GUIA DE TALLER VIRTUAL

Distocia de Hombros
ASIGNATURA: Obstetricia Patológica
II SEMESTRE, AÑO 2021

AUTOR:
Ximena Egas B, Actualizado por: Claudia San Martín.

I.- DIRIGIDO A:
Estudiantes de 4º y 5°año carrera de Obstetricia

II.- TALLER REALIZADO POR:

Matrona

III.- NÚMERO DE ESTUDIANTES POR DOCENTE:

15 alumnos

IV.- Resultado de aprendizaje general:

Se espera que los estudiantes logren diagnosticar la distocia de hombros y planificarla

atención para resolver esta emergencia obstétrica, Resolviendo casos clínicos.

V.- Resultados de aprendizajes específicos:

Resultados de aprendizaje del taller Habilidades y conocimientos por desarrollar
1. Identificar los signos clínicos de 1. Listar las acciones a seguir una vez
distocia de hombros. identificada la distocia de hombros.

2. Describir las maniobras 2. Planificar la ejecución de las

recomendadas para resolver la distocia de maniobras recomendadas para la
hombros. resolución de la distocia de hombros.

3. Realizar un manejo adecuado

referente a los casos clínicos
presentados.

VI.-BIBLIOGRAFÍA

1. “Distocia intempestiva del parto: distocia de hombros, rotura uterina” Conferencia Curso
CEDIP 2007 AUGE Perinatal y Ginecológico, organizado por el Centro de Diagnóstico e
Investigaciones Perinatales, Hospital Sótero del Río, Universidad Católica de Chile, durante los días 23,
24 y 25 de Agosto de 2007, cuyos directores fueron los doctores Rogelio González, Ricardo Gómez,
Juan Andrés Ortiz e Iván Rojas. Recuperado de https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Cursos/556
2. Rozas Gracía,M “Distocias de hombro. Implicación de la matrona”
3. Guia Perinatal 2015, cap. Urgencias Obstetricas.
4. https://www.msdmanuals.com/es-cl/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/anomal%
C3%ADas-y-complicaciones-del-trabajo-de-parto-y-el-parto/distocia-fetal video demostrativo
maniobras.
5. Manual de Obstetricia y Ginecología, escuela de medicina PUC, XII Versión 2021.

VII.-DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES

Actividad N° 1
1.- Reconocer los signos clínicos de la distocia de hombros.
2.- Diagnosticar la distocia de hombros.
3.- Planificar la atención de emergencia en grupos (5 alumnos)
4.- resolver casos clínicos atingentes y explicar su manejo.

XII.-TABLA DE TIEMPOS:
Actividad Duración
Inicio, presentación, conformación grupos 15 min
Desarrollo casos clínicos primera parte 30 min
Planificación atención de emergencia en grupos 20 min
Resolución de la emergencia: Maniobras a través de 25 min
casos clínicos.
Cierre: Retroalimentación- evaluación 45 min

XIII.- METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN:

(x ) Test de salida
 Distocia de Hombros

Marco conceptual

La distocia de hombros es una urgencia obstétrica que ocurre durante el expulsivo. Seproduce
cuando el “hombro anterior, posterior o ambos impactan detrás del pubis, lo queimpide su adecuada
rotación” impidiendo de esta manera completar el periodo expulsivo, “en el diámetro
anteroposterior en forma menos común, la distocia de hombros puede ser el atascamiento del
hombro posterior, en el promontorio del sacro”. Debemos entender la distocia como un problema
mecánico y óseo. De esta forma entenderemos el objetivo de las maniobras que se describen para
resolverla.
La incidencia varía desde 1 en 1000 recién nacidos menores de 3500 gramos, hasta 16en 1000, en
recién nacidos mayores de 4000 grs. Varios autores concluyen que cerca del 50% de las distocias se
producen sin existir factores de riesgo asociado y que puede ser deaparición impredecible. Los
factores de riesgos, que según las revisiones bibliográficas hansido mayormente asociados a distocia,
se pueden agrupar de la siguiente manera:

Maternos
Obesidad materna con o sin componente metabólico (Diabetes pregestacional ogestacional).
Antecedente de distocia en parto anterior.Multiparidad.

Del embarazo
Macrosomía fetal (peso mayor a 4000 grs).Diabetes
gestacional.
Incremento ponderal materno. IMC >30
Embarazo de post término.

Del Parto
Instrumentación (uso de forceps) Primera
Fase del Parto prolongada. Segunda Fase
del Parto prolongada.
Factores de Riesgo

Diagnóstico:
Se realiza cuando se presentan los siguientes signos clínicos:
✓ Cabeza fetal retraída contra el perineo: “signo de tortuga”.
✓ No ocurre la restitución espontanea de la cabeza fetal.
✓ El desprendimiento de la cabeza fetal es lento y no logra realizarse completamente.

Los consensos actuales recomiendan considerar el tiempo de latencia desde el desprendimiento de la

cabeza fetal y hasta la salida de los hombros, si este supera los 60 segundos se estaría frente a una
distocia de hombros.

Las principales consecuencias de la distocia de hombros para el feto son:

• Apgar bajo alminuto
• Lesión del plexo braquial (la más frecuente, puede causar parálisis braquial congénita)
• Fractura de clavícula y húmero.
• Asfixia.
• Muerte.

Las complicaciones maternas asociadas son:

• Metrorragia post parto por atonía uterina.
• Desgarros del canal perineal (vagino-perineales graves)
• Atonía vesical transitoria
• Rotura uterina.
• incontinencia urinaria, incontinencia fecal y hospitalización prolongada.
Conducta

Una vez diagnosticada la distocia lo más importante es mantener la calma y actuar en forma rápida y
ordenada, si hasta el momento del parto el feto está bien oxigenado el uso ordenado de las
maniobras evitará las lesiones por iatrogenia. Se recomienda resolver la emergencia en un tiempo
total de 6 minutos, pues el ph del cordón umbilical disminuye con el aumento del intervalo
de tiempo entre la cabeza y el cuerpo, pero la caída no es significativa en los primeros 5
minutos.

Además, se recomienda utilizar la nemotecnia de las 4 P (del inglés Pull, Push, Pánic, Pivot),para evitar
estas acciones:
No tirar: esto genera mayor retención del hombro impactado y daño del plexo braquial. No empujar:
la presión en el fondo del útero o maniobra de Kristeller junto con estarproscrita genera mayor
impacto del o los hombros y lesión perineal.
No entrar en pánico: la calma permitirá planificar y ejecutar las acciones.
No bascular la cabeza: aumenta el daño en el plexo braquial.

Pasos a seguir frente a la urgencia:

1. Pedir ayuda al equipo de salud: matronas, técnico paramédico, medico de turno.
2. Mantener la calma.
3. Informar a la usuaria para obtener su colaboración, Pedir que deje de pujar.
4. Informar a matrona de recién nacidos y a neonatología.
5. No realizar presión fúndica (Kristeller, hay que recordar que está proscrita).
6. Cronometrar el tiempo y realizar maniobras.
Maniobras para la resolución de la distocia.

Las maniobras serán seleccionadas de acuerdo con la posición materna y a la

experticia del operador.

MANIOBRAS EXTERNAS
Objetivos:
✓ Ampliar los diámetros de la pelvis materna.
✓ Disminuir el diámetro biacromial.
✓ Llevar el diámetro biacromial a un diámetro oblicuo de a pelvis.

Maniobra de McRoberts
Consiste en una flexión de las piernas sobre el abdomen materno realizada por dos ayudantes. La
mujer debe quedar en posición supina y desde ahí debe ser aplicada la flexión. Esta posición produce
una hiperflexión de la cadera, reduce la lordosis lumbar y bascula la base del sacro hacia delante y
hacia abajo (nutación), al tiempo que rechaza el cóccix hacia arriba y hacia atrás. Durante esta
maniobra, se produce una ascensión de la sínfisis que tiende a deslizarse sobre el hombro anterior.
Aunque no modifica las dimensiones de la pelvis, la rotación anterior de la sínfisis puede liberar el
hombro anterior impactado sin manipular al feto (figura 1-1a). Es una maniobra sencilla, segura,
extremadamente efectiva y que no precisa un entrenamiento especial. Ha demostrado serútil hasta
en un 91% de los casos y se asocia a una disminución de la morbilidad fetal respecto a otros
procedimientos. Algunos autores la proponen como maniobra de primera elección y sugieren,
además, que es
 Maniobra de McRoberts (fig.1 y 1 a)

Maniobra de Rubin I (Compresión suprapúbica)

Consiste en realizar una compresión sobre el hombro anterior con la palma de la mano, para intentar
movilizar la cintura escapular a una posición oblicua dentro de la pelvis materna. Esta maniobra
provoca una aducción de los hombros que reduce el diámetro biacromial, lo que facilita la rotación
del hombro hacia un diámetro oblicuo de lapelvis (figura 2).

Si el dorso fetal no puede ser identificado la maniobra se realiza en ambos lados. Por otra parte, si la
vejiga urinaria contiene orina residual la presión puede producir lesiones vesicales, por lo que se
recomienda el vaciado vesical antes de la expulsión de la cabeza fetal, ya que en caso de podría
resultar imposible la realización de esta técnica.
Maniobra de Rubin (Fig.2)

La compresión suprapúbica debe ir seguida del pujo materno y de una suave tracción descendente
sobre la cabeza fetal. Por sí sola es una maniobra que puede resolver de un 42 a un 80% de las
distocias, pero ha demostrado ser más eficaz si se utiliza junto con maniobras que implican un cambio
postural de la mujer.

La realización de la maniobra de Rubin en conjunto con la maniobra de Mc Robert resuelven la

distocia de hombros en el 90% de los casos.

Maniobra de Gaskin (posición «a gatas» o maniobra de «all-fours»)

Consiste en cambiar a la mujer de posición, de forma que quede apoyada sobre sus manos y sus
rodillas (fue descrita por la comadrona Ina May Gaskin en 1976 para la atención del parto por
matronas o médicos de familia). En esta posición la fuerza de la gravedad actúa sobre el feto; por otra
parte, en la posición a gatas se produce una modificación de los diámetros pélvicos respecto a la
posición en decúbito y ambos fenómenos pueden resultar útiles para liberar los hombros,
especialmente si el posterior se halla impactado por delante del promontorio sacro. (figura 4).
Las ventajas de esta maniobra incluyen: su sencillez, su efectividad (83% de éxito de parto en la
siguiente contracción) y que no excluye la práctica de otros procedimientos, yaque tanto la maniobra
de McRoberts como la compresión suprapúbica u otros procedimientos para la rotación o la
liberación de los hombros pueden también realizarseen la posición descrita por Gaskin. En la práctica
clínica, algunos autores la proponen como de primera elección cuando la mujer se encuentra bajo
anestesia local o bloqueo depudendos. Si el parto se realiza con anestesia epidural, indican utilizar
inicialmente la maniobra de McRoberts, la compresión suprapúbica y la rotación de los hombros y,
antes de intentar el parto del hombro posterior, colocar a la mujer en la posición de Gaskin.

Maniobra de Gaskin (Fig.4)

Posición del corredor
Esta maniobra consiste en que la mujer estando en
cuadrupedia flexione una de sus piernas (quedando en una
posición similar a la que adoptan los corredores al iniciar una
carrera de velocidad), esto genera que se amplíen los
diámetros anteroposteriores de la pelvis y permitir la salida del
hombro. ( figura 5).

MANIOBRAS INTERNAS

Objetivo:
✓ Reducir el diámetro biacromial.

Consideraciones para la realización:

✓ Introducir la mano por el hueco sacro pues hay más espacio disponible.
✓ Ideal que la madre este en posición de cuadrupedia.
✓ La mano debe ser introducida con el pulgar plegado sobre la palma (Figura 6: comocuando
se coloca un brazalete).

Fig. 6

Maniobra de Rubin II

Consiste en rotar el hombro posterior a un diámetro oblicuo, la aducción de los hombros

reduce el diámetro biacromial. Esta maniobra desplaza los hombros del diámetro anteroposterior
a un diámetro oblicuo más ancho y permite su desprendimiento.
 Maniobra de Woods

Consiste en rotar ambos hombros al diámetro oblicuo, tratando de cambiar la relación

del diámetro biacromial en la pelvis materna. Al tener introducida ya una mano en la
pelvis materna se introduce la segunda sin extraer la primera por la parte posterior de la
vagina. La primera mano empuja la parte posterior del hombro anterior, la segunda
mano empuja la parte anterior del hombro posterior.

Maniobra de Woods Reversa

Se deben rotar los hombros en el sentido contrario de la maniobra anterior, por lo tanto, la primera
mano empuja la parte anterior del hombro posterior, la segunda mano empuja la parte
posterior del hombro anterior.

Maniobra de Jacquemier o extracción hombro posterior

Consiste en la extracción del hombro posterior, debe introducirse la mano por la concavidad sacra
con la finalidad de identificar el codo fetal para tomar desde ahí y deslizar el brazo por el pecho y
extraer el brazo posterior.
Maniobras de primera línea:
- Maniobra de McRoberts
- Desplazamiento suprapúbico del hombro
- Tracción suave de la cabeza fetal
- Desprendimiento del hombro posterior

Maniobras de segunda línea: se implementarán si las maniobras de primera línea no logran solucionar el
problema. No existe un orden preciso para estas maniobras de segunda línea, y se elegirá entre ellas según
sea el caso y la experiencia del obstetra. Usualmente se practica una episiotomía amplia antes de efectuar
estas maniobras de segunda línea.

- Rotación manual a diámetro oblicuo o Maniobra de Rubin

- Sacacorchos de Woods
- Extracción del brazo posterior
- Posición de gateo
Maniobras de tercera línea: se implementan como una medida última para intentar salvar la vida fetal.
-Restitución de Zavanelli: se intentará introducir nuevamente al feto en la cavidad uterina y efectuar una
operación cesárea. Esta maniobra puede facilitarse con el uso de tocolisis de emergencia con nitroglicerina.
-Sinfisiotomía: con el uso de un bisturí, y bastante fuerza, se intentará acceder al cartílago pubiano, para
separar los dos huesos coxales.
-Fractura de Clavícula: ejerciendo presión con el pulgar se procede a fracturar la clavícula con el fin de reducir
el diámetro biacromial y facilitar la salida de los hombros.

La Estrategia de actuación depende de la situación:

- Lo más frecuente es que se produzca la expulsión total de la cabeza con rotación parcial de los
hombros, sería una forma de mejor solución que responda a las maniobras de primer nivel.
- Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación, incluso es difícil conseguirla con ayuda
manual, el problema es grave. Las maniobras de primer nivel fallaran y deberíamos de estar
preparados para maniobras de 2do nivel.
- Si la expulsión de la cabeza es parcial, se detiene a nivel de boca fetal, la distocia es muy grave, por lo
que tenemos que estar listos para maniobras de tercer nivel.

Recomendaciones

Resuelta la distocia de hombros y terminado de asistir el parto se debe evaluar la existencia de

fracturas de clavícula o de húmero, lesiones del plexo braquial o signos de asfixia en el neonato y se
iniciará el plan de cuidados pertinente. Una vez estabilizado el neonato, la atención se centrará en la
recuperación de la madre, valorando la aparición dehemorragia posparto, hematomas o lesiones
vesicales, sobre todo durante las primeras 4 horas. Asimismo, se proporcionará el apoyo psicológico
necesario, ya que, en ocasiones, después de un parto traumático las mujeres suelen manifestar gran
preocupación por el estado del recién nacido y sentir angustia o sentimientos de culpa.
Es importante que la matrona documente con precisión en el partograma todos los acontecimientos y
maniobras realizadas una vez diagnosticada la distocia de hombros, pues las lesiones fetales pueden aparecer
a pesar de una asistencia óptima, por lo que debe demostrarse que se han seguido unos estándares
razonables en el cuidado intraparto. Como en toda situación de emergencia, es necesario reunirse con el
equipo de trabajo para realizar el análisis de la situación y evaluar la respuesta frente a esta situacióny la
capacidad de trabajo en equipo.