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Solicitud de Laboratorio

El documento es una solicitud de exámenes de laboratorio del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene espacios para incluir la información del paciente, como el número de seguridad social, nombre, fecha de nacimiento y diagnóstico presuntivo, así como la fecha y hora para presentarse al laboratorio y los exámenes solicitados por el médico.

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El documento es una solicitud de exámenes de laboratorio del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene espacios para incluir la información del paciente, como el número de seguridad social, nombre, fecha de nacimiento y diagnóstico presuntivo, así como la fecha y hora para presentarse al laboratorio y los exámenes solicitados por el médico.

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NUMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS NOMBRE DEL PACIENTE

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO PATERNO MATERNO NOMBRES(S)

ORDINARIA URGENTE
UNIDAD DE ADSCRIPCION______________________________________
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE AL LABORATORIO No. CONSULTORIO_______________________
TURNO_____________________
DIA MES AÑO DIA MES AÑO HORA
NOMBRE, MATRICULA, FIRMA DEL MEDICO
PROXIMA CONSULTA DIAGNOSTICO(S) PRESUNCIONAL(ES)
DIA MES AÑO

EXAMENES SOLICITADOS:

OBSERVACIONES:

F97

NUMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO


INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS NOMBRE DEL PACIENTE

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO PATERNO MATERNO NOMBRES(S)

ORDINARIA URGENTE
UNIDAD DE ADSCRIPCION______________________________________
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE AL LABORATORIO No. CONSULTORIO_______________________
TURNO_____________________
DIA MES AÑO DIA MES AÑO HORA
NOMBRE, MATRICULA, FIRMA DEL MEDICO
PROXIMA CONSULTA DIAGNOSTICO(S) PRESUNCIONAL(ES)
DIA MES AÑO

EXAMENES SOLICITADOS

OBSERVACIONES:

F97

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