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    Solicitud de laboratorio

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    NUMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


    DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS NOMBRE DEL PACIENTE

    SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO PATERNO MATERNO NOMBRES(S)

    ORDINARIA URGENTE
    UNIDAD DE ADSCRIPCION______________________________________
    FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE AL LABORATORIO No. CONSULTORIO_______________________
    TURNO_____________________
    DIA MES AÑO DIA MES AÑO HORA
    NOMBRE, MATRICULA, FIRMA DEL MEDICO
    PROXIMA CONSULTA DIAGNOSTICO(S) PRESUNCIONAL(ES)
    DIA MES AÑO

    EXAMENES SOLICITADOS:

    OBSERVACIONES:

    F97

    NUMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO


    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
    DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS NOMBRE DEL PACIENTE

    SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO PATERNO MATERNO NOMBRES(S)

    ORDINARIA URGENTE
    UNIDAD DE ADSCRIPCION______________________________________
    FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE AL LABORATORIO No. CONSULTORIO_______________________
    TURNO_____________________
    DIA MES AÑO DIA MES AÑO HORA
    NOMBRE, MATRICULA, FIRMA DEL MEDICO
    PROXIMA CONSULTA DIAGNOSTICO(S) PRESUNCIONAL(ES)
    DIA MES AÑO

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