La distocia de hombros (DH) es una urgencia obstétrica imprevisible e

impredecible que puede presentarse durante el parto, pudiendo determinar altas

tasas de morbilidad materna así como de morbilidad y mortalidad neonatal. (1)

Se define como la detención del parto espontaneo por el impacto del hombro
anterior contra la sínfisis del pubis, o mas raramente del hombro posterior contra
el promontorio sacro,que requiere maniobras especiales para poder desprender
los hombros después del fracaso de aplicar tracción de la cabeza fetal hacia
debajo. (1-4)

Según esta definición, la distocia de hombros complica 0,5-1/100 de los

nacimientos por vía vaginal (2)

Así mismo se ha definido como la duración de mas de 60 segundos entre la

expulsión de la cabeza y el tronco , independientemente del empleo o no de
maniobras adicionales, aunque esta definición no ha sido unánimemente
aceptada. (1,4)

La lesión del plexo braquial (BPI) es una de las complicaciones fetales más
importantes de la distocia de hombros, que complica entre el 2,3% y el 16% de
dichos partos. (4)

Tras el nacimiento de la cabeza fetal, la cintura escapular desciende ocupando el

diámetro antro-posterior del estrecho superior de la pelvis materna, en vez de
ocupar uno de los diámetros oblicuos; o bien, si el feto es relativamente grande ,
presentando un diámetro biacromial mayor que el de salida. Dependiendo del
hombro impactado se distinguen tres variedades de DH: anterior,(la mas
frecuente),posterior y bilateral (la mas grave, pero excepcional) (1)

El diagnostico se establece cuando el hombro anterior queda impactado tras el

pubis, los pómulos del feto sobrepasan la vulva con lentitud y la cabeza fetal
queda presionada firmemente contra el periné sufriendo, generalmente, una
retracción hacia atrás (signo de la tortuga) (1,4-5)

Numerosos factores han sido descritos como estando asociados a la distocia de

hombros, entre los cuales destacan (1-4,6):

• el antecedente de distocia de hombros

• madre diabética
• obesidad de la madre
• sexo fetal masculino
• edad gestacional al momento del parto
• la duración del trabajo de parto
• la extracción instrumental
• el peso de nacimiento elevado (macrosomia fetal)

Las dos características para las que la literatura que respalda su papel como
factor de riesgo más fuerte son los antecedentes de distocia de hombros (riesgo
multiplicado por 10 a 20) y macrosomia fetal (riesgo multiplicado por 6 a 20). La
diabetes y la obesidad maternas también se asocian con un mayor riesgo de
distocia de hombros (del orden de 2 a 4 veces superior que en su ausencia), pero
estas asociaciones se explican, al menos en parte, por la macrosomía fetal
inducida; queda por demostrar la existencia de un efecto directo de la diabetes o
la obesidad materna sobre el riesgo de distocia de hombros, independientemente
del peso fetal. (2)

Sin embargo, incluso los factores asociados de manera consistente e

independiente con la distocia de hombros no permiten una predicción confiable
de la distocia de hombros porque no son lo suficientemente discriminatorios.
Entre el 50 y el 75% de las distocias de hombros ocurren en su ausencia, y la
gran mayoría de los partos en su presencia no resultan en distocia de hombros.
(2)

Por lo tanto, la distocia de hombros sigue siendo una emergencia obstétrica

impredecible (1-6)

El manejo de la DH exige el entrenamiento y cumplimiento de un plan de acción,

bien coordinado y de aplicación rápida, que ha de ser conocido por todo el
personal de paritorio. Se debe actuar de una forma secuencial y ordenada para
hacer efectivo el parto en un breve periodo de tiempo. El objetivo es prevenir la
asfixia fetal y la parálisis de Erb permanente, evitando producir daños físicos
(fractura de huesos,trauma materno).(1)

Por este motivo, todos los asistentes del parto deberían ser capaces de reconocer
y realizar las acciones secuenciales especificas necesarias para tratar esta
urgencia potencialmente grave. (5)

Se ha de analizar la situación estática existente (1):

• Grado de desprendimiento de la cabeza.
• Determinar la situación de cada hombro.
• Grado de enclavamiento y descenso de los hombros.
• Facilidad de rotación de los hombros.
• Posición fetal (indica el sentido de las presiones externas a realizar y
permite analizar el origen de la morbilidad si se produce).

Se han descrito numerosas maniobras de aplicación secuencial, ninguna de ellas

ha demostrado ser superior a la otra, pero independiente de cuales se adopten, se
ha de:

• Solicitar la presencia de anestesista, obstetra,matrona y auxiliar de

enfermería (1,2,4)
• Impedir el pujo materno incontrolado y la tracción excesiva sobre la cabeza
fetal (1,2,4)
• Contraindicar la aplicación de presión sobre el fondo uterino (maniobra de
Kristeller) (1,2,4)
• Evitar clampar o cortar una circular de cordón hasta que se haya resuelto
la DH.(1)
• Valorar la necesidad de episiotomía. No se considera obligatoria en todos
los casos, reservándose para facilitar la realización de maniobras que
requieran de una manipulación interna.(1,2,4)

Tanto la sociedad española de ginecóloga obstetricia (SEGO), el colegio nacional

de ginecólogos y obstetras franceses (CNGOF) y el Real colegio de obstetras y
ginecólogos del reino unido (RCOG) proponen un algoritmo similar para el
diagnostico y manejo de la distocia de hombros, a continuación podemos ver el
esquema propuesto por la SEGO:

estas etapas corresponden a las del acrónimo ingles HELPERR (7),antes de pasar
a las maniobras de tercer nivel:

H (call for Help) – Solicitar ayudar

E (Evaluate for episiotomy) – Evaluar la necesidad de episiotomía
L (Legs, the McRoberts manoeuvre) - Maniobra de McRoberts
P (suprapubic Pressure) – Presión suprapubica
E (Enter manoeuvres = internal rotation) – Maniobras internas
R (Remove the posterior arm) – Liberar el hombro posterior
R (Roll the patient)- Maniobra de Gaskin= posición a gatas= Maniobra de “all
fours”

Maniobras de Primer nivel: MANIOBRAS EXTERNAS

Son aquellas se realizan de forma sencilla,externamente, sin anestesia y que

tratan de modificar la estática (dimensiones) y la dinámica (posiciones) de la
pelvis y del feto.(1)
 1. Maniobra de Mc Roberts :
Consiste en provocar una hiperflexión de las caderas sobre el abdomen
materno, con su propia colaboración o con la de dos ayudantes. De esta
forma se logra el enderezamiento del sacro en relación a las vértebras
lumbares con la rotación simultánea de la sínfisis púbica hacia la cabeza
materna, lo cual puede contribuir a desimpactar el hombro anterior fetal
(1).
La maniobra de McRoberts aumenta el diámetro relativo anteroposterior de
la pelvis. Es una intervención eficaz, con tasas de éxito reportadas de hasta
el 90% Tiene una tasa baja de complicaciones y es una de las maniobras
menos invasivas, por lo que, si es posible, debe emplearse primero (4)

(Maniobra de Mc Roberts. Imagen tomada del protocolo de distocia de hombros de la asociación de

ginecólogos y obstetras de lengua francesa de Bélgica. Disponible en :
https://www.ggolfb.be/sites/default/files/article/file/06%20%20Dystocie
%20des%20e%CC%81paules%20-%20protocole%20GGOLFB%202017.pdf )

2. Presión suprapúbica:Técnica de Mazzanti

Se aplica si fracasa la maniobra anterior, o conjuntamente con ésta,
solucionando en conjunto el 60% de las DH.(1)
Consiste en la aplicación de presión suprapúbica en la línea media y en
sentido posterior por parte de un ayudante, al tiempo que se tracciona
suavemente y hacia abajo (no hacia fuera) de la cabeza fetal; consiguiendo
con ello desalojar el hombro anterior de su posición, empujándolo detrás de
la sínfisis del pubis y disminuir el diámetro biacromial (1,4)

(Maniobra de presión suprapubica. Imagen tomada de RCOG Green–top Guideline No. 42

Disponible en :https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_42.pdf )

Si fallan la maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica, se deben usar

maniobras internas o la posición de `` cuatro patas ''.(4)

3. Maniobra de Gaskin, posición “a gatas”, maniobra cuádruple o maniobra

de “all-fours”: consiste en que la gestante pase a una posición ventral y
quede apoyada sobre sus manos y rodillas. En esta posición, la fuerza de
 gravedad actúa sobre el feto, modificándose además los diámetros pélvicos,
de modo que resulta especialmente útil en la desimpactación del hombro
posterior. Se precisa ausencia de analgesia epidural y recomendándose solo
mientras acude la asistencia solicitada.(1) Efectividad del 83% (1,4)

(Maniobra de Gaskin. Imagen tomada del protocolo de distocia de hombros de la asociación de ginecólogos y
obstetras de lengua francesa de Bélgica. Disponible en :
https://www.ggolfb.be/sites/default/files/article/file/06%20%20Dystocie
%20des%20e%CC%81paules%20-%20protocole%20GGOLFB%202017.pdf )

Maniobras de segundo nivel: MANIOBRAS INTERNAS

Son las que se practican en un tiempo intravaginal, de forma más compleja y

preferiblemente bajo anestesia; tratando de modificar la estática (dimensiones) o
la dinámica (posición) del feto. (1)

Es necesario conocer al menos dos maniobras de segundo nivel,maniobras

internas, para poder afrontar una distocia de hombros que no haya sido resuelta
por la maniobra de McRoberts (2)

1. Maniobra de destornillador de Woods : Consiste en rotar los hombros en la

pelvis para sacar el hombro posterior en uno de los diámetros oblicuos.
Habitualmente requiere la práctica de episiotomía que facilite el espacio
suficiente para la manipulación intravaginal. Posteriormente se aplicará
presión con 2 dedos en la cara anterior del hombro posterior rotándolo
hacia arriba con lo cual se consigue exteriorizar el hombro posterior en uno
de los diámetros oblicuos. Posteriormente, se sigue rotando hasta
transformarlo en anterior, pero ya fuera de la pelvis. Luego se libera el otro
hombro (ahora posterior) traccionando hacia arriba del cuerpo del feto.
Esto tiende a abducir los hombros y aumentar el diámetro biacromial.(1)

(Maniobra de Woods. Imagen tomada del Protocolo de la SEGO. Distocia de Hombros. Guía práctica de
asistencia publicada en abril de 2015)

2. Maniobra de Rubin (maniobra de Woods inversa): se basa en la aplicación

de presión con dos dedos sobre el hombro más accesible, sea al anterior o
el posterior, en dirección al esternón fetal, provocando una aducción de los
hombros, y con ello, la reducción de la circunferencia y diámetro
 biacromial, hasta exteriorizar el hombro en uno de los diámetros oblicuos,
procediendo posteriormente igual que en la maniobra de Woods (1)

(Maniobra de Rubin. Imagen tomada del Protocolo de la SEGO. Distocia de Hombros. Guía práctica de
asistencia publicada en abril de 2015)

3. Maniobra de Jacquemier , maniobra de Barnum o extracción manual del

hombro posterior: para su realización se introduce la mano suavemente a
lo largo de la convergencia del sacro. Si el dorso del feto está hacia la
derecha de la madre, se usa la mano derecha; y si el dorso está a la
izquierda de la madre,se emplea la mano izquierda (o la más hábil del
operador). Posteriormente, con dos dedos (índice y anular) se sigue el
trayecto del brazo posterior hasta el codo, aplicando compresión con los
dedos en la fosa antecubital para que el antebrazo se flexione. De esta
forma se puede sujetar el antebrazo, luego se desplaza éste sobre el pecho
enrollándolo en torno a la cara del feto, tirando hacia arriba, con lo cual se
logra la extracción del brazo posterior. Es importante movilizar los huesos
del antebrazo y del brazo con cuidado, como si nuestros dedos fueran
férulas para evitar la fractura, que es fácil de producir si los movilizamos
con el dedo como un gancho. El mayor riesgo es la fractura de humero. (1)

(Maniobra de Jacquemier. Imagen tomada del protocolo de distocia de hombros de la asociación de

ginecólogos y obstetras de lengua francesa de Bélgica. Disponible en :
https://www.ggolfb.be/sites/default/files/article/file/06%20%20Dystocie
%20des%20e%CC%81paules%20-%20protocole%20GGOLFB%202017.pdf )

No existe una única maniobra que sea claramente más efectiva y segura que otra.
Por tanto la primera maniobra y, en caso necesario, las sucesivas se realizarán a
criterio del asistente. Algunos autores sugieren empezar por la extracción manual
del hombro posterior como maniobra de segundo nivel dada su alta tasa de
éxitos, aunque es una maniobra más compleja. (1)

Maniobras de tercer nivel

Su empleo es excepcional. Producen alta morbi-mortalidad. (1,4)
Clásicamente se han descrito las siguientes: (1)

• Fractura de clavícula intencionada.

• Maniobra de Zavanelli (reintroducción del vértice fetal en la vagina con
posterior extracción mediante cesárea).
• Rescate abdominal (manipulación del hombro anterior a través de
histerotomía segmentaria transversa baja para desimpactarlo y posterior
extracción por vagina).
• Sinfisiotomía o maniobra de Zárate

Las maniobras de tercer nivel no deben ser utilizadas salvo en ultimo recurso,
tras fracaso de las maniobras de primer y segundo nivel realizadas en buenas
condiciones y repetidas en multiples ocasiones (2)

BIBLIOGRAFIA
(1)Protocolos de la SEGO. Distocia de Hombros. Guía práctica de asistencia
publicada en abril de 2015

(2)CNGOF Recommandations pour la Pratique Clinique – Dystocie des épaules .

2015.
Disponible en: http://www.cngof.net/Journees-CNGOF/MAJ-GO/RPC/2015-
RPC-DYSTOCIE-EPAULES.pdf

(3)Gherman, R. B., Chauhan, S., Ouzounian, J. G., Lerner, H., Gonik, B., &
Goodwin, T. M. (2006). Shoulder dystocia: The unpreventable obstetric emergency
with empiric management guidelines. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 195(3), 657–672.

(4)RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists .Shoulder Dystocia

(Green-top Guideline No. 42). 2012.
Disponible en: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-
services/guidelines/gtg42/

(5)Ian Symonds, Sabaratnam Arulkumaran. Ginecologia y obstetricia esencial. 5A

edicion. Barcelona, Espana. Elsevier;2014.

(6)Ouzounian JG. Shoulder Dystocia: Incidence and Risk Factors. Clin Obstet
Gynecol. 2016 Dec;59(4):791-794.

(7) Médecins Sans Frontières. Soins obstétricaux et néonatals essentiels. 2019

Edition. Disponible en:
https://medicalguidelines.msf.org/viewport/ONC/latest/soins-obstetricaux-et-
neonatals-essentiels-51415836.html