la sangre que está en los capilares
pulmonares que después irán a las venas pulmonares, aurícula izquierda,
ventrículo izquierdo y de ahí a la circulación sistémica. Existe una diferencia de 5 a
10 puntos a causa de shunt.
Hay un volumen de sangre que representa 1-2% del volumen minuto cardiaco,
es un porción de sangre que no realiza hematosis, es decir no pasa por los
capilares pulmonares que rodea los alveolos.
Pasan del circuito derecho al izquierdo sin pasar por los alveolos; por ejemplo:
parte de las arterias que irrigan y entregan nutrientes en la circulación bronquial.
Las arterias bronquiales que llevan oxígeno y nutrientes a los bronquios y al tejido
de sostén del pulmón nacen de la arteria aorta y su drenaje venoso en parte van a
las venas pulmonares.
Venas del corazón

Las arterias coronarias son las arterias que dan irrigación al corazón, salen de la
arteria aorta (primeras ramas de la aorta) y el drenaje venoso se hace
directamente hacia la aurícula izquierda.
Esta nueva caída forma parte de la asociación del O2 con la Hb. Existe una gran
caída (entrega de O2 a los tejidos).
Para esto está diseñado el pulmón, para llevar oxígeno a los tejidos y a las
células. En situación de reposo la VO2 es el consumo de oxígeno (250ml/min) y la
producción de CO2 (200ml/min).
La relación entre el consumo de oxígeno y la producción de CO2 es el

cociente respiratorio.
El cociente respiratorio que estaba en la cuenta de la presión alveolar de oxígeno,

se toma como valor numérico normal (0.8) pero es variable porque los
requerimientos de O2 pueden aumentar y la producción de CO2 también (ejercicio
por ejemplo).

En los tejidos tenemos otro mecanismo de seguridad, marca que a nivel
intracelular el O2 que se llega a diluir genera una presión parcial del oxígeno de 2
a 3 mmHg. Nótese que bajo el valor comparado con la presión arterial de oxígeno.
Se establece un gradiente amplio de concentración que hace que difunda el O2

disuelto en el plasma hacia el intracelular y de ahí hacia la mitocondria para que
finalmente el O2 permita que los derivados de glucosa ingresen al ciclo de
Krebs y produzcan ATP. Y a través de ese mecanismo se produce CO2.
En el intersticio celular tenemos una presión de oxigeno de 40mmHg e intracelular

de 2 a 3 mmHg  gran gradiente de presión.
Como hay una gran diferencia de presión, el O2 difunde rápidamente.
Aproximación inicial relación V/Q
V= ventilación.
Q= perfusión.
Constantemente la mezcla de gases en el aire alveolar y la cantidad de sangre

que pasa por los capilares alveolares. Existe una red de capilares que envuelve a
gran cantidad de alveolos a nivel pulmonar. Esa relación entre V y Q es clave para
determinar una buena oxigenación.
Los pacientes que no tienen una buena Q o V, tendrán trastornos de la

oxigenación.
Si tuviésemos áreas igual de ventiladas que perfundidas la relación V/Q seria 1.

Sin embargo, existen situaciones en las que esto no es así.

Esa relación entre V/Q es diferente según la región del pulmón. La perfusión es lo
que irriga el ovillo capilar-pulmonar y la ventilación es el aire que ingresa y llega a
los alveolos. Es una relación fundamental.
Así como existe un shunt fisiológico existe shunt patológico. Imaginemos una
neumonía muy severa o un tapo mucoso en una luz de un bronquio que hace que
el aire no llegue a una determinada porción del pulmón. Un pulmón entero sin
ventilación.
La perfusión de ese pulmón que no está ventilado, no realizara hematosis (shunt

patológico), es causa de alteración de la oxigenación. El disbalance entre
ventilación y perfusión es la causa más frecuente de hipoxemia (PO2 baja).
Nuevo mecanismo de seguridad  el pulmón al igual que otros órganos tienen

la capacidad de autorregularse.
Nótese en la zona superior del siguiente gráfico, en la luz bronquial del alveolo
como la luz bronquial se encuentra estrechada (el aire en esa unidad alveolar no
llega).
Por lo tanto como no llega aire a esa unidad baja la PO2 (no inhalamos aire
ambiente) y aumenta la PCO2. Habría poca ventilación y una perfusión estable.
Existe una alteración V/Q.
Mecanismo de seguridad  vasoconstricción hipoxica refleja. Así como el

cuerpo se da cuenta que las unidades alveolares tienen poco oxígeno y alto CO2
vaso contrae esa zona y deriva el flujo a zonas mejor ventiladas. De forma refleja
restablece la relación V/Q.

Transporte de oxígeno y dióxido de carbono Parte II
Sabemos que en los microorganismos pequeños se transportan los productos

de desecho, junto con los nutrientes y el oxígeno a través de difusión simple (a
través de la membrana).
Sin embargo, a medida que ascendemos en la escala evolutiva y los

microorganismos aumentan de tamaño vamos a encontrar cada vez más
limitación en la difusión… ¿Por qué?  Porque la difusión depende del cuadrado
de la distancia.
Pequeños incrementos del tamaño de aquellos microorganismos provocan

grandes cambios en la difusión.
Hasta que finalmente llegamos a microorganismos macroscópicos (1mm), en ese

caso es casi imposible mantener un sistema que otorgue el oxígeno necesario y
elimine el CO2 por difusión.
Por esa razón los ―animales superiores‖ lo hacemos por un mecanismo

combinado  difusión + convección.
¿Cómo se transporta el O2 en la sangre?
La difusión es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia.
Con esos ejemplos notamos como a medida que la distancia aumenta, la difusión
disminuye… (¡No confundir con área superficial!)
Por eso tenemos:

1. Una convección externa: que genera una aireación a nivel de los
pulmones).
2. Una difusión pulmonar: difusión en la membrana alveolo-capilar.
3. Un sistema de convección interno: corazón derecho e izquierdo impulsa
la sangre que transporta los glóbulos rojos, que a su vez transportan el O2.
4. En los tejidos periféricos: difusión.
Necesidad basal (sin actividad) de oxígeno en una persona de 70kg 

250ml/min.
El oxígeno es soluble en el plasma (fase liquida de la sangre) a una presión

alveolar de 104mmHg hay 3ml de oxigeno por litro de plasma.
Nosotros tenemos 5L de plasma (aproximadamente 5.000ml), por lo tanto

tendríamos 15ml de O2 (extrayendo el 100% de O2). Pero nosotros necesitamos
en condiciones basales 250ml… ¿Entonces qué ocurre?  Claramente notamos
que con la difusión y con la solubilidad del O2 no alcanza. Se tuvo que
desarrollar en animales superiores, una molécula que facilite el transporte de
O2 en sangre.
¿Cómo se llama esa molécula especializada?  Hemoglobina.
Es una molécula compuesta por cadenas 4 polipeptídicas, un tetrámero. En

el adulto hemos visto que la mayor parte es la Hb1 (2 cadenas A, y 2 cadenas B).
Está constituida por una fracción polipeptídica y un grupo prostético. Protoporfirina

IX. Cuando la protoporfirina IX se asocia con hierro  grupo hemo
(ferroprotopofirina).

¿Cómo une O2 la Hb?  Cada molécula puede unir 4 moléculas de oxigeno
(O2).
Sucede que una molécula de oxigeno está compuesta por 2 átomos de oxígeno,
por lo tanto una molécula de Hb podrá transportar 8 átomos de oxígeno.
Cada 1 gr de hemoglobina transporta 1.39ml de O2, solo si la Hb fuera

químicamente pura… ¿Qué quiere decir eso?  Habíamos dicho que el Fe
solo puede unir oxigeno si se encuentra en estado ferroso (Fe2++). En estado
férrico se transforma en un compuesto llamado metahemoglobina (incapaz de unir
oxigeno).
Siempre existe un porcentaje muy pequeño de metahemoglobina circulando que

no permite que el O2 se una a ella y por lo tanto diremos que:
Hb impura (ocupa ese cierto porcentaje de metahemoglobina): 1.35ml O2/gHb

Hb pura: 1.39ml O2/gHb
Varón promedio: 15g Hb/100ml
100ml sangre  (15gr de Hb/100ml x 1.35 mlO2/gHb)= 20.3mlO2

Sin embargo la suma anterior supone una saturación de la Hb en un 100%, pero
en sangre periférica (luego del shunt de las venas bronquiales) la presión de
oxigeno periférica es de 95mm Hg. Es por eso que la saturación no es de
100% sino de 97%.
Saturación Hb 97%  19.7 mlO2 + 0.3 mlO2 disueltos= 20 mlO2.
Entonces como observamos anteriormente los 20.3 ml nos quedan en 19.7ml y

tendríamos que sumar los 0.3mlO2 disueltos para redondear en 20mlO2/100ml de
sangre.
Volumen minuto de 5000ml sangre  1000 mlO2/min.
En reposo tenemos un consumo basal de 250ml/min. Consumimos 250ml pero

tenemos la posibilidad de transportar 1000 mlO2/min, es decir un 25%.
Curva de la hemoglobina
Habíamos dicho que la hemoglobina es una molécula tetramerica, es decir está

compuesta por 4 cadenas polipeptídicas (2A y 2B).

Existe también una molécula denominada mioglobina, que también se encarga
de transportar O2 (por ejemplo en musculo esquelético). Sin embargo a diferencia
de la hemoglobina, la mioglobina es una molécula monomérica.
Prestemos atencion al grafico anterior... observamos la curva de saturación en

porcentaje de acuerdo a la presión parcial de oxígeno.
 Tenemos una curva de mioglobina con una forma hiperbólica (asciende
rápidamente).
 Tenemos una curva de hemoglobina con una forma sigmoidea (a
presiones bajas de O2 no se satura rápidamente). A partir de cierta presión
la curva de Hb se hace más vertical y luego se achata nuevamente.
¿Por qué ocurren esas diferencias?  Alosterismo y efecto cooperativo

(presentes solo en Hb).
¿Cómo está unido el oxígeno?  Habíamos dicho que la Hb tenía como grupo
prostético al ferroprotoporfirina (protoporfirina IX unida al átomo de Fe2++).
Esto se une a algunos residuos de histidina de la cadena F. Además realizan una

―trampa‖, ocupan un nicho dentro de la molécula en el cual luego va incluido el
oxígeno.
Una aclaración importante es que la Hb sufre oxigenación y desoxigenación,

no oxidación y reducción. Cuando la Hb realmente se oxida se forma la
metahemoglobina.
¿Qué ocurre?  El O2 permite un cambio de conformación en el anillo de

protoporfirina. De manera que en la desoxihemoglobina tenemos una forma
tensa y en la oxihemoglobina una forma relajada.

En la siguiente imagen observamos el oxígeno (en rojo) acercándose al hierro
(amarillo) y se observa también el anillo de histidina.
Luego al unirse el oxígeno al hierro ocurre un cambio conformacional en la

molécula. Esto es lo que se conoce como efecto alosterico.
Notese que cuando el O2 se une, se cierra un nicho central. En la forma relajada

se cierra el nicho.

La curva de saturacion de la Hb es sigmoidea
Notese que mientras la saturacion del oxigeno de la Hb sigue una forma

sigmoidea, el O2 disuelto sigue una recta. La Hb tiene una forma sigmoidea por
el efecto cooperativo  el efecto que tienen entre cadenas cada vez que se une
un atomo de O2.
Notese los 3 valores que deberiamos recordar cuando grafiquemos la curva

(cuadro de color verde). Habiamos dicho que la presion arterial del O2 es de 95
mmHg para una saturacion del 97.5%.
En la presion venosa tenemos una presion de 40mmHg. Recordemos que

nuestro cuerpo necesita 250mlO2 en reposo pero que tenemos la capacidad de
transportar 1000mlO2. El 75% queda sin consumir (presion venosa).
¿Cual es la presion en la cual nosotros consideramos insufuciencia

respiratoria?  60mmHg (saturacion del 90%).
Cuando decimos que tenemos 60 mmHg (notar ubicación en el grafico) es justo

donde la pendiente comienza a hacerse de mas horizontal a mas vertical. Es ahí
donde pequeños cambios en la caida de presion producen una disminucion de la
saturacion de la hemoglobina.
Recordemos tambien que la presion parcial de un gas la da la fase disuelta en el

plasma. No la parte que esta unida a proteinas.
En la siguiente imagen observaremos nuevamente lo que se explico

anteriormente… ¡Entender con claridad!

¿Qué quiere decir una saturacion del 100%?  imaginemos que la
hemoglobina son las cajitas azules vacias es la desoxihemoglobina, y las cajitas
azules con los puntos rojos es la hemoglobina llena.
Cuando decimos que una saturacion es del 100% decimos que todos los lugares
de union para el O2 en la molecula estan ocupados.
Cuando tenemos una saturacion del 50% vamos a decir que la mitad de las
moleculas de Hb estan ocupadas, no la mitad de los casilleros (mitad de los sitios
de union)… ¿Por qué esto es importante?  por el efecto cooperativo.
Recordemos que cuando la Hb une oxigeno, la reaccion es del todo o nada. O une
los 4 sitios de union o no une.
Es decir cuando une un sitio automaticamente se produce el cambio

conformacional (por el alosterismo) que permite que se unan los otros sitios (los
hacen mucho mas acceisibles al O2).
Cuando hablamos de 75% estamos diciendo que 3 de cada 4 moleculas de

Hb estan unidas. No 3 de cada 4 sitios de union de cada molecula de Hb.

¿Qué es lo que aumenta la afinidad por O2 en la Hb?  el mismo O2 (efecto
cooperativo).
Existen otras moleculas que disminuyen la afinidad de la Hb por el O2 y son los

protones H+, el CO2 y el BGP.
¿La curva de Hb es estatica?  No.
La afinidad de la curva medida en el eje horizontal. Cuanto mas a la derecha

menor afinidad de la Hb por el O2 y cuando mas a la izquierda mayor afinidad por
el O2.
Imaginemos una persona realizando ejercicio: el musculo trabajando estara con

mayor temperatura, tendra mayor produccion de CO2 y estara acido (produce
CO2 y acido lactico).

El oxigeno suele ser insufuciente cuando las demandas de ATP aumentan y,
aparece un intermediario de la degradacion de glucolisis  2,3BGP.
2,3BGP  aumenta cuando hay glucolisis.
Notese que estos mecanismos hacen que la curva se deslice hacia la

derecha  efecto Bohr.
Entonces… ¿Qué es el efecto Bohr?  es el desplazamiento hacia la derecha o

hacia una region con menos afinidad por el O2 de la curva de la Hb.
El efecto contrario es el efecto Haldane… es decir, cuando la Hb llega a los

pulmones tendremos un sitio donde el CO2 sera bajo (porque constantemente
estamos recambiando el CO2 con aire atmosferico), el 2,3BGP se recicla y
disminuye, aumenta el Ph (disminuye los H+), tambien disminuye la
temperatura. Todo lo contrario al caso anterior.
¿Qué es el 2,3 DPG (di fosfo glicerato)?
El 2,3 DPG se produce durante la glucolisis, lo cual favorece que en situaciones

de ejercicio (donde la glucolisis proporciona energia) el O2 se libere mas
facilmente de la Hb.

¿Donde se une el 2,3 BGP?  en el nicho central de la Hb.
Notese el desacoploe del 2,3BGP cuando el oxigeno se une a la molecula de Hb y

esta pasa de estar tensa a estar relajada (cuando la sangre llega al pulmon) 
efecto Haldane.
¿Como se transporta el CO2 en la sangre?
Algo que falto aclarar, es que una porcion despreciable del oxigeno (0.3ml)
se transporta en forma disuelta… ¿Cómo podriamos aumentar esa fraccion
disuelta de O2 transportado en sangre?  se puede aumentar mediante una
camara hiperbarica o aumentando la FiO2 (mayor a 21%).
El dioxido de carbono se transporta disuelto, como bicarbonato en su mayor parte

o como carbamino.
El CO2 se puede transportar disuelto en el plasma en mayor cantidad que el O2,

porque es mucho mas difusible que el oxigeno.
Cuando llegamos al capilar pulmonar, es decir, llegamos al extremo de la arteria
pulmonar tenemos una PCO2 de 45mmHg y una PCO2 alveolar de 40mmHg. En
el extremo venoso sale una sangre con una PCO2 de 40mmHg… ¿Pero casi no
hay diferencia?  siempre una pequeña diferencia tiene que haber para que
fluya, pero como el CO2 es muy soluble diremos que: las presiones
PCO2venosa y la PCO2 alveolar son iguales.
El CO2 disuelto en agua (bastante mas soluble que el O2) se unira a una molecula
de agua y formara acido carbonico (reaccion reversible). El acido carbonico en un
medio acuoso se disociara en protones y anion bicarbonato (reaccion reversible).
¿De que dependera que yo corra la reaccion hacia la izquierda o hacia la

derecha?  de la cantidad de CO2 que tengamos.
A mayor presencia de CO2 la reaccion tendera a ir hacia la derecha, es decir la

formacion de hidrogeniones y bicarbonato. Si nosotros tenemos poco CO2 el
bicarbonato se recombinara con los protones y forma acido carbonico que a su
vez se disocia y forma CO2 y agua.
Mucho CO2  tejidos perifericos (direccion hacia la derecha).

Poco CO2  capilares pulmonares (direccion hacia la izquierda).
Esto sucede tanto en el plasma como en los globulos rojos, pero en los globulos
rojos la reaccion esta catalizada por una enzima (anidrasa carbonica).

Una vez dentro del citoplasma del globulo rojo logramos convertir en bicarbonato,
el bicarbonato se intercambia por cloruro del plasma. Es decir, sale el bicarbonato
y entra el cloruro mediante una proteina de membrana (intercambiador anionico 1).
En la siguiente imagen observamos el CO2 producido en los tejidos, este pasa al

capilar. Notese tambien que afuera se puede transportar disuelto (11%). De los
cuales una parte se puede vovler acido carbonico (que se disocia en bicarbonato y
proton) un 5%.
Justamente es poco porque en el plasma no esta presente la enzima que acelera

la reaccion (anidrasa carbonica). Parte se va a unir como carbamino a algunas
proteinas (principalmente albumina) <1%. Por tanto 6% restante circula libre como
CO2.

Recordemos que la hemoglobina es intraeritrocitaria. El CO2 puede pasar dentro
del eritrocito por las aquoporinas 1 o por el complejo RH (89% restante).
Un 4% de ese CO2 que ingreso al eritrocito ira disuelto. 64% gracias a la

anidrasa carbonica se forma bicarbonato y mediante el intercambiador
anionico se intercambia por cloruro. 21% se unira a los grupos aminos
terminales y formaran grupos carbaminos.
¿Es el mismo sitio de union al oxigeno?  el oxigeno se une al hierro de la

ferroprotoporfirina, mientras que el CO2 se une a los grupos aminos terminales de
la hemoglobina.
Cerca del 10% del CO2 se transporta libre que es el que ejerce la PCO2= 40
mmHg.
Recordemos que cuando hablamos de 40mmHg es la fraccion libre de CO2,

cuando lo transformamos en bicarbonato al CO2 este deja de ejercer presion
parcial.
Son 0.3ml disueltos de CO2 por cada 100ml de sangre.
Cerca del 21% de CO2 se transporta unido a Hb formando compuestos

carbaminicos.
Otras proteinas de la sangre tambien transportan CO2, pero en cantidad son

menos que la Hb.

Cerca del 69% del CO2 se transporta en el gr como HCO3, pero habiamos visto
que en luego se intercambia por cloruro.
Resumen del transporte de O2

 97% del O2 se transporta unido a la Hb.
 3% del O2 se transporta libre.
 El O2 libre ejerce presion parcial o PO2.
 PO2 arterial normal es de 95mmHg= Sat. HbO2 97%.
 PO2 venosa 40mmHg= Sat. HbO2 75%.
 Diferencia A – v O2= CaO2= 19.4 – 14.4 = 5ml cada 100ml sangre.
Resumen del transporte de CO2

 21% del CO2 se transporta unido a Hb como carbamino.
 10% del CO2 se transporta libre.
 El 69% del CO2 se transporta como HCO3.
 PCO2 arterial normal es igual a PCO2 alveolar: 400mmHg.
 PCO2 venosa 45mmHg.

Insuficiencia respiratoria
Definimos a hipoxia de la siguiente manera: disminución de la presión de oxigeno

tisular.
No todos los tejidos tienen la misma sensibilidad a la hipoxia. Por eso, algunos
sufren antes y otros la sufren después. El corazón y cerebro son los principales
que lo padecen.
Clasificación de la hipoxia:
 Hipoxia hipoxica o hipoxemica.
 Hipoxia anémica.
 Hipoxia isquémica.
 Hipoxia citotoxica (histotoxica).
Hipoxia hipoxica o hipoxemica  disminución de O2 en el aire inspirado

(ventilación), reducción del intercambio gaseoso a nivel de la membrana alveolo
capilar (difusión), o la relación ventilación/perfusión. El resultado es una PO2 baja.
Hipoxia anémica  La PO2 es normal, pero la cantidad transportada del mismo,

por unidad de volumen de sangre, esta disminuida.
El efecto resultante es que el oxígeno llega con normalidad a la sangre arterial,

pero encuentra que el ―transportador‖ de oxigeno (hemoglobina) no es útil para el
transporte.
Hipoxia isquémica  La PO2 es normal, pero el flujo sanguíneo se encuentra

disminuido a nivel de los tejidos.
Hay una desaceleración en la circulación sanguínea, o bien, secuestro de sangre

en determinadas regiones del organismo, no llegando la cantidad adecuada a
otras zonas.
Hipoxia citotoxica (histotoxica)  Los tejidos son incapaces de utilizar el

oxígeno que llega con completa normalidad. La sangre venosa es rica en oxígeno.
Insuficiencia respiratoria. Definición
Es la disfunción o incapacidad para mantener una entrega normal de O2a los

tejidos y una normal eliminación de CO2 desde los mismos.

El diagnóstico es gasométrico.
 PO2 <60 mmHg.
Existen varios tipos de insuficiencia respiratoria
En el caso de tipo I  la ventilación funciona bien, entonces al disminuir el nivel

de O2 en sangre se estimulan una serie de receptores que hacen que aumente la
frecuencia y amplitud de respiración. Cada ventilación genera mayor eliminación
de CO2. Hipoxemia pero no hay hipercapnia (porque la hiperventilación elimina el
CO2.
En el caso de tipo II  falla en l incorporación de oxígeno y en la eliminación de

CO2. Se caracteriza por tener una presión arterial de oxigeno menor a 60mmHg y
presión arterial de CO2 mayor a 45mmHg. Hipoventilacion.
¿Porque se caracteriza a las insuficiencias respiratorias desde una presión

arterial de oxigeno <60 mmHg?

En el grafico anterior observamos la curva de saturación de la hemoglobina
y se observa también que: en general en la parte superior (arriba-derecha) el
nivel de saturación de Hb y oxigeno es estable. Llega un punto de quiebre que se
da alrededor de los 60mmHg en los cuales a partir de ahí el nivel de saturación de
Hb disminuye rápidamente.
Es a partir de ese punto donde comienza a caer la capacidad de suplir de oxigeno

a los tejidos.
En el siguiente grafico observamos como las situaciones de insuficiencia

respiratoria consiguen que la curva de saturación de Hb se desplace hacia la
derecha porque aumenta el Ph (acidosis).
La Hb libera más fácilmente el O2 a los tejidos (desplazamiento a la derecha).
Causas de IRA
 Disminución de la Fio2.
 Hipoventilacion alveolar.

 Alteración relación V/Q.
 SHUNT (admisión venosa).
 Trastornos en la difusión.
¿Cómo medir hematosis e interpretar relación O2 y CO2 en el EAB?
Uno de los conceptos que es necesario conocer para saber si el paciente tiene
insuficiencia respiratoria es conocer qué valor tiene la presión alveolar de O2. Se
calcula de la siguiente manera:
Una vez que tenemos la presión alveolar de oxigeno hacemos la diferencia

alveolo-arterial de oxigeno (A-a). Este valor de A-a habitualmente esta entre 5-
15mmHg.
Otro concepto que se usa es el de la PaFiO2. Es una fórmula más fácil de

sacar.
Presión arterial de oxigeno /fracción inspirada de o2.

En una persona que tiene insuficiencia respiratoria sabiendo la presión arterial de
oxigeno (95mmHg) lo dividimos por la FiO2 y el resultado será la PaFio2. Si el
resultado es menor de 200 hablamos de insuficiencia respiratoria.
 Es una determinación simple ya que no requiere de la PAO2, pero su
limitante más importante es la variabilidad de la fio2.
 Puede relacionarse con la fracción del shunt.
Causas de hipoventilacion
Periféricas Centrales
Múltiples Depresión del CR
Miastenia gravis ACV
Poliomielitis Hernias cerebrales
Lesión nervio frénico. Hipotiroidismo
Botulismo/tétanos Encefalitis – meningitis
Guillain barre TEC
Escoliosis severas
Órganos fosforados
A-a es normal.

El shunt fisiológico es la persistencia de un gradiente A-a respirando con O2 y
es debido a shunts anatómicos de derecha a izquierda o a la continua perfusión de
unidades pulmonares que no reciben ventilación (V/Q=0).
¿Cuál es el valor del shunt fisiológico normal?  1-2% del VM.
La hipoxemia se valora mejor durante el ejercicio intenso o prueba de esfuerzo,

donde aumenta la velocidad de circulación de la sangre y disminuye la saturación
del GR, aumentando la diferencia A-a.
¿Qué ocurre en el EPOC?
Los pacientes con EPOC presentan gradualmente aumentos de PCO2 y

descensos de PO2.
Viven en insuficiencia respiratoria pero… Hipoxemia
La base característica del EPOC es una pérdida de la elasticidad de los

pulmones, de la capacidad que tienen los pulmones de retraerse. Por lo tanto
en esos pacientes los alveolos (rotos no tienen ventilación), no pueden ventilar
bien y gradualmente aumenta la presión de CO2.
Viven en insuficiencia respiratoria crónica, pero justamente la hipoxemia estimula

a través de ciertos receptores la ventilación y eso permite que tengan Ph normales
(aumenta el bicarbonato). A pesar de que aumenta la retención de CO2 y aumento
de hidrogeniones, esto se compensa con el aumento de bicarbonato (HCO3).
¿El O2 puede originar hipercapnia?
La hipoxia es un estimulante normal de vasoconstricción pulmonar.
Suponga una situación de alveolos ocupados por un proceso inflamatorio, o

destrucción enfisematosa…

Porque los pacientes con EPOC consiguen funcionar normalmente, la hipoxia es
un estimulante que genera vasoconstricción a nivel pulmonar.
¡¡La administración de O2, libera el estímulo vasoconstrictor previo de la

hipoxia!!
… ahora, la sangre es derivada del alveolo “sano”, al alveolo “enfermo” que ha

recuperado su perfusión “gracias al O2” que administramos… pero, ese alveolo
continua con hipoxia alveolar, que le impide saturar correctamente a la Hb que le
llega
Causa de hipercapnia tras administración de O2

 Alteración relación V/Q.
 Depresión centro respiratorio.
 Aumento clearance alveolar de N2 (microatelectasias).
 Compuestos carbaminicos.
En el siguiente grafico se observa como clasificamos a la insuficiencia

respiratoria (IRA):
Se las puede clasificar según el tiempo de duración en agudas y crónicas; también

se las puede clasificar desde el punto de vista funcional

En la insuficiencia respiratoria de tipo I  con hipoxemia y con un nivel normal
o bajo de CO2, en este caso el A-a es elevado… ¿Por qué?  Porque hay una
Po2 alveolar normal, pero la presión de oxigeno arterial estará disminuida, por eso
el A-a esta elevado.
En la insuficiencia respiratoria de tipo II  hipoventilacion, también

caracterizada por hipoxemia, como hay hipoventilacion hay aumento del CO2
(incapacidad de eliminar CO2. Hipercapnia). El A-a es normal… ¿Por qué? 
Porque disminuye la presión de oxigeno alveolar y también disminuye en forma
proporcional presión de oxigeno arterial, por tanto al disminuir las 2 en la misma
proporción no existe diferencia.
En la insuficiencia respiratoria de tipo III  como toda insuficiencia la PO2

disminuye, y CO2 aumentada y A-a aumentada.
Se suele ver la de tipo III. Supongamos un paciente con tromboembolismo

pulmonar que tiene un paro respiratorio. Va a tener alterada la
ventilación/perfusión y por otro lado tendrá la hipoventilacion de la depresión del
nivel de consciencia.

Relación V/Q. Causas de hipoxemia

 Las presiones en la circulación pulmonar son muy bajas (las presiones
sistólica y diastólica pulmonares son de 25 mmHg y de 8 mmHg).
 Las paredes de las arterias pulmonares y de todas sus ramas son muy
delgadas, con poco musculo.
 La circulación pulmonar se ―acomoda‖ al gasto de volumen sistólico del
ventrículo derecho (baja resistencia – gran distensibilidad – reservorio de
sangre).
Características de la circulación pulmonar

 Ausencia de capa de células musculares lisas arteriolares.
 Baja resistencia de perfusión/vasodilatación pasiva.
 Reflejo de vasoconstricción hipoxica.
 Ausencia de control central de la presión arteria pulmonar, aun en ejercicio.
El flujo sanguíneo dentro del pulmón no es uniforme
En posición de pie, el flujo sanguíneo disminuye linealmente desde la base hacia

el vértice (diferencia de presión hidrostática dentro de los vasos sanguíneos).
 Sistema arterial pulmonar columna de sangre continua, entre el extremo
superior e inferior hay 30 cm.
 Gran diferencia de presión para un sistema de baja presión como es el del
circuito pulmonar.
El flujo sanguíneo arterial pulmonar (arterias y venas pulmonares) no es

uniforme… ¿Por qué?  En una posición de pie (recordemos que el pulmón
mide 30cm) y como se esquematiza en el gráfico anterior, ese tamaño representa
una diferencia de presión entre la base y el vértice de 30cm de agua o 23 mmHg.

En posición de pie el flujo sanguíneo disminuye linealmente desde la base hasta el
vértice. Para el ventrículo derecho del corazón es más fácil que la sangre vaya a
los lóbulos inferiores.
Estas diferencias de presión tienen efectos profundos sobre el flujo

sanguíneo que atraviesa las diferentes zonas de los pulmones
En la parte superior (ápice pulmonar)  flujo es muy bajo al de las bases.

¿Qué sucede en el ejercicio?  Nuestras células requieren más oxígeno,
entonces la sangre debe circular más rápido.
Dinámica capilar pulmonar. Lamina de flujo capilar alveolar
Presión capilar pulmonar

 PCP= 7mmHg.
 PAI= 2 mmHg.
 PAPM= 15 mmHg.
La distribución de la ventilación/perfusión no es homogénea. Imaginemos un

alveolo rodeado de capilares (imagen anterior), habrá un interjuego entre la

presión alveolar (presión del aire alveolar sobre las paredes de los alveolos) y por
la presión capilar (fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes).
 Cuando las presiones alveolares superan a las de los capilares que los
rodean estos colapsan.
 Cuando la presión arterial pulmonar aumenta, la resistencia vascular
pulmonar disminuye.
En condiciones normales muchos capilares están cerrados o poco abiertos sin

flujo de sangre y al aumentar la presión, estos vasos comienzan a conducir
sangre, disminuyendo la resistencia global (a esto se lo denomina ―reclutamiento‖).
Imaginemos que los capilares corren entre los alveolos (siguiente imagen), en
volúmenes pulmonares el flujo es óptimo.
Cuando las presiones alveolares superan a la presión capilar, los capilares

colapsan.
¿Qué sucede en el ejercicio?  Cuando la presión arterial pulmonar aumenta,

se reclutan vasos pulmonares y la resistencia pulmonar disminuye. Esto permite
que circule sangre en lugares donde antes no lo hacía.
Los capilares de las paredes alveolares están distendidos por la presión de la

sangre que hay en su interior, pero simultáneamente están comprimidos por la
presión del aire alveolar.
 La zona 1 de West no tiene flujo en condiciones normales, porque la
presión alveolar es superior a la presión capilar pulmonar.
 En la zona 2 hay un flujo pulsátil, cuando aumenta la presión arterial
sistólica (cuando se eyecta la sangre) en ese momento la sangre recién
eyectada supera la presión alveolar (capilar se abre). Sin embargo cuando
se llega a la diástole (capilar colapsa). Flujo intermitente.

 En la zona 3, típica descripta en las bases. La presión capilar pulmonar es
siempre mayor a la presión alveolar.
Lo anterior explicado son las zonas de West.
Para que se produzca una aireación adecuada de la sangre, esta debe distribuirse
a los segmentos de los pulmones en los que los alveolos estén mejor oxigenados.
Alteraciones del coeficiente V/Q
 En posición erguida tanto el flujo sanguíneo capilar pulmonar como la

ventilación alveolar son muchos menores en la parte superior del pulmón
que en la parte inferior.
 La disminución del flujo sanguíneo es considerablemente mayor que la de
ventilación.
 En la parte inferior del pulmón, también hay una ligera disminución de la
ventilación en relación con el flujo sanguíneo.
Cuando estamos de pie el flujo sanguíneo capilar, así como la ventilación alveolar
son mucho menores en las partes superiores del pulmón, que en las inferiores.
Como se observa en el siguiente esquema, la perfusión y la ventilación aumentan

hacia las bases. Aunque, relativamente la perfusión aumenta mucho más en las
bases de lo que aumenta la ventilación. La relación V/Q en las bases será baja ya
que tiende a haber mayor perfusión que ventilación.

Sabemos que la relación V/Q no es= 1 en todo el pulmón. Hay alteraciones
relativas del coeficiente en todo el pulmón, pero hay situaciones que la
descompensan mucho más (hipoxemia).
En el siguiente grafico vemos un capilar pulmonar, con un extremo arterial y

extremo venoso y como se modifican las presiones parciales de los gases.
Hipoxemia  Nivel de oxígeno en sangre inferior al normal
Todas las personas tienen un nivel óptimo de oxigenación en sangre, depende de

sus volúmenes pulmonares/integridad de membrana respiratoria (edad).
Po2 esperada (mmHg): 110 – edad x 0.33.
(37 años/Po2 esperada: 97.7 mm Hg)
Recordemos que la Po2 se calcula a partir del O2 disuelto en sangre.
No todas las personas que tienen hipoxemia tienen insuficiencia respiratoria.
Cuando se sospecha de hipoxemia, se debe confirmar con resultados de

laboratorio y se debe determinar la causa:

 Determinación de gases arteriales (paO2).
 Calculo de Po2 esperada.
 Diferencia alveolo-arterial de O2 (A-a)
 PO2 alv= (Pb - Pvh2o) x fiO2 – PaCO2/R.
 Dif PO2 alv – PO2a= VN< 15-20 mmHg.
Causas de hipoxemia
Existen muchas situaciones patológicas que alteran aún más la relación V/Q
(recordemos que no es uniforme) y esto hace que se produzca hipoxemia.
Por ejemplo una neumonía  una neumonía vemos alveolos ocupados por
células inflamatorias y bacterias.
Los alveolos no ventilan y por lo tanto hay una alteración en V/Q y puede causar
hipoxemia.
Otro ejemplo  broncoespamo

¿Cuáles eran los mecanismos de seguridad?  Vasoconstricción hipoxica
Cuando hay áreas del pulmón con vasoconstricción ocurre una desviación del aire
hacia otro alveolo.
Dif: A-a alterada

Los pacientes con fibrosis (además de tener tendencia al colapso por aumento de
fibras colágenas) tienen hipoxemia, porque tienen un trastorno en la difusión.
¿Qué sucede?  Aumenta el grosor de la membrana respiratoria, por tanto la

difusión se altera.
¿Cuál es el mecanismo de seguridad?
Recordemos el “tiempo de contacto”  una unidad de sangre pasaba del

extremo arterial al extremo venoso en contacto con la PO2 alveolar en 0.6
segundos (sin embargo las presiones parciales se igualan en un tercio de ese
tiempo).
En esas personas que tienen la membrana engrosada, esa difusión llevara más
tiempo  aumenta el tiempo de contacto.

Otra causa de hipoxemia puede ser por alteraciones en la presión inspirada de
oxígeno.
Supongamos que viviéramos en un lugar donde la presión atmosférica es menor,

la cuenta de presión alveolar de O2 será más bajo.
El CO2 es 20 veces más soluble que el O2, difunde fácilmente a través de la

membrana respiratoria.
¿Qué pasa cuando alguien no ventila (no moviliza el aire)?  Esa

hipoventilacion hace que el CO2 no se elimine y se empiece a acumular en el
alveolo.
Es el único caso que la diferencia A-a es normal.

Regulación de la ventilación
Centro respiratorio
En la imagen se ve un corte sagital del tronco encefálico yendo de abajo hacia

arriba se ve: la porción proximal de la medula, el bulbo raquídeo y la
protuberancia.
En la parte del bulbo se ubica:

 Grupo respiratorio dorsal (inspiración): tiene las neuronas localizadas en
una estructura llamada núcleo del tracto solitario que es donde terminan las
fibras del nervio vago X y nervio glosofaríngeo IX y generan el ritmo básico
de la respiración.
 Grupo respiratorio ventral (espiración).
 Centro neumotaxico: más arriba, que controla la frecuencia y profundidad
de la respiración.
Rampa ventilatoria
La señal nerviosa que se transmite al musculo respiratoria principal (el diafragma)

no es una descarga instantánea de potenciales de acción, sino que se genera un
estímulo que tiene una evolución progresiva.
Se ve como una rampa ventilatoria en el gráfico, donde se ve cómo van creciendo

los estímulos hacia el musculo respiratorio luego de unos dos segundos (tiempo
que dura la pendiente) aparece un punto en que se inactiva la excitación del

diafragma y comienza la parte de la espiración (pasiva, dura 3 segundos), donde
el pulmón alcanza el volumen de reposo y no hay activación muscular.
La rampa se puede controlar mediante:

 Aumento de la señal de la rampa: durante a respiración forzada el número
de estímulos se incremente y eso aumente la fuerza muscular y se
incremente el volumen pulmonar (subir la pendiente).
 Controlando el punto limitante que súbitamente se corta el estímulo
excitatorio de los músculos lo que controla la frecuencia de la respiración,
es manejado por el centro neumotaxico.
El grupo ventilatorio ventral durante la inspiración normal está inactivo pero si la

necesidad ventilatoria es mayor se activan las neuronas de este grupo que
generan un impulso inspiratorio adicional.
Si bien puede producir impulsos excitatorios durante la inspiración es durante la

espiración donde actúa fundamentalmente este grupo de neuronas (espiración
durante el ejercicio es mayor).
Mecanismos que limitan la inspiración: reflejo de Hering Breuer
Es un reflejo que ocurre ante la distención de la pared muscular cuando se

distiende excesivamente se estimulan estos receptores y el estímulo va por el
nervio vago hasta las neuronas del grupo respiratorio dorsal y se inactiva la rampa
respiratoria.

 Reflejo de distensión.
 Porción muscular de pared bronquial.
 Mecanismo: grafico siguiente.
Control químico de la respiración
Los centros neuronales ubicados en el centro encefálico tienen que censar la

actividad que realizan los músculos. Entonces el control se puede realizar de dos
formas:
1. Directa: Zona quimio sensible del bulbo raquídeo.
2. Indirecta: quimiorreceptores periféricos.
El dióxido de carbono: penetra directamente la barrera hematoencefálica
Los hidrogeniones o protones: deben unirse a bicarbonato a través de la

anhidrasa carbónica forma acido carbónico después se divide en co2 y agua
penetrar la BME y allí volver a hacer el paso inverso para poder acribar la zona

quimio sensible (Grafico curva) el Co2 ejerce un efecto directo sobre la ventilación
tanto la presión del co2 como el pH, (es decir el nivel de acidez de la sangre
arterial) en el grafico vemos como en la situación basal en la que tenemos una
presión de 40 y un pH de 7,4 la ventilación alveolar está en un punto basal, es
decir un punto rutinario.
Pero si seguimos la curva y aumenta la Pco2 a 70 por ejemplo o el pH es muy

acido el trabajo o ventilación alveolar va a aumentar de manera proporcional para
corregir el aumento de la pco2 y corregir la acides de la sangre arterial.
Este mecanismo actúa de forma aguda, es una corrección aguda por lo cual no
dura mucho tiempo, 1 o 2 días después de alterarse y corregirse esta capacidad
de corregir se elimina.
Quimiorreceptores periféricos
Hay 2 tipos:
 Ubicados en la bifurcación carotidea.
 Ubicados en el cayado aórtico.
Funcionan en situaciones especiales donde los tejidos tienen problemas por

ausencia de oxígeno, hipoxemia, este mecanismo o activación de receptores se

activa cuando la presión de oxigeno disminuye por debajo de 70 milímetros de
mercurio.
La estructura está compuesta por células capaces de censar los niveles de

presión de oxígeno, también de dióxido de carbono e hidrogeniones. Son
estructuras muy irrigadas y el flujo sanguíneo le permite censar constantemente
estas presiones y el pH.
Este tipo de controles, es decir las zonas quimio sensibles del bulbo y los
quimiorreceptores periféricos hacen que la ventilación alveolar pueda aumentar
entre un 400% a 500% después de una hipoxemia (esto suele suceder por
ejemplo cuando uno viaja a un lugar donde la presión de oxigeno está por debajo
del nivel del mar)
Mecanismo de activación
Se produce cuando hay disminución de la presión de oxigeno se activa un

receptor de la célula globica y que genera un aumento en la concentración de
cationes a nivel intracelular, cerrando los anales de potasio y abriendo los canales
de calcio.
Esto genera un traslado de vesículas que contienen neurotransmisores como

acetilcolina que son liberados al espacio sináptico y hacen efecto a nivel de la fibra
aferente del nervio vago que lleva la señal al tallo encefálico.

Ejercicio
Durante el ejercicio la ventilación pulmonar o alveolar se observa la relación entre

el consumo de oxígeno y la respiración total.
El ejercicio intenso hay un aumento en el consumo de oxígeno y de la formación

de co2 y protones por eso la ventilación pulmonar tienen que aumentar pata que
se pueda continuar haciendo la actividad física. Hay una relación directa en el
ejercicio moderado entre el aumento del consumo de oxígeno y la respiración
total. Cuando es intenso la relación no es tan directa aunque si hay una
correlación entre ambas variables. A mayor consumo de oxígeno aumenta la
ventilación total.

La presión de dióxido de carbono en ejercicio que dura 1 minuto, inicialmente
cuando comienza el ejercicio aumenta la ventilación alveolar (por voluntad propia)
ese aumento reduce la pco2 y los mecanismos de compensación hace que la
ventilación se detenga o disminuye.
A medida que empiece a subir la pco2 de forma paralela y proporcional aumenta

la presión alveolar alcanzadose un equilibrio. Una vez finalizado el ejercicio esta
ventilación alveolar se reduce y esto genera un aumento de dióxido de carbono en
espejo a esta disminución de la ventilación alveolar. Posteriormente aumenta la
ventilación alveolar y en forma progresiva y proporcional se reduce la presión de
dióxido de carbono arterial hasta llegar a la situación basal.

Espirometria - Síndromes obstructivos – restrictivos
Estudios de función pulmonar – laboratorio pulmonar
Objetivos:
 Detectar y cuantificar la afectación pulmonar en las enfermedades
cardiopulmonares.
 Vigilar la evolución de las enfermedades y su respuesta al tratamiento.
 Identificar los efectos de la exposición a factores de riesgo
medioambientales, laborales y farmacológicos, capaces de causar lesión
pulmonar.
 Evaluar la discapacidad y la invalidez.
¿Qué usamos para evaluar la función pulmonar?

 Espirometria.
 Medición de volúmenes pulmonares.
 DLCO  capacidad de difusión del CO2, evalúa la integridad de la
membrana respiratoria.
 Test de marcha de 6 minutos  de acuerdo a los metros que camine y la
capacidad de oxigenación se evidencian patologías de difusión.
 Test de consumo de O2.
La espirometria es el estudio más básico de la función pulmonar. Es el estudio por

el cual se comienza a evaluar a un paciente con disnea, etc.
¿En qué consiste?  Es un aparato como el siguiente, en el cual el paciente

sopla a través de la boquilla y la boquilla se conecta con un neumotacografo.

Un neumotacografo es una turbina que de acuerdo a la velocidad que gira mide
cuanta cantidad de aire pasa en litros. El tiempo que toma y los litros que pasan
por allí estime las capacidades y flujos (vol/tiem).
En la imagen anterior vemos el ciclo respiratorio. La espirometria es un estudio

básico que de acuerdo a sus posibilidades, no tiene la capacidad de evaluar el
volumen residual.
No tiene esa capacidad (ya que evalúa los volúmenes que moviliza una persona),
es decir evalúa la capacidad vital. Al no poder evaluar el VR, no tiene la capacidad
de evaluar la capacidad residual funcional (punto de equilibrio muy importante).
Por tanto no puede determinar la capacidad pulmonar total.

En la imagen anterior se observa una espirometria normal, básicamente
observaremos muy pocos pero… nótese lo siguiente 
Nótese al paciente que a través de la boquilla realizo un ciclo respiratorio. La

persona en un momento dado efectúa una respiración profunda (rama
inspiratoria), inspira hasta capacidad pulmonar total. Después espira de forma
completa toda su capacidad vital. Una capacidad vital espiratoria forzada.
Evitar:
 La administración previa de broncodilatadores.
 El consumo de tabaco.
 El ejercicio vigoroso.
 La comida y/o bebida abundante.
 Ropa muy ajustada.
Reconocer los patrones funcionales espirometricos

1. Normal.
2. Obstructivo.
3. Sugestivo de restricción.
Herramientas adicionales para los diagnósticos de asma y EPOC, con los datos
clínicos.
Los parámetros más comunes e importantes medidos en una espirometria

son:
 FVC: capacidad vital forzada. [L]
 FEV1: volumen espirado en el 1er segundo [L/S]
 Relación FEV1/FVC.

 PEF: flujo espiratorio pico.
En la espirometria medimos volúmenes (litros) y flujos (L/seg)
¿Ambos tendrán la misma capacidad pulmonar total?  NO.
Para nosotros decir que una persona esta normal o anormal según sus valores
espirometricos, los tendremos que comparar con valores teóricos.
La espirometria depende de:

 Edad.
 Sexo.
 Altura.
 Peso.
Para definir la ―normalidad de una espirometria es necesario contar con un

comparativo. Este comparativo son los valores de referencia, también llamados
valores normales/predichos/teóricos.
Para definir su es una espirometria “normal” o alterada  debemos conocer el

límite inferior de normalidad (LIN) para la FVC, el FEV1 y la relación FEV1/FVC.
Por ejemplo en el paciente de los gráficos anteriores: centramos atencion en los 3

primeros índices principalmente. Nótese la barra real y la barra teórica. Entre 80-
120% se considera valores normales.
¿Qué graficas hay en una espirometria?
Hay dos graficas principalmente: una es la gráfica volumen/tiempo. Cuando

volumen saca el paciente en la medida que espira. La gran mayoría de aire se
espira en el primer segundo.

La otra curva es flujo/volumen. Como está el flujo cuando espiramos. Por lo
general no se puede espirar por más de 6 segundos.
Cuando soplamos la curva tiene una parte en la que hay un rápido ascenso de
flujo (esfuerzo dependiente) y después está el esfuerzo independiente.
Criterios de aceptabilidad
Inicio adecuado:
 Elevación abrupta y vertical en la curva FV.
Terminación adecuada:
 Sin cambios >25ml por al menos 1 segundo en la curva VT.
 Duración de la espiración al menos 6seg (>10años) y de 3 segundos en
<10 años.
Libre de artefactos:
 Sin terminación temprana.
 Sin tos.
 Sin cierre glótico.
 Sin esfuerzo variable.
 Sin exhalaciones repetidas.
 Sin obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma.
 Sin errores de línea de base (sensores de flujo).
Inicio adecuado

 Ejemplo a: el paciente sopla fuerte, llega al pico rápido.
 Ejemplo b y c: no llegan al pico. Puede ser porque no esté haciendo el
esfuerzo adecuado o porque tiene una enfermedad neuromuscular.
Terminación adecuada
Libre de artefactos (terminación adecuada)
Libre de artefactos (tos)

Libre de artefactos (cierre glótico)
Libre de artefactos (esfuerzos variables en misma grafica)
Definiendo patrones

Patrón normal:
 Relación FEV1/FVC por sobre el LIN (>0.70).
 FVC por sobre el LIN (>80%).
FEV1= lo que soplo en el primer segundo.

FVC= forma completa.
Más del 70% del contenido debe salir en el primer segundo.
Patrón sugestivo de restricción

 Relación FEV1/FVC normal (>L.I.N).
 FVC disminuida (FEV1 puede estar conservado o disminuido que no
importa).
Patologías restrictivas puede haber de mucho orígenes… ¿Porque puedo tener

la capacidad pulmonar baja? 
 Compromiso esquelético.
 Neuromuscular.
 Intersticial.
 Alveolar.
 Pleural.

¿Cómo nos damos cuenta si hay restricción?  A partir del estudio de
espirometria FEV1/FVC.
Obstrucción: resistencia alta
Patologías obstructivas (las más comunes). Pensemos en la curva de compliance

(relación presión/volumen), si en las vias aéreas reducimos el diámetro a la mitad,
determinamos que la fuerza que tiene que hacer el aire para ingresar será
superior.
Habrá un cambio en la compliance, flujo reducido. Tenemos que hacer más fuerza
para ingresar el aire y al exhalar (fuerzas de retracción elásticas del pulmón) se
vuelve dificultosa.
Patrón obstructivo
 Relación FEV1/FVC del LIN (<0.70).
 Se mira porcentaje del FEV1 para estimar severidad de la obstrucción.
¿Qué es lo que primero se altera en un estudio espirometricos de una

enfermedad obstructiva?  La relación FEV1/FVC.

Patrón obstructivo (EPOC)
Primer análisis relación FEV1/FVC alterado  es obstructivo. La persona saca

poco aire en el primer segundo (60% de su teórico, trastorno moderado).
Patrón obstructivo (ASMA)
Nuevo ejemplo  relación menor a 70% (alterada moderada).

¿Cuáles son los dos trastornos obstructivos más frecuentes?  Asma
bronquial y EPOC.
Asma bronquial
La etiología del asma bronquial principalmente es alérgica, tenemos una respuesta

inflamatoria a ciertos Aero alérgenos. En forma intermitente la via se inflama y
secreta mas moco de lo normal.
Tiene además asociado broncoespasmos y esto produce aumento de la

resistencia y disminución del flujo, trastorno V/Q. Silbido en la espiración (más
dificultad para expulsar el aire ya que las fuerzas de retracción elásticas
ocasionan).
EPOC
Produce trastorno a nivel de las vias aéreas pequeñas como del parénquima
pulmonar.
Ambos trastornos son predominantes en las vias aéreas pequeñas.

La verdadera pandemia
El consumo de cigarrillo causa más de 8 millones de muertes al año. Es la causa

de muerte evitable más importante del mundo.
A partir del consumo de 10p/y el organismo se pone en riesgo de padecer

cualquiera de las enfermedades relacionadas al consumo.
A partir de los 5-10 años de dejar de fumar el riesgo vuelve a 0.
¿Qué es pack/year?  La cantidad de paquetes que fuma una persona por dia
multiplicado por la cantidad de años que fumo.
Ejemplo: si una persona fuma 20 cigarrillos (1 paquete) por dia durante 10 años se
multiplica 1x10 años. Si fuma medio paquete (10 cigarrillos) se multiplica 0.5x10
años= 5 p/y.
En líneas generales la persona que tiene más de 10p/y es la que tiene más
riesgos.

Se dice que lo que produce el EPOC habitualmente es una obstrucción fija del
flujo aéreo. Al alterar sus bronquios tiene una alteración persistente en la
espirometria.
Una persona que tiene una obstrucción y persiste sin mejorar es probable que
tenga EPOC.
Una persona con asma que realiza un tratamiento puede alcanzar una
espirometria normal.
Prueba de respuesta al broncodilatador
(400 mgc de SALBUTAMOL 4 puff)
Fundamental que el paciente haya suspendido toda su medicación

broncodilatadora.
¿Qué hacemos? 
1. Espirometria.
2. Mediciones.
3. SALBUTAMOL.
4. Esperamos 15 minutos.
5. Repetimos mediciones.
¿Qué ocurre con una persona que tenga una respuesta positiva?  Mejoran
sus parámetros de función pulmonar. Esto se ve mucho más en las personas que

tienen trastornos obstructivos, en una persona con derrame pleural no veremos
cambios significativos.
Respuesta significativa al broncodilatador
Mejoría en FEV1 y/o FVC de 12% y >200ml, con respecto al valor basal.
Contraindicaciones para realizar un EFR

Radiología del tórax normal
¿Qué son los rayos X?

 Forma de radiación electromagnética.
 Muy penetrante (traspasa el cuerpo).
 Dañan el DNA.
 Efectos estocásticos / no dosis umbral.
Que se refiere lo anterior  son efectos probabilísticos, supongamos que

tenemos un paciente y que le tendremos que realizar una tomografía. El efecto
estocástico es acumulativo según las radiografías que se realicen, sin embargo
puede variar persona a persona.
Para hacernos una idea (respecto a la dosis), al momento de realizar una

radiación se programa la cantidad de la misma en función de la estructura que
queremos explorar y en función de múltiples parámetros.
Los rayos X están en el extremo donde la longitud de onda es (10-10 metros).

Cuando menor es la longitud, mayor será la penetración. Se producen a nivel de la
corteza electrónica, gran diferencia con los rayos gamma (origen nuclear).
¿Cómo obtenemos la imagen en RX?

Una imagen es una representación de un objeto (cuerpo de estudio), en este
caso nosotros emitiremos con un tubo de rayos X una radiación que se dispersara
a partir de un foco (punto común).
Acto seguido la radiación traspasa el cuerpo (recordemos que era muy

penetrante) y proyecta la imagen de ese cuerpo tridimensional en un objeto
bidimensional. Ese objeto bidimensional se lo denomina ―receptor de imagen‖.
Puede ser un receptor directo (imagen directamente sobre una pantalla) o
receptores indirectos (placas radiográficas).
Nótese como en la formación de la imagen intervienen otros factores ajenos a la

radiación. Como el haz se dispersa en abanico, el resultado dependerá de la
distancia al emisor y de la distancia del cuerpo al receptor de imagen. Nótese los
dos ejemplos en la imagen.
¿Cómo se obtienen las imágenes?
Breve repaso… tenemos un emisor (tubo de rayos X), un cuerpo de estudio

(paciente), un área (de exploración), un receptor de imagen (chasi radiográfico). El
chasi se inserta en un porta-chasi (mural o de camilla) acto seguido se realiza el
disparo, se prueba el área de interés y obtenemos la imagen plasmada sobre el
receptor.
¿Qué obtendremos?  Una imagen en una escala de grises. Si bien la escala es

prácticamente infinita (respecto a los tonos), al ojo desnudo-humano podemos
distinguir 4 densidades básicas de radiología simple.
Densidad de aire, densidad de grasa, densidad hídrica, densidad ósea y densidad

metálica. Algunos libros solamente describen 4 densidades y otros 5.

ABC de la radiología simple: 4 densidades.
En la densidad 1, el aire se ve negro ―radio lucido‖ esto es debido a que el aire

tiene baja densidad. La grasa deja pasar un poco menos de radiación. El líquido
deja pasar una cantidad menor de radiación y se nota la mayor ―radio-opacidad‖
en el extremo final óseo/metálico.
¿Cómo se ve una imagen en vivo?
Tenemos 2 imágenes de un hemitórax derecho, observamos una representación

del tórax en la que vemos aire, grasa, densidad hídrica y cálcica (clavícula).
La imagen de la izquierda representa un estudio de broncográfia, que

básicamente es el llenado con material radio-opaco de las vias aéreas.

En la siguiente imagen vemos resumido la explicación de la distribución en los
tonos y las densidades.
Parámetros de calidad de la radiografía de tórax

 Correcta selección del método.
 Resolución espacial y tisular (resolución tisular en base a escala de
grises, es una resolución escasa. La resolución espacial es la facultad de
distinguir 2 puntos separados en un espacio y que al enfocarlo lo sigamos
viendo separados). 4-5mm de resolución espacial.
 Integridad anatómica.
 Exposición.
 Centrado.
 Incidencia del rayo central.
Radiología simple: las reglas de oro

 Las 4 densidades.
 2 proyecciones ortogonales  una proyección a 90° de la otra. En tórax
se suele utilizar comúnmente la radiografía de frente (postero-anterior) y de
perfil.
 ¿comparativas? ¿proyecciones adicionales?  comparar en una semana, 1
mes, etc. Supongamos que analizamos un codo, podemos hacer una
comparación con un codo sano. Existen otras incidencias además del perfil
y postero-anterior.
 ¿Control posterior?
Indecencias básicas  Rx de frente (postero-anterior) y Rx de perfil.

Nótese las 4 densidades: aire, grasa, densidad hídrica y densidad ósea.
Otra característica importante es la integridad anatómica: básicamente que no

esté cortado, es decir incluir todo el tórax desde C7 hasta los senos costo-
diafragmáticos.
Nótese en el siguiente ejemplo: nosotros en la vista posteroinferior no notamos

donde está el objeto, sin embargo en una vista de perfil se detecta la localización.
No es lo mismo traspasar un tórax que un abdomen, por tanto necesitaremos más

radiación para localizaciones más densas.
¿Cómo distinguimos si está bien la dosis?  4 densidades, distinguimos la

columna vertebral a través de la silueta cardiaca, distinguir el luminograma
traqueal.

Integridad anatómica
Placa de tórax postero-anterior: vemos la columna reflejada a través del corazón,

los vasos, vasculatura pulmonar, aire en la tráquea, bifurcación bronquial,
escapulas quedan fuera de las áreas pulmonares. Queda incluido desde C7 hasta
los senos costo frénicos.
Incidencias adicionales
 Rx en decúbito lateral.
 Rx descentrada de vértices.
 Rx con alto kv.
 Rx en decúbito.
 Rx en espiración forzada.

Exposición
 Ver las 4 densidades.
 Ver la columna.
 Ver los vasos.
Al momento de realizar una radiografía de tórax, se le dice a la persona ―inspire y

contenga el aire‖. Inspiración de la radiografía: 9no y 10mo arco costal posterior.
¿Es posible?  En pacientes que no puedan inspirar se toma una tolerancia de -

1 espacios intercostales.
En una espiración se trata de corroborar que haya disminución del volumen

pulmonar, cosa que no sucedió en ese hemitórax.
Nótese lo que ocurre cuando el paciente toma poco aire: las costillas se ven muy
próximas radio-opacas. En la placa de la derecha tomo aire y se ve más radio-
lucido. De cualquier modo sigue siendo una radiográfica con faltas teóricas,
muchas veces se efectúan radiologías con fallas teóricas pero se hace lo mejor
que se puede.

Centrado
Debemos comprobar que el paciente no esté rodeado sobre el chasi, es decir que
apoye el pecho de manera homogénea.
Los extremos mediales de las clavículas deben estar equidistante a la línea media
formada por las apófisis espinosas. Nótese los casos de las imágenes en que las
clavículas están descentradas.
Nótese en la imagen siguiente como una mala posición descentrada puede

mostrar con radio-opacidad la silueta mediastinal.

Movimiento
A veces el paciente se mueve mientras se efectúa el disparo, eso puede producir

alteraciones en la proyección como las de la siguiente imagen:
(Notar las costillas con doble borde)
Angulación del rayo
El rayo central debe pasar al nivel de la 3ra-4ta cervical, las clavículas deberían
estar al nivel de la 3ra-4ta apófisis espinosa.
Nótese en la imagen anterior que sucede con las clavículas cuando el rayo se
efectúa desde muy abajo y; nótese lo que sucede cuando el rayo es efectuado
desde muy arriba en la imagen que le sigue.

¿Qué vemos en la proyección PA?
Recordemos que en la proyección postero-anterior el rayo ingresa por la espalda y

egresa por el esternón, de esa manera impresiona el receptor de imagen.
Evaluemos la integridad anatómica:
 ¿Incluimos ambos senos costo-frénicos?  Si, los incluimos.
 Nótese en las imágenes… ¿Vemos el centrado de la placa?  Sí.
 ¿El extremo medial de las clavículas esta equidistante al centro?  Si.
 Escapulas fuera de los campos pulmonares.
 Observamos el luminograma traqueal.
 Observamos la bifurcación de los bronquios fuentes.
 Columna translucida a través del corazón (silueta cardiaca).
 Observamos vasos.
 4 densidades.

Nótese que en la imagen llegamos con lo justo a la integridad anatómica, ya que el
seno costo-frénico izquierdo quedo una porción cortada.
El corazón y los grandes vasos tienen densidad hídrica, y se contrastan con los
pulmones que tienen densidad de aire. Por tanto el mediastino genera siluetas y
arcos que tenemos que reconocer (lado derecho):
 Vena cava inferior (arco inferior derecho).
 Aurícula derecha.
 Aorta ascendente.
 Vena cava superior
Lado izquierdo
 Cayado de la aorta.
 Ventrículo izquierdo.
 Arteria pulmonar.
Nótese como el corazón y el diafragma forma los senos cardio-frénicos.
¿Qué vemos en la proyección de perfil?
Observamos el luminograma traqueal. El signo de exclamación (bronquio fuente

izquierdo), recordemos que el bronquio fuente derecho está más superior.
Observamos la columna, las escapulas superpuestas en la imagen. Dos espacios
llenos de aire (retro-esternal y retro-cardiaco)
Nótese las cúpulas diafragmáticas, el diafragma derecho normalmente es más

elevado que el izquierdo por impronta del hígado.
También observamos el ventrículo derecho (que tiene una posición antero medial)
y la aurícula izquierda (proyección posteromedial)-
En la siguiente imagen vemos como en la radiografía posterior-anterior la silueta

del ventrículo izquierdo y la silueta de la aurícula derecha. El ventrículo derecho
queda incluido en todo ello por su posición antero medial. Entonces, en posición
postero-anterior evaluamos AD-VI, mientras que en perfil evaluamos VD-AI.
Por lo tanto si en un examen preguntaran: ―¿Cuáles son las estructuras del

corazón que podemos analizar en la incidencia postero-anterior?‖  AD-VI.

―Cuáles son las estructuras que podemos analizar en la incidencia de perfil? 
VD-AI.
Cada segmento del pulmón tendrá un bronquio que le dará su dirección,

recordemos que el pulmón derecho tiene 3 lóbulos y el izquierdo 2.
Nótese la utilidad del frente y perfil, ya que según la patología podremos distinguir
en cual segmento o lóbulo está asentada la patología.

Jaula torácica
 Los arcos más horizontales son posteriores siempre.
 La primera costilla es el parámetro para la integridad anatómica, por
encima de ella esta C7.
Corazón y mediastino
 Esófago habitualmente no se observa.
Vista lateral

Cortes de tomografía
Recordemos que la tomografía es como si estuviéramos mirando desde los pies.

Recordemos que el VD es anterior y medial, la AI es posterior medial

La venta aortopulmonar es el entrecruzamiento de la aorta con el tronco pulmonar.

Anatomía cardiaca e histología de vasos sanguíneos
Mediastino
El corazón es un órgano que está ubicado en el mediastino, este es un asa de

tejido situada entre los dos pulmones. De ahí proviene su nombre, esta en el
medio es una región
Limitado por:
 Superiormente: apertura torácica superior

 Inferiormente: el diafragma.
 Anteriormente: esternón y las costillas.
 Posteriormente: vertebras torácicas
Es una región con gran movilidad debido a sus estructuras que son vísceras
huecas, tejido graso, ganglios.
Es una región con gran movilidad debido a sus estructuras que son vísceras
huecas, tejido graso, ganglios.
Este se subdivide en:
 Mediastino superior delimitado por la unión entre el cuerpo y manubrio

esternal.
 Mediastino inferior que a su vez se divide en posterior medio e inferior. La
zona del mediastino medio es donde se encuentra el corazón.
Pericardio

Recubre al corazón es una doble membrana fibroserosa que cubre el corazón, el
comienzo de los grandes vasos que entran y salen del corazón.
Pericardio fibroso es la primera capa o membrana externa se denomina, es una

estructura rígida y le da anclaje al corazón hacia el diafragma y hacia la pared
torácica.
Pericardio seroso es la lámina más interna y se compone por mesotelio, el

mismo tipo celular que compone la pleura, es una capa única de células
aplanadas que producen liquido sinovial el cual lubrica las hojas del pericardio
permitiendo que el corazón no genere fricción al producirse los latidos cardiacos.
Entre estas dos hojas del pericardio hay un espacio virtual ocupado por este
líquido sinovial que es escaso, sin embargo en situaciones patológicas la cantidad
de líquido puede aumentar y si el aumento es brusco la estructura fibrosa del
pericardio parietal no va a permitir que se acumule liquido porque esa es una de
sus funciones además se servir de anclaje.
En situaciones de ruptura de pared ventricular o de sangrado no se produce

dilatación de pericardio, sino se produce taponamiento cardiaco (en la placa no
se ve pericardio agrandado).
Sin embargo en la pericarditis crónica o en un derrame prolongado, las

estructuras fibrosas del pericardio van a distenderse y pueden acumular líquido
que debe ser drenado para que el corazón pueda funcionar adecuadamente.
Irrigación del pericardio

Tiene principalmente una arteria, la arteria pericardio frénica que procede de
una rama de la arteria torácica interna. Esta arteria tiene una vena satélite
recorriendo el mismo trayecto que la arteria (vena pericardio frénica).
Inervación del pericardio  Se debe principalmente a 3 nervios:
Nervios frénicos: son los principales nervios dan las fibras sensitivas generando
dolor, que no es referido a la zona donde se encuentra el pericardio sino a la zona
del cuello y del hombro. Esto explicaría que los pacientes con compromiso
pericardio (por afectación del pericardio o del musculo cardiaco) tengan dolor en
esta zona (cuello y hombro principalmente izquierdo).
Corazón
Es un órgano vital cuyo tamaño es de un puño cerrado, está compuesto por cuatro
cavidades 2 aurículas (AD y AI) y 2 ventrículos (VD y VI). Las paredes de estas
cavidades están formadas por 3 capas:
1. El endocardio, una delgada capa interna (endotelio y tejido conectivo

subendotelial), o membrana de revestimiento del corazón, que también
cubre sus valvas.
2. El miocardio, una gruesa capa media helicoidal, formada por músculo
cardíaco.
3. El epicardio, una delgada capa externa (mesotelio) formada por la lámina
visceral del pericardio seroso.
Las paredes del corazón están formadas en su mayor parte por miocardio,
especialmente en los ventrículos.
El corazón, algo más grande que un puño cerrado, es una bomba doble de presión
y succión, autoadaptable, cuyas partes trabajan al unísono para impulsar la sangre
a todo el organismo.

 El lado derecho del corazón (corazón derecho) recibe sangre poco
oxigenada (venosa) procedente del cuerpo a través de la VCS y la VCI, y la
bombea a través del tronco y las arterias pulmonares hacia los pulmones
para su oxigenación.
 El lado izquierdo del corazón (corazón izquierdo) recibe sangre bien
oxigenada (arterial) procedente de los pulmones, a través de las venas
pulmonares, y la bombea hacia la aorta para su distribución por el
organismo
El corazón tiene cuatro cavidades: atrios (aurículas) derecho e izquierdo y

ventrículos derecho e izquierdo.
Los atrios son las cavidades receptoras que bombean sangre hacia los ventrículos
(las cavidades de eyección). Las acciones sincrónicas de bombeo de las dos
bombas atrio-ventriculares (AV) (cavidades derechas e izquierdas) constituyen el
ciclo cardíaco.
El ciclo empieza con un período de elongación y llenado ventricular

(diástole) y finaliza con un período de acortamiento y vaciado ventricular
(sístole).
Las aurículas y los ventrículos están separados internamente por las válvulas
aurícula-ventriculares y externamente por el surco coronario o surco aurícula-
ventrículo. Los ventrículos están separados internamente por el septum y
externamente por el surco interventricular.
Banda miocárdica

Los ventrículos son dos cavidades separadas pero que funcionan de forma
sincrónica. Si hacemos un corte a nivel del surco I-V de pueden ir desplegando el
corazón y se ven distintas fibras que se han dispuesto para originar una
contracción sincrónica, a esto se le llama banda miocárdica.
En la imagen número 2 se ve en azul el tronco de la arteria pulmonar y en rojo el

tracto de salida de la aorta.
La imagen numero 3 vemos que al cortarse y separarse se ven fibras horizontales

(fibras basales externas) que forman un espiral basal externo que comprende la
pared del VD y la pared externa del VI.
La espiral apical es más profunda es la capa más interna. Entonces vamos a ver
la capa interna de la pared externa del VI. El entrecruzamiento de las fibras forma
el tabique I-V. Tanto el tabique como la pared externa del VI tienen una doble capa
también.

La contracción secuencial de la banda miocárdica posibilita que los ventrículos
funcionen en paralelo, aspirando y haciendo una propulsión de la sangre durante
la contracción. En cada ciclo cardiaco el corazón se contrae y esto se debe
gracias al efecto que genera esta banda.
Las cuatro caras del corazón son:
 Cara anterior (esternocostal), formada principalmente por el ventrículo

derecho.
 Cara diafragmática (inferior), constituida principalmente por el ventrículo
izquierdo y en parte por el ventrículo derecho; está relacionada sobre todo
con el centro tendinoso del diafragma.
 Cara pulmonar derecha, constituida principalmente por el atrio derecho.

 Cara pulmonar izquierda, formada principalmente por el ventrículo
izquierdo; produce la impresión cardíaca en el pulmón izquierdo.
El corazón tiene un aspecto trapezoidal en sus vistas anteriores y posterior. Los
cuatro bordes del corazón son:
 Borde derecho (ligeramente convexo), formado por el atrio derecho y que

se extiende entre la VCS y la VCI.
 Borde inferior (casi horizontal), formado principalmente por el ventrículo
derecho y una pequeña porción del ventrículo izquierdo.
 Borde izquierdo (oblicuo, casi vertical), formado principalmente por el
ventrículo izquierdo y una pequeña porción de la orejuela izquierda.
 Borde superior, formado en una vista anterior por los atrios y orejuelas
derecha e izquierda; la aorta ascendente y el tronco pulmonar emergen del
borde superior y la VCS entra por su lado derecho. Posterior a la aorta y al
tronco pulmonar, y anterior a la VCS, el borde superior forma el límite
inferior del seno transverso del pericardio.
Síndrome de la vena cava superior
Pueden ocurrir por compresión del VI o del líquido dentro del pericardio. Como la
VC es elástica puede ser comprimida, y en casos de tumor que comprometen el
mediastino en el tracto de la VCS dificulta el retorno de la sangre de la cabeza y
brazos hacia el corazón.
Al no poder drenar, aparece edema en las regiones que no puede drenar la VCS
 Edema bipalpebral, cuello, circulación secundaria por ramas colaterales que
se hipertrofian y permiten que la sangre salga de la zona de obstrucción y vaya
hacia el corazón.
En situaciones avanzadas y crónicas hay circulación colateral porque hay ramas

que comunican el territorio de la vena cava superior con la vena cava inferior a
través de las venas ácigos y otras ramas colaterales que en estas situaciones se

hipertrofian y permiten que la sangre vaya de la zona obstruida hacia la zona que
esta liberada para ir al corazón. Es un síndrome común en oncología.
Aurícula derecha
Es una cavidad ubicada en el borde venoso del corazón recibe sangre de la vena
cava superior e inferior y del seno coronario que es el sitio donde confluyen las
venas del corazón. Tiene una porción posterior lisa, una porción trabeculada
rugosa y posee un orificio auriculo-ventricular por el cual se comunica con el VD.
Las porciones lisas y rugosas de las paredes están separadas por un surco poco
profundo llamado surco terminal.
 El orificio del seno coronario llega la sangre coronaria que ha ido por las
arterias y volvió por las venas coronarias.
 El tabique interauricular está cercano al orificio del seno.
 La fosa oval es una depresión, es un vestigio de lo que en la circulación
fetal es el foramen oval que permite la circulación entre las dos aurículas y
que en situaciones patológicas hay persistencia de foramen oval
(cardiopatía congénita).
Ventrículo derecho
Tiene una porción de entrada constituida por la válvula auriculo-ventricular

derecha (tricúspide) que cuando está abierta permite el paso de la sangre de la
aurícula al ventrículo derecho y durante la contracción se cierra permitiendo que la
sangre pueda salir de la arteria pulmonar.
Las cuerdas tendinosas se insertan en los bordes libres y las caras ventriculares
de las cúspides anterior, posterior y septal, de manera similar a las cuerdas de un

paracaídas (fig. 1-54). Las cuerdas tendinosas se originan en los vértices de los
músculos papilares que son proyecciones musculares cónicas con sus bases
unidas a la pared ventricular. En el caso de la válvula tricúspidea hay 3 músculos:
1. El músculo papilar anterior, el más grande y prominente de los tres, se

origina en la pared anterior del ventrículo derecho; sus cuerdas tendinosas
se unen a las cúspides anterior y posterior de la valva tricúspide.
2. El músculo papilar posterior, más pequeño que el músculo anterior,
puede constar de varias porciones; se origina en la pared inferior del
ventrículo derecho y sus cuerdas tendinosas se unen a las cúspides
posteriores y septal de la valva tricúspide.
3. El músculo papilar septal se origina en el tabique interventricular y sus
cuerdas tendinosas se unen a las cúspides anteriores y septal de la valva
tricúspide.
El tracto de salida del VD está constituido por la válvula de la arteria pulmonar
Aurícula izquierda
Constituida por 4 venas pulmonares que traen la sangre que salió del VD a través
de la arteria pulmonar, pasaron por el pulmón se oxigenaron y llegan al corazón.

La orejuela izquierda es una estructura comunicada con la AI y que es de
importancia porque puede generar patologías cardiacas en relación con coágulos
sanguíneos. La fosa oval también puede observarse y la válvula mitral también (A-
V izquierda).
El atrio izquierdo forma la mayor parte de la base del corazón. En este atrio, de
paredes lisas, entran los pares de venas pulmonares derechas e izquierdas,
carentes de válvulas.
Ventrículo izquierdo
El ventrículo izquierdo forma el vértice del corazón, casi toda su cara y borde
izquierdos (pulmonares), y la mayor parte de la cara diafragmática. Debido a que
la presión arterial es mucho más alta en la circulación sistémica que en la
pulmonar, el ventrículo izquierdo desarrolla más trabajo que el derecho.
El interior del ventrículo izquierdo tiene:
 Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que las del ventrículo
derecho.
 Paredes cubiertas con gruesas crestas musculares, trabéculas carnosas,
que son más delgadas y más numerosas que las del ventrículo derecho.
 Una cavidad cónica más larga que la del ventrículo derecho.
 Unos músculos papilares anterior y posterior mayores que los del ventrículo
derecho.
 Una porción de salida de pared lisa, no muscular y supero-anterior, el
vestíbulo de la aorta, que conduce hacia el orificio y la valva aórticos.

 Una valva AV izquierda o valva mitral, con dos válvulas que cierra el orificio
AV izquierdo.
 Un orificio aórtico situado en su porción postero-superior derecha y rodeado
por un anillo fibroso al que se unen las tres válvulas—derecha, posterior e
izquierda—de la valva aórtica; la aorta ascendente tiene su origen en el
orificio aórtico.
Tiene paredes más gruesas que las del VD, tiene hacia arriba el tracto de salida a
través de la aorta con sus válvulas semilunares y tiene una entrada que es la zona
de la válvula mitral (A-V izquierda) y que es la válvula que separa la AI del VI.
La característica principal es que es una estructura muscular, es más importante

porque maneja presiones más altas que el resto de las cavidades cardiacas.
Vascularización del corazón
No todo el corazón esta irrigado por las arterias coronarias (la mayor parte sí), las
partes más internas (endocardio y tejido sub-endocárdico) reciben oxígeno y
nutrientes por difusión directa de la cavidad cardiaca o microcirculación. Es
durante la diástole cuando fluye la sangre a través de las arterias coronarias.
En el corte de la imagen se ven los cortes de las válvulas semilunares de la arteria

aorta en las cuales se ve como las válvulas forman nichos y cuando se cierra la
válvula la sangre retorna y cae en estos nichos. A través de ahí circula por las
arterias coronarias durante la diástole.
Arterias coronarias
La arteria coronaria derecha se origina en el seno aórtico derecho de la aorta

ascendente y pasa al lado derecho del tronco de la arteria pulmonar a través del
surco coronario (Separación entre AD y VD) da lugar a la rama marginal derecha y
fundamentalmente a la rama interventricular posterior y ramas septales. En su
camino da ramas para el seno auriculo-ventricular.
La coronaria derecha irriga:
 AD.
 Gran parte del VD.
 Parte del VI fundamentalmente la cara inferior de este.
 Parte del tabique I-V el tercio posterior.
 En el 60% de la población irriga el nódulo sino-auricular o sinusal.
 En el 80% irriga e nódulo auriculo-ventricular
La arteria coronaria izquierda se origina en el seno aórtico izquierdo de la aorta
ascendente, pasa entre la orejuela izquierda y el lado izquierdo del tronco de la
vena pulmonar. También discurre por el seno coronario y se divide en la rama I-V
anterior y la arteria circunfleja.
La coronaria izquierda irriga:
 AI.
 Mayor parte del VI.
 Dos tercios anteriores del tabique I-V.
 En el 40% de la población el nódulo sinusal.

Venas coronarias
Son satélites a las arterias. El seno coronario es la vena principal del corazón y
discurre de izquierda a derecha. En la porción posterior del surco coronario.
Ahí desembocan la mayor parte de las venas que van a drenar su sangre en la
AD.
Sistema eléctrico cardiaco: estimulo

El corazón tiene un sistema de conducción que genera y trasmite el ritmo
cardiaco en forma coordinada generando el ciclo cardiaco, está formado por
nódulos por ejemplo el nódulo sinusal inicia el latido y coordina las contracciones
de las 4 cavidades del corazón a través de las fibras de conducción las cuales
están especializadas para conducir este estímulo cardiaco rápidamente.
En el grafico se ve el nódulo sinusal, situado a nivel de la llegada de la vena cava

superior y la aurícula derecha, a nivel del surco terminal. La señal de
contracción del nódulo sinusal se propaga de manera miogena, es decir, a
través del músculo de la aurícula hacia ambas aurículas y llega al nódulo auriculo-
ventricular que es una agrupación más pequeña localizado a nivel posteroinferior
del tabique interventricular.
El nódulo auriculo-ventricular distribuye la señal nerviosa hacia los ventrículos

a través del fascículo auriculo-ventricular que después en el tabique entre la unión
de la porción membranosa y muscular del tabique I-V se divide en dos ramas:
izquierda y derecha. Estas ramas son ramas del fascículo anterior (fascículo
auriculo-ventricular o haz de his).
El haz de his se divide en rama derecha e izquierda y luego se divide en ramas

subendocárdicas que son las fibras de Purkinje.
Arterias
En el organismo hay 3 tipos de arterias
 Grandes o elásticas: ej. Aorta pulmonar. Poseen capas múltiples de

láminas elásticas en sus paredes, lo que les permite transformarse en vías
de conducción.

 Medianas o musculares: partiendo de estas irrigan a órganos y músculos.
 Arterias pequeñas y arteriolas: son más pequeñas y se distinguen porque
poseen muchas capas de musculo liso en la túnica media (arterias
pequeñas poseen 8 capas mientras que las arteriolas tienen 1 o 2 capas)
En las arterias la túnica intima se compone del endotelio, de tejido conectivo
subendotelial y una membrana elástica interna.
Luego se encuentra la túnica media que consiste en células musculares lisas,

fundamentalmente en las arterias elásticas están compuestas de elastina mientras
que en las arterias musculares esta compuestas de musculo liso.
Luego se encuentra la túnica adventicia, es una capa importante en las arterias

elásticas debido a que tiene fibras elásticas, colágenas y posee vasa-vasorum
son ramificaciones de arterias pequeñas que sirve para nutrir la pared vascular.
Los nervivasorum, son estructuras que producen las variaciones de calibre de las
arterias a través de la influencia del SN simpático y parasimpático.
Las arterias medianas o musculares como ya mencionamos tienen menos

elastina pero más musculo liso.
Las pequeñas o arteriolas, estas últimas tienen aún más musculo liso y sirve
para controlar el flujo sanguíneo hacia las redes capilares por la contracción de
ese musculo liso, son estructuras de resistencia vascular.
Venas
Las venas son estructuras en las cuales no están bien definidas como sucede en
las arterias. Hay 4 tipos de venas:
 Vénulas.
 Venas pequeñas.

 Venas medianas.
 Venas grandes.
No hay una división o diferencia clara como hay en las arterias. Hay túnica intima
constituida por células endoteliales, una lámina basal. Hay túnica media con
menor cantidad de musculo, tiene mayor capacidad para contener la sangre. La
túnica adventicia es más gruesa que en las arterias.
El vértice del corazón
 Está formado por la porción inferolateral del ventrículo izquierdo.

 Se sitúa posterior al 5° espacio intercostal izquierdo en los adultos,
generalmente a 9 cm del plano medio (la anchura de una mano).
 Permanece inmóvil a lo largo de todo el ciclo cardíaco
 Es el punto donde los ruidos del cierre de la valva mitral son máximos
(choque de la punta); el vértice está debajo del lugar donde el latido puede
auscultarse en la pared torácica.
La base del corazón
 Constituye la cara posterior del corazón (opuesta al vértice).

 Está formada principalmente por el atrio izquierdo, con una contribución
menor del derecho.
 Se orienta posteriormente hacia los cuerpos de las vértebras T6-T9 y está
separada de ellas por el pericardio, el seno oblicuo del pericardio, el
esófago y la aorta.
 Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco pulmonar e
inferiormente hasta el surco coronario.
 Recibe las venas pulmonares en los lados izquierdo y derecho de su
porción atrial izquierda, y las venas cavas superior e inferior al nivel de los
extremos superior e inferior de su porción atrial derecha

Aspectos biomecánicos de circulación. Hemodinamia de fluidos
La interpretación de la biomecánica de la circulación sanguínea es importante, ya

que nos permite comprender fenómenos que estudiamos desde la clínica.
Un sistema circulatorio es consecuencia de la evolución, tanto en tamaño como en

complejidad creciente de los organismos multicelulares. Notamos como en el caso
de los organismos unicelulares se satisfacen las necesidades a través de sistemas
muy simples (difusión), mientras que en organismos complejos se requiere de un
sistema circulatorio para la distribución de gases, moléculas.
En el caso particular de los mamíferos se nota como el sistema es mucho más

complejo aun, que requiere de una circulación de 2 bombas (circuitos en
paralelo).
Si tuviéramos que simplificar el sistema circulatorio de los seres humanos,

podemos decir que tenemos 3 elementos fundamentales: bomba (corazón) que

permite circular la sangre (que consta de fase liquida y forme). Los elementos
fomes (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) circulan a través de una serie de
contenedores que son los vasos sanguíneos (arterias, venas o capilares).
Como mencionamos el corazón consta de 2 bombas en paralelo, por un lado las

cavidades izquierdas (corazón izquierdo, bomba principal o circulación de alta
presión) y una circulación menor o pulmonar (corazón derecho).
Veamos el caso de la circulación sistémica, este se inicia en el ventrículo izquierdo

y a través de la aorta se distribuye la sangre por todo el organismo. Terminando
en la aurícula derecha, a través de las venas cavas y seno venoso coronario.
Mientras que la circulación menor o pulmonar se inicia en el ventrículo derecho y a
través de la arteria pulmonar llega a los pulmones para terminar en la aurícula
izquierda a través de las venas pulmonares.
En el caso de ambas bombas, funcionan en serie y requieren que sus gastos

cardiacos se igualen. El gasto cardiaco de cada bomba es de aproximadamente
unos 5 litros por minuto y esta cantidad puede multiplicarse en casos por ejemplo
de ejercicio.
Dijimos que los encargados de distribuir la sangre son los vasos sanguíneos,
tenemos por un lado las arterias (vasos de paredes gruesas ya que deben resistir
altas presiones). El grosor de la pared de las arterias va disminuyendo a medida
que disminuye el tamaño de la luz, sin embargo la relación pared/luz va en
aumento. Por otro lado tenemos las venas que disponen de mayor diámetro pero
paredes más delgadas. En ambos casos los constituyen básicos de los vasos

sanguíneos son el endotelio, el musculo liso y el tejido conectivo. Podemos
observar como los elementos constitutivos se distribuyen capas concéntricas
denominadas túnicas: túnica intima, media y adventicia.
Entre la túnica íntima y la túnica media encontraremos la lámina elástica

interna y; entre la túnica media y la adventicia encontraremos la lámina
elástica externa.
Clasificación de las arterias
Las arterias se van a clasificar desde el punto de vista histológico y según su

función en: arterias elásticas o de conducción, arterias musculares o de
distribución, arteriolas y capilares.
En el caso de las arterias elásticas histológicamente son arterias adaptadas para

manejar altas presiones mediante fibras elásticas que se expanden al recibir el
flujo y lo mantienen, son arterias de conducción. En cada sístole prácticamente
50% de volumen eyectado por el corazón se almacena en estos grandes vasos y
estos durante la diástole, la energía almacenada en la pared vascular permite que
la sangre continúe fluyendo e incluso que la presión se mantenga más alta a la
que hay en el ventrículo, lo cual permite el cierre de la válvula aortica.
En el caso de las arterias musculares, son de distribución y los elementos

fundamentales son las células musculares. Luego tenemos las arteriolas que
regulan la distribución de la sangre hacia el lecho capilar, son vasos de
resistencia.
Los capilares, son vasos con un diámetro disminuido (5 a 10 um) que permiten el
paso de los glóbulos rojos, principal función es intercambio gaseoso.
 Diámetro de 5-10 um para permitir paso de los glóbulos rojos.
 Compuestos por una sola célula endotelial plegada sobre sí misma y con
uniones ocluyentes.
 Función: intercambio gaseoso.
 Presencia de pericitos: células del tejido conectivo, sirve en procesos de
reparación vascular, regula el calibre de los capilares.
Observaremos que según su histología se clasifican en: capilares continuos,
capilares fenestrados y capilares sinusoidales.
Continuos Fenestrados Sinusoidales

Carece de poros por lo Membrana basal
Presencia de poros de
que hace transporte a discontinua, no hay
30-80 nm y un diafragma.
través de vesículas. uniones firmes.
Musculo, pulmón, piel,
En lugares que requieren
sistema nervioso, Permiten pasar células
mayor capacidad de
testículo, barrera grandes, tienen un
intercambio, debe permitir
placentaria, HCF, diámetro de hasta 30um.
paso de moléculas.
cartílago.
Sistema digestivo, Hígado, medula ósea,
Muy selectivo. glándulas endocrinas, cordones de Billroth
glomérulo renal. (esplénico, pulpa roja).
El contenido del sistema circulatorio es la sangre que definimos como: un tejido

conjuntivo líquido que circula a través del sistema cardiovascular.
La composición de la sangre es determinante de las características dinámicas que

permiten el cumplimiento de las múltiples funciones que tiene esta tejido:
 Función respiratoria.
 Función nutritiva.
 Función Excretora.
 Función inmunitaria.

 Función de correlación hormonal.
 Función de regulación térmica.
 Función amortiguadora del PH.
 Función hemostática
Agregamos una característica física de la sangre  fluido viscoso.
Recordemos que cuando hablamos de sangre tenemos 55% que corresponde al

plasma (componente liquido) y 45% que corresponde a los elementos formes
(99% de eritrocitos y 1% a leucocitos y plaquetas).
Para mantener la homeostasis, el organismo necesita de un correcto flujo

sanguíneo a cada uno de los tejidos y de un correcto funcionamiento de los
mecanismos de respuesta y adaptación a diferentes situaciones.
En un individuo promedio vemos como el 60% de su peso corporal corresponde a

agua y; de ese 60% notamos como 40% corresponde a liquido intracelular y 20%
a liquido extracelular.
El cual a su vez se subdivide en 2 compartimentos: 5% al plasma y 15% al líquido

intersticial. Es decir, el volumen total de sangre de un adulto promedio de 70kg es
de alrededor de 6 litros y equivale 7-8% de su peso corporal total.

Nótese que el porcentaje de plasma es el responsable de la perfusión tisular.
Recordar el grafico de a continuación ya que es posible pregunta de examen.
¿Cuáles son las leyes que rigen el desplazamiento de los líquidos?
Los fluidos (que comprenden líquidos y gases), a diferencia de los sólidos carecen
de forma y volumen constantes.
Cuando una fuerza actúa sobre un cuerpo solido genera deformación mientras
que cuando lo hace sobre un líquido genera flujo.
Un fluido se mueve siguiendo gradientes de presión y el rozamiento tiende a

detenerlo (resistencia).
La cantidad de fluido que pasa por una determinada sección de un tubo por cada
unidad de tiempo se llama caudal, y en el caso de los vasos sanguíneos se
denomina flujo.
1. Ley de superficie de acción.
2. Ley de continuidad.
3. Ley de velocidad.

4. Ley de presión
Ley de superficie de acción
A medida que los vasos se dividen se originan vasos de menor superficie de

sección, pero la suma de las superficies de sección resultante es mayor.
En el caso de la aorta vemos que tiene una superficie de sección de 4.5cm2 y el

nivel de las arteriolas el diámetro de sección individual es de unos 30 um, pero
fíjense que la suma de todas ellas es de unos 400cm2 y a nivel de los capilares
esta superficie de sección hasta los 4500cm2.
Nótese como pese a que las arteriolas dan origen a vasos menores en tamaño
pero la suma de las superficies de sección aumenta.
Ley de continuidad
El caudal (ml/min) que fluye por el árbol circulatorio debe ser igual en cualquier
punto del circuito.
Ley de velocidad
La velocidad con lo cual fluye la sangre disminuye al ensancharse el lecho.

Ley de presión
La Presión en la Aorta es de 100 mmHg y se produce una caída brusca de la

presión en el árbol circulatorio a nivel de las arteriolas , sitio donde reside la mayor
resistencia al flujo.
Por otro lado nótese como la velocidad disminuye en el área donde la sección es
mayor que corresponde a los capilares (0.5ml/seg).
La interpretación desde la biomecánica de la circulación sanguínea es

importante para la comprensión de fenómenos clínicos
Es importante destacar que:

 La sangre es un fluido no newtoniano, es decir viscoso. Por este motivo al
considerar las leyes de la circulación de los fluidos es importante tener en
cuenta la viscosidad y densidad de la sangre así como la temperatura a la
que circula.
 La ley de Poiseuille explica la circulación de los fluidos en función de las
características de los vasos.
 El principio de Bernoulli relaciona la presión hidrostática con la
hidrodinámica.
 El número de Reynolds que señala la velocidad critica a la que se produce
la transición de flujo laminar a turbulento.
Son primordiales para explicar tanto la fisiología como la patología cardiovascular.
Ley de Hagen-Poiseuille

Observaremos que un fluido se mueve siguiendo un gradiente de presión, una
diferencia de presiones entre el punto 1 y el punto 2. El rozamiento tiende a
detenerlo, los vasos pueden representarse como un tubo donde fluye la sangre
desde una zona con mayor hacia otra con menor. En el caso de la actividad
cardiaca, esta actividad es cíclica (ciclo cardiaco).
Lo que estableció Poiseuille es que el flujo va depender de las diferencias de

presiones entre los extremos del tubo, de las dimensiones del tubo y de la
viscosidad de la sangre.
Nótese que el flujo o caudal va a ser directamente proporcional a la diferencia

de presión por el radio elevado a la cuarta potencia (radio del vaso elevado a la
cuarta), por tanto es una cifra crítica. Y va a ser inversamente proporcional a la
viscosidad y longitud del vaso.
¿Cómo trasladamos esta ecuación física al ciclo cardiaco?
En el caso del flujo sanguíneo, decimos que la cantidad de líquido que pasa por un
tubo se llama caudal, pero en vasos sanguíneos se denomina flujo sanguíneo.
Este flujo sanguíneo por unidad de tiempo en fisiología cardiovascular se conoce

como volumen/minuto o gasto cardiaco. Cuando este volumen minuto se lo
ingresa por superficie corporal hablamos de índice cardiaco.
Fundamentalmente lo que pretendió establecer Poiseuille es la circulación de la

sangre en función de las características del vaso. Notamos como según esta
fórmula el flujo es:
 El flujo es directamente proporcional a la diferencia de presiones.
 El flujo es inversamente proporcional a la longitud del tubo.
 El flujo varía proporcionalmente con la cuarta potencia del radio.
 El flujo resulta inversamente proporcional a la viscosidad.

Es importante entender eso ya que existen diversas patologías que afectan al
flujo, lo cual es fundamental. En el caso de hipertensión esta alterado el gradiente
de presión que altera el flujo; en el caso de un remodelado vascular se puede ver
afectado el radio del vaso. Un ejemplo más evidente en el caso que haya
alteración de la viscosidad de la sangre (aumento de masa roja, poliglobulia).
En otro tipo de patología, por ejemplo mieloma múltiple donde están aumentadas
las proteínas plasmáticas, también existe incremento de la viscosidad e
indirectamente se condiciona el flujo sanguíneo.
Flujo laminar-viscosidad
La viscosidad es una propiedad física característica de todos los fluidos, la cual

emerge de las colisiones entre las partículas del fluido que se mueven a diferentes
velocidades, provocando una resistencia a su movimiento.
1918 Bigham y Jackson calcularon la viscosidad del H2O, a la que le

atribuyeron el valor de 1 centipoise (cP) a 20° de temperatura y a la sangre
de 4 cP con un HTO de 45% y a 37 °C.
Newton definió viscosidad como la tensión de deslizamiento necesaria para

producir un índice de deslizamiento:
 Tensión de deslizamiento= fuerza sobre unidad de área.

 El índice de deslizamiento es la diferencia de velocidades entre los planos
en movimiento en relación con la separación entre los dos planos.
Aplicada esta definición de Newton a la viscosidad de un vaso cilíndrico

sanguíneo, podemos decir que las láminas de sangre que están rosando no son
planas sino que son cilindros concéntricos.
Ósea que si aplicamos una carga de presión a la pared del vaso, cada lamina se
moverá en paralelo al eje del largo del tubo, y gracias a las fuerza de cohesión
entre la superficie interna de las paredes del vaso y la sangre podemos asumir
que cada capa de sangre cerca a la pared del tubo no se moverá pero que la capa
cilíndrica concéntrica siguiente (capa 1) se moverá en relación a la capa externa
estacionaria pero más lentamente que en el siguiente cilindro concéntrico (capa 2)
y así sucesivamente.
De este modo las velocidades irán aumentando desde la pared hacia el centro del
cilindro y el perfil de velocidad resultante será de una parábola con una velocidad
máxima en el eje central. Cuanto mayor sea la viscosidad más afilada será la
punta del perfil de esta velocidad en forma de bala.
El flujo sanguíneo puede ser laminar o turbulento
Cuando hablamos de flujo laminar vemos como en la zona más externa del vaso
casi la sangre no se moviliza (prácticamente adherida a la pared del vaso), la
velocidad será máxima en el centro.
En el flujo laminar los elementos del líquido permanecen en una lámina o corriente
natural según avanza en sentido longitudinal a lo largo del vaso.

 La sangre fluye suavemente (silenciosa).
 Lo hace en capas paralelas concéntricas.
 La velocidad es creciente de la periferia la centro.
¿Qué ocurre cuando existe un flujo turbulento?
La existencia de un flujo laminar está condicionada por los valores que van
adquiriendo las variables que la determinan, y las mismas se incluyen en una
fórmula que se utiliza para el cálculo del número de Reynolds. Este número de
Reynolds relaciona: la viscosidad, la densidad, la velocidad y las dimensiones
típicas de un flujo.
Se expresa de manera adimensional, es decir el número de Reynolds es la

velocidad del fluido por el diámetro vascular por la densidad del fluido sobre la
viscosidad del fluido.
Cuando el número de Reynolds es menor a 2000 vamos a hablar de flujo laminar y

cuando el número de Reynolds es mayor a 3000 hablamos de flujo turbulento. Se
cree que entre 2000 y 3000 el flujo puede ser tanto laminar como turbulento.

Desde el punto de vista clínico, los flujos turbulentos producen soplos y también
incluso producen vibraciones mecánicas que se pueden palpar, es lo que se
conoce como un frémito.
La resistencia al flujo depende del flujo y de la diferencia de presiones
La manera más sencilla de expresar la resistencia vascular es reordenar la ley de

ohm de la hemodinámica, por lo tanto si el flujo a través de un tubo cumple los
requisitos de la ley de Poiseuille podemos expresar a la resistencia viscosa en
términos de las dimensiones del vaso y las propiedades viscosas del líquido
circulante.
“Por tanto al aplicar la ley de Poiseuille, la resistencia al flujo solo depende de las
dimensiones (I y r) y de la viscosidad del liquido (n).”
Es decir, si reordenamos la formula donde resistencia es diferencia de presiones

sobre flujo, de esa manera observaremos que al aplicar la ley de Poiseuille la
resistencia depende de las dimensiones del vaso y la viscosidad del líquido.
Principal determinante de la resistencia al flujo de sangre en cualquiera de los

vasos del aparato circulatorio es su calibre.
La resistencia es más elevada en los capilares individuales (micrómetros) y

se reduce a medida que aumenta el diámetro de los vasos.
Este abordaje puede aplicarse a circuitos completos como la totalidad de la

circulación periférica y observamos que la localización anatómica la resistencia es
considerable a nivel de las arteriolas. Las cuales se encuentran como último tramo
en el camino de la sangre hacia los capilares. La resistencia será más elevada en
los capilares individuales y se reduce a medida que aumenta el diámetro del vaso.
Los vasos sanguíneos y sus resistencias se encuentran alineados en serie y

paralelo
La resistencia global o la resistencia total a través del lecho circulatorio veremos

que puede estar tanto en serie como en paralelo y continúan las leyes de
resistencia eléctrica de corriente… ¿Qué significa esto?  Que en caso de las

resistencias en serie, la resistencia total va a ser igual a la suma de cada una de
las resistencias.
Mientras que en el caso de la resistencia en paralelo, la resistencia total se

deben sumar la inversa de cada una de sus componentes. 1/R1 + 1/R2 + 1/R3.
 La resistencia es menos que cada una de las resistencias individuales.

 Para cualquier disposición en paralelo, la resistencia total debe ser menor
que la de cualquiera de los tubos paralelos individuales.
 La resistencia total se reduce al aumentar el número de tubos.
 El número mucho más elevado de capilares que de arteriolas contribuye a
la menor resistencia al flujo a través del conjunto de capilares que a través
de arteriolas.
Nótese porque incorporamos el concepto de resistencia, veremos como

reordenando las formulas nos aproximamos a una de las fórmulas que
manejaremos en las clases siguientes al hablar de gasto cardiaco y presión
arterial.

Dijimos que la resistencia es igual a la diferencia de presiones sobre flujo,
reordenando la formula el flujo es sinónimo de volumen/minuto y, el gasto cardiaco
es igual a la diferencia de presiones entre el lecho arterial y el lecho venoso sobre
la resistencia.
La presión venosa será prácticamente 0, por tanto el gasto cardiaco será presión
arterial sobre resistencia, reordenando la formula la presión arterial es igual a
gasto cardiaco multiplicado resistencia periférica.
Presión hidrostática. P=F/S
La presión hidrostática (PH), es la presión que ejerce un fluido en reposo a una

determinada profundidad. Se trata de la presión que experimenta un elemento por
el sólo hecho de estar sumergido en un líquido.
 H= altura de la columna de liquido
 Δ= densidad del fluido.
 G= gravedad.
Si el fluido se encuentra en movimiento, ya no ejercerá presión hidrostática, sino

que pasará a hablarse de presión hidrodinámica, que puede definirse como la
suma de la PH y la energía cinética (EC)
Proteinas y presión coloidosmotica y oncotica
Anteriormente hablamos sobre las fuerzas de Starling que regulan las fuerzas que
permiten la distribución de los líquidos entre los compartimentos extracelulares.
Estas presiones que regulan la distribución de los líquidos son la presión

hidrostática en los capilares y la presión oncotica en el líquido intersticial, que
favorecen el movimiento del líquido del espacio vascular al espacio extravascular
(flecha azul).
Mientras que la presión coloidosmotica a la que contribuyen las proteínas

plasmáticas y la presión hidrostática en el líquido intersticial favorecen el
desplazamiento del líquido hacia el compartimento vascular (flecha verde).
En consecuencia habrá desplazamiento de agua y solutos difusibles desde el

espacio vascular al extremo de las arteriolas de los capilares y el líquido regresa
del espacio intersticial hacia el sistema vascular en el extremo venoso de los
capilares. Esto permite el desplazamiento de los líquidos que se equilibran, los
tamaños de los compartimentos intravascular e intersticial no se alteran.
¿Qué sucede en caso de edema o alteración de estas fuerzas?  Aparece la

extravasación de sangre, en edema del intersticio.
En que situaciones clínicas habrá edema, por ejemplo cuando hay compromiso del
aparato cardiovascular al haber incremento en la presión capilar (insuficiencia
cardiaca) o en otros tipos de patologías en los que hay reducción de proteínas
plasmáticas.
Nótese como la presión hidrostática se aplica desde el punto de vista clínico para
evaluarse en una extravasación patológica hacia el intersticio. El concepto de
presión hidrostática en la altura es importante desde el punto de vista práctico, los
sueros siempre están colocados en la altura justamente para aumentar la presión
hidrostática.
Principio de Bernoulli
La ecuación de Bernoulli establece que en un conducto de un área de sección

determinada, por la Cual existe un flujo estable se puede establecer una constante

(cte) considerando la presión (P), La energía potencial (EP) y la energía cinética
(EC).
Este principio es fundamental para interpretar el comportamiento del flujo y la

presión de vasos de diferentes secciones e incluso en caso de lesiones vasculares
que pueden comprometer la luz produciendo estenosis.
Cuanto menor es la velocidad, mayor sera la presion hidrostatica, esto se

relaciona debido a que la velocidad aumenta cuando la seccion del vaso
disminuye. Sin embargo, la presion hidrostatica en el segmento que es posterior a
la estrechez como se observamos en la iamgen anterior, es menor y esto es
debido a que en el area estrechada hubo perdida de energia.
Es decir, la columna hidrostatica es menor (en el primer cilindro) que la que se

genera post-obstruccion, consecuencia de la disipacion de energia producida en el
sitio de la estrechez.
Otro punto importante es la forma con la que se mide la presion, si esta

determinacion se realiza en forma lateral (osea perpendicular al flujo) solo se
registrara la presion hidrostatica (imagen anterior ―a‖). Mientras que el sistema de
registro enfrenta la cabeza de ondas (flujo central), medira la suma de la presion
hidrostatica y la presion cinetica (―b‖), por tanto la presion sera mayor que en ―a‖.

Justamente esto sucede en el ventriculo que enfrenta la impedancia aortica, la
viscosidad sanguinea y la resistencia periferica. Estos factores  post-carga del
ventriculo.
A traves del efecto en red (mecanismo de regulacion homeometrica) regularan la

funcion ventricular y el grado de acoplamiento ventriculo-arterial.
Volviendo a esta formula de como se distribuyen estos principios fisicos y se

adaptan a la hemodinamia de los fluidos a nivel cardiovascular podemos decirque:
 La presion arterial sera igual al gasto cardiaco x resistencia periferica.
 El gasto cardiaco se define como volumen sistolico x frecuencia cardiaca.
Notese como de manera integrada dijimos que la presion arterial es

volumen/minuto x resistencia periferica. La resistencia periferica esta regulada por
la ley de Poiseuille (principal determinante es el radio). Cada una de las
determinantes del volumen/minuto estara dado por conceptos como: precarga,
post-carga y contractilidad.

Electrofisiología cardiaca parte I y II
Función cardiaca
 Suplir de nutrientes a todo el organismo.
 Órgano endocrino  produce hormonas que regulan la presión y el
volumen sanguíneo (factor natriurético).
Observamos en la siguiente imagen que el corazón está formado por dos bombas,
una bomba izquierda (sangre oxigenada) y una bomba derecha (sangre
desoxigenada).
A su vez las bombas están divididas por aurículas y ventrículos y entre ellos
existen válvulas (mitral y tricúspide) que evitan el retorno de la sangre. También
observamos que existen válvulas en las salidas de los grandes vasos que
expulsan la sangre del corazón (sigmoideas).
Para cumplir la función el corazón bombea la sangre en una sola dirección a

través de dos circuitos. Una circulación pulmonar y una circulación sistémica.
 Circulación pulmonar  del corazón a los pulmones y de los pulmones al
corazón.
 Circulación sistémica  del corazón hacia los tejidos y regresa al
corazón.
Para que ocurran ambos circuitos las aurículas se deben llenar de sangre, cuando
se contraen efectúan un ―cebado‖ para llenar de sangre los ventrículos. Luego los
ventrículos se contraen para bombear la sangre a la circulación pulmonar y
sistémica.

Por eso en la imagen anterior primero se contraerían las aurículas (cebado y
expulsar sangre a los ventrículos) y luego se contraen los ventrículos. Es por eso
que el musculo auricular y ventricular están separados (para evitar contracciones
simultáneas).
El corazón contiene:
 Musculo cardiaco: para la contracción que impulsa la sangre.
 Esqueleto fibroso: para la fijación de las válvulas y la separación de la
musculatura auricular y ventricular.
 Sistema de conducción: para la iniciación y propagación de las
contracciones rítmicas.
 Sistema vacuolar coronario: arterias coronarias y las venas cardiacas.
La activación y contracción secuencial de las aurículas y ventrículos resulta de la

interacción de 4 propiedades:
 Batmotropismo (excitabilidad)  capacidad d activarse frente a un
estímulo.
 Cronotropismo (automatismo)  capacidad de generar su propio
estimulo.
 Dromotropismo (conducción)  capacidad de conducción de impulso
nervioso.
 Inotropismo (contractilidad)  capacidad de contraerse.
El corazón está formado por tres tipos de musculo cardiaco

 Musculo auricular.
 Musculo ventricular.
 Fibras musculares especializadas de excitación y de conducción.
El musculo auricular y el musculo ventricular tienen una contracción muy

similar al musculo esquelético, sin embargo se diferencian en que la contracción
es más prolongada.
Las fibras musculares especializadas de excitación y de conducción tienen una

contracción más débil y su función es de iniciar el estímulo y propagarlo a
aurículas y ventrículos.
El musculo cardiaco es un musculo estriado (disposición de filamentos finos y

gruesos) de contracción involuntaria. Otra diferencia que tiene con el musculo
esquelético es la presencia de un solo núcleo ubicado en el centro. Las células se
ramifican y se unen a otras fibras formando discos intercalados.
Se puede considerar a los discos intercalados como membranas celulares, ya que

tienen diferentes uniones de tipo desmosoma, nexo que permiten una
comunicación vigorosa entre célula y célula.
Fundamental justamente porque se necesita la conducción del estímulo para la

contracción del musculo.
Organización de los componentes de la fibra cardiaca

En la siguiente imagen observamos un núcleo central, presencia de mitocondrias
y gránulos de glucógeno (fuentes de energía). Membrana plasmática o sarcolema
se hunde formando túbulos T, que son invaginaciones de la membrana
plasmática.
Luego encontramos un retículo sarcoplasmico que se diferencia de esas cisternas

que observamos en el musculo esquelético. Recordemos la estructura del musculo
esquelético  Triadas: Retículo sarcoplasmico -Túbulo T- Retículo
sarcoplasmico.
En el tejido cardiaco no se forman triadas, se forman diadas, es decir: Retículo

sarcoplasmico –Túbulo T.
Después encontramos la típica distribución de los filamentos finos y gruesos,

recordemos que se veían zonas claras (bandas I) y zonas oscuras (banda A).
La unidad de contracción recordemos era el sarcomero (delimitado entre línea Z
– línea Z).
Recordemos también la disposición de los filamentos  en el centro los filamentos

gruesos de miosina y rodeando se encontraban los filamentos de actina.
Para que se produzca la contracción muscular, necesitamos que las líneas Z se

acerquen… ¿Cómo ocurría esto?  Cuando se unía la miosina a la actina
traccionaba y permitía el acercamiento de las líneas Z.
Filamentos finos  actina + troponina + tropomiosina

La actina recordemos era una proteína globular que se unía formando dos
collares. La tropomiosina forma de tipo hebra que tapa la unión de la actina con
la miosina.
Existe un complejo de troponina compuesto por:

 Troponina I  inhibe la unión de la actina con la miosina).
 Troponina T  une el complejo con la tropomiosina).
 Troponina C  si se unen 4 calcios a esta troponina C, se modifica la
conformación de la tropomiosina, se desplaza y deja libre el lugar de unión
de la actina con la miosina.
Nótese la importante de conocer la estructura de estos filamentos, ya que cuando

se produce la muerte de las células musculares cardiacas, estas células se
reemplazan por tejido conectivo. Esta muerte de las células se la conoce como
infarto de miocardio.
Existen proteínas que a las horas de producirse el infarto comienzan a aparecer

en sangre, una de ellas es la troponina I y otra es la troponina T, sin embargo
de las dos, la troponina I perdura hasta 2 semanas de producirse la lesión
cardiaca. Por tanto la troponina I es un marcador excelente para diagnóstico de
infarto de miocardio.
 Tn I y Tn T  marcadores específicos en sangre para la confirmación del
infarto de miocardio (3 H- 12 H después de un IM.
 Tn I es un marcador excelente para el diagnóstico de IM que ha ocurrido
recientemente (permanece elevada hasta 2 semanas desde la lesión
inicial).
Filamentos gruesos  miosina
Recordemos la estructura de la miosina, eran dos cadenas pesadas y dos

cadenas ligeras (cabezas). Las cabezas tenían un sitio de unión para la actina y
otro sitio de unión para el ATP.

Se disponen como palos de golf formando el filamento grueso.
Para producir la contracción es necesario el acercamiento de las líneas Z, para

eso los filamentos gruesos deben traccionar a los filamentos finos.
¿Quién daba la señal?  Viene una señal eléctrica, un potencial de acción que
se traslada por toda la membrana y otorga la señal para la liberación de calcio. El
calcio se une a la troponina C, cambia la conformación y la cabeza de miosina se
une con actina. Se produce la contracción pero… ¿Cómo ocurre este potencial
de acción? ¿Cómo viaja a lo largo de la membrana?
Electrofisiología cardiaca
¿Qué es el potencial de reposo y como se produce?

Sabemos que dentro y fuera de la célula la concentración de electrolitos y
sustancias es diferente entre líquido intracelular y el líquido extracelular, esto es
porque existen distintos sistemas de transporte.
El ion potasio mucho más concentrado en el líquido intracelular, mientas que el ion
cloruro y el ion sodio están en menor concentración el líquido intracelular y en
mayor concentración en el líquido extracelular.
Esto genera (si vemos del lado externo e interno de la membrana) que haya
diferencia en las cargas. Es decir, como del lado interno hay menor carga positiva,
el lado interno va estar cargado negativamente. Mientras que el exterior estará
cargado positivamente. Esto se puede medir (diferencia de cargas), por ejemplo
si coloco un electrodo conectado a un voltímetro, cuando traspaso la membrana
puedo medir esta diferencia existente entre las cargas llamado potencial eléctrico.
Es para una célula en reposo el potencial es de -90. Debemos tener en cuenta que
las células no tienen cargas, porque las cargas positivas y negativas están
neutralizadas. Pero ocurre que a nivel de la parte interna (negativa) de la
membrana respecto a la externa (positiva) si existe una diferencia de cargas. Por
eso decimos que la membrana esta polarizada (diferencia de concentraciones).
Los potenciales de membrana son provocados por las diferencias en la

concentración de iones entre el LEC y el LIC. Los mecanismos de transporte de
las membranas celulares son los que producen estas diferencias.

Cada uno de estos iones (intracelular y extracelular) aportara al potencial de
membrana (-90). Se comenzó a estudiar a cada uno de estos iones como afectaba
al potencial.
Si nosotros decimos que el potasio esta en mayor concentración en el LIC

respecto al LEC, sabemos que por gradiente el potasio tendera a salir a favor de
su gradiente de concentración. Al salir el potasio vamos a tener más cargas
positivas saliendo, por lo tanto si salen cargas positivas el interior de la membrana
va a ser negativo porque todos los demás iones que permanecen no se pueden
movilizar.
Del lado interno de la membrana habrá carga negativa. Si medimos el potencial de

membrana que causa solo la diferencia de concentración de ion potasio
observaremos que es de -94. La membrana plasmática es muy permeable al ion
potasio.
En cambio si hacemos lo mismo con el ion sodio (mucho más concentrado en

LEC)… ¿Que tendera a hacer el ion sodio?  Ingresar.
Por lo tanto más ingreso de cargas positivas hará positivizar el lado interno de la
membrana. Si medimos el potencial de membrana generado solo midiendo las
concentraciones del ion sodio en el interior será +61 mili-voltios.
Existe una ecuación  Ecuación de Nernst describe la relación del potencial de

difusión con la diferencia de concentración de iones a través de una membrana.
Esto que aporta cada uno no se puede estudiar aisladamente para cada uno.
La ecuación de Goldman se utiliza para calcular el potencial de difusión cuando

la membrana es permeable a varios iones diferentes.
1. La polaridad de la carga eléctrica de cada uno de los iones.

2. La permeabilidad de la membrana a cada uno de los iones.
3. Las concentraciones (C) de los respectivos iones en el interior (i) y en el
exterior (e) de la membrana.
Se dieron cuenta que los iones que más aportaban era el potasio, el sodio y el
cloruro. Recordemos que el potencial de membrana en reposo lo tendrán todas las
células, sin embargo hay células especialmente sensibles a cambios en el
potencial de membrana (células nerviosas y musculares).
Por lo tanto cuando cambia el potencial de membrana, se dispara el potencial

de acción (permite la transmisión de la membrana de la célula y la contracción
muscular).
¿Qué transportadores son encargados de formar este potencial de

membrana en 90?
El potencial de membrana de reposo (-90 mV) está producido por la difusión de los
iones sodio y potasio más el bombeo de estos dos iones por la bomba Na+-K+
Dijimos que el potasio estaba en mayor concentración en el LIC y que el sodio

estaba en menor concentración en el LIC respecto al LEC. La bomba sodio-
potasio sabemos que actua con la ayuda de ATP ya que transporta los iones
contra gradiente, es decir entran 2 iones potasio hacia el interior (hay mucha
concentración) y saca iones sodio hacia el exterior (donde hay más
concentración).
¿Qué ocurre?  Salen 3 cargas positivas e ingresan solo 2…

Entonces el interior de la membrana plasmática veremos que habrá una carga
negativa (porque salen 3 iones positivos). La bomba sodio-potasio aporta un
potencial y si midiera el potencial con un electrodo y un voltímetro el valor seria de
-4 milivoltios. Ese es el aporte del bombeo de los iones de sodio-potasio.
Por otro lado observaremos que a medida que ingresa el potasio por la bomba,
existen canales de fuga que lo expulsan. Y como va a favor de gradiente y la
membrana es muy permeable al potasio, sale mucha cantidad de potasio. Lo
mismo ocurre con el sodio, la bomba lo saca, pero sin embargo existen canales
que ocasionan su ingreso.
La membrana es mucho más permeable a la salida de potasio que a la entrada de

sodio, entonces si yo mido el potencial de la membrana que contribuyen estos dos
canales (salida de potasio y entrada de sodio) me va a dar un potencial de -86.
En general el potencial de membrana q es de -90 en reposo esta producido no

solamente por el bombeo de los iones sodio-potasio de la bomba (-4 mv) sino
también por la difusión de los iones potasio y sodio (-86mv). De ahí los -90.
Nótese que existe otro ion que aporta también al potencial de membrana (ion
cloro), está en mayor concentración en el LEC. Ingresa por canales de cloro y va
aportar a negativizar el potencial.
De esa manera se forma el potencial de membrana, tenemos que saber que se da

por diferencias en las concentraciones de los iones del LIC y del LEC y; que estas
diferencias en concentraciones se dan por distintos mecanismos de transporte
(difusión de iones sodio-potasio y la bomba sodio-potasio).
¿Todas las membranas tienen ese potencial de reposo en las células?  Sí;
sin embargo algunas células son más sensibles a los cambios de potencial
(neuronas y células musculares)
Electrofisiología cardiaca
1. ¿Qué es potencial de reposo y como se produce?
2. ¿Qué es potencial de acción y como se produce?
3. ¿Cómo es el potencial de acción del musculo cardiaco?
4. ¿Cómo se relaciona el PA con la contracción de musculo cardiaco?
Dijimos anteriormente que algunas células (como las nerviosas y musculares) son
particularmente sensibles a los cambios en el potencial de membrana. Lo que
generan es que se exciten y produzcan un potencial de acción.
¿Qué es un potencial de acción?  Son cambios rápidos del potencial de

membrana que se extienden rápidamente a lo largo de la membrana de la fibra
nerviosa o muscular.
Nótese en este grafico el potencial de membrana en milivoltios y el tiempo en

milisegundos.
Lo que ocurre es que la membrana de la célula esta en reposo en un potencial

de -90 y por distintos mecanismos se empieza a despolarizar (membrana
polarizada significa más negativa del lado de adentro que del lado de afuera) por
lo tanto despolarizar significa que se empieza a hacer más positiva en el lado de
adentro.
Se empieza acercar el valor del potencial a 0 e incluso se hace positivo (más

positivo adentro que afuera)  cambia de polaridad.
Hasta que llega un punto que la membrana comienza a repolarizar (hacer

negativa) y comienza a descender la polaridad hasta llegar al potencial de reposo.
Esto ocurre en un potencial de acción, se descarga la membrana y se vuelve a
cargar.

Esto ocurre en una porción de la membrana, esto ocasiona que las porciones
adyacentes de la membrana se ―contagien‖ y también empiecen a despolarizarse
y generar el potencial de acción.
Esto es lo que ocasiona que viaje el potencial de acción y desencadene el efecto,

que en la célula muscular cardiaca seria liberar calcio. Y que aumenten las
concentraciones intracelulares de calcio para que se produzca la contracción.
Etapas:
1. Fase de reposo.
2. Despolarización.
3. Repolarizacion.
Ahora veremos los mecanismos que producen este tipo de eventos…
En la fase de reposo dijimos anteriormente que la célula estaba en -90 y que el

potencial se mantenía por la bomba sodio-potasio y por los canales de fuga de
calcio, sodio y de cloruro.
Habrán determinadas señales que harán a este potencial más positivo…esas

señales hacen que el potencial llegue a -60.
¿Qué es lo que hace que este potencial se haga más positivo?
Si dijimos que la membrana estaba más negativa del lado de adentro, lo que hará
que se haga más positivo es que entren cargas positivas hacia el lado de adentro.
Esto ocurre porque se comienzan a abrir canales de sodio.
Estos canales de sodio abiertos empiezan un ―goteo‖ que incorporan iones sodio
hacia el interior. Por eso se modifica el número del potencial de membrana a -60.
Este potencial de -60 es clave, se lo llama potencial umbral  potencial en el

cual se desencadena el potencial de acción… ¿Por qué?  Porque hará que se

activen más canales de sodio (activados por voltaje, es decir por cambios de
potencial de membrana).
Cuando llega a -60 se activan esos canales y ahí si ingresa mucha cantidad de
sodio a la célula y se despolariza vigorosamente.
¿Qué es lo que ocasiona que inicie el “goteo” de sodio?  Existen varios

estímulos
Fenómenos físicos, por ejemplo en las células del oído, un movimiento mecánico
permite que se abran esos canales de sodio e ingrese sodio. Se vuelve más
positivo el potencial de acción hasta -60 y ahí se desencadena el potencial de
acción.
Fenómenos químicos, hormonas que se unen a estos canales de sodio y

empiezan a traer sodio de a poquito aumentando el potencial hasta -60.
Fenómenos eléctricos, el voltaje (como ocurre en el corazón) permite que

ingrese sodio. Después cuando se llega al umbral (los canales que dependen del
voltaje) se activan y empieza a ingresar todo el sodio adentro de la célula.
Esto que observamos a continuación (potencial de -60) es el potencial umbral,

necesario para desencadenar el potencial de acción. Si no se llega a este
potencial, no se da el potencial de acción.

Nótese como empieza a haber entrada de sodio por canales de sodio, se llega a -
60. Cuando se llega a ese umbral, se activan esos canales solo con el voltaje y
cuando ocurre eso (-60mv) de potencial de membrana ahí si ingresa todo lo más
posible de sodio.
Una vez abiertos esos canales y ya ingresado el sodio, en un breve tiempo se

empiezan a inactivar. Este potencial llega a positivizarse hasta +35 en algunas
células, se sobreexcita. A la vez que estos canales de sodio se cierran, comienzan
a abrirse otros canales para que se vuelva a repolarizar la membrana (potencial de
reposo).
Si para despolarizar tenemos que meter mucha carga positiva… ¿Para

repolarizar que tiene que ocurrir?  Salir la carga positiva. Esto ocurre por
unos canales, los canales de potasio sensibles al voltaje.

A la vez que se cierran esos canales de sodio, se activan los canales de potasio,
comienza a salir carga positiva de la célula y disminuye el potencial de membrana.
Estas fases: reposo, despolarización y Repolarizacion  Potencial de acción.
Es importante saber cuáles son los mecanismos por cuales se despolariza y

repolariza la membrana plasmática. Existen diferentes fármacos que actúan
sobre estos canales. Por ejemplo la lidocaína es un anestésico local que bloquea
los canales de sodio y reduce la entrada de sodio a la célula (impide la
despolarización) y por tanto no se produce un potencial de acción.
Se denomina impulso nervioso o muscular a la transmisión del proceso de

despolarización a lo largo de una fibra nerviosa o muscular.
Como vimos anteriormente cuando una porción de la membrana se despolariza

esto ocasiona que se despolarice las porciones adyacentes… ¿Por qué?  Es un
estímulo suficiente para ocasionar despolarización en la porción siguiente.
Que se ponga más positivo del lado de adentro de la membrana ocasiona que la
porción vecina arranque a despolarizar, de esa forma viaja el potencial de acción.
Este potencial de acción (si se genera en un punto) se dirige en ambas

direcciones hasta terminar de despolarizar toda la membrana. Por eso se dice qu
es el principio de todo o nada.
Lo descrito anteriormente es el potencial de acción en espiga, que es

característico de las células musculares esqueléticas y de neuronas. Pero existen
otros potenciales de acción (musculo liso y musculo cardiaco).
En las aurículas y ventrículos encontramos el tipo de potencial de acción

denominado ―en meseta‖.

Lo que hace es que el potencial de acción dure más y por lo tanto la contracción
sea más prolongada que en el musculo esquelético.
En definitiva… ¿Qué es lo que hacen los potenciales de acción?  Aumentan

la cantidad de calcio en el interior de la célula y, en lo que es el musculo permite la
contracción.
Potencial de acción cardiaco
Habíamos dicho que en el corazón hay 3 tipos de musculo: auricular, ventricular y

sistema de conducción.
Veremos que según el musculo del que tratemos tendremos diferentes potenciales
de acción. En las aurículas y ventrículos tenemos potencial de acción ―en meseta‖.
Potencial de acción en meseta (fase 0)
En el grafico anterior observamos el potencial de reposo de una célula muscular-

ventricular, aproximadamente de -90 (fase 4, fase de reposo). Cuando se produce

un estímulo despolarizante la membrana empieza aumentar su potencial, y
cuando llega al potencial umbral óptimo ocurre la activación de canales de sodio
dependientes de voltaje.
Ingresa mucho sodio dentro de la célula, por lo tanto el potencial de membrana

aumenta súbitamente y llega a un potencial positivo de aproximadamente 20mv.
Inmediatamente tras abrirse los canales de sodio se inactivan, y en esta etapa es

cuando se produce el final de esta etapa y pasamos a la fase 1.
¿Qué es lo que ocurre?  Se activan canales potasio que quitan carga positiva
de la célula. Por lo tanto disminuye el potencial de membrana. También ingresan
iones cloruro (negativos) aportando a la repolarizacion de la membrana celular.
En la siguiente etapa el potencial se empieza a mantener, en lo que es la fase 2

(fase de meseta)… ¿Por qué se mantiene el potencial de membrana?  Existe
un equilibrio entre la carga que sale positiva y la carga positiva que ingresa
(equilibrio entre repolarizacion y despolarización).

Esto se da gracias a que se activan unos canales de calcio-sodio. Y la carga
positiva que sale es a través de canales de potasio. La permeabilidad de potasio
disminuye de manera tal que se balancea con la carga que ingresa a la célula.
En esta etapa es muy importante el ingreso de calcio, ya que el calcio activa los
canales de calcio del retículo sarcoplasmico y aumenta aún más el calcio en el
interior de la célula. De esa manera se produce la contracción muscular.
En la siguiente etapa tendremos la fase de repolarizacion tardía (fase 3), y ocurre

que se abren canales de potasio lentos. Sale potasio de la célula disminuyendo el
potencial de membrana hasta que se llega al potencial de reposo.
 Fase 0 de despolarización.
 Fase 1 de repolarizacion inicial.
 Fase 2 de meseta.
 Fase 3 de repolarizacion tardía.
 Fase 4 de potencial de reposo.

En el grafico anterior observaremos las principales corrientes que actúan en las
diferentes etapas del potencial de acción en meseta.
Nótese que las corrientes de potasio, si bien son corrientes que quitan el potasio
del interior de la célula, tienen distinto nombre ya que este flujo de potasio se lleva
a cabo por distintos canales. Es por eso que las corrientes llevan nombres
distintos.
¿Por qué es importante saber cómo es el potencial de acción en meseta?

¿Por qué hay canales responsables de la despolarización como de la
repolarizacion?
Porque por un lado existen diferentes fármacos que actúan a nivel de estos
canales, por otro lado hay enfermedades que producen alteraciones en estos
canales (alterando el potencial de acción) y favoreciendo la aparición de arritmias.
Por ejemplo el síndrome de Brugada.
Síndrome de Brugada
 Canalopatias: enfermedades producidas por alteraciones de los canales
iónicos transmembrana que participan en el potencial de acción celular,
cuya consecuencia es la predisposición a la aparición de arritmias.
 Es la causa de un 4-12% de todas las muertes súbita y hasta un 20% de las
MS que acontecen en corazón normal.
Nótese en el grafico siguiente (con línea de color negro) un potencial de acción

normal con su meseta correcta. En color gris se nota como la meseta no ocurre,
caso contrario hay presencia de una ―muesca‖… ¿Eso porque ocurre? 

Desbalance entre la corriente que egresa y la corriente que ingresa (hay más
corriente saliendo, por eso se despolariza más y no ocurre la meseta).
Periodo refractario absoluto (PRA) y relativo (PRR)
Veremos que en el potencial de acción tenemos un periodo refractario absoluto

donde cualquier estimulo que ocurra no podrá desencadenar otro potencial de
acción. Esto se da entre la fase 0 y la fase 2 (de meseta).
Sin embargo entre el inicio de la fase 3 y su final existe un potencial refractario en

cual si aparece un estímulo lo suficientemente fuerte va a activar los canales
dependientes de voltaje de sodio haciendo que se despolarice la célula y
arranque un nuevo potencial de acción. Esto genera arritmias, es decir,
anormalidades en la contracción del musculo.
Nótese en la siguiente imagen el potencial absoluto y potencial refractario y como

un estímulo ocasiona una extrasístole temprana.

¿Qué relación existe entre el potencial de acción y la contracción
miocárdica?
Porque en la etapa de meseta… ¿Cuál es el ion que nos importa?  Calcio.
Nótese en la siguiente imagen todo lo que explicamos con anterioridad
1. El potencial de acción viaja por la membrana plasmática.

2. Activa los canales de calcio tipo L (dependientes de voltaje).
3. Ingresa calcio a la célula.
4. Además de ingresar calcio a la célula que colabora en la contracción se
activan los canales de rianodina (RYR2).
5. Se expulsa calcio del retículo sarcoplasmico.
6. Contracción.
Lo que vimos fue, el potencial de meseta  aurículas y ventrículos.
Fíjense que estos potenciales de acción otorgan corriente que puede llegar a la
superficie corporal.
Los electrocardiogramas justamente registran esas corrientes. En la siguiente

imagen notamos como la primer onda (onda P) registra la despolarización de las
aurícula (nótese el aumento de potencial de membrana) y el electrocardiograma lo
registra como onda P.
Luego está la onda QRS que representa la despolarización de los ventrículos. Por
ultimo observamos la onda T representa la repolarizacion de los ventrículos.

A modo de adelanto del próximo seminario observamos el siguiente gráfico y
vemos que: en las aurículas y ventrículos vamos a tener el potencial de acción en
meseta, mientras que en el nódulo sinusal y en el auriculo-ventricular el perfil del
potencial de acción es distinto. En estos el potencial de acción se lo autogestiona
(automático), su potencial de reposo más negativo es de -55.
Vemos que el potencial de reposo en ese caso es menos negativo que el

encontrado en una célula muscular ventricular. Lo que ocurre es que en vez de
despolarizarse por canales de sodio activados por voltaje, lo que se activa son los
canales L de calcio. Repolarizacion por flujo de potasio.
El potencial de reposo de estas células es un potencial ―marcapaso‖ también

llamado potencial diastólico máximo.

Sistema de conducción y regulación
En la imagen vemos dos sistemas: un sistema que genera los estímulos

rítmicos, automáticos que controlan la contracción del musculo cardiaco y un
sistema que conduce los estímulos con gran rapidez a través de todo el corazón.
Vamos a encontrar:
 Nódulo sinusal (sinoauricular).
 Vías interno dulares están entre el nódulo sinusal y el nódulo auriculo-
ventricular.
 Haz auriculo-ventricular o haz de His que se divide en dos ramas izquierda
y derecha y finalmente termina en las fibras de Purkinje.
Propiedades de las células cardiacas:

 Batmotropismo (excitabilidad) auto-excitarse desde el punto de vista
eléctrico.
 Dromotropismo (conductibilidad) capacidad de conducir estimulo eléctrico.
 Cronotropismo (automatismo) capacidad de autoexcitación.
 Inotropismo (contractilidad).
 Lusitropismo (relajación).
Mecanismo de ritmicidad del nódulo sinusal
El musculo cardiaco tiene 3 canales iónicos de membrana importantes

 Canales rápidos de sodio.
 Canales lentos de sodio-calcio.
 Canales de potasio.

El primero y el segundo son los más importantes. En total son 4 canales.
El nódulo sinusal es la estructura que genera el estímulo cardiaco, está

localizado a nivel de la AD en su parte posterior y lateral. Está situado por debajo
del ingreso de la vena cava superior. Se encuentra al lado de la desembocadura
de la vena cava superior.
En este nódulo hay células con capacidad de auto-excitarse, es decir, producir

descargas y contracciones rítmicas de las células del corazón.
Ritmicidad y automatismo
Tiene la capacidad de generar un estímulo cardiaco rítmico y automático. En este

gráfico de la izquierda se observan 3 potenciales de acción de las células del
nódulo sinusal (rojo) y en verde se observa el potencial de las fibras del musculo
ventricular.
Nótese que estas últimas están mucho más polarizadas, su potencial de reposo
es más negativo que el de las células del nódulo sinusal. Entonces se observan
las variaciones que ocurren en el potencial de acción causadas por las
activaciones e inhibiciones de los canales anteriormente mencionados.
 En las células del musculo ventricular (fibra) se activa rápidamente los
canales rápidos de sodio.
 En las células del nódulo sinusal el potencial de reposo es menos
negativo, oscila entre 40-50 milivoltios mientras en la célula muscular está
en 90 milivoltios.
Esta diferencia en el nivel de potencial de acción se debe a que los canales rápido
de sodio están inactivos (lo contrario que sucede en la célula muscular
ventricular). Al potencial de reposo del nódulo se abren los canales lentos de
sodio-calcio que son los responsables de generar el potencial de acción.
En la figura de la derecha se observa el potencial de acción del nódulo y se

observa como en el momento de reposo, se encuentran abiertos los canales
lentos de socio-calcio y esto se produce hasta que el potencial alcanza un valor
umbral de 40 milivoltios y a partir de ahí se activan los canales rápidos de
calcio que generan una elevación del nivel de potencial de membrana al
permitir que haya movilización de calcio intracelular por estos canales rápidos.
Ocurre esta despolarización y llega un momento en el que los canales de calcio

rápido se cierran, aproximadamente a este potencial de membrana. Y en ese
momento comienzan a abrirse los canales de potasio, que a diferencia de los
canales de calcio que permiten el ingreso de calcio hacia dentro de la célula, los
canales de potasio que es un ion que tiene un gradiente de concentración
mayor intracelular que a nivel extracelular (dentro de la célula hay más potasio,
la banana adentro) y además hay un gradiente de potencial adentro.
Lo que genera la apertura de los canales de potasio es una liberación de estos

iones potasio hacia el espacio extracelular y comienza a bajar progresivamente el
gradiente de potencial de acción, llegando de este modo a niveles inferiores que
en el estado de reposo a esto se le llama hiperpolarización.
Después de esto, cuando llega a un cierto valor de potencial de membrana los

canales de potasio comienzan a cerrarse y comienzan a abrirse nuevamente los
canales lentos de sodio-calcio generando la normalización de la generación de
un nuevo potencial de reposo que sube nuevamente y vuelve a generar un nuevo
potencial de acción. Todo esto ocurre a nivel del nódulo sinusal.
Además del nódulo sinusal se encuentran, las vías internodulares transmiten

impulsos a través de las aurículas hacia el nódulo A-V. Las distintas estructuras
generan distintos potenciales de acción.
 El primer potencial observado en la imagen es el del nódulo sinusal.
 El tercer potencial, es el más similar incluye a las células del nódulo A-V.

 El cuarto potencial incluye a las células musculares de la aurícula. Es
distinto debido a que la activación se produce a través de la activación de
otros canales. Se activan las células de Purkinje.
 El quinto es la activación ventricular.
Esto está correlacionado con el electro-cardiograma:

 Cuando se produce un potencial de acción de células del nódulo sinusal
eso se ve registrado en el ECG representado a través de la onda P, que es
la de la activación auricular.
 En la figura quinta (ventricular) vemos como el potencial de acción de la
célula ventricular se ve reflejado en el ECG como QRS.
Lo que ocurre entre la activación auricular y la aparición de este segmento QRS es

el tiempo que demora el estímulo que sale del nódulo sinusal hasta que se
produce la activación ventricular.
Se observa entonces una demora de tiempo entre activación auricular y

ventricular, eso está generado por el nódulo A-V que retrasa el tiempo de
conducción desde la aurícula hacia los ventrículos, y lo que permite es una mejor
sincronización de la contracción para que:
 Haya una liberación de la sangre desde las aurículas hacia los ventrículos.
 Se cierren las válvulas A-V.
 Contracción de los ventrículos expulsando la sangre (el VI expulsa sangre
al organismo, a la circulación).
Este estímulo viaja rápidamente, sale desde la aurícula hasta el nódulo A-V,
luego se enlentece y penetra el haz de Purkinje o haz de His. Estas fibras en ese
momento (que se caracterizan por tener un tamaño grande comparado con las

células ventriculares normales) transmiten el potencial de acción a una velocidad
más rápida que las fibras del nódulo A-V.
Esto hace que todo el ventrículo se contraiga en forma simultánea para

producir la eyección ventricular.
Una característica que tiene el haz de His es su conducción unidireccional (en

condiciones normales no hay potenciales de acción que viajen de manera
retrograda). En condiciones patológicas por ejemplo, cuando no hay actividad en
los marcapasos, cuando no hay actividad en un foco ectópico puede existir
conducción retrograda (hacia atrás). Pero normalmente esto no ocurre.
La conducción entonces se registra en el ECG:
 Activación auricular (P) es pequeña porque proporcionalmente la cantidad

de tejido cardiaco es menor.
 Conducción del estímulo y enlentecimiento a nivel del nódulo A-V (PR es
decir despolarización auricular o enlentecimiento fisiológico que se mide
desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda Q,R o S).
 Activación ventricular (QRS) lo que domina el ECG es la activación del
ventrículo izquierdo observada en este QRS.
 Repolarizacion del ventrículo (T, que incluye al QT el cual se mide desde el
principio de la onda Q hasta el final de la onda T).
Nótese como la activación auricular es pequeña, ya que la cantidad de tejido

cardiaco es menor. Lo que domina la actividad en el ECG es el ventrículo
izquierdo.

Síndrome de Lown-Ganong-Levine
Si falla el sistema de conducción del impulso eléctrico hay alteraciones

patológicas graves. No es muy conocida, tiene un tratamiento y los pacientes
luego pueden hacer vida normal.
En estos pacientes hay vías anómalas de conducción como se ve en el ejemplo

el haz de james que salta el enlentecimiento que debería tener en el nódulo A-V.
Generando taqui-arritmia, es decir arritmias de alta frecuencia.
 En el gráfico se ve un ECG normal con su P y su QRS, es un paciente con
este síndrome pero sin taquiarritmia. Pero se observa que el tiempo de
espera a nivel del nódulo A-V esta imperceptible, y se ve la P pegada a
QRS en consecuencia, el PR es corto.
A diferencia del ECG anterior veremos que el tiempo de espera que hay nivel del
nódulo A-V no se observa (se observa la P pegada al QRS).
 En el grafico inferior se ven las taquiarritmias, es decir aparece el QRS
anormal porque el sistema de conducción no se produce a través de las
vías correctas sino a través de vías anormales (células musculares
cardiacas) esto se denomina conducción aberrante y se observa una
onda ―serruchada‖.
Marcapasos cardiaco
El nódulo sinusal es el marcapaso cardiaco. El impulso normal eléctrico nace en el

nódulo sinusal y se genera habitualmente a una frecuencia de 70-80 veces por
minuto.
Cuando el nódulo no funciona otras partes el corazón puede presentar excitación

rítmica.

Frecuencia de descarga:
 Nódulo A-V que va a una frecuencia de 40-60 veces por minuto.
 Fibras de Purkinje 15-40 veces por minuto.
 Nódulo sinusal 70xmin.
Marcapasos ectópicos. En situaciones anómalas. Consecuencias eléctricas

y hemodinámicas.
Normalmente esto no ocurre, generalmente las células que generan el estímulo

son las del nódulo sinusal, pero si hay situaciones anómalas hay marcapasos
ectópicos que llevan a una secuencia anormal de la contracción, el sistema
cardiaco está diseñado para que el estímulo viaje desde el nódulo sinusal hacia el
resto del corazón. Teniendo consecuencias eléctricas y hemodinámicas.
Síndrome de Stokes-Adams
Si tenemos un bloqueo súbito a nivel del nódulo A-V el sistema de Purkinje, es

decir el haz de His que se encuentra por debajo de este nódulo, puede generar un
marcapasos ectópico pero eso ocurre unos segundos después (ej. 30 seg).
En ese tiempo que no hay actividad cardiaca no bombea la sangre. Ante ciertas
bradicardias importantes y súbitas no hay bombeo cardiaco, ni circulación cerebral
ocasionando desmayos en el paciente que se representan en el ECG como una
pausa. Además de desmayo puede generar cianosis y convulsiones producidas
por la falta de eyección de sangre, es un paro cardiaco transitorio.
Inervación autónoma del corazón
El corazón también esta inervado por el sistema simpático y parasimpático. En la

imagen se observa el 10mo par, es decir el nervio vago inerva preferentemente el
nódulo sinusal y el nódulo A-V, y en menor grado las aurículas y parte del
ventrículo.
Los nervios simpáticos se distribuyen por todo el corazón y fundamentalmente en

el musculo ventricular.

Sistema parasimpático
Efectos principales
 Disminución de frecuencia del nódulo sinusal.
 Reduce la excitabilidad de las fibras del nodo A-V.
Está representado por los nervios vagos, hace que en los sitios de sinapsis entre
neurona-célula cardiaca se produzca la liberación de acetilcolina. En estas
terminaciones nerviosas la hormona tiene dos efectos principales en el corazón:
Reduce la frecuencia del nódulo sinusal
Reduce la excitabilidad de las fibras de la unión A-V entre el músculo auricular y el

nódulo A-V
De esa manera, si hay menor excitabilidad del nódulo A-V, hay un enlentecimiento
en la transmisión del impulso desde el nódulo sinusal hacia el ventrículo. En el
grafico se ve representado al nivel de nódulo sinusal, generando un retraso en el
potencial de acción del nódulo. Produciendo un cronotropismo negativo, es
decir, disminución de la FC y a nivel del nódulo A-V una menor excitabilidad (el
potencial de membrana alcanzado es menos positivo).
En síntesis produce una depresión de la actividad cardiaca en forma global.
Ocurre en situaciones normales por ejemplo cuando dormimos, que predomina la

actividad del sistema parasimpático en todo el organismo.

Maniobras vagales
Son maniobras que pueden activar el SPS. Como por ejemplo:

 Comprensión de globos oculares.
 Masaje del seno carotideo.
 Valsalva (aumento de presión intratorácico o intraabdominal, ejemplo fuerza
para defecar).
Estas maniobras tienen utilidad diagnostica o terapéutica. En la imagen de arriba

se ve un ECG de un paciente que tiene taquicardia o taquiarritmia (arritmia de
alta frecuencia) que haciendo una activación del sistema parasimpático mediante
el masaje del seno carotideo esta se ve modificada, debido a que el sistema
parasimpático actúa en el nódulo A-V y este se vuelve menos excitable por lo que
el estímulo se frena. De este modo se puede parar la taquicardia y retornar a la FC
normal.
De esa manera podemos entender que la causa era generada por arriba del
nódulo auricular. En cambio si la causa era por debajo del nódulo (taquicardia
ventricular) el masaje no generaría cambio alguno.
Sistema simpático
Produce las acciones opuestas a las del parasimpático, produce un mayor

volumen minuto-cardiaco. Estas suelen producirse por liberación de
noradrenalina que actúa a través de los receptores beta-adrenérgicos del
corazón.
La actividad se genera por una mayor permeabilidad del calcio que aumenta su
concentración intracelularmente y produce un triple aumento:
1. Aumento de la frecuencia de descarga del nódulo sinusal.
2. Aumento de la velocidad de conducción y excitabilidad.
3. Aumento de la fuerza de contracción cardiaca.

Ciclo cardiaco
En términos generales podemos decir que la sangre fluye a través de un tubo, ese
tubo son las arterias. Lo que produce la fuerza necesaria para que se produzca el
movimiento de la sangre de manera cíclica es el corazón. Como esa actividad es
cíclica, hablamos de un ciclo cardiaco.
Breve repaso del sistema circulatorio…
La circulación consta de dos bombas una bomba cardíaca derecha y una bomba
cardíaca izquierda.
La aurícula derecha recibe el retorno venoso sistémico desoxigenado de las

venas cavas superior e inferior mientras que la aurícula izquierda lo que hace es
recibir la sangre oxigenada de los pulmones a través de la circulación pulmonar.
Las válvulas de acceso a los ventrículos se denominan válvulas auriculo-

ventriculares. Permiten que la sangre fluya solamente en una dirección desde las
aurículas a los ventrículos. La válvula que está localizada entre la aurícula derecha
y el ventrículo derecho se denomina válvula tricúspide mientras que la válvula
que divide la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo se denomina válvula
mitral.
Las válvulas de salida de los ventrículos se denominan válvulas semilunares Y

estás permitan que la sangre también fluye en una sola dirección siguiendo desde
cada ventrículo a un vaso de salida.
En el caso del ventrículo derecho corresponde a la válvula pulmonar. En el caso

del ventrículo izquierdo a través de la válvula aórtica a la arteria aorta.
Veremos que las válvulas cardiacas abrirán de manera pasiva cuando la presión
en la cavidad anterior en la válvula supera la presión posterior y se cierra
pasivamente cuando la presión en la cavidad posterior a la válvula supera a la
presión anterior, es decir, se abren y se cierran siguiendo gradientes de presión.
¿Cómo definimos ciclo cardiaco?
―Secuencia de eventos eléctricos, mecánicos y sonoros que ocurren durante un

latido cardiaco completo‖.
Principio básico 

 La sangre fluye desde las cavidades de mayor presión hacia las de menor
presión.
 La contracción incrementa la presión (cuando hay relajación la presión
disminuye).
 Las válvulas se abren/cierran siguiendo gradientes de presión.
Vamos a ver que una frecuencia cardíaca promedio de unos 75 latidos por
minuto la duración del ciclo es de 0,8 segundos o sea que todo esto que
describiremos ocurre en menos de un segundo.
Recordemos que la apertura y cierre de las válvulas es en función de gradientes

de presión y qué el movimiento de flujo de sangre se produce también en base a
gradientes de presión. En la contracción se incrementa la presión mientras que
en la relajación disminuye la presión dentro de la cavidad.
Como habíamos dicho el ciclo cardiaco es el conjunto de eventos mecánicos que

siguen a los fenómenos eléctricos.
Cuando hablamos de fenómenos eléctricos nos referimos al registro que se

obtiene del electrocardiograma. Los fenómenos mecánicos se refieren a la
contracción y la relajación del músculo cardíaco. Hablamos de fenómenos
hemodinámicos ya que se generan gradientes de presión y en base a esos
gradientes de presión se genera un flujo. Fenómenos sonoros están
representados por los ruidos cardíacos.
De manera esquemática se divide el ciclo cardíaco en sístole y diástole veremos

que a su vez cada una de estas fases consta de subfases.
La sístole comprende una fase de contracción isovolumétrica y una fase de

eyección.
La diástole la relajación isovolumétrica y una fase de llenado (rápido, lento y

contracción auricular.)

Ciclo cardiaco  es la secuencia de eventos que ocurren durante un latido
cardiaco completo. Estos eventos incluyen tanto la fase sistólica (contracción)
como a la fase diastólica (relajación).
Un ciclo cardiaco normal, tiene una duración menor de 1 segundo. Duración tipo
de unos 75 latidos por minuto el ciclo dura 0.8 segundos.
Si tuviéramos que esquematizar cómo está dividida la duración del ciclo cardíaco
prácticamente la mayor cantidad del tiempo corresponde la diástole (0.53
corresponde a la diastole, mientras que 0.27 corresponde a la sístole).
En caso de que haya taquicardia la disminución del ciclo cardíaco está expensas
fundamentalmente de la diástole. En el cuadro anterior observamos los tiempos de
cada una de las subfases.
Dijimos que la sangre fluye siguiendo gradientes de presión y por eso es

importante recordar lo que describimos del ciclo cardíaco. Los eventos se
producen de manera simultánea en el lado derecho y en el lado izquierdo del
corazón. La diferencia radica en la cifra de los valores de presión que manejan
ambas cavidades, por eso hablamos de una circulación mayor o de alta presión
y de una circulación menor o de baja presión.
Valores a nivel de la aorta, tenemos que la presión sistólica es de <140mmHg y

que la presión diastólica <80mmHg. A nivel de la auricula izquierda la presión
es de 0 a 12 mmHg. En el ventrículo izquierdo la presión sistólica es de
<140mmHg y la presión diastólica en el es de 0 a 10 mmHg.
Fijémonos en el otro extremo, tenemos la cavidad derecha, la presión de la

arteria pulmonar sistólica es de <30mmHg (nótese la diferencia en comparación
con los <140mmHg a nivel de la aorta). La presión diastólica <10mmHg. A nivel
de la aurícula derecha de 0 a 8 mmHg. En el ventrículo derecho tenemos una
presión sistólica <30mmHg y una presión diastólica de 0 a 8 mmHg.
Es importante que manejemos el contexto de presiones tanto en el lado derecho

como en el lado izquierdo del corazón. Aprender los valores conceptuales.
Acontecimientos del ciclo cardiaco
En el caso de la fase uno (que es la fase de llenado) tenemos una fase de

llenado ventricular rápido, una fase de disminución del llenado ventricular o
diastasis y la contracción auricular o llenado ventricular adicional que

corresponden a la diástole. Y coinciden con la apertura de las válvulas
auriculoventriculares (tricúspide y mitral).
Luego tenemos la segunda fase que es la fase de contracción ventricular

isovolumétrica, ya veremos qué se habla de "isovolumétrica" porque se mantiene
en igual volumen y esto sucede porque todas las válvulas en este momento están
cerradas, por lo tanto habrá un incremento de la presión sin variación del volúmen.
Esto corresponde a la sístole. En este momento las válvulas auriculoventriculares
se cierran.
La tercera fase corresponde el período de activo con sus dos etapas, eyección
ventricular rápida y eyección ventricular reducida. Sistole. En este momento se
produce la apertura de las válvulas semilunares. Finalmente la cuarta fase
corresponde a la diástole es la relajación ventricular isovolumetrica. Cierre de las
válvulas semilunares.

Cuando se gráfica lo que es el ciclo cardíaco vamos a encontrar que tenemos por
un lado las curvas de presión que se producen en cada una de las cavidades a
nivel de la aorta, a nivel del ventrículo y a nivel del auricular. Esta gráfica es la
misma tanto para el lado derecho como para el lado izquierdo, la diferencia radica
en los valores de presión. Por otro lado vamos a tener los cambios en el
volumen a nivel del ventrículo.
1. El cierre de la valvula AV finaliza la fase 1.

2. La apertura de la valvula semilunar finaliza la fase 2.
3. El cierre de la valvula semilunar finaliza la fase 3.
4. La apertura de la valvula AV finaliza la fase 4.
Fase 1: llenado ventricular (diastole)
¿Que es lo que ocurre en la primera fase? (fase 1 de llenado ventricular que

corresponde la diástole)  Ocurre qué las aurículas tienen mayor presión que
el ventrículo y por lo tanto hay una apertura de las válvulas
auriculoventriculares y se inicia el llenado desde la aurícula hacia el ventrículo.
Como dijimos hay una fase de llenado rápido, una fase de llenado lento y
finalmente una contracción auricular. Estas primera dos fases del llenado son
fases de llenado pasivo mientras que la contracción auricular corresponde a un
llenado activo.
¿Cuánto volumen se moviliza en el llenado ventricular?  Vamos a ver que

esté llenado es de 70ml.
¿Cómo está distribuido este llenado ventricular? La primera etapa de llenado

rápido representa el 70% del volumen del llenado (49ml). La segunda fase de
llenado lento sólo aporta el 10% del llenado ventricular (7ml). Finalmente tenemos
una fase de llenado activo que es la contracción auricular y contribuye con un 20%
al llenado del ventrículo (21ml).

Esto es importante porque en ciertos pacientes en los cuales se pierde la
contracción auricular (por ejemplo por una fibrilación auricular) la perdida de la
patada auricular puede contribuir a cuadros de descompensación y de
insuficiencia cardíaca.
Veremos cómo se grafica esta primera fase de llenado ventricular con su

respectivo electrocardiograma, variación en el volumen ventricular y las presiones
a nivel de la arteria aorta, a nivel de la auricula y a nivel del ventrículo.
Nótese como que se esta graficando la última fase del llenado, en este caso
hace referencia al llenado activo producido por la contracción auricular que como
dijimos contribuye en un 20% al llenado del ventrículo.
Se produce como consecuencia de la despolarización de la aurícula iniciado por

el nódulo sinusal. Consecuencia de la despolarización de la aurícula esto se
registra desde el punto de vista eléctrico en el electrocardiograma como una onda
de despolarización (una onda p).
Al contraerse la auricula esto contribuye al llenado del ventrículo en este 20%

como mencionamos recién. Y como consecuencia del incremento de llenado
dentro del ventrículo la presión intraventricular incrementa. Esto genera que se
cierre la válvula auriculoventricular en este nivel y se genera el primer ruido
cardíaco qué es el R1. Eso es la última fase del llenado ventricular.
Fase 2: contraccion isovolumetrica (sistole)

¿Qué ocurre en la contraccion isovolumetrica?
Como dijimos la presión ventricular es mayor que la aurícula por lo tanto las
válvulas auriculoventriculares se cierran, primer ruido cardíaco. Comienza a
aumentar la presión dentro del ventrículo.
Como las válvulas están cerradas hay aumento de presión pero sin cambios en el
volumen. El volumen de llenado es de unos 70ml aproximadamente, sin embargo
después veremos qué existe un volumen residual dentro del ventrículo (50ml).
Por lo tanto el volumen total del ventrículo en esta fase es de unos 120ml.
Valvulas semilunares tambien cerradas.
Empieza a contraerse el ventriculo pero no hay eyeccion, ya que las valvulas A-V
y las sigmoideas estan cerradas.
A continuacion la grafica de esta fase…
Nótese como se produjo el cierre de las válvulas auriculoventriculares, se

produjo también la despolarización del ventrículo mediada por el nódulo
auriculo-ventricular (se representa desde el punto de vista eléctrico como el
complejo QRS que corresponde a la despolarización del ventrículo.
Como dijimos cuando hay contraccion, la presión dentro de la cavidad aumenta.

En este caso vamos a ver un incremento de la presión intraventricular, pero como

las válvulas se encuentran cerradas no habrá variaciones de volumen. Esto
indica la fase isovolumetrica sistolica o fase isovolumétrica de contracción.
Fase 3: eyeccion (sistole)
¿Qué ocurre en la eyeccion?
La presión ventricular será mayor que la presion arterial (del lado derecho la
arteria pulmonar y del lado izquierdo la arteria aorta). Las válvulas sigmoideas se
abren y por lo tanto la sangre fluye desde los ventrículos hacia los grandes vasos.
Tendremos un período de eyeccion máxima y un periodo de eyeccion

reducida. Nótese cuánto dura este periodo de eyeccion, tan sólo 0,2 segundos.
Veremos que el periodo de eyeccón máxima representa el 70% del período
eyectivo (49ml) y ocupa ⅓ del tiempo. Mientras que la fase de eyección reducida
corresponde al 30% restante (21ml) y ocupa ⅔ del tiempo.
Nótese en esta tercera fase (que corresponde al periodo eyectivo) que como
consecuencia de la apertura de las válvulas tendremos una disminución del
volúmen intra-ventricular.
Habra una caída de la presión dentro del ventrículo. Veremos que al final de la
fase de eyección el flujo de la sangre a través de la válvula aórtica desciende,

hasta que incluso se invierte la dirección, en este punto es cuando la válvula
aórtica se cierra (es lo que va a dar origen a R2).
En el momento en el que flujo de sangre en la aorta se vuelve levemente positivo

va a haber una pequeña elevación en el trazado de la presión aórtica y es lo que
se conoce como cisura dicrota o escotadura dicrota.
Cuando se produce la repolarización del ventrículo rápidamente se ve en el

electrocardiograma (onda t). Aclaremos que no hablamos en este momento de la
repolarización de la auricula, ya que este fenomeno de repolarizacion queda
enmascarado en el complejo QRS.
Fase 4: relajacion isovolumetrica (diastole)
¿Qué ocurre en la relajacion ventricular?
En esta etapa de la presión ventricular es menor que la arterial, las válvulas

sigmoideas se cierran y la presión ventricular es mayor que la presión auricular.
En esta fase como no hay válvulas abiertas habra una disminución de la presión
sin cambios en el volumen. La relajación comienza, se llenan las aurículas para
dar posterior pasó a la diástole. En esta fase donde el ventrículo se está relajando
ya hay un llenado pasivo de las aurículas.

Nótese como en la última fase de relajación, la caída en la presión intracavitaria
es a tal punto que comienza el llenado de las aurículas de manera pasiva (hasta
que se produce el punto crítico en el cual se abren las válvulas para comenzar el
llenado).
Notese la importancia de entender la correlación entre las cuatro cavidades y qué

es lo que sucede con la presión y con el volumen. Nótese que siempre que hay un
entrecruzamiento entre presión y volumen es donde se va a producir el apertura
de la válvula, desde la zona de mayor presión hacia la zona de menor presión
para permitir el flujo (siguiendo gradiente de presión).
Es importante entender la correlación entre la presión y el volumen, se desarrolló

este loop o curva de presión/volumen que intenta interrelacionar los cambios que
se producen en la presión/volumen durante la totalidad del ciclo cardíaco.
Nótese la presencia de dos ejes. Tenemos un eje vertical en el que vemos la

presión del ventrículo izquierdo (que puede ser del derecho también,
recordemos que solo los valores se modifican) medida en milímetros de mercurio.
Y en el eje horizontal tenemos el volumen diastolico (mL). Presion en función del
volúmen.
Nótese como esta graficado este loop, arrancamos con la fase de llenado. Si lo
interpretamos vemos que lo que se va incrementar es el volumen (recordemos
que partimos de un volumen diastolico residual de 50ml). Comienza la fase de
llenado, el volumen se incrementa hasta aproximadamente unos 120 ml y, en este
punto ocurrirá el cierre de las válvulas.

¿Porque?  Porque comienza la fase de contracción isovolumétrica.
Habíamos dicho que en esta fase las 4 válvulas están cerradas. En esta fase
comienza a aumentar la presión, notesé cómo asciende en el eje vertical ( la
presión) y como el volumen se mantiene constante.
Hasta que se produce la apertura de la válvula sigmoidea aórtica y comienza la

fase de eyección o periodo eyectivo (con su fase rápida y su fase lenta). Nótese
como la curva se dirige hacia la izquierda (disminuye el volumen diastolico de
120ml a 50ml). Existe un incremento tránsitorio de la presión hasta el punto en el
que se cierra la válvula y comienza la fase de relajación isovolumetrica. En este
momento cae la presión y el volumen se mantiene constante.
Ahora observemos el siguiente gráfico…
El punto A al punto B corresponde a la fase de llenado ventricular dónde habrá

un incremento del volumen. Desde un volumen residual de 50ml hacia un volumen
diastolico final de 120-140ml.
¿Que es lo que marca el comienzo de la nueva fase?  El cierre de la válvula

auriculo-ventricular (que corresponde al primer ruido cardíaco)
Luego en la fase de contracción isovolumétrica ocurre un incremento de la

presión intraventricular sin cambios en el volumen (punto B a punto C). En el punto
C se produce la apertura de la válvula sigmoidea y comienza el periodo
eyectivo. El volumen eyectado es de aproximadamente 70ml (volumen sistolico).
Habrá una disminución del volumen por eso el gráfico se dirige hacia la
izquierda. Nótese como el volumen disminuye de 120 a 50ml. Y en el punto B se
produce un entrecruce de presiones (entre el ventrículo y las arterias) lo que
ocasiona posteriormente el cierre de las válvulas aortico-pulmonar. Aquí
ocurre el segundo ruido cardíaco.
Con las cuatro válvulas cerradas ocurre la fase de relajación isovolumetrica, en

la cual hay una caída de la presión intraventricular sin cambios en el volumen.
Finalmente se produce la apertura de la válvula auriculo-ventricular y se
reinicia la fase de llenado. Pronto veremos como el area ubicado debajo de la
curva corresponde al trabajo cardiaco.
Dijimos que la sístole auricular (fase de llenado activo del ventrículo)

corresponde al 20% de llenado total, mientras que el volumen eyectado es de 70
ml también conocido como volumen sistólico. Y queda un volumen residual
(telesistolico) que corresponde a 50ml.
Si vemos el volumen total eyectado corresponde a un 60-70% y se denomina

fracción de eyeccion. Es la proporción de sangre que se expulsa en cada sístole.
Nótese que es lo que sucede en el ventrículo derecho tenemos la misma gráfica

con la diferencia de las presiones que se generan dentro del ventrículo para la
apertura y cierre de las válvulas.
Nótese qué manera más sencilla de graficar el ciclo con el loop de

volumen/presión. En comparación con este gráfico mucho más complejo…

Entonces… ¿Qué es el ciclo cardiaco?  Es el conjunto de eventos mecanicos
que siguen a los fenomenos electricos.
Brevemente comentaremos los fenomenos electricos. Veremos que cada una

de estas fases del ciclo cardíaco tienen su gráfica o su representación en el
electrocardiograma (registro de la actividad eléctrica cardíaca sobre la superficie
del organismo).

Tenemos la fase de despolarización que corresponde a la onda p. Esto se
produce como consecuencia de la activación del nódulo sinusal.
Tenemos un período de conducción donde hay una línea isoeléctrica

(segmento PR). Una fase de despolarización ventricular que corresponde al
complejo QRS. Enmascarado en este complejo tendremos la repolarizacion de la
auricula (no se ve). Luego tenemos la fase de la repolarización ventricular (t).
Esto que vemos en el electrocardiograma corresponde a un ciclo cardíaco.
Por otro lado tenemos los fenómenos de contracción y la relajación es decir los
fenómenos mecánicos y; los fenómenos hemodinámicos que serían los gradientes
de presión.
Pulso venoso y presión venosa aportan información acerca de la bomba cardiaca

derecha.
Pulso arterial y presion arterial aportan información acerca de la bomba cardiaca

izquierda.
Recordemos que la presion arterial era igual al vol/min (gasto cardiaco) x

resistencia. Uno de los determinantes de la presion es el volumen sistolico
(volumen eyectado en cada ciclo cardiaco). Vol/min= VS x FC.
Pulso venoso
 Visible en el cuello (preferible el lado derecho), en el bulbo de la VYI o en el

confluente yugulosubclavio.
 No palpable.
 Aporta informacion acerca de la actividad de AD y VD.
 Ondas (+): v, a, c  representan detenciones transitorias del retorno
sanguineo, con la consiguiente distension de las paredes venosas.
 Ondas (-): x, y.

 Onda a: sistole auricular.
 Colapso x o colapso sistolico: descenso del plano tricuspideo durante
sistole ventricular.
 Onda v: llenado auricular.
 Colapso y: llenado ventricular.
PVC (presion venosa central)
 Objetivo: medir la presion en la AD del paciente para valorar la volemia a

traves de un cateter.
 La PVC corresponde a la presion de llenado del VD e indica la capacidad
de los ventriculos para expulsar una carga de sangre.
 Es una guia util en la fluidoterapia en individuos graves y un indice para
conocer el volumen circulante eficaz.
 A traves del examen de la vena yugular externa podemos estimar la PVC
sin necesidad de utilizar un cateter central.
Tecnica
 Paciente en decubito dorsal con cabecera elevada entre 30 y 45°.

 Se traza linea imaginaria paralela al suelo y que pase por el angulo de
Lewis.
 Se debe buscar el borde superior de yugular externa ingurgitada (muesca).
Luego trazar linea perpendicular entre las 2 anteriores y sumarle 5 cm
(distancia entre angulo de Lewis y AD).
 La PVC normal oscila entre 510 cmH2O.
Fenomenos sonoros

Recordemos que R1 corresponde al cierre de las valvulas auriculo-ventriculares,
mientras que R2 corresponde al cierre de las valvulas sigmoideas. Nótese como
entre el primer y el segundo ruido tenemos la sístole y; como el periodo entre el
segundo y el primer ruido corresponde al período diastolico.
¿Cuáles son los focos de auscultacion de cada una de estas valvulas?
Ciclo cardiaco
Etapas de la fase sistolica:
1. Proto-sistolica.
2. Meso-sistolica.
3. Tele-sistolica.

Importantes desde el punto de vista clinico. Ocurre lo mismo en la diastole.
Fases de diastole:
1. Proto-diastolica.
2. Meso-sistolica.
3. Tele-sistolica.
¿Por qué es importante relacionar esto con el ciclo cardiaco?
Si pensamos que es lo que sucede entre el primer y segundo ruido con el ciclo
cardíaco podremos interpretar cómo se encuentran en ese momento las válvulas
para poder interpretar los hallazgos auscultatorios al examen físico.
Según el foco auscultatorio y la fase del ciclo que estoy auscultando vamos a
poder interpretar el tipo de soplo que estemos detectando.
Caracteristicas auscultatorias del primer ruido cardiaco normal
Se origina por el cierre de las valvulas auriculo-ventriculares (mitral y

tricuspide), al inicio de la contraccion ventricular. Aunque este ruido se produce
por el cierre de 2 valvulas (mitral y tricuspide) se escucha como un unico sonido.
Tiene mayor intensidad en el foco mitral y el foco tricuspideo.

Es de tono ligeramente bajo e indica el inicio de la fase sistolica. Este primer
ruido coincide con el pulso arterial. Fundamentalmente lo auscultamos con el
diafragma del estetoscopio.
Caracteristicas auscultatorias del segundo ruido cardiaco normal
Se origina por el cierre de las valvulas sigmoideas (aortica y pulmonar). Este

ruido indica el inicio de la fase diastolica y se ausculta con el diafragma del
estetoscopio. Tiene mayor intensidad en los focos aortico y pulmonar (focos de
la base cardiaca). Es de tono ligeramente mas alto.
Desdoblamiento fisiologico del segundo ruido
La inspiracion aumenta el retorno venoso en el lado derecho del corazon

aumentando el volumen de estas cavidades y retardando el cierre de la valvula
pulmonar.
¿En que otra condicion puede estar desblado?  bloqueo de rama derecha.
Por la disminucion del volumen ventricular, el ventriculo izquierdo se vacia mas

rapidamente que el derecho y la valvula aortica (A) se cierra primero que la
pulmonar (P), alrededor de 0.04s, y da lugar a un segundo ruido normalmente
desdoblado en dos componentes (aortico y pulmonar).
Caracteristicas auscultatorias del tercer ruido cardiaco
Es un ruido de baja frecuencia, por lo que se ausculta con la campana del

estetoscopio. El R3 es provocado por un llenado diastolico inicial rapido, las
paredes ventriculares alcanzan rapidamente su punto de maxima distension lo que

ocasiona una vibracion de baja intensidad de la pared ventricular, que origina el
R3.
Se relaciona a enfermedades que ocasionan sobrecarga diastolica ventricular

dilatacion ventricular y disfuncion sistolica. El tercer ruido cardiaco (R3 o S3) se
ausculta en la primera fase de la diastole (fase protodiastolica), durante la fase
de llenado rapido pasivo. Esta inmediatamente despues del S2.
Cuando se asocia R3 a taquicardia, adquiere una cadencia de galope (se le

llama galope ventricular). Cuando se origina en el ventriculo izquierdo se
escucha mejor en el apex (foco mitral); si se origina en el ventriculo derecho se
esuchara mejor en el foco tricuspideo.
Se considera normal (R3 fisiologico), en niños, en pacientes de menos de 30 años

de edad que no presentan ningun otro signo de enfermedad cardiaca y en mujeres
que cursan el tercer trimestre del embarazo.
Caracteristicas auscultatorias del cuarto ruido cardiaco
El cuarto ruido cardiaco (R4) es un sonido diastolico de baja frecuencia. Se

produce en la fase de llenado rapido activo (contraccion auricular/fase
telediastica). Se escucha justo antes del primer ruido cardiaco. Sonido
telediastolico. Como es de baja frecuencia se ausculta con la campana del
estetoscopio.
Se produce a nivel ventricular por lo que se ausculta en los focos de la punta

(mitral o tricuspideo), como se origina de manera mas frecuente en el ventriculo
izquierdo es mas comun su localizacion en el foco mitral.
Es el resultado del flujo sanguineo que golpea una pared ventricular rigida,
impulsado por una contraccion auricular energica hacia un ventriculo poco
distensible. Se le conoce como ―galope auricular‖. Se relaciona a patologias que
cursan con disfuncion diastolica, sobrecarga sistolica ventricular, hipertrofia
ventricular y patologias que aumentan la rigidez ventricular como sucede en la
cardiopatia isquemica.
Galope de suma  En este caso tenemos R1 + R2 + R3 + R4. Es tipico de

pacientes con insuficiencia cardiaca.

Tambien pueden surgir ruidos agregados producidos por turbulencias que se
produce en el pasaje de la sangre cuando una valvula no se abre o no se cierra
bien  soplos.
Cuando es una valvula que no se abre bien hablamos de soplos de estenosis,

mientras que la valvula cuando no se cierra bien hablamos de soplos de
insuficiencia.
Si escucho un soplo entre R1 y R2 se que es un soplo de tipo sistolico. Si es un

soplo de insuficiencia significa que las valvulas no se estan cerrando bien y por lo
tanto la valvula que deberia estar cerrada en este ciclo son mitral y tricuspidea.
Mientras que si el soplo es de estenosis, por tanto un soplo sistolico de estenosis
sera una valvulopatia aortica o pulmonar.
Soplo sistolico (entre R1 y R2)
Definicion= es el estrechamiento del orificio valvular aortico causado por la

incapacidad de las valvas para abrir normalmente.
La calcificacion de la valvula aortica por causa degenerativa es actualmente la

principal causa de estenosis aortica, se presenta entre la sexta y septima decadas
de la vida.

La auscultacion caracteristica es la presencia de un soplo sistolico expulsivo
crecientedecreciente, aspero que se irradia a los vasos del cuello.
Soplo localizaco entre R1 y R2 (fase sistolica) por lo que se describe como un

soplo sistolico expulsivo el cual tiene forma de romboide o diamante.
Soplo diastolico
Definicion= la insuficiencia aortica (IAo) consiste en el reflujo de sangre desde la

aorta hacia el ventriculo izquierdo durante la diastole.
Esta valvulopatia se caracteriza por sobrecarga de volumen del ventriculo

izquierdo producida por el volumen de regurgitacion.
La insfuciencia aortica leve no causa sintomas y se puede manifestar solamente

por un soplo diastolico en el borde paraesternal izquierdo.
Determinantes de la funcion cardiaca
 Precarga.
 Post-carga.
 Inotropismo.
 Frecuencia cardiaca.

Regulación del volumen/minuto
¿Cuáles son las determinantes de este volumen minuto?
Anteriormente mencionamos las leyes que rigen el desplazamiento de la sangre

en el aparato circulatorio. Y mencionamos algunos conceptos como volumen/
minuto y presión arterial.
Veremos que en estos dos parámetros (volumen/minuto y presión arterial) se

centra fundamentalmente la fisiología cardiovascular.
Definimos al volumen/minuto o gasto cardíaco como el resultado del volumen

sistólico por frecuencia cardíaca. Mientras que la presión arterial depende de
dos variables que son: el volumen/minuto y la resistencia periférica. La resistencia
periférica a su vez es el cociente entre presión y caudal.
¿Qué es el ciclo cardiaco?  Es la secuencia de eventos eléctricos, mecánicos

y sonoros que ocurren durante un latido cardiaco.
Cuando mencionamos al ciclo cardiaco de manera arbitraria se lo divide en 2

fases: una fase de contracción o sístole y una fase de relajación o diástole.
Vimos que la diástole dura 0.3 segundos, mientras que la diástole dura 0.5
segundos.
Cuando hay un incremento en la frecuencia cardiaca, el ciclo cardiaco se acorta

a expensas del periodo diastólico.
 Sístole comprende: contracción isovolumétrica y periodo de eyección.

 Diástole comprende: relajación isovolumétrica y periodo de llenado.
Relajación presión-volumen durante el ciclo cardiaco
En pdf anterior se explica con claridad cada una de estas etapas.
Definición de volumen/minuto  volumen eyectado por cada ventrículo por

minuto. Es un parámetro sencillo que permite caracterizar la función de bomba
cardiaca.
Parámetros expulsivos
Volumen sistólico= volumen diastólico final (120ml) – volumen residual (50ml).

Volumen sistólico= 70ml
También se puede expresar como porcentaje (el volumen sistólico), es decir a

través de la fracción de eyección.
Proporción de sangre expulsada en la sístole  60-70%.
En condiciones normales la FE es >55%, sin embargo cuando hay deterioro esta

se puede modificar de la siguiente manera:

Volumen minuto, es el volumen de sangre eyectado por el corazón en 1
minuto o…
Definición clásica  volumen de sangre eyectado por el ventrículo izquierdo

hacia la aorta en 1 minuto.
Frecuencia cardiaca  70 lat/min
Si el volumen sistólico es de 70ml y la FC es de 70 latitos por minuto tendremos

un volumen/minuto promedio de 5 litros. Que sería la cantidad de sangre que
expulsa el corazón en 1 minuto. El gasto cardiaco puede aumentar en respuesta a
requerimientos.
El VM es uno de los principales determinantes de la presión arterial.
Es lógico pensar que el VM no va a ser igual en todos los individuos, observemos

el siguiente caso clínico:
Juan pedro presento cuadro de hematuria macroscópica. En tomografía se

observó una masa renal derecha. Se decidió realizar nefrectomía total derecha.
¿Cuál es el cambio esperado en el VM luego de 7 dias de la nefrectomía?

¿Aumenta? ¿Disminuye? ¿No cambia?

La nefrectomía no ocasiona alteración de la bomba cardiaca o la frecuencia
cardiaca, sin embargo el volumen/minuto disminuye… ¿Esto a que se debe?
Porque en realidad el VM está distribuido como se grafica en la imagen anterior.

Nótese que el 22% corresponde al riñón y por lo tanto si el paciente tiene un riñón
menos tendrá una caída del gasto cardiaco.
Teoría cardiocentrica
El VM no solo está determinado por la bomba cardiaca… Sino también por la

circulación periférica. ¿Teoría periférico céntrica?
El corazón se adapta a las necesidades metabólicas de los tejidos. Esto es

fundamental porque cuando el paciente no logra satisfacer esas necesidades
diremos que se encuentra con insuficiencia cardiaca.
El VM se ajusta a cada momento para mantener el transporte de O2 adecuado a

los tejidos. Ya sea por incremento de la FC o bien por aumento del volumen
sistólico.
¿Definición de índice cardiaco?
Es esperable que el volumen/minuto no sea el mismo para todos los pacientes.

Influyen peso y altura. Por eso se utiliza el índice cardiaco.
Cantidad de sangre impulsada por cada uno de los ventrículos del corazón, por
minuto y por metro cuadrado de superficie corporal. Los valores de índice cardiaco
fluctúan entre 2.6 y 3.4 L/min/m2.
Ahora veremos cuáles son las determinantes de la función cardiaca
 Precarga.
 Postcarga.
 Inotropismo.
Entonces… ¿De qué depende el volumen sistólico?  De la precarga, de la
poscarga y de la contractilidad.
Ley de Laplace

La ley de Laplace aplica a órganos que poseen una cavidad de tamaño
determinado y con presión intracavitaria. Tensión parietal es igual a presión
intraventricular por el radio dividido por el espesor de la pared.
Precarga
Denota la fuerza por unidad de superficie que va a elongar en diástole el musculo

antes del comienzo de su actividad contráctil.
Esta fuerza por unidad de área, denominada tensión o estrés ejercida

exactamente después de la contracción auricular y en el momento previo al
comienzo de la actividad contráctil ventricular es la precarga.
Si tuviéramos que encontrar en el grafico el momento de la precarga sería justo

antes que comience la fase contráctil.
Cuando llegamos al final del llenado ventricular tenemos la patada auricular y, en

ese punto es donde vamos a localizar a la precarga. Muchas veces se utiliza la
precarga como sinónimo de volumen diastólico final, ya que coincide con el punto
en el cual medimos la presión diastólica final.
Veremos que cuando aumenta el retorno venoso habrá mayor llenado ventricular y
el volumen sistólico será mayor.
Esto está dado por la tensión que soportan las paredes ventriculares al final de la
diástole.

¿Cómo explicamos este mecanismo?  A través de la ley de Frank-Starling.
Veremos que Frank-Starling establece un mecanismo de regulación heterometrico,

es decir que cambia la contractilidad en función de un cambio en la longitud del
sarcomero.
El sarcomero es la unidad anatómica y funcional del musculo estriado. Se

encuentra limitado por dos líneas Z con una zona A y dos semizonas I.
En su composición destacan dos proteínas: actina y miosina. La contracción del

musculo consiste en el deslizamiento de los miofilamentos finos de actina sobre
los miofilamentos de miosina.

La longitud del sarcomero se incrementara y producirá aumento de la tensión que
se desarrolla en la contracción por aumento de los puentes entre actina y miosina.
Las fibras miocárdicas al estirarse por aumento del retorno venoso aumentaran su
afinidad y por consiguiente aumentaran la contractilidad del miocardio.
Esto ocurre en un punto crítico  Entre 2um y 2.4um
Por lo tanto hay un punto crítico donde la contractilidad va a ser mayor. Esto lo
podemos ver graficado en esta curva (curva de volumen sistólico en función de la
precarga o curva de Frank-Starling).
Veremos que en mayor volumen telediastolico llevo un mayor estiramiento de las

fibras miocárdicas, lo que genera un mayor volumen sistólico.

La ley de Frank-Starling determina una respuesta característica de volumen
sistólico, visualizándose en la curva con 2 zonas bien diferenciadas.
La primer parte de la curva (pendiente marcada) se produce un aumento

significativo de volumen sistólico, en forma paralelo al aumento de la precarga.
Mientras que la segunda parte es una zona aplanada, el aumento de la precarga
no se acompaña de cambios relevantes en el volumen sistólico.
Dicho lo anterior, nos dirigimos al loop presión/volumen y ubicamos la precarga

(volumen diastólico final).
En este caso tenemos una curva estándar y también observamos como un

aumento de la precarga ocasiona un aumento del volumen sistólico. Esto se
explica a través de la contractilidad producida por los puentes de actina y miosina.
Poscarga
Es la fuerza/superficie (tensión) que debe alcanzar el musculo cardiaco para luego

acortarse. Se considera que la poscarga es la máxima fuerza, y que esta ocurre
después de la apertura de la válvula aortica.
Poscarga  resistencia que debe vencer el ventrículo izquierdo para favorecer el

flujo sanguíneo.
¿De qué depende la poscarga?
 Impedancia aortica.
 Geometría ventricular.
 Resistencia periférica.
El termino impedancia fue derivado de la transmisión eléctrica y está
emparentado justamente con el concepto de resistencia. Se propone que el

termino resistencia se utilice para flujos estables, mientras que el de impedancia
se use para flujos pulsátiles.
Desde una perspectiva hemodinámica el termino impedancia estaría cuantificando

la oposición al flujo que debe enfrentar el ventrículo izquierdo para poder
eyectar la sangre que contiene durante la sístole. Es decir, el aumento de la
presión aortica no disminuye el volumen/minuto hasta que la presión media sea
mayor a 160mmHg.
Esto es una de las implicancias del porque es tan severa la HTA sostenida en el
tiempo ya que lo que aumenta es la poscarga contra la cual tiene que trabajar este
ventrículo y produce hipertrofia ventricular. Con el pasar del tiempo el paciente
ingresa en insuficiencia cardiaca.
Luego tenemos la geometría ventricular. Dado que el ventrículo es como una

esfera, la poscarga está dada por la Ley de Laplace.
El estrés de la pared es el principal determinante del consumo de oxigeno

miocárdico.
La hipertrofia ventricular izquierda puede ser:
 Hipertrofia concéntrica.
 Hipertrofia excéntrica.
Por lo tanto en estos casos el paciente tendrá aumento de la tensión parietal y
aumento del consumo miocárdico de oxígeno.
La otra determinante de la poscarga es la resistencia periférica. Como habíamos

mencionado cuando vimos la ley de Poiseuille, uno de los principales
determinantes de la resistencia es el radio del vaso elevado a la cuarta potencia.
¿Qué sucede cuando aumenta la poscarga?
Veremos en el loop presión/volumen que cuando aumenta la poscarga (ubicar en

el gráfico, es la presión que debe vencer el ventrículo para poder eyectar la
sangre) aumenta consigo el trabajo cardiaco externo y lo que encontraremos
disminuido es el volumen sistólico.

Por ultimo tenemos la determinante del volumen sistólico denominada
contractilidad.
¿Qué es la contractilidad?  Es la capacidad intrínseca del miocardio para

bombear sangre en condiciones de precarga y poscarga constantes.
La contractilidad aumenta por 2 factores:
1. Incremento de la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio.

2. Aumento del calcio intracelular.
En el loop presión/volumen veremos reflejado el aumento de la contractilidad
como un incremento de la pendiente.
Por lo tanto va a haber también un aumento del volumen sistólico (nótese en la

gráfica).

¿Qué situaciones incrementaran el Inotropismo?  Las drogas adrenalina,
noradrenalina, dopamina son denominadas drogas inotrópicas (+).
Mientras que el Inotropismo estará disminuido en caso de uso de beta

bloqueantes y bloqueantes de canales de calcio [inotrópicos (-)].
Nótese en el siguiente grafico lo explicado anteriormente.
Autorregulación homeometrica
Cambios en la función cardiaca sin involucrar un cambio de la longitud de la fibra

antes de contraerse.
 Efecto escalera o Bowditch.

 Efecto Anrep.
Efecto escalera o Bowditch: mecanismo intrínseco para la regulación de SV,
donde a medida que aumenta la FC, la fuerza de contracción se eleva. Refleja un
cambio en la contractilidad, asociado con mayor Ca2+ intracelular libre en el
miocardio.
Efecto Anrep: es un método de autorregulación en el que la contractilidad

miocárdica aumenta con la poscarga. Se determinó experimentalmente que el
aumento de la poscarga causa un aumento proporcionalmente lineal de la
inotropia ventricular.
Funcionalmente, el efecto Anrep permite que el corazón compense el aumento

del volumen telesistólico presente y la disminución del volumen sistólico que se
produce cuando aumenta la presión arterial aórtica.

Sin el efecto Anrep, un aumento en la presión sanguínea aórtica crearía una
disminución en el volumen sistólico que comprometería la circulación a los tejidos
periféricos y viscerales.
El estiramiento sostenido del miocardio activa los intercambiadores de Na +/ H +

dependientes de la tensión, llevando iones de Na + al sarcolema. Este aumento de
Na + en el sarcolema reduce el gradiente de Na + explotado por el
intercambiador sodio-calcio (NCX) e impide que funcionen eficazmente.
Como resultado, los iones Ca 2+ se acumulan dentro del sarcolema y son

captados por el retículo sarco/endoplásmico Ca2 + -ATPasa (SERCA) bombas. La
liberación de calcio inducida por calcio (CICR) del retículo sarcoplásmico aumenta
tras la estimulación del miocito cardíaco por un potencial de acción. Esto conduce
a un aumento de la fuerza de contracción del músculo cardíaco para intentar
aumentar el volumen sistólico y el gasto cardíaco para mantener la perfusión
tisular.
Regulación del gasto cardiaco
Factores intrínsecos
 Precarga (llenado ventricular).

 Poscarga (resistencia a la salida de sangre).
 Contractilidad (funcionamiento del miocardio).
Factores extrínsecos
 Nerviosos: simpático y parasimpático (vago).

 Humorales.
Breve repaso de todo lo anterior…
Aumento la poscarga (por ejemplo por aumento de la presión aortica) 

aumenta la presión ventricular con la misma contractilidad, aumenta el volumen
sistólico final y disminuye el volumen sistólico.
Aumento la precarga  aumenta el volumen diastólico final y aumenta el

volumen sistólico con la misma contractilidad.
Finalmente en caso de que haya reducción de la contractilidad tendremos caída

de la pendiente y caída del VFD. Mayor presión durante la sístole, mayor volumen
sistólico.

Principales mecanismos involucrados en la regulación de la PA
Regulación hormonal-humoral del volumen sanguíneo
Sistema renina angiotensina aldosterona  ante una disminución de la

perfusión del riñón, caída de la TA o descenso del Na que llega al riñón. Se libera
una hormona llamada renina.
La angiotensina I se transforma por acción de la enzima convertidora de

angiotensina (ECA) en angiotensina II. Veremos que la angiotensina II es un
potente vasoconstrictor.
Angiotensina II
 Vasoconstricción (elevando la TA).

 Liberación de aldosterona.

 Estimula la liberación de CRH y ADH.
¿Cuáles son los principales estímulos para la liberación de aldosterona?
 Sistema renina angiotensina aldosterona (angiotensina II).

 Elevación plasmática de K.
 ACTH de la hipófisis.
Acciones fisiológicas de la aldosterona
 Actua con receptores citoplasmáticos.

 Luego se introduce al núcleo con el mismo receptor y comienza la
transcripción genómica.
 Aumenta la cantidad de bombas de Na/K, mayor cantidad de canales de Na
y un cotransportador Na/K/Cl.
El efecto neto es: aumentar reabsorción de agua y Na. Secretar K y H.
Hormona ADH
Bajo 2 estímulos: aumento de osmolaridad en plasma y, disminución del volumen

de LEC. El efecto de los 2 estímulos sobre la ADH es diferente.
Factores natriurético  liberado por la aurícula derecha en caso que haya

aumento de la presión arterial.
Frecuencia cardiaca

Los reguladores más relevantes del nódulo SA son el SNA simpático y
parasimpático.
Normalmente la FC de una persona obedece al automatismo de las células del

nódulo sinusal. El automatismo de estas células es de 60 a 100 veces por minuto.
Centros en el bulbo raquídeo producen la inervación autónoma de corazón
 Centros cardioaceleradores activan nervios simpáticos.

 Centros cardioinhibidores controlan las neuronas parasimpáticas.
 Recibe información de centros superiores, que monitorean presión
sanguínea y concentración de gases disueltos.
Reflejo de Bainbridge
Cuando la presión venosa disminuye, los barorreceptores mandan impulsos al

centro cardioacelerador y aumentan los latidos. Esto se conoce como reflejo
Bainbridge.

Insuficiencia cardiaca
Función cardiaca  el corazón es una bomba muscular que genera presión y

desplaza volumen, cuya función es la de abastecer de sangre oxigenada a los
tejidos del organismo y enviar sangre insaturada a oxigenarse al pulmón para
mantener la vida. Consta de una circulación menor o de baja presión y una
circulación mayor o de alta presión.
Ciclo cardiaco
El ciclo cardiaco es la secuencia de eventos que ocurren durante un latido

completo. Estos eventos incluyen tanto la fase sistólica (contracción) como a la
fase diastólica (relajación). Un ciclo cardiaco normal, tiene une duración menor de
1 segundo.
Determinantes de la función cardiaca
 Precarga.
 Poscarga
 Inotropismo (contractilidad).
Precarga  es la tensión que soportan las paredes ventriculares al final de la
diástole.
Volumen sanguíneo en los ventrículos al final de la diástole (presión diastólica

final). Genera la fuerza que aumenta la longitud de la fibra antes de la contracción.
Se incrementa en: hipervolemia, regurgitación valvular, insuficiencia cardiaca.
Poscarga  es la tensión (fuerza/superficie) que debe alcanzar el musculo

cardiaco para luego acortarse.
Resistencia vascular que se opone a la contracción ventricular durante el

vaciamiento del corazón hacia los grandes vasos. Se incrementa en:
vasoconstricción, hipertensión arterial. Depende de: impedancia aortica, geometría
ventricular y resistencia periférica.
Contractilidad  es la capacidad intrínseca del miocardio para bombear sangre

en condiciones de precarga y poscarga constantes.

La contractilidad por 2 factores:
 Incremento de la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio.

 Aumento del calcio intracelular.
Función cardiaca
Función ventricular sistólica  es la resultante de la interacción simultánea de

la contractilidad con la precarga y poscarga y se cuantifica mediante la fracción de
expulsión o eyección.
Reserva cardiaca  es la capacidad que tiene el corazón de aumentar el gasto

cardiaco en caso necesario.
¿Qué es el gasto cardiaco y cuál es su valor normal?
Es el volumen de sangre expulsado por un ventrículo en un minuto. El gasto

cardiaco normal es en promedio de 5 a 6 litros por minuto.
¿Qué es la fracción de eyección?  Fracción o porcentaje de volumen

ventricular diastólico eyectado durante cada contracción ventricular. La fracción de
eyección normal es de 55 a 75%.
¿Qué es el volumen latido?  Es la cantidad de sangre expulsada por el

corazón por cada contracción (70ml).
Nótese en la imagen anterior la frecuencia cardiaca regulada por el SNA a través

del sistema nervioso simpático y parasimpático. La poscarga a nivel de los

grandes vasos, la contractilidad y la precarga (relacionada con el llenado
ventricular). Nótese que de los determinantes de la función ventricular, 3 de ellos
(FC, contractilidad y precarga) actúan en el mismo sentido… ¿Qué quiere decir
esto?  Que si ocurriera un incremento en alguna de estas determinantes, se va
a producir un aumento del vol/lat (volumen sistólico).
Esto se puede ver reflejado en el loop presión/volumen… cuando hay un

incremento de la contractilidad, nótese como se incrementa la pendiente y
consigo como se incrementa el volumen sistólico.
Por otro lado cuando hay un aumento de la precarga (aumento del VDF) lo que
se incrementara es también el volumen sistólico. Y como es de esperarse, si
aumentara la cantidad de veces que el corazón late por unidad de tiempo (FC),
aumenta consigo el volumen eyectado.
Por el contrario, cuando hay disminución en la frecuencia cardiaca, contractilidad o

precarga habrá una disminución del volumen/latido. Por eso se dice que actúan
en el mismo sentido.
Ocurre lo contrario con la poscarga, cuando hay un incremento de la poscarga

tendremos una disminución del volumen/latido. Nótese en la gráfica como al
aumentar la poscarga disminuye el volumen sistólico. Disminuye el gasto cardiaco
por lo tanto.
Mientras que cuando hay una disminución de la poscarga ocurre que tenemos
un incremento en el volumen sistólico y en el volumen/minuto.
Definición
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico caracterizado por síntomas

típicos (disnea, inflamación de tobillos y fatiga), que puede ir acompañado de
signos (presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema
periférico) causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional que
producen una reducción del gasto cardiaco o una elevación de las presiones
intracardiaca en reposo o estrés.
Síndrome que cursa con síntomas y signos de hipertensión venosa pulmonar y/o
sistémica o de bajo gasto cardiaco derivado tanto del fracaso del corazón como
bomba, como de los mecanismos compensadores que se ponen en marcha para
hacer frente a ese fracaso.
Incidencia y prevalencia

 La insuficiencia cardiaca  alta prevalencia en la población  10% en
mayores de 70 años.
 En países desarrollados  1° causa de hospitalización en >65 años (5%
del total de ingresos).
 La mayoría de los autores reconocen que las cifras alcanzan valores de
epidemia, si bien es cierto que debido a su complejidad no es fácil de definir
ni de cuantificar.
 Aunque la supervivencia ha mejorado, continúa teniendo un mal pronóstico
con una mortalidad aproximada del 50% a los 5 años del diagnóstico.
Prevalencia
Se estima que para el año 2030 la prevalencia de insuficiencia cardiaca sea de 5.7
casos por millón de habitantes en los estados unidos. La prevalencia aumenta de
manera muy marcada en pacientes de 60 años.
Etiología
La insuficiencia cardiaca es la resultante final de cualquier enfermedad que afecte

en forma global o extensa el funcionamiento miocárdico.
Causas de insuficiencia cardiaca
 Idiopáticas (se desconoce la etiología)

 Enfermedad coronaria (IAM).
 Sobrecarga de presión.
 Sobrecarga de volumen.
 Toxinas.
 Metabólicas-endocrinas.
 Infiltrativas.
 Inflamatorias.
Las causas más frecuentes son: hipertensión más común en mujeres y,
enfermedad coronaria más común en hombres.
¿Cómo clasificamos a la insuficiencia cardiaca?  Tipos de insuficiencia

cardiaca
 ICC anterógrada o retrograda.

 ICC sistólica o diastólica.
 ICC aguda o crónica.
 ICC con fracción de eyección reducida o conservada.
 ICC derecha o izquierda.

Insuficiencia cardiaca anterógrada y retrograda
Insuficiencia cardiaca retrograda
El ventrículo no es capaz de impulsar la sangre suficiente con el consiguiente

aumento de presiones y volúmenes por detrás de él, con aumento de las
presiones capilar y venosa.
Insuficiencia cardiaca anterógrada
La incapacidad ventricular resulta en el paso de una cantidad de sangre

inadecuada al sistema arterial y la retención de sodio y agua se debe a la
disminución de la perfusión renal y al aumento de la reabsorción tubular.
Insuficiencia cardiaca sistólica y diastólica
Insuficiencia cardiaca sistólica
Implica un fallo en la función contráctil cardiaca con una fracción de eyección

(fracción de eyección) <45-50% en el ecocardiograma.
Insuficiencia cardiaca diastólica
Alteración en la función diastólica del ventrículo por una alteración de la relajación

y/o disminución de la distensibilidad con fracción de eyección normal o
conservada.
En el caso de la disfunción sistólica (etiología por enfermedad coronaria o HTA)

ocurre un deterioro en la contractilidad como consecuencia de un musculo
cardiaco delgado y débil. Eso ocasiona una reducción en la fracción de eyección y
el paciente. Es frecuente R3 (galope ventricular)
En el caso de la disfunción diastólica (etiología por HTA con hipertrofia

ventricular) el musculo cardiaco suele estar engrosado, es decir se vuelve rígido y
poco distensible. Es por lo anterior que es típico el R4 (galope auricular). En este
caso la fracción de eyección es normal.
Insuficiencia cardiaca aguda o crónica
Un infarto o una rotura valvular serian causas típicas de insuficiencia cardiaca

aguda, mientras que la crónica suele tener su origen en miocardiopatía o
Valvulopatia reumática.

Veremos en el siguiente grafico que la evolución de la insuficiencia cardiaca es
compleja. En línea amarilla se observa que la evolución puede ser progresiva y
paulatina. En la línea verde veremos que puede haber un comienzo súbito tras un
evento agudo, como puede ser un infarto de miocardio. En la línea naranja, sobre
la base de una situación estable de insuficiencia cardiaca previa incide un factor
desencadenante, que agrava bruscamente el cuadro.
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
Como dijimos la fracción de eyección es un parámetro que evalúa la función

contráctil del ventrículo
¿Por qué hablamos de un deterioro de función ventricular con fracción de

eyección preservada?  En la ICC sistólica el volumen eyectado disminuye
porque aumenta el volumen residual.
Por lo tanto hay una disminución de la cantidad de sangre eyectada.
En el otro extremo tenemos los pacientes que mantienen estable la fracción de

eyección. En la ICC diastólica el volumen eyectado se mantiene porque disminuye
el volumen diastólico final.
Esto se debe a que hay un ventrículo rígido, hay menor llenado ventricular y por
eso la proporcionalidad se mantiene.

Insuficiencia cardiaca derecha e izquierda
Insuficiencia cardiaca derecha
Cuando es secundario a hipertensión arterial pulmonar se denomina Cor

pulmonale. El paciente tendrá síntomas de ingurgitación sistémicos (ingurgitación
yugular, ascitis, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, incremento de presión
venosa central y periférica, edema en miembros inferiores y fatiga.
Ingurgitación yugular
 Primer grado  ingurgitación de la vena que no llega a atravesar al ECM.

 Segundo grado  ingurgitación que sobrepasa al musculo ECM.
 Tercer grado  ingurgitación se extiende hasta la base del maxilar inferior.
Causas de insuficiencia cardiaca derecha
 Insuficiencia cardiaca izquierda. Hipertensión pulmonar persistente

(enfermedades pulmonares agudas/crónicas).
 Infarto ventrículo derecho. Miocardiopatías.
 Estenosis/insuficiencia válvula tricúspide o pulmonar.
 Tetralogía de Fallot, defecto tabique interventricular.
En caso de insuficiencia cardiaca derecha habrá congestión en los tejidos
periféricos (con edema en partes de declive y ascitis). Habrá también congestión
del tracto gastrointestinal que se manifestara como anorexia, malestar
gastrointestinal y perdido de peso. También habrá signos relacionados a
alteración hepática.
Insuficiencia cardiaca izquierda
En este caso el paciente tendrá datos de congestión pulmonar (tos, estertores,

esputo asalmonada, taquipnea), cianosis, fatiga, ortopnea, taquicardia, disnea al

esfuerzo e incremento de la presión hidrostática en los capilares pulmonares.
Como consecuencia de la filtración de capilares pulmonares se supera la presión
osmótica capilar y habrá desvió de líquido intravascular al intersticio.
Rx de tórax en el diagnóstico del paciente con IC
 Cardiomegalia (índice cardiotorácico >50%).

 Congestión venosa.
 Anomalías de los grandes vasos.
 Líneas B de Kerley.
 Derrame pleural.
Líneas de Kerley: líneas A, centrales, dirigidas hacia el hilio, y las líneas B,

horizontales, periféricas, situadas en el seno costo diafragmático.
¿Cuáles son las causas más frecuentes de la ICC izquierda?
 Infarto de miocardio. Miocardiopatías.

 Estenosis/insuficiencia aortica, mitral.
 Transfusiones rápidas de líquidos y sangre EV.
Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca

Clasificación de insuficiencia cardiaca según estadios de la ACC-AHA
A. Ausencia de síntomas sin alteraciones funcionales ni estructurales del

pericardio, válvulas o miocardio. Alto riesgo de IC por la presencia de otras
enfermedades como: HTA, diabetes, cardiopatía isquémica, abuso de
alcohol, fármacos cardiotoxicos o AF de miocardiopatía.
B. Aparición de daños estructurales íntimamente ligados al desarrollo de IC
(HVI, disfunción VI) pero sin síntomas clínicos.
C. Clínica actual o previa de IC, con anomalía estructural subyacente.
D. Daño estructural, marcados síntomas incluso en reposo a pesar de
tratamiento óptimo. Requiere intervención especializada, desde ingreso o
trasplante.
Clasificación de la IC según la NYHA
Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca

Debemos reconocer que es un síndrome y por lo tanto el conjunto de signos y
síntomas que lo conforman.
 Clarificar los factores precipitantes.

 Establecer un pronóstico.
 Definir la severidad del síndrome.
 Desarrollar un protocolo terapéutico.
Utilidad de los síntomas/signos clínicos de IC
Criterios diagnósticos de Framingham

Hablamos de insuficiencia cardiaca cuando tenemos 2 criterios mayores o; 1
criterior mayor y 1 criterio menor.
Recordemos que en el seminario anterior estudiamos las caracteristicas

auscultatorias del tercer ruido cardiaco, sin embargo aquí van de nuevo.
Caracteristicas auscultatorias del tercer ruido cardiaco
Es un ruido de baja frecuencia, por lo que se ausculta con la campana del

estetoscopio. El R3 es provocado por un llenado diastolico inicial rapido, las
paredes ventriculares alcanzan rapidamente su punto de maxima distension lo que
ocasiona una vibracion de baja intensidad de la pared ventricular, que origina el
R3.
Se relaciona a enfermedades que ocasionan sobrecarga diastolica ventricular

dilatacion ventricular y disfuncion sistolica. El tercer ruido cardiaco (R3 o S3) se
ausculta en la primera fase de la diastole (fase protodiastolica), durante la fase
de llenado rapido pasivo. Esta inmediatamente despues del S2.
Cuando se asocia R3 a taquicardia, adquiere una cadencia de galope (se le

llama galope ventricular). Cuando se origina en el ventriculo izquierdo se
escucha mejor en el apex (foco mitral); si se origina en el ventriculo derecho se
esuchara mejor en el foco tricuspideo.
Se considera normal (R3 fisiologico), en niños, en pacientes de menos de 30 años

de edad que no presentan ningun otro signo de enfermedad cardiaca y en mujeres
que cursan el tercer trimestre del embarazo.
Recordemos fisiopatologia…
Mecanismos adaptativos en la insuficiencia cardiaca
El sistema cardiovascular actua manteniendo la presion arterial y el riesgo

sanguineo de los organos vitales, y es capaz de responder a una sobrecarga
hemodinamica excesiva o a un trastorno de la contractilidad miocardica
poniendo en marcha una serie de mecanismos compensadores. Estos
mecanismos compensadores son:
 El mecanismo de FRANK-STARLING.
 La hipertrofia miocardica con o sin dilatacion de las camaras.
 Activacion de sistemas neuro-humorales: liberacion de NA, activacion del
SRA-Aldosterona, liberacion del PNA.
El siguiente tratara de representar la fisiopatologia de la insuficiencia cardiaca.
Notese que cuando hay una caida del volumen/minuto hay una disminucion del
flujo sanguineo renal.
Como consecuencia de esta caida del flujo sanguineo renal habra una
activacion del sistema renina-angiotensina aldosterona, se libera la
angiotensina II (potente vasoconstrictor) y esto ocasiona un aumento en la
resistencia vascular (aumentando consigo la poscarga).
Acto seguido y como consecuencia de la activacion de la angiotensina II se

estimula la secrecion de aldosterona que favorece la retencion de H2O y de
sodio. Esto genera un aumento del volumen vascular, un aumento del retorno
venoso y la precarga que por mecanismo de Frank-Starling tratara de restablecer
el volumen/minuto.
Cuando hay un incremento de la poscarga ocurre que se debera realizar un mayor

esfuerzo para vencerla, es por eso que aparecen los mecanismos compensadores
de hipertrofia y remodelado ventricular.
En el siguiente esquema explica el mismo proceso

El mecanismo de Frank-Starling
Recordemos que habismos dicho que era un mecanismo de regulacion

heterometrico. Fundamentalmente el mecanismo intenta explicar que sucede
cuando hay un retorno venoso, es decir un aumento de la precarga o un aumento
de la resistencia a la eyeccion (aumento de la poscarga).
Cuando la cantidad de sangre que fluye al corazon se incrementa al elevarse el

retorno venoso, va haber un aumento en la presion de llenado del ventriculo
(aumento de la presion diastolica final). Esto aumenta el VDF y la longitud del
sarcomero junto con su ulterior acortamiento con el consiguiente incremento del
volumen sistolico.
¿Qué sucede cuando hay un aumento en la resistencia a la expulsion de la

sangre (poscarga)?  durante unos pocos latidos el corazon eyectara una
cantidad de sangre que es menor, y por tanto la presion diastolica final y el

volumen diastolico final aumentan. Acto seguido se incrementa la longitud del
sarcomero y se permitira al miocardio expulsar el mismo volumen/latido que el
que existia antes del aumento de la resistencia. Sin embargo lo realiza con una
mayor presion e implica un mayor trabajo cardiaco externo.
En denifitiva lo que intenta explicar la ley de Frank-Starling es que la mayor

longitud de los sarcomeros en el primer caso (aumento del retorno venoso):
incrementar el volumen sistolico. Mientras que en el segundo caso lo que pretende
es mantener el volumen sistolico frente a una mayor poscarga.
Notese en el siguiente grafico nuevamente el mecanismo de Frank-Starling.
Por un lado vemos un corazon normal, cuando hay un incremento de la actividad

por ejercicio este corazon tiene la capacidad de aumentar el volumen/minuto.
Sin embargo, cuando el corazon es insuficiente (notar en la grafica)
independientemente de que aumente el VDF, este ventriculo sera incapaz de
aumentar el volumen/minuto.
Es decir, cuando hay una disminucion del gasto cardiaco hay una disminucion
del flujo renal. Esto genera mayor retencion de agua y sodio para tratar de
aumentar el volumen vascular y el retorno venoso cardiaco. De esta forma se
aumenta el volumen telediastolico (precarga) y a traves del mecanismo de
Frank-Starlink aumentara el gasto cardiaco.
Esto tiene consecuencias patologicas…ya que al aumentar el volumen

diastolico final, aumenta consigo la tension parietal ventricular y por lo tanto
tambien aumenta el consumo miocardico de O2.
A su vez justamente por el aumento del VFD tambien se incrementa la presion

auricular y dentro de los capilares pulmonares generando congestion pulmonar.
Ciertas arritmias se asocian con la dilatacion de la auricula.
La hipertrofia miocardica con o sin dilatacion de las camaras

Hipertrofia y remodelado inadecuadas
Veremos que puede haber hipertrofia y remodelado inadecuado y esto generara

cambios en la estructura (masa muscular, dilatacion de las camaras) y cambios
en la funcion (funcion sistolica/diastolica). Estos cambios generaran una
disfuncion de bomba con sobrecarga hemodinamica.
La hipertrofia inicialmente es un mecanismo compensador, se observa sobre todo

en las sobrecargas hemodinamicas como consecuencia de una mayor tension
parietal. Sin embargo si la hipertrofia no basta para restaurar la carga parietal a
niveles normales, el ventriculo comienza a dilatarse y aumenta aun mas dicha
carga.
Hipertrofia y remodelado
Acontecimientos celulares y moleculares
Activacion de sistemas neuro-humorales
SNA
Cuando hay una disminucion del gasto cardiaco tendremos una activacion del
sistema nervioso simpatico (estimulacion adrenergica) que generara
vasoconstriccion periferica con la consecuente redistribucion del flujo. Habra
vasodilatacion a nivel del cerebro-corazon y; vasoconstriccion a nivel
esplacnico, renal y cutaneo.
Como consecuencia de la disminucion del gasto cardiaco habra una

estimulacion beta adrenergica anomala. Esto aumentara la frecuencia
cardiaca, es decir el paciente tendra taquicardia con mayor riesgo de arritmias y
muerte subita. Como consecuencia del aumento de la frecuencia cardiaca ocurre
tambien un aumento del consumo miocardico de oxigeno y; esto se asocia con

mayor riesgo de isquemia miocardica, daño miocardico y caida del inotropismo
(consecuencia de la disfuncion ventricular).
Por otro lado tambien puede producirse vasoconstriccion con aumento de la

resistencia vascular sistemica (recordemos el radio del vaso) y mayor consumo
miocardico de oxigeno.
Sistema renina-angiotensina aldosterona
Fijense como todos los mecanismos compensadores que estamos mencionando

intentan mantener un volumen/minuto constante pero a largo plazo estos
mecanismos terminan siendo maleficiosos.
En este caso veremos como al haber una caida del volumen/minuto ocurre una
disminucion en la perfusion renal, lo cual sera captado por el aparato
yuxtaglomerular al nivel del riñon. Las celulas yuxtaglomerulares liberan renina y
esta proteina cataliza la conversion del angiotensinogeno en angiotensina I. la
angiotensina I por accion de la enzima convertidora se convierte en angiotensina
II (en el pulmon).
La angiotensina II:
 Aumenta la actividad simpatica.

 Estimula la secrecion de aldosterona (por la glandula suprarrenal) y la
aldosterona tiene como mecanismo de accion aumentar la reabsorcion de
agua-sodio y la excrecion de potasio.
 Produce efecto vasoconstrictor a nivel periferico con aumento de la presion
arterial.
 Aumenta la secrecion de hormona antidiuretica.
A continuacion se explica nuevamente el proceso…
1. Tenemos una caida del flujo renal.

2. Aumenta la produccion de angiotensina II.
3. La angiotensina II producira los efectos anteriormente mencionados.
4. A traves de mecanismo de aldosterona tendremos procesos inflamatorios.
5. Liberacion de citoquinas TNF, IL-6.
6. Se regulan procesos restauradores.
7. Se activan macrofagos y se estimula el crecimiento de fibroblastos y
sintesis de fibras colagenas.
8. Hipertrofia ventricular y fibrosos miocardica.
Sistema de los peptidos natriureticos

Tenemos dos tipos de peptidos natriureticos: el peptido natriuretico atrial y el
peptido natriuretico cerebral.
Familia de hormonas cardiacas, diureticas, natriureticas y vasodilatadoras.

Sintetizadas en miocitos auriculares y ventriculares.
ANP  produce natriuresis, diuresis, vasodilatacion, perdida de K, inhibe

secrecion de renina y aldosterona, antagoniza angiotensina II, inhibe secrecion de
noradrenalina.
BNP  responde al aumento de presion de llenado ventricular
Es importante desde el punto de vista clinico… ¿Por qué?  veremos que en

los algoritmos actuales de diagnostico de ICC se utiliza la determinacion de
laboratorio de los peptidos natriureticos.
(El BNP es un marcador tanto de diagnostico como de pronostico)
Endotelinas
La endotelina 1 (ET 1), sintetizada por las celulas endoteliales vasculares, es uno
de los agentes vasoconstrictores mas potentes.
Notese el resumen conceptual en el siguiente grafico

 Los niveles plasmáticos están aumentados en paciente con ICC.
 Los niveles de ET presentan una relación directa con la clase funcional y se
correlacionan con el pronóstico en pacientes en clase funcional III y IV.
Activacion de sistemas neuro-humorales
Las neurohormonas y las citocinas se activan para sostener la homeostasis

circulatoria. Pero, a largo plazo, esta activación contribuye a la remodelación
ventricular, aumenta las resistencias sistémicas y empeora la ICC. Hasta el
presente, la terapéutica más efectiva esta dirigida a limitar la excesiva
activación neuroendocrina.
Objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Prevencion
 Control de las enfermedades que llevan a la disfuncion ventricular e IC.

 Progresion IC una vez establecida
Morbilidad
 Evitar ingresos.
 Mejora de la calidad de vida.
Mortalidad
 Prolongar la supervivencia.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Estadios de la ACC-AHA

La importancia de entender la fisiopatológica de la ICC radica en que el
tratamiento se basan en estos conceptos.
En este sentido, no se debe olvidar que lo que se altera primariamente es la

función ventricular. Esto obliga en 1° termino a actuar sobre todas aquellas causas
capaces de deteriorar la función cardíaca (prevención primaria) y luego, una vez
producido el deterioro, a sus consecuencias.
La activación del SRAA y el SNS aparecen como los principales, no obstante la

activación neurohormonal incluye un sin número de componentes, muchos de
los cuales se encuentran bajo investigación. Conocerlos significa tener una mejor
comprensión de lo que le ocurre al paciente e instituir la terapéutica más
adecuada, privilegiando un fármaco por sobre otro.
Tratamiento de la insuciencia cardiaca
 Diureticos  furosemida.
 Vasodilatadores  IECA/ARA II; NGT/NTP.
 Agentes inotropicos.
 B-bloqueantes.
 Inhibidores de la nerliprisina (sacubitrilo + valsartan).
 Antagonistas de la aldosterona.
Curva de Frank-Starling de funcion ventricular en la ICC

A la hora de evaluar pacientes es importante considerar el indice cardiaco y las
presiones de llenado. Para eso se utilizan unos cuadrantes (cuadrantes de
forrester).
La combinacion de estas opciones permite identificar 4 grupos de pacientes:
1. Caliente y humedo (bien perfundido y congestionado), es la combinacion

mas frecuente.
2. Frio y humedo (hipofundido y congestionado).
3. Frio y seco (hipofundido sin congestion).
4. Caliente y seco (compensado, bien perfundido, sin congestion)

Regulación de la presión arterial
Generalidades
¿Qué es la presión arterial?  Fuerza que ejerce la sangre que circula contra
las paredes de las arterias.
Recordemos que en cada ciclo cardiaco la presión varia, tenemos un valor

máximo llamado presión sistólica y un valor mínimo denominado presión
diastólica.
La presión interior en el árbol arterial se promedia y se denomina presión arterial

media. Recordemos que en cada ciclo cardiaco el corazón transcurre 2/3 del ciclo
en diástole y 1/3 en sístole, por lo tanto cuando hablamos de PAM necesitaremos
ver una formula (véase más abajo).
También existe una presión de pulso que existe entre la PAS y la PAD. Por la
duración del ciclo cardiaco en cada una de sus fases, para calcular la PAM se
utiliza la siguiente formula.
Recordemos que la presión arterial media está determinada por un componente

cardiaco y un componente arterial…
¿Cuáles son las determinantes de la presión arterial?
Dicho anteriormente y repetido a continuación el hecho de que la presión arterial

dependa del volumen minuto o gasto cardiaco y la resistencia periférica. Es decir,
un componente cardiaco y un componente arterial. A su vez estos componentes
son regulados por varios factores…recordemos que el volumen sistólico ubicado
en la fórmula de gasto cardiaco (VM=VSXFC) dependerá de la precarga,
poscarga y contractilidad.
Recordemos que la precarga era el grado de estiramiento de las células

musculares del ventrículo al final de al diástole y que dependía justamente del
retorno venoso.
La poscarga es la resistencia que debe vencer el ventrículo para eyectar la

sangre al final de la sístole. La contractilidad es la fuerza contráctil del
miocardio, recordar que este mecanismo no depende de la energía elástica
acumulada por el estiramiento.
Otro determinante es la frecuencia cardiaca que dependerá del SNA y;

finalmente la resistencia periférica… es una medida de resistencia al flujo
directamente relacionada con la viscosidad de la sangre por un lado y con el radio
arterial.
En la ley de Poiseuille habíamos remarcado que era muy importante el radio del
vaso… ¿Por qué?  Porque la resistencia varia inversamente a la cuarta
potencia del radio del vaso.
Si nos fijamos como está distribuida la RP a lo largo del árbol arterial nos llamara
la atencion que el segmento de la circulación que actua como determinante de la
RP es aquel que esta formado por los vasos más pequeños (arteriolas y
capilares) que representan casi el 70% de la RP.
En el otro extremo tenemos el compartimento venoso que nos fijaremos que

contribuye muy poco a la RP, es decir un 7% en el territorio de vénulas, vena y
vena cava… esto es porque es el territorio donde la mayor parte del volumen
sanguíneo se encuentra alojado. Sin embargo ese 7% es lo que determina la

capacitancia vascular… ¿¿Qué es la capacitancia jaja??  Se expresa como el
volumen de sangre que un vaso puede almacenar por cada mmHg de aumento de
la PA.
Es decir la capacitancia vascular es delta de volumen dividido delta de presión…

¿De que dependerá la capacitancia vascular?  De la complacencia vascular o
distensibilidad.
Distensibilidad  es la tendencia a resistir al retorno a la dimensión original

después de la remoción de la fuerza. Se expresa como la fracción de aumento del
volumen de un vaso por cada mmHg de aumento de la presión arterial.
El sistema circulatorio es un sistema cerrado compuesto por 2 compartimentos

que se complementan… un compartimento venoso (de alta capacitancia) y un
compartimento arterial (baja capacitancia).
Así, en ausencia de cambios en el volumen la redistribución de la sangre entre

ambos compartimentos puede ser importante en la determinación de la presión
arterial.
Es decir, si yo tuviera un exceso de volumen los vasos del territorio venoso

permitirán redistribuir el volumen sanguíneo en este segmento sin realizar grandes
incrementos en la presión arterial. Y por el contrario si tuviera disminuido el
volumen, el sistema venoso permitirá mantener una presión arterial constante.

Podemos decir en forma genérica que la presión estará regulada por
mecanismos a corto plazo (fundamentalmente SNA) y por mecanismos a largo
plazo (componentes humorales). Ambos mecanismos, SNA y humoral están
estrechamente regulados entre sí.
La respuesta nerviosa dependerá fundamentalmente de reflejos iniciados en

barorreceptores, mientras que la respuesta mediada humoralmente dependerá
de mecanismos más complejos.
¿Qué es la presión arterial sistólica?  Es la presión máxima que se alcanza

en la sístole. Dependerá de la distensibilidad de grandes arterias, del volumen
sistólico y de la volemia.
¿Qué es la presión arterial diastólica?  Es la mínima presión de la sangre

contra las arterias y ocurre durante la diástole. Dependerá de la RVP.
¿Qué es la presión arterial normal?
Las ultimas guías del consenso de HTA en el que participaron asociadas

científicas establecieron que en consultorio la presión arterial normal es
<130mmHg de sistólica y <85mmHg diastólica. Hablamos de HTA con valores de
sistólica >140mmHg y diastólica >90mmHg.
¿Esto porque?  Porque la presión arterial es una variable continúa que tiene
una curva de distribución Gauss. Es decir una curva de distribución normal.
Vemos que tanto la presión arterial diastólica como la presión arterial sistólica
tienen una curva de distribución gaussiana. Fijémonos que el desvió estándar
para la presión arterial sistólica se localiza en 140mmHg. Y para la presión arterial
diastólica en 90mmHg. Por encima de estos valores la presión arterial sostenida
en el tiempo se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
Habíamos mencionado que la curva de la presión arterial tenía un punto máximo
(PAS), un punto mínimo (PAD), una presión arterial media (PAM) y presión de
pulso (PP). Esta presión de pulso dependerá directamente de la descarga sistólica
e inversamente proporcional a la distensibilidad de la arteria.
Es una curva que debemos aprender ya que a la hora de evaluar pacientes en

consultorios se toman los dos principales puntos.
La presión arterial media es la más importante… ¿Por qué?  Es la que me

asegura la perfusión tisular. La verdadera presión con la que se irrigan los tejidos.
La medición de PA en consultorio no demuestra ni el tipo ni la intensidad del

deterioro circulatorio subyacente del paciente hipertenso.
¿Esto qué significa?  Que para diferentes estados de equilibrio hemodinámico

puedo tener una misma presión arterial media y que la presión de pulso puede
encontrarse aumentada por distintas causas.
Por ejemplo un paciente joven deportista puede tener un aumento de la presión de

pulso pero este aumento puede ser completamente fisiológico porque el paciente
tendrá incrementado su descarga sistólica. Por el contrario un paciente añoso,
diabético con múltiples factores de riesgo, puede tener incremento de la PP igual

que la del paciente joven. Sin embargo en ese contexto probablemente ese
aumento de presión sea a expensa de rigidez arterial.
De manera esquemática los mecanismos que regulan la presión arterial los

dividiremos en 3 grandes grupos:
 Autorregulación.
 Mecanismos neurales.
 Mecanismos endocrinos.
A su vez los mecanismos de autorregulación comprenden: respuesta

miogénica, respuesta dependiente del cizallamiento y respuesta metabólica.
Dentro de los mecanismos neurales tenemos: barorreceptores de alta presión

(barorreflejo arterial), quimiorreceptores y barorreceptores de baja presión
(barorreflejo cardiopulmonar).
Mecanismos endocrinos: hormona antidiurética (ADH) o vasopresina,

angiotensina II y el péptido natriurético atrial.
Nótese en la siguiente imagen como estos mecanismos (mencionados

anteriormente) se complementan y participan en distintas etapas de la respuesta.
En definitiva para lograr la homeostasis y mantener una presión arterial y volumen
minuto normal.

Regulación de la presión arterial
Generalidades
¿Qué es la presión arterial?  Fuerza que ejerce la sangre que circula contra
las paredes de las arterias.
Recordemos que en cada ciclo cardiaco la presión varia, tenemos un valor

máximo llamado presión sistólica y un valor mínimo denominado presión
diastólica.
La presión interior en el árbol arterial se promedia y se denomina presión arterial

media. Recordemos que en cada ciclo cardiaco el corazón transcurre 2/3 del ciclo
en diástole y 1/3 en sístole, por lo tanto cuando hablamos de PAM necesitaremos
ver una formula (véase más abajo).
También existe una presión de pulso que existe entre la PAS y la PAD. Por la
duración del ciclo cardiaco en cada una de sus fases, para calcular la PAM se
utiliza la siguiente formula.
Recordemos que la presión arterial media está determinada por un componente

cardiaco y un componente arterial…
¿Cuáles son las determinantes de la presión arterial?
Dicho anteriormente y repetido a continuación el hecho de que la presión arterial

dependa del volumen minuto o gasto cardiaco y la resistencia periférica. Es decir,
un componente cardiaco y un componente arterial. A su vez estos componentes
son regulados por varios factores…recordemos que el volumen sistólico ubicado
en la fórmula de gasto cardiaco (VM=VSXFC) dependerá de la precarga,
poscarga y contractilidad.
Recordemos que la precarga era el grado de estiramiento de las células

musculares del ventrículo al final de al diástole y que dependía justamente del
retorno venoso.
La poscarga es la resistencia que debe vencer el ventrículo para eyectar la

sangre al final de la sístole. La contractilidad es la fuerza contráctil del
miocardio, recordar que este mecanismo no depende de la energía elástica
acumulada por el estiramiento.
Otro determinante es la frecuencia cardiaca que dependerá del SNA y;

finalmente la resistencia periférica… es una medida de resistencia al flujo
directamente relacionada con la viscosidad de la sangre por un lado y con el radio
arterial.
En la ley de Poiseuille habíamos remarcado que era muy importante el radio del
vaso… ¿Por qué?  Porque la resistencia varia inversamente a la cuarta
potencia del radio del vaso.
Si nos fijamos como está distribuida la RP a lo largo del árbol arterial nos llamara
la atencion que el segmento de la circulación que actua como determinante de la
RP es aquel que esta formado por los vasos más pequeños (arteriolas y
capilares) que representan casi el 70% de la RP.
En el otro extremo tenemos el compartimento venoso que nos fijaremos que

contribuye muy poco a la RP, es decir un 7% en el territorio de vénulas, vena y
vena cava… esto es porque es el territorio donde la mayor parte del volumen
sanguíneo se encuentra alojado. Sin embargo ese 7% es lo que determina la

capacitancia vascular… ¿¿Qué es la capacitancia jaja??  Se expresa como el
volumen de sangre que un vaso puede almacenar por cada mmHg de aumento de
la PA.

¿De que dependerá la capacitancia vascular?  De la complacencia vascular o
distensibilidad.


Así, en ausencia de cambios en el volumen la redistribución de la sangre entre

ambos compartimentos puede ser importante en la determinación de la presión
arterial.
Es decir, si yo tuviera un exceso de volumen los vasos del territorio venoso

permitirán redistribuir el volumen sanguíneo en este segmento sin realizar grandes
incrementos en la presión arterial. Y por el contrario si tuviera disminuido el
volumen, el sistema venoso permitirá mantener una presión arterial constante.

Podemos decir en forma genérica que la presión estará regulada por
mecanismos a corto plazo (fundamentalmente SNA) y por mecanismos a largo
plazo (componentes humorales). Ambos mecanismos, SNA y humoral están
estrechamente regulados entre sí.
La respuesta nerviosa dependerá fundamentalmente de reflejos iniciados en

barorreceptores, mientras que la respuesta mediada humoralmente dependerá
de mecanismos más complejos.
¿Qué es la presión arterial sistólica?  Es la presión máxima que se alcanza

en la sístole. Dependerá de la distensibilidad de grandes arterias, del volumen
sistólico y de la volemia.
¿Qué es la presión arterial diastólica?  Es la mínima presión de la sangre

contra las arterias y ocurre durante la diástole. Dependerá de la RVP.
¿Qué es la presión arterial normal?
Las ultimas guías del consenso de HTA en el que participaron asociadas

científicas establecieron que en consultorio la presión arterial normal es
<130mmHg de sistólica y <85mmHg diastólica. Hablamos de HTA con valores de
sistólica >140mmHg y diastólica >90mmHg.
¿Esto porque?  Porque la presión arterial es una variable continúa que tiene
una curva de distribución Gauss. Es decir una curva de distribución normal.
Vemos que tanto la presión arterial diastólica como la presión arterial sistólica
tienen una curva de distribución gaussiana. Fijémonos que el desvió estándar
para la presión arterial sistólica se localiza en 140mmHg. Y para la presión arterial
diastólica en 90mmHg. Por encima de estos valores la presión arterial sostenida
en el tiempo se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
Habíamos mencionado que la curva de la presión arterial tenía un punto máximo
(PAS), un punto mínimo (PAD), una presión arterial media (PAM) y presión de
pulso (PP). Esta presión de pulso dependerá directamente de la descarga sistólica
e inversamente proporcional a la distensibilidad de la arteria.
Es una curva que debemos aprender ya que a la hora de evaluar pacientes en

consultorios se toman los dos principales puntos.
La presión arterial media es la más importante… ¿Por qué?  Es la que me

asegura la perfusión tisular. La verdadera presión con la que se irrigan los tejidos.
La medición de PA en consultorio no demuestra ni el tipo ni la intensidad del

deterioro circulatorio subyacente del paciente hipertenso.
¿Esto qué significa?  Que para diferentes estados de equilibrio hemodinámico

puedo tener una misma presión arterial media y que la presión de pulso puede
encontrarse aumentada por distintas causas.
Por ejemplo un paciente joven deportista puede tener un aumento de la presión de

pulso pero este aumento puede ser completamente fisiológico porque el paciente
tendrá incrementado su descarga sistólica. Por el contrario un paciente añoso,
diabético con múltiples factores de riesgo, puede tener incremento de la PP igual

que la del paciente joven. Sin embargo en ese contexto probablemente ese
aumento de presión sea a expensa de rigidez arterial.
De manera esquemática los mecanismos que regulan la presión arterial los

dividiremos en 3 grandes grupos:
 Autorregulación.
 Mecanismos neurales.
 Mecanismos endocrinos.
A su vez los mecanismos de autorregulación comprenden: respuesta
miogénica, respuesta dependiente del cizallamiento y respuesta metabólica.
Dentro de los mecanismos neurales tenemos: barorreceptores de alta presión

(barorreflejo arterial), quimiorreceptores y barorreceptores de baja presión
(barorreflejo cardiopulmonar).
Mecanismos endocrinos: hormona antidiurética (ADH) o vasopresina,

angiotensina II y el péptido natriurético atrial.
Nótese en la siguiente imagen como estos mecanismos (mencionados

anteriormente) se complementan y participan en distintas etapas de la respuesta.
En definitiva para lograr la homeostasis y mantener una presión arterial y volumen
minuto normal.

Mecanismos de autorregulación
 Respuesta miogénica.
 Respuesta dependiente del cizallamiento.
 Respuesta metabólica.
La autorregulación es la capacidad de los lechos vasculares de mantener un
flujo sanguíneo relativamente constante a través de un amplio rango de valores de
PA. Los órganos tienen distinta capacidad autor regulatorio y este mecanismo es
fundamental en riñón, cerebro y corazón.
Hay 3 tipos de estímulos para la autorregulación:
Respuesta miogénica
El estímulo para que se desencadene es un cambio en la tensión parietal

(aumento o disminución de presión intraluminal). El mecanismo por el cual se
genera esta respuesta es un mecanismo de mecanotransduccion (proceso de
transformación de una señal mecánica en una señal química)… ¿Cuál es la
función de esta respuesta?  Establecimiento del tono vascular basal y
autorregulación del flujo sanguíneo y la presión hidrostática capilar. Tipo de vaso
 arteriolas y pequeñas arterias.
Respuesta dependiente de cizallamiento
El estímulo va a ser la tensión de cizallamiento o rozamiento y será mediado por

un mecanismo de mecanotransduccion (mediado por las células endoteliales,
que tienen la capacidad de producir sustancias vasodilatadoras). La función
principal va a ser la regulación del flujo sanguíneo local. Tipo de vaso  1°
arteriolas y pequeñas arterias.
Respuesta metabólica

 Estimulo: disminución del flujo sanguíneo.
 Función: control metabólico del flujo sanguíneo.
 Mecanismo: acumulación de productos metabólicos como CO2, ADP, Ac.
Láctico, tiene efecto vasodilatador para mejorar el aporte de nutrientes y
acelerar la eliminación de desechos metabólicos del tejido.
 Tipo de vaso  arteriolas pre-capilares 1°.
¿Por qué es importante considerar los mecanismos de autorregulación? 
El mecanismo de autorregulación puede ser importante también si situaciones en
las que la PA sistémica no varía (aterosclerosis). Frente a una obstrucción arterial
la disminución del flujo sanguíneo permite activar estos mecanismos de
autorregulación y de esa manera asegura flujo en dicho territorio.
Mecanismos neurales
Dentro de los mecanismos neurales (mediados por el SNA) tenemos:
 Barorreceptores de alta presión: barorreflejo arterial.

 Barorreceptores de baja presión: barorreflejo cardiopulmonar.
 Quimiorreceptores.
En los mecanismos neurales el SNA es el responsable de ajustar el VM y RP para
mantener un flujo sanguíneo adecuado. Veremos que al haber una alteración de la
PAM ocurre lo siguiente:
∆PAM son censados por barorreceptores/quimiorreceptores…La información

censada por los receptores es enviada a través de nervios simpáticos y
parasimpáticos aferentes hasta centros de procesamiento ubicados en el SNC,
donde es procesada y da lugar a señales de respuesta que viajan por nervios
simpáticos y parasimpáticos eferentes hasta las estructuras efectoras: corazón y
vasos.

Barorreceptores  terminaciones nerviosas difusas de fibras aferentes que se
extienden por los nervios vagos y glosofaríngeos. Responden al estiramiento
generado por:
 Cambios de PA  barorreceptores de alta presión (tensión parietal: ley de

Laplace T= P x r).
 Cambios de volumen  barorreceptores de baja presión.
Barorreceptores de alta presión: barorreflejo arterial
Localizados principalmente en:
 Grandes arterias de región torácica y cervical.

 1° abundantes en seno carotideo y cayado aórtico.
Veremos como los barorreceptores ubicados en el cayado aórtico viajan a través
de los nervios vagos, mientras que los del seno carotideo viajan a través del nervio
glosofaríngeo y nervio de Heringg.
Nótese en la imagen anterior que al haber una alteración de la presión como esto
es censado por los barorreceptores. Por ejemplo cuando hay aumento de la
presión estos barorreceptores son estimulados y se produce:
 Inhibición del centro cardioacelerador.

 Estimulación de nervios cardioinhibidores (caída de frecuencia cardiaca y
de volumen/minuto).
 Inhibición de centros vasomotores y consiguiente vasodilatación.

Como consecuencia de la vasodilatación y de la caída del gasto cardiaco se
produce una disminución de la presión arterial.
La respuesta de los barorreceptores es máxima en el rango normal de PAM

(70-105mmHg).
Pequeñas variaciones de la PA provoca una profunda variación de los impulsos

que parten de los barorreceptores para reacomodar la PA hacia los valores
normales.
 ∆I diferencia de la cantidad de impulsos.

 ∆P diferencia de PA.
Quimiorreceptores
Los quimiorreceptores son células capaces de detectar disminuciones en el

contenido de O2 o aumento en los niveles de CO2 o H+ en sangre arteria. Pueden
ser centrales o periféricos.
Los quimiorreceptores centrales se encuentran a nivel del tallo cerebral,

detectaran cambios en el Ph del líquido cerebro espinal y luego estimularan el
centro respiratorio.
Los quimiorreceptores periféricos se los puede encontrar a nivel del cayado aórtico
como a nivel de los cuerpos carotideos.
En el cayado aórtico existen de 1-3 cuerpos aórticos que detectan cambios en la

PO2 y en la PCO2. Mientras que en los cuerpos carotideos se censaran cambios
en la PCO2 y en el Ph (menos sensible por Po2).
Las aferencias viajan por los nervios: Heringg, glosofaríngeo y vago hasta los
centros vasomotores y cardiorreguladores del tallo cerebral.
Los quimiorreceptores son poco sensibles a los cambios de PA por lo que solo
adquieren relevancia cuando la PA disminuye marcadamente (<80mmHg).
Desempeñan un rol mucho más importante en la regulación de la respiración.

Barorreceptores de baja presión: barorreflejo cardiopulmonar
Nótese en la siguiente imagen, tenemos una distensión de los barorreceptores

auriculares y en las arterias pulmonares. Esta información viaja a través del nervio
vago y envía su información al núcleo del tracto solitario para así emitir la
respuesta eferente.
¿Qué es lo que generara la alteración por aumento de presión a nivel de la

aurícula y arteria pulmonar?  Disminución de ADH (disminuye la reabsorción
de agua en los túbulos renales). Por otro lado tenemos dilatación de arteriolas
renales aferentes (es decir, se activa la dilatación refleja de la arteriola aferente
de los riñones y de esta forma eleva la presión capilar glomerular y consecuente
aumenta la filtración glomerular hacia los túbulos renales). Finalmente tendremos
un aumento de la frecuencia y de contractilidad (reflejo de Bainbridge) que
tiene la finalidad de evitar que la sangre se remante en venas, aurículas y
circulación pulmonar (por tanto no interviene en el control de la presión arterial
A través de estos mecanismos se genera una disminución del volumen, que

recordemos es uno de los determinantes de PA.
Reflejo de Bainbridge  frente a un aumento del volumen habrá dilatación de

aurícula y se genera aumento de FC. Para evitar congestión retrograda hacia los
vasos pulmonares.
Mecanismos endocrinos de regulación de PA
 Hormona antidiurética (ADH) o vasopresina.

 Angiotensina II.
 Péptido natriurético atrial (ANP).
Antes… algunos conceptos de anatomía/fisiología renal

Las nefronas son las unidades funcionales de los riñones. Tenemos un sistema
de túbulos; el túbulo contorneado proximal con el asa de Henle que tiene 2
ramas (rama descendente permeable al agua pero no a los solutos y una rama
ascendente que no es permeable agua pero si a los solutos). Se continúa por un
sistema de túbulos contorneados distales y un túbulo colector.
Nótese en la siguiente imagen como tenemos una arteriola eferente, una arteriola
aferente. Nótese como se forma un ovillo denominado glomérulo. Nótese como
ese glomérulo está envuelto por una capsula, la capsula de Bowman. En este
sitio ocurre el ultrafiltrado de plasma que luego pasara al sistema de túbulos.
Inicialmente en un sistema de túbulo contorneado proximal, luego continúa en el

asa de Henle con su rama descendente (permeable al agua). Acto seguido
continua con la rama ascendente (impermeable al agua) y finalmente un sistema
de túbulo colector donde veremos que actua la ADH.

Si tuviéramos que esquematizar:
Inicialmente tendremos un filtrado de plasma isotónico. Luego pierde agua y pasa

a ser un filtrado hipertónico. En la rama ascendente se convierte en un filtrado
hipotónico. En túbulo colector, lo que ocurra con el agua va a depender de la
hormona ADH.
Más en detalle (cuando veamos renal entenderemos) que en una zona existe un
sistema de vasos rector que permiten generar un gradiente hiperosmolar a nivel
de la medula que permite que gracias a ese gradiente de concentración la ADH
puede actuar cuando sea necesario para reabsorber agua. Esto es lo que se
conoce como mecanismo multiplicador de contra-corriente.
Aparato yuxta-glomerular:
 Células yuxtaglomerulares o células granulares  son células de

musculo liso especializadas que rodean la arteriola aferente.

 Células mesangiales extraglomerulares.
 Células de la medula densa  son células diferenciadas pertenecientes al
epitelio que reviste el túbulo contorneado distal.
Nefrona y macula densa
Esta región funciona como osmo-receptor sensible a la cantidad de sodio filtrada

en el glomérulo.
Hormona antidiurética (ADH) o vasopresina
En el hipotálamo existen células que funcionan como osmorreceptores. Se

encuentran en 2 núcleos:
 Órgano vasculoso de la lámina terminal (OVLT).

 Órgano subfornical (SFO).
Veremos que estas células tienen la función de censar si existe aumento o
descenso de osmolaridad de la sangre. Por ejemplo al aumentar la osmolaridad
de la sangre, las células osmoreceptoras estimulan las neuronas hipotalámicas de
los núcleos supraoptico y paraventricular para de esa manera estimular la síntesis
hormona antidiurética (ADH). Una vez sintetizada, es almacenada en la
neurohipofisis hasta la llegada del estímulo para su secreción.
La osmolaridad de un líquido es la concentración de todas las partículas disueltas

en el mismo. Se mide en osmoles por litro.

 Una solución tendrá una alta osmolaridad si tiene mayor cantidad de
partículas disueltas que contribuyen a la presión osmótica.
 Una solución de baja osmolaridad es aquella en la que hay menos
partículas disueltas que contribuyen con la presión osmótica.
Importante destacar los valores de osmolaridad plasmática normal
Es importante ya que uno de los principales estímulos para la secreción de ADH

es la osmolaridad del plasma, que es detectada por osmorreceptores
hipotalámicos. Otros estímulos para la síntesis de ADH son:
 Hipovolemia: barorreceptores cardiopulmonares.

 Hipotensión: barorreceptores carotideos/aortica.
 Angiotensina II: receptores at 1 hipotalámicos.

 Estimulación simpática.
Nótese en el siguiente grafico que cuando hay una variación en la osmolaridad del
plasma ocurre gran secreción de ADH.
El estímulo más sensible para la liberación de ADH es el aumento de la

osmolaridad plasmática.
Al aumentar solo 1% la osmolaridad de la sangre, la ADH se libera y aumenta 1

pg/ml.
El umbral para que esto comience a darse es con una osmolaridad plasmática de
280 mosm/l en la sangre.
¿Cuál es el mecanismo de acción de ADH?
Se libera ADH, actua mediada por una proteína G que activa la adenilatociclasa y
a través de la producción de AMPc activa la fosfoquinasa y esto permite la
fosforilacion de las acuaporinas (pequeños canales) que se translocan hacia la luz
del túbulo colector y a través de estos canales se permite el pasaje de agua
desde la luz del túbulo hacia el interior. Permite la reabsorción de agua.
Un dato importante es que para que actué ADH es necesario el gradiente

osmótico hiperosmolar en la medula. Por lo tanto es fundamental el normal
funcionamiento de contracorriente.
 A partir de receptores V1R  genera vasoconstricción.

 A partir de receptores V2R  reabsorción renal de agua (aumento de
acuaporinas y activación de cotransportador NaK2Cl). De esta manera
aumenta el volumen sanguíneo y aumenta la presión arterial.
La ADH tiene tres acciones en el túbulo renal (Rcv2):

1. Aumenta la permeabilidad al agua de las células principales del túbulo
distal/final y los túbulos colectores.
2. Aumenta la actividad del cotransportador de Na “K”-2Cl de la rama
ascendente gruesa, potenciando, por tanto, la multiplicación por
contracorriente y el tamaño del gradiente osmótico corticopapilar.
3. Aumenta la permeabilidad a la urea en los túbulos colectores medulares
internos, potenciando el reciclaje de urea y el tamaño del gradiente
osmótico corticopapilar.
En ausencia de ADH, las células principales son impermeables al agua. En
presencia de ADH, los canales de agua o acuaporinas se insertan en la membrana
luminal de las células principales haciéndolas permeables al agua.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
La angiotensina II es el péptido que realiza las 1° funciones del sistema renina-

angiotensina-aldosterona:
 Regulación de PA.
 Mantenimiento del equilibrio H2O y electrolitos.
Sistema renina angiotensina aldosterona está compuesto por:
 Enzimas extracelulares (renina, enzima convertidora de angiotensina).

 Péptidos circulantes (angiotensinogeno, angiotensina I, angiotensina II y
péptidos relacionados.
La renina es secretada en respuesta a 4 mecanismos reguladores:
 Barorreceptores renales (↓PA).

 Macula densa (↓concentración ClNa).
 Nervios simpáticos renales (β1).
 Factores humorales (endotelina, PNA).
También existe una secreción basal de renina

La renina es sintetizada, almacenada y secretada por las células
yuxtaglomerulares del riñón.
Preprorrenina Prorrenina  Renina.
La renina cataliza la conversión del angiotensinogeno en angiotensina I y; la

angiotensina I por acción de la enzima convertidora (a nivel del pulmón) se
convierte en angiotensina II.
Angiotensinogeno del SRAA circulante es SS en hígado, donde es secretado en

forma continua (no se almacena).
¿Qué es lo que producirá la angiotensina II?
Aldosterona  estímulos para su producción
La angiotensina II es un potente estímulo para la producción de aldosterona en la

zona de la corteza suprarrenal. Sin embargo, también puede ser estimulado al
haber un aumento del potasio circulante (hipercalemia) o bien por acción de la
ACTH. Una vez aumentada la síntesis de aldosterona, también aumenta la
cantidad de canales epiteliales de Na. A través de la reabsorción de Na y de la
excreción de potasio aumentara el volumen y la presión arterial.
Péptidos natriureticos
 Familia de hormonas cardiacas, diuréticas, natriureticas y vasodilatadoras.

 Sintetizadas en miocitos auriculares y ventriculares.

¿Qué sucede cuando hay aumento del péptido natriurético? (liberado por
aurícula derecha)
En respuesta al aumento de la presión y del volumen genera un aumento de

perdida de Na urinario, aumento de perdida de agua urinaria, disminución de sed,
bloqueo de liberación de ADH, aldosterona, epinefrina y norepinefrina y
vasodilatación periférica.
A través de la disminución del volumen circulante y disminución de PA se

restablece la homeostasis retornando a presiones y volúmenes normales.
Otros factores que participan en la regulación de la PA
 Cininas.
 Metabolitos del ácido araquidónico (PG, PC INHIB COX).
 Insulina.
 Cortisol.
Calicreinas-cininas
El sistema calicreina-cinina o sencillamente sistema cinina es un sistema poco

definido de proteínas sanguíneas de importancia en las inflamaciones, el control

de la presión sanguínea, la coagulación y el dolor. Sus importantes mediadores, la
bradiquinina y la calidina son vasodilatadores y actúan sobre muchos tipos de
células.
Cortisol
Estrés crónico:
 Aumenta reabsorción renal de Na+.

 Aumenta respuesta a vasoconstrictores (ANGII, adrenalina).
 Receptores de mineralocorticoides en el SNC.
Estrés agudo:
 Aumenta glucemia.
 Aumento de acidos grasos y aminoácidos libres.
 Efectos anti-inflamatorios.
 Disminuye respuesta inmune.
Insulina
Cuando hay aumento de insulina el paciente tendrá activación del sistema renina-
angiotensina, mayor retención de Na, activación del sistema nervioso simpático.
En definitiva la suma de estas causas ocasiona HTA.
La presión nerviosa no existe, ya que el paciente hipertenso tiene una falla en los
mecanismos de regulación. Ya sea de autorregulación, de mecanismos neurales o
de mecanismos endocrinos.
Caso clínico
Un Hombre de 30 años, de unos 70 kg, sin antecedentes de relevancia, llega a

Urgencias con una herida cortante en la pierna derecha asociada a lesión

vascular. Se estima una pérdida de sangre de 1 litro aproximadamente. A la
exploración mantiene buen nivel de conciencia, frecuencia cardiaca de 110 lpm,
PA 110/65, y se aprecia frialdad cutánea.
¿Qué mecanismos fisiológicos compensadores se han puesto en marcha

ante la pérdida de volemia?
¿Qué sucede con el retorno venoso?
La pérdida sanguínea lleva a una reducción del retorno venoso y

consecuentemente a una disminución del volumen tele-diastólico. Esto lleva a una
disminución refleja del volumen latido (de acuerdo al mecanismo de Frank-
Starling) y por tanto del gasto cardiaco.
¿Qué mecanismos neurales se activan?
La reducción del gasto cardiaco hace que se reduzca el estímulo sobre los
barorreceptores (arco aórtico y seno carotideo), que da lugar a una reducción del
estímulo inhibidor parasimpático y un incremento de la actividad simpática del
centro vasomotor. Esto se traduce en:
 Vasoconstricción arterial.
 Venoconstricción.
 Aumento de la frecuencia cardiaca.
 Aumento de la contractilidad cardiaca.
El aumento de la frecuencia cardiaca supone el primer y más rápido mecanismo
compensador, pero también se produce un aumento del retorno venoso y una
redirección del flujo sanguíneo hacia órganos vitales (de ahí la frialdad cutánea).
¿Qué mecanismo humoral participaría en este caso?
La reducción del flujo sanguíneo renal lleva a una activación del SRAA, con la
consiguiente vasoconstricción renal y reabsorción de agua.
Estos mecanismos permiten que a su llegada al hospital el paciente se encuentre

en una situación de shock compensado.

Hipertensión arterial
Comprendiendo la fisiopatología y tratamiento de la HTA a través de la

hemodinámica y la mecánica arterial.
Generalidades… ¿Qué es presión arterial?  Fuerza que ejerce la sangre que

circula contra las paredes de las arterias.
Muchas veces veremos que se utilizan presión arterial y tensión arterial como
sinónimos, sin embargo es incorrecto. Ya que la tensión es la fuerza que se
ejerce pero en un punto de la pared de la arteria.
La presión arterial recordemos es producto entre el gasto cardiaco y la

resistencia periférica. Recordemos también que la RP dependía de la ley de
Poiseuille y; que los determinantes del volumen/minuto son el volumen/latido y la
frecuencia cardiaca. El volumen sistólico (volumen/latido) depende de la
precarga, poscarga y contractilidad.
Recordemos lo que leímos la clase pasada acerca de los diferentes mecanismos

de regulación de la presión arterial (mecanismos de autorregulación, neurales y
humorales).
En una de los seminarios anteriores habíamos clasificado a las arterias: arterias

elásticas (de conducción) y arterias musculares (de distribución).
Las arterias elásticas (prototipo de aorta) son aquel tipo de arteria donde
justamente predomina el contenido elástico, lo cual permite la distensión vascular
en el momento de la eyección ventricular izquierda. Estas arterias al distenderse
en la sístole se adaptaran de mejor manera al volumen del flujo sanguíneo
previamente eyectado.
Capacitancia vascular  Se expresa como el volumen de sangre que un vaso

puede almacenar por cada mmHg de aumento de la PA.

¿De qué dependerá la capacitancia vascular?  De la complacencia vascular o
distensibilidad.


Definición de hipertensión arterial
 La HTA se define como una PA sistólica >140 mmHg o una PA diastólica

>90mmHg medidas en consulta.
 Esta definición se basa en la evidencia de múltiples ECA que indica que el
tratamiento de los pacientes con estos valores de PA es beneficioso.
La hipertensión arterial en definitiva es una enfermedad crónica controlable y
multifactorial. Que se caracteriza por el aumento sostenido de la PAS y/o de la
PAD.
Clasificación de hipertensión arterial
A su vez la HTA se puede clasificar según su etiología en hipertensión esencial o

primaria (90-95%) y en hipertensión secundaria (5%). En el primer caso la HTA es
de causa multifactorial, mientras que en el segundo caso, la HTA es producto de
una patología previa. La diferencia radica en el diagnóstico, es que en el segundo
caso la HTA es curable.
La hipertensión se puede clasificar también en estable y en crisis hipertensiva.

A su vez la crisis hipertensiva se divide en urgencia hipertensiva y emergencia
hipertensiva.
Clasificación de presión arterial en consultorio

Hipertensión según etiología. Esencial o primaria  90-95%.
Cuando hablamos de causas secundarias de hipertensión (5-10%), solo por

mencionar algunas tenemos de causa renal (por ejemplo una enfermedad en el
parénquima renal, una enfermedad renovascular, una displasia fibromuscular).
Pueden ser de causas endocrinas (hiperaldosterismo primario,
hiperparatiroidismo). Medicamentos también pueden ser causas de HTA.
¿En qué casos sospecharemos hipertensión secundaria?
Epidemiologia
 La hipertensión es un trastorno grave que incrementa de manera

significativo el riesgo de sufrir cardiopatías, encefalopatías, nefropatías y
otras enfermedades.
 Se estima que en el mundo hay 1130 millones de personas con
hipertensión, y la mayoría de ellas (cerca de dos tercios) vive en países de
ingresos bajos y medianos.

 En 2015, 1 de cada 4 hombres y 1 de cada 5 mujeres tenían hipertensión.
 Apenas 1 de cada 5 personas hipertensas esta controlado.
 La hipertensión es una de las causas principales de muerte prematura en el
mundo.
 Una de las metas mundiales para las enfermedades no transmisibles es
reducir la prevalencia de la HTA en un 25% para 2025 (con respecto a los
valores de referencia de 2010).
 La HTA es el principal factor de riesgo para padecer y morir como
consecuencia de un evento cardiovascular de forma prematura y es la
segunda causa de discapacidad en el mundo.
 También es la principal causante de la enfermedad isquémica cardiaca y
del accidente cerebrovascular.
 Otras complicaciones no menos importantes derivadas del mal control de la
presión arterial son la cardiopatía dilatada, la insuficiencia cardiaca y las
arritmias.
Hipertensión arterial en la Argentina
HTA afecta al 35% de la población, la prevalencia incrementa con la edad:
 65% mayores de 60 años.

 70% mayores de 85 años.
Un dato llamativo de este estudio realizado en Argentina es que uno de cada 3

hipertensos no sabe que es hipertenso y solo 1 de cada 4 hipertensos está bien
controlado. Entonces en este estudio se llegó a la conclusión que solo el 25% está
tratado y controlado. Esto significa que el 75% están mal tratados. No conocen de
su estado de HTA (38%) o saben pero no están tratados, o saben y aun así no
están tratados.

En 2017, fallecieron 90.222 personas en Argentina por enfermedades
cardiovasculares. ―Más de un tercio (37.3%) de estos casos de muerte se podría
prevenir teniendo la presión arterial en niveles normales‖.
La HTA es el FRCV cuyo tratamiento produce mayor beneficio en relación a la

morbi-mortalidad cardiovascular en la población general.
Como mejorar el conocimiento de la HTA
 Todo individuo debería conocer el valor de su PA al menos una vez al año.

 Además de las campañas comunitarias de detección, la herramienta básica
de screening/tamizaje es la medición de la PA en diferentes contextos:
realizadas por el personal de salud, en fármacos y mediciones ocasionales
realizadas por el propio paciente (auto-mediciones).
 Se recomienda la medición de PA sistemática en cualquier contexto clínico
o contacto con el sistema de salud.
 La presencia de familiares hipertensos refuerza esta necesidad.
 Se recomienda efectuar como mínimo dos mediciones y utilizar el promedio
de las mismas.
 Si el promedio es > a 130/85 mmHg es necesaria una mayor evaluación.
Diagnóstico del paciente hipertenso
1. Detectar o confirmar la presencia de HTA.

Medición de la PA:
 En consultorio.
 Monitoreo ambulatorio de la PA de 24hs (MAPA).
 Monitoreo domiciliario de la PA (MDPA).
2. Establecer el riesgo cardiovascular global.
 Factores de riesgo.
 Daño de órgano blanco.
 Condiciones clínicas asociadas y modificadoras de riesgo CV.
3. Identificar posibles causas de HTA secundaria.
Estratificación del riesgo cardiovascular global
Anamnesis
 Niveles previos de PA y tiempo de evolución de HTA.

 Tratamientos antihipertensivos previos y eventos adversos.
 Antecedentes familiares de ECV.
 Síntomas sospechosos de HTA secundaria.
 Presencia de factores de riesgo cardiovascular.

 Síntomas de DOB.
 Presencia de comorbilidades.
 Hábitos y aspectos psicosociales.
 Drogas que pueden aumentar la PA.
Examen físico
 Medición de la PA y FC.
 Examen cardiaco y arterial.
 Datos antropométricos: peso, altura, perímetro abdominal.
 Signo sugestivos de HTA secundaria.
 Disminución de pulsos femorales.
 Ausencia o asimetría de pulso.
 Soplos abdominales.
 Soplos carotideos.
Utilizando mediciones de consultorio y ambulatorias
El paciente podrá tener una HTA normal (control anual). En el caso que el
paciente tenga una PA limítrofe se lo podrá citar por segunda vez y si la presión
arterial esta normal, nuevamente control anual. Si la presión vuelve a estar
limítrofe se puede solicitar un auto-monitoreo de presión y en el caso que no
disponga del equipo se le puede ofrecer un monitoreo ambulatorio de presión
arterial.

Clasificación de HTA según PA de consultorio y ambulatorias
Importancia de detectar HTA de guardapolvo blanco y HTA oculta.
De los pacientes en consultorio prácticamente entre un 25-30% tienen un

fenómeno reactivo (HTA de guardapolvo blanco) son aquellos pacientes
hipertensos controlados o normotensos que en consultorio tienen un aumento de
la presión arterial. En algunos casos se puede pedir un auto monitoreo de presión.
Menos frecuente son los pacientes con HTA oculta. Son pacientes normotensos
que en el ecocardiograma pueden tener una hipertrofia ventricular. Tener
marcadores de daño pese a tener valores normales en consultorio.
¿Cómo estratificamos el riesgo de nuestro paciente?  En base a los factores

de riesgo, en base al daño de órgano blanco asintomático y en base a las
condiciones clínicas asociadas. Consideramos también el grado de la hipertensión
arterial (recordemos que podía ser leve, moderado o severo).
En base a la cifra de presión arterial y la presencia de factores de riesgo y la
presencia de daño de órganos blancos y/o condición clínica asociada haremos
una estratificación del riesgo de nuestro paciente en: bajo riesgo, alto riesgo o
muy alto riesgo.
Es importante ya que en base a esta clasificación podremos definir nuestra

estrategia de tratamiento en cada paciente en particular.
Recomendaciones generales para el tratamiento de la HTA esencial
El objetivo fundamental del tratamiento antihipertensivo es disminuir la

morbimortalidad cardiovascular, cerebral y renal a través del descenso de la
PA (clase I-nivel de evidencia A).
En el paciente con hipertensión arterial es imprescindible tratar el riesgo global y

no solamente la PA (clase I-nivel de evidencia A).
La elección de un fármaco antihipertensivo debe considerar tanto su eficacia

terapéutica (descenso tensional) como sus efectos preventivos cardiovasculares y
renales (clase I-nivel de evidencia A).
Se recomienda el uso de fármacos o formas farmacéuticas de acción prolongada

que permiten el tratamiento en una única dosis diaria para facilitar la adherencia
(clase I- nivel de evidencia A).
Objetivo terapéutico en HTA esencial no complicada
En todo paciente >16 años y <80 años la meta será de= <140/90mmHg.
Es muy frecuente que en el consultorio acuda el paciente con 15/10 y que

mencione ―ando bien, es mi presión‖. Esto es erróneo, la evidencia clínica sostiene
que los pacientes con una presión mayor a 14/9 tendrán mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, etc.

Nótese en el siguiente grafico como el cambio en el estilo de vida tiene evidencia
científica comprobada que disminuye la presión arterial. Nótese como lo
relacionado con la alimentación puede disminuir la presión entre 8-14mmHg.
Algoritmo inicial de tratamiento de la HTA esencial (clase I-evidencia C)

¿Cuáles son las combinaciones farmacológicas que se recomiendan?
Se utiliza el algoritmo del siguiente gráfico. Las preferentes son el bloqueo del
SRAA que forma los inhibidores de la enzima convertidora, antagonistas de
receptores de ANG II combinados con drogas como antagonistas cálcicos
dihidropiridinicos. Esto puede estar asociado con un diurético o con un
betabloqueante. En líneas discontinuas vemos asociaciones no recomendadas.
En realidad no hay un razonamiento clínico desde la fisiopatología sino que

estratificamos el riesgo y en base al riesgo por cifra de presión, factor de riesgo,
condición clínica subyacente y comorbilidades estratifico el riesgo. Se utiliza la
teoría del mosaico, en el que la presión arterial es la resultante de múltiples
factores de riesgo. Decimos que la HTA es un trastorno hemodinámico que
depende de un componente cardiaco y un componente arterial.
Como mencionamos en seminarios anteriores, la medición de PA en consultorio

no demuestra el tipo y la intensidad del deterioro circulatorio subyacente del
paciente hipertenso… ¿Por qué?  Porque solo tomamos 2 puntos de la curva
de presión arterial (PAS y PAD).

La diferencia entre la PAS y la PAD (presión de pulso) puede estar alterada por
diversas causas como el aumento de la descarga sistólica o por una disminución
dela distensibilidad de la arteria.
Para diferentes estados de equilibrio hemodinámico puedo tener una misma

presión arterial media.
¿Cuáles son los determinantes de la presión arterial?
En base a la formula (que tantas veces repetimos) tenemos el gasto cardiaco, la

resistencia periférica y el volumen intravascular.
En la siguiente grafica veremos que aquellos pacientes que tengan una presión
arterial media mayor a 100mmHg (hipertensos) pueden tener un índice cardiaco
medido en litros por minuto cuadrado que puede ser bajo (menor a 2.5), normal
(entre 2.5 y 4) o incrementado (mayor a 4).
Aquel paciente que tenga una PAM mayor a 100, que tenga un índice cardiaco
menor a 2.5 será un hipertenso hipodinamico. Es decir tendrá bajo gasto cardiaco.
Aquel paciente que tenga una presión arterial mayor a 100 pero un índice cardiaco
entre 2.5 y 4, tendrá una HTA normodinamica. Mientras que aquellos pacientes
con una presión mayor a 100 y un índice cardiaco mayor 4 serán hipertensos
hiperdinamicos.
Nótese en el grafico que para una misma PAM puedo tener un perfil
hipodinamico, hiperdinamico o normodinamico. Es importante ya que en base
al perfil hemodinámico del paciente podremos guiar el tratamiento en base al
mecanismo subyacente de su presión arterial.
Siempre recordemos que en los pacientes jóvenes lo que hay es un aumento del
tono B. todo paciente hipertenso tiene aumento de niveles de adrenalina y
noradrenalina en sangre que actúan principalmente a nivel beta-cardiaco. Por lo

tanto por aumento Beta 1 (receptores cardiacos hace que aumente la FC, y
aumenta el volumen minuto cardiaco). Esto disminuye con la edad.
Mientras que por el contrario, como consecuencia de la caída de la sensibilidad

beta, lo que aumenta es la sensibilidad Alpha-1 (a nivel de las arterias). A
medida que nos hacemos más grandes aumenta el tono alpha periférico e
incrementa la resistencia vascular sistémica.
Es por eso que en pacientes jóvenes tendremos fundamentalmente un patrón

hiperdinamico, mientras que en los pacientes de mayor edad lo que tendremos
será un patrón vasocontraido. Es fundamental para interpretar la fisiopatología del
tratamiento del paciente hipertenso.
Nótese en el siguiente grafico como los pacientes jóvenes tienen aumento del
tono beta con aumento del volumen/minuto (patrón hiperdinamico) como
consecuencia del aumento de la descarga sistólica tendremos un incremento de la
presión de pulso a expensas de mayor descarga. Mientras que en los pacientes
ancianos el aumento de la presión de pulso es como consecuencia de
alteraciones estructurales. Es decir, los pacientes tendrán arterias más rígidas.
Tendrán aumento del tono alpha (resistencia vascular sistémica).

Entonces seguir pensando o dando un fármaco en base a este algoritmo parece
bastante rudimentario… ¿Cómo pensamos un paciente en base a su patrón
hiperdinamico?
Los reactores cardiacos (índice cardiaco alto mayor a 4) generalmente se da en

pacientes jóvenes de menos de 45 años. Aunque hasta un 15% de los casos se
da en pacientes de más de 45 años.
Es consecuencia de aumento del tono beta-1 que produce un incremento del

volumen/minuto, por efecto alpha venoso habrá una redistribución del volumen. El
paciente tendrá entonces un aumento del gasto cardiaco con una disminución
de la resistencia vascular sistémica por arteriolodilatacion por efecto beta
periférica y efecto del óxido nítrico.
¿Qué sucede en caso de un paciente hipodinamico?
Son claramente pacientes más añosos, uno de los mecanismos más frecuente de
la hipertensión arterial. En estos casos los pacientes tendrán un aumento de la
RVS, un aumento de la resistencia vascular renal. Que se traduce en aumento del

sistema renina angiotensina aldosterona, con aumento de la relación aldosterona-
renina. Esto genera como consecuencia un aumento del volumen cardiopulmonar,
caída del volumen/minuto cardiaco, aumento de la resistencia y por tanto
vasoconstricción.
Esto si bien lo podemos razonar en base al paciente que tenemos en frente, grupo
etario, evaluando la Fc, si el paciente esta hiperdinamico estará bien perfundido.
Hay un método que permite valorar esta hemodinamia, que no siempre está
disponible pero es interesante conocer. Es la denominada cardiografía por
impedancia.
Monitoreo hemodinámico no invasivo: cardiografía por impedancia
 Método no invasivo.
 Mide la descarga sistólica latido a latido.
 Informa acerca de la composición hemodinámica de la presión arterial y las
variaciones del contenido de fluidos del tórax.
Técnica: Aplicación de una corriente eléctrica a través de 2 electrodos (frente /
abdomen). La impedancia (Z) del tórax al paso de la corriente eléctrica se calcula
automáticamente por la diferencia de potencial que se establece entre 2
electrodos ubicados en región cervical y región xifoidea.
A través de este método se puede realizar un tratamiento individualizado de la

presión arterial, ya que nos permitirá clasificar a los pacientes según el índice
cardiaco en: hiperdinamicos o hipodinamicos. Según el grado de vasoconstricción
(índice de RVS) en: pacientes vasocontraidos o cuando hay aumento del
contenido de fluido torácico en pacientes con retención de volumen.
En base a eso determinamos si al paciente tenemos que bajarle el gasto cardiaco

(bajando el inotropismo) con drogas que bloqueen los receptores beta cardíacos o
bien vasodilatando (inhibiendo el SRAA) o bloqueando los canales de calcio o
mediante un mejor uso de volumen con diuréticos.
Diagnostico HTA. 5 pasos:
1. Confirmar Dx HTA: ¿HTA real o de alerta?

2. Descartar HTA 2°.
3. Definir perfil hemodinámico: ¿Cuál es el mecanismo índice?
4. Estratificar riesgo (FRCV/grado HTA/DOB).
5. Definir tratamiento.
Caso clínico. Hombre de 21 años.
Motivo de consulta: Control de salud
Antecedentes de enfermedad actual:
 Dx HTA desde los 15 años, en seguimiento por pediatría.

 Estudios negativos para HTA SECUNDARIA.
 FRCV: HTA, Dislipemia, obesidad, sedentarismo. No fumador.
 AHF: padres vivos sanos (no HTA / no obesos).
Tratamiento actual: Enalapril (bloqueador de SRAA) + Amlodipina (bloqueador de
canales cálcicos)  vasodilatadores
PA no controlada  HTA T2.
Sabemos que es una HTA real, se sospecha que es una HTA esencial porque ya
fue descartada la HTA secundaria. Lo que haremos es tratar de pensar
mecanismo índice… ¿Cuál puede ser el perfil hemodinámico de este
paciente?

Y el paso siguiente es estratificar el riesgo mediante la búsqueda de daño en
órgano blando o factores de riesgo asociados. En este caso el paciente tiene una
ecografía cardiaca con hipertrofia ventricular izquierda. Tiene un incremento del
índice albumina creatinina, tiene colesterol alto y tiene una hiperinsulinemia.
Dijimos que estábamos con un paciente con HTA 2 y con varios factores de
riesgo, y que además tenía daño de órgano blanco por la presencia de hipertrofia
ventricular. A pesar de ser un paciente joven, estamos con un paciente que tiene
un grado moderado. No solo tendremos que reforzar las medidas higienico-
dieteticas sino que tendremos que pensar en un tratamiento farmacológico.
Resumiendo… paciente varón, de 21 años en seguimiento por un estado

hipertensivo con compromiso de órgano blanco. Con dislipemia, sedentarismo,
obesidad y un índice OMA elevado. Tratado con 2 drogas vasodilatadoras y a
pesar de eso no está controlado.
Entonces, si tenemos que pensar en este paciente con HTA medicado y no

controlado… ¿Cuál podemos pensar que será el perfil de nuestro paciente?
 Hipodinamico (índice cardiaco bajo)/normodinamico/hiperdinamico.

Es un paciente joven, en base a su grupo etario será hiperdinamico. Por lo tanto
el mecanismo de su hipertensión será el aumento del gasto cardiaco. Sin embargo
esta vasodilatador, es por eso es que este paciente no está bien controlado.
Porque además de no mejorar las medidas higiénico dietéticas, el paciente no
recibe el tratamiento acorde a su fisiopatología.
Evolución
 Fracaso reiterado de medidas no farmacológicas, se realiza By-pass

gástrico.
 Control al año By pass gástrico.
 Peso 116 kg (↓34 kg).
 Persiste con registros domiciliarios de HTA.
 Concurre para Diagnóstico de situación y eventual tratamiento.
 Consulta  PA: 150/90 IMC: 29,37 Fc 80 lpm.
Estudios realizados (1 año luego de la cirugía)
 Laboratorio: gluc 82, col. tot. 152, hdl 38, ldl 92, tg 110, creatinina plasma
0,8 mg/l, indice albumina/creatinina (urinaria) 16,9 mg/g, TGO 16, TGP 19,
insulinemia 10,61.
 Ergometría: HTA basal y reactiva.
 MAPA: promedio diurno 159/90, promedio nocturno 133/70.

En este escenario de mejoría clínica, pero persistencia de su estado hipertensivo,
nos volvemos a preguntar. ¿Cuál será su perfil hemodinámico?
A continuación veremos una cardiografía por impedancia. El primer grafico

representa el electrocardiograma, seguidamente le grafico de la impedancia
torácica y por último el fonocardiograma.
En base a estos 3 parámetros se obtienen estas variables hemodinámicas. Vemos

en la gráfica como se evalúan todos los parámetros que estamos estudiando.
En este caso el chico tenía un índice cardiaco alto (5.8 hiperdinamico) y para
compensar las resistencias vasculares están de normales a bajas. Tiene un índice
de trabajo cardiaco aumentado (8.7).
En base a esto… ¿Cómo razono el perfil hemodinámico de mi paciente?  es

un paciente hiperdinamico con aumento del gasto cardiaco.
Por mecanismos de aumento del tono beta-1 el paciente tiene un aumento del
volumen sistólico, aumento de la frecuencia cardiaca. Esto determina un aumento
del volumen/minuto. Por aumento de beta-1 también tiene aumento de renina y de
angiotensina.
Por efecto de beta-2 y de óxido nítrico tendrá disminución de la RVS.
Ante el nivel de evidencia actual, nos preguntamos ¿Cuál sería la mejor

opción terapéutica?  Disminuir el gasto cardiaco…. B-bloqueante (bloqueador
de SNA).

Evolución
Se rota esquema actual (Enalapril 20 mg/día + Amlodipina 5 mg/día) a Bisoprolol 5

mg/día, y se cita a control en 30 días.
Control al mes  Paciente refiere mejoría sintomática (menos embotamiento y

menor sensación de disconfort torácico).
 Registros de PA domiciliaria < 135/85 mmHg.

 MAPA: Promedios dentro de la normotensión.
 Promedio Diurno 132/81 y Nocturno 117/68.
 Se realiza nueva cardiografía por impedancia
Nótese como este mismo paciente nota normalizar su índice cardiaco. El paciente
paso de un estado hiperdinamico a un estado normodinamico.
Notemos que antes el paciente estaba drogado con vasodilatadores. Razonar la

fisiopatología es fundamental para lograr que el paciente logre controlar su presion
arterial.
Evolución
 Paciente vuelve a la consulta al año (2 años post cirugía bariatrica).

 Abandono de medicación.
 FRCV: ↑ peso (135 kg) por lesión MMII, registros de HTA.
 Se realiza MAPA, valoración de DOB.

Nótese que el índice cardiaco es bajo (2.4) y un índice de resistencia vascular
sistémica elevado. El paciente pasó de un estado normodinamico a un estado
hipodinamico… ¿Esto a que se debe?
Se cree que hay un mecanismo de down regulation (desensibilización de

receptores beta) y por tanto aumenta el tono alpha periférico. El paciente tiene
vasoconstricción y como consecuencia de la vasoconstricción el paciente aumenta
la resistencia periférica.
Caso clínico. Hombre 16 años.
 Motivo de consulta: Control de salud.

Antecedentes de enfermedad actual:
 Dx reciente de HTA sistólica, en seguimiento por pediatría.

 Estudios negativos para HTA SECUNDARIA.
 FRCV: no
 AHF: padres vivos sanos (no HTA/no obesos).
Tiene la presión sistólica alta. Habíamos dicho que la PS podía aumentar la PP
como consecuencia de un aumento de la descarga sistólica.
¿Qué ocurre en un paciente joven?  Pacientes jóvenes con arterias muy

elásticas.
Recordemos que tenemos una onda que va desde el corazón hacia la periferia
(onda incidente) y una onda desde la periferia hacia el corazón (onda refleja).
Cuando las arterias son muy elásticas, estas ondas pueden superponerse y
generar un fenómeno de aumentación periférica.

Entonces el paciente sano con arterias elásticas y con gran descarga sistólica
tendrá un fenómeno de sobrestimación de su presión braquial sistólica. Esto se
conoce como HTA sistólica aislad juvenil.
Conclusión
La PA medida en consultorio no muestra la alteración hemodinámica subyacente.

Es importante razonar el posible mecanismo hemodinámico que puede
condicionar alteraciones en la estructura y función del aparato cardiovascular.
La ICG permite caracterizar el fenotipo hipertensivo para elegir la estrategia

farmacológica según la alteración hemodinámica subyacente.
El tratamiento guiado por ICG permite comprender la fisiopatología y elegir un

tratamiento razonado de la HTA al correlacionar la hemodinamia con la clínica
logrando mejor control de las cifras de PA con < número de fármacos.
El mecanismo hemodinámico de la PA no es fijo, un mismo paciente puede variar

su perfil según las condiciones clínicas concomitantes.

Consumo miocárdico de O2
Volumen minuto (gasto cardiaco):
Es la cantidad de sangre que inyecta el corazón en un minuto, va a depender del

volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. No es fijo sino que se va a ajustar
justamente a los requerimientos de oxígeno de cada uno de los tejidos.
El 4-5 % del volumen minuto corresponde al corazón y esta distribución no varía

mucho con respecto a si se trata de un paciente en reposo o en ejercicio porque
ya de por sí, la extracción de oxígeno por parte del miocardio es máximo.
El corazón el reposo recibe entre 0,4 (en el power dice 0,6) a 1 mililitro de sangre
por minuto por gramo de tejido. En condiciones basales se extrae del 70% al 80 %
del oxígeno aportado.
En el corazón hay tres capas:
 El endocardio, la más interna, entra en contacto la sangre que está dentro

de la cavidad.
 La capa media o muscular que corresponde al miocardio.
 La capa más externa que es el epicardio donde tenemos el pericardio que
lo reviste con su hoja parietal y su hoja visceral.
Irrigación del epicardio, miocardio y endocardio

Las arterias más cercanas a los grandes troncos de las arterias coronarias son
arterias epicardicas, es decir que van por fuera y que van a irrigar principalmente
el epicardio y al miocardio. Las arterias coronarias irrigan el epicardio y miocardio
Algunas arterias más pequeñas se van a dirigir hacia el endocardio y se conocen

como arterias intramurales. Estas tienen la particularidad de comprimirse de
manera rítmica durante la sístole y esto va a determinar ciertas características
particulares que tiene la circulación coronaria.
El endocardio y parte del tejido subendocárdico, van a recibir oxígeno y

nutrientes por difusión o bien directamente por micro vascularización desde las
cavidades cardíacas.
Características de la circulación coronaria:
Cuando hablamos de arterias coronarias, en general, nos referimos a las grandes

arterias que son: la coronaria derecha e izquierda. Estas son las primeras ramas
de la aorta, nacen por detrás de las cúspides derecha e izquierda de las
válvulas sigmoideas.
La sangre venosa retorna por venas que transcurren junto a estas arterias, van a
convertir en una gran vena que es el seno coronario que va a esta embocar en la
aurícula derecha.
Vasculatura coronaria
El sistema arterial epicardio coronario está formado por las arterias coronarias
derecha e izquierda y sus ramas principales. Estas se originan de sus
respectivos orificios situados en los senos de Valsalva derecho e izquierdo.
El tronco común de la arteria coronaria izquierda recorre una distancia variable

entre 1 y 25 mm para bifucarse después en la arteria coronaria descendente
anterior y en la arteria coronaria circunfleja. La arteria descendente anterior se
distribuye por el surco interventricular anterior dirigiéndose hacia la puerta del

corazón. En su trayecto da origen a dos grandes grupos de arterias, el sistema de
las arterias perforantes y el sistema de las arterias diagonales.
Como resultado de esta segmentación, la arteria descendente anterior será

responsable de la irrigación del miocardio ventricular izquierdo anterolateral,
apical, medio y anterior. La arteria circunfleja se distribuye por el surco
auriculoventricular hacia la izquierda y hacia atrás. A lo largo de su trayecto da
origen al sistema de arterias obtusas marginales y posterolaterales. Estas
arterias se distribuyen perpendicularmente a la arteria circunfleja a lo largo del
borde obtuso del corazón, su cara lateral y su cara posterior hasta cerca del surco
interventricular posterior.
La arteria circunfleja será responsable de la irrigación de la cara lateral del

ventrículo izquierdo y en mayor o menor importancia de su cara posterior
dependiendo del desarrollo de los ramos posterolaterales derecho y del origen de
la arteria descendente posterior.
La arteria coronaria derecha discurre por el surco interventricular en dirección

posterior y hacia la derecha. Originando a pocos centímetros de su trayecto la
arteria del cono, que irriga la porción más distante/infundíbulo ventricular derecho
y la salida de la arteria pulmonar.
Aproximadamente en el inicio del tercio medio del trayecto de la arteria coronaria

derecha se origina la arteria marginal aguda que distribuyéndose por el margen
agudo del corazón es responsable de la irrigación del ventrículo derecho.
Al alcanzar la cruz cardiaca, la arteria coronaria derecha se suele ramificar en la

arteria descendente posterior y en los ramos posterolaterales derechos. Estos
últimos en número variable y de mayor o menor desarrollo.
La arteria descendente posterior se distribuye por el surco interventricular

posterior en dirección craneocaudal buscando la punta del corazón y originando el
sistema de las arterias descendente posteriores (responsables de la irrigación del
tercio más posterior del tabique interventricular).
La arteria coronaria derecha es responsable de la irrigación del miocardio

ventricular derecho y miocardio ventricular izquierdo posterior. A través de la
arteria del nodulo sinusal y de la arteria del nodulo auriculoventricular la
arteria coronaria derecha irriga elementos fundamentales de origen y conducción
del impulso eléctrico.
En un 50% la arteria del NS se origina de la arteria circunfleja. Se reconocen en el

corazón 3 grandes sistemas de drenaje venoso. El seno coronario y sus venas
tributarias, las venas ventriculares anteriores derechas y las venas de alta
presión.
El seno coronario se localiza en el surco auriculointerventricular posterior

cerca de la cruz del corazón. En el fluye la sangre venosa procedente de la gran
vena cardiaca, vena cardiaca media, pequeña vena cardiaca, venas
posteriores del ventrículo izquierdo y de la vena oblicua auricular izquierda.
El seno coronario recoge predominantemente la sangre procedente del ventrículo

izquierdo drenándola en la aurícula derecha (cerca de la desembocadura de la
vena cava inferior). La vena interventricular anterior discurre por el surco
interventricular anterior ascendiendo paralela al trayecto de la arteria coronaria
descendente anterior. Al alcanzar el surco interventricular tuerce a la izquierda y
se dirige posteriormente por el surco recibiendo el nombre de gran vena
cardiaca. Existen de 2 a 4 venas anteriores cardiacas que drenan el miocardio
ventricular derecho anterior.
En síntesis…
Corazón izquierdo
El tronco común de la arteria coronaria izquierda recorre una distancia variable

entre 12 y 25ml para bifurcarse en:
1. La arteria coronaria descendente anterior.

2. La arteria coronaria circunfleja.
La arteria descendente anterior
Se distribuye por el surco interventricular anterior dirigiéndose hacia la punta del

corazón. En su trayecto da origen a dos grandes grupos de arterias:
1. Sistema de las arterias perforantes septales.

2. Sistema de las arterias diagonales
Como resultado de esta segmentación la arteria descendente anterior será
responsable de la irrigación del miocardio ventricular izquierdo (anterolateral,
apical, septal-medio y anterior).
La arteria circunfleja
Se distribuye por el surco A-V hacia a la izquierda y hacia atrás. Durante su

trayecto da origen al sistema de arterias obtusas marginales y posterolaterales.
Estas se distribuyen perpendicularmente a la arteria circunfleja, a lo largo del

borde obtuso de corazón, su cara lateral y su cara posterior hasta cerca del surco
I-V posterior.
La arteria circunfleja será responsable de la irrigación de la cara lateral del

ventrículo izquierdo y (en menor o mayor medida) de su cara posterior,
dependiendo del desarrollo de los ramos posterolaterales derechos y del origen de
la arteria descendente posterior.
Corazón derecho
La arteria coronaria derecha:
Discurre por el surco I-V en dirección posterior y hacia la derecha, originando a

pocos centímetros de su trayecto la arteria del cono que irriga la porción más distal
del infundíbulo ventricular derecho y la salida de la arteria pulmonar.
Aproximadamente en el inicio del tercio medio del trayecto de la arteria coronaria
derecha se origina la arteria coronaria aguda que distribuyéndose por el margen
agudo del corazón es responsable de la irrigación del ventrículo derecho.
Al alcanzar la cruz cardiaca, la arteria coronaria derecha se suele ramificar en la

arteria descendente posterior y en los ramos posteriores derechos (numero
variable de menor o mayor desarrollo).
La arteria descendente posterior se distribuye por el surco I-V posterior en

dirección cráneo-cardal buscando la punta del corazón y originando el sistema de
las arterias descendentes posteriores, responsables de la irrigación del tercio más
posterior del tabique I-V.
La arteria coronaria derecha es responsable de la irrigación del miocardio

ventricular derecho, miocardio ventricular izquierdo posterior y septal posterior.
A través de la arteria del nódulo sinusal y de la arteria del nódulo A-V la arteria
derecha irriga elementos fundamentales del origen y conducción del impulso
eléctrico. En un 50% de los casos la arteria del nódulo sinusal se origina de la
arteria circunfleja.
Drenaje venoso
Se reconocen en el corazón 3 grandes sistemas de drenaje venoso:
1. El seno coronario y sus venas tributarias.

2. Venas ventriculares anteriores derechas.
3. Venas de tebesio (cardiacas menores).

El seno coronario se localiza en el surco A-I-V posterior cerca de la cruz del
corazón, en el fluye la sangre venosa proveniente de la gran vena cardiaca, de la
vena cardiaca media, de la pequeña vena cardiaca, de las venas posteriores del
ventrículo izquierdo y de la vena oblicua auricular izquierda o vena de Marshall.
El seno coronario recoge predominantemente la sangre proveniente del ventrículo

izquierdo drenándola en la aurícula derecha, cerca de la desembocadura de la
vena cava inferior.
La vena interventricular anterior discurre por el surco I-V anterior ascendiendo

paralela al trayecto de la arteria coronaria descendente anterior. Al alcanzar el
surco A-V, se tuerce a la izquierda y se dirige posteriormente por el surco
recibiendo el nombre de gran vena cardiaca.
Existen de 2 a 4 venas anteriores cardiacas que drenan el miocardio ventricular

derecho anterior.
Relación con ECG
Cada una de estas arterias describe una cara del corazón y eso va a tener una
traducción electrocardiográfica.
Resistencia al flujo
El flujo va a depender de las diferentes presiones entre los extremos y va a

depender de la resistencia del flujo.
La diferencia de presiones en la circulación coronaria y va a ser la que existe entre

la raíz de la aorta que es de donde nacen las arterias coronarias y la que se
registra en la desembocadura de la sangre venosa a nivel del seno coronario que
está dada por la presión que tiene la aurícula derecha.
En el caso de la circulación coronaria como máximos tiene ciertas

particularidades:
 Por un lado que la presión necesaria para su propia perfusión está

generada por el mismo corazón.

 Además estas arterias como dijimos son comprimidas durante la sístole, lo
cual genera que haya resistencia (no sólo a resistencia vascular) sino una
resistencia extra vascular que va a estar dada justamente por el
miocardio.
Presiones que se manejan dentro de las cavidades cardíacas
 La aurícula derecha es una cavidad que tiene baja presión y va a ser una
presión semejante a la de las venas sistémicas que es de 0 a 8 milímetros
de mercurio.
 El ventrículo derecho también va a mantener manejar presiones de
llenado y una presión eyectiva, es decir una presión diastólica y una presión
sistólica. En cuanto a las presiones del ventrículo derecho:
 En la fase de llenado van a ser también bajas porque van a hacer
semejantes a las presiones de la aurícula derecha ya que la válvula
auriculoventricular está abierta y por lo tanto tiene una presión de
llenado semejante a la de la aurícula.
 En el periodo eyectivo la presión va a aumentar a una presión máxima
semejante a la que maneja la presión de la arteria pulmonar que es de
unos 25 milímetros de mercurio.
(Entonces tenemos una presión sistólica de aproximadamente 25 milímetros de
mercurio y una presión diastólica que es de 0.8 milímetros de mercurio).
 La aurícula izquierda ésta maneja presiones semejantes a la de las venas

pulmonares que es de 0 a 12 milímetros del mercurio.
 El ventrículo izquierdo cuando se encuentra en diástole es decir en la fase
de llenado al igual que lo que ocurre con el lado derecho va a tener una
presión semejante a la de la aurícula izquierda por transmisión a través de
la válvula aurícula particular.
En el período eyectivo las presiones a las que se ve se ven sometidos los
ventrículos izquierdos son mayores. Por se habla de un sistema de alta presión y
un sistema de baja presión.
Cambios de presiones según el ciclo cardiaco
En el grafico se ve el ciclo cardíaco, las curvas de presión a nivel de la aorta en

rojo y la curva de presión ventricular izquierda en azul. la curva de presión
correspondiente a la aurícula izquierda en anaranjado. En un color violeta vamos
a hablar la fase de llenado ventricular en color rojo corresponde a la fase de
contracción isovolumétrica en color anaranjado la fase de inyección ventricular y
finalmente en color verde corresponde la fase de relajación isovolumétrica.

Los flujos coronarios en la coronaria izquierda y derecha no son iguales. En la
coronaria izquierda durante la sístole como hay un aumento de la presión el flujo
cae prácticamente a cero y aumenta bruscamente durante la diástole.
Mientras que el flujo a nivel de la coronaria derecha es bastante similar a la curva

de presión al nivel de la aorta. Por lo tanto, la presión a nivel de la aorta va a ser
uno de los determinantes mayores en el flujo de la coronaria derecha.
Circulación coronaria y ciclo cardíaco
En la gráfica de a continuación vamos a observar de adentro hacia afuera la

cavidad intraventricular (beige) la pared ventricular (rojo claro) la arteria de
epicardica (rojo oscuro) que como habíamos dicho en emitía vasos perforante.
En la fase de llenado la presión dentro del ventrículo es semejante a la presión

que tenemos a nivel de la aurícula izquierda. Entonces durante la diástole la

presión en la aorta y por lo tanto en las coronarias a este nivel va a ser mayor
que la que tenemos en el ventrículo porque durante el llenado el ventrículo
maneja las mismas presiones que la aurícula izquierda. Por lo tanto haber flujo a
través de las coronarias (flujo coronario).
Cuando comienza la fase de contracción isovolumétrica (en rojo) hay un

incremento marcado de la presión intraventricular. Entonces a medida que la
presión ventricular aumenta, se empieza a acercar a las presiones que hay en la
aorta y en las arterias coronarias. Por lo tanto disminuye el gradiente de presión
y hay una disminución en el flujo coronario. Entonces cuando la presión
ventricular supera la presión aórtica, a este nivel, se produce la apertura de la
válvula sigmoide aórtica y comienza el periodo eyectivo.
Cuando se produce esta fase de contracción con un incremento marcado de la

presión intraventricular va a haber una compresión de la arteria perforantes y
como consecuencia de esta compresión va a haber una disminución del aporte de
oxígeno hacia el miocardio y eso va a generar disminución de la concentración
de ATP. Si esta disminución del aporte de oxígeno se perpetúa en el tiempo
aumentan las concentraciones de ADP y finalmente de AMP. De este modo,
actúa como un estímulo para la producción de adenosina que es un potente
vasodilatador coronario que va a generar la vasodilatación de la arteria
perforante.

Lo que sucede como consecuencia de la producción de adenosina hay un
aumento del flujo coronario a nivel de la coronaria izquierda pero a medida que
aumenta el flujo coronario esta adenosina se lava, es decir, disminuye su
concentración y por lo tanto comienza a haber una disminución o caída del flujo a
nivel de la coronaria izquierda.
En la fase de relajación isovolumétrica como hay disminución de presión

intraventricular va a haber un incremento del flujo a nivel de la arteria coronaria
izquierda y vuelve a repetirse el ciclo con la fase de llenado.
El ventrículo izquierdo se irriga principalmente en diástole.

Características de la relación entre ciclo cardiaco y circulación de arteria
coronaria izquierda
Lo más importante es que el ventrículo izquierdo se irriga principalmente en

diástole, es por ello que las 2/3 partes del ciclo perdido corresponden a la
diástole ya que en esta etapa del ciclo cardiaco se produce un hecho fundamental
que es la irrigación coronaria.
En las otras cavidades las presiones son siempre inferiores a las que vamos a
tener en la aorta (aurícula derecha es 0-5 milímetros de mercurio; el ventrículo
derecho de 0 a 25 milímetros de mercurio y aurícula izquierda de 7 a 13 milímetros
de mercurio) se comportan como cualquier otro órgano irrigándose tanto en
sístole como en diástole pero principalmente en sistole.
La curva del flujo coronario es bastante semejante a la curva de la presión

aórtica que va a ser el determinante mayor del flujo coronario derecho.
El hecho de que la resistencia sea mínima en la diástole se aprovecha desde el

punto de vista de la cardiología clínica para aumentar el flujo en pacientes que
tengan el miocardio dañado y baja presión, para que través de un dispositivo que
se conoce como el balón de contrapulsación intra-aórtica.
Se introduce a través de un catéter con un globo que éste infla y que llega a la raíz
de la aorta y allí el globo lo que hace es contra pulsar porque va a encontrar el
ciclo. Es decir que el globo se infla durante la diástole y se desinfla durante la
sístole y de esta manera lo que hace es aumentar la presión de perfusión

coronaria en diástole cuando la resistencia es menor. este dispositivo se suele
utilizar como fuente en pacientes críticamente enfermos o pacientes con
enfermedades de tronco que van a ir a cirugía cardiaca con un soporte miocárdico.
Entonces a través de este dispositivo lo que hacemos es mejorar la perfusión

miocárdica durante la diástole y disminuir la poscarga y por lo tanto disminuir el
trabajo cardiaco.
Determinantes del flujo coronario
Los factores determinantes del flujo son:
1. La presión aórtica.
2. La resistencia coronaria la cual a su vez tiene un componente vascular y
otro componente extra vascular también llamados soporte extra vascular.
Presión aórtica
La ley de poiselle establece que el caudal a través de un tubo va a depender de

la diferencia de presión en el extremo del tubo y la resistencia del flujo. Y dado que
la resistencia es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio,
pequeñas modificaciones del radio van a generar grandes cambios en la
resistencia y por ende en el flujo
Estos principios son válidos para cualquier arteria y podríamos aplicarlo el caso
particular de la circulación coronaria.
En condiciones normales en un rango de presión que fluctúa entre los 60 y los 140
milímetros de mercurio el cambio de presión altera poco el flujo coronario y este
fenómeno se conoce como fenómeno de autorregulación. Es decir que al

aumentar la presión, la resistencia aumenta e inversamente al bajar la presión la
resistencia disminuye por un mecanismo de autorregulación.
En esta curva donde vamos a tener por un lado la presión de perfusión

coronaria y en el otro lado vamos a tener el flujo coronario podemos establecer
que por una igual presión de perfusión vamos a encontrar unos puntos 1 - 2 y el
punto 3 aunque con distintos valores del flujo coronario.
De 1 a 2 hay mayor flujo por aumento del consumo miocárdico de oxígeno,

mientras que el punto 3 representa un incremento más marcado y esta
diferencia se denomina reserva coronaria y constituye el máximo flujo logrado
por vasodilatación.
Para poder usar esta reserva coronaria es necesario que las arterias de
conductancia no estén estenosadas y que la producción de adenosina tenga
lugar frente a un incremento del consumo miocárdico de oxígeno, capaz de dilatar
de esta manera las arteriolas.
Si falla este mecanismo de vasodilatación lo que sobreviene es una angina de

pecho. Es un desbalance entre lo que necesita y lo que la arteria le puede aportar.
Resistencia coronaria
Por otro lado tenemos a la resistencia coronaria. Vamos a tener un componente

vascular y un componente extra vascular.

Con respecto al componente extravascular podemos decir que:
La resistencia coronaria total aumenta durante la sístole como dijimos y

disminuye durante la diástole a causa de la compresión rítmica la cual están
sujetas las arterias intramurales.
En el cono a nivel de la gráfica del ventrículo se observa que estas fuerzas de

compresión van a ser máximas en el endocardio con respecto al epicardio.
Pero a pesar de que la conversión es mayor en las capas más profundas, el

endocardio recibe mucha mayor sangre por unidad de masa ventricular que el
epicardio y eso está dado porque la distribución del flujo coronario no es uniforme
en todo el espesor de la pared.
A nivel de las cavidades derechas este gradiente transmural es mucho más

escaso mucho más pequeño con respecto al ventrículo izquierdo y esto tiene que
ver con los gradientes de presión que maneja esta cavidad.
El soporte extra vascular es entonces una determinante de la resistencia

coronaria total y va a depender de las fuerzas con la cual el miocardio
comprime las arterias durante la contracción. Esta fuerza va a ser en función de
la presión intraventricular y del volumen de esa cavidad (ley de Laplace) y es
mayor en el endocardio dado que esta fuerza se ejerce de manera rítmica cierta
cantidad veces por minuto la frecuencia cardíaca también es un determinante
importante de la resistencia extra vascular.
Por lo tanto con un aumento de la frecuencia cardíaca va a actuar también de

manera indirecta sobre la resistencia vascular a través de un mecanismo
dominante como es el incremento del consumo miocardico de oxígeno, el cual

por medio de la producción de la adenosina va a dilatar las arteriolas y elevar el
flujo coronario al disminuir la resistencia vascular coronaria.
Con respecto al componente vascular
La resistencia vascular va a depender principalmente del calibre de los vasos de

resistencia y de los factores que la determinan (determinantes) de manera
indirecta por vasodilatación metabólica como a través de la producción de
adenosina y fenómenos directos ya sea de tipo humoral o nerviosos como
pueden ser mecanismos de control vasovagales, simpático o producción de
factores humorales.
Los determinantes del consumo miocárdico de oxígeno
Aumentan los requerimientos o disminuyen los aportes. El consumo miocárdico va

a depender de los aportes que va a depender del flujo coronario y del contenido de
oxígeno arterial o bien de la demanda y esa demanda tiene un componente bastar
que representa el 20% del consumo miocárdico de oxígeno y de otros
componentes como son la extensión parietal, la frecuencia cardíaca el volumen
sistólico y el inotropismo.

Cardiopatía isquémica
La enfermedad coronaria se produce cuando hay un desbalance entre la demanda

de oxígeno y la oferta que puede aportar la arteria coronaria.
Los principales determinantes del consumo miocárdico de oxigeno son:

contracción, frecuencia cardiaca, presión arterial y llenado ventricular. Y la
oferta va a depender de la permeabilidad de la coronaria y del grado de
vasodilatación coronaria.
Factores de riesgo para enfermedad coronaria:
Hay distintos factores de riesgo para enfermedad coronaria que se pueden

clasificar en factores de riesgo mayores o factores de riesgo condicionantes. A su
vez estos factores de riesgo veremos que pueden ser modificables o no
modificables. Edad +65 y sexo masculino tiene mayor riesgo.

Anatomía de las arterias coronarias
 Son las primeras ramas de la aorta, se encargan de la irrigación del

corazón.
 Ambas coronarias (derecha e izquierda) surgen de los senos aórticos,
justo por encima de la válvula aortica y lanza ramas que irrigan ambas
aurículas y ventrículos.
La dominancia del corazón está dada por la arteria que va a dar la rama
descendente posterior del corazón, y se origina en un 80% por la arteria coronaria
derecha.
Circulación balanceada
 Arteria coronaria derecha: irriga el ventrículo derecho y la porción posterior

del septum intraventricular (a través de la rama I-V posterior).
 Arteria coronaria izquierda: irriga el ventrículo izquierdo finalizando en la
cruz cardiaca.
Circulación coronaria derecha
 Tiene su origen en el seno coronario derecho de la aorta ascendente.

 Rama del nodo SA: Nace después del origen de la coronaria. Nace de la
derecha en un 60% de la población.
 Rama marginal derecha: Nace de la coronaria derecha en su descenso
por el surco coronario, irriga el borde derecho del corazón discurriendo
hacia el vértice del corazón.

 Rama del nodo AV: Se origina en el trayecto sobre el surco coronario en la
cara posterior sobre la cruz del corazón.
 Rama descendente posterior: Rama muy importante que recorre el surco
interventricular posterior, se origina de la coronaria derecha en el 85% de la
población y es la que define la dominancia del corazón.
La coronaria derecha irriga
 Aurícula derecha.
 Ventrículo derecho (una gran parte).
 Superficie diafragmática del ventrículo izquierdo.
 Parte del tabique I-V.
 Nódulo S-A (60%) y A-V (80%).
Esta irrigación de los nódulos tiene importancia clínica ya que cuando hay
compromiso de la arteria coronaria derecha puede verse comprometida la
conducción, y la manifestación clínica del infarto puede ser un trastorno en el
corazón.
Circulación coronaria izquierda
 Nace del seno aórtico izquierdo.

 Las dos principales ramas son la descendente anterior y la circunfleja.
 Rama del nodo SA: Originada de la cama circunfleja en el 40% de la
población.
 Rama descendente anterior: Desciende por el surco interventricular
anterior hasta el vértice del corazón donde comúnmente gira y se
anastomosa con la descendente posterior, da ramas septales y diagonales.
 Rama circunfleja: Sigue el surco coronario hacia la superficie posterior del
corazón terminando poco después de llegar a la cruz.
 Rama marginal izquierda: Es una rama de la circunfleja y se encarga de
irrigar el ventrículo izquierdo. En ocasiones da la rama descendente
posterior.
La coronaria izquierda irriga
 Aurícula izquierda.
 La mayor parte del ventrículo izquierdo.
 Parte del ventrículo derecho.
 2/3 anteriores del tabique interventricular.
 Nodo SA en 40% de la población.
Correlación de la irrigación miocárdica con el ECG:

Cada una de las caras del corazón se correlaciona con una arteria coronaria. Y a
su vez esa irrigación se manifiesta en el ECG a través de determinadas
derivaciones.
La cara anterior del corazón esta irrigada por la arteria descendente anterior…
estudiar todas las caras.
Síndrome coronario agudo
Término utilizado para describir una serie de afecciones asociadas con una
reducción súbita del flujo sanguíneo cardiaco.
Dentro de este síndrome hay un espectro amplio de síntomas:
 Dolor torácico (angina) o malestar, a menudo descrito como dolor, presión,

opresión o ardor.
 Dolor que se extiende desde el pecho hasta los hombros, los brazos, la
parte superior del abdomen, la espalda, el cuello o la mandíbula.
 Náuseas o vómitos.
 Indigestión.
 Dificultad para respirar (disnea).
 Sudoración súbita e intensa (diaforesis).
 Aturdimiento, mareos o desmayos.
 Fatiga inusual o inexplicable.
 Sensación de inquietud o aprensión.

Hay que tener en cuenta los factores de riesgo del paciente para calcular la
probabilidad pre-test para aproximarse al conocimiento de que tenga o no tenga
enfermedad coronaria.
Concepto de infarto agudo de miocardio
Para hablar de IAM hay que hablar de injuria o daño miocárdico. Este daño se
detecta por una elevación de la troponina por encima del límite superior de
referencia del percentil 99.
A su vez puede haber otras patologías en las que hay injuria miocárdica sin que
haya IAM. O bien puede no haber daño en una IAM.
Es un hallazgo clínico frecuente que se asocia con un pronóstico adverso. Aunque

la existencia de daño miocárdico es un requisito indispensable para el diagnóstico
de IM, constituye en sí mismo una entidad. Para establecer un diagnóstico de IM,
se requieren otros criterios además de la elevación de los biomarcadores.
¿Cuáles son los criterios clínicos de infarto?

La elevación de la troponina puede no significar infarto, es un marcador
diagnóstico. Cuando hay daño y marcadores asociados si hablamos de IAM.
Cuando tenemos un valor de troponina por encima del límite superior de referencia
percentil 99. Tenemos que observar como es la cinética de esa elevación para
poder así interpretar el daño miocárdico.
Puede ser que tengamos una elevación estable, es decir que no aumente más de
20%. En este caso hablaremos de un daño miocárdico que puede ser crónico
(pacientes con cardiopatía estructural o enfermedad renal crónica). O bien
podemos tener un aumento o variación en niveles de troponina.
Cuando hay signos de isquemia la cinética de la troponina asociada con signos y

síntomas compartidas con isquemia nos hablan de IAM. Que después veremos la
fisiopatología de ese infarto. Bien puede ser que haya una elevación, aumento y
disminución de troponina pero sin isquemia aguda. Esto habla de daño del
miocardio (ICC).

Cinética de la troponina
La troponina es parte del aparato contráctil del miocardio. Puede ser que el
paciente tenga un valor estable de troponina y hay daño miocárdico crónico.
Cuando hay una elevación por el límite superior de referencia del percentil 99 y
luego hay un descenso se habla de un cuadro agudo como es el IAM.

Evaluar injuria miocardica
Desde el inicio de los síntomas se toma como la hora ―cero‖. Y se espera un

periodo de ventana, ya que si se toma la muestra de manera temprana puede ser
falso negativo. Es por eso que hay que esperar de 3 a 6 horas y repetirlo para ver
si hay cinética de ascenso o descenso de troponina.
Si hay cinética tiene que haber alta probabilidad clínica o cambios en el ECG. Esta
probabilidad hace referencia a que el paciente tiene que consultar con signos y
síntomas compatibles (dolor de pecho, disnea, arritmias, diaforesis, vaso vágales
etc.).
Clasificación de infartos:
El infarto de miocardio se clasifica en varios tipos, basados en diferencias

patológicas, clínicas y pronosticas, que requieren distintas estrategias de
tratamiento.
IAM tipo 1
Es el más común. Se produce como consecuencia de un trombo coronario que se

detecta por angiografía, con la imagen intracoronaria del trombo. Hay una
reducción súbita del calibre del vaso como consecuencia de un accidente de
placa.
La ateroesclerosis coronaria se va a desarrollar a lo largo de los años. En etapas

tempranas de la enfermedad, el paciente tiene un aumento de la demanda de

oxigeno es decir de su consumo miocárdico (fiebre, ejercicio, estrés). Y el paciente
puede tener síntomas de angina de pecho, etapa previa al infarto que significa que
hay un desbalance pero no llega a generar injuria miocárdica.
Cuando progresa, se van acumulando partículas de LDL en la pared de los vasos,

se van a ir oxidando y una vez oxidadas son captadas por los macrófagos que se
convierten en células espumosas. La liberación de diversas sustancias atrae otros
elementos (como células musculares lisas) con lo que se constituye una placa que
consta de un núcleo y una capsula fibrosa.
Inicialmente la placa no obstruye la luz del vaso, puesto que se acompaña de un

remodelado arterial hacia afuera (flechas amarillas).
Con el tiempo la placa sigue creciendo y puede obstruir la arteria de forma

significativa (flecha blanca); o la erosión de la capsula fibrosa y su ruptura puede
originar un trombo que en cuestión de segundos obstruye por completo la luz del
vaso produciendo el IAM.

Se produce como consecuencia de la presencia de factores de riesgo,
sedentarismo, sobrepeso, bajos niveles de HDL, obesidad abdominal, diabetes,
HTA. Esto favorece la formación de la placa de colesterol. Cuando la placa se
lesiona se produce un accidente de placa, se forma el trombo intraplaquetario.
Este trombo produce una obstrucción de la arteria coronaria y el consiguiente
infarto
IAM tipo 2
Se produce cuando hay un desequilibrio entre el aporte y la demanda de

oxígeno, pero no relacionado con la formación de un trombo intracoronario. Por
ejemplo en pacientes que tienen una placa ateroesclerótica pero es estable por lo
tanto no se puede aumentar el aporte de oxígeno frente a determinadas
situaciones clínicas. O bien por un vasoespasmo coronario, disección coronaria no
ateroesclerótica, desequilibrio en equilibrio y demanda (ejemplo pacientes con
tirotoxicosis o estados hiperdinamico).

Puede darse también en ciertas situaciones clínicas como hipotensión, anemia
(aporte de oxigeno es muy escaso).
El tratamiento lógicamente será diferente. Por lo tanto la diferenciación de la

fisiopatología del infarto es muy importante para diagnóstico y tratamiento.
IAM tipo 3

Pacientes quienes sufren de muerte súbita, con síntomas sugestivos de isquemia
miocárdica acompañado de nuevos cambios isquémicos en EKG o fibrilación
ventricular, pero que fallecieron antes de poder tomar muestras sanguíneas para
biomarcadores, o antes de poder identificar el incremento de biomarcadores
cardiacos, o Infarto del miocardio detectado por autopsia.
IAM tipo 4
Es el infarto peri procedimiento. Hay 3 subtipos (a, b y c) están relacionados con

complicaciones en el procedimiento
 Tipo a: se relaciona con el paciente que se va a realizar una angioplastia y

al momento de hacer la intervención coronaria aumenta la troponina (más
de 5 veces por encima del percentil 99 del LSR) o bien pacientes en los que
hubo aumento mayor al 20% post-procedimiento.
 Tipo b: se produce por trombosis del stent coronario.
 Tipo c: se produce por una re estenosis del stent.
Criterios para IAM tipo 4a
IAM relacionado a intervención coronaria se define como una evaluación de los

niveles de cTn más de 5 veces por arriba del percentil 99 del límite de referencia
superior en pacientes con valores basales normales. En pacientes con niveles de
cTn elevados previos al procedimiento en los cuales los niveles de cTn son
estable (<20% variación) o en descenso, los niveles de cTn post-procedimiento
deben incrementarse >20%. Sin embargo, los niveles post-procedimiento
absolutos deben ser por lo menos 5 veces más de la percentil 99 del límite de
referencia superior. Además, uno de los siguientes elementos es requerido:
 Cambios nuevos isquémicos en EKG.

 Desarrollo de ondas Q patológicas.
 Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva
anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con
una etiología isquémica.
 Hallazgos angiograficos consistentes con una compilación del
procedimiento limitante del flujo tal como son la disección coronaria,
oclusión de una arteria epicardica mayor o una oclusión trombo en rama
lateral, alteración de flujo colateral, o embolizacion distal.
Criterios para IAM tipo 4b
Trombosis de stent, documentada por angiografía o autopsia usando los mismos

criterios de IAM tipo 1.

Se clasifica según tiempo de aparición posterior a procedimiento de ICP:
 Agudo: 0-24 hs.

 Sub-agudo: >24hs a 30 dias.
 Tardía: >30 dias a 1 año.
 Muy tardía: >1 año.
Criterios para IAM tipo 4c
Re estenosis de stent, documentada por angiografía o autopsia usando los

mismos criterios de IAM tipo 1.
IAM tipo 5
Se produce en relación con una cirugía miocárdica en los cuales va a haber una
elevación de la troponina pero más de 10 veces por encima del percentil 99 del
LSR. O bien cuando hay una variación del nivel basal de la troponina más del
20%.
Criterios para IAM tipo 5
IAM relacionada a cirugía revascularización miocárdica, se define como una

elevación de los niveles de cTn más de 10 veces por arriba de la percentil 99 del
límite de referencia superior en pacientes con valores basales normales. En
pacientes con niveles de cTn elevados previos a la intervención en los cuales los
niveles de cTn son estable (<20% variación) o en descenso. Los niveles de cTn
post-intervención deben incrementarse >20%. Sin embargo, los niveles post-
procedimiento absolutos deben ser por lo menos 10 veces más del percentil 99 del
límite de referencia superior. Además, uno de los siguientes elementos es
requerido:
 Desarrollo de ondas Q patológicas.

 Oclusión de nuevo puente evidenciado por imagen o nueva oclusión de
arteria coronaria nativa.
 Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva
anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con
una etiología isquémica.

Alcances y limitaciones del ECG en el diagnóstico de la enfermedad
coronaria
 El ECG informa sobre el estado del miocardio y no sobre la anatomía

coronaria.
 La sensibilidad del ECG para detectar insuficiencia coronaria es baja del
50%.
 La sensibilidad del ECG en reposo depende
 Vaso comprometido.
 Nivel de la obstrucción.
 Existencia de circulación colateral.
 Tipo de circulación coronaria dominante.
Semiología electrocardiográfica de las manifestaciones de insuficiencia
coronaria

Desde el punto de vista electrocardiográfico la insuficiencia se manifiesta
mediante 3 tipos de fases (lesiones) después de la oclusión de una arteria
coronaria:
1. Isquemia: Reducción del aporte de oxígeno al miocardio menor de 20

minutos. El daño es reversible. En el Electrocardiograma se muestra
principalmente como alteraciones de la Onda T.
2. Lesión: Persistencia en el tiempo del déficit de oxígeno (mayor de 20 min).
El daño es aún reversible en gran parte. La principal alteración en el
Electrocardiograma son los cambios del segmento ST.
3. Necrosis: Persistencia durante más de 2 horas del déficit de oxígeno. Es
irreversible. Se caracteriza en el EKG por la aparición de Ondas Q
patológicas.

Seminario N° 35
Electrocardiografía básica – ECG normal
Electrocardiografía
 Es un estudio diagnóstico, no invasivo.

 Es la representación gráfica de la actividad eléctrica Cardiaca.
 El ECG es el registro de las variaciones de potencial creadas en el cuerpo
por la actividad eléctrica del corazón.
 Electrón (electricidad) Kardia (corazón) y Gramma (trazado o escrito).
Recordemos que cuando definíamos ciclo cardiaco, lo hacíamos de la siguiente
manera: ―conjunto de fenómenos mecánicos, eléctricos, sonoros y
hemodinámicos‖. El ECG es el registro de las variaciones de potencial creadas
en el cuerpo por la actividad eléctrica del corazón.
Fundamentos del EKG  nociones básicas
 La información registrada en el EKG representa los impulsos eléctricos de

corazón.
 Cuando el musculo cardiaco se estimula eléctricamente se contrae.
 El EKG suministrara también información útil acerca del corazón durante
las fases de reposo y recuperación.
 Las células cardiacas en reposo están polarizadas, una vez estimuladas
eléctricamente se despolarizaran y se contraen.
 Contracción= Despolarizadas= Carga (+).
 Reposo= Polarizadas= Carga (-).
¿Cómo se registran estos fenómenos eléctricos?  A través de un
electrocardiógrafo que consta de 3 elementos.
Como se observa en la imagen, los elementos son: galvanómetro, amplificador y

electrodos.

El galvanómetro es un instrumento que sirve para determinar la intensidad y el
sentido de una corriente eléctrica mediante la desviación que esta produce en una
aguja magnética. Como dijimos esto estará censado por electrodos denominados
electrodo explorador y electrodo indiferente.
El electrodo explorador es el electrodo positivo, es decir, aquel que censa el

fenómeno. Entonces cuando el electrodo explorador recibe un potencial más
positivo que el electrodo indiferente (nótese el galvanómetro se desvía hacia la
positividad) la deflexión que registrara será positiva. Por el contrario cuando el
electrodo explorador recibe un potencial menos positivo o negativo, lo que genera
es una deflexión negativa.
Teoría de la membrana
Si aplicamos un electrodo explorador en el interior de la célula y el indiferente en la

superficie, ambos unidos al galvanómetro, se observan 2 cosas:
 Existe diferencia de potencial entre la superficie y el interior de la célula.

 El interior de la célula es negativo respecto al exterior
Este fenómeno se debe a que la membrana tiene permeabilidad selectiva a los
iones.
Célula en reposo
Cuando la célula se encuentra en reposo hay un reparto uniforme de cargas

positivas en la superficie, emparejadas una por una, con la correspondiente carga
negativa del interior  constituyendo un dipolo estático  elemento
fundamental de la membrana en reposo.

Todos los puntos de la superficie son equipotenciales, es decir no fluye corriente
por la superficie de membrana. El galvanómetro permanece invariablemente en el
cero potencial.
¿Qué sucede cuando la célula se activa?
Proceso de activación (despolarización): se produce por el ingreso de cationes

de Na+ dentro de la célula. Esto invierte la polaridad local de la membrana (capa
interna +/capa externa -). La activación se propaga por la membrana celular 
onda autopropagante de activación y la membrana queda en un estado de
polarización invertida.
Proceso de recuperación (repolarizacion): se produce por la salida de K+ fuera

de la célula. Esto restablece el valor positivo de la cara externa de la membrana.
El proceso de recuperación es más lento que el de activación (meseta potencial de
acción) y usualmente la onda de recuperación sigue el mismo sentido de la onda
de activación.
Fenómenos de activación registrados por galvanómetro
1. Cuando comienza la despolarización los electrodos E/I están sobre

superficies equipotenciales  galvanómetro (no registra diferencia de
potencias) traza línea isoeléctrica.

2. A medida que avanza el potencial de despolarización habrá una diferencia
de potencial entre el electrodo E (que registra una onda positiva) y el
electrodo I que censa una onda negativa. Por lo tanto, si la onda positiva se
acerca al electrodo explorador, se escribirá una onda ascendente.
3. A medida que avanza la onda de despolarización, tanto el electrodo E como
el I, estarán censando valores equipotenciales y, por tanto la descripción
vuelve hacia la línea isoeléctrica.
Cuando esta actividad eléctrica recorre el corazón, se puede captar con electrodos
externos (sobre la piel) y se registra en el EKG. Tanto la despolarización como la
repolarizacion son fenómenos eléctricos.
Cuando la onda (+) de despolarización en las células cardiacas acerca a un

electrodo (+) sobre la piel. El EKG registra una deflexión positiva.
Si usted observa en el EKG una onda hacia arriba (de despolarización) significa
que en ese momento un estímulo de despolarización se acerca a un electrodo
positivo sobre la piel.
Teoría del dipolo
La combinación de 2 puntos que están muy próximos y que manifiestan una

diferencia de potencial, constituye un dipolo.
Dipolo: es una pareja de cargas de signo contrario situadas una muy cerca de
otra.
Cuando el galvanómetro transcribe una flexión positiva es que el electrodo

explorador está registrando la carga (+) del dipolo y cuando transcribe una
deflexión negativa es que el electrodo explorador está recibiendo la carga (-).
A medida que avanza la despolarización se forma el dipolo positivo y negativo. En

el primer caso, si observamos el fenómeno desde el primer grafico (componente
negativo del vector) registraremos una inscripción negativa. En él según do grafico
estamos perpendicular (entre la onda negativa y la onda positiva) registramos una
onda isodifasica. Por el contrario, si registramos el componente positivo del vector,
la inscripción será positiva.
¿Cómo se grafica el dipolo?
El dipolo se representa por un vector (Flecha) y tiene 3 características:
 Intensidad (magnitud): longitud del cuerpo de la flecha.

 Dirección: representada por la línea imaginaria que prolonga al infinito los
extremos del vector.
 Sentido: corresponde a la punta de la flecha (polaridad).
Los vectores se suman de acuerdo con la ley de composición de fuerzas:
 2 vectores de distinta magnitud, igual dirección y sentido, darán un vector

que es la suma de ambos.
 2 vectores de igual dirección y distinta magnitud y sentido, darán un vector
que es la diferencia entre ambos, siendo el sentido igual al del vector de
mayor magnitud.
 2 vectores con las 3 características distintas darán una resultante que será
igual a la diagonal de un paralelogramo.
Este concepto vectorial del dipolo es básico para la comprensión del ECG…
Durante la actividad cardiaca se manifiestan en todas las direcciones del espacio

una infinidad de dipolos cuyos vectores se suman dando por resultado grandes
vectores que señalan la magnitud, dirección y sentido de la fuerza electromotriz
desarrollada por el corazón.

¿Cómo es la génesis del ECG?... cuando un vector de despolarización cardiaca
Se aproxima a un electrodo explorador Produce  Una deflexión positiva

Se aleja de un electrodo explorador Produce  Una deflexión negativa
Es perpendicular a un electrodo Produce  Una línea plana o una
explorador deflexión +/-
Para aplicar los conceptos adquiridos debemos recordar que en el corazón hay 2
clases de fibras:
 Fibras musculares: auriculares o ventriculares.

 Fibras del sistema de conducción.
¿Cuál es la frecuencia de descarga a nivel del nódulo sinusal? (Marcapasos
dominante)  entre 60-100 lat/min.
 El nódulo auriculo-ventricular de 40-60 latidos por minutos.

 Luego las ramas derecha e izquierda 30-40 latidos por minuto.
 Finalmente las fibras de sistema de Purkinje 30-40 latidos por minuto.
Durante el reposo (diástole) son aplicables al corazón ileso las mismas

consideraciones que para una célula:
Aurículas y ventrículos podrían considerarse como 2 grandes células polarizadas.

El proceso de activación se manifiesta en el galvanómetro según la ley del dipolo.

¿Cómo censamos esta actividad eléctrica?
 Tenemos cables de conexión del aparato al paciente.

 Amplificador de la señal.
 Sistema inscriptor.
Los cables de conexión constan de 4 cables para las extremidades (cables más
largos que unen los miembros con sus electrodos. Rojo brazo derecho, amarillo
brazo izquierdo, verde pierna izquierda, negro pierna derecha). Los cables de la
región precordial constan de 6 cables (rojo V1, amarillo V2, verde V3, marrón V4,
negro V5, morado V6). Veremos que existe un papel especial para el ECG (un
papel cuadriculado).
Derivaciones electrocardiográficas
Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente , por

donde se captan los potenciales eléctricos generados por el corazón.
Tipos de derivaciones
De miembros (extremidades)  Plano frontal.
 Derivaciones bipolares (Triangulo Einthoven)

 DI.
 DII.
 DIII
 Derivaciones unipolares
 AVR.
 AVL.
 AVF
Precordiales  Plano horizontal.
 V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Derivaciones Frontales de los miembros Bipolares:
Se habla de bipolaridad ya que censa diferencia de potencial entre dos puntos.

En el caso de D1, esta derivación lo que hace es registrar diferencias de potencial
entre brazo derecho y brazo izquierdo. En el caso de D1 que mide la diferencia de
potencial entre brazo izquierdo y brazo derecho debemos ver en qué posición se
encuentra el electrodo positivo ya que será el electrodo desde el cual veremos el
fenómeno. En el caso de D1 el electrodo explorador se encuentra en el brazo
izquierdo.
D2 mide la diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo derecho. En este

caso el electrodo explorador (positivo) se encontrara en la pierna izquierda. Por
ultimo D3 mide la diferencia de potencial entre pierna izquierda y el brazo
izquierdo. En este caso el electrodo positivo se encontrara en la pierna izquierda.
Derivaciones Frontales aumentadas Unipolares: desde un punto censamos el

promedio de los potenciales entre las otras dos extremidades.

Es decir, en AVR mi electrodo explorador estará en el brazo derecho y
observaremos la diferencia de potencial entre brazo izquierdo y pierna izquierda
(promedio de estas dos). En AVL el electrodo explorador estará en el brazo
izquierdo y veré el promedio entre brazo derecho y pierna izquierda. Por ultimo en
AVF, veré el promedio entre brazo derecho y brazo izquierdo.
Derivaciones Precordiales
Como dijimos anteriormente, son 6 derivaciones y la localización de los electrodos

es la observada en la imagen siguiente.
V1. Cuarto espacio intercostal a la derecha del esternón.

V2. Cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón.
V3. Quinto espacio intercostal a la izquierda del esternón (entre V2 y V4).
V4. Quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular.
V5. Quinto espacio intercostal en la línea axial anterior.
V6. Quinto espacio intercostal en la línea medioaxilar.
Breve resumen de lo anterior…
Las actividades eléctricas del corazón pueden ser recogidas de la piel por medio
de electrodos. Un electrocardiógrafo registra las actividades y las muestra
gráficamente. Los gráficos muestran el potencial eléctrico o voltaje global del
corazón, conforme cambia a través del tiempo durante un ciclo cardiaco. Las 12

derivaciones del ECG representan 12 vistas eléctricas del corazón desde 12
ángulos diferentes.
El procedimiento convencional de 12 derivaciones implica colocar 10 electrodos

en el cuerpo. 1 en cada miembro y 6 en el tórax. Hay 6 derivaciones de los
miembros y 6 derivaciones precordiales.
Las 6 derivaciones de los miembros miran al corazón en un plano frontal y se

obtienen a partir de 3 electrodos colocados en el brazo derecho, brazo izquierdo y
pierna izquierda (pierna derecha electrodo a tierra).
La medida del voltaje requiere de 2 polos (negativo y positivo). El

electrocardiógrafo usa el polo negativo como referencia. Por lo tanto la posición
del polo positivo es el punto de vista y, la línea que conecta los dos polos es la
línea de visión. Las derivaciones I, II y III son bipolares (miden el potencial
eléctrico entre 2 de los 3 electrodos de los miembros).
I. Representa el voltaje entre brazo derecho (polo negativo) y brazo izquierdo
(polo positivo). Mira el corazón desde la izquierda.
II. Detecta el voltaje entre brazo derecho (negativo) y pierna izquierda
(positivo). Formando la vista interior izquierda.
III. Mide el potencial eléctrico entre brazo izquierdo (negativo) y la pierna
izquierda (positivo). Observa el corazón desde un ángulo inferior derecho.
Las derivaciones aVR, aVL y aVF o derivaciones amplias de los miembros, son
unipolares. Estas utilizan un electrodo de un miembro como el polo positivo y
toman el promedio de las aportaciones de los otros dos, como referencia. De esta
forma:
 aVR mira el lado superior derecho del corazón.
 aVL mira el lado superior izquierdo del corazón.
 aVF mira la pared inferior del corazón.
Las derivaciones precordiales miran el corazón en un plano horizontal

(unipolares). Los electrodos correspondientes actúan como los polos positivos, la
referencia de valor negativo es la misma para todas las derivaciones precordiales.
Se calcula como el promedio de las aportaciones de los 3 electrodos de los
miembros. La despolarización en dirección a la derivación produce una onda
positiva. La despolarización en dirección contraria a la derivación da una onda
negativa. Lo contrario es verdadero para la repolarizacion. De esta forma las
derivaciones miran al corazón desde diferentes ángulos.
Papel de registro de ECG

El papel del electrocardiograma está constituido por una serie de cuadriculados
divididos en pequeños cuadros de un tamaño de 1mm tanto en sentido vertical
como horizontal.
Cada 5 milímetros (5 cuadros pequeños) hay una línea más marcada

subdividiéndolos en cuadros mayores de 5 milímetros en sentido vertical y
horizontal.
El eje horizontal representa el tiempo. Es importante recordar que en un

electrocardiograma normal el papel corre a una velocidad de 25mm por segundo
(25 cuadros pequeños por segundo), por lo que cada cuadro pequeño (1mm)
equivale en tiempo a 0.04 segundos.
Todo lo que se mida en sentido vertical se medirá en voltaje (mv) o en milímetros.

10 cuadrados pequeños (10mm) equivalen a 1 mv. Cada cuadradito chiquito
equivale a 0.1mv.
Calibración

Cada vez que se vea un ECG aparecerá esta imagen al inicio del trazo
electrocardiográfico y corresponde a la calibración, normalmente esta calibración
es de 1mv (10mm).
Si el complejo QRS es muy grande y no se puede registrar adecuadamente se

puede utilizar una calibración de 0.5, lo que ocasionara que el complejo QRS
aparezca a la mitad de su tamaño real.
Si el complejo QRS fuera muy pequeño se podría calibrar a 2 mv y el complejo

se registrara al doble de su tamaño real.
¿En qué casos ocurre una y otra situación?  En pacientes con hipertrofia
ventricular, es decir, pacientes que tienen un gran voltaje. En estos casos
conviene disminuir el tamaño del calibre. En casos con obesidad marcada ocurre
una atenuación del fenómeno (fenómenos angostos) eléctrico. O pacientes con
derrame pericárdico. Se puede magnificar los vectores de otra forma.
En la siguiente imagen observaremos el ejemplo de un mismo paciente, en el cual

se tomaron diferentes calibraciones. Nótese la estándar de 10mm, nótese la
manera con la que se verá el complejo. Una estandarización más pequeña de
5mm y; el doble de 20mm. Nótese como un mismo registro cambia según la
calibración.
Nomenclatura ECG
Al registrar un trazado ECG se suceden en el tiempo una serie de ondas
(variaciones de potencial) que se repiten para cada latido, con igual forma y
duración si no cambia el ritmo y la forma de la activación del corazón. Einthoven
denomino estas ondas con las letras P, Q, R, S, T y U
Segmento electrocardiográfico: La línea (normalmente isoeléctrica) que une una

onda con otra sin incluir ninguna de ellas.
Intervalo electrocardiográfico: La porción del EKG que incluye un segmento

además de una o más ondas.
Ondas – segmentos – intervalos
La línea isoeléctrica corresponde a la ausencia de actividad eléctrica, y se

considera como el punto de base para determinar si un evento sucede por arriba
de esta línea (siendo positivo), o si ocurre por debajo de esta línea (siendo
negativo).
Una onda se define como una deflexión ya sea positiva o negativa a partir de la
línea isoeléctrica. Un segmento se define como la línea isoeléctrica entre 2 ondas
dentro de un mismo latido. Un intervalo se define como el complejo de una o más
ondas con un segmento.
Una vez generado el impulso a partir del nódulo sinusal se produce la

despolarización de la aurícula o activación auricular, que como dijimos se grafica
en el electrocardiograma como una onda P. Luego habrá un retraso en la
conducción auriculo-ventricular (segmento PR). Se despolariza el ventrículo y se
genera la contracción ventricular (complejo QRS). Finalmente la repolarizacion
ventricular (segmento ST y onda T).

Un ciclo cardiaco comprende: onda T, complejo QRS y la onda P. Nótese que
no mencionamos la repolarizacion auricular ya que queda enmascarada
detrás del complejo QRS (coinciden en el tiempo).
Vectores de despolarización
Tenemos que el vector de despolarización auricular es el vector p. Cuando los

vectores de despolarización tenían todos sus sentidos diferentes, se obtenía el
resultado a través de la ley del paralelogramo. Este es el vector resultante de
despolarización, tanto de la aurícula izquierda como de la aurícula derecha. Cual
es la polaridad o sentido de este vector. Es un vector que va de derecha hacia
izquierda, de arriba hacia abajo, y de atrás hacia delante.
Cuando observemos el fenómeno de la onda p, en realidad observamos de

manera superpuesta la despolarización de la aurícula derecha y de la
despolarización de la aurícula izquierda. Nótese la onda p sinusal normal.
Tenemos que la onda P, en DII (recordemos que media diferencias de potenciales

entre brazo derecho y pierna izquierda), en condiciones normales no supera los
.25mv y la duración es de hasta 0.12ms. En DI es bifásica, porción inicial negativa
y porción final que supera los 0.1mv. Veremos el porqué de esta morfología en D2,
nótese el vector de despolarización de la AD y vector de despolarización AI y el
vector resultante de despolarización auricular.
Habíamos dicho que en D2, el electrodo positivo estaba en la pierna izquierda. Por
tanto vemos a mi vector de despolarización acercarse, por tanto la onda será
positiva desde D2. Es decir, en todas las derivaciones que van desde abajo
(electrodo explorador abajo DII, DIII y AVF) la onda p será positiva.
Nótese el caso de AVR, colocado el electrodo explorador en brazo derecho.

Veremos la cola de mi vector, el componente negativo. Vemos el vector alejarse y
por lo tanto la onda p en AVR será negativa.

En V1 se capta fundamentalmente el componente de la aurícula derecha. Mientras
que V4, V5, V6 son más representativas de lo que ocurre en aurícula izquierda. En
V1 la onda de despolarización o la onda p será bifásica.
¿Porque?  Inicialmente vemos el componente de despolarización de la aurícula

que se acerca, por eso tenemos un componente positivo. Mientras que vemos la
cola de despolarización de la AI. Por tanto tiene un segundo componente negativo,
por eso es normal que en V1 la onda sea bifásica.
Mientras que por el contrario, en V2-V6 vemos fundamentalmente el vector de

despolarización de la aurícula izquierda acercarse y por tanto la onda será
positiva.
Existen ciertas variantes patológicas de la onda p…
Onda “P” pulmonale: ondas P difásicas (no simétricas), con un primer

componente de voltaje superior a 0.25mv en V1.
Etiología: patología que motive sobrecarga crónica o crecimiento de la aurícula
derecha, como cardiopatía congénita o enfermedades pulmonares (EPOC,
embolia pulmonar crónica).
Onda mitrale: onda p mellada en II y III con un componente final ancho en V1 y

de duración superior a 0.12s.
Etiología: patología que provoca sobrecarga o crecimiento auricular izquierdo
(Estenosis mirtal, hipertrofia arterial).
¿Qué sucede con la onda de recuperación auricular?
La onda T. El proceso de repolarizacion es más lento que el de despolarización.

El vector que representa a la repolarizacion tendrá igual magnitud y dirección que
el de despolarización pero sentido inverso e inscribirá una onda inversa a la
despolarización.
La onda Ta corresponde a la repolarizacion auricular. Habitualmente no aparece

en el ECG ya que queda inmersa en el QRS que le antecede, por lo que se la
puede reconocer en el bloqueo AV de 3er grado.
El vector tiene sentido opuesto al de la despolarización (repolarización desde

endocardio hacia epicardio)
¿Qué sucede con el complejo QRS? (vectores de despolarización ventricular)

Veremos que existen 3 vectores fundamentales: vector I septal, vector II de la
pared libre y, vector III basal.

Gracias a que el sistema His/Purkinje es una red de tejido altamente
especializada, coordina la despolarización de los ventrículos a una velocidad de
conducción muy elevada y, como consecuencia, las ondas del complejo QRS son
muy angostas y en forma de pico.
Un complejo QRS normal tiene una duración entre 0.06 y 0.10 s (60 a 100
milisegundos) y un voltaje no mayor de 3,5 mV.
Esta morfología que decimos es angosta y picuda se verá alterada en caso de que
haya un trastorno de la conducción (bloqueo de rama).
¿Cómo son estos vectores de despolarización?
El primer vector (1) de despolarización septal. Se dirige de izquierda a derecha,

de arriba abajo y de atrás adelante.
El segundo vector (2) de la pared libre. Es el de mayor voltaje. Se dirige de

derecha a izquierda, de arriba abajo y de atrás hacia adelante.
El tercer vector (3) de las masas paraseptales altas. Se dirige de izquierda a

derecha, de adelante hacia atrás.
Estos 3 vectores determinan la morfología del complejo QRS.
Nótese en las siguientes imágenes el plano frontal y el plano horizontal. Desde

el plano frontal obtenemos las derivaciones unipolares y bipolares de miembro. En
este caso veremos el principal vector de despolarización es el que corresponde
a la masa ventricular izquierda ya que todas las cavidades izquierdas están
sometidas a un sistema de alta presión. Veremos que desde las derivaciones
donde el electrodo explorador está en la cara inferior, DII, DIII y AVF tendremos
complejos fundamentalmente positivos. Ya que veremos los electrodos
exploradores hacia donde se acerca el vector.

Luego tenemos las derivaciones del plano horizontal, tenemos V1-V6 y; si lo
pensamos desde las derivaciones V1-V2 veremos principalmente componente
derecho de la despolarización del ventrículo y es por eso que como veremos
acercarse el vector de despolarización derecha, el componente positivo será muy
pequeño y predominara el componente negativo. Ya que veremos el vector de
mayor tamaño (V-I) alejarse. Por eso en V1-V2 la R (primer onda positiva) es de
bajo voltaje y nótese la onda negativa es mucho mayor.
A medida que nos acercamos hacia el vector de despolarización del ventrículo

izquierdo, fundamentalmente V5-V6 se invierte esta relación y el componente será
fundamentalmente positivo. Es por eso que se dice que en las derivaciones
precordiales hay una progresión normal del QRS donde la R más alta esta en V5.
Esto se llama progresión de R en la cara anterior.
Denominación de las ondas del ECG
Onda R  la onda R hacia arriba, va seguido de una onda S hacia abajo. El

complejo QRS total representa la actividad eléctrica de la contracción ventricular.
La primera deflexión hacia arriba se llama onda R.
Onda S  cualquier onda hacia abajo precedida de una deflexión hacia arriba se
llama onda S.
Deflexión hacia arriba siempre es una  onda R.
Deflexión hacia abajo antes de la onda R  onda Q.

Deflexión hacia abajo después de la onda R  onda S.
A su vez se utilizan diversas nomenclaturas para tratar de graficar el tamaño de

estas ondas y por poner un ejemplo, cuando tenemos una onda R pequeña

usamos r minúscula y una S mayúscula como se ve en el siguiente grafico
(representando proporción entre ondas). Cuando son de tamaño semejante se
utiliza RS. En el tercer caso la onda S es de menor tamaño y por tanto se la ubica
en minúscula. En el cuarto caso no existe onda positiva, por tanto decimos que la
onda es QS. En el quinto caso no hay onda negativa, por tanto tenemos un onda
R.
Un caso particular es el sexto, tenemos una onda R mellada (Rm). El séptimo

caso tenemos dos ondas R pequeñas (nótese la denominación).
El trazo del EKG muestra cambios progresivos de V1 a V6. Veremos que el

complejo QRS es principalmente negativo en derivación V1. El complejo QRS es
principalmente positivo en derivación V6.
Eso significa que la onda de despolarización ventricular se acerca al electrodo

sobre el tórax de la derivación V6.
Onda T
Habíamos visto que el complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular.

Luego de esto tenemos la onda T. Entre el complejo QRS y la onda T, tendremos
un segmento que corresponde al segmento ST.

La onda T representa la repolarizacion de los ventrículos para que se le pueda
volver estimular. Los ventrículos no muestran respuesta física a la repolarizacion.
Se trata estrictamente de un fenómeno registrado sobre el ECG. Onda T  no hay

actividad mecánica.
Repolarizacion ventricular
La deflexión sigue la misma dirección, que la deflexión inducida por la

despolarización ventricular. Tiene el mismo sentido que el complejo QRS.
La recuperación no ocurre como en la aurícula desde endocardio hacia pericardio

sino en sentido contrario. De epicardio a endocardio.
Breve repaso…
Segmento  es la porción de línea isoeléctrica que va desde el final de una onda

hasta el comienzo de la onda siguiente. Segmento PR o PQ y segmento ST.
Intervalo  porción de línea isoeléctrica que incluye una onda y el segmento

subsecuente. Intervalo PR, intervalo QT. Excepción (incluye dos ondas).

Segmento PR
Trazado horizontal isoeléctrico que va del final de la despolarización auricular al

principio de la despolarización ventricular.
Segmento ST
Trazado horizontal isoeléctrico que va del final de la despolarización ventricular al

principio de la repolarización ventricular (puede estar desviado de la línea basal en
±1 mV).
Intervalo PR
Representa la despolarización auricular y el retraso fisiológico que sufre el

estímulo a su paso por el nodo auriculoventricular (AV).
Se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda Q o de la onda R.

su valor normal es entre 0.12s y 0.20s.
En casos como en los síndromes de preexictacion el intervalo PR puede estar

acortado y esto representa una condición AV acelerada.
Conducción auriculo-ventricular acelerada (Ej: síndromes de pre-excitación;

síndrome de Wolff-Parkinson-White).
En el bloqueo auriculoventricular de primer grado el intervalo PR esta alargado,

esto representa una conducción AV enlentecida.
Conducción auriculo-ventricular enlentecida (Ej: trastornos del nodo auriculo

ventricular).
Intervalo QT
Habitualmente se utiliza el intervalo QT corregido (QTc)
Representa toda la actividad eléctrica ventricular. La duración depende de la FC

por lo que para valorarlo debe usarse el QT corregido (QTc).

Para que el QT no sea afectado por la FC se puede corregir por medio de la
fórmula de Bazzet.
Punto J (joint)  punto de unión del complejo QRS con el segmento ST.
Normalmente es isoeléctrico, pero puede estar elevado en la repolarizacion
precoz.
Onda U  es la última parte del electrocardiograma, después de la onda T. Es

inconstante y no se conoce bien su significado (repolarizacion de las fibras de
Purkinje, postpotenciales…).
Es una deflexión de bajo voltaje positiva que aparece después de la onda T y

antes de la onda P.
 No se conoce.
 Repolarizacion de las fibras de Purkinje.
 Repolarizacion de los músculos papilares.
 Repolarizacion tardía del septum.
 Potenciales de relajación ventricular.
¿Cómo interpretamos un ECG?
Lo primero que se hace habitualmente es determinar la frecuencia cardiaca. Luego

establecer si el ritmo es regular o no.
Lo primero que hacemos es ver la frecuencia. Si la frecuencia es normal,

acelerada (taquicardia) o lenta (bradicardia)… ¿Cómo calculamos la Fc en un
ECG?

Métodos o reglas:
1. Método o regla de los 6 segundos.
2. Método o regla del 1500.
3. Método o regla del 300.
4. Método o regla del R a R.
Método de los 6 segundos
Es un método fácil y seguro para determinar la Fc. Esta regla puede usarse
independiente si el ritmo es regular o irregular. Que hay que hacer:
Paso 1: contar el número de complejos QRS en 6 segundos (recordar que 1

segundo corresponden a 25 cuadros pequeños o 5 cuadros grandes, por lo que 6
segundos = a 30 cuadros grandes).
Paso 2: multiplicar el número de QRS contados por 10 para determinar la

frecuencia cardiaca durante 1 minuto.
Ritmo regular o irregular es importante de notar para establecer el método de

cálculo.
Fc irregular
 En presencia de fibrilación auricular, el intervalo RR es variable de forma
irregular.
 Para calcular una frecuencia cardiaca promedio, se puede contar el numero
de complejos QRS que existen en un intervalo determinado (6 segundos o
30 cuadrados grandes), y multiplicar estos por 10.
Regla de 1500
Regla de 300
Calculo de la Fc
1min= 300 cuadrados grandes (5mm).
1min= 1500 cuadraditos (1mm).
1500/20= 75lpm.
300/4= 75lpm.
 Numero de despolarizaciones (latidos) cardiacas por minuto.
 Calculo en ritmo regular: Fc= 1500/N° de cuadros chicos entre R y R.
 Fc= 300/N° de cuadros grandes entre R y R.
 En ritmo sinusal: 60-100/min.
 En ritmo atrial: 40-60/min.
Método del R-R
Este método proporciona otra forma de evaluar con rapidez, sin hacer cálculos
matemáticos. Solo se debe utilizar cuando el ritmo es regular. Que hay que hacer:
Paso 1: buscar onda R que se encuentre en una línea gruesa y se asignan los
siguientes números a las seis líneas gruesas que le siguen: 300, 150, 100, 75, 60,
50, 43, 37 respectivamente.
Paso 2: se localiza la 2da onda R hacia la derecha y se estima la frecuencia.

Eje eléctrico
Se entiende por eje eléctrico del corazón el cálculo de la dirección y sentido del
vector eléctrico resultante de la suma de cada uno de los múltiples vectores que
se producen en una cámara cardiaca y en un momento determinado.
Habitualmente esta entre +50 y +70°, aunque oscila entre -30° y +100°, y se lo
conoce como: AQRS
Como calcular el eje eléctrico

1. Buscar en la 6 derivaciones frontales (DI, DII, AVR, AVL y AVF) el complejo
más isodifasico.
2. Detectado este complejo hay que ver la perpendicularidad de esa
derivación, la cual solo le dará 2 opciones o el registro del QRS es positivo
o negativa, dependiendo de ese registro será la localización del eje eléctrico
del QRS (AQRS). La perpendicularidad del complejo isodifasico es la que
determina los grados donde está localizado el eje eléctrico cardiaco.
3. Perpendiculares: DI-AVF; DII-AVL; DIII-AVR.

La primera derivación (D1) se obtiene de la diferencia de potencial entre brazo
derecho y brazo izquierdo. Se calcula el eje eléctrico utilizando un eje hexaxial y
este se obtiene mediante la extrapolación de la primera derivación D1, hacia el
centro del corazón. Y de manera arbitraria se le asigna un valor de 180° o 0°. En
esta derivación el electrodo E está a nivel del brazo izquierdo y es por eso que
todo vector que se acerque al brazo izquierdo va a generar una inflexión positiva,
mientras que aquel que se aleje va a generar una inflexión negativa.
La otra derivación es D2, que mide la diferencia de potencial entre el brazo

derecho y la pierna izquierda. Si extrapolamos esta derivación vamos a obtener -
120° o 60°. El electrodo E se encuentra a nivel de la pierna izquierda y es por eso
que todo vector que se acerque va a generar una inflexión positiva y aquel que se
aleje va a generar una inflexión negativa.

La derivación D3 mide la diferencia de potencial entre brazo izquierdo y pierna
izquierda, el electrodo E se localiza a nivel de la pierna izquierda y es por eso
también que cuando se acerquen va a generar una inflexión positiva y cuando se
aleje una inflexión negativa. Esto es el triángulo de Einthoven extrapolado al
centro del corazón y ahora hay que sumarle las derivaciones unipolares de los
miembros, es decir, AVR, AVL y AVF, y estos tienen la particularidad de que por
cada derivación bipolar tenemos una derivación unipolar que le es perpendicular.
La derivación perpendicular a D1 es AVF, y este tenía su electrodo E a nivel de la

pierna izquierda y es por eso que cuando el electrodo se acerque hacia la pierna
izquierda la inflexión va a ser positivo, y cuando se aleje va a ser negativa. Tiene
un valor asignado de +90° en la parte inferior del cuadrante y de -90° en la parte
superior.
Luego tenemos la perpendicular a D3 en este caso es AVR, que tiene un valor

asignado de -150° o +30°, y el 80 electrodo E se encuentra a nivel del brazo
derecho por lo tanto todo vector de despolarización que se acerque al brazo
derecho va a generar una inflexión positiva y por el contrario, aquel que se aleje va
a generar una inflexión negativa.
Es importante saber que la polaridad del complejo QRS no tiene nada que ver con
la positividad o negatividad de los grados, sino que estos son asignados de
manera arbitraria y ya están estandarizados independientemente de la polaridad
del complejo.
La perpendicular a D2 va a ser AVL que tiene un valor de -30° o +150°, y su

electrodo E está a nivel del brazo izquierdo por lo tanto todo vector que se acerque
va a causar una inflexión positiva, y aquel se aleje una negativa.
Así se conforma el eje hexaxial, es importante recordar la perpendicular para cada

una de las derivaciones bipolares y para eso hay una mnemotecnia: La línea llena
es el sector en el cual se encuentra el electrodo E y por lo tanto voy a tener una
inflexión positiva cuando el vector se acerque.

Cálculo del eje eléctrico en el plano frontal:
Se puede calcular a partir de cuadrantes tomando dos derivaciones

perpendiculares entre sí, habitualmente lo que se utiliza es D1 y AVF que son
derivaciones unipolares y bipolares perpendiculares. En este caso se va a ver
como se encuentra la primera derivación D1, con respecto a la línea isoeléctrica,
la derivación con el complejo QRS va hacia arriba, por lo tanto el complejo QRS es
positivo.
La primer derivación D1 se encontraba en el brazo 81 izquierdo, por lo tanto va a

ser positivo todo ese segmento, todo lo que esté a la izquierda de mi cuadrante va
a ser positivo.
AVF va a ser positivo, ya que el complejo QRS va hacia arriba con respecto a la
línea isoeléctrica. El electrodo E en AVF se encontraba en la pierna izquierda por
lo tanto va a ser positivo todo lo que esté en el cuadrante inferior.
Lo que hay que ver es en qué parte del cuadrante coinciden ambas derivaciones,
en este caso coinciden entre 0° y +90°, por lo que se puede decir que el eje
eléctrico está preservado.
Calculo más preciso del eje cardiaco:
Hay que buscar la derivación cardiaca donde QRS sea isobifásico, una vez
localizada, buscamos la derivación perpendicular a esta. Si el QRS es
predominantemente positivo, el eje estará en su dirección; si el QRS es
predominantemente negativo, estará en la dirección opuesta.
La determinación del eje eléctrico del QRS ayuda en:

1. Diagnóstico de crecimiento ventricular.
2. Diagnóstico de bloqueos de rama del haz de His.
3. Diagnóstico de hemibloqueos fasciculares de la rama izquierda.

4. Determinar la posición del corazón.
Esta es la manera rápida mediante el uso de cuadrantes y la manera más precisa

mediante la utilización de una derivación que tenga un complejo isobifásico.

Seminario N° 36
ECG patológico. Generalidades
Recordemos que el ECG no es más que el registro de potenciales de acción y la

conducción de los mismos en el corazón. Esto tiene un registro
electrocardiográfico con una nomenclatura establecida, que son las ondas de
despolarización (como la onda p correspondiente a la despolarización auricular),
un complejo qrs (correspondiente a la despolarización ventricular) y una onda t
(repolarizacion del ventrículo). Todo esto escrito a través de un papel
electrocardiográfico que en condiciones normales corre a una velocidad de
25mm/seg. Papel milimetrado que en eje vertical se obtiene voltaje y en eje
horizontal el tiempo en milisegundo.
Análisis de EKG

Podíamos interpretarlo a través de: la FC, en base al ritmo, la presencia de una
onda p, la característica del complejo QRS, relación P-QRS, ST.
Los seminarios pasados comentamos la Fc, como podíamos obtener el dato de la

frecuencia cardiaca. Y según el R-R hablamos de un ritmo regular o no.
En el siguiente ejemplo veremos una secuencia cardiaca que veremos que R-R es
regular. Por lo tanto podremos utilizar cualquiera de los métodos vistos en el
seminario anterior. En este caso utilizaremos el método del “300” en el cual
obtenemos la cantidad de cuadrados grandes entre R-R, en este caso son 1-2-3
ósea que la Fc es de 100. O bien el método de 1500, que en este caso sería
1500/cantidad de cuadraditos chiquitos. O bien regla nemotécnica 300-150-100.
Con cualquiera de estos métodos mencionamos obtenemos que la Fc es de
100latxmin.
Si evaluamos el eje eléctrico mediante el uso de los cuadrantes podremos obtener

las 2 derivaciones perpendiculares entre sí. Veremos que el complejo QRS en la
derivación de V1 tiene una polaridad positiva y el complejo AVF también es
positivo, por lo tanto en los cuadrantes en los que coincide que V1 y AVF son
positivos podemos decir que el eje esta preservado.
Agrandamientos de cavidades
 Crecimientos auriculares.
 Hipertrofias ventriculares.
La magnitud de los vectores cardiacos esta en relación con el número de cargas
eléctricas (masa muscular). El incremento de la masa muscular determina un
aumento de voltaje de las ondas correspondientes, con una desviación del eje
hacia el lado de la cavidad sobrecargada.

 La dilatación o hipertrofia son consecuencias de sobrecarga de volumen
o de presión.
 Sobrecarga diastólica: las aurículas o los ventrículos reciben mayor
volumen de sangre.
 Sobrecarga sistólica: el musculo necesita más presión para vencer la
resistencia al vaciado.
El ECG presentara alteraciones del voltaje (altura) y duración (amplitud) en los
complejos correspondientes a las cavidades afectadas.
Crecimiento auricular
Las aurículas sufren de forma casi exclusiva el proceso de dilatación
Como vimos, esta onda de despolarización no superaba los 0.25mv, con una
duración de hasta 0.12ms (derivación D2). Mientras que en V1 veíamos una onda
bifásica con una porción negativa final que superaba los 0.1mv.
En este diagrama se representan los crecimientos atriales en el plano frontal.

Eje ordenadas  tiempo que tardan en despolarizarse los atrios.
Eje abscisas voltaje.
A  despolarización normal.
B  crecimiento AD.
C  crecimiento AI.
En el primer ejemplo se observa una despolarización normal; despolarización de

A-D y despolarización de A-I. Con su morfología característica recién descripta.
Como polaridad del vector resultante de la despolarización resultante la onda P

será positiva en todas las derivaciones precordiales que ven la cara inferior del
corazón (D2-D3 y AVF) ya que ven la cabeza del vector. Mientras que en AVR, es
decir desde el brazo derecho, vemos la cola del vector y por tanto la onda p tendrá
una inscripción negativa.
¿Qué sucede en caso de que haya un agrandamiento de A-D?
En este caso habrá una superposición temporal entre A-D y A-I durante mayor
tiempo, y por tanto tendremos un incremento en el voltaje de la onda P. mientras
que en el caso que haya agrandamiento de A-I la duración de onda P será mayor
y la onda será mellada. Es decir que la onda p normal tiene las características
mencionadas anteriormente (onda P positiva en D2, D3 y AVF y negativa en AVR).
Una onda bifásica en V1 con un componente terminal negativo que corresponde a
la cola del vector de despolarización de la aurícula izquierda.
Cuando se produce un incremento de la A-D tendremos un mayor voltaje del

vector de despolarización de A-D con un incremento en la onda p a nivel de V1-V2
(mayor componente positivo con respecto al componente negativo).

En cuanto al crecimiento de la A-I, en las precordiales izquierdas tendremos un
aumento del componente negativo ya que aumenta el valor del vector (flecha del
vector de despolarización) de la aurícula izquierda.
Agrandamiento de aurícula izquierda
En el ECG detectamos un agrandamiento de A-I en la derivación de D2 mediante

una onda P de más de 0.12 s con forma M o onda P mellada. Mientras que en las
precordiales derechas obtendremos un incremento (onda p ancha) con la parte
negativa más ancha y más profunda.
Causas de dilatación de aurícula izquierda
 Estenosis e insuficiencia mitral.

 Estenosis e insuficiencia aortica.
 HTA.
 Miocardiopatía hipertrófica.
 Fibrilación auricular, aunque en este caso desaparece la onda P.
Agrandamiento de aurícula derecha
Veremos en derivación D2 una onda P de más de 2.5mv (onda P picuda,

pulmonar). Mientras que en la derivación V1 tendremos una onda P con una
porción inicial positiva de mayor voltaje.
El signo más llamativo de la A-D es una onda P alta (más de 2.5mm). en las
derivaciones inferiores un componente inicial en V1 alto.
Causas de dilatación de A-D
 Enfermedad pulmonar: EPOC, HTA pulmonar, TEP agudo, neumotórax,

derrame pulmonar masivo.
 Enfermedades vasculares derechas: estenosis tricúspidea, estenosis
pulmonar.
 Cardiopatías congénitas: tetralogía de Fallot, síndrome de Eisenmenger,
estenosis pulmonar congénita, atresia tricúspidea.
Crecimiento ventricular
Los ventrículos con mayor masa muscular, se afectan en ambos sentidos:

dilatación y/o hipertrofia.
En condiciones normales, recordemos la premisa del crecimiento de la onda R en

la cara anterior. Tendremos una onda R de bajo voltaje en precordiales derechas,
mientras que en la onda S se incremente en las precordiales izquierdas. En el
caso de que haya hipertrofia ventricular izquierda, habrá un incremento del tamaño
del vector de despolarización del ventrículo izquierdo y tendremos mayor voltaje a
nivel de las derivaciones precordiales izquierdas.
Lo cual genera una mayor onda S en precordiales derechas y una onda R mas
marcada en las derivaciones izquierdas.
En el ECG normal la onda R en precordiales derechas (V1, V2 y V3) es pequeña o

incluso ausente en V1, pero se va incrementando progresivamente hasta alcanzar
su máxima altura en V5.
En algunos pacientes con Cor pulmonar la R evoluciona poco y tiende a

permanecer pequeña hasta V4 o incluso V5 a este patrón se lo denomina <<
pobre progresión de la onda R >>
En caso de que haya un incremento de la masa ventricular izquierda tendremos

una desviación del eje como consecuencia de un aumento de la masa ventricular y
tendremos una onda positiva más marcada en las derivaciones precordiales
izquierda y; una onda más negativa en las precordiales derechas.
Al aumentar la masa muscular del ventrículo izquierdo se produce un mayor

voltaje de la onda R en las derivaciones precordiales izquierda (V5-V6), y una
onda S profunda en las derivaciones precordiales derechas (V1-V2).
También se produce un aumento de la duración del complejo QRS (mayor de

100ms), sobre todo un aumento de la deflexión intrinsecoide (mayor de 50ms).
Criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda

El criterio de Cornell establece que cuando la onda R en AVL y la suma de la onda
S en V3 es más de 28mm en los varones o más de 20mm en las mujeres,
estamos en presencia de una hipertrofia ventricular izquierda.
Mientras que el criterio de Sokolow-Lyon establece que una onda S sumado a una
onda R en V5 o V6 según la que tenga mayor voltaje estaremos en termino de
hipertrofia ventricular izquierdo. Es un método con alta especificidad pero baja
sensibilidad.
Si tomamos el siguiente ejemplo tendremos onda R alta en V5-V6

fundamentalmente a nivel de V6 y tendremos una onda S que será profunda en
V1-V2. Si sumamos a través de los criterios de Sokolow-Lyon veremos que hay
hipertrofia izquierda.

Causas de hipertrofia ventricular derecha
 Cardiopatías congénitas: tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar congénita,

comunicación interauricular o interventricular.
 Valvulopatias: estenosis o insuficiencia pulmonar, tricúspidea o mitral.
 Hipertensión pulmonar, Sarcoidosis, fibrosis pulmonar.
 Enfermedad pulmonar: obstructiva crónica.
 Cor pulmonale.
 Embolis pulmonaire.
 Otras causas: fibrosis cardiaca, anémica crónica, apnea del sueño.
Que veremos en el ECG
Una imagen en espejo del patrón de HVD. Esto porque tendremos incremento del
componente del V-D en el vector de despolarización.
 Desviación del eje a la derecha.

 Ondas R altas en precordiales derechas (V1-V2).
 Onda S profundas en las precordiales izquierdas (V5-V6).
 Ligero aumento de la duración del complejo QRS.
Criterios de diagnóstico de la hipertrofia ventricular derecha
Trastornos de conducción
Bloqueos de rama:
 Derecha.
 Izquierda.
 Hemibloqueos.
En este caso la conducción auriculo-ventricular esta preservada, pero existe una
alteración en la conducción interauricular a través de una de sus ramas.

Los siguientes criterios son generales, aplican tanto para la rama derecha como
para la rama izquierda. Características comunes en los BR (analizar
preferentemente en V1 y V6).
Complejo QRS ensanchado: la duración normal del QRS es de 0.06 a 0.10s,

pero en los bloqueos es de 0.12s o mayor.
Alteración en la configuración del QRS: la señal eléctrica fluye por una via
diferente u anómala a través de los ventrículos, lo que se convierte en un complejo
QRS distinto.
Inversión de la onda T: desviación de a onda T en dirección opuesta a la

desviación principal del complejo QRS.
Vectores de despolarización ventricular
 Vector I o septal.
 Vector II o de pared libre.
 Vector III basal.
Gracias a que el sistema His/Purkinje es una red de tejido altamente
especializada, coordina la despolarización de los ventrículos a una velocidad de
conducción muy elevada y, como consecuencia, las ondas del complejo QRS son
muy angostas y en forma de pico.
Un complejo QRS normal tiene una duración entre 0.06 y 0.10 seg (60 a 100
milisegundos) y un voltaje no mayor de 3.5mv.
Bloqueo completo de la rama derecha
Implica que la despolarización del V-D se haga desde la rama izquierda hacia la
derecha.
Proceso de activación:
 1er vector septal normal.

 A. de pared libre del VI… el vector 2 normal.
 Se despolariza V-I, y dipolos de A alcanzan V-D por SIV (salto de la onda),
como vector 3.
 A. de porciones basales del V-D…vector 4.
¿Cómo se traduce esto en el ECG (resalto de la onda de despolarización del
V-D)?  Con la siguiente morfología.

Bloqueo de rama derecha
 QRS>0.12S.
 Complejos QRS con morfología rSr’, rsR’, rSR’ en V1 y V2 onda T negativa
o bifasica.
 V6: qRs con empastamientos de la S y onda T positiva.
 AVR: QR con empastamientos de la R y onda T negativa.
 Onda T con polaridad opuesta a empastamientos del QRS.
 Eje eléctrico desviado a la derecha (+120°).
Frecuente en: cardiopatías congénitas, miocardiopatías dilatadas, enfermedad de
Chagas, HTA pulmonar, estenosis pulmonar, estenosis mitral.
Bloqueo completo de rama izquierda
Proceso de activación:
 N se forma 1er vector de activación septal.

 Se despolariza V-D por rama D, algunos dipolos de A. alcanzan V-I ―salto
de la onda‖.
 Dipolos de A se acercan a precordiales I y se alejan de las D.
 El estímulo no viaja por sistema de conducción ―tejido miocárdico‖.
Despolarización lenta ensanchamiento del QRS.
En este caso tendremos un complejo QRS ancho con la siguiente morfología
 QRS>0.12seg.
 V1 y V2: QS o rS y onda T positiva.
 D1 y V6: R sola y ensanchada con pequeña muesca en el inicio de la R
después de 0.08 seg y onda T negativa.
 AVR: QS con onda T positiva.
 Onda T con polaridad opuesta a los empastamientos del QRS.
 Eje eléctrico desviado hacia la izquierda (+-30°).

Frecuente en: cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada, estenosis aortica,
HTA arterial sistémica.
Si analizamos el siguiente ECG veremos que tenemos un complejo QRS que

llama la atencion (complejo ancho y aberrante, es decir, mide más de 0.12s). En
este caso también llama la atencion el hecho que la onda T de repolarizacion
sea una onda T oponente. Si evaluamos la morfología en D1 tenemos una onda
R con una onda S empastada y una repolarizacion de la misma polaridad de la
onda T. A nivel de las derivaciones precordiales derechas (V1) tenemos una
onda rSR con repolarizacion oponente y en las precordiales izquierdas tenemos
una onda r con una s empastada (mellada) y se preserva la polaridad de la onda
T. Si analizamos esta morfología podremos determinar que se trata de un bloqueo
de rama derecha, ya que se repite el patrón típico.
En V1 una onda RSR y a nivel de DI y a nivel de V6 tenemos una onda S que es

ancha (onda s empastada).

Génesis de las arritmias
Definición. Ritmo cardiaco distinto al sinusal.
Mecanismos electrofisiológicos:
 Alteraciones del automatismo.

 Ritmos ectópicos.
 Ritmos de escape.
 Alteraciones de la conducción:
 Bloqueos.
 Reentrada: 2 vias de conducción, via común proximal y distal. Bloqueo
unidireccional.
Ritmo sinusal
 Ritmo regular.
 Frecuencia: 60-100lpm.
 Onda p ―+‖ en II, III, AVF.
 Cada onda P se sigue de un complejo QRS.
 Complejo QRS estrecho (0.06-0.10seg).
 Intervalo PR constante (0.12-0.20seg).
Clasificación de las arritmias

Origen del impulso
 Supraventriculares
 Encima bifurcación haz de his.
 Ventriculares
 Debajo bifurcación haz de his.
Frecuencia cardiaca
 Taquiarritmias
 >100 lpm
 Bradiarritmias
 <60lpm.
Regularidad de la conducción
 Regulares.
 Irregulares
 Irregularidad cíclica.
 Irregularmente irregulares.
Anchura del complejo QRS
 QRS estrecho
 Supraventriculares.
 QRS ancho.
 Ventriculares.
Presentación clínica
 Paroxísticas
 Inicio y final súbitos.
 Permanentes.
 Incesantes.
También las podemos clasificar según su origen fisiopatológico de la siguiente
manera:

Alguna de las arritmias más frecuentes son:
Sistólica auricular: se origina en cualquier punto de la aurícula salvo en el nódulo

sinusal; es una onda P que se adelanta, con una morfología diferente a la onda T
sinusal, con un intervalo PR que va a depender del foco e ctópico, que se conduce
o que se sigue de un complejo QRS que es angosto y que tiene una pausa post
extrasistólica no compensado.
Extrasístole ventricular: tiene origen en cualquier punto del ventrículo; su

morfología es ancha, tiene un complejo QRS aberrante, sin una onda T
procedente. La pausa post extrasistólica es una pausa completa o compensadora,
ya que si la medimos son dos RR completos. Pueden ser de origen unifocal o
multifocal. Cuando la FC es alta, hablamos de taquicardia; cuando el ritmo normal
está acelerado, hablamos de una taquicardia sinusal, en este caso el ritmo es
regular de una frecuencia de 100 latidos por minutos, con una onda P de
morfología normal; cada onda P se sigue de un complejo QRS que es estrecho y
un intervalo PR que va a ser constante.
Un ejemplo de taquiarritmia es el aleteo auricular que tiene una frecuencia

rítmica de descarga de 250 a 550 latidos por minuto, en este caso desaparece la
onda P y lo que vamos a tener con ondas F o dientes de sierra que suelen
conducir con un bloqueo fijo 2-1 o 3-1, en este caso el ritmo ventricular es regular

salvo ese grado de bloqueo que puede ser variable. Cómo utilizar la vía de
conducción normal, vamos a tener un complejo QRS que puede ser estrecho.
Arritmias irregulares es la fibrilación irregular. Es un ritmo que se describe

como caótico, irregularmente irregular por definición y, en general, el complejo
QRS es angosto aunque a veces tiene una frecuencia de descarga tan elevada
que puede producir un bloqueo, generando un complejo QRS aberrante. En este
caso también hay ausencia de onda P, lo que voy a tener es una onda F no
visible. En los casos donde se puede producir una fibrilación auricular, es cuando
hay agrandamiento de la aurícula izquierda.
Otro tipo de arritmias rápidas es la taquicardia ventricular, que es una arritmia

grave. Se genera a nivel del ventrículo con un ritmo regular o ligeramente irregular,
con una frecuencia de descarga ventricular de más de 100 latidos por minuto. En
este caso la onda P no es visible o se puede ver una disociación auriculo-
ventricular y un complejo 88 QRS que es ancho y aberrante, distinto al complejo
QRS base. En muchos casos dado la alta frecuencia y la morfología del complejo
QRS, es difícil diferenciarla de una arritmia con un QRS ancho por una aberración
en la conducción, por eso se utiliza el algoritmo de brigada para poder detectar las
taquiarritmias ventriculares. En este caso el algoritmo lo que trata de establecer es
diferenciar por criterio morfológico si realmente se trata de una taquicardia
ventricular o si se trata de una arritmia con QRS ancho como consecuencia de un
bloqueo de rama.
Luego tenemos arritmias que son hipoactivas, es decir, arritmias lentas como la
bradicardia sinusal, ritmos de la unión o bloqueos auriculo-ventriculares. La causa
de la bradicardia sinusal es un ritmo con características normales, es un ritmo
regular pero con una frecuencia de descarga menor a 60 l/minuto. En este caso la
onda de morfología P, es una onda P normal, donde cada onda P se sigue de un
complejo QRS, cuyo QRS es angosto y el intervalo PR es constante, 0,12 a 0,20s.
En el caso de que haya un bloqueo auriculo-ventricular de primer grado, hay

una alteración de la conducción desde la aurícula hacia el ventrículo. Por lo tanto
voy a tener un ritmo regular, con una FC normal, una onda P de morfología
normal, donde cada onda P se sigue de un complejo QRS, pero lo que voy a tener
largo es el intervalo PR, es decir, mayor a 0,20s. Este alargamiento es constante.
El complejo QRS es angosto. En el caso de bloqueo auriculo-ventricular de
segundo grado de tipo 1, también llamado fenómeno de wenckebach, lo que voy a
tener es un ritmo auricular regular y un ritmo ventricular irregular. Tiene una
frecuencia normal o lenta y una onda P de morfología normal. Se va a observar un
alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea y no
conduce hacia el ventrículo. Por lo tanto va a haber un acortamiento progresivo del
intervalo RR, que se produce la pausa; la morfología del complejo QRS está
angosta.
Luego tenemos los bloqueos auriculo-ventriculares de segundo grado, en este

caso tengo un ritmo auricular regular y un ritmo ventricular irregular, con una
frecuencia normal o lenta, la onda P es de morfología normal con un PR
constante, pero periódicamente la onda P se bloquea, es decir, no se sigue de un
complejo QRS. Los complejos QRS son de morfología angosta.
Finalmente tengo el bloqueo auriculo-ventricular de tercer grado donde el ritmo

auricular y ventricular es irregular, pero con una frecuencia auricular normal y una
frecuencia ventricular lenta. Lo que va a haber es una onda P normal pero va a
estar disociada del complejo QRS, este puede ser angosto o estrecho.
Cardiopatía isquémica
La cardiopatía isquemia se produce cuando hay un desbalance entre la demanda

de oxígeno y la oferta que esta puede aportar. La demanda puede aumentar en
caso de conflexion, aumento de la FC, aumento de la presión ventricular o
aumento de llenado ventricular. La oferta va a depender de la dilatación coronaria
y la permeabilidad de la arteria.
Cuando hablamos de enfermedad coronaria, hay que diferenciar tres términos

importantes: isquemia, lesión y necrosis. Se diferencian tres fases después de
una obstrucción coronaria; isquemia es la reducción del aporte de oxígeno del
miocardio de menos de 20 minutos, es el daño de tipo reversible.
En el electrocardiograma se va a manifestar como una alteración de la onda T.

Luego tenemos a la lesión, es aquella que perdura en el tiempo, más de 20
minutos de insuficiencia de oxígeno. Inicialmente es un daño de tipo reversible y
en el ECG se va a ver como un cambio del segmento S-T. Finalmente tenemos a
la necrosis, es cuando la hipoxia dura más de 2 horas, este daño es de tipo
irreversible. Desde el punto de vista electrocardiográfico se traduce como la
aparición de una onda Q patológica.
La isquemia puede diferenciarse en una isquemia subepicardica o una

isquemia sub-endocárdica:
Cuando la isquemia es subendocárdica, el tejido subendocárdico sistémico va a

producir un retraso en la repolarización de dicha área. El tejido va a generar un
vector de isquemia que se aleja del área isquémica y apunta hacia el epicardio.
Desde el punto de vista electrocardiográfico esto se ve como una onda T que es
alta y acuminada. Esta isquemia muchas veces es difícil de reconocer, debido a
que las ondas T normales son positivas, pero lo que hace sospecharla además de
la clínica del paciente, la morfología, ya que suele ser una onda T picuda y
simétrica.
En el caso de una isquemia subepicárdica al estar en tejidos epicárdicos

isquémicos, se produce un retraso en la repolarización de esta área. El tejido va a
generar un vector de isquemia que se aleja de la zona isquémica y que apunta al
sur endocardio. Desde el punto de vista electrocardiográfico, se va a ver como una
onda T negativa de vértices picudos y de ramas simétricas.
En el caso de la lesión subendocárdica se va a generar un vector que apunta

hacia el área lesionada, es decir que se aleja del epicardio. Se va a registrar
desde el punto de vista electrocardiográfico como un desnivel negativo, es decir
como un infradesnivel del segmento S-T.
Por el contrario en el caso de una lesión subepicárdica, se va a generar un

vector que apunta hacia el área lesionada, que se va a ver como un desnivel
positivo o un supradesnivel del segmento S-T.
En el caso de la necrosis, presenta un daño de tipo irreversible, cuando esta

isquemia miocárdica se prolonga debido a la ausencia completa y continua de
aporte de oxígeno, las células cardiacas anopticas, se lesionan de manera
irreversible y mueren.
Esto hace que se vuelvan eléctricamente inertes, lo que se está perdiendo son
vectores. En el momento de la muerte celular lo que se va a producir es necrosis
e infarto del miocardio, estas células que están necrosadas, pierden su
capacidad y génesis eléctrica. Este tejido queda eléctricamente inactivo, por lo
que va a quedar un área que no produce los vectores de despolarización
correspondiente.
Desde el punto de vista electrocardiográfico, se va a ver las ondas Q profundas o

incluso complejo QS. Entonces la presencia de onda Q habla de necrosis y de lo
que se perdió. Pueden observarse complejos QR y estas ondas R o r explican la
existencia de áreas o zonas adyacentes a la zona de necrosis, dando origen a
múltiples o pequeños vectores de despolarización. Cuanto más profunda es la
onda Q, mayor va a ser el área de necrosis, entonces la presencia del complejo
QS indica infarto que ha sido transmural.
Las características de la onda Q para reconocerlas como una onda Q patológica

tiene que: el voltaje de la onda Q sea mayor al 25% del voltaje de la onda R, es
decir una Q de mas de 1⁄4 de la onda R; la duración de la onda R sea igual o

mayor a 0,04s; que tenga una pequeña muesca o empastamiento en una rama
ascendente o descendente de la onda Q.
Es importante saber que derivaciones miran cada cara del corazón:
DI y AVL permiten ver la cara lateral del corazón.

DII, DIII y AVF: permiten ver la cara inferior del corazón o cara diafragmática.
V1-V2: cara septal. Septum interventricular.
V1-V2-V3: cara anterior.
V1-V2-V3-V4: cara antero-septal
V5-V6: cara apical.
V1-V2-V3-V4-V5-V6: cara anterior extensa. Infarto anterior extenso.
Es importante ya que cada una de estas caras se correlaciona con una arteria
responsable de su irrigación…
Lesión en V1-V2: tengo que pensar que falla irrigación en la arteria descendente
anterior.
Lesión en cara antero-apical (V2-V4): corresponde al territorio de la
descendente anterior.
V5-V6: arteria descendente anterior.
Cara inferior: arteria coronaria derecha.
Cara posterior: arteria coronaria derecha.

Anatomía e histología del sistema renal
Nefrología. Funciones de los riñones:
 Mantener el equilibrio A-B.

 Eliminar los productos metabólicos de desecho.
 Regulación de la presión arterial.
 Gluconeogénesis.
 Secreción de eritropoyetina.
 Metabolismo de la vitamina D.
Cuando tenemos bajo oxígeno en la sangre esto es un fuerte estímulo para la
secreción de eritropoyetina de las células del túbulo contorneado proximal. La
eritropoyetina actúa en la medula ósea estimulando la producción de glóbulos
rojos, dando como resultado un aumento en la concentración de glóbulos rojos.
Aumentando así la capacidad de transportar oxigeno por la sangre.
Los riñones son órganos sólidos que se encuentran ubicados en el

retroperitoneo a cada lado de la línea del psoas, entre la vértebra torácica 12 y L3
 Ubicación: retroperitoneales. T12-L3.

 Medidas: 11-13 cm. 12cm de longitud 6cm de ancho y 3cm de grosor.
Siendo el riñón derecho 2cm por abajo en relación al izquierdo.
 Forma: alubia.
Los riñones se encuentran fijos en las fosas lumbares, gracias a la presencia de
los vasos renales y del peritoneo parietal que forma la fascia perirrenal. Una
estructura (envoltura fibrosa) de tejido conectivo que se encuentra envolviendo
tanto los riñones como a la glándula suprarrenal.
La capsula adiposa junto con la fascia perirrenal forman parte de los medios de
fijación.
Configuracion externa
 Cara posterior: en contacto con el diafragma y la pared lumbar de T12-L3.

 Borde cóncavo: hilio (Hilum). Es una hendidura por la cual ingresan
arterias, venas y sale el uréter. La arteria es anterior, la vena se encuentra
en el medio y el uréter es la estructura más posterior.
 Cara anterior: el riñón derecho se encuentra vinculado con el ángulo cólico
derecho con la segunda porción del duodeno y con el hilio. El riñón
izquierdo en la cara anterior con el vaso, páncreas, estomago, colon
transverso y el colon descendente.
Configuración interna
 Capsula fibrosa: membrana 1mm.

 Parénquima: tejido funcional.
 Corteza  glomérulos.
 Medula  túbulos y vasos sanguíneos.
Por fuera tenemos la capsula fibrosa, una membrana de 1 mm constituida por
tejido conectivo. Por dentro tenemos el parénquima (tejido funcional) distribuido en
corteza y medula.

En el grafico anterior observamos por fuera la capsula fibrosa renal que se
encuentra envolviendo el parénquima. Por fuera tenemos la corteza renal que se
invagina en las pirámides renales y a su vez dividen la medula en estructuras
que se llaman pirámide renal. En el interior tenemos el seno renal, tenemos los
cálices menores, el cáliz mayor, la pelvis renal que se constituirá finalmente en
el uréter.
En la imagen de a continuación podemos observar la estructura de la pirámide

renal, es una estructura piramidal con su base constituida por los glomérulos de
las nefronas. El vértice son estructuras tubulares que son los conductos
colectores que finalizan y transportan la orina a través de la papila al cáliz menor.
Irrigación
Los riñones son órganos que se encuentran fuertemente vascularizados, la

irrigación es un punto muy importante en este módulo. La arteria renal nace de las
arterias iliacas primitivas, siendo la arteria renal derecha más larga y más baja que

la arteria renal izquierda. Una vez que la arteria renal ingresa en el hilio al órgano
se dividirá en las arterias segmentarias. Las arterias segmentarias dividen al
órgano en segmentos y son la arteria segmentaria superior, arteria segmentaria
inferior, arteria segmentaria antero-superior, arteria segmentaria antero-inferior y
arteria segmentaria posterior.
A partir de aquí las arterias segmentarias se irán ramificando en estructuras cada

vez más delgadas.
Como mencionábamos anteriormente, la arteria renal ingresa al órgano a través

del hilio. Se van a ir ramificando y transformándose en arterias más delgadas que
son las arterias segmentarias que posteriormente darán origen a las arterias
interlobulares, posteriormente a las arterias arcuatas… notar en la siguiente
imagen las ramificaciones.

La siguiente manera es una forma esquemática de entender la circulación renal.
A partir de la arteria renal se irán ramificando estas arterias en arterias cada vez
más delgadas hasta llegar a constituirse en las arteriolas. De esta forma
observamos la arteriola glomerular aferente que dará origen al sistema capilar u
ovillo capilar. Del ovillo capilar emergerá la arteriola glomerular eferente que
posteriormente se transformara en capilar peritubular. Los capilares
peritubulares son estructuras vasculares que se encuentran envolviendo el
sistema de túbulos, posteriormente el capilar peritubular dará origen al sistema
venoso a la renal.
Tenemos 2 tipos de nefronas: la nefronas corticales que se encuentran más

externas en la corteza y; las nefronas yuxtaglomerulares que se encuentran en
la división entre corteza y medula y por tanto son más profundas.

Estas nefronas (yuxtaglomerulares) tienen un asa de Henle mucho más larga,
en este caso los capilares peritubulares son estructuras que transcurren en forma
paralela al asa de Henle y que se denominan vasos rectos. Los vasos rectos
junto con el sistema de túbulos en esta nefrona se constituirán en el mecanismo
de contracorriente.
Nefrona. Es la unidad anatómica y funcional, nacemos con 1 millón en ambos

riñones.
 Conformada por: túbulos y corpúsculo de Malpighi.

El corpúsculo de Malpighi se encuentra constituido por: un ovillo capilar y; se
encuentra envuelto por la capsula de Bowman. La capsula de Bowman se
encuentra diferenciada en una lámina parietal de la capsula de Bowman (un
epitelio aplanado que envuelve toda la estructura). Tenemos el espacio de
Bowman y la lámina parietal visceral de la capsula de Bowman (podocitos que
se encuentran pegados al ovillo capilar).
Entre la lámina parietal y la lámina visceral de la cápsula de Bowman se

encuentra el espacio de Bowman. Este espacio recibirá el producto de filtrado del
glomérulo y lo dirigirá hacia el túbulo contorneado proximal. La capsula de
Bowman presenta 2 aberturas que son el polo vascular a través del cual ingresan
las arteriolas aferentes y egresan las arteriolas eferentes. El polo urinífero que
dará origen al túbulo contorneado proximal.

Capilares
El ovillo se encuentra constituido por capilares. En este caso, los capilares son
estructuras que se encuentran entre 2 arteriolas y se encuentran constituidas en
forma de un ovillo. El endotelio de los capilares tiene como particularidad ser
fenestrado, a diferencia de otros capilares de otras partes del cuerpo que pueden
ser continuos o sinusoides. En este caso dada la fisiología que se requiere de
ellos, es un endotelio de tipo fenestrado presentando pequeñas ventanas en ellas.
Si nosotros tomamos uno de estos ovillos y lo desenroscamos encontraremos un

capilar con su endotelio fenestrado, una membrana basal glomerular, una
membrana basal que se encuentra acelular con una estructura laminar constituida
fundamentalmente por colágeno IV y también por queratan sulfato. Estas
sustancias son sintetizadas por los podocitos, por otro lado, por fuera tenemos
los podocitos, los podocitos son células especiales que tienen prolongaciones
llamados procesos podales (pegados a la membrana basal glomerular).
Los procesos podales se encuentran dispuestos en forma adyacente a otros

procesos podales de podocitos continuos. Juntos constituyen una membrana de
filtración glomerular.

Con la siguiente imagen podemos situarnos en el espacio de Bowman y observar
los podocitos pegados a los capilares.
Membrana de filtración glomerular
Es la estructura final en la cual se genera el primero de los pasos de la

conformación de orina que es el proceso de filtración glomerular. Este proceso de
filtración glomerular llevado a cabo en el glomérulo, está basada en la membrana
de filtración. La membrana de filtración glomerular se encuentra constituida por
el endotelio capilar, por la membrana basal y por el podocito. Estas 3 estructuras
constituirán una verdadera barrera membrana de filtración que generara que se
filtre la sangre reteniendo o manteniendo dentro del capilar las estructuras formes
de la sangre y filtrándose el plasma libre de células.
Histología del corpúsculo de Malpighi
 Células endoteliales.
 Células mesangiales.

 Capa visceral de la capsula de Bowman  podocitos.
 Capa parietal de la capsula de Bowman.
Recordemos que la capa parietal de la capsula de Bowman es una estructura de
epitelio aplanado. Se encuentra envolviendo al corpúsculo. La capa visceral está
constituida por los podocitos con funciones fagociticas y de sostén.
Las células endoteliales son características fenestradas y constituyen el

proceso inicial de la filtración. El capilar glomerular se encuentra formando un
glomérulo gracias al mesangio (constituido por células mesangiales que tienen
funciones fagociticas y contráctiles, también está constituida por la matriz
mesangial).
En el siguiente corte podemos observar (a microscopio óptico) con técnicas de

hematoxilina y eosina un corte transversal de un glomérulo.
Aparato yuxtaglomerular
Se encuentra formado por la arteriola glomerular aferente, la arteriola

glomerular eferente y la macula densa. La macula densa son células del túbulo
contorneado distal modificadas capaces de detectar cambios en la concentración
de cloruro de sodio. Generaran y modificaran la liberación de gránulos de las
células yuxtaglomerualres encontradas en la arteriola glomerular aferente (estos
gránulos contienen renina). El 90% de la renina es secretada por las células
yuxtaglomerulares, que son células miociticas modificadas de la arteriola
glomerular aferente.
Por lo tanto, el aparato yuxtaglomerular, que es rico en terminaciones

adrenérgicas, tiene como funciones conservar el sodio, controlar la PA, gracias a

la secreción de renina y la regulación del filtrado por la retroalimentación túbulo-
glomerular.
Sistema tubular
Recordemos que el glomérulo se encuentra envuelto en la capsula de Bowman, la

capsula de Bowman se continuara a través de la estructura de túbulos. A través
del poro urinífero. Tenemos el túbulo contorneado proximal, el asa de Henle con
el asa delgada descendente, delgada ascendente y el túbulo distal
caracterizada por el asa gruesa ascendente, la macula densa y el túbulo
contorneado distal. El túbulo colector se encuentra en esta región, constituida
por una porción cortical, medular externa y medular interna. Recordemos que la
macula densa son células modificadas que forman parte del túbulo contorneado
distal.

Cada uno de estos sectores del sistema de túbulos tendrá una histología diferente
ya que las funciones de cada uno de estos segmentos son distintas.
 Túbulo contorneado proximal son células cuboides eosinofilas con

núcleos redondeados y con un importante ribete en cepillo.
 El asa de Henle son células aplanadas con microvellosidades cortas.
 El túbulo distal son células cubicas con citoplasma claro y núcleos
apicales.
 En el túbulo contorneado distal se genera la secreción de la proteína de
tan horsfall.
En el túbulo colector con sus 3 sectores (cortical, medular externo e interno) están
distribuidas las células claras y las células oscuras histológicamente diferentes.
Las células claras son células cubicas con núcleo central, con pocas organelas,
con una importante permeabilidad al agua ante la presencia de ADH. Las células
oscuras se llaman así porque tienen una alta cantidad de organelas, se encargan
de la secreción de hidrogeniones y bicarbonato, son importantes en la regulación
del estado acido-base.

Histología de los túbulos
Las siguientes imágenes son cortes transversales y longitudinales de túbulos:

Formación de la orina - Filtrado glomerular, reabsorción y secreción
Proceso para la formación de orina. Procesos básicos:
 Filtración: 20% del gasto cardiaco. 190 litros por día.

 Reabsorción: BIC, CL, Na.
 Secreción: H y K.
El proceso de filtración glomerular se lleva a cabo en el glomérulo, mientras que la
reabsorción y la secreción se llevan a cabo entre los capilares peritubulares y el
sistema de túbulos.
 FSR: volumen de sangre que fluye al riñón por unidad de tiempo.

 FPR: se refiere al plasma.
 FG: sumatoria del filtrado que realizan todos los glomérulos.
 FF: FG/FPR. Expresa el % del FPR que se filtra. 20%.
De la siguiente forma podemos observar al flujo plasmático renal, que depende
de la presión arterial. El flujo plasmático renal existe un porcentaje, que es la
fracción de filtración, solamente que se filtra (20%). El resto transcurre por el
sistema capilar peritubular.
En el dibujo también podemos observar el resto de los procesos de reabsorción y

secreción que llevaran a cabo la formación de orina finalmente excretada.

Filtración. Se lleva a cabo en el glomérulo. Se realiza el ultra-filtrado del plasma,
que sería el plasma sin las proteínas.
La filtración depende de las siguientes variables:
 K: conductividad y área de superficie.

 Presión de filtración neta (pH y O).
La presión de filtración neta depende de las fuerzas de Starling (cuatro fuerzas

que actúan en el capilar y que regulan la distribución de líquidos entre diferentes
compartimentos). Estas cuatro fuerzas son:
 Presión hidrostática capilar.

 Presión oncotica capilar.
 Presión hidrostática del espacio de Bowman.
 Presión oncotica del espacio de Bowman.
Dinámica de filtración: fuerzas de Starling
Encontramos dos fuerzas que promueven el filtrado glomerular; la presión

hidrostática capilar y la presión oncotica del espacio de Bowman. Caso contrario,
encontramos dos fuerzas que se oponen al proceso de ultrafiltración glomerular;
la presión oncotica capilar y la presión hidrostática del espacio de Bowman.
La presión neta de filtración es igual a la presión hidrostática glomerular restado

la presión en el espacio de Bowman hidrostática restado la presión oncotica del
espacio capilar. Esto dará un resultado de 10mmHg que promoverá el proceso de
filtrado glomerular.

Si tomamos un capilar y evaluamos las diferentes presiones hidrostáticas y la
presión oncotica, observaremos en relación a la presión hidrostática en la línea
continua que en la arteria renal tenemos una presión elevada (similar a la presión
encontrada en la presión arterial sistémica) que disminuirá a medida que la arteria
se bifurca (a medida que ingresa en el riñón). Sin embargo en el capilar
glomerular la presión hidrostática se mantiene constante y desciende a medida
que transcurre por el capilar peritubular y el sistema venoso.
Respecto a la presión oncotica ocurre lo contrario, se mantiene relativamente

constante a medida que trascurre por el sistema arterial. Cuando estamos en el
capilar glomerular observaremos un aumento en la presión oncotica relacionado
con el aumento en la concentración de proteínas. Relacionados con el mismo
proceso de ultrafiltrado.

De la siguiente forma en cuanto al capilar glomerular encontraremos una presión
hidrostática relativamente constante y una presión oncotica que aumentara a
medida que transcurrimos el capilar glomerular, ya que aumentamos la
concentración de proteínas por el proceso mismo de ultrafiltrado.
En cambio cuando hablamos del capilar peritubular, las presiones hidrostáticas

se mantienen relativamente constantes y en descenso y la presión oncotica se
mantienen en descenso. Lo cual promueve el proceso de reabsorción y secreción
propia de este proceso.
Por lo tanto, ya hablamos de la filtración en cuanto a la presión de filtración neta.

Son variables de acuerdo a la presión hidrostática y a la presión oncotica.
Ahora hablaremos de KF. Se trata del coeficiente de filtración:
 Representa las propiedades del capilar en cuanto a su permeabilidad.

 Superficie – fenestras.
Tamaño de las sustancias. La capacidad de filtración de las sustancias por los
capilares glomerulares disminuye conforme aumenta su peso molecular.

Carga de las sustancias
Cuando las cargas son positivas, la capacidad de filtración se ve favorecida. En

cambio, cuando la carga de las sustancias es negativa, se dificulta el proceso de
Autorregulación
La autorregulación es la capacidad que tiene el riñón de mantener la presión

hidrostática del capilar glomerular estable, más allá de las variaciones que
sucedan en la presión arterial sistémica. Los mecanismos dependen de:
 Reflejo miogenico.
 Retroalimentación tubuloglomerular.
 Sistema neuroendocrino.
Reflejo miogenico
La distensión de la pared vascular aferente provoca la apertura mecánica de

canales de calcio en las células musculares de la capa media. Con el aumento en
la PA se genera una vasoconstricción refleja de la arteriola glomerular aferente.
Retroalimentación túbulo-glomerular
1. Aumento de la velocidad de flujo glomerular (VFG) genera un

2. Aumento de la llegada de NaCl al asa gruesa de Henle (sistemas tubulares
distales).
3. Existe un sensor en la macula densa de la concentración de NaCl que
generara
4. Vasoconstricción de la arteriola glomerular aferente con posterior
5. Disminución del VFG.

Por lo tanto hablamos del reflejo miogenico y del proceso de retroalimentación
túbulo-glomerular. Ahora toca explicar el sistema neuroendocrino.
Como mencionábamos en el seminario anterior, en cuanto al capilar glomerular

se encuentra entre 2 arteriolas  la arteriola glomerular aferente y la arteriola
glomerular eferente.
Esto genera que la vasoconstricción y la vasodilatación de estos capilares generen

cambios en la fracción de filtración capilar, por tanto existen sustancias como la
noradrenalina, la adrenalina y la endotelina que van a generar una
disminución del filtrado glomerular. El óxido nítrico y las prostaglandinas con
vasodilatación de la arteriola glomerular aferente generaran un aumento del
Aparato yuxtaglomerular
El aparato yuxtaglomerular censara modificaciones en cuanto a la concentración

de cloruro de sodio en la macula densa y generara aumento en la concentración
de renina por parte de las células yuxtaglomerulares.
El aumento de renina generara la conversión de angiotensinogeno hepático en

angiotensina I. La angiotensina I en el pulmón a través de la ECA se

transformara en angiotensina II. La angiotensina II en cerebro promoverá la
liberación de la hormona antidiurética que finalmente actuara en el riñón.
La angiotensina II actuara a nivel de la glándula suprarrenal aumentando la

secreción de aldosterona y también la angiotensina II actúa en el riñón
propiamente dicho.
Sustancias vasoconstrictoras
 Angiotensina II genera vasoconstricción de la arteriola glomerular aferente y

también en mayor grado de la arteriola glomerular eferente.
 También genera constricción del mesangio disminuyendo la superficie de
filtración glomerular.
Adrenalina/noradrenalina
Actuaran a nivel de receptores alfa 1 en la arteriola glomerular aferente generando

vasoconstricción disminución del flujo sanguíneo renal y posteriormente del filtrado
glomerular.
Angiotensina II (ClNa)
Ante una caída en la presión arterial y del volumen intravascular:
 Aumenta la secreción de aldosterona.

 Vasoconstricción de la AGE.
 Aumenta la reabsorción tubular de ClNa en el túbulo contorneado proximal.

Encontramos diferentes sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras. Las
sustancias vasoconstrictoras generan una caída del flujo sanguíneo renal. Estas
son la noradrenalina, la hormona ADH, leucotrienos, TXA2, serotonina.
Las sustancias vasodilatadoras que generan un aumento del flujo sanguíneo renal
son: óxido nítrico, dopamina, histamina y acetilcolina.

Transporte de sustancias
El agua es el principal constituyente del cuerpo formando parte en:
 Adulto del 60% del peso.

 Lactantes 80%.
 Ancianos un 50%
El líquido transporta sustancias y también provee el medio para que se puedan
generar reacciones químicas. Se divide en un medio intracelular y en un medio
extracelular. El ingreso de líquidos es a través de la ingesta y del metabolismo de
los alimentos y la excreción del líquido es gracias a:
 Riñones.
 Tubo digestivo.
 Pulmones
Piel los líquidos contienen agua y electrolitos:
 En líquido extracelular el elemento catión más importante es el sodio.

 En líquido intracelular el más importante es el potasio esto es así gracias a
la bomba de sodio potasio.
Desplazamiento

El movimiento de solutos se realiza tanto a través del transporte pasivo como
activo. El agua lo hace por mecanismos pasivos (ósmosis) a través de canales
que se llaman acuaporinas.
Pasivos
 La difusión es el movimiento de solutos desde el lugar de mayor

concentración hacia menor concentración.
 La ósmosis es el transporte de líquido desde menor concentración de
solutos mayor concentración.
Por lo tanto los mecanismos de transporte pueden ser pasivos o activos:
Transportes pasivos no requieren de gasto de energía, por ejemplo la difusión y

el arrastre por solvente. Este último se produce por un flujo de solvente en una
dirección arrastrando consigo algunas moléculas de solutos.
Transporte activo
Utiliza energía para transportar sustancias en contra de su radiante de

concentración:
Activo secundario aprovecha este gradiente creado por el transporte activo y

utiliza el gradiente de difusión.
En el dibujo podemos observar lo que sucede con los solutos y el agua que se
filtra: antes de generarse la excreción en el caso del agua se reabsorbe a través
de la ósmosis y los solutos son transportados por vía para-celular o transcelular a
través de formas activas de transporte o formas pasivas (ej. difusión o arrastre por
solvente en donde los solutos son arrastrados por el agua).

Sodio. Se filtra libremente. En el túbulo contorneado proximal (TCP):
 Se reabsorbe aproximadamente un 65%.

 Se genera el transporte activo secundario.
 En la primera porción del TCP llamado S1 (sodio glucosa sodio aminoácido
sodio bicarbonato).
 Otra forma de transportar sodio en esta parte es en el segmento S2: se
produce el transporte paracelular-transepitelial (co-difusión sodio cloro).
 El arrastre por solvente se realiza en S1 (co-transporte sodio-protón sodio-
glucosa sodio-aminoácido).

 En el segmento S2 se genera un aumento relativo en la concentración de
cloro en la luz tubular que va a dar lugar a una reabsorción intercelular de
cloro y aprovechando esta instancia el sodio también es reabsorbido (co-
difusión sodio cloro para-celular).
 Arrastre por solvente: el arrastre del agua arrastra el sodio calcio cloro
potasio y magnesio.
Asa de Henle:
 Es la zona más vulnerable a la necrosis tubular aguda porque es la menos

irrigada.
 Se produce la reabsorción del 25% del cloruro de sodio filtrado también del
potasio calcio y bicarbonato.
 Se reabsorbe un 15% del agua filtrada a través del co-transportador vía
transcelular sodio potasio cloro.
 Es inhibida por el uso de furosemida o por los diuréticos de Asa.
 Otra forma de transportar sodio en este nivel son los canales inter-
epiteliales esta es una vía para-celular pasiva. Este transporte de sodio no
utiliza energía, como es una zona muy vulnerable a la hipoxia es una forma
muy importante de reabsorber sodio en el caso de la insuficiencia renal
aguda.
 Es un área impermeable: no se reabsorbe el agua y el sodio se reabsorbe a
través de este mecanismo este transportador sodio potasio 2 cloros.
Nefrona distal: TCD/ TC
El sodio se reabsorbe entre otros solutos entre un 7% y el agua entre un 8 y un

17%. Esta región es controlado por el sistema nervioso autónomo y regulado por
factores neuro morales.
Túbulo contorneado distal (TDC)

 Impermeable al agua.
 Utiliza una bomba co-transporte sodio cloro, inhibida por diuréticos
tiazídicos (hidroclorotiazida).
Túbulos colector
Tiene uniones muy estrechas, no permite el transporte para celular de sodio como
si sucede en las áreas anteriores.
Células principales: los canales epiteliales de sodio son activadas por la

aldosterona son inhibidas por la presencia de amiloride, por el factor natriurético y
prostaglandinas
A lo largo del TC desde la corteza hasta la región medular se va generando un

gradiente eléctrico, producido gracias a la reabsorción activa de sodio por los
canales de sodio

Cerca de la región de la médula hay concentraciones de sodio muy bajas y un
aumento relativo en la concentración de cloro, generando carga en la luz tubular
negativa. Esta situación eléctrica va a generar una activa secreción de potasio por
las células principales. Cuanto mayor es la cantidad de sodio a este nivel mayor va
a ser la secreción de potasio.
Resumen
 El glomérulo filtra 180 litros de plasma por día y se excretan 1.8 litros por
día con menos del 1% del agua y de los solutos filtrados, quiere decir que a
lo largo del sistema de túbulos se genera una activa reabsorción de agua y
de solutos (agua por ósmosis y que se encuentra acompañada a la
reabsorción de solutos, principalmente sodio).
 En TCP se reabsorbe casi el 70% del agua y de los solutos.
 En la región descendente se reabsorben a través de la presencia de las
acuaporinas un 15% del agua.
 Asa delgada ascendente es muy impermeable al agua pero se reabsorbe
casi un 25% de solutos.
 En TCD y TC la reabsorción de solutos y del agua va a estar determinada
por la presencia de factores de neuro-morales de control.
Transporte de glucosa
La glucosa se filtra libremente se reabsorbe exclusivamente en el túmulo

contorneado proximal:

 En sector S1 se utiliza un con transporte glucosa sodio SLGT2 de baja
afinidad e inhibida por la flor y zinc.
 En sector S3 existe un co-transporte glucosa galactosa dos oros llamada
SGLT1 y es de alta afinidad.
Familia GLUT:
Es una familia de proteínas que se encuentran transportando la glucosa desde la

célula hacia el líquido intersticial.
 En S1 uno se llaman GLUT2.

 En S3 se llaman GLUT1
Una vez presentes en el líquido intersticial, la glucosa por difusión se dirige al
capilar peri tubular.
Transporte máximo (TM)
Muchas sustancias que se reabsorben por transportadores lo hacen a una

velocidad determinada que se llama TM. Por ejemplo glucosa y aminoácidos,
sulfatos y fosfatos.
El valor en sangre que se corresponde con TM se llama valor umbral: en el caso

de la glucosa el valor umbral en sangre es de 200 miligramos/decilitro (mg/dl) y es
el valor a partir del cual hay glucosuria.
Por lo tanto a medida que aumenta la concentración plasmática de glucosa va a

aumentar su excreción por la orina (aumentará la carga filtrada de glucosa).
a medida que aumente la concentración plasmática el transporte máximo va a

llegar a un determinado nivel a partir del cual deja de funcionar porque se satura.
Este valor es de 200 miligramos de finito, es el valor umbral a partir del cual vamos
a empezar a encontrar glucosa en la orina (glucosuria).

Encontrar glucosuria, es una forma de saber que el paciente tiene valores
elevados de glucemia en sangre. Ya que significa que ese paciente ha tenido
valores por encima de 200 mg/dl lo cual es equivalente a decir que tuvo un mal
control metabólico.
Potasio
 Se encuentra en el 98% intracelular y un 2% extracelular.

 Su concentración depende de: la ingesta diaria de la expresión y de la
distribución entre los compartimientos
Balance externo:
 Ingestión 100 mil equivalentes por día depende de la dieta.

 En el líquido extracelular es de un 2% a partir de aquí se genera la
expresión de potasio en un 90% a través del riñón y en un 10% a través de
las heces.
Balance interno
Entre el líquido extracelular y el líquido intracelular y existe un intercambio de

potasio entre un compartimiento y el otro esto se debe mantener en un equilibrio.
Existen alteraciones en ese equilibrio y sucede cuando hay:
1. Ausencia de insulina.
2. Bloqueo de la aldosterona.
3. Activación de receptores beta adrenérgicos.

4. Desequilibrios en el estado ácido base (como por ejemplo la acidosis
metabólica).
5. Lisis celular.
6. Cambios en la osmolaridad.
Riñón
En este órgano, el metabolismo del potasio:
 Se filtra un 100% de la carga filtrada.

 La reabsorción sucede un 65% en el túbulo proximal y un 30% en el asa
de Henle.
 En el túbulo proximal se realiza a través del arrastre por solvente: en la
rama gruesa ascendente el potasio va a utilizar el transportador sodio-
potasio-2 cloros
 La secreción de potasio ocurre entre un 4 y un 8% en el túbulo distal y el
túbulo colector. Sucede gracias a la reabsorción de sodio en forma activa:
 Con los canales de sodio esta reabsorción (de sodio) va a generar un
cambio relativo en la polarización de la luz tubular, generando un ambiente
negativo.
 Este aumento de la negatividad de la luz tubular por la reabsorción de sodio
va a generar la secreción de potasio por las células principales.
 A lo largo de la luz tubular del TC, a medida que aumenta la reabsorción de
sodio y aumenta la presencia de la concentración de cloro dentro de la luz
del túbulo esta negatividad relativa de la luz tubular va a generar.
 La secreción de potasio por las células principales siendo este el mayor
mecanismo de secreción de potasio.

Regulación de potasio
Se produce a través de la actividad de la bomba sodio-potasio a través del

gradiente electroquímico y a través de la permeabilidad de la membrana al
potasio. Los factores de regulación están determinados por:
1. Cantidad de potasio en el líquido extracelular.

2. Presencia de la aldosterona.
3. Oferta distal de sodio.
4. Alteraciones en el estado ácido base.
Aumento de potasio en el LEC:
En general sucede cuando hay un aumento en la ingesta de potasio.
En consecuencia del aumento en el LEC:

 Va la activar la bomba de sodio potasio.
 Se va a incrementar el gradiente electroquímico.
 Va a aumentar la síntesis de los canales de potasio.
 Que van a generar mayor secreción de potasio y aldosterona
La aldosterona generará un aumento de la síntesis de los canales de potasio y
también activarán la bomba sodio potasio (la aldosterona actúa sobre los
receptores intracitoplasmáticos)
La activación de receptores intracitoplasmáticos van a promover la realización de

proteínas que finalmente harán los canales de sodio
Por lo tanto el aumento de la aldosterona generará un aumento finalmente en la

reabsorción de sodio
Esto se encuentra inhibido (a nivel de los receptores mineralocorticoide) por la

amilorida y la aldosterona a este nivel se encuentra inhibida por la presencia de la
espironolactona.
Flujo tubular de sodio
Sucede en el caso de:
 Expansión de volumen.
 Utilización de diuréticos.
 Ingesta aumentada de sonido
El aumento del flujo tubular de sodio va a generar una disminución en la secreción
de potasio.
Alteraciones en el estado ácido base
La acidosis metabólica aguda va a generar un aumento en la presencia de

protones, esto finalmente generará una disminución de la actividad de la bomba
de sodio potasio y una disminución del número de canales de potasio por lo tanto
va a generar una hipercalemia (aumento de potasio).

Concentración y dilución de la orina. Mecanismo de contracorriente
Fisiología renal. Concentración y dilución de la orina
Es importante comprender que el riñón tiene varias funciones. Además de producir

orina tiene las siguientes funciones.
El riñón elimina del plasma sustancias orgánicas, inorgánicas y agua para

mantener la composición del LEC.
Mediante esta función excretora el riñón regula:
 Volumen y osmolaridad del líquido extracelular.

 Equilibrio iónico.

Equilibrio acido-base.
Eliminación de productos del catabolismo celular (creatinina, urea, acido
úrico) o sustancias extrañas para el organismo (colorantes, medicamentos).
Además de función excretora, el riñón tiene función endocrina:
 Produce hormonas  renina, eritropoyetina.

 Sitio de acción de hormonas  PNA, ADH, aldosterona.
 Se produce la transformación a formas más activas de VIT D. (1-25OH
vitD).
A través de la función excretora y endocrina el riñón:
 Regula la presión arterial (SRAA).

 Participa en la producción de GR.
Finalmente podemos decir que el riñón tiene función metabólica: ayuno
prolongado contribuye a regular la glucemia por gluconeogénesis. Aminoácidos a
glucosa.
El riñón está formado por:
 Glomérulos: glomérulos, penachos de capilares y túbulos.

 Medula: carece de glomérulos, si tiene túbulos y vasos sanguíneos.
La nefrona es la unidad funcional del riñón.

Ambas se reúnen en el extremo del epitelio del túbulo formando la capsula de
Bowman (que contiene al espacio de Bowman, contiguo a la luz tubular).
Asa de Henle:
 Rama descendente que es permeable al H2O pero no a los solutos.

 Rama ascendente que no es permeable al H2O pero si a los solutos (NaCl).
Cada nefrona es independiente hasta que se fusionan los túbulos colectores de
nefronas adyacentes.

Las nefronas pueden ser corticales o yuxtaglomerulares…
Las arteriolas eferentes de los nefrones yuxta-medulares originan vasos en forma

de horquilla que se internan en la medula renal y corren paralelos a las asa de
Henle. Esta disposición de los vasos medulares tiene gran importancia en el
mecanismo que permite la concentración de la orina.
La zona de los glomérulos yuxta-glomerulares cerca de la unión cortico-

medular, tienen arteriolas eferentes que descienden hacia las papilas renales
para formar los vasos rectos (para los túbulos medulares). 90% del FSR es para la
corteza y solo 10% para la zona yuxta-medular y medular.

Mecanismos de formación de la orina:
Para que se forme la orina es necesario que exista una adecuada presión en la
arteria renal. La caída de la PAM por debajo de 70 mmHg→ oliguria→ anuria.
Esto se debe a que el 1° paso en la formación de la orina es la producción de un

ultra-filtrado del plasma. Este ultra-filtrado tiene la misma composición del plasma
excepto la ausencia de proteínas.
Ejemplo hombre adulto: FSR  1L/min. Hto 40% (0.4).
La filtración glomerular produce un ultra-filtrado de aprox. 180 litros en 24 hs

¿Orinamos 180 litros?
La > parte del ultra-filtrado es reabsorbido  1-2 litros de orina x día (70% se
reabsorbe en TCP).
Cuando comparamos la composición química de la orina con la del plasma

podemos ver que algunas sustancias han desaparecido otras aparecen en mayor
cantidad o están disminuidas.
Filtración
Aquella molécula que pase por el ultra-filtrado glomerular y no sea reabsorbida

será depurada por la orina.
Filtración + reabsorción
Es el paso de iones y moléculas desde el ultra-filtrado hacia la sangre.
Filtración + secreción
Es el paso de iones y moléculas desde la sangre hacia la luz del túbulo.
El termino excreción se reserva para toda sustancia que sea eliminada por la
orina.

Filtrado glomerular
Fuerzas que produzcan la filtración glomerular:
El volumen de plasma filtrado por unidad de tiempo es la TFG.
La TFG deprende
 Presión efectiva de filtración (Pef).

 Coeficiente de filtración (Kf) depende de la superficie y la permeabilidad.
El área rayada es la presión efectiva de filtración, que llega a cero en el extremo

eferente del capilar glomerular cuando el flujo plasmático es alto.
Si la vasoconstricción se produce a nivel de la arteria eferente… habrá mayor

presión hidrostática, mayor tasa de filtración glomerular, disminuye el flujo
sanguíneo renal (porque aumenta la presión y la posibilidad de ingresar sangre es
menor).

Si se contrae la arteriola aferente… la tasa de filtración glomerular disminuye ya
que la presión hidrostática del capilar disminuye. El flujo sanguíneo renal
disminuye. La fracción de filtración se mantiene estable.
Cuando hay dilatación de la arteriola aferente habrá aumento de la tasa de

filtración glomerular, aumento de flujo sanguíneo renal pero la fracción de filtración
es estable.
Si hay dilatación de la arteriola eferente, la tasa de filtración glomerular disminuye,

el flujo sanguíneo renal aumenta y la fracción de filtración disminuye.
Feedback tubulo-glomerular
Cuando la presión arterial baja de sus valores normales, bajara la presión

hidrostática glomerular y se produce disminución del filtrado glomerular. A nivel de
la macula densa (tubulo contorneado distal) censa las concentraciones de cloruro
de sodio. La disminución de la concentración de sodio en la macula densa
produce una estimulación de las células yuxtaglomerulares que producen aumento
de síntesis de renina. Y se desencadena el SRAA.
La angiotensina produce una contracción de la arteriola eferente y una

disminución de resistencia en arteriola aferente. Aumenta FG.
Medición del FG
La tasa de filtración glomerular puede conocerse si se dispone de una sustancia

que sea eliminada solamente por filtración y que en su pasaje por los túbulos no
sea reabsorbida ni secretada. Además no debe ser metabolizada ni ser toxica para
las células ni afectar la función renal y debe ser dosable fácilmente.
Aclaramiento plasmático de inulina
Inulina: molécula de polisacárido; peso molecular 5.200. no produce el cuerpo, se

encuentra en raíces de ciertas plantas, administrarse via venosa para medir el FG.
Es polímero de fructosa.
No se metaboliza. Se filtra. No reabsorbe. No secreta. No tiene UPP.
La cantidad total que filtra aparece en orina.
El clearance de inulina= TFG
Como la inulina debe infundirse en forma endovenosa hasta lograr valores

estables en plasma. No es usa en clínica.
Creatinina
Base orgánica formada por el metabolismo proteico en el musculo como producto

de degradación del fosfato de creatina.
 Filtra.
 Secreta un 10%.
La TFG determinada por la creatinina endógena es de 125+/- 15 ml/min por
1,73m2 en el varón y 10%< en la mujer.
Introducción al concepto de clerance o aclaramiento  El aclaramiento de un

soluto se define como el volumen virtual del plasma sanguíneo (por unidad de
tiempo) necesario para aportar la cantidad de soluto que aparece en la orina.

1. La concentración de X en la orina (UX).
2. El volumen de orina formado en un tiempo concreto (V).
3. La concentración de X en el plasma sanguíneo sistémico (PX).
La relación entre la TFG y el FPR también define un parámetro conocido como
fracción de filtración (FF), que es el volumen del filtrado que se forma a partir de
un volumen concreto de plasma que entra en los glomérulos:
Bajo condiciones normales la FF se encuentra entre 15 a 20%. Significa que solo

el 15%-20% del plasma que llega al glomérulo se filtra. El resto (80% a 85%)
continúa hacia la arteriola eferente y saldrá por la vena renal.

Como la TFG normal es de unos 125 ml/min y el FPR normal es de unos 600
ml/min, la FF es aproximadamente de 0,2.
Como la TFG se satura a valores altos de FPR, la FF es mayor con flujos

plasmáticos bajos que con flujos plasmáticos altos.
La presión osmótica es la presión que fuerza al agua a desplazarse para equilibrar

los solutos disueltos.
La osmolaridad de un líquido es la concentración de todas las partículas disueltas

en el mismo.
Pero más específicamente, es la concentración de todas las partículas

osmóticamente activas, que estando disueltas, contribuyen a la presión
osmótica.
Se utiliza: osmoles por litro
Una solución tendrá una alta osmolaridad si tiene mayor cantidad de partículas
disueltas que contribuyen a la presión osmótica.
Una solución de baja osmolaridad es en la que hay menos partículas disueltas que
contribuyen con la presión osmótica.
Osmolaridad plasmática

Diferencias entre presión oncotica y presión osmótica
El estímulo más sensible para la liberación de ADH es el aumento de la

osmolaridad plasmática.

Al aumentar solo 1% la osmolaridad de la sangre, la ADH se libera y aumenta 1
pg/ml.
El umbral para que esto comience a darse es con una osmolaridad plasmática de
280 mosm/l en la sangre.
En Túbulo COLECTOR, lo que ocurra con el agua va a depender de La hormona

ADH.

Como vemos en la imagen anterior, es un esquema de la nefrona. Nótese el
ultrafiltrado. En la porción del túbulo contorneado proximal se produce reabsorción
de iones, agua y otros compuestos. 70% se reabsorbe en este sector. La presión
osmótica al final de este túbulo contorneado proximal es muy similar al plasma.
Asa de Henle
La disposición de sus ramas y sus propiedades funcionales contribuye al

desarrollo de un intersticio de osmolaridad creciente hacia la papila producto de la
acumulación de NaCl y urea, Este medio hipertónico provee el gradiente osmótico
necesario para la reabsorción de agua en el túbulo colector.
A lo largo del asa existe, entre la rama ascendente y la descendente un gradiente

límite de 200 mOsm/l pero a diferentes niveles de osmolaridad que son crecientes
desde medula hasta la papila.
Rama descendente:
 Muy permeable al agua.

 Poco permeable a NaCl y urea.
 Al perder agua el líquido tubular se hace hiperosmotico.
Rama ascendente:
 Impermeable al agua.
 Más permeable a NaCl y urea.
 Al perder agua el líquido tubular se hace hipotónico.
El intercambio a contracorriente es el proceso que permite conservar la
hipertonicidad intersticial creada por el asa de Henle y se basa en la particular
disposición anatómica de los vasos rectos medulares.
Los vasos rectos descendentes (arteriolas) se continuan con los vasos rectos
ascendentes (vénulas), de trayecto paralelo y sentido contrario. En su recorrido
descendente, los vasos pierden agua y ganan solutos, mientras que en su trayecto
ascendente, el agua fluye hacia su interior y los solutos hacia afuera.
La sangre que circula por el interior de los vasos rectos medulares se equilibra en
todo momento con la osmolaridad intersticial. Esta disposición en paralelo de los
vasos rectos medulares, y el consiguiente intercambio de solutos a
contracorriente, evita que la circulación renal disipe el esfuerzo del asa de Henle
en crear una fuerte hipertonicidad medular.
¿Cuál es la importancia fisiológica de crear un intersticio cada vez más

hipertónico, a medida que se desciende desde la corteza hacia la medula?
 Hiperosmolaridad  osmorreceptores hipotalámicos.

 Hipovolemia  barorreceptores cardiopulmonares.
 Hipotensión  barorreceptores carotideos/aórticos.
 ANG II  receptores AT1 hipotalámicos.
 Estimulación simpática.

Hormona antidiurética receptor V2
La ADH tres acciones en el túbulo renal:
1. Aumenta la permeabilidad al agua de las principales del túbulo distal final y

los túbulos colectores.
2. Aumenta la actividad del cotransportador de Na K 2Cl de la rama
ascendente gruesa, potenciando, por tanto, la multiplicación por
contracorriente y el tamaño del gradiente osmótico corticopapilar.
3. Aumenta la permeabilidad a la urea en los túbulos colectores medulares
internos, potenciando el reciclaje de urea y el tamaño del gradiente
osmótico corticopapilar.
En ausencia de ADH, las células principales son impermeables al agua. En
presencia de ADH, los canales de agua o acuaporinas se insertan en la membrana
luminal de las células principales, haciéndolas permeables al agua.

SRAA. ADH
Breve repaso de lo anterior… el agua corporal total forma parte del 60% del
peso corporal total. Se encuentra dividido en LEC (20%) y LIC (40%). El espacio
extracelular se encuentra dividido a su vez en LIS y plasma (5%).
En el siguiente esquema podemos observar que el LEC se lo encuentra dividido

en plasma y en LIS. Separados por la membrana capilar. Recordemos que el LIS
pasara al plasma gracias a la presencia de los vasos linfáticos.
Los ingresos al plasma suceden a través de los alimentos y las pérdidas a través
de los riñones, pulmones, materia fecal, sudor y orina. Entre el LEC y el LIC hay
una membrana llamada ―membrana celular‖.
Debido a su interior hidrofóbico, la bicapa lipídica de una célula constituye una

barrera altamente impermeable a la mayoría de las moléculas polares, pero
permite el pasaje del agua.

El riñón regula el LEC a través de la capacidad de controlar la excreción de sodio.
La excreción se inicia con el filtrado glomerular de 140 litros por día de plasma que
se filtra que contienen 140mili equivalentes por litro. Los túbulos reabsorben casi
todo. Excretándose solo 200 mili equivalentes de sodio (menos de 1% de la carga
de sodio filtrada).
3 mecanismos que regulan la excreción de sodio
1. Cambios hemodinámicos que modifican la carga sodio filtrada. Tiene que

ver con fenómenos hemodinámicos que dependen de la ley de Starling.
2. Efectos que causan por disminución del LEC la activación del SRAA, SNS y
ADH.
3. Efectos que genera el aumento del LEC y favorece la nutriereis a través de
la secreción de dopamina y factor natri urético atrial en plasma.
Cambios hemodinámicos. Estos fenómenos se llevan a cabo en TCP y dependen
de la ley de Starling. Las fuerzas de Starling son:
 Fuerzas que promueven la reabsorción de sodio: presión oncotica capilar y

presión hidrostática del intersticio.
 Fuerzas que se oponen: presión oncotica del intersticio y presión
hidrostática del capilar.
En el siguiente dibujo vemos la luz del túbulo, la presencia de las células
tubulares, intersticio y capilar peritubular. Tenemos fuerzas que promueven la
reabsorción (presión oncotica del capilar y la presión hidrostática del intersticio).

Las fuerzas que se oponen a la reabsorción son la presión oncotica del intersticio
y presión hidrostática del capilar.
El mayor determinante de la presión hidrostática del capilar es el diámetro

de la arteriola glomerular aferente
La vasodilatación de la AGA generara un aumento de la presión hidrostática del

capilar. Posteriormente generara una disminución en la reabsorción de sodio.
El mayor determinante de las fuerzas que promueven la reabsorción de sodio es la

presión oncotica del capilar. El determinante de la presión oncotica del capilar es
el filtrado glomerular.
Con la disminución del filtrado glomerular, las proteínas del capilar peritubular
están menos concentradas. La presión oncotica estará disminuida. Si disminuye la
presión oncotica del capilar peritubular habrá disminución de la reabsorción de
sodio.
Efectos por disminución del LEC
El SRAA se activara secundariamente a la presencia de una hemorragia.
Habrá disminución de la volemia arterial efectiva con disminución de presión

arterial y activación del aparato yuxtaglomerular y aumento de renina. La renina
aumenta promueve el aumento de angiotensina II.

Angiotensina II (Cl Na)
Ante una caída en la presión arterial y del volumen intravascular.
 Aumenta la secreción de aldosterona.

 Vasoconstricción AGE.
 Aumenta la reabsorción tubular de ClNa.
Efecto directo
La angiotensina II se une al receptor AT1 y genera una activación de la bomba

NAK, del transporte Na bicarbonato y del antiporte Na/proton. Todos estos
fenómenos generaran un aumento de la reabsorción de sodio.
Aldosterona
 La aldosterona aumenta por la presencia de angiotensina II y también por

los valores séricos de potasio.

 Se secreta en la corteza suprarrenal.
 Actua en las células principales- TCD/TC.
 Bomba ATP/Na-K. Reabsorción ClNa.
La aldosterona actua sobre receptores MR que finalmente promueven la síntesis
de proteínas que finalmente formaran parte del canal especializado de sodio
(células principales. El aumento de aldosterona aumenta un aumento de la
reabsorción de sodio a nivel de las células principales de los túbulos distales.
Vemos en la imagen a la espironolactona (droga) y su mecanismo de acción. Que

es bloqueando al receptor antes mencionado.
Otro efecto que activa la disminución del LEC es el SNS
La actividad simpática a cargo de la noradrenalina generara:
Disminución del flujo sanguíneo renal con posterior disminución de la tasa de

filtrado glomerular. Esto genera una disminución de la carga de sodio con
finalmente disminución en la excreción.
La noradrenalina también trabaja con receptores alpha adrenérgicos que activan la

bomba sodio potasio. Y activara la bomba sodio protón.
La hormona antidiurética regula el agua libre de soluto, no tiene un efecto directo

sobre la reabsorción de cloruro de sodio.

Recordemos que ante la deficiencia de agua aumenta la osmolaridad extracelular,
lo cual activa los osmorreceptores y aumenta la secreción de hormona
antidiurética de la hipófisis posterior.
El aumento de ADH aumenta la permeabilidad de agua en los túbulos distales.

Aumenta la reabsorción de agua y por lo tanto disminuye el agua excretada. Acá
vemos cuales son los factores que generaran aumento de la hormona ADH.
ADH
 Aumento de la osmolaridad. 1%.

 Disminución del volumen plasmático. 10%.
 Sistema nervioso simpático (+).
 Angiotensina II (+).
 Nauseas, nicotina, morfina.
 (-) consumo de alcohol.
En la siguiente imagen observamos con la ADH se relaciona con el transportador
V2 y este genera aumento en la producción de acuaporina II. La acuaporina II será
el transportador de agua libre en los túbulos distales.

Hormonas aumentadas por aumento del LEC. Generaran natriuresis
El factor natriurético atrial es un péptido que se encuentra secretado por los

miocitos auriculares. Secundario a la distensión de las aurículas aumentara la
secreción del factor natriurético atrial. Finalmente activa la gmp cíclica genera
vasodilatación cortical y medular. La vasodilatación cortical generara un aumento
de la tasa de filtrado glomerular aumentando la carga de sodio. La vasodilatación
medular genera una disminución de la osmolaridad de la medula.
Estos dos efectos juntos generaran cambios hemodinámicos que favorecen

la natriuresis.
Efecto directo en la reabsorción de sodio del túbulo colector medular (inhibe).
Dopamina
Tiene un efecto vasodilatador (efecto hemodinámico).
También inhibe la reabsorción de forma directa inhibiendo:
 Bomba sodio potasio.

 Transportador protón sodio.
Finalmente estos dos efectos producen disminución en la reabsorción de sodio
(natriuresis).

Síndrome nefrítico/nefrótico
Microcirculación
Se extiende desde las arteriolas hasta las vénulas, teniendo funciones tanto
nutricias como no nutricias.
 Funciones nutricias son aquellas en las cuales existen intercambios de

agua de gases proteínas y sustancias hidrosolubles.
 Funciones no nutricias: ejemplo termorregulación (que sucede con el
sistema de la microcirculación capilar en la dermis) y la ultrafiltración
(cuando se encuentran en los riñones.
Existen diferentes tipos de capilares:

1. Continuo.
2. Fenestrados con sus fenestras.
3. Sinusoidal que se encuentra ej. hígado.
Existen diferentes tipos de intercambios
Sustancias liposolubles:
 Difusión.
 Ej. Gases.
 Utilizan la ruta transcelular.
 Van a transportarse desde aquellas desde ese espacio de mayor
concentración al lugar donde existe menor concentración hasta que
finalmente se va a producir un equilibrio en la concentración a cada lado de
la bicapa lipídica.
Pequeñas sustancias hidrosolubles:
 Vía para celular.

 Se transportan a través de hendiduras inter endoteliales.
 Como por ejemplo el sodio, la glucosa, la urea.
 Depende de la permeabilidad y del gradiente de concentración.
Proteínas:
 Las proteínas se transportan con mucha dificultad y algunas de ellas a

través de vesículas transportadoras.
 Difunden por hendiduras Inter endoteliales o ventanas.
 Depende del tamaño y de la carga de las proteínas.
 En el endotelio hay cargas negativas y por eso las proteínas con cargas
negativas tendrán mayor dificultad para atravesar el capilar.
Agua:
 Transferencia de tipo convectiva transcelular y para celular.

 Transcelular a través de los canales de agua llamados acuaporinas.

 Para celular a través de hendiduras inter endoteliales.
 Depende de las fuerzas de Starling.
 El objetivo final es la ultrafiltración en el extremo arterial y la absorción en el
extremo venoso.
Fuerzas de Starling
 La presión capilar hidrostática dentro del capilar que promueve la salida

de agua hacia el intersticio.
 La presión coloidosmótica del capilar otorgada por las proteínas
promueve la reabsorción de agua desde el intersticio hasta el capilar.
 La presión hidrostática del líquido intersticial que promueve la entrada
al capilar del agua
 La presión coloidosmótica del intersticio que va a promover la salida de
agua desde el capilar
Por lo tanto, la presión osmótica depende de la presencia de proteínas con
capacidad osmótica:
 Gran tamaño.
 Importante carga negativa.
 No pueden atravesar el capilar. Por lo tanto le otorga al capilar la presión
coloidosmotica.
 Son la albúmina que es la más importante en cuanto a la cantidad, la
globulina y el fibrinógeno

¿Qué sucede cuando las fuerzas de Starling no funcionan o existe un
desbalance entre las distintas presiones?
Vamos a tener edema. El edema intersticial es el aumento de agua y de sodio en

este compartimiento, entonces cuando tenemos edema tenemos que ver la
fisiopatología de la producción del edema. Es decir, cuál es la fuerza que se
encuentra alterada dentro las fuerzas de Starling:
 Fuerzas hidrostáticas:
 Edema secundario a un aumento de la fuerza hidrostática dentro del
capilar.
 Ejemplos: bipedestación, el edema agudo de pulmón (EAP) y la ascitis
 Presión oncotica:
 Sucede cuando hay una disminución de la presión dentro del capilar.
 Causa son ejemplos de esto el síndrome nefrótico la desnutrición y el
embarazo
Alteración endotelial:
 Ruptura directamente del capilar.

 Como sucede con un proceso inflamatorio o la producción de un hematoma

(Caída de presión oncotica)
Disminución del drenaje venoso y linfático:
 Como en una obstrucción linfática por ganglios o secundario a una

trombosis venosa profunda.
 La causa de edema del síndrome nefrótico es la disminución de la presión
oncotica.
Proteinuria:
Es la presencia de proteínas en orina, lo normal es tener 150 miligramos durante

24 horas, esto es muy poco porque se filtra muy poca proteína hacia el espacio
urinario. La poca proteína que es filtrada gracias a la barrera de filtración
glomerular, es reabsorbida en el túbulo contorneado proximal, por lo tanto es muy
poca la cantidad de proteínas finalmente excretada.
Clasificación fisiopatológica. El porqué de la proteinuria, puede ser de origen:
Glomerular
Se encuentra alterada la barrera de filtración glomerular. Esta se encuentra

constituida por los podocitos por el endotelio fenestrado y la membrana basal.
Las proteínas no debieran traspasarla y por lo tanto no debieran aparecer en

orina.
Existen ventanas capilares, que se encuentran a su vez cerradas toda un sistema

de proteínas que se llaman nefrinas. Son estas proteínas que van a ir cerrando
estas fenestras que tiene el sistema de microcirculación del riñón.

Cuando encontramos algunas patologías que tenemos alteración por ejemplo
malformación o ausencia genética o adquirida de proteínas como la nefrina o
tenemos alteraciones en los podocitos, vamos a tener presencia de enfermedades
caracterizadas por proteinuria masiva.
La proteinuria de origen glomerular, es en general de rango nefrótico y se

denomina proteinuria del rango nefrótico cuando tenemos una proteinuria igual o
mayor a 3.5 gramos.
Tubular
Existe incapacidad por parte del túbulo contorneado proximal para reabsorber las
proteínas que son filtradas.
En general son proteinuria no selectivas, de bajo peso molecular como son la alfa
2 micro globulina y la beta 2 microglobulina. La proteinuria no es de rango
nefrótico sino que es menor a 1.5 gramos en 24 horas.
Por sobrecarga
Es aquella generada por una gran producción sistémica de proteínas, que son
masivamente filtradas. El título contorneado proximal no va a tener la capacidad
de absorber esa cantidad de sobrecarga.
El ejemplo de este tipo de proteinuria, es la producción descontrolada en forma

monoclonal de las cadenas livianas, en el caso del mieloma múltiple, generando
una gran cantidad de proteínas en la orina que cuyo nombre es proteinuria de
Bence Jones y es característica del mieloma múltiple (una neoplasia).

Síndrome nefrótico
Es un conjunto de signos y síntomas caracterizado en su fisiopatología por la

alteración de la membrana de filtración glomerular. por lo tanto permite la filtración
patológica de proteínas siendo la proteinuria mayor a 3.5 gramos en 24 horas.
El origen del edema, es por una disminución la presión oncótica, por esta pérdida
de proteínas en orina, que va a generar edema.
En general las enfermedades glomerulares que generan síndrome nefrótico son

aunque ellas son las cuales tenemos enfermedades podocitarias que van a alterar
la membrana de filtración glomerular. Por lo tanto las proteínas se van a filtrar casi
libremente hacia el espacio urinario generando proteinurias masivas.
Edema de síndrome nefrótico. Se encuentra caracterizado por ser:
 Frío.
 Blando. Dejando signo de Godet.
 Blanco.
 Comienza en general en los pies, continúa progresando hasta alcanzar
edema facial y anasarca. es muy frecuente el edema palpebral bilateral.
 Cuando existen aumentos pequeños de peso menor a 4 kilos de edema
producido se objetiva no al examen físico o no a la producción del signo de
Godet. pero sí se puede objetivar en los cambios en el peso, por eso se
utiliza mucho en cuanto al monitoreo del tratamiento al detectar las
recidivas de las enfermedades glomerulares (más aún en pediatría).

En la foto del edema maleolar, se observa el signo de Godet cuando apretamos la
zona del edema deja el signo de la fóvea (pozo).
El edema facial es muy característico del síndrome nefrótico y el lugar donde lo

hallamos es en los párpados, porque es la zona del tejido conectivo más laxa y
que permite la presencia de mayor cantidad de líquido acumulado.
¿Cuál es la fisiopatología?
Cuando tenemos un daño glomerular, con la presencia de proteinuria, se va a

reducir la albúmina en el plasma. Eso va a generar reducción de la presión
oncotica que va alterar las fuerzas de Starling.
Como tenemos la disminución de la presión oncotica del capilar, va a promover la

salida del líquido del capilar al intersticio. Esta reducción del volumen plasmático
efectivo, va a generar la activación del sistema renina angiotensina aldosterona.
Esto a su vez va a generar aumento en la absorción tubular de sodio y agua

empeorando la producción del edema. o sea que el edema se debe a reducción de
la presión gótica del capilar y también a la activación del sistema renina
angiotensina aldosterona que va a promover la perpetuación del edema (es un
edema que depende del aumento de renina).

Proteinuria masiva
La pérdida de proteínas en orina de manera masiva genera problemas. Además

de perder albúmina en orina vamos a perder proteínas como:
 Transferrina es la proteína transportadora del hierro muy frecuente que

estos pacientes estén con anemia.
 Inmunoglobulinas: IgG va a promover que los pacientes con síndrome
nefrótico sean proclives secundarios a esto, a las infecciones de origen
bacteriano y más aun de las bacterias que son capsuladas.
 Proteínas fijadoras de hormonas: teniendo hipotiroidismo secundario a esto
como más frecuente.
 Proteína fijadora de la vitamina d: con déficit de vitamina.
Hipercoagubilidad:
Es muy característico del síndrome nefrótico la hiperactividad la hipercoagubilidad

se debe a.
 Pérdida urinaria de:

 Antitrombina 3.
 Proteínas C.
 Proteína S
 Aumento de síntesis hepática aumentada de factor VII, X, V, VIII y
fibrinógeno.
 Vamos a tener una disminución de del plasminógeno y de anti plasmina.
 Trombosis
La mezcla de todos estos factores, van a generar que los pacientes con síndrome
nefrótico se encuentren con tendencia a generar coágulos. por ejemplo la
generación de trombosis de la vena renal o de la trombosis de las venas de
miembros inferiores.
Dislipemia
 Por aumento en la síntesis de proteínas transportadoras porque han sido

perdidas por orina.
 Disminución en el catabolismo de los quilomicrones y de VLDL.
Tenemos una alteración de la conformación con:
 Aumento de LDL.
 Aumenta la VLDL.
 Aumenta la IDL.
 Disminuye el HDL.

Lipidiuria
A partir de la presencia de la dislipemia, es decir hay un aumento del colesterol

total, un aumento de los triglicéridos también vamos a encontrar lipiduria, que la
presencia de diríamos de colesterol en orina en diferentes formas:
En el síndrome nefrótico en el sedimento urinario:
 Lipiduria que son gotas de grasa libre.

 Cilindros grasos.
 Cuerpos ovales grasos.
 Hematuria que es variable encontrarla en diferentes tipos de síndrome
nefrótico en cuanto a la patología.
Son secundarios a la dislipemia.
Etiología y causas según la edad:
Puede ser secundaria enfermedades glomerulares que afectan a los riñones en

forma primaria y enfermedades glomerular es que son secundarias. Eso quiere
decir que son enfermedades sistémicas y que en forma secundaria afectan a los
glomérulos.
Enfermedades glomerulares primarias
Las más frecuentes en niños es la neuropatía por cambio mínimo.
En los adultos tenemos la nefropatía membranosa secundaria en general a

procesos oncológicos.
Enfermedades glomerulares secundarias

Más frecuentes son el lupus la diabetes y la amiloidosis.
Síndrome nefrítico
Es un conjunto de signos y síntomas que son generados por la inflamación aguda

de los glomérulos, con el colapso de la luz capilar.
Se van a formar complejos antígeno-anticuerpo que para ser depositados de

acuerdo al tipo de enfermedad, en diferentes distribuciones:
Puede aparecer el depósito de complejos en el mesangio, en el endotelio o en el

espacio de Bowman.
Las diferentes enfermedades glomerulares tienen distintas características de

depósitos y se depositan también en diferentes lugares.
Por lo tanto la digamos la fisiopatología pero también la clínica cada una de las
enfermedades, va a ser diferente de acuerdo a la reacción inflamatoria que se
genere.
Fisiopatología del síndrome nefrítico
Encontramos un proceso inflamatorio glomerular, secundario a esto vamos a

obtener una disminución en el filtrado glomerular, con reabsorción conservada de
sodio y agua en el túbulo distal.
Vamos a tener entonces la absorción de sodio y agua con oliguria expansión del
volumen del líquido extracelular y expansión del volumen plasmático.
Va a haber un aumento del gasto cardíaco e hipertensión, por lo tanto en este

caso hay inflamación de glomérulo; disminución del filtrado glomerular por
destrucción del glomérulo o proceso inflamatorio; reabsorción de sodio y agua en
el túbulo distal; retención de sodio y agua; oliguria que es disminución del ritmo de
diurético; expansión del LEC; expansión del volumen plasmático y aumento del
gasto cardíaco con hipertensión.
De esta forma encontramos características específicas del síndrome nefrítico:
 Inflamación glomerular.
 Oliguria (por el proceso inflamatorio).
 Hipertensión.
Otras características:
 Proteinuria y hematuria, por destrucción de la barrera de filtración.

 Edema.
Sobrecarga de volumen. Va a ser de diferente grado de severidad y va a ir desde
la:
 Producción de edema.
 Hipertensión arterial volumen dependiente.
 Presencia clínica de ingurgitación singular.
 Edema agudo de pulmón.
 Encefalopatía hipertensiva.
Sedimento urinario
Se encuentra caracterizada por la presencia de:

 Hematuria dismórfica acentuada.
 Cilindros hemáticos.
 Cilindros granulosos.
 Cilindros tubulares.
 Cilindros leucocitarios.
 Cilindros céreos.
 Células tubulares.
 Leucocitos
Ante un paciente que presenta una abrupta caída del ritmo diurético, la presencia
de orina oscura amarronada, indicativo de una de un hematuria macroscópica,
edemas en miembros inferiores e hipertensión arterial, tenemos que siempre
pensar que estamos frente a un paciente cursando un síndrome nefrítico.
Etiología o causas por edad
Las podemos agrupar en aquellas en niños menores de 15 años, en este caso es

muy frecuente la glomerulonefritis aguda post infecciosa. Luego de procesos
infecciosos en vía aérea superior o también infecciones urinarias podemos
encontrar la aparición de glomerulonefritis secundario a esto.
La nefropatía por IgA es la más frecuente en todos los grupos etarios
En la edad de entre 15 y 65 años es frecuente la nefropatía lúpica en las mujeres.
Nefropatía mesangial proliferativa en los mayores de 65 años las más

frecuentes son las más nefropatías membranosas y las vasculitis aunque que van
a generar síndrome nefrítico en pacientes mayores de esta edad.

Insuficiencia renal y crónica
Definición de IR
Se la define como una pérdida de la función escritora y también de la capacidad

renal para regular el equilibrio ácido – base, el agua corporal total, los electrolitos,
el metabolismo fosfocálcico, la presión arterial y la secreción de eritropoyetina.
Efectos fisiopatológicos
 Retención hidro-salina.
 Acumulación de productos nitrogenados de desecho.
 Alteración en el estado ácido –base.
 Acumulación de electrolitos.
Síndrome urémico
El síndrome urémico está caracterizado por un conjunto de síntomas y signos que

son sistémicos. En líneas generales encontramos como síntoma la fatiga, en el
signo el aspecto de paciente crónicamente enfermo.

Clasificación en cuanto al tiempo
 Insuficiencia renal aguda.

 Insuficiencia rápidamente evolutiva.
 Insuficiencia renal crónica.
Insuficiencia renal aguda
La IRA comprende un conjunto de signos y síntomas caracterizados por UNA

DISMINUCIÓN ABRUPTA (horas a días) EN EL FILTRADO GLOMERULAR.
Este descenso puede ocurrir en la ausencia de disfunción renal previa, o puede
ser una exacerbación aguda en un paciente con diagnóstico previo de insuficiencia
renal crónica.
Hay una disminución:
 Abrupta del filtrado glomerular.

 Excreción de productos nitrogenados.
 Capacidad de mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
Si se desarrollan en horas o días, es reversible. Cuando se habla de

insuficiencia renal rápidamente progresiva, se hace referencia a lo mismo que
la aguda, pero se establece en días o semanas.
Las definiciones utilizadas en los ensayos clínicos y estudios epidemiológicos han

variado mucho:
 Urea sérica.
 Creatinina sérica.
 Oliguria.

 Requerimiento o no de la terapia de reemplazo renal (RRT) con diálisis.
Definición de la IRA
Esta falta de definición universalmente reconocida de insuficiencia renal aguda ha

limitado la comprensión de la epidemiologia y el tratamiento. Las definiciones del
2004 y 2007 fueron incluidas en la definición de las guías KDIGO, la cual define
IRA con alguno de los siguientes criterios:
a. Incremento en los niveles de creatinina > 0.3mg/dL en 48 hr.

b. Incremento en los niveles séricos de creatinina > 1.5 veces el nivel de basal
el cual es conocido o sospechado que ocurre en un tiempo menos a 7 días.
c. Ritmo diurético: Volumen urinario < 0.5 mL/Kg/h en 6 horas.
Con 1 de los 3 criterios ya tenemos la definición de que el paciente tiene IRA, la
definición es a través de la valoración de la creatinina comparándola con la
creatinina previa, un aumento de la creatinina sin tener una creatinina basal y
también teniendo en cuenta el ritmo diurético.
Objetivos de la reanimación con volumen
 PVC (presión venosa central): 8 - 12 mm Hg.

 TAM (presión arterial media): > 65 mmHg.
 ScVO2 (saturación venosa periférica): > 70%.
 Perfusión orgánica: diuresis 0.5 ML/kg/h
Descartar obstrucción del flujo de la via urinaria.
Criterios rifle
Los criterios RIFLE son utilizados para clasificar a los pacientes de acuerdo al
nivel de creatinina y en cuanto a la producción de orina, para poder dividirlos en
aquellos pacientes que se encuentran en riesgo de padecer IRA, injuria renal, falla
renal, también discrimina a los pacientes que tienen lesión renal persistente con
una pérdida de la función de más de cuatro semanas, y también en aquellos que
tienen ya la enfermedad renal terminal que es cuando el paciente tiene una
insuficiencia renal aguda que se ha postergado en más de tres meses.

Clasificación de acuerdo a su fisiopatología
Clasificación de acuerdo a su fisiopatología

Prerrenal
Causa una disminución absoluta del líquido extracelular como por ejemplo
producto de una hemorragia o de la deflexión de volumen. Disminución relativa del
LEC como es el caso de la insuficiencia cardíaca y la cirrosis. Vasoconstricción
intra renal que generan hipoperfusión renal, como es el caso de la utilización de
determinadas drogas, del shock cardiogénico del fallo cardíaco y de la sepsis.
 VCE absoluto: disminución absoluta del líquido extracelular como por

ejemplo producto de una hemorragia o de la depleción de volumen.
 VCE relativo: disminución del LEC, como es el caso de la insuficiencia
cardiaca y la cirrosis.
 Hipoperfusión: generada por la vasoconstricción intrarrenal. En el caso de
la utilización de determinadas drogas del shock cardiogénico, fallo cardiaco
y de la sepsis.
De origen parenquimatoso.
Tenemos que discriminar en cuanto a la parte digamos del riñón afectado. Puede
ser la parte vascular en el caso de las vasculitis, hipertensión arterial maligna y la
oclusión de vasos por ejemplo en la trombosis. Parenquimatosa de origen
glomerular como es el caso de las glomerulonefritis intersticial en el caso de la
nefritis tubulointersticial, la pielonefritis o la infiltración tumoral y la necrosis tubular
aguda (puede ser de origen isquémico o tóxico dentro del origen tóxico
encontramos que pueden ser tóxicos exógenos los fármacos o contrastes o
tóxicos endógenos como pigmentos y proteínas).
 Vascular: en el caso de la vasculitis, HTA maligna y en el caso de la

oclusión de vasos por ejemplo en la trombosis.
 Glomerular: el caso de las glomérulos nefritis.
 Intersticial: en el caso de la nefritis tubulointersticial, la pielonefritis o en el
caso de la infiltración tumoral.
 NTA (necrosis tubular aguda) esta se divide en 2:
 Isquémica.
 Toxica: Puede ser exógenos (fármacos o contraste) y endógenos
(Pigmentos y proteínas).
Posrenal: Urológica/ginecológica; Neoplasias; Fibrosis retroperitoneal.
Manifestaciones clínicas de la insuficiencia renal aguda
 Síndrome urémico que evoluciona en forma rápida de aparición súbita.

 Presencia de signos o síntomas, relacionados con la causa que llevó a la
insuficiencia renal aguda. como pueden ser un episodio de diarrea o como
puede ser un episodio de hemorragia digestiva.
Insuficiencia renal pre renal
Representa una respuesta funcional a la hipoperfusión renal, que no está asociado

a una lesión estructural.
La característica definitoria del estado pre renal es la restauración a la normalidad

de los valores de la función renal, es reversible
Es de suma importancia, sin embargo, reconocer que el estado prerrenal aumenta

el riesgo de desarrollar insuficiencia renal de origen renal intrínseca, la necrosis
tubular aguda y que la sostenida y poca la función renal puede dar lugar a una
lesión que es además irreversible
Es la causa más frecuente de insuficiencia renal, se presenta en el 60-70% de los

pacientes que ingresan de la comunidad al hospital con suficiencia renal aguda y
representa el 40% de los casos adquiridos en el hospital de insuficiencia renal
intrahospitalarias.
Causas de ira prerrenal
 Hipovolemia renal (pérdidas cutáneas, las hemorragias, pérdidas

gastrointestinales, pérdida renal).
 Descenso de efectivo del volumen (en insuficiencia cardiaca, la cirrosis, el
síndrome nefrótico).
 Vasoconstricción intra renal (como es por ejemplo la sepsis).
Insuficiencia renal aguda posrenal
Es el resultado de la obstrucción del sistema colector del tracto urinario, la

obstrucción puede ocurrir en el nivel de la vejiga, de la uretra uréteres o pelvis
renal.
Sin embargo para ser insuficiencia renal posrrenal, la obstrucción del tracto
superior debe ser de origen bilateral o afectar a un riñón funcionante solitario.
Causas de la IRA posrrenal
Obstrucción del tracto superior (obstrucción bilateral o unilateral de un solo riñón

funcional)
Intrínseca.

 Nefrolitiasis.
 Necrosis papilar.
 Coágulos de sangre.
 Carcinoma de células transicionales.
Extrínseca
 Malignidad retroperitoneal o pélvica.

 Adenopatía retroperitoneal.
 Fibrosis retroperitoneal.
 Endometriosis Aneurisma de aorta abdominal.
 Lesión quirúrgica.
Obstrucción del tracto inferior Vejiga
 Vejiga neurógena.
 Carcinoma de células transicionales.
 Coágulo de sangre.
 Cálculo vesical
Próstata
 Cáncer de próstata.
 Hipertrofia prostática benigna
Uretra
 Estenosis.
 Fimosis.
 Válvulas uretrales
Fuerzas de Starling
El filtrado glomerular depende de las dinámica de las fuerzas de Starling, las

cuales están relacionadas con fuerzas que promueven el proceso de filtración (son
la presión hidrostática capilar y la presión osmótica de la capsula de Bowman) y
también hay fuerzas que se oponen al proceso de filtración (son la presión
oncótica del capilar y la presión hidrostática en el espacio de Bowman). La
dinámica de las 4 fuerzas mencionadas previamente va a generar una presión
neta de filtración que va a promover el proceso de filtrado glomerular.
Cuando existe un aumento de la presión hidrostática en el espacio de Bowman

producto de un proceso obstructivo, vamos a tener una alteración de las dinámicas
de las fuerzas de Starling, producto del aumento de la presión hidrostático abra
una disminución en el filtrado glomerular.

AKI renal
En la IRA renal existe daño histológico, esto es una característica que la diferencia
de la insuficiencia renal prerrenal. El daño histológico puede ser de acuerdo al sitio
afectado:
 Túbulos: la necrosis tubular aguda es la más frecuente.

 Vascular.
 Intersticio.
El evento más destacado es el daño que se produce en las células tubulares.
Dentro del IRA parenquimatosa:
 NTA isquémica 50%.

 NTA toxica 35%.
 NTI 10%.
 Glomerulonefritis 5%.
Es la diferencia con prerrenal. el daño como habíamos dicho puede ser de
acuerdo al sitio afectado, puede estar en los túbulos (siendo la causa más
frecuente la necrosis tubular aguda) de origen vascular o del intersticio.
El evento más destacado, es el daño que sucede en las células tubulares, con la
necrosis tubular la aguda, isquémica en un 50% (más frecuente) y la necrosis
tubular aguda de origen tóxico 35% NTI 10% y glomerulonefritis 5%.
Las zonas más vulnerables en cuanto a la necrosis tubular aguda de tipo

isquémico, es el segmento es el 3 del túbulo proximal y la rama ascendente
gruesa del asa de Henle.
Estas zonas son las que tienen altas demandas metabólicas y un flujo sanguíneo
muy pobre proveniente de la base recta, de forma tal que cuando sucede un
evento isquémico estas son las zonas más vulnerables y en las que se produce la
necrosis.
Cuando tenemos un evento de necrosis tubular aguda, vamos a tener una pérdida
de todo el epitelio del tubo. Una vez que se genera la necrosis se van a
desprender las células epiteliales tubulares y va a quedar delgado.
Incluso estas células van a generar taponamientos u obstrucciones de la luz de los

túbulos. Es característica de la necrosis tubular aguda y va a impedir la
reabsorción de sodio, cuando tengamos que valorar si es necrosis tubular aguda o
si es una insuficiencia renal aguda de origen prerrenal.

Entonces cuando tenemos una insuficiencia renal de origen necrosis tubular del
epitelio, tenemos que saber que no va a ser posible la reabsorción de sodio, por la
ausencia de un túbulo normal.
En cambio cuando tenemos una insuficiencia renal aguda de origen prerrenal

funcional, que todavía no hay daño histologico, vamos a observar que vamos a
encontrar que si sucede una reabsorción en el tubo contorneado (proximal) de
sodio.
NTA isquémica
Las zonas más vulnerables son: el segmento S3 del túbulo proximal y la rama
ascendente gruesa del asa de Henle, dado que tienen altas demandas
metabólicas y un flujo sanguíneo pobre proveniente de los vasa recta, de tal
manera que (SEMI: Estas son las zonas más vulnerables y finalmente se produce
la necrosis) la PO2 en el córtex renal oscila entre 50 y 100 mmHg y en la médula
llega a ser entre 10 y 15 mmHg.
Necrosis tubular aguda
Cuando tenemos un evento de necrosis tubular aguda, vamos a tener una pérdida
de todo el epitelio del túbulo. Se van a desprendes las células tubulares. Una vez
que se genera la necrosis, se van a desprender las células del epitelio tubular, va

a quedar desnudado (desnudo), estas células pueden generar taponamiento u
obstrucciones en la luz de los túbulos (como se observa en la imagen ―Cast
obstructing lumen‖). Esta situación que es característica de la necrosis tubular
aguda, va a impedir la reabsorción de sodio cuando tengamos que valorar si la
necrosis es tubular aguda o si es una insuficiencia renal aguda de origen
prerrenal.
Tenemos una insuficiencia renal de origen necrosis tubular cuando tenemos la

presencia de necrosis del epitelio. Es importante saber que en estos casos no es
posible la reabsorción de sodio por la ausencia de un túbulo normal.
Cuando tenemos una insuficiencia renal aguda de origen prerrenal funcional, es

decir, que todavía no tiene daño histológico, vamos a tener una reabsorción en el
túbulo contorneado generalmente proximal de sodio.
Diagnóstico
Se establece a través de la de:
 Análisis de sangre.
 Análisis orina: completa, de ionograma urinario y la osmolaridad
urinaria/densidad urinaria, que es muy importante para permitir determinar
la capacidad de poder concentrar la orina.

 Biopsia renal: cuando no podemos encontrar una causa evidente de la
insuficiencia renal o queremos establecer el pronóstico de biopsia IRA es
necesario realizarla.
 Indices renales: los indices urinarios permiten en general diferenciar
discriminar entre una causa que se origen prerrenal y una causa que es de
origen renal como la necrosis tubular aguda. De todos estos parámetros los
más importantes son el sodio urinario en las que son excreción fraccionada
de sodio y la excreción fraccionada.
La característica fisiopatológica de prerrenal por ejemplo con un estado de diarrea
con deshidratación, en este túbulo que está indemne que no se encuentra alterado
aún, porque tiene un daño funcional va a poder reabsorber el sodio para mantener
el líquido extracelular normal. como es el túbulo se ha mantenido indemne vamos
a poder encontrar un sodio urinario bajo menor a 20 en las causas prerrenales.
Cuando tenemos un paciente con una necrosis tubular aguda un túbulo

completamente dañado, en este caso no va a poder reabsorber sodio, por eso que
el sodio urinario que encontramos en la orina que el paciente excreto es mayor a
40.
La excreción fraccionada de sodio en los casos de insuficiencia renal aguda

prerrenal va a ser menor al 1% y en el caso de la necrosis tubular aguda va a ser
mayor al 1%
Excreción fraccionada de urea, se utiliza en pacientes que usan diuréticos o que

tienen insuficiencia renal en los cuales es muy difícil poder objetivar la fracción que
se excreta de sodio. Y va a ser lo mismo en pacientes con insuficiencia renal pero
renal es menor al 35% y en pacientes con falla renal o necrosis tubular aguda va a
ser mayor al 65%.

Estos índices permiten diferenciar/discriminar entre una causa que es de origen
prerrenal y una causa de origen renal (como la NTA). De todos estos parámetros
los más importantes son:
 Na urinario mEq/L (Sodio urinario).

 EF Na (Excreción fraccionada de sodio).
 EF urea (Excreción fraccionada de urea).
Hay que recordar que el detalle fisiopatológico: ante la presencia de una
insuficiencia renal prerrenal, por ejemplo, un estado de diarrea con deshidratación,
en ese túbulo que esta indemne que no se encuentra alterado porque tiene un
daño funcional, va a poder reabsorber el sodio para mantener el líquido
extracelular normal. Como ese túbulo se ha mantenido indemne vamos a poder
encontrar un sodio urinario bajo, menor a <20 en las causas prerrenales.
Cuando tenemos un paciente con una necrosis tubular aguda, en donde hay un
túbulo completamente dañado, no va a poder reabsorber sodio, por lo que en la
orina que va excretar dicha persona vamos a encontrar un sodio mayor a >40.
En la excreción fraccionada de sodio sucede algo similar, en los casos de

insuficiencia renal aguda prerrenal va a ser menor al 1% y en el caso de la
necrosis tubular aguda será mayor al 1%.
Con respecto a la expresión fraccionada de urea, que se utiliza en pacientes que

usan diuréticos o que tienen insuficiencia renal en la cual es muy difícil poder
objetivas la fracción que se excreta de sodio, vamos a utilizar la excreción

fraccionada de urea, en donde en pacientes con insuficiencia renal prerrenal es
menor al 35% y en pacientes con falla renal por una necrosis tubular aguda va a
ser mayor al 65%.
Índices urinarios
Excreción fraccional: Fracción de una sustancia X filtrada que finalmente es

excretada.
Excreción de sodio
Excreción urinaria de sodio: la concentración normal de sodio es de 135-145

mEq/L.
Excreción fraccionada de sodio (FENA): Se determina dividiendo la relación

urinaria/sanguínea de sodio sobre la relación urinaria/sanguínea de creatinina por
100, por eso obtenemos un porcentaje, es una forma de determinar qué
porcentaje de sodio filtrado finalmente es excretado. Recordando, hay paciente
que por tener daño del túbulo no van a reabsorber sodio, por lo que lo van a
excretar casi todo (todo lo que es filtrado).
Excreción fraccionada de urea
La excreción fraccionada de urea tiene el mismo mecanismo de pensamiento,

pero en pacientes que tienen insuficiencia renal o usan diuréticos la excreción
fraccionada de sodio se ve naturalmente alterada, por lo que se usa la excreción
fraccionada de urea.
Insuficiencia renal crónica
Es la pérdida progresiva e irreversible de la función renal. Proceso que transcurre

en años o meses. Es la reducción en el número de nefronas con el consiguiente
descenso progresivo en la Tasa de filtrado glomerular (TFG).

Síndrome urémico
Tiempo de evolución lento. (Los síntomas y signos son los mismos que en la IRA).
Etiología
1. Nefropatía diabética.
2. Nefropatía hipertensiva.
3. Glomerulonefritis autoinmune.
Definición de enfermedad renal crónica
KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2012, publicadas en enero

de 2013, han confirmado la definición de ERC (independientemente del
diagnóstico clínico) como la PRESENCIA
Durante al menos tres meses de:
 DVFG inferior a 60 ml/min/1,73 m2, y/o.

 Marcadores de lesión renal  En caso de que un paciente que solo tenga
un riñón presente un filtrado glomerular por encima de 60, por definición
este paciente tiene una enfermedad renal crónica porque tiene un marcador
de lesión renal a pesar de no tener una disfunción en el filtrado glomerular.

Lesión renal:
 Presencia de albuminuria.
 Alteraciones en el sedimento urinario.
 Trastornos electrolíticos u otros, secundarias a trastornos.
 Tubulares alteraciones histológicas en la biopsia renal.
 Alteraciones estructurales (imagen) → Cuando un paciente tiene un solo
riñón.
 Historia trasplante Renal.
Insuficiencia renal crónica: estadios de evolución
La IRC se la clasifica en estadios de evolución, en donde va evolucionando de un

estadio I de menor gravedad a un estadio V de mayor gravedad, en el cual
tenemos un filtrado glomerular por debajo de 15 ml x hr, que es un indicativo de
que el paciente requiere un remplazo con diálisis.
Fisiopatología
En algunos casos, una lesión renal inicial provoca un deterioro progresivo de la

función renal y una pérdida adicional de nefronas hasta el punto de que una
persona debe recibir diálisis o someterse a un trasplante de un riñón funcional
para sobrevivir. Esta situación se denomina nefropatía terminal (NT).
Los estudios realizados en animales de laboratorio han demostrado que la

extirpación quirúrgica de grandes porciones del riñón causa inicialmente cambios
adaptativos en las nefronas restantes que aumentan el flujo sanguíneo, la FG y la
diuresis en las nefronas supervivientes. Se desconocen los mecanismos exactos
de estos cambios, pero intervienen la hipertrofia (crecimiento de diversas
estructuras de las nefronas supervivientes), así como cambios funcionales que
reducen la resistencia vascular y la reabsorción tubular en las nefronas

supervivientes. Estos cambios adaptativos permiten a una persona excretar
cantidades normales de agua y de solutos incluso cuando la masa renal se reduce
al 20-25% de lo normal. Pero a lo largo de un período de varios años, estos
cambios renales adaptativos pueden provocar una lesión mayor de las nefronas
que quedan, sobre todo en los glomérulos de estas nefronas.
El círculo vicioso de la nefropatía crónica lleva a una nefropatía terminal.
La causa de esta lesión adicional no se conoce completamente, pero algunos

investigadores creen que puede relacionarse en parte con una mayor presión o
distensión de los glomérulos que quedan, lo que ocurre como resultado de una
vasodilatación funcional o de un aumento de la presión arterial. Se cree que el
aumento mantenido de la presión y la distensión de las arteriolas pequeñas y de
los glomérulos provocan lesiones y esclerosis de los vasos (sustitución de tejido
normal por tejido conjuntivo). Estas lesiones escleróticas pueden finalmente
obliterar el glomérulo, lo que reduce aún más la función renal, da lugar a cambios
adaptativos en las nefronas restantes y produce un círculo vicioso lentamente
progresivo que termina finalmente en una NT. El método más eficaz para reducir
la pérdida progresiva de función renal es disminuir la presión arterial y la presión
hidrostática glomerular, especialmente usando fármacos como los inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas de receptores de la
angiotensina II.

Consecuencias de la IRC
La consecuencia de la IRC son la aparición del:
 Edema generalizado con retención H-S (Hidrosalina).

 Acidosis metabólica por la incapacidad para excretar protones.
 Acumulación de productos de desecho nitrogenados (urea /creatinina).
Hiperazoemia.
 Acumulación de sulfatos, fosfatos, fenoles, potasio.
 Anemia por déficit de eritropoyetina.
 Acidosis metabólica por disminución de buffer.
 Hiperzoemia.
 Retención hidrosalina.
Hipertensión arterial  no encontramos HA en todos los pacientes con IRC.
Pero cuando encontramos en un paciente con IRC la hipertensión arterial puede
deberse a diferentes mecanismos, los cuales son:
 Aumento resistencia vascular renal, lo que genera una disminución en el

flujo con disminución en el filtrado glomerular, lo que produce un aumento
en la secreción de la renina por la disminución de la llegada del cloruro de
sodio a la macula densa. Es el más frecuente.
 Disminución de coeficiente de filtración, con acumulación de volumen por
disminución de coeficiente de filtración lo que lleva a que la hipertensión
sea secundaria por una acumulación de sobrecarga crónica de volumen. Se
la denomina hipertensión volumen dependiente.
 Aumento de reabsorción tubular de Na, con el consiguiente aumento de la
presión arterial.
 Algunos ejemplos son el hiperaldosterismo primario como secundario, estas
son enfermedades relacionadas con el aumento de la reabsorción de sodio
a nivel del túbulo.

Sistema respiratorio en el equilibrio ácido base (ESTADO ÁCIDO BASE I)
Según Bronsted
Acidos  sustancias que pueden donar iones H+ a una solución.
Bases  sustancias que aceptan iones H+ de una solución.
Según esta definición HA es un ácido porque en solución: HAH+ + A-
A- Es una base porque acepta iones H+.
Esto en química se denomina disoc

o sales se separan en moléculas más pequeñas, iones o radicales.
Constante de disociación. HAH+ + A-
Las flechas indican que la reacción es reversible, de modo que existe siempre una
porción de moléculas que se disocian en iones junto a iones que se vuelven a unir
para formar moléculas.
La constante de disociación Kd es la relación del componente disociado con

respecto del asociado.
El valor de Kd refleja la proporción de moléculas que se disocian con respecto a

aquellas que permanecen no disociadas.
¿Por qué es importante lo anterior mencionado? Porque las leyes de

disociación se aplican a los acidos y bases y; nos permitirá tipificar en acidos
débiles-fuertes y bases débiles-fuertes.
Ejemplo: los acidos que tienen un valor de Kd alto, es decir que está en su
mayoría disociado son acidos fuertes.
Los acidos débiles por el contrario son los que se disocian menos y tienen una Kd
baja.
Acidos fuertes. Aquel que se disocia rápidamente y libera grandes cantidades de

H+ a una solución. Ej: HCl.

Acidos débiles. Tienen menos tendencia a disociar iones y por tanto liberan H+
con menos fuerza. Ej: H2CO2.
Bases fuertes. Las que reaccionan de forma rápida y potente con H+. Ej: OH-
Bases débiles. Las que se unen a un H+ con menos fuerza. Ej: HCO3-
La disociación de los acidos en una solución significa la liberación de un protón

H+, este es un proceso de equilibrio, esto quiere decir que la disociación y la
recombinación ocurren al mismo tiempo con la misma velocidad.
HAH+ + A-
La constante de disociación Kd indica que tan fuerte es un ácido, los acidos

fuertes poseen una Kd de mayor valor.
El estudio de estos equilibrios se llama  equilibrio acido-base
PH y concentración de H+
La concentración de iones H+ en los líquidos orgánicos extracelulares:
 Es muy baja.
 Se mantiene dentro de límites muy estrechos.
Se expresa por una notación especial  el PH
Si prestamos atencion a la fórmula de Ph, vemos que los hidrogeniones se

relacionan de manera inversa.
Ph y [H+] están relacionados en forma inversa:
 Cuando el ph disminuye, la [H+] aumenta.

 Cuando el ph aumenta, la [H+] disminuye.
El pH es una medida de la acidez o alcalinidad de una solución.
PH y concentración de H+
 El PH del agua a 22°c es de 7.

 Las soluciones de pH 7.0 son llamadas neutras.
 Cuando el pH es mayor a 7 la solución es alcalina.
 Cuando el pH es menor a 7 la solución es acida.
¿Cuál es el rango normal de pH en el organismo?  7.35 a 7.45
La concentración de iones H+ en los líquidos orgánicos extracelulares se mantiene
entre 35 y 45 mmol/l.
Si la variación es mayor o menor y persiste en el tiempo se alteran las funciones

celulares del organismo… por eso es fundamental la detección precoz de sus
variaciones y la necesidad de una corrección adecuada e inmediata.
El estricto control de la concentración de H+ se debe a la acción de 2

mecanismos:
Equilibrio entre la producción y excreción de H+
 Los principales órganos excretores son pulmones y riñones.

 El centro respiratorio regula la eliminación de CO2 por cambios en la
ventilación alveolar.
 Los riñones regulan la excreción renal de iones hidrogeno (H+).
Sistemas amortiguadores del organismo
Impiden cambios bruscos en la (H+) cuando la producción o excreción se altera

súbitamente.
 Proteinas plasmáticas.
 Grupos fosfato.
 Hemoglobina.
 Sistema HCO3/CO2.
El medio interno tiende a la acidosis. Los iones H+ son producidos en el
organismo por 3 mecanismos:

1. Oxidación de HDC, proteínas y lípidos.
2. Acidos inorgánicos  ej: ácido fosfórico resultado de la oxidación de
compuestos.
3. Acidos orgánicos  ej: acetoacetico producto del metabolismo intermedio
de HDC y grasas.
Ecuación de Henderson-Hasselbach
Esta ecuación describe los factores que regulan el pH de acidos o bases débiles.
Un ácido débil se disocia en hidrogeno y su base conjugada de acuerdo a la

constante de disociación. Entonces podemos decir que la concentración de
hidrogeno dependerá directamente de la concentración del ácido débil e
inversamente de la base conjugada.
Esta ecuación indica que el Ph de una solución que contiene un ácido débil es
determinado por 2 factores:
 El pK, que es una característica físico química del ácido particular. Es

logaritmo negativo de la constante de disociación de un ácido débil.
 El cociente entre las concentraciones de los 2 componentes (el acido débil
HA y su base conjugada A-).
Capacidad amortiguadora de una solución

La capacidad amortiguadora (B) es un parámetro que se usa para describir la
efectividad de una solución para amortiguar los cambios de pH que ocurren como
consecuencia del agregado de ácido base.
La pendiente de la curva representa el valor de B.
 Cuando el pH=pK la capacidad amortiguadora es mayor.

 Cuando el pH=Pk la relación entre acido base agregada y cambio del pH es
casi lineal.
Esta ecuación permite calcular el Ph de una solución si se conocen los

valores de HCO3 y Pco2.
Sistema HCO3-/CO2
Esta ecuación permite calcular el pH de una solución si se conocen los valores de

HCO3 y pCO2.

A 37°C el pK es 6,1.
[CO2] indica la concentración de dióxido de carbono disuelto expresada en mmol/l.

Dado que las moléculas de H2CO3 en solución son escasas ese valor puede ser
ignorado. La [CO2] es proporcional a la presión parcial de CO2.
Esta ecuación permite calcular el pH de una solución si se conocen los valores de

HCO3 y pCO2.
α es el coeficiente de solubilidad para el CO2 ( para la mayoría de los líquidos

corporales α es de alrededor de 0,03.
Valores normales
 pH 7,35 a 7,45.
 [HCO3-] 22 a 26 mEq/l.
 pCO2 es de 35-45 mmHg.
El sistema HCO3- /CO2 es un sistema amortiguador muy eficaz ya que es un
sistema abierto en el que la PCO2 está en equilibrio con el gas alveolar.
Caracterización de los desequilibrios acido-base. pH normal: 7,35-7,45
 Ph <7,35 acidosis.
 Acidosis respiratoria.
 Acidosis metabolica.
 pH >7,45 alcalosis.
 Alcalosis respiratoria.
 Alcalosis metabólica
Si la PCO2 del paciente es diferente de 40 mmHg el desequilibrio acido base tiene
un componente respiratorio.

Si el exceso de bases(*) es distinto de cero tendrá un componente metabólico.
(*) Exceso de bases es la diferencia entre las bases existente y las bases en el
estado normal. El valor normal de las bases amortiguadoras en sangre es de 48
mmol/l.
Los desequilibrios pueden ser:
Puros  uno solo de los componentes esta alterado
Mixtos  ambos componentes alteran el pH en el mismo sentido
Compensados  un componente tiende a acidificar y el otro a alcalinizar el

plasma.

Riñones y equilibrio (ESTADO ÁCIDO BASE II)
Introducción:
Para la mantención del equilibrio acido base y en última instancia la regulación del
pH, se requiere de distintos mecanismos de amortiguación o taponamiento
llamados buffers que existen a nivel respiratorio y renal.
Su objetivo final es mantener un pH balanceado y como consecuencia de la falla

de estos mecanismos puede haber 2 alteraciones principales:
Acidosis: se caracteriza por:
 Disminución del pH a consecuencia de una disminución primaria del

bicarbonato el caso de los problemas metabólicos.
 Aumento de la presión de dióxido de carbono
Alcalosis que se manifiestan por:
 Elevación del pH a consecuencia de.

 Aumento del bicarbonato en el caso metabólico.
 Una disminución de la presión de óxido carbono en el caso del trastorno de
tipo respiratorio.
Función renal en la homeostasis del pH (equilibrio acido base) mantiene el pH en

el valor de 7 con 4 que es el habitual. Normalmente en el organismo se producen
entre 50 y 100 mil equivalentes/litro por día de protones que son tamponados por
buffers que existen dentro de la célula (intracelulares), pero también de fuera de la
célula (extracelulares).
Esos protones deben ser eliminados para que los sistemas buffers no se agoten
y en la función del riñón que es contribuir al equilibrio acido base, regulando la
excreciones protones a través de la orina.
Elimina H+ (protones):
 Elimina los que se producen por la secreción sus secreciones en túbulos

contorneados proximal y distal.
 Amonio génesis: genera amonio que permite eliminar también protones.
 Unión a otros aniones como dentro de los cuales los más importantes son
los fosfatos que permiten también eliminar estas de estos átomos de
hidrógeno
Mantiene las concentraciones adecuadas de bicarbonato HCO3- mediante:
 Reabsorción.
 Regeneración de bicarbonato.
Control de la concentración de H+
1. Intercambiador Na+/H+
El mecanismo más importante a través del cual se eliminan protones, es a través
del intercambiador sodio-hidrógeno Na+/H+ que elimina el 95% de los iones
hidrógenos secretados.
Este intercambiador se encuentra en las células tubulares proximales, asa gruesa

de Henle y primera parte del tubo contorneado distal.
El mecanismo responsable fisiológico es la bomba de sodio potasio, que genera

un transporte activo eliminando sodio de la célula y haciendo ingresar al potasio.
Esta eliminación de sodio genera un gradiente de sodio desde fuera de la luz
tubular, hacia el interior de la célula y esto permite que en este transportador
(presente en la luz tubular) ingrese sodio y salga iones hidrógeno que se unen al
bicarbonato y actúa como tampón a nivel de luz tubular generando ácido
carbónico.

El ácido carbónico a través de la anhidrasa carbónica, se divide en agua y dióxido
de carbono. El agua es eliminada con orina y el dióxido de carbono ingresa a la
célula para reabsorber el bicarbonato que había en la luz tubular. Es una forma de
absorber el bicarbonato que había sido filtrado a nivel glomerular.
Transporte activo primario en el túbulo colector
Se realiza a través de la bomba de iones hidrógeno esta bomba:
 Elimina el 5% de los genes y de los eliminados.

 Determina el pH urinario.
 Incrementa su actividad en caso de acidosis
En las células del túbulo con las células intercaladas del tubo colector, existe un
transporte activo a través d una bomba exclusiva de iones hidrógeno y una bomba
que intercambia hidrógeno por potasio. estas bombas eliminan en forma activa
iones hidrógeno, que después en forma pasiva contribuyen a mantener digamos
los gradientes y eliminar en forma pasiva cloro.
A través de estas bombas se reabsorbe parte del bicarbonato, porque este protón
sale de la división del ácido carbónico que había sido generado también por
anhidrasa carbónica (por unión de dióxido de carbono y agua).
La generación de ácido carbónico sucede también por la anhidrasa carbónica, se

divide en el ácido carbónico en bicarbonato y protones. Estos últimos (protones)
salen y se reabsorbe el bicarbonato que es enviado otra vez hacia la circulación
sistémica en un mecanismo de transporte junto con el cloro (entra cloro a la célula
que después el que va a salir en forma pasiva y sale el bicarbonato).
Reabsorción de iones HCO3-

Se absorbe el 0,1% del bicarbonato se elimina en la orina, una nefrona filtra 4320
mil equivalentes/días, se reabsorbe el 85% en el TCP un 10% en TCD y un 4.9% a
nivel del tubo colector.
Mecanismo de reabsorción de HCO3
Una vez que el ion hidrógeno se elimina de las células del túbulo hacia la luz, tanto
por el intercambiador sodio-hidrógeno como por las dos bombas de hidrógeno.
Ese hidrogeno se asocia a bicarbonato que hay en la en la luz del túbulo, se forma
ácido carbónico este por la anhidrasa carbónica se disgrega en agua y dióxido de
carbono. El agua que elimina por la orina, el dióxido carbono penetra la célula y
otra vez por la anhidrasa carbónica intracelular forma ácido carbónico que se
divide en bicarbonato y protón y el bicarbonato sale hacia nivel sistémico.
Otra forma de eliminación de H+
 Una mínima fracción se divide en forma libre.

 Combinación de ion hidrógeno con otros tampones tubulares como:
 Fosfatos.
 Amonio.
 Uratos.
 Citratos.
Tampón fosfato

Este mecanismo de eliminación de protones de hidrógeno ocurre a nivel de las
células tubulares, en la luz tubular, a través del intercambiador sodio-hidrógeno
hace ingresar sodio a la célula de manera activa.
Es decir, que está sacando activamente a nivel basal el sodio fuera de la célula y
eso es lo que genera un gradiente que hace que el sodio penetra a la célula y el
hidrógeno salga.
Una vez que el hidrógeno fue eliminado a la luz tubular, se asocia a ácido fosfórico
y se elimina en forma de sal. Entonces esto fue una forma de eliminar un ion
hidrógeno que salió de la división del ácido carbónico en bicarbonato y protón. El
bicarbonato sale fuera de la célula y es una forma de regenerar de protones.
Tampón amonio
El amonio en las células tubulares proximales, a nivel de la de la luz tubular (tanto

a través del líquido intersticial como de la luz tubular) puede ingresar glutamina a
la célula que es metabolizada en 2 moléculas de demonios y 2 de bicarbonato.
El amonio sale de la célula en forma de un intercambio con el sodio y se une al

cloro que por otro mecanismo puede salir de la célula y genera cloruro de amonio
que es eliminado por la orina.
El amonio también puede generarse a través de el amoníaco, que es una

molécula que a diferencia del amonio es liposoluble y puede salir o transportarse a
través de la de las membranas. Se une al hidrógeno formando cloruro de amonio y
el amonio que ya tiene una molécula más de hidrógeno, ya no es liposoluble y no
puede entrar otra vez a la célula. Esta molécula de hidrógeno que sale, permite
regenerar bicarbonato a través de esta misma reacción que vimos anteriormente.

Factores del plasma o del líquido extracelular que aumentan o reducen la
secreción de hidrógeno H+ y reabsorción de bicarbonato HCO3- en los
túbulos renales:
Sí hay un aumento de la presión de dióxido de carbono, eso genera acidosis

respiratoria, entonces el riñón trata de compensar aumenta la secreción de
hidrógeno y reabsorbiendo bicarbonato.
Otra forma sucede cuando aumentan los hidrogeniones y disminuye el

bicarbonato, cuando hay una disminución del líquido extracelular y un aumento de
la angiotensina y la aldosterona, hay hipopotasemia.
Los mecanismos que reducen las secreciones de hidrógeno son: disminución de la

pco2, disminución de los hidrogeniones y el aumento de bicarbonato (generan
alcalosis con lo cual ya no se necesita reabsorber tanto protón y bicarbonato) son
mecanismos que compensan la alteración que está ocurriendo.
Hay un aumento del líquido extracelular la disminución de la angiotensina y la

aldosterona e hiperpotasemia.
Componente respiratorio o pulmonar para mantener el equilibrio acido-base

Este componente pulmonar es la excreción de dióxido de carbono que es regulada
por los pulmones y básicamente en los trastornos respiratorios, hay una alteración
primaria en la presión de dióxido de carbono y es la respuesta compensadora
frente al trastorno en la concentración de bicarbonato.
Componente metabólico o renal para mantener el equilibrio acido base
Se caracterizan por la excreción de bicarbonato, que es regulada por los riñones y

cuando hay una alteración primaria en el bicarbonato, si disminuye el pH y es un
trastorno el punto de vista metabólico (si aumenta el bicarbonato aumenta el pH)
la respuesta condensadora es a través de la parte respiratoria.
Esto condiciona dos tipos de trastornos metabólicos:
Acidosis metabólica. Se define por:
 pH menor de 7,35.
 Concentración de bicarbonato menos de 22

Etiología:
 Déficit de bases o exceso de ácido.

 Diarreas, fístulas intestinales que pierden bicarbonato a nivel intestinal.
 Falla renal: los pacientes que en insuficiencia renal viven en acidosis y
suelen tener un bicarbonato en sangre bajo.
 Cetoacidosis diabética: clásico trastorno que genera acidosis metabólica.
 Acidosis láctica: shock muy común.
Alcalosis metabólica. Se definen por lo opuesto:
 pH mayor a 7,45.
 Bicarbonato mayor a 26
Etiología:
 Exceso de base o pérdida de ácido.

 Uso excesivo bicarbonato o lactato.
 Vómitos prolongados, que lleva a la pérdida de iones hidrógeno ácido que
hay en el nivel de luz del estómago y la aspiración gástrica es lo mismo que
un vómito pero inducido por respiración a través de las ondas.
 Uso de diuréticos.
Valores (pregunta examen)
En la acidosis respiratoria hay disminución del pH, ocasionada en forma primaria

por un aumento de la pco2 y en forma secundaria hay un aumento en el
bicarbonato compensador.
En la alcalosis respiratoria hay un aumento de pH originado por una disminución

primaria de la pco2 y en forma compensadoras hay una disminución del
bicarbonato en la acidosis metabólica hay una disminución del pH ocasionada en
este caso por una alteración primaria mayor que es la disminución del bicarbonato
y compensada parcialmente (aunque no llega a compensarse porque el pH está
bajo) y pco2 baja en la alcalosis metabólica hay un aumento del pH con un

aumento del bicarbonato y una compensación del bicarbonato con un aumento de
pco2.

Articulacion Basico Clinico Comunitaria Iii: Seminarios 2021

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ARTICULACION

Fisiología de la sangre ................................................................................................................................. 2

Anatomía e histología de vías respiratorias y pulmón I .................................................................. 165

Anatomía cardiaca e histología de vasos sanguíneos .................................................................... 326

Morales, Kevin (ARTI III 2021) 1

Anatomía e histología del sistema renal ............................................................................................. 573

Morales, Kevin (ARTI III 2021) 2

La sangre es un tejido conjuntivo líquido que circula a través del sistema

El volumen total de sangre en un adulto promedio es de alrededor de 6L, lo que

Funciones. La sangre constituye el principal sistema de transporte que tiene el

 Función respiratoria  transporte de O2 y CO2.

La sangre se divide en 2 partes

Elementos formes  Es la parte celular de la sangre, lo conforman los eritrocitos,

Glóbulos rojos  vida media de 120 días, transportan O2 (99%).

Plasma  la parte liquida, en él se suspenden los elementos formes. Formado

Volemia  total de sangre que tiene un organismo.

Morales, Kevin (ARTI III 2021) 4

La sangre está compuesta por 45% células (99% eritrocitos) y 1% (leucocitos

AGUA CORPORAL TOTAL (60%)

Liquido intravascular (LIV) responsable de la perfusión tisular.

Composición de plasma y del líquido intersticial  se cumple la ley de electro-

Es el volumen que ocupa el eritrocito en un volumen dado de sangre y se expresa

En condiciones normales el hematocrito ocupa el 45% de la columna de sangre,

Anemia  la anemia se define clínicamente como una disminución de la

¿Por qué el hematocrito no es un buen parámetro para definir la anemia?

Porque el hematocrito se puede mantener constante y no ser realmente

¿Qué ocurre con el hematocrito en situaciones como?

En el caso de un embarazo, hay un aumento de la volemia plasmática (40%), lo

Morales, Kevin (ARTI III 2021) 5

Cuando hay hemorragia el paciente va a tener en simultaneo perdida tanto del

La hipoxia es un estado de deficiencia de oxígeno en la sangre, células y tejidos

Eritropoyetina  hormona producida por riñones, estimula a la medula ósea

PROTEINAS DEL PLASMA

Albumina  es el principal componente proteico del plasma. Representa más o

 Es la proteína plasmática más pequeña.

Globulinas  comprenden las inmunoglobinas (γ-Globulinas) y las globulinas

Fibrinógeno  es la proteína plasmática más grande, es sintetizada en el

 Es convertido a fibrina gracias a diversos factores de coagulación.

Proteínas y presión coloidosmotica u oncotica

Morales, Kevin (ARTI III 2021) 6

La presión hidrostática en los capilares y la presión oncotica en el líquido

Mientras que la presión coloidosmotica (a la que contribuyen las proteínas

Por lo tanto hay un desplazamiento de agua y de solutos del espacio vascular al

A este desplazamiento de líquidos se lo suele encontrar en equilibrio, de forma

El edema es el incremento clínicamente aparente que aparece en el líquido

Diferencia entre suero y plasma (clínicamente relevante)

La composición del suero es similar a la del plasma sanguíneo, con la

Por ejemplo, si se tiene a un paciente con un cuadro de hemorragia, y se necesita

Morales, Kevin (ARTI III 2021) 7

 Discos bicóncavos anucleados.

Membrana del eritrocito

La forma del eritrocito está mantenida por proteínas de la membrana en

Además de una bicapa lipídica normal, contiene dos grupos de proteínas

1. Proteínas integrales de la membrana, que consisten en dos grandes familias

Valores normales de glóbulos rojos

¿Qué sucede en la altura?

Los eritrocitos contienen hemoglobina, una proteína en el transporte de O2 y CO2.

Los glóbulos rojos tienen una capacidad de síntesis máxima de hemoglobina y

Valores normales Hombre Mujer

Durante el embarazo la Hb normal tiene como valor mínimo de 11gr% (los

La hemoglobina es una molécula tetramerica, tiene 2 cadenas polipeptídicas de

 En las primeras etapas de desarrollo, las cadenas α y cadenas γ forman